LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :
Alamat :
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP/RS D Pratama (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan :

Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
1 Abortus spontan Unspecified O03.9 707
komplit abortion,
complete, without
complication

2 Alergi makanan Dermatitis due to L27.2 66

ingested food

3 Anemia defisiensi Iron deficiency D50 693

besi pada kehamilan anaemