ARTIGOS ORIGINAIS
Sinais de alarme em desenvolvimento
Developmental red flags
Resumo
O desenvolvimento um complexo processo neuromaturacional, que
ocorre entre o nascimento e a idade adulta e que tem como finalidade
a aquisio de autonomia. A sua avaliao sistemtica no mbito da
consulta de vigilncia de sade infantil fundamental. tambm
importante ter em considerao a existncia de diferentes factores de
risco, biolgicos e ambientais, que podem interferir negativamente com
o normal desenvolvimento infantil. Um diagnstico atempado e uma
interveno precoce adequada, so fundamentais para maximizar o
potencial de desenvolvimento duma criana com problemas.
ABRIL
Classicamente descrevem-se trs tipos de alteraes de desenvolvimento:
o atraso, a dissociao e o desvio. So tambm especialmente preocu-
pantes a paragem e a regresso do desenvolvimento.
2009 //31 (1): 12-17
O presente artigo pretende alertar para os vrios sinais de alarme
em cada rea do desenvolvimento e salientar algumas variantes do
normal.
Palavras-chave: desenvolvimento, factores de risco, sinais de alarme,
interveno precoce.
SADE INFANTIL
Introduo
Desenvolvimento refere-se ao processo de evoluo biolgica e
psicolgica que ocorre entre o nascimento e a idade adulta e que leva
a que o indivduo progrida duma situao de dependncia total para
uma situao de autonomia (1). O desenvolvimento adequado pressupe
a interaco entre factores genticos e factores ambientais. , por isso,
um processo complexo e dinmico, assente na maturao neurobiolgica
e em correlao contnua com aspectos psicolgicos e sociais (1-5).
As aquisies nas vrias reas do desenvolvimento so relativamente
uniformes, embora possam normalmente existir reas mais fortes e
reas mais fracas. Assimetrias significativas nas vrias reas podem
traduzir patologia, constituindo por isso, um sinal de alarme (1,4). As
vrias aquisies seguem um encadeamento lgico, por exemplo, antes
do beb se sentar vai ter de controlar a cabea. Da mesma forma,
uma patologia do desenvolvimento vai ter diferentes expresses ao
longo do tempo, dependendo das competncias em aquisio e dos
requisitos ambientais em relao criana (1-5).
A patologia do desenvolvimento tem uma elevada prevalncia e o seu
Hospital Peditrico de Coimbra (HPC)
Correspondncia: Teresa Mota - teresamotac@gmail.com
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Teresa Mota Castelo,
Boavida Fernandes
Abstract
Development is a complex neuromaturacional process occurring
from birth to adulthood, aiming to obtain autonomy. Systematic
neurodevelopmental assessment during routine well-baby clinic
is fundamental and mandatory. The goal is to identify as early
as possible any alteration in the normal pathway, whether its
classified as dissociation, deviation, delay or the more worrisome
developmental arrest and regression.
The recognition of biologic and environmental risk factors that can
influence developmental outcome is also important. Timely diagnosis
and appropriate early intervention is fundamental to maximise each
childrens potential.
This paper reviews current knowledge on these issues and outlines
major red flags on infant and child developmental milestones, as
well as other normal variants and deviations.
Keywords: development, risk factors, red flags, early intervention.
diagnstico adequado fundamental para o bem-estar da criana e da
sua famlia. Permite tambm a interveno precoce e a implementao
de estratgias que realcem o potencial mximo de cada criana (5).
Faz parte integrante da vigilncia da sade infantil a pesquisa de sinais
de alarme em desenvolvimento em cada idade chave, de modo a que
qualquer alterao significativa identificada seja atempadamente avaliada
e, se for o caso, feita a referenciao para uma consulta especializada.
Esta vigilncia deve ser contnua, passando pela observao directa da
criana, pelo dilogo com os pais e pela aplicao de testes de rastreio
simples. As preocupaes dos pais devero ser sempre valorizadas
(4,5)
. Muito frequentemente, so os prestadores de cuidados quem
primeiro se apercebe de alguma alterao do desenvolvimento, que
pode ser difcil de detectar no tempo limitado de uma consulta. Estas
informaes so uma ajuda para que o diagnstico de alteraes do
desenvolvimento se faa o mais cedo possvel. A informao dada
pelas educadoras tambm particularmente relevante para qualquer
suspeita de alterao do desenvolvimento (6).

