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Se debe tener en cuenta de que si el menor es adoptado, los padres adoptivos deben estar
informados de las preguntas estipuladas en la siguiente ficha.
Entrevistador(es):______________________________________________________________
Fecha de la entrevista: __________________________________________________________
1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre:______________________________________________________________________
Sexo:_________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_________________________________ Edad:______
Lugar de nacimiento:___________________________________________________________
Domicilio:_____________________________________Telfono:________________________
Establecimiento educacional:_______________________________ Nivel:________________
Persona responsable del menor:__________________________________________________
Derivacin: Si ( ) No ( ) Profesional:_______________________________________________
Motivo de Consulta:
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2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Nombre de la Madre:___________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:_____ Ao:______ Meses:_______
Escolaridad:____ Establecimiento:_________________________________ Nivel:_________
Ocupacin:____________________________________________________________________
Hermanos: Si ( ) No ( )
(En caso de que si tenga hermanos)
N de hermanos: ______
Nombre:______________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Edad:_____ Ao:______ Meses:_______
Escolaridad:____ Establecimiento:_________________________________ Nivel:_________
Otras personas que vivan con el nio/nia que son responsables de su cuidado: Si ( ) No ( )
Observaciones:
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ANTECEDENTES CLINICOS
Inicio de la enfermedad:_________________________________________________________
Sintomas:_____________________________________________________________________
Signos:_______________________________________________________________________
Diagnostico actual:_____________________________________________________________
Tratamiento:__________________________________________________________________
Especialistas a cargo:___________________________________________________________
Enfermedades Crnicas/Hereditarias/Genticas: Si ( ) No ( )
Tipo de enfermedades:__________________________________________________________
Medicacin: Si ( ) No ( ) Tipo de medicamentos:____________________________________
Tratamiento:___________________ Duracin: Temporal ( ) Permanente ( ) _____________
Hospitalizacin: Si ( ) No ( ) N de veces:_______
Razones de hospitalizacin:______________________________________________________
Tratamientos Quirrgicos: Si ( ) No ( ) Tipo de ciruga:_____________________________
Fecha de ciruga:___________________
Complicaciones: Si ( ) No ( ) con relaciona la ciruga.
Alergias: Si ( ) No ( ) Tipos de Alergias:__________________________________________
Vacunas: Si ( ) No ( ) Tipos: ___________________________________________________
Observaciones:
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4. ANTECEDENTES DE EMBARAZO:
Observaciones:
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5. ANTECEDENTES DE DESARROLLO
PARTO:
ANTECEDENTES DE LACTANCIA
Amamantamiento: Si ( ) No ( ) Duracin:________________________________________
Lactancia Mixta: Si ( ) No ( ) Desde:_____________________________________________
Relleno: Si ( ) No ( ) ___________________________________________________________
Alimentacin Solida:____________________________________________________________
Rechazo de alimentos: Si ( ) No ( ) Cuales:________________________________________
Problemas al alimentarse: Si ( ) No ( )
Deglucin: Normal ( ) Atpica ( ) Presenta: Vmitos ( ) Dolor de estomago ( )
Denticin: Temporales ( ) Permanentes ( ) Mixto ( )
Apiamiento ( ) Caries ( ) Ausencia de piezas ( ) _______
Observaciones:
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ANTECEDENTES DE PSICOMOTRICIDAD:
LENGUAJE:
Llanto: Si ( ) No ( ) _________________
Risa: Si ( ) No ( ) ___________________
Deglucin: Si ( ) No ( ) ______________
Succin: Si ( ) No ( ) ________________
LENGUAJE EXPRESIVO:
LENGUAJE COMPRENSIVO:
Identifica Objetos: Si ( ) No ( )
Identifica Personas: Si ( ) No ( )
Comprende Conceptos abstractos: Si ( ) No ( )
Responde en forma coherente a preguntas: Si ( ) No ( ) Si la respuesta es No, ejemplo:
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Sigue instrucciones simples: Si ( ) No ( )
Sigue instrucciones compleja: Si ( ) No ( )
Sigue instrucciones en grupos: Si ( ) No ( )
Comprende relatos/noticias/cuentos cortos: Si ( ) No ( )
OTROS ANTECEDENTES:
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CONCLUSIONES:
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