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Ribeiro Preto
2014
ALINE MOREIRA RIBEIRO
Ribeiro Preto
2014
AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Catalogao da Publicao
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
Banca examinadora:
ADeus que me possibilitou iniciar esta jornada to sonhada, que me sustentou durante o
decorrer do curso e pesquisa e que hoje me honra ao concluir este trabalho. Sem os talentos
e a capacitao, por Ele me dados, jamais conseguiria sucesso em coisa alguma que fizesse...
Ao meu querido orientador, Prof. Dr. Harley Francisco de Oliveira. Pessoa que tive o imenso
privilgio de conhecer e atravs do qual pude muito aprender durante estes anos de convvio.
Sua disposio, solicitude, sabedoria e humanismo so invejveis. Agradeo pela orientao,
estmulo e por cada oportunidade oferecida. Obrigada por acreditar na Fisioterapia,
obrigada por acreditar em mim!
minha famlia: meus pais Neuza e Juarez, meu irmo Rafael e minha cunhada Nayara. Com
o apoio e o amor de vocs sinto-me mais forte. Vocs so meu tesouro nesta terra! Amo
vocs!
Ao Prof. Dr. Valdair Francisco Muglia, Prof. Dr. Antnio Carlos dos Santos e ao Centro de Cincias
da Imagem e Fsica Mdica pela cooperao nas aquisies e anlise dos exames de
ressonncia magntica, sem os quais no seria possvel realizar este estudo. Luciana Mijoler
e funcionrias do Balco 11 do HCFMRP-USP pela disposio e ajuda na marcao dos exames
de ressonncia magntica.
Ao Centro de Reabilitao, na pessoa da minha chefia, Amira Mohamed Hussein, que possibilitou e
facilitou-me fazer a ps-graduao mesmo trabalhando e que, to gentilmente, cedeu espao
fsico para coleta de dados. Agradeo a todos os profissionais ali envolvidos que exercem, ao
mximo, a reabilitao. Em especial, agradeo a minha amada amiga fisioterapeuta Elaine
Cristine Lemes Mateus de Vasconcelos. Sinto-me honrada em trabalhar com essa maravilhosa
pessoa e profissional que s! Obrigada por todo conhecimento compartilhado e pela preciosa
amizade.
docente do Curso de Fisioterapia da FMRP-USP, Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira.
Obrigada por estimular-me na busca incansvel do conhecimento, buscando sempre o melhor
para nossos pacientes. Toda experincia conquistada at aqui, adquiri tambm com voc.
Agradeo tambm s fisioterapeutas do LAFAP Laboratrio de Avaliao Funcional do Assoalho
Plvico, em especial, minhas queridas amigas Juliana dos Santos Ribeiro e Thaiana Bezerra
Duarte, pelas ricas trocas de experincias, tanto na pesquisa, prtica profissional e vida
pessoal.
Aos professores da banca examinadora pela aceitao em participar desta banca e por terem
analisado este trabalho com tanto esmero, apontando sugestes e crticas que resultaram em
sua melhoria.
FAPESP Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo pelo auxlio financeiro, sem
o qual seria impossvel a realizao desta pesquisa. Obrigada pelo privilgio de montarmos
nosso laboratrio e adquirimos todos os equipamentos de que necessitvamos.
Michele Dela Ricci Junqueira pela ajuda e apoio no gerenciamento deste projeto de pesquisa
junto FAPESP.
Aos queridos voluntrios de pesquisa que, sem o consentimento destes, trabalho algum seria
realizado. Obrigada pela disponibilidade e cooperao!
Ao amigo Mario ngelo Cenedesi Junior pela correo gramatical desta dissertao e amizade.
Aos amados amigos e irmos da Primeira Igreja Batista de Ribeiro Preto por experincias to
preciosas vividas com vocs e pelas oraes nos momentos de dificuldades durante o
desenvolvimento deste trabalho. Deus os abenoe!
- Clarice Lispector -
Armandinho, por Alexandre Beck
RESUMO
Ribeiro, A. M. Analysis of radiotherapy effect in pelvic floor muscles of men with prostate
cancer (Dissertao) Ribeiro Preto: Universidade de So Paulo, Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto, 2014.113 f.
Introduction: Pelvic floor muscles (PFM) dysfunctions were a large public health problem
manifesting themselves in micturition, defecation and sexual disorders. The study in men
ishighlighted interest, especially after interventions for the treatment of prostate cancer (PC).
Objective: The primary objective was to evaluate the radiotherapy treatment (RT) effect on
the PFM function in men with PC. Secondarily, we aimed to determine the prevalence of
lower urinary tract symptoms (LUTS), anorectal and sexual complaints post-RT and assess
the level of quality of life (QoL). Materials and Methods: We conducted a cross-sectional
study that included three groups of patients with PC and RT indication: (1) Pre-RT group:
patients evaluated before the start of RT; (2) Acute group: patients treated between six months
and one year post-RT; (3) Late Group: patients evaluated between two and a half years and
four years post-RT. The evaluation of the PFM divided in: (a) functional assessment through
anal digital palpation (Modified Oxford Scale) and surface electromyography (sEMG) with
anal probe; (b) anatomical and functional assessment through magnetic resonance imaging
(MRI) with measurements of the thickness of the levator ani muscle and pelvic distances at
rest and stress. The clinic evaluation explored urologic, anorectal and sexual history to
analyze their prevalences. The presence of urinary incontinence (UI), its characteristics and
impact on activities of daily living (ADL) were assessed using the ICIQ-SF. We used the
WHOQOL-BREF questionnaire to assess QoL. For statistical analysis, we used the Kruskal-
Wallis test, considering significant p<0.05. Results: Thirty-three men were evaluated: pre-RT
(n=12); acute (n=10) and late (n=11) groups. The prevalence of LUTS was higher in the
Acute group with 70% of patientspresenting nocturia with a frequency of three times or more
episodes during the night. The Late group had the highest prevalence of UI post-RT (45.5%).
The erectile dysfunction (ED) after RT was 40% and 36.4% of patients in the Acute and Late
groups, respectively. Anorectal complaints were not frequent. The functional assessment of
PFM showed Late group with lower electromyographic activity, especially in slow-twitch
fibers compared to the Pre-RT group (p=0.01). The Acute and Late groups showed greater
movement of the bladder in relation to pubococcygeal line to stress in the MRI, however there
was not a significant difference between groups (p=0.3). Late group obtained the worst score
in the ICIQ score, with higher impact of UI on ADL. In the assessment of QoL, there was
significant difference between Acute and Late groups demonstrating the greatest impact on
QoL in Late group in the physical and global QoL (p=0.03). Conclusion: The RT acute effect
was characterized how a higher prevalence of LUTS (especially urinary urgency and
nocturia). The functional assessment of PFM showed a reduction in electromyography
activity in Late group. However there has been no difference in measurements assessed by
MRI. The Late group showed the higher prevalence of UI post-RT and greater impact of UI in
ADL.