A vigilncia do desenvolvimento psicomotor no deve ser separada
das restantes vertentes do crescimento; so duas faces da mesma
realidade no passveis de serem avaliadas correctamente se no em
conjunto (7,8).
Este trabalho tem como objectivo rever e sistematizar os principais
sinais de alarme no desenvolvimento psicomotor nas diferentes idades
e nas vrias reas.
Tipos de alteraes do desenvolvimento
Classicamente so descritos trs tipos de alteraes de desenvolvimento:
o atraso, a dissociao e o desvio (1).
O atraso de desenvolvimento consiste num desfasamento entre a
idade cronolgica da criana e a idade correspondente s aquisies
demonstradas, que se exprime de um modo mais ou menos uniforme
em todas as reas. Quanto mais grave o atraso de desenvolvimento
apresentado mais provvel poder demonstrar uma causa orgnica,
ou seja, em que se comprova uma leso do sistema nervoso central
(SNC) (1,4).
A dissociao refere-se a uma diferena significativa entre as vrias
reas do desenvolvimento, com uma rea mais gravemente afectada.
Exemplos tpicos so crianas que apresentam dificuldades de
aprendizagem, em que, na maioria das vezes, as reas motoras no esto
afectadas ou crianas com paralisia cerebral com atraso significativo nas
reas motoras e desempenho adequado nas restantes (1,4).
O desvio subentende a aquisio no sequencial de competncias
numa ou mais reas do desenvolvimento. Esta perda de sequncia
poder ter como base alteraes neurolgicas. Por exemplo, um lactente
que, quando traccionado a partir de decbito dorsal, passa para a
posio de p sem se sentar, pode ter uma hipertonia dos membros
inferiores, relacionada com uma paralisia cerebral (1). Da mesma forma
uma criana apresentar uma linguagem expressiva muito superior
compreenso, traduz claramente um desvio. Este facto pode reflectir
uma utilizao no comunicativa da linguagem, caracterstica das
perturbaes do espectro do autismo(6).
Alm dos trs tipos clssicos acima referidos, existem dois tipos a ter
em conta a paragem e a regresso do desenvolvimento. O primeiro
refere-se a ausncia da evoluo normal das aquisies e o segundo
perda das aquisies j verificadas. So sinais muito preocupantes e
frequentemente associam-se a patologia grave do SNC, nomeadamente
doenas neurodegenerativas (4).
Factores de risco para alteraes do desenvolvimento
Considera-se que uma criana est em risco quando est ou esteve
sujeita a certas condies adversas, que se sabe estarem altamente
correlacionadas com o aparecimento posterior de dfices numa
ou mais reas do desenvolvimento (4,5,7). H dois grandes grupos de
factores de risco, biolgicos e ambientais (Quadros 1 e 2). Os diferentes
Sinais de alarme em desenvolvimento
factores no so mutuamente exclusivos e frequentemente coincidem
com alteraes do desenvolvimento.
No risco ambiental isolado, a criana gentica e biologicamente
normal, mas est inserida num contexto de privao (4).
No risco biolgico, passou por situaes com forte potencial para lesar
o SNC (5). Em todos os casos, a interveno precoce deve ter como
objectivo a reduo do impacto dos diferentes factores de risco, atravs
de intervenes mdicas, teraputicas e socioeducativas.
Quadro 1 Factores de risco biolgico (2-4)
Peso de nascimento <1500g ou idade gestacional <34 semanas
Recm-nascido leve para a idade gestacional
Asfixia perinatal
ndice de Apgar inferior a 3 aos 5 minutos e evidncia de disfuno
neurolgica
Necessidade de ventilao mecnica
Evidncia clnica de anomalias do SNC
Hiperbilirrubinmia> 20mg/dl (342 mmol/l) em recm-nascidos de termo
Antecedentes pessoais ou familiares de doena gentica, metablica ou
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dismorfismos
Infeces congnitas
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Meningite / spsis
TCE grave
Idealmente, as crianas com risco pr, peri ou ps natal, devero
ser seguidas em consultas de Alto Risco biolgico, geralmente
ligadas a servios de neonatologia, com o objectivo de diagnosticar
SADE INFANTIL
precocemente alteraes do desenvolvimento (5). As crianas de risco
ambiental devero ser sujeitas a uma vigilncia ainda mais cuidada
do seu desenvolvimento. Umas e outras devero ser orientadas para
programas de Interveno Precoce, onde idealmente ser feito um
trabalho nos contextos naturais da criana e com grande envolvimento
da famlia (4,5).
Quadro 2 Factores de risco ambiental (2-4)
Famlia em situao de pobreza
Pais adolescentes
Pais com patologia psiquitrica importante (depresso major, esquizofrenia)
Pais toxicodependentes, alcolicos
Pais com dfice cognitivo
Pais com dfice sensorial significativo
Pais com perturbaes antissociais
Falta de estruturas de apoio familiar ou social
Sinais de maus-tratos e negligncia criana ou a irmos
Famlia com outras crianas institucionalizadas
Separao prolongada da criana
Crianas institucionalizadas
Sinais de alarme nas diferentes reas
rea motora
Esta a rea mais frequentemente citada no primeiro ano pelos pais,
que esto preocupados com o atingir de vrios marcos importantes,
sobretudo a aquisio da marcha. , no entanto, a rea com menor
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 Sinais de alarme em desenvolvimento
correlao com as capacidades cognitivas(1,4). A rea motora
sequencial, pr-programada, dependente da mielinizao do sistema
nervoso e expressa o padro evolutivo da espcie. muito pouco
dependente da etnia, sexo e meio sociocultural (1,9).
O atraso de desenvolvimento motor tem especial importncia por se
poder associar a vrias patologias mdicas subjacentes. Estas devem ser
identificadas o mais precocemente possvel, tendo em vista a interveno
teraputica adequada e aconselhamento gentico, se pertinente (3,7).
Apesar de existir uma grande variao individual na aquisio dos vrios
marcos de desenvolvimento, devem ter-se em mente alguns sinais de
alarme, que esto esquematizados nos quadros 3, 4, 5 e 6.
Alguns sinais subtis devem ser valorizados mesmo em idades precoces.
