CASO CLNICON2:

PACIENTE DE 25 AOS HIV POSITIVO

1 PARTE: Se trata de un paciente de 25 aos bisexual, que concurre a la consulta por perdida de
peso progresiva (ha perdido 5 Kg en dos meses) y disnea (falta de aire) tambin progresiva
acompaada de tos seca persistente. El paciente refiere tener una conducta sexual promiscua con
relaciones homo y heterosexuales con contactos activos y pasivos frecuentes (4 a 5 por semana) y
sin uso de profilctico. Refiere que hace un ao se efectu un test de ELISA que fue negativo para
HIV. Se le solicit una radiografa de trax en la que se descubri la presencia de imgenes
anormales bilaterales pulmonares compatibles con infiltracin pulmonar por cuadro infeccioso. Se
efectu un lavado broncoalveolaren donde se observaron al microscopio ptico imgenes
compatibles con infeccin por Pneumocystiscarinii. El paciente fue medicado con dosis elevadas de
trimetoprima sulfa y permaneci internado durante 30 das. Se le efectu una prueba de ELISA para
HIV que fue sospechosa pero no concluyente por lo que se le solicito una prueba de Western Blot
que fue positiva. Se le solicit un recuento de poblacin linfocitaria para evaluar la cantidad de
linfocitos T CD4 siendo de 250, y se pidi una carga viral para detectar la carga de virus circulante
que demostr la presencia de 420 000 copias virales/mm 3. Se lo deriv alservicio de infectologa y
comenz tratamiento con AZT + indinavir, logrndose una disminucin de la carga viral circulante a
30 000 copias/mm3 pero nunca se logr bajar la carga viral circulante a cero.