Tabela 1 Valores de referncia dos nveis de PSA srico, conforme a idade e etnia ............ 26
Tabela 2 Escala de Oxford Modificada ................................................................................. 33
Tabela 3 Parmetros de aquisio das imagens de RM ....................................................... 101
Tabela 4 Status sociodemogrfico da amostra .................................................................... 102
Tabela 5 Informaes relacionadas caracterizao do CaP e tratamento oncolgico
realizado pela amostra ............................................................................................ 52
Tabela 6 Anlise dos dados eletromiogrficos dos MAP entre grupos ................................. 53
Tabela 7 Anlise das medidas coletadas atravs da RM ....................................................... 54
Tabela 8 Anlise do questionrio WHOQOL-BREF ............................................................ 59
LISTA DE QUADROS
Grfico 1 Taxas brutas de incidncia das localizaes primrias estimadas para 2014, em
homens, no Brasil .................................................................................................. 24
Grfico 2 Avaliao funcional dos MAP atravs da palpao digital anal ........................... 53
Grfico 3 Prevalncia de queixas urinrias, anorretais e sexuais pr-RT ............................. 55
Grfico 4 Prevalncia de queixas urinrias ps-RT .............................................................. 55
Grfico 5 Prevalncia de queixas anorretais ps-RT............................................................. 56
Grfico 6 Prevalncia de queixas sexuais ps-RT................................................................. 56
Grfico 7 Distribuio das queixas urinrias e anorretais conforme a avaliao funcional dos
MAP pela palpao digital .................................................................................... 57
Grfico 8 Frequncia da perda urinria, avaliada pela Questo 3 ......................................... 57
Grfico 9 Quantidade de urina que o paciente relata perder, avaliada pela Questo 4 ......... 58
Grfico 10 Interferncia causada pela IU na vida diria, avaliada pela Questo 5 ............... 58
Grfico 11 Caracterizao da perda urinria, avaliada pela Questo 6 ................................. 58
LISTA DE SIGLAS
1 INTRODUO .................................................................................................................. 19
2 REVISO DE LITERATURA ........................................................................................... 21
2.1 A Prstata Consideraes Anatmicas ........................................................................ 22
2.2 O Cncer de Prstata ....................................................................................................... 23
2.2.1 Incidncia ................................................................................................................. 23
2.2.2 Rastreamento e Diagnstico ..................................................................................... 24
2.2.3 Tratamento ................................................................................................................ 28
2.2.3.1 A Radioterapia ................................................................................................ 28
2.3 O Assoalho Plvico ......................................................................................................... 30
2.3.1 Avaliao Funcional dos Msculos do Assoalho Plvico........................................ 32
2.3.1.1 Palpao digital .............................................................................................. 32
2.3.1.2 Eletromiografia de superfcie ......................................................................... 33
2.3.1.2.1 Anlise dos dados eletromiogrficos ................................................. 34
2.3.1.3 Ressonncia magntica................................................................................... 35
2.4 Cncer de Prstata, Radioterapia, Assoalho Plvico e Qualidade de Vida..................... 36
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 37
3.1 Objetivo Primrio............................................................................................................ 38
3.2 Objetivos Secundrios .................................................................................................... 38
4 MATERIAIS E MTODOS ............................................................................................... 39
4.1 Desenho do Estudo ......................................................................................................... 40
4.2 Contexto .......................................................................................................................... 40
4.3 Sujeitos ............................................................................................................................ 40
4.3.1 Critrios de Incluso de Sujeitos .............................................................................. 41
4.3.2 Critrios de Excluso de Sujeitos............................................................................. 41
4.3.3 Grupo de Estudo ....................................................................................................... 41
4.3.4 Tamanho Amostral ................................................................................................... 42
4.4 Variveis ......................................................................................................................... 42
4.4.1 Varivel Primria ..................................................................................................... 42
4.4.1.1 Avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico ................................ 42
4.4.1.1.1 Palpao digital .................................................................................. 42
4.4.1.1.2 Eletromiografia de superfcie ............................................................. 43
4.4.1.1.3 Ressonncia magntica ...................................................................... 44
4.4.2 Variveis Secundrias .............................................................................................. 47
4.4.2.1 Avaliao de queixas urinrias, anorretais e sexuais ..................................... 47
4.4.2.2 Avaliao do estado de continncia urinria e impacto da incontinncia nas
atividades de vida diria ................................................................................. 47
4.4.2.3 Avaliao da qualidade de vida ...................................................................... 47
4.4.3 Radioterapia ............................................................................................................. 48
4.5 Anlise Estatstica ........................................................................................................... 49
4.6 Aspectos ticos ............................................................................................................... 49
4.7 STROBE Statement ........................................................................................................ 49
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 50
5.1 Sujeitos ............................................................................................................................ 51
5.2 Dados Descritivos ........................................................................................................... 51
5.3 Desfechos ........................................................................................................................ 52
5.3.1 Desfecho Primrio .................................................................................................... 52
5.3.1.1 Avaliao funcional dos msculos do assoalho plvico ................................ 52
5.3.1.1.1 Palpao digital .................................................................................. 52
5.3.1.1.2 Eletromiografia de superfcie ............................................................. 53
5.3.1.1.3 Ressonncia magntica ...................................................................... 54
5.3.2 Desfechos Secundrios............................................................................................. 54
5.3.2.1 Prevalncia de queixas urinrias, anorretais e sexuais ................................... 54
5.3.2.2 Estado de continncia urinria e impacto da incontinncia nas atividades
de vida diria .................................................................................................. 57
5.3.2.3 Qualidade de vida ........................................................................................... 59
6 DISCUSSO ........................................................................................................................ 60
CONCLUSO......................................................................................................................... 79
REFERNCIAS ..................................................................................................................... 81
APNDICES ........................................................................................................................... 97
ANEXOS ............................................................................................................................... 103
1 Introduo
Introduo | 20
Trs importantes vias neural e vascular esto prximas prstata (Figura 2). O
primeiro o feixe posterolateral que inclui o feixe vasculonervoso. Este cursa inferiormente
sobre a regio posterolateral da prstata e atravs do diafragma urogenital. O segundo feixe
inferolateral que, ao contrrio do primeiro, no tem contato direto com a prstata. O terceiro
feixe, anteroinferior, consiste no complexo venoso dorsal que se relaciona prstata
anteriormente (McLaughlin et al., 2005).
Reviso de Literatura 23
2.2.1 Incidncia
Prstata 70,42
Traqueia, Brnquio e Pulmo 16,79
Clon e Reto 15,44
Estmago 13,19
Cavidade oral 11,54
Esfago 8,18
Laringe 7,03
Bexiga 6,89
Leucemias 5,2
Sistema Nervoso Central 5,07
Linfoma no-Hodgkin 5,04
Pele Melanoma 3,03
Linfoma de Hodgkin 1,28
Glndula Tireide 1,15
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Grfico 1 Taxas brutas de incidncia das localizaes primrias estimadas para 2014,
em homens, no Brasil (INCA, 2013)
A mortalidade por CaP apresenta uma magnitude mais baixa que a sua incidncia.
Considerando tratar-se de um cncer de bom prognstico quando diagnosticado e tratado
oportunamente, programas de controle da doena so aplicveis para a reduo da
mortalidade (INCA, 2009; Grnberg, 2003).
Para a deteco precoce do CaP em indivduos assintomticos preconiza-se o toque
retal (Tr) e a dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA) (Miranda et al., 2004).
Entretanto, a idade de incio do rastreamento ainda no foi precisamente definida. A
maioria dos autores indica a idade de 50 anos, apesar de haver referncias citando acima de
45. Homens de raa negra ou que tenham dois ou mais parentes de primeiro grau
diagnosticados com CaP devem ser avaliados a partir dos 45 anos (SBU, 2006). Porm, h
autores que recomendam a avaliao a partir dos 40 anos em homens com risco elevado de
desenvolvimento da doena (Gomes et al., 2008).
O PSA uma glicoprotena produzida primariamente pelas clulas epiteliais da
prstata. Os nveis sricos de PSA so normalmente muito baixos, mas podem subir por
Reviso de Literatura 25
vrias razes, incluindo o crescimento benigno da prstata com a idade, infeces, atividade
sexual ou presena de neoplasia. Esse aumento reflete um desarranjo da arquitetura normal da
glndula que permite um aumento da entrada do PSA na circulao. Atualmente, ento, o
PSA usado como um marcador tumoral na deteco precoce do CaP e tambm de outras
doenas desta glndula, incluindo a hiperplasia prosttica benigna e prostatite. Sua dosagem
tambm utilizada para avaliao e caracterizao do risco para o CaP antes do tratamento,
para a proposio do tratamento mais adequado e seu acompanhamento (AUA, 2009).
Entretanto, um grande debate tem sido gerado em torno do uso do teste de PSA no
rastreamento do CaP. Em 2011, a fora-tarefa do Servios Preventivos dos Estados Unidos
(do ingls, U. S. Preventive Services) recomendou que homens saudveis no deveriam se
submeter a exames rotineiros para rastrear o CaP. Uma anlise das evidncias disponveis
mostra pouco ou nenhum benefcio em longo prazo do teste do PSA para a maioria dos
homens assintomticos e expe desnecessariamente milhares de homens testados a
complicaes dos tratamentos para o cncer, como a disfuno ertil (DE), incontinncia
urinria (IU) e sangramento retal (Chou et al., 2011). Para Garnick e MacDonald (2012), da
Publicaes em Sade da Harvard (do ingls, Harvard Health Publication), o teste de PSA
no diz se o homem tem a doena, mas sim se h risco de desenvolv-la. Um teste positivo
indica que o homem deve submeter-se a uma bipsia, que envolve certo desconforto e risco.
Porm, o maior problema seria determinar, confiavelmente, quais desses pequenos tumores
identificados pela bipsia so potencialmente perigosos e quais deles nunca incomodaro o
homem durante toda a sua vida. Estudos de autpsia revelaram que mais da metade dos
homens com 50 anos e trs quartos dos homens na faixa dos 80 anos nos Estados Unidos
tinham CaP e morreram por outro motivo (Garnick, 2012; Garnick; MacDonald, 2012).
Apesar das novas recomendaes da fora-tarefa da U. S. Preventive Services e do relatrio
anual da Harvard Health Publication, a Associao Americana de Urologia (do ingls,
American Urological Association AUA) respondeu s recomendaes afirmando que o teste
de PSA tem permitido o diagnstico precoce do CaP que, quando confinado prstata, ainda
curvel, mas quando fora dos limites desta, no . Rebaixar o teste de PSA faz um grande
desservio populao, pois afirma que o teste faz mais mal que bem, sendo que no o teste
em si, mas o que feito com a informao, que criou grande parte desta controvrsia (AUA,
2011).
Os valores dos nveis de PSA considerados normais so descritos na Tabela 1,
conforme idade e etnia (AUA, 2009).
Reviso de Literatura 26
Parte integrante do screening do CaP, o Tr, apesar do certo grau de impreciso, ainda
representa um mtodo til no auxlio ao diagnstico. Entre os mtodos de avaliao e
diagnstico de doenas da prstata, ele o mais rpido, de menor custo e maior acessibilidade
(Furlan et al., 2008). Apresenta coincidncia de indicao ou no de bipsia de 84% inter-
examinadores. Tem valor preditivo positivo de 17% a 38%, aumentando com a idade (SBU,
2006). Apesar das vantagens, o Tr possui limitaes. A maior parte delas est relacionada
com a determinao do volume da prstata e a deteco inicial do cncer. Alm disso, sua
sensibilidade depende da percia do examinador, possuindo grande variabilidade inter-
examinadores (Furlan et al., 2008).
Embora a presena de Tr anormal e nveis sricos de PSA elevados possam sugerir
CaP, este s pode ser confirmado atravs do exame anatomopatolgico obtido por bipsia,
geralmente transretal guiada por ultrassom. A AUA no recomenda um valor de limiar
individual para indicao da bipsia. A deciso de proceder a uma bipsia deve levar em
conta fatores como o PSA livre e total, idade do paciente, velocidade e densidade do PSA,
histrico familiar, etnia e comorbidades (AUA, 2009).