Aos trs meses, as mos no devem estar fechadas mais de 50% do
tempo, podendo isto corresponder a um sinal de paralisia cerebral. O
desenvolvimento de mo dominante antes dos 15 meses pode indicar
problemas neurolgicos subjacentes. Qualquer assimetria na postura
deve tambm ser valorizada (3,4).
Ao avaliar uma criana sob o ponto de vista motor, no podem ser
esquecidas algumas variantes do normal desenvolvimento. Um dos
aspectos mais sujeitos a variao o gatinhar. Estima-se que cerca
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de 4,3% das crianas no chegue a gatinhar, utilizando formas
alternativas de deslocao, como sendo os natgrados (deslocao
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arrastando a regio gltea) e os plantgrados (palmas e plantas
apoiadas no cho), recusando estas crianas outras formas de
locomoo mais habituais. Foram elaboradas tabelas de percentis com
as aquisies motoras principais pela OMS, atravs da observao de
crianas normais, que demonstram a enorme variabilidade que pode
existir nestas aquisies (9).
SADE INFANTIL
rea da audio e linguagem
A vinculao precoce entre um beb e os seus pais constitui a primeira
grande aquisio em termos sociais e determinante para o emergir
de competncias noutras reas, nomeadamente na comunicao (4).
Das primeiras vocalizaes at ao estabelecimento de uma linguagem
h uma evoluo enorme, em muito seguindo um padro previsvel,
com pequenas variaes individuais (10). So consideradas trs fases
distintas na aquisio da linguagem: as vocalizaes pr-lingusticas de desempenho futuro. tambm atravs do desenvolvimento de
no primeiro ano de vida, uma fase de transio no segundo ano de
vida e a fase de verbalizao no terceiro ano de vida. Esta sequncia
previsvel, constitui um processo neuromaturacional, logo vai ter
implicaes diagnsticas e prognsticas (1,4).
Existem algumas ideias errneas sobre possveis etiologias do atraso
de linguagem. Assim, a otite mdia recorrente raramente condiciona
atraso de linguagem. Por outro lado, crianas com surdez congnita
tipicamente tm um desenvolvimento motor, cognitivo e psicolgico
normal no primeiro ano de vida. Atingem tambm os objectivos em
termos de linguagem nos primeiros 6 a 8 meses (4,11).
A regresso ou paragem do desenvolvimento na rea da linguagem
entre os 18 e os 24 meses especialmente preocupante, sobretudo
se associada a isolamento social, podendo corresponder aos primeiros
sinais de perturbao do espectro do autismo (6).
As perturbaes da linguagem podem ser variadas, desde problemas
de articulao a afasias de expresso ou compreenso, e tm uma
incidncia estimada entre 3 a 15% da populao. Dentro das etiologias
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possveis incluem-se anomalias oromotoras (associadas a dificuldades
alimentares), dfice auditivo, atraso global do desenvolvimento e
perturbaes do espectro do autismo. Tal como nas restantes reas
do desenvolvimento, o estabelecimento de uma etiologia especfica
permite uma interveno mais dirigida e, por isso, mais eficaz (11-13).
Ao avaliar uma criana com atraso da linguagem particularmente
relevante verificar se existe tambm atraso noutras reas. Poder-se-
preconizar uma atitude expectante apenas abaixo dos 3 anos, se
existe uma boa compreenso verbal, boas capacidades comunicativas,
audio normal, restante desenvolvimento normal e histria familiar
de atraso da linguagem (11). O atraso isolado da linguagem pode ser
considerado uma variante do normal, atingindo cerca de 10 a 15%
das crianas e, em regra, existe linguagem funcional antes dos 4 anos
e normal aos 5. A gaguez fisiolgica tambm muito frequente,
existindo em 3% das crianas entre os 2 e os 4 anos. Consiste num
discurso interrompido, fraccionado, sem que coexista atraso da
linguagem, em que na larga maioria dos casos se assiste a resoluo
espontnea (1,11,12). Pelo contrrio, so indicadores de gaguez patolgica
tenso facial significativa a acompanhar o discurso, prolongamento
de alguns sons durante mais do que alguns segundos, tentativa de
falar sem que seja emitido qualquer som, tom mais agudo da voz ao
gaguejar, coexistncia de tiques, gaguejo em mais de 10% das palavras
ou atitude de evico de comunicao. Outros factores de risco incluem
histria familiar de gaguez ou persistncia de gaguez durante mais de
doze meses (1,11).
Visuomotricidade
A visuomotricidade refere-se s competncias de resoluo de problemas
que envolvam as mos e membros superiores e a sua coordenao com
a viso (1). o resultado final da inter-relao entre viso, motricidade e
funes cognitivas, pelo que dfices em qualquer uma destas capacidades
interferem com o desenvolvimento das competncias visuomotoras.
uma rea particularmente importante, por ser a que apresenta maior
correlao com a inteligncia no verbal (1,4). Desde idades muito precoces,
as aquisies visuais que envolvem sequenciao e discriminao (alerta
visual, fixao e perseguio visual) so fortemente preditivas do tipo
competncias nesta rea que se vai iniciar a imitao e o jogo simblico,
importantes como forma de desenvolvimento cognitivo e tambm de
estabelecimento de relaes sociais (1,14,15).
Em lactentes e crianas pequenas estas capacidades so avaliadas pela
observao da interaco da criana com pequenos objectos (cubos,
puzzles, brinquedos). Na idade escolar, os testes de desenho que
traduzem percepo visual e organizao espacial, apresentam uma
boa correlao com capacidades intelectuais e eventuais distrbios da
aprendizagem acadmica (4,14).
rea do comportamento e interaco social
A relao entre a criana e os pais durante os primeiros anos de
vida condiciona as suas futuras interaces e a forma como se v
a si prpria. , por isso, a base do seu modo de funcionamento em
sociedade e determinante para o seu equilbrio emocional. O padro
de comportamento social tem influncia reduzida de factores biolgicos,
 Sinais de alarme em desenvolvimento