1) Investigue las caractersticas microbiolgicas principales del virus HIV (estructura viral, ciclo de
replicacin celular, tipos virales).
ESTRUCTURA: Una particula infecciosa del HIV esta formada por 2 cadenas idnticas de ARN
contenidas dentro de un ncleo de protenas vricas y rodeadas por una cubierta formada por
una bicapa de fosfolpidos derivada de la membrana de las clulas del husped, pero que
incluye protenas de membrana codificadas por el virus. Tiene aproximadamente 9.2 kb de
longitud y tiene la organizacin bsica de las secuencias de acidos nucleicos caractersticas de
todos los retrovirus conocidos. Las repeticiones terminales largas (RTL) en ambos extremos del
genoma regulan la expresin gnica vrica, la integracin del virus en el genoma del husped y
la replicacin del virus. Las secuencias gag codifican las protenas estructurales del ncleo. Las
secuencias env codifican las glucoprotenas de la cubierta gp121 y gp41, que son necesarias
para la infeccin de las clulas. Las secuencias pol codifican las enzimas transcriptasa inversa,
integrasa y proteasa vricas necesarias para la replicacin del virus. Adems de estos genes de
los retrovirus tpicos.
Dibujo hoja 479 abbas
2) Cules son las vas de infeccin y las clulas que infecta el HIV? Qu caracterstica comn
presentan estas clulas?
3) Cul es la funcin del CD4? Qu relacin existe entre HIV y CD4?
4) Qu funcin tiene los receptores de quimioquinas CCR5 y CXCR4 a nivel del sistema
inmunolgico? qu papel tiene en la infeccin viral?
5) Cul es la funcin de los LTCD4?
6) Cul es la relacin normal CD8/CD4? Cules seran las consecuencias de la deplecin de
LTCD4?
7) Por qu el HIV puede evadir el sistema inmunitario?
8) Cules fueron datos que derivaron el diagnstico presuntivo hacia la bsqueda de HIV y por
qu?
Signos y sntomas de la infeccin aguda por HIV: fiebre, fatiga, erupciones, cefalea,
linfadenopaa, faringitis, artralgia, mialgia, sudores nocturnos, problemas gastrointestinales,
meningitis sptica, ulceras orales o genitales.
La neumona por p carinni fue la manifestacin de presentacin mas comn de SIDA durante
la primera dcada de la epidemia. Es comn en las personas que desconocen que padecen
HIV. El mejor valor pronostico de NPC es un recuento de clulas CD4+ por debajo de 200
celulas/uL, y en ese momento se comienza la profilaxis con trimetropina sulfa
9) Cul es el fundamento de la prueba de ELISA para HIV, cul es su sensibilidad y especificidad?
El procedimiento implica la deteccin sistematica con un inmunoensayo enzimtico (EIA),
tambin conocido como inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELIZA), seguido por una prueba
confirmatoria, el ensayo de Western blot, que se lleva a cabo si el ELIZA es positivo.
 El EIA permite detectar anticuerpos producidos en respuesta a la infeccin por HIV- en una
prueba de EIA, cuando se agrega la sangre, los anticuerpos contra el HIV se unen a los antgenos
del HIV. Los complejos antgeno-anticuerpo se detectan mediante conjugados a una enzima como
la fosfatasa alcalina. Entonces se agrega el sustrato a partir del cual la enzima produce una
reaccin con color. Se mide el desarrollo del color, que indica la cantidad de anticuerpo contra HIV
encontrados. La prueba se considera reactiva, o positiva, si se produce color, y negativa, o no
reactiva, cuando no lo hay. La prueba de EIA tiene tasa alta de positivos falsos; asi, las muestras
que son reactivas en forma repetida se prueban por un mtodo confirmatorio: Western Blot.
10) Cul es el fundamento de la prueba de Western blot para HIV, cul es su sensibilidad y su
especificidad?
La prueba de WB es mas especifica que el ELIZA. El WB es un ensayo mas sensible que
busca la presencia de anticuerpos contra antgenos virales especficos. Para la realizacin
de la prueba los antgenos del HIV se separan por electroforesis sobre la pase de su peso y
se transfieren al papel de nitrocelulosa donde se disponen en tiras, con las protenas mas
grandes en la parte superior y las protenas mas pequeas en la parte inferior. Entonces se
agrega la muestra de suero. Si hay anticuerpos contra HIV, estos se unen al antgeno viral
especifico en el papel. A continuacin se agrega una enzima sustrato para producir una
reaccin de color como en la prueba de ELIZA. Si no hay bandas de color, la prueba es
negativa. Una prueba puede ser indeterminada si hay bandas presentes pero no se
cumplen los criterios para un resultado positivo.
11) Defina Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
El SIDA es una enfermedad causada por la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humada
(HIV) y se caracteriza por una inmunosupresin marcada con infecciones oportunistas, neoplasias
malignas, consuncin y degeneracin del sistema nervioso central asociados.
12) Distinga entre paciente HIV positivo y paciente con SIDA.
La evolucin tpica del HIC se define por 3 fases que suelen presentarse en un perodo de 8 a 12
aos. Las 3 son la fase de infeccin primaria, la crnica asintomtica o de latecia y la de SIDA
manifiesto.
Esta tercera fase, el SIDA manifiesto, se evidencia cuando una persona tiene un recuento de
clulas CD4+ de menos de 200 celulas/uL.
13) Averige cmo actanlos frmacos AZT e indinavir.
AZT: Inhibidor nucleosidico de la trancriptasa inversa.
Inhiben la replicacin del HIV al actuar sobre la enzima transcriptasa inversa. Bloquean el
alargamiento de la cadena de ADN porque detienen el agregado de mas nucleosidos.
Indinavir: Inhibidor de la proteasa.
Se unen a la enzima proteasa e inhiben su accin. Esta inhibicin impide la escisin de la cadena
poliproteica en protenas individuales que se usaran para construir el nuevo virus. Dado que la
informacion dentro del nucleo no se rene de manera adecuada, el virus nuevo que se libera en
el cuerpo es inmaduro y no infeccioso.

2 PARTE: A los 8 meses de su infeccin por P. carinii, el paciente comenz con malestar general,
febrculas, prdida de peso, tos, sudoracin. Se le solicit una nueva radiografa pulmonar en la que
se observaron cavernas pulmonares y la prueba de Mantoux(PPD) fue negativa. Se obtuvo una
muestra de esputo por lavado broncoalveolar que fue positiva para bacilo de Koch(Mycobacterium
tuberculosis). El paciente fue medicado con 4 drogas antituberculosas: rifampicina, isoniacida,
pirazinamida y estreptomicina.

14) Qu es la prueba de Mantoux?Correlacione con sus conocimientos sobre inmunidad.

