ENCUESTA SPAC FECHA: / /

I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
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I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

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1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
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Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
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publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
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Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R

Total
TE

Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

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1 REALIZA DEPORTES? Si X No
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3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
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Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
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11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
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publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
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Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No X
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
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3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
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11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

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IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
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15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
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Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

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14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
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15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

S
CA

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
TI

Nios (1-5)

(60 a mas)

Gestantes
Pberes y
IS

(18-59)
R
TE

Total
Ancianos
Adultos
RAC
CA

M
F
Total

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si No
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno Dos Interdiario

Todos los dias

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca semana

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si No
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD MINSA Particular
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC Diabetes Presion Alta

Alergias __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si No
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro Gato Aves de corral
Otros __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No
 ENCUESTA SPAC FECHA: / /
I. DATOS GENERALES
Familia

Lactantes (0-1)

Jvenes (6-17)
S

Nios (1-5)

(60 a mas)
CA

Gestantes
Pberes y

(18-59)
TI

Total
IS

Ancianos
Adultos
R
TE
R AC
CA

M 0 0 0 0 0 0 0
F 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0

II. SALUD
1 REALIZA DEPORTES? Si 1 No 1
2 CUANTAS VECES A LA SEMANA REALIZA DEPORTE?
Uno 0 Dos 0 Interdiario 0

Todos los dias 0

3 INGIERE BEBIDAS ALCOHLICAS O FUMA?
Una vez a la
Nunca 0 semana 0

Mas de una vez a la Mas de una vez al

semana mes

4 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?

Si 0 No 0
5 CUANDO SE ENFERMAN DONDE SE HACEN ATENDER?
ESSALUD 0 MINSA 0 Particular 0
6 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
TBC 0 Diabetes 0 Presion Alta 0

Alergias 0 __________________
7 ALGN FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DISCAPACIDAD? RECIBE TRATAMIENTO?
Si 0 No 0
8 TIENE MASCOTAS? CUNTAS Y CUALES?
Perro 0 Gato 0 Aves de corral 0

Otros 0 __________________

III. AGUA
9 DE DONDE PROVIENE EL AGUA?
Agua por tubera en la
casa Pozo Grifo publico

Tanque cisterna Rio/Manantial Otros

 10 QU TIPO DE SERVICIO SANITARIO TIENE ESTA VIVIENDA?
Inodoro/bao Inodoro/bao
conectado a red de conectado a pozo Letrina/silo
desague

No tiene/al aire libre Otros

11 CMO SE DESHACEN DE LA BASURA QUE SALE DE ESTA VIVIENDA?
La botan al patio, La queman o La botan a un
quebrada, rio, entierran basurero publico
torrentera

Carro recolector
publico Carro recolector privado Otros

IV. ALIMENTACION
12 CUANTAS VECES COME AL DIA?
1 2 3

4 5 >=6
13 CUANTA FRUTA COMES A LA SEMANA?
Nunca Una vez a la semana Dos veces a la semana

Interdiario Todos los dias

14 Qu TIPO DE COMIDA CONSUMES?
Carnes /semana Frutas Verduras
VERDURAS/ FRUTAS
15 QUE TIPO DE COMBUSTIBLE USA PARA COCINAR?
Gas Lea Electricidad
Otros

V. TIPO DE VIVIENDA
16 ESTA VIVIENDA ES:
Propia Alquilada Familiar

Cuidante Otro
17 LA VIVIENDA ES DE MATERIAL
Noble Prefabricado Provisional
18 CON QUE SERVICIOS BASICOS CUENTA
Agua Luz Desage

VI. SEGURIDAD
19 CUENTA CON SERVICIO DE SEGURIDAD(SERENAZGO/POLICIA)?
Nunca Rara vez Frecuentemente
20 20.Qu PROBLEMAS CREE QUE MAS AFECTA A SU BARRIO O COMUNIDAD?
Econmico Inseguridad Drogas/alcoholismo
 Salud Pandillas
21 CUENTA CON UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CERCANO?
Si No