A bipsia segue um esquema padronizado de oito a 12 fragmentos de tecido
prosttico adquiridos desde o pice at periferia da glndula para avaliao histopatolgica
(Figura 3) (Alfredo et al., 2011; AUA, 2009; Jesus et al., 2006).
2.2.3 Tratamento
2.2.3.1 A Radioterapia
O msculo levantador do nus (LA) (Figura 6 e 7) forma uma grande poro dos
MAP e subdividido em pores denominadas de acordo com suas inseres e com as
vsceras plvicas s quais se relacionam. Apesar de ser citado como msculos separados, o
limite entre cada parte no facilmente distinguvel. Assim, o LA referido como a juno
dos msculos isquiococcgeo, iliococcgeo e pubococcgeo. O msculo pubococcgeo
subdividido em puboperineal, puboprosttico, puboanal e puborretal (PuR), conforme as
vsceras plvicas com as quais ele se relaciona (Standring, 2010).
O msculo pubococcgeo compressor lateral de vrios canais viscerais que cruzam
os MAP. O PuR tambm refora o esfncter anal externo (EAE), ajuda a criar o ngulo
anorretal (ARA) e reduz a dimenso anteroposterior do hiato anourogenital. Os msculos
iliococcgeo, e em menor grau o isquiococcgeo (menos muscular), auxiliam o PuR na
contribuio s continncias anorretal e urinria (Standring, 2010).
O EAE um tubo oval de msculo estriado que circunda a parte inferior do canal
anal. Suas fibras mais superiores (mais profundas) se fundem com as fibras mais inferiores do
PuR. Anteriormente, algumas dessas fibras tambm se decussam para os msculos
transversos superficiais do perneo (Standring, 2010).
digital um dos mtodos mais prticos e simples de avaliao dos MAP, porm sua
subjetividade no permite evidncias cientficas de bons nveis. Entretanto, necessria a
avaliao da presena de contrao voluntria atravs dela, para que outros mtodos de
avaliao funcional dos MAP sejam aplicados corretamente (B; Sherburn, 2005; Mattiasson
et al., 1998).
Vrias escalas de palpao digital so usadas para a avaliao dos MAP. Como estes
msculos possuem forma de cpula, sua contrao deve ocorrer em trs planos: mediolateral
(ocluso), posteroanterior (ocluso) e no sentido ceflico (elevao). Assim, a escala mais
comumente usada por fisioterapeutas a Escala de Oxford Modificada (Tabela 2), proposta
por Laycock (1994), pois ela contempla a observao destes dois componentes: ocluso e
elevao.
A funo muscular dos MAP tambm pode ser avaliada atravs da EMG. Esta uma
tcnica de monitoramento da atividade eltrica gerada pela despolarizao das fibras
musculares, como efeito de voltagem em funo do tempo. A EMG soma algbrica de todos
os sinais detectados em certa rea e pode ser considerada como um instrumento de medida
indireta da fora muscular. Pode ser coletada atravs de eletrodos de superfcie ou
intramusculares. Eletrodos de superfcie so recomendados para avaliar msculos grandes e
superficiais, enquanto eletrodos intramusculares (agulha ou fio) constituem o mtodo mais
adequado para detectar a atividade de msculos pequenos ou profundos (Matheus-
Vasconcelos; Ribeiro, 2013; Ocarino et al., 2005). Portanto, os eletrodos de agulha so os
mais indicados para a avaliao dos MAP. Na prtica clnica, entretanto, eletrodos de
superfcie (probes vaginais e anais) so mais utilizados devido elevada sensibilidade da
regio perineal e habilidades que o uso de eletrodos de agulha ou fio requerem (B; Sherburn,
Reviso de Literatura 34
Vrios aspectos vm assumindo grande importncia nos ltimos anos nas questes
relacionadas QoL, principalmente no que diz respeito a sua avaliao ou mensurao, quer
coletivamente ou individualmente. A sobrevida do doente tem crescido com o avano
teraputico e tecnolgico, especialmente em casos de doenas crnicas. Com frequncia,
permanecem complicaes ou sequelas com as quais o indivduo sobrevive por vrios anos. O
fato de sobreviver por vrios anos no significa viver bem, pois muitas vezes no se
consegue a participao em vrias atividades devido s limitaes presentes (Gugliotta, 2001;
Seleme, 2006).
Efeitos colaterais agudos da RT geralmente so de curta durao e tratveis com a
administrao de medicamentos, porm as complicaes tardias podem levar a danos de
difcil reverso, prejudicando a QoL (Emara et al., 2012, Ferrer et al., 2013). Alm de todas as
repercusses fisiolgicas, o efeito da irradiao, aliado s disfunes dos MAP, podem
exercer mltiplos efeitos sobre as atividades de vida dirias (AVD), interaes sociais e
percepo da prpria sade. Os maiores problemas so relacionados ao bem-estar social e
mental e repercusses psicolgicas, fsicas, profissionais, sexuais e sociais com impacto
significativo na QoL (Seleme, 2006).
A Sociedade Internacional de Continncia (do ingls, International Continence Society
ICS) recomenda que se incluam questionrios de QoL em todo e qualquer estudo que
envolva distrbios miccionais. Encontram-se disponveis vrios questionrios para avaliar a
QoL, os quais apresentam semelhanas e diferenas entre si. Atualmente, tm-se
questionrios validados na lngua portuguesa e especficos s queixas urinrias, em ambos os
sexos (Tamanini et al., 2004).
3 Objetivos
Objetivos 38
Estudo transversal.
4.2 Contexto
4.3 Sujeitos
4.4 Variveis
Este estudo avaliou homens com diagnstico de CaP com indicao para realizao da
RT, concomitante ou no a outros tratamentos oncolgicos: prostatectomia radical (PR) e
hormonioterapia (HT). Independentemente do grupo ao qual pertencesse, cada voluntrio foi
submetido s mesmas avaliaes e exames, todas feitas por uma nica fisioterapeuta, com
exceo dos exames de RM.
Previamente, o voluntrio foi orientado quanto anatomia e funo dos MAP atravs
de figuras ilustrativas, com objetivo de melhorar sua compreenso sobre a localizao destes
msculos, ajudando-o a executar, posteriormente, a contrao corretamente.
Para a avaliao dos MAP pela RM foi utilizado um sistema de RM de 1,5 tesla
(Achieva 1,5T, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands), com bobina plvica phased
array de seis canais. Durante a aquisio das imagens, o paciente permaneceu em decbito
dorsal, sendo registradas imagens estticas nos planos axial, coronal e sagital nas ponderaes
T1 e T2 e imagens dinmicas (em repouso e durante a realizao da manobra de Valsalva). A
descrio do protocolo bsico para RM de pelve, bem como os parmetros das aquisies das
imagens esto descritos na Tabela 3 (Apndice C). As medidas estabelecidas para anlise e os
Materiais e Mtodos 45
3. Medida do ngulo anorretal (ARA): medida da angulao anorretal, formada por uma
reta localizada no eixo do canal anal e outra, na parede posterior do reto. Medidas
obtidas no repouso (ARA-R) e durante a manobra de Valsalva (ARA-V) (Figura 12).
4.4.3 Radioterapia
EUA). O aceite do tratamento foi permitido quando a funo gama estava abaixo de 3%. Os
tratamentos foram realizados em Acelerador Linear (ONCOR, Siemens, Alemanha), com
energia 6MV, e multilminas de 1cm de espessura (MLC) do Servio de Radioterapia do
HCFMRP-USP.
5.1 Sujeitos
Recrutados
(n=80)
Excludos (n=26)
Excludos (n=18)
- Sem contato (n=10)
Excludos (n=3) - Sem consentimento (n=1) - bitos (n=5)
- Sem contato (n=8) - Doena neurolgica (n=5)
- Sem contato (n=1)
- bitos (n=2) - Contraindicao RM (n=3)
- Contraindicao para RM (n=1)
- Doena neurolgica (n=2) - SIDA (n=1)
- Doena neurolgica (n=1)
- Contraindicao para RM (n=1) - Treinamento dos MAP (n=1)
- Faltaran na RM (n=4) - Faltaram na RM (n=1)
5.3 Desfechos
O Grfico 2 resume a avaliao funcional dos MAP atravs da palpao digital anal
graduada pela Escala de Oxford Modificada nos trs grupos estudados.
Resultados 53
70% Pr
60,0% Agudo
60% Tardio
50%
41,7%
40% 36,4%
30,0%
27,3%
30% 25,0% 25,0%
18,2%
20%
9,1% 10,0% 9,1% 8,3%
10%
0,0% 0,0%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
0%
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5
A Tabela 6 traz os dados relativos avaliao funcional dos MAP mensurada pela
EMG de superfcie. Os valores so apresentados j normalizados. No houve diferena
significativa entre os grupos na atividade eletromiogrfica das fibras de contrao rpida
(p=0,3); entretanto, na anlise eletromiogrfica das fibras de contrao lenta, houve diferena
significativa ao comparar os dados entre o Grupo pr-RT e o Grupo tardio (p=0,01).
