STATUS PASIEN

Identitas
- Nama : Ny. Dj
- Umur : 62 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Agama : Islam
- Pekerjaan : Pensiunan PNS
- Alamat : Jl.kelinci,RT 4, RW 2, Kedaton
- Masuk RSAM : 24 February 2005
- Operasi : 25 February 2005

Anamnesa

Keluhan Utama : Nyeri perut bawah sebelah kiri 2 bulan yll.

Keluhan Tambahan : benjolan pd perut bawah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan nyeri perut bawah sebelah kiri sejak 2
bulan yang lalu hilang timbul selama 5 menit. Nyeri dirasa berpindah-pindah
disekitar perut bagian bawah.Nyeri tidak bertambah berat ketika os beraktivitas.
Pasien telah berobat ke dokter (keluarga tidak tahu nama obatnya) tapi keluhan tidak
berkurang. Sejak 2 minggu belakangan ini nyeri makin sering & teraba benjolan
yang baru diketahui oleh os. hingga os mencoba untuk berobat ke poli umum
RSAM,kemudian os dirujuk ke bagian kebidanan. Dan dilakukan pemeriksaan USG
abdomen, Oleh ahli kebidanan dinyatakan kista ovarium kiri, selanjutnya pasien
disiapkan untuk operasi.

1
Riwayat Penyakit dulu
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus 2 tahun lalu dan hipertensi sejak 15 tahun
lalu.

Pemeriksaan Fisik
Status Praesent
- Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 180/100 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 24x/menit
- Suhu : 36,3 C
- Tinggi badan : 165 cm
- Berat badan : 60 kg

Status Generalis
KEPALA
- Bentuk : Normal, simetris
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)
- Telinga : Simetris, serumen (-)
- Hidung : Simetris, deviasi septum (-)
- Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor, caries dentis (-)

LEHER : Trakhea di tengah , KGB tidak membesar, JVP tak

meningkat

2
TORAKS
- Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan-kiri
Pergerakan nafas kanan = kiri
Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan-kiri
- Perkusi : Batas paru-hepar sela iga VI kanan garis midklavikula kanan
Batas jantung kanan sela iga IV kanan garis sternal kanan
Batas jantung kiri sela iga V kiri garis midklavikula kiri
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni,murmur (-),Wheezing (-), ronkhi (-)

ABDOMEN
- Inspeksi : Cembung, simetris
- Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba; teraba masa bulat
intraabdomen pd regio supra pubik sinistra,
padat,permukaan rata,dpt digerakkan, 10 x 15 cm
- Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen (kecuali pd regio suprapubik
sinistra redup), nyeri ketok (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA
Kelamin : Tidak ada kelainan

EKSTREMITAS
- Superior : Pergerakan normal, sianosis(-), turgor baik
- Inferior : Pergerakan normal, sianosis(-), tugor baik

Pemeriksaan Penunjang
Darah
- Hb : 13,8 gr %

3
- Leukosit : 6100/ul
- Diff.count : 0/2/1/76/18/3
- Trombosit : 320.000/ul
- LED : 7mm/jam
- Masa perdarahan : 2
- Masa pembekuan : 9
- GDN : 122 mg/dl (8-2-05)
- GDPP : 297 mg/dl (8-2-05)
- GDS : 135 mg/dl (23-3-05)

Diagnosis pre operasi

Kistoma Ovarii sinistra

Rencana operasi
Laparatomi + Salphingo Ooforectomy Sinistra

Kesan
Status fisik ASA II

Jenis anestesi
Anestesi umum

Teknik anestesi
Induksi anestesi intravena dilanjutkan dengan intubasi endotracheal tube no 7,5 &
dipasang guedel.

4
Persiapan Operasi
1. Surat izin operasi 5. Thorax photo
2. Tidak memakai gigi palsu 6. Konsul Jantung dan Internist
3. Tidak memakai perhiasan dan kosmetik 7. Konsul Anestesi
4. Memakai baju khusus bedah

Pemeriksaan fungsi vital di kamar operasi

- Tekanan darah : 180/100 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Suhu : 36,5C

Premedikasi
Dornicum 5 mg
DBP(Dehidrobenzperidol) 2,5 mg
Pethidin 50 mg

Induksi
Propofol 100 mg

Relaksasi otot
- Tracrium 10 mg
- Succinil choline 80 mg

Maintenance
- O2 Iiter/menit
- N2O 2 Iiter/menit
- Forane 2 Vol %
- Nafas Kendali