15) Qu indica la prueba cuando es positiva, y cundo es negativa?
16) Es til la serologa para diagnosticar TBC? Por qu no?
17) Qu rganos pueden ser afectados por la tuberculosis?
Los pulmones son el sitio frecuente de unfeccion por M. tuberculosis, pero en las personas con
HIV tambin se observa compromiso extrapulmonar en rion, medula osea, y otros organos
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3 PARTE:La evolucin de su tuberculosis con la medicacin fue satisfactoria cumpliendo un ao
completo de tratamiento. No se detectaron compromisos extrapulmonares. A los dos aos de su
diagnstico de SIDA el paciente presentaba los siguientes anlisis:

Anlisis Valor Anlisis Valor V.Ref.

Eritrocitos 3.550.000/mm3 B Glucemia 89 mg/dL
Hemoglobina 10 g/dl B Uremia 34 mg/dL
Hematocrito 30% B Colesterol total 260 mg/dL A
VCM 803 B Protenas totales 5,5 g/dL B 6-8
Leucocitos totales 3.600/mm3 B Albmina 2,8 g/dL B
Neutrfilos 75% B GPT 98 UI/L
Eosinfilos 4% GOT 80 UI/L
Basfilos 1% FAL 170 UI/L
Linfocitos 10% B
Monocitos 10% B

4 PARTE: Ante una sospechade hepatitis crnica, por lo que se solicit la serologa de hepatitis B
y C. El paciente present serologa para hepatitis B positiva con antgeno e(HBeAg) positivo y
antgeno de superficie positivo (HBsAg). Se decidi modificar su terapia antiviral a didanosina +
ritornavir y no administrar interfern para su hepatitis debido a su bajo estado de inmunidad. Su
carga viral era de 70 000 copias/mm 3 y los LTCD4 eran de 100.

18) Cules fueron los indicadores de sospecha de hepatitis?

19) Por qu cree que el paciente tiene anemia? En qu tipo de anemia se encuadran
los resultados?
20) A qu se debe la leucopenia?
21) Cul es la frmula leucocitaria normal, comprela con la del paciente?
22) Cul es el colesterol, uremia y glucemia normal, compare con el paciente?
23) Cul es el nivel de albmina normal, compare con el paciente?
24) Qu factores favorecen la aparicin de hepatitis B, cmo se contagia?
25) Cules son las diferencias de interpretacin segn se evalen antgenos de
patgenos o anticuerpos anti antgenos de patgenos?
26) Sera tilahora vacunar al paciente contra el virus de hepatitis B?
27) En qu se fundamenta el uso de interfern para el tratamiento de hepatitis viral?
28) Averige como actan la didanosina y el ritonavir.

A los tres aos de su enfermedad el paciente present una hemipleja con fiebre y evolucion
rpidamente al coma. Se detectaron en la tomografa computada varias imgenes densas
compatibles con probable toxoplasmosis cerebral. La serologa para toxoplasmosis fue positiva.
El paciente se encontraba en muy mal estado general muy adelgazado, caquctico y se tom la
decisin de no tomar conductas activas. Falleci a los cuatro das.

29) Qu es la toxoplasmosis y cmo se contagia?

Es una infeccin oportunista. El microorganismo causal, t. gondii, es un parasito que afecta con
mas frecuencia al SNC.
30) Qu estudio serolgico se efecta para confirmar una toxoplasmosis?
31) Qu opina de la decisin final que se tom? Le parece ticamente correcta?
32) Investigue sobre ensayos clnicos actuales de vacunas para HIV.

Hay 2 tipos: una que prevendra la infeccin. Esta es para personas HIV negativo con el objetivo
de prevenir la infeccin si se expone al virus. Quieren estimular el desarrollo de anticuerpos
neutralizantes para prevenir la infeccin
Las otras son para personas ya infectadas. Su objetivo seria controlar mejor la viremia mediante
la disminucin del punto critico de la carga viral, el cambio de las trayectorias de la carga viral o
el conservar la funcin inmunitaria por periodos mas prolongados. Estas vacunas se centraron
en reforzar las respuestas inmunitarias celulares del cuerpo y preparar las clulas T citotxicas
para la lisis de las clulas infectadas por HIV.