Tabela 6 Anlise dos dados eletromiogrficos dos MAP entre os grupos [mdiaDP]
Grupo pr-RT Grupo agudo Grupo tardio
Dados EMG p
(n=12) (n=10) (n=11)
Fibras fsicas - tipo II (%)
Contrao 1 19,13,2 17,82,9 17,63,1
Contrao 2 22,13,7 21,23,0 21,53,2
Contrao 3 22,44,3 22,93,5 20,22,8 0,3
Contrao 4 23,05,0 23,23,1 21,93,6
Contrao 5 22,15,1 20,62,9 21,43,6
Fibras tnicas - tipo I (%)
Contrao 1 19,53,6 16,82,1 14,51,8
Contrao 2 18,33,9 15,22,1 13,61,9
Contrao 3 19,24,6 17,52,4 13,71,8
0,01
Contrao 4 18,54,0 17,02,3 13,21,7
Contrao 5 17,43,8 16,32,1 12,31,7
Fibras tnicas - tipo I (%)
Contrao nica (60) 12,92,2 13,41,8 9,81,2
Resultados 54
100% 100,0%
Pr
90% Agudo
Tardio
80%
70% 60,0%
60% 54,5%
50,0% 50,0%
50% 41,7%
40% 36,4% 33,3%
27,3%
30% 25,0%
20,0%
20% 10,0%
8,3% 9,1% 10,0%
9,1%
10% 0,0% 0,0%
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
0%
Sem queixas Obstrutivas Irritativas Noctria < Noctria IU Anorretais DE
3x 3x
80% Agudo
Tardio 70,0%
70%
60% 54,5%
45,5%
50%
36,4% 36,4%
40%
30,0%
30%
20,0%
20%
10,0% 10,0% 10,0%
9,1%
10%
0,0%
0%
Sem queixas Disria Noctria < 3x Noctria 3x Irritativas IU
0,0% Agudo
Retite 9,1% Tardio
0,0%
Constipao 9,1%
10,0%
IA espordicas 0,0%
10,0%
Urgncia fecal 0,0%
90,0%
Sem queixas 81,8%
Agudo
70%
Tardio 60,0%
60% 54,5%
50% 40,0%
36,4%
40%
30%
20%
9,1%
10% 0,0%
0%
Sem queixas DE pr-RT DE ps-RT
14 13
Graus 0 - 1 - 2
12 Graus 3 - 4 - 5
10 9 9
6
4 4 4
4 3 3 3
2
2 1 1 1
0
0
Sem queixas Disria Noctria <3 Noctria 3 Irritativas IU Anorretais
Grfico 7 Distribuio das queixas urinrias e anorretais conforme a avaliao funcional dos MAP
pela palpao digital
A avaliao da IU e seu impacto nas AVD foram mensurados pelo ICIQ-SF e esto
revelados nos grficos abaixo, conforme as perguntas analisadas por este questionrio
(Grficos 8, 9, 10 e 11).
Grfico 9 Quantidade de urina que o paciente relata perder, avaliada pela Questo 4
Grupo tardio
IUU: incontinncia urinria de urgncia; IUE: incontinncia urinria de esforo; IUM: incontinncia urinria mista
Grfico 11 Caracterizao da perda urinria, avaliada pela Questo 6
Resultados 59
O maior impacto da IU nas AVD mensurado pelo ICIQ escore foi no Grupo tardio
(11,8). Os Grupos pr-RT e agudo apresentaram um ICIQ escore de 9,6 e 8,5,
respectivamente. Entretanto, no houve diferena significativa no ICIQ escore entre os grupos
estudados (p=0,4).
Lehrer et al. (2002), 55,6% dos casos de CaP so assintomticos, 37,1% tm sintomas
moderados e 7,3% tm sintomas graves. Isso explica o fato de alguns pacientes da nossa
amostra relatarem sintomas, especialmente urinrios, previamente RT.
A conduta teraputica para o CaP deve ser individualizada, em virtude dos efeitos
deletrios associados cirurgia e RT, custos envolvidos, idade e preferncia do paciente. Shao
et al. (2010) se utilizaram dos dados da Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais (do
ingls, Surveillance, Epidemiology and End Results SEER), um sistema de dados que
descreve as caractersticas dos pacientes e padres de tratamento utilizados no controle do
cncer. Eles estudaram 123.934 homens com CaP recm-diagnosticados no perodo de 2004 a
2006 e os tratamentos aos quais estes homens foram submetidos, conforme os nveis de PSA.
Os resultados mostraram que, em geral, 33,9% dos pacientes foram submetidos ao tratamento
conservador, 29,6% realizaram a PR e 36,5% foram submetidos RT. Nossos dados se
aproximam aos deste estudo (24,2% da amostra total foram prostatectomizados).
A PR a alternativa teraputica mais utilizada no tratamento do CaP localizado.
Embora propicie elevadas taxas de cura, a cirurgia frequentemente acompanhada de
complicaes, sendo a IU e DE as mais importantes. Da nossa amostra de prostatectomizados
(n=8), dois cursaram com IU ps-PR.
Segundo Kakihara et al. (2007), a causa mais importante de IU no homem adulto so
as leses esfincterianas decorrentes de cirurgias prostticas que tornam a geometria da juno
uretrovesical menos favorvel para manter a continncia, gerando exigncia maior dos MAP.
Entre as intervenes de risco mais comuns, esto a RTU e a PR. A RTU est associada
incidncia de IUE em cerca de 1% (Buckley; Lapitan, 2010). Em nossa amostra, dos pacientes
submetidos RTU, somente um paciente evoluiu com IU ps-procedimento. Entretanto, a
literatura aponta a PR associada a taxas muito mais elevadas de IUE do que a RTU. A
prevalncia global de IU aps a PR varia de 2% a 60%, embora as taxas diminuam com o
tempo (Buckley; Lapitan, 2010). A prevalncia de IU ps-PR tem sido relatada em 13% no
primeiro ano e em 7% em dois anos de ps-operatrio. Esta variao de valores pode ser
explicada pelas diferenas nos mtodos de pesquisa utilizados, incluindo a variao das
populaes (amostragem, faixa etria), de questionrio, das opes e definies de resposta,
bem como das taxas de participao e a prpria definio de IU (Tikkinen et al., 2013).
Entretanto, o efeito da PR nos parmetros urodinmicos e na continncia tm sido
variados. Em um estudo antigo, Rudy et al. (1984) j haviam observado uma diminuio da
uretra funcional ps-PR, mas sem haver diferena de presso mxima de fechamento uretral.
Foi concludo que a continncia ps-PR requer um comprimento de uretra funcional de no
Discusso 63
individuais, e no como grupo muscular, so raros e tambm limitados (Ahedi et al., 2014). A
maioria deles so estudos transversais e fornecem uma medida de massa/fora muscular em
um determinado momento, sem acompanhamento das trajetrias e/ou mudanas que podem
ser causadas ao longo do tempo. Assim, estudos longitudinais, apesar de todas as dificuldades
associadas aos aspectos logsticos e de execuo, so a nica forma de avaliar estas tendncias
fidedignamente. Considerando os MAP, o efeito da HT na sua fora/funo ainda no
amplamente investigado em humanos (Wibowo et al., 2011). Dessa forma, a fora/funo
muscular, particularmente dos MAP, em homens submetidos HT necessita ser mais bem
elucidada.
Em relao ao efeito da HT no trato urinrio inferior, poucos dados so observados.
Favila et al. (2010) estudaram a possvel associao entre a gravidade dos STUI e os nveis
sricos de hormnios sexuais em homens com hiperplasia prosttica benigna sintomtica. Eles
concluram que a severidade dos sintomas miccionais est associada com a idade e os nveis
sricos de testosterona, mas apenas a idade era um fator de predisposio para o volume da
prstata na anlise estatstica. A testosterona em si pode no ser o motor principal dos
efeitos sobre as estruturas do trato urinrio anatomicamente e funcionalmente relacionadas
com STUI. Entretanto, outros estudos demonstraram a presena de receptores andrgenos em
grande parte das clulas epiteliais da uretra e bexiga (Rosenzweig et al., 1995) e discutiram o
papel da testosterona e seus metablitos na manuteno da atividade reflexa plvica do
sistema nervoso autonmico em ratos (Keast, 1999). Grandes estudos adicionais so
necessrios para confirmar estes resultados preliminares em humanos (Favila et al., 2010).
Homens submetidos HT tambm relatam menos atividade sexual, menos
pensamentos sexuais e menos erees espontneas do que homens com nveis normais de
testosterona (Finkelstein et al., 2013). Isso pode explicar o nmero de pacientes com DE no
Grupo pr-RT (100%). Destes, 91,7% realizaram HT previamente RT.
Outra conquista notvel no campo do tratamento oncolgico originou-se com o
avano tcnico-cientfico da RT e a sua crescente utilizao como terapia adjuvante ou de
resgate no tratamento do CaP. A RT tornou-se universalmente aceita como modalidade
teraputica adequada para CaP localizado a partir dos anos 50, com o advento de mquinas de
megavoltagem (cobalto 60 e aceleradores lineares), em virtude da menor dose na pele e
homogeneidade da radiao na profundidade (Feitosa et al., 2009; Leibel et al., 2003).
Porm, uma das dificuldades dessas tcnicas no conformadas a dose incidente nos
tecidos normais adjacentes. Nestas tcnicas, as doses mximas executveis esto entre 65 e
70Gy. Tais doses muitas vezes so insuficientes para erradicar as clulas clonognicas
Discusso 67
tumorais, o que dificulta o controle da doena. Estudos realizados pelo Estudo de Modelos
Assistnciais (do ingls, Patterns of Care Study) demonstraram que a incidncia de toxicidade
graus 3 e 4 no reto e na bexiga dobraram (de 3,5% para 6,9%) quando doses acima de 70Gy
eram prescritas com o planejamento no conformado (Feitosa et al., 2009).
O desenvolvimento tecnolgico na dcada de 90 permitiu a realizao do
planejamento radioterpico conformado. H duas modalidades neste planejamento: 3D-CRT e
IMRT. Estas tcnicas variam em alguns aspectos, mas ambas so baseadas em um princpio
comum: o uso de imagens (tomografia computadorizada ou RM) para delimitar a prstata e os
rgos de risco e gerar reconstrues tridimensionais de alta resoluo. Esses dados so
transferidos para um computador para a criao de uma imagem tridimensional do tumor.
Consegue-se, portanto, a definio anatmica precisa dos volumes alvos (prstata e vesculas
seminais) e dos tecidos normais adjacentes (reto, bexiga e articulao coxofemoral),
permitindo conformao individual dos feixes de radiao (Feitosa et al., 2009). Devido
apreciao volumtrica do alvo, o planejamento do tratamento baseado na habilidade de
definir cada subvolume anatomicamente dentro do volume total irradiado e calcular
precisamente a dose dada em cada ponto. Este fato possibilita escalonamento da dose de
radiao, isto , altas doses nos volumes alvos e limitao da dose e volume nos tecidos
normais adjacentes, dentro dos nveis de tolerncia preconizados (Mangar et al., 2005).
A literatura recomenda doses fracionadas de RT prosttica variando entre 70 e 80Gy
(Fiorino et al., 2009). Entretanto, apesar da modulao da intensidade de radiao com
mxima preservao de rgos saudveis, a bexiga e reto, especialmente, podem receber
pequenas doses de radiao, levando a graus de toxicidade variados.
Ghadjar et al. (2008) estudaram o efeito agudo e tardio da RT em 39 homens com
CaP. A toxicidade gastrointestinal (diarreia, dor e sangramento retal, especialmente) variou na
toxicidade grau 2 em 3% a 8%. No houve entre os pacientes toxicidade grau 3. No perodo
de follow-up (total de 2 anos, com visitas a cada 3-6 meses), o grau 2 de toxicidade diminuiu
com o tempo, caindo para 0% ao final do follow-up. Esses dados corroboram com nosso
estudo onde as queixas gastrointestinais e anorretais foram pouco frequentes. Fiorino et al.
(2009) citam que a restrio de dose nesta regio varia de 40 a 50Gy. Os mesmos autores
afirmam que a HT parece ajudar como um fator de proteo para a toxicidade gastrointestinal
e anorretal. O efeito da privao do andrgeno reduz o volume prosttico, o que leva a
menores volumes de radiao e menor exposio parede retal. Isso tambm pode explicar a
baixa prevalncia de queixas anorretais, uma vez que 47,6% dos pacientes dos Grupos agudo
e tardio, conjuntamente, realizaram HT.
Discusso 68
ereo (como os feixes neurovasculares, a crura e os corpos cavernosos) tambm precisam ser
consideradas (Fiorino et al., 2009).
Outra estrutura raramente estudada e altamente relacionvel com a prstata devido
sua localizao anatmica so os MAP. Existe a propenso de pesquisas publicadas incidirem
sobre os MAP feminino e suas disfunes. A maior prevalncia de queixas relativas a estas
disfunes em mulheres quando comparadas aos homens explica este fato. Entretanto, as
disfunes dos MAP masculino, apesar de menos frequentes, tambm acarretam efeitos
negativos sobre a QoL. As pesquisas relacionadas anatomia, disfunes dos MAP e
fisioterapia para tratamento da IU feminina evoluram gradualmente ao longo dos ltimos 66
anos, enquanto que, em homens, evoluiu mais recentemente, com lacunas ainda existentes na
literatura (Dorey, 2005).
Sabe-se que os MAP masculino possuem funes singulares. Eles desempenham um
papel importante no apoio ao contedo da cavidade abdominal, so ativos durante a
respirao e ajudam a manter uma postura adequada. importante ressaltar sua importncia
na manuteno das continncias urinria e anal, seu papel na conquista e manuteno da
ereo peniana e auxlio no bombeamento da ejaculao (Dorey, 2005).
Se a literatura escassa no estudo dos MAP masculino e suas disfunes, o estudo
do efeito da radiao nesta estrutura um campo ainda no explorado. Recentemente, em
2012, Smeenk et al. se propuseram a delinear a relao dose-volume nos MAP e queixas
anorretais na RT em homens com CaP. Em 48 pacientes tratados, os msculos do esfncter
anal interno (EAI), EAE, PuR e LA, alm da parede anal (PrA) e parede retal (PrR) foram
retrospectivamente delineados no planejamento atravs da tomografia computadorizada. Os
resultados mostraram que o volume total de radiao nos MAP como um todo foi cerca de
trs vezes maior do que na PrA. O PuR foi exposto dose mais elevada de RT, enquanto que
o EAE recebeu a dose mais baixa. Vrios parmetros de dose anal e retal, bem como doses
para todos os MAP separadamente foram associados com urgncia fecal, enquanto a IA foi
associada principalmente com doses elevadas para o EAE e PuR. Com base nas curvas de
dose-efeito, as seguintes restries de dose poderiam reduzir o risco de urgncia: 30Gy para
o EAI; 10Gy para os EAE; 50Gy para a PuR e 40Gy para a LA.
Apesar de Smeenk et al. (2012) abrirem um caminho para o estudo do efeito da RT
nos MAP, no foram avaliadas as alteraes funcionais e anatmicas que estes msculos
pudessem ter sofrido com a irradiao, o diferencial que o nosso estudo prope. Contudo,
como os MAP so msculos estriados esquelticos e possuem a mesma composio de fibras
musculares que os demais msculos estriados do corpo humano. Dessa forma, estudos
Discusso 70
relacionados irradiao de outras reas podem nos ajudar a entender o efeito da radiao na
funo e anatomia muscular.
Os efeitos da radiao no tecido muscular podem ser divididos em efeitos imediatos
e tardios, que mostram diferentes padres de resposta ao fracionamento e relaes dose-
resposta. O dano agudo rapidamente reparado devido rpida proliferao das clulas-
tronco e pode ser completamente reversvel. J os efeitos tardios aparecem aps meses ou
anos, podendo regredir, mas sem completa reparao. O desenvolvimento destas leses induz
alteraes nas clulas-satlite do msculo, clulas musculares diferenciadas e juno
neuromuscular (Jurdana, 2008).
Este mesmo autor afirma que uma dose cumulativa de 45Gy produziu danos
detectveis no msculo em at trs anos ps-RT em pacientes com boa sade geral. No
entanto, em pacientes que sofrem de caquexia ou outras doenas debilitantes, a necrose
muscular foi constantemente observada aps a exposio com 20Gy. A fibrose muscular um
efeito comum final e irreversvel da irradiao sobre o msculo esqueltico. Entretanto, o
mecanismo preciso dos efeitos da RT sobre juno neuromuscular desconhecida. Sugere-se
que alteraes temporrias na permeabilidade da membrana de K+ e de Na+, a liberao de
substncias farmacologicamente ativas, como serotonina e acetilcolina e a interao entre as
lipoprotenas e radicais livres, podem contribuir para as alteraes sinpticas ps-RT.
Alteraes na permeabilidade da membrana de Na+ e de K+ influenciam a atividade da bomba
de Na+/K+ levando a alterao da excitabilidade muscular e contratilidade. Contudo, o
mecanismo de alterao da juno neuromuscular ainda no foi completamente esclarecido,
exigindo investigao mais aprofundada. Muito pouco se sabe sobre o mecanismo de
adaptao muscular aps sua irradiao (Jurdana, 2008).
Alguns pesquisadores estudaram o efeito da RT sobre o comportamento muscular em
diversos tipos de cncer. Tedla et al. (2012) realizaram um estudo caso-controle com o
objetivo de avaliar o impacto da RT nos tecidos moles da laringe. Eles utilizaram imagens
adquiridas atravs de cortes dos tecidos colhidos e analisados histologicamente. No primeiro
grupo foram coletados amostras de seis pacientes irradiados e submetidos laringectomia
total, posteriormente. O grupo controle consistia de seis pacientes laringectomizados totais,
sendo a cirurgia o tratamento primrio, sem irradiao. Todos os pacientes no possuam
cncer em tecido larngeo. Foram analisados, em ambos os grupos, a porcentagem de fibrose e
a densidade de fibras musculares do msculo tireoaritenoideo. No foram encontradas
diferenas significativas em relao quantidade de fibrose muscular, porm mudanas
qualitativas, como alteraes na organizao das fibras musculares, foram evidentes. A
Discusso 71
reduo nas fibras musculares, porm, foi observada nas amostras das laringes irradiadas. Os
autores sugerem que a RT seria responsvel por uma reduo significativa nas fibras
musculares do msculo tireoaritenoideo, e que essas mudanas ocorrem durante a irradiao
ou relativamente cedo, aps a sua concluso. A perda de massa muscular aps a irradiao se
correlacionaria com a observao clnica de fraqueza muscular e diminuio da funo nestes
pacientes.
Em 2007, Shamley et al. descreveram o nvel de atividade eletromiogrfica e o
tamanho muscular nos msculos envolvidos na movimentao ativa do ombro em pacientes
irradiadas no tratamento do cncer de mama, explorando a relao destes achados com as
queixas de dor e disfuno do ombro. Trs dos quatros msculos homolaterais mama
afetada demonstraram atividade eletromiogrfica menor, particularmente na aduo do
ombro. O msculo trapzio superior mostrou grande perda de atividade eletromiogrfica. A
perda desta atividade, especialmente em trapzios e romboides, foi significativamente
associada ao decrscimo das funes do ombro. Houve diminuio significativa do tamanho
muscular dos peitorais maior e menor pela RM. Atravs destes resultados, concluiu-se que os
msculos afetados ao longo prazo so os mesmos que esto associados dor e perda de
funo do membro superior.