estando sobretudo dependente do ambiente em que a criana est
inserida (1,4,6).
Infelizmente, em muitos casos este equilbrio posto em causa muito
precocemente, tanto por patologia inerente prpria criana como
por problemas referentes aos pais. Vrios factores ambientais podem
influenciar negativamente o desenvolvimento, tais como meios socialmente
desfavorecidos, depresso materna, conflitos conjugais e outros (2).
A vinculao ao prestador de cuidados constitui a base a partir da qual
as futuras interaces vo ser estabelecidas. Dever estar bem patente
entre os 12 e os 14 meses, caracterizando-se por um comportamento
de aproximao, ansiedade de separao e medo de estranhos
(4,6)
. A consulta de vigilncia um local propcio para observar esta
desconfiana perante estranhos e situaes novas. O contacto ocular
pobre ou choro inconsolvel mesmo quando confortado pelos pais,
so sinais de alarme em qualquer idade. A agressividade excessiva,
movimentos repetitivos e falta de interesse nas pessoas constituem
tambm sinais preocupantes (6).
A interaco social a smula de todas as reas do desenvolvimento:
depende de capacidades motoras adequadas, capacidade de resoluo
de problemas e linguagem apropriada (1).
Em crianas e adolescentes com atraso global do desenvolvimento, as
aquisies nesta rea tm um particular interesse porque determinam
o comportamento adaptativo presente e reflectem a capacidade de
viver em sociedade (7).
Nesta rea esto compreendidos alguns sinais de alarme para
perturbaes do espectro do autismo, que devem ser valorizadas
precocemente, alguns a partir do 1 ano de vida falta de reciprocidade
afectiva, inexistncia de sorriso social e vontade de partilhar afectos,
predomnio de afectos negativos e pouco interesse na comunicao (6).

Sinais de alarme por idades e por rea

Quadro 3 Sinais de alarme no 1 semestre

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

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Ausncia de tentativa de controlo da cabea na Nunca segue a face No vira a cabea ou No se mantm em situao de alerta
1 ms posio sentada humana olhos para o som (voz nem por breves perodos.

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Hiper ou hipotonia na posio de p humana)

No controla a cabea No faz contacto ocular Sobressalto ao menor No sorri

Mos persistentemente fechadas rudo
3 ms No fixa nem segue Chora e grita quando se lhe toca
Membros rgidos em repouso objectos
Pobreza de movimentos
Ausncia de controlo da cabea No segue objectos No responde voz No gosta de estar ao colo de ningum

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No se senta com apoio No agarra objectos (com No responde ao seu Irritabilidade, inconsolvel
Membros inferiores rgidos e passagem directa as duas mos) nome No sorri, d gargalhadas ou tenta
posio de p quando se tenta sentar Estrabismo manifesto e No vocaliza chamar a ateno do adulto
6 ms constante
No apoia os ps no cho Desinteresse pelo ambiente
Mantm reflexo de extruso
Postura muito rgida ou muito mole
Assimetrias

Quadro 4 Sinais de alarme no 2 semestre

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

No se senta sem apoio No transfere objectos de uma mo No reage aos sons Aptico
No estende os braos para a outra No distingue familiares
Vocaliza
No levanta a cabea Sem preenso palmar, no leva monotonamente ou
9 ms objectos boca
Sentado no usa as mos para brincar perde a vocalizao
No rola de decbito ventral Engasga-se com facilidade
Permanece sentado e imvel sem procurar Estrabismo
mudar de posio
Assimetrias

No se consegue levantar sozinho No usa gestos simples: apontar, Sobressalto ao No faz gestos simples como
No gatinha (ou forma equivalente) abanar a cabea menor rudo. No diz dizer adeus ou abanar a cabea
12 ms No aguenta o peso nas pernas No bate dois objectos um no outro nenhuma palavra
No tem permanncia do objecto No responde voz
Permanece imvel, no procura mudar de posio
Assimetrias No aponta para objectos
No pega nos brinquedos ou f-lo
com uma s mo
No mastiga

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 Sinais de alarme em desenvolvimento

Quadro 5 Sinais de alarme no 2 e 3 ano

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

No anda sem apoio
18 ms No se pe em p
Anda sempre na ponta dos ps
No consegue empurrar
brinquedos grandes
No pega nenhum objecto entre o
polegar e o indicador
No tira objectos de caixas
Deita os objectos fora
Leva os objectos sistematicamente
boca
Estrabismo
Usa menos de 3 palavras com
significado
No responde quando o
chamam
No vocaliza espontaneamente
No percebe qual a funo de objectos
simples (colher, telefone, bola)
No se interessa pelo que o rodeia
No estabelece contacto ocular

No puxa bonecos por um fio Deita os objectos fora No faz frases de 2 palavras No segue instrues com um passo
24 ms No anda No constri nada No parece compreender o que No se interessa pelo que est em seu
se lhe diz redor
No sobe escadas
No pronuncia palavras No estabelece contacto ocular
inteligveis No procura imitar
Estrabismo
ABRIL

Quedas frequentes No constri torre de mais de 4 cubos No faz frases simples No tem jogo imaginativo com outras
Dificuldade em manipular objectos No compreende ordens simples crianas
36 ms Dificuldades em subir escadas
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pequenos Dificuldade extrema em separar-se da

No se equilibra num s p Discurso em grande parte
No copia uma linha ininteligvel me ou prestador de cuidados
No copia o crculo
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Quadro 6 Sinais de alarme no 4 e 5 ano

Idade Postura e motricidade global Visuomotricidade Audio e linguagem Comportamento e adaptao social

No atira uma bola No pega correctamente No diz frases com trs ou mais Ignora ou no responde a crianas ou a pessoas
No salta em ps juntos num lpis palavras fora da famlia

48 ms No anda de triciclo
Estrabismo ou suspeita de
dfice visual
No usa pronomes pessoais Sem interesse no jogo imaginativo
No usa preposies Resiste ao vestir, dormir ou usar o WC
Linguagem incompreensvel, Crises de fria
substituies fonticas, gaguez Hiperactivo, distrado, difcil concentrao

No consegue andar numa No segue ordens com dois passos Excessivamente medroso, tmido ou agressivo
linha No usa frases gramaticalmente No consegue separar-se dos pais
No copia uma cruz correctas.
60 ms No se interessa em brincar com outras crianas
Estrabismo ou suspeita de Linguagem incompreensvel, ou usar imaginao e imitao no jogo
dfice visual substituies fonticas, gaguez
No responde aos adultos
Hiperactivo, distrado, difcil concentrao

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Concluso
O rastreio dos problemas de desenvolvimento parte integrante da
vigilncia de sade infantil e juvenil e cabe ao mdico assistente
verificar nas vrias idades as aquisies nas diferentes reas. A
crescente preocupao dos mdicos que fazem acompanhamento de
crianas em ambulatrio tem vindo a ter repercusses positivas no
seu encaminhamento para centros de referncia. A identificao de
sinais de alarme, em crianas com ou sem factores de risco conhecidos,
facilitar o diagnstico e a interveno atempada nas perturbaes do
desenvolvimento.
A avaliao do desenvolvimento deve iniciar-se por uma anamnese
cuidada, valorizando sempre as preocupaes expressas pelos
prestadores de cuidados. De seguida, dever-se- proceder observao
da criana, quer atravs da sua actividade espontnea e brincar,
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Sinais de alarme em desenvolvimento
quer pela aplicao de testes simples de rastreio. A avaliao do
desenvolvimento constitui uma parte importante da observao da
criana, so duas vertentes a serem encaradas globalmente. O exame
objectivo, incluindo exame neurolgico, indispensvel, podendo
alertar para patologias que possam estar na gnese de alteraes do
desenvolvimento.
Durante todo este processo de avaliao, a excluso de dfices
sensoriais dever ser prioritria, sobretudo se se verificarem alteraes
do desenvolvimento.
A identificao de sinais de alarme deve ter como consequncia
uma reavaliao mais cuidada e com um intervalo de tempo inferior
ao habitualmente previsto. Caso as preocupaes se confirmem,
fundamental o envio a uma consulta especializada de referncia.
ABRIL
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