5
Teknik anestesi
1. Setelah alat disiapkan dan pasien posisi terlentang, dipasang infus RL + blood
set pada tangan kiri.
2. Diberikan premedikasi Dornicum 5 mg, DBP 2,5 mg, Pethidin 50 mg intravena.
3. Sungkup muka dipasang dengan pemberian oksigen 100% sebesar 3 liter/menit
selama 5 menit
4. Setelah 5 menit, diberikan obat pelumpuh otot Tracrium 10 mg, dan mulai
dilakukan induksi dgn Propofol 100 mg (iv), lalu Succinyl choline 80 mg.
5. Intubasi dengan endotracheal tube No.7,5; dengan cuff dan guedel terpasang.
6. Dengan stetoskop, periksa bunyi nafas (bunyi nafas paru kanan harus sama
dengan paru kiri).
7. Diberi N2O : O2 = 2 : 2 ( Iiter/menit ), Forane 2 Vol %.
8. 10 menit kemudian TD os menjadi 140/90 mmHg.
9 . Setelah diyakini anestesi berhasil & aman untuk dilakukan operasi, operasi
dimulai dengan Incisi mediana abdomen.
10. Kontrol tekanan darah, nadi dan respirasi setiap 5 menit.
11. Sekitar 40 menit kemudian tekanan darah turun menjadi 90/60 mmHg
pemberian cairan dipercepat dan Isoflurane diturunkan menjadi 1 vol %.
12. Diberikan Atropin Sulfat 0,25 mg (iv)
13. Diberikan Tracrium 10 mg
14 . 10 menit kemudian tekanan darah menjadi 130/80 mmHg.
15. Tekanan darah stabil 130/80 mmHg sampai operasi selesai.
16. Setelah operasi selesai, dilakukan pengisapan lendir , ekstubasi setelah napas
spontan,kemudian halotan dan N20 dimatikan, diberi oksigen 3 l/menit sampai
diyakini jalan napas bebas
17. Pasien dapat diantar ke ruang pemulihan.

6
 RESUME

Pasien seorang perempuan umur 62 tahun, datang ke RSAM dengan keluhan nyeri
perut bawah sebelah kiri sejak 2 bulan yang lalu, keluhan.
D/ pre op : Kistoma Ovarii sinistra
- Rencana operasi : Laparatomi + SOS
- Kesan : Status fisik ASA II
- Jenis anestesi : Anestesi umum
- Tekhnik anestesi : Endotracheal Tube No.7,5 dengan cuff dan guedel, nafas
kendali
- Pemeriksaan fisik di kamar operasi
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,5 C
- Premedikasi : Dornicum 5 mg,DBP(Dehidrobenzperidol) 2,5 mg,
Pethidin 50 mg
- Induksi : Propofol 100 mg intravena
- Pemeliharaan : O2 2 liter/menit
N2O 2 liter/menit
Forane 2 vol%
Nafas kendali
- Pemulihan : O2 dinaikkan sampai 8 liter/menit
N2O dimatikan
Forane dimatikan setelah penjahitan luka operasi selesai
- Lama operasi : 1 jam 30 menit
- Lama anestesi : 2 jam

7
 ANALISA KASUS

Pada pasien ini didiagnosis kistoma ovarii sinistra setelah dilakukan USG di
rumah sakit Abdul Moeloek. Kemudian dilakukan laparatomy + SOS.
Persiapan Pre-anestesi :
Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 80 x/menit,
respirasi 24 x/menit, suhu 36,5 C. Pasien dilakukan anestesi umum dengan
menggunakan Propofol 100 mg yang sebelumnya diberikan premedikasi Dormicum 5
mg, DBP (Dehidrobenzperidol) 2,5 mg, Pethidin 50 mg
Teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi umum dengan endotracheal tube
karena diperkirakan operasi akan berlangsung lebih dari 60 menit & agar lebih mudah
mengontrol pernapasan. diberikan muscle relaxan karena obat ini sangat membantu
dalam pelaksanaan anestesi umum dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan
intubasi trakea, terutama Succinyl cholin 80 mg iv serta pelompuh otot jangka
panjang berupa Tracrium 10 mg iv untuk mencegah napas spontan dan
merelaksasikan otot dalam waktu yang lebih lama.
Pasien ini mendapatkan premedikasi yang terdiri dari Dormicum yang berisi
midazolam (gol.benzodiazepin), DBP (Dehidrobenzperidol) yang merupakan
neuroleptik & Pethidin (analgetik opioid) yang bermanfaat untuk memudahkan
induksi, mengurangi jumlah obat anestetik yang diperlukan & ke-3 obat ini dapat
bersifat mendepresi tekanan darah,sehingga dapat membantu mengatasi hipertensi
pada pasien ini.
Pada pasien ini induksi dilakukan dengan menggunakan Propofol yang
merupakan golongan Nonbarbiturat, yang memiliki efek pada kardovaskular.
Propofol menurunkan tekanan darah dikarenakan efek simpatolitik atau vagotonik
dan diikuti perubahan pada cardiac output atau resistensi vaskular sistemik.
Operasi berlangsung selama 1 jam 30 menit, setelah operasi selesai isoflurane
dan N2O dihentikan dan diberikan O2 100% 6-8 liter untuk mencegah hipoksia difusi.
Setelah nafas spontan pasien dibawa ke ruang pulih sadar

8
Terapi Cairan
Diberikan cairan lewat kanulasi vena pada tangan kiri berupa cairan kristaloid (RL)
sebanyak 1000 ml.
Perhitungan cairan yang diberikan :
Cairan keluar :
- Pendarahan (tabung suction, duk, dan kasa) 200 ml
- Insensible loss (1,5-2 ml/kgbb/jam) 180 ml
- Urin 250 ml
- Cairan pemeliharaan selama operasi 8 ml/kgbb/jam 720 ml
Jumlah cairan yang keluar 1350 ml
Cairan kristaloid yang dibutuhkan : 200 ml x 4 = 800 ml
Mengganti kebutuhan selama operasi
- Cairan kristaloid : 800 ml + 180 ml + 720 ml = 1700 ml
Jadi jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi : 250 ml + 1700 ml = 1950 ml
Jumlah cairan yang masuk :
- Kristaloid : 2000 ml
Jadi : 2000 ml - 1950 ml = 50 ml
Kesan cairan yang diberikan pada pasien ini sesuai dengan kebutuhan