Os resultados encontrados por Shamley et al. (2007) so interessantes e apoiam
nossos achados, uma vez que foi avaliada a atividade eletromiogrfica muscular. Em nosso
estudo, pesquisamos separadamente o comportamento dos dois tipos de fibras musculares:
fibras do tipo I (tnicas) e fibras do tipo II (fsicas). As fibras musculares podem ser divididas
nestes dois tipos principais a depender da velocidade de contrao e sua susceptibilidade
fadiga. Fibras musculares tnicas tm altos nveis de enzimas oxidativas e tendem a produzir
pequenas foras. So resistentes fadiga devido sua baixa velocidade de contrao. As
fibras musculares fsicas produzem uma fora maior e podem ser divididas em dois
subgrupos: fibras de fadiga rpida resistente (tipo IIa) e fatigveis rpidas (tipo IIb) (Sumino
et al., 2006). A distino do tipo de fibra importante na avaliao funcional dos MAP, uma
vez que em seu treinamento tambm focado o treino muscular destas fibras separadamente.
Nossos achados eletromiogrficos mostraram diferena significativa na avaliao das
fibras musculares tnicas (tipo I) entre os Grupos pr-RT e tardio. Apesar de Shamley et al.,
(2007) no terem preconizado esta diviso de fibras musculares e o tempo ps-RT como em
nosso estudo, nossos dados corroboram com sua pesquisa, que tambm encontrou diminuio
da atividade eletromiogrfica ps-RT. Assim como estes autores citam, a perda da funo
muscular pode estar associada perda das funes do membro superior. Esta inferncia
Discusso 72
tambm pode ser feita para o nosso estudo, pois a disfuno dos MAP pode estar relacionada
ao aparecimento e/ou severidade de queixas urinrias e anorretais. Muitas das disfunes dos
MAP so causadas por padres de recrutamento motor inadequados e/ou hipertonia muscular.
A combinao de fraqueza muscular ou coordenao muscular inadequada e a falta de
conscientizao dos pacientes em reconhecer e realizar a contrao correta desta musculatura
podem aumentar o risco de perda urinria durante os esforos ou na inabilidade de retardar a
mico para sua realizao em local adequado devido urgncia miccional (Sherman, 2006).
Todas essas estruturas anatmicas inter-relacionadas requerem inervao normal, musculatura
lisa e estriada normais e estruturas de suporte e componentes de tecidos lisos intactos (Hlse,
2009) e so pr-requisito para a manuteno das continncias urinria e fecal (Reiner;
Weishaupt, 2013).
Avaliar a fora e funo muscular dos MAP e correlacionar os achados com estudos
que realizaram o mesmo tipo de avaliao nos leva a dificuldades na comparao dos dados
devido falta de padronizao da metodologia aplicada. O posicionamento do paciente, o uso
de equipamentos e probes intracavitrios de marcas e tamanhos diferentes, a configurao da
coleta dos dados e a forma como estes dados so analisados so fatores que, se distintos, no
possibilitam o estudo sistematizado dos dados. Esta uma grande limitao das pesquisas que
abordam a avaliao funcional dos MAP, seja em mulheres ou homens.
Alm da EMG de superfcie, a avaliao funcional dos MAP pode ser realizada
atravs de diversos instrumentos, como j citado em nossa reviso de literatura. A palpao
digital recomendada durante a avaliao funcional dos MAP conforme a nova padronizao
do ICS (Slieker-ten Hove et al., 2009). Sua subjetividade no permite evidncias cientficas
de bons nveis, no devendo ser usada para propsitos cientficos. Entretanto, necessria a
avaliao da presena de contrao voluntria atravs da palpao para que outros mtodos de
avaliao funcional sejam aplicados corretamente (B; Sherburn, 2005; Mattiasson et al.,
1998). Apesar do seu amplo uso em mulheres, a reprodutibilidade da palpao digital j foi
estudada em homens, afirmando sua confiabilidade e utilidade na prtica clnica (Wyndaele;
Eetvelde, 1997). Outros estudos tambm utilizaram a Escala de Oxford Modificada para
avaliao da funo dos MAP em homens (van Kampen et al., 2000; Manassero et al., 2007;
Tobia et al., 2008).
Pudemos observar em nosso estudo que grande parte da amostra total apresentou
uma estimativa de fora muscular pela palpao digital entre os graus 0, 1 e 2 (n=24). Isso
denota uma pior funo dos MAP, uma vez que a capacidade de contrao voluntria
deficitria ou ausente. van Kampen et al. (2000) tambm utilizaram a Escala de Oxford
Discusso 73
Modificada e observaram que sete dos 50 pacientes avaliados no sabiam contrair ativamente
os MAP ou possuam uma contrao fraca (graus 0, 1 ou 2), valores inferiores aos nossos.
Infelizmente, apesar de outros estudos fazerem uso desta mesma escala, os resultados obtidos
no so citados e discutidos, o que dificulta a comparao com outros estudos.
J a RM dos MAP um mtodo relativamente novo que combina informaes
morfolgicas destes msculos isolada ou conjuntamente com sua funo. A RM dinmica
fornece uma anlise global do comportamento muscular, o que recomendado como
complemento aos exames clnicos e testes funcionais para a avaliao de diferentes
disfunes dos MAP em pacientes que apresentam queixas urinrias e anorretais (Goh et al.,
2000).
Alguns trabalhos trazem valores de referncias para as medidas comumente
estudadas nos MAP. Todavia, a maioria dos estudos que abrangem a avaliao por mtodos
de imagem esto voltadas para a avaliao dos MAP feminino e prolapsos dos rgos
plvicos. Outros estudos so voltados para os distrbios evacuatrios, incluindo homens (em
menor nmero) e mulheres, avaliando dissinergismo muscular durante a defecao e a
sndrome do perneo descendente. No existem estudos que avaliaram os MAP pela RM
somente em homens, assintomticos ou no, que realizaram as mesmas medidas propostas
pelo nosso estudo.
As linhas de referncia mais utilizadas na RM de pelve so a LPC e a linha
mediopbica (LMP), ambas definidas na imagem sagital. A LPC representa a placa do LA e
tem se mostrado reprodutvel e no influenciada pela inclinao plvica, pois inclui dois
importantes anexos sseos dos MAP (pbis e cccix) (Lalwani et al., 2013). Portanto, esta foi
a linha de referncia utilizada em nosso estudo.
Em repouso, a base da bexiga se encontra na ou acima da LPC. Durante a manobra
de Valsalva, os MAP tendem a relaxar descendo normalmente menos de trs centmetros
abaixo da LPC (Goh et al., 2000). Contrastando este valor de referncia aos encontrados neste
estudo, os Grupos agudo e tardio obtiveram valores menores entre a DBLPC-R e DBLPC-V,
demonstrando uma descida maior da bexiga durante o esforo quando comparado ao Grupo
pr-RT, no estatisticamente significante, porm dentro dos padres de referncia citados por
Goh et al. (2000). Estes autores analisaram 50 voluntrios assintomticos (25 homens e 25
mulheres) e encontraram uma variao da DBLPC-R e DBLPC-V de sete milmetros em
homens, dentro dos padres encontrados em nosso estudo.
Juntamente a estas medidas referenciadas pela LPC, h um sistema de classificao
comumente usado na mensurao de outras medidas plvicas: o HMO (linha H, linha M e
Discusso 74
prolapso de rgos plvicos) (Boyadzhyan et al., 2008; Comiter et al., 1999). Este um
esquema de classificao que pode ser usado na quantificao do grau de prolapso de rgos
plvicos e de descida dos MAP, indicando sua insuficincia muscular ao esforo (Lalwani et
al., 2013).
Assim, o HMO define parmetros de referncia para duas linhas estudadas neste
trabalho: linhas M e H. A primeira avalia a descida dos MAP e a segunda, o alargamento
perineal, ambos durante o esforo. Referem-se a medidas padronizadas para avaliar
insuficincia dos MAP na RM. Quanto maior a fragilidade muscular e a descida da pelve ao
esforo, maiores sero os seus valores (Lalwani et al., 2013).
Contudo, a maioria dos estudos que utiliza este sistema de classificao, avalia
particularmente mulheres. No h um padro de referncia exclusivo para homens.
Consideraes anatmicas relativas ao gnero devem ser levadas em considerao, uma vez
que os MAP masculino possuem maior fixao muscular, podendo ser menos suscetveis a
grandes deslocamentos durante a realizao de esforos (Mydlo, 2004).
Os valores de referncias citados no HMO classificam a insuficincia dos MAP em
trs categorias, considerando as linhas M e H, respectivamente: leve (2-4cm; 6-8cm),
moderada (4-6cm; 8-10cm) e severa (>6cm; >10cm) (Comiter et al., 1999). Tomando por
referncia estes valores, nossos achados no demonstraram estatisticamente uma insuficincia
dos MAP nos trs grupos estudados. Houve uma tendncia de maior descida dos MAP no
Grupo tardio, fato que pode ser explicado pela pior funo muscular avaliada pela EMG.
Contudo, seriam necessrios mais estudos particularmente voltados aos MAP masculino para
analisar se estes valores de referncias tambm seriam aplicveis aos homens.
Alm das medidas da descida dos MAP, o ARA pode ser medido. Os valores
normais variam entre 95 e 109 graus para o ARA-R (Goh et al., 2000). Durante o esforo, os
MAP descem e o ARA ampliado para cerca de 103 a 138 graus (Lalwani et al., 2013;
Bharucha et al., 2006). Um ngulo que exceda 10 graus deve ser tomado como um indicador
de perda de apoio dos MAP (Lalwani et al., 2013; Macura et al., 2006). Apesar da ausncia de
diferena significativa na comparao dos nossos grupos de estudo, todos eles mostraram uma
alta mensurao do ARA-V (com valores maiores que 10 graus), com valor aparentemente
maior no Grupo tardio (26,4 graus). Este deslocamento maior do ARA-V no Grupo tardio
pode ser reforado pela pior funo dos MAP na EMG, especialmente das fibras tipo I,
grandes responsveis pela sustentao e apoio plvico, devido sua alta resistncia muscular
fadiga.
Discusso 75
recuperao do impacto sexual ps-PR, ao contrrio do ocorrido no outro grupo, que piorou
ligeiramente ao longo do tempo aps a RT, podendo ser qualificado entre pequena e
moderada no final do follow-up.
Apesar destes achados, van Tol-Geerdink et al. (2013) afirmam que estudos
anteriores que avaliaram os efeitos dos diferentes tratamentos para o CaP na QoL trazem
confuso pois os pacientes no eram comparveis. Assim, estes autores propuseram um
estudo que examinasse essa lacuna. Com uma amostra de 240 pacientes com CaP localizado,
trs grupos de tratamento foram estudados entre 2008 e 2011: PR, RT e BQT. A QoL
relacionada sade foi medido pelo EPIC at 12 meses aps o tratamento. No domnio sexual
e urinrio, a PR levou aos piores escores, com uma deteriorao clinicamente relevante.
Somente na escala urinria irritativa e obstrutiva, mais pacientes da BQT mostraram uma
deteriorao relevante do que a PR e a RT. No domnio do intestino, os efeitos dos trs
tratamentos no se diferiram. Apesar de incluirmos na amostra do nosso estudo homens
submetidos PR, RT adjuvante, de resgate ou exclusiva, associados ou no HT, avaliar o
impacto na QoL de cada tratamento oncolgico algo impossvel. Houve diferena
significativa na avaliao da QoL entre os Grupos agudo e tardio, mas no podemos afirmar
qual tratamento oncolgico realizado levou a esta alterao devido a interposio de fatores.
Outro estudo que refora nossos achados na avaliao da QoL o de Pinkawa et al.
(2010). Eles se propuseram a responder se e em que medida os sintomas agudos e/ou tardios
da RT podem impactar a QoL em longo prazo. Duzentos e noventa e oito pacientes foram
acompanhados prospectivamente em quatro perodos distintos: (A) antes da RT; (B) na ltima
sesso de RT; (C) dois meses aps a RT; (D) aps um ano de RT. A avaliao se deu atravs
do EPIC. A anlise de correlao e subgrupos demonstrou forte dependncia entre os
sintomas urinrios e intestinais antes e aps a RT. Em contraste, os escores absolutos no
tiveram a mesma correlao. As mudanas em longo prazo podem ser preditas pelas
alteraes agudas ps-RT. Ou seja, pacientes que relatam problemas urinrios e intestinais
variando de grande a moderado no momento C relataram ter grande a moderado incomodo
por estas mesmas queixas no momento D em 50%. Alm disso, mudanas nos escores da
QoL no momento B foram independentemente preditivos para pior QoL em longo prazo.
Apesar do diferente instrumento de avaliao de QoL utilizado em nosso estudo quando
comparado ao estudo acima, nossos achados tambm ressaltam estas afirmaes. Isto refora
a concluso do estudo de Pinkawa et al. (2010): pacientes que no obtiveram cura ou melhora
da toxicidade aguda so candidatos para um seguimento mais prximo para que possveis
aes preventivas reduzam a alta probabilidade de problemas de longo prazo.
Discusso 78
Grupo tardio. Entretanto no houve diferena significativa nas medidas avaliadas pela RM.
O Grupo tardio demonstrou maior impacto nas AVD, devido maior prevalncia de
recentemente irradiados.
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at baseline. Br J Cancer. 2013 May;108(9):1784-9.
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Wyndaele JJ, Van Eetvelde B. Reproducibility of digital testing of the pelvic floor muscles in
men. Arch Phys Med Rehabil. 1996 Nov;77(11):1179-81.
Convidamos voc para participar deste estudo que ir avaliar o efeito da radioterapia sobre o funcionamento de
um conjunto de msculos chamados de assoalho plvico. Estes msculos esto localizados no nus e so
importantes, pois eles esto relacionados diretamente como funcionamento da bexiga. Muitos pacientes com
cncer de prstata so tratados com a radioterapia e podem desenvolver, depois das aplicaes, problemas
urinrios que afetam diretamente a qualidade de vida trazendo grandes incmodos e aborrecimento para cada
um deles. Assim, o objetivo desta pesquisa avaliar se a radioterapia pode ou no afetar o funcionamento
destes msculos.
Voluntariamente, aps ter sido convidado para participar desta pesquisa, eu, _____________________________
__________________________________________________ RG n ________________________, abaixo
assinado, declaro ter sido devidamente esclarecido sobre todas as condies de que trata o Projeto de Pesquisa
intitulado ANLISE DO EFEITO DA RADIOTERAPIA NOS MSCULOS DO ASSOALHO PLVICO
EM HOMENS COM CNCER DE PRSTATA que tem como pesquisadora responsvel a fisioterapeuta
Aline Moreira Ribeiro, CREFITO-3: 76035-F, CPF n 054114736-67, sob a orientao do Prof. Dr. Harley
Francisco de Oliveira, especialmente no que diz respeito ao objetivo da pesquisa, aos procedimentos que serei
submetido, aos riscos e aos benefcios descritos abaixo:
1. O objetivo da pesquisa ser avaliar o efeito da radioterapia na atividade dos msculos do assoalho
plvico (msculos do nus) usando a ressonncia magntica e um equipamento de eletromiografia
para avaliar estes msculos em homens que realizaram radioterapia devido ao cncer de prstata.
2. Cada participante realizar uma avaliao somente. Nela ser feito a eletromiografia. Este exame
avalia a capacidade de contrao e relaxamento dos msculos do nus. Para isso, ser usado uma
sonda, semelhante a um dedo, que ser colocado no nus. Ao contrair o nus, este aparelho
consegue ver o quanto o msculo forte ou fraco. No final da avaliao, ser respondido um
questionrio com perguntas simples sobre sua vida e como voc se sente. Isso ir avaliar sua
qualidade de vida. Aps, ser marcado um dia para a realizao da ressonncia magntica destes
msculos.
3. As avaliaes duraro cerca de 45 minutos, sendo que a eletromiografia durar cerca de 10
minutos. J a ressonncia durar cerca de 30 minutos.
4. Os riscos relativos participao da pesquisa so a sensao de desconforto ao colocar a sonda no
nus na realizao da eletromiografia, podendo gerar dor em alguns casos no momento da
colocao da sonda. As sondas utilizadas so esterilizadas e de uso pessoal, sem risco de
contaminao aos participantes. J na ressonncia magntica h o desconforto de permanecer
deitado sem se mexer dentro do equipamento que produz um rudo desagradvel e alto durante a
aquisio das imagens. Entretanto, protetor de ouvido ser dado ao participante no momento do
exame. No haver a necessidade de administrao de contraste para a realizao da ressonncia
magntica. Outros riscos relacionados ressonncia so aqueles que resultam do campo magntico
e das ondas de rdio do aparelho que podem interferir nos objetos metlicos ou eletrnicos que o
participante tenha no corpo, como marca-passo cardaco ou implantes metlicos, onde o exame no
ser realizado nestes casos.
5. Os benefcios em participar da pesquisa so realizar uma avaliao minuciosa dos msculos do
assoalho plvico e sua funo e ter a possibilidade de tratamento especializado, conforme o
interesse e/ou a necessidade do participante.
6. Durante todo o perodo da participao no estudo, os participantes sero devidamente
acompanhados e assistidos sendo, tambm, garantida a continuidade do seguimento aps a
concluso da pesquisa.
7. A certeza de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dvida a respeito
dos procedimentos, riscos, benefcios e de outras situaes relacionados com a pesquisa sero
sempre garantidos no decorrer de todo estudo.
8. O participante tem a liberdade de retirar o seu consentimento e de deixar de participar do estudo, a
qualquer momento, sem que isso traga prejuzo continuidade do seu seguimento neste hospital.
9. O convidado tem a liberdade em no querer participar da pesquisa. Caso isso ocorra, esta recusa
no prejudicar em nada seus atendimentos neste hospital.
10. Os participantes da pesquisa tero direito a ressarcimento, caso haja gastos adicionais.
11. O sigilo ser respeitado, segurando aos participantes que eles no sero identificados sendo
mantido o carter confidencial da informao relacionada privacidade de cada um.
12. Sempre sero prestadas informaes atualizadas durante o estudo, ainda que esta informao possa
afetar a vontade dos participantes em continuar participando dele.
Declaro que tenho pleno conhecimento dos direitos e das condies que me foram assegurados, que concordo
inteiramente com estas condies e que, livremente, manifesto a minha vontade em participar deste estudo.
Participante:
Nome: ____________________________________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________________________
Data: _____/_____/_____
Pesquisador responsvel:
Nome: ____________________________________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________________________________________
Data: _____/_____/_____
- Prostatectomia: ( ) No ( ) Sim
- RTU: ( ) No ( ) Sim
- Hormonioterapia: ( ) No ( ) Sim
- Queixas ps-RT:
(1) Urinrias
(2) Anorretais
(3) Sexuais
EXAMEFSICO:
- Sensibilidade: ___________________________________________________
- Reflexo anocutneo: ( ) Presente ( ) Ausente
- Contrao Voluntria (palpao digital anal) Escala de Oxford Modificada: Grau _____
- Uso de musculatura acessria: ( ) No ( ) Sim Qual? _________________
AVALIAO EMG:
T TUMOR PRIMRIO
Tx O tumor primrio no pode ser avaliado
T0 No h evidncia de tumor primrio
T1 Tumor no diagnosticado clinicamente, no palpvel
ou visvel por meio de exame de imagem
T1a: Achado histolgico incidental em 5% ou menos de tecido ressecado
T1b: Achado histolgico incidental em mais de 5% de tecido ressecado
T1c: Tumor identificado por bipsia por agulha (devido PSA elevado, por exemplo)
T2 Tumor confinado prstata1
T2a: Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos
T2b: Tumor que envolve mais da metade de um dos lobos, mas no ambos os lobos
T2c: Tumor que envolve ambos os lobos
T3 Tumor que se estende atravs da cpsula prosttica2
T3a: Extenso extracapsular (uni- ou bilateral)
T3b: Tumor que invade vescula(s) seminal(ais)
T4 Tumor est fixo ou invade outras estruturas adjacentes, que no as vesculas seminais: colo
vesical, esfncter externo, reto, msculos elevadores do nus, ou parede plvica
N LINFONODOS REGIONAIS
Nx Os linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0 Ausncia de metstase em linfonodo regional
N1 Metstase em linfonodo regional
M METSTASE DISTNCIA
Mx A presena de metstase distncia no pode ser avaliada
M0 Ausncia de metstase distncia
M1 Metstase distncia
M1a: Linfonodo(s) no regional(ais)
M1b: Osso(s)
M1c: Outra(s) localizao(es)
1
Tumor encontrado em um ou em ambos os lobos, por bipsia por agulha, mas
no palpvel ou visvel por exame de imagem, classificado como T1c.
2
A invaso do pice prosttico ou da cpsula prosttica (mas no alm desta)
classificada como T2 e no como T3.
Quadro 1 Sistema TNM Prstata (Edge et al., 2010)
Anexos 105
RENAL/GENITURINRIO
Evento Adverso Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Sintomas leves Sintomas no
Sintomas
Disria (dor que no aliviados,
Nenhum aliviados com -
mico) requerem apesar da
terapia
interveno terapia
Sangramento
Sangramento volumoso Cirurgia aberta
volumoso persistente ou ou necrose ou
Somente
Hematria Nenhum intermitente, cogulos; pode ulcerao
microscpico
no h requerer profunda da
cogulos sondagem ou bexiga
transfuso
Espontnea, Nenhum
Com tosse,
Incontinncia Nenhum com certo controle (sem -
espirro, etc
controle de fstulas)
A cada hora ou
Aumento da Aumento >2x
Frequncia / mais: urgncia
Normal frequncia ou normal mas < -
urgncia urinria ou requer
noctria at 2x a cada hora
cateter
Hesitao que
requer
medicao ou
Requer
sondagem de
sondagem de
Hesitao ou alvio
alvio
gotejamento, ocasional
frequente
mas no h (<4x/semana)
(4x/semana)
urina residual ou atonia
ou interveno
Reteno significativa; vesical Ruptura de
Normal urolgica
urinria reteno que operatria que bexiga
(p.ex.
ocorre durante requer sonda
resseco
o perodo ps- de demora
transuretral,
operatrio alm do
drenagem
imediato perodo ps-
suprapbica,
operatrio
uretrotomia)
imediato, mas
por <6
semanas
Renal / Gnito- Risco de
urinrio - Outros Nenhum Leve Moderado Severo vida ou
(Especificar) incapacitante
Anexos 106
GASTROINTESTINAL
Evento
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Adverso
Requer dieta
Consumo oral Requer
Perda de por sonda ou
Anorexia Nenhum significativamente lquido
apetite nutrio
menor intravenoso
parenteral
Dor
abdominal,
febre,
alterao nos
hbitos Perfurao ou
Dor abdominal
intestinais requer cirurgia
Colite Nenhum - com muco e/ou
com leo ou ou megaclon
sangue nas fezes
sinais txico
peritoneais e
documentao
radiogrfica
ou de bipsia
Obstipao
Requer laxante Obstruo ou
que requer
Obstipao Nenhum ou modificao Requer laxantes megaclon
evacuao
de dieta txico
manual/enema
Fstula retal / Requer
Nenhum - - Presente
anal cirurgia
Flatulncia Nenhum Leve Moderada - -
Reao Necrose ou
Reao pseudo-
pseudo- ulcerao
membranosa focal
membranosa profunda, pode
Mucosite (placas
Eritema da confluente incluir
devido Nenhum geralmente
mucosa (placas sangramento
radiao <1,5cm de
contguas no induzido
dimetro e no
geralmente por trauma
contguas)
>1,5cm) menor/abraso
Aumento da Aumento das Perfurao,
frequncia das Aumento da evacuaes / sangramento
evacuaes, frequncia das diarreia que ou necrose ou
fezes evacuaes, requer suporte outra
ocasionalmente sangramento, parenteral, complicao
marcadas de eliminao de sangramento com risco de
Proctite* Nenhum
sangue ou muco ou que requer vida que
desconforto desconforto retal transfuso / requer
retal (incluindo que requer eliminao interveno
hemorroidas) medicao, persistente de cirrgica
que no requer fissura anal muco (requer (p.ex.
medicao absorventes) colostomia)
Gastrointestinal Risco de
Outros Nenhum Leve Moderado Severo vida ou
(Especificar) incapacitante
Anexos 107
*
A proctite que ocorre mais de 90 dias aps o incio da RT classificada no Esquema de Graduao de
Morbidade Tardia por Radiao RTOG/EORTC Late Radiation Morbidity Scoring Scheme
(Quadro 03 ANEXO C)
FUNO SEXUAL/REPRODUTIVA
Evento Adverso Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Moderada
Leve (erees (erees
prejudicadas, prejudicadas, No h
Impotncia ertil Normal -
mas insatisfatrias erees
satisfatrias) para relao
sexual)
Oligospermia
Azospermia
(baixa
Infertilidade (ausncia de
- - contagem de -
masculina espermato-
esperma-
zides)
tozides)
Funo sexual /
reprodutiva
Nenhum Leve Moderado Severo Incapacitante
Outros
(Especificar)
Quadro 2 Critrios comuns de toxicidade (NCI,2009)
Anexos 108
Quadro 3 Esquema de graduao da morbidade tardia* por radiao RTOG/EORTC (Cox et al., 1995)
Anexos 109
ANEXO D ICIQ-SF
Anexos 110
ANEXO E WHOQOL-BREF
Este questionrio sobre como voc se sente a respeito de sua qualidade de vida, sade e outras reas de sua
vida. Por favor, responda a todas as questes. Se voc no tem certeza sobre que resposta dar em uma questo,
por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poder ser sua
primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspiraes, prazeres e preocupaes. Ns estamos
perguntando o que voc acha de sua vida, tomando como referncia as duas ltimas semanas.
As questes seguintes so sobre o quanto voc tem sentido algumas coisas nas duas ltimas semanas.
Q3 - Em que medida voc acha que sua dor (fsica) impede de fazer o que voc precisa?
Nada Muito pouco Mais ou menos Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
Q4 - Quanto voc precisa de um tratamento mdico para levar sua vida diria?
Nada Muito pouco Mais ou menos Bastante Extremamente
1 2 3 4 5
As questes seguintes perguntam sobre o quo completamente voc tem sentido ou capaz de fazer certas
coisas nestas duas ltimas semanas.
Anexos 111
Q13 - Quo disponvel esto para voc as informaes que precisa no seu dia a dia?
Nada Muito pouco Mais ou menos Bastante Completamente
1 2 3 4 5
As questes seguintes perguntam sobre quo bem ou satisfeito voc se sentiu a respeito de vrios aspectos de
sua vida nas ltimas duas semanas.
Q17 - Quo satisfeito (a) voc est com a sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia a dia?
Nem satisfeito,
Muito insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q18 - Quo satisfeito (a) voc est com sua capacidade para o trabalho?
Nem satisfeito,
Muito insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q20 - Quo satisfeito(a) voc est com suas relaes pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
Nem satisfeito,
Muito insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Anexos 112
Q22 - Quo satisfeito (a) voc est com o apoio que recebe dos seus amigos?
Nem satisfeito,
Muito insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q23 - Quo satisfeito(a) voc est com as condies do local onde mora?
Nem satisfeito,
Muito insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
Q24 - Quo satisfeito (a) voc est com o seu acesso aos servios de sade?
Nem satisfeito,
Muito insatisfeito Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito
nem insatisfeito
1 2 3 4 5
A questo seguinte refere-se a com que frequncia voc sentiu ou experimentou certas coisas nas ltimas duas
semanas.
Q26 - Com que frequncia voc tem sentimentos negativos, tais como mau humor, desespero, ansiedade, e
depresso?
Muito
Muito Algumas vezes Frequentemente Sempre
frequentemente
1 2 3 4 5
__________________________________________________________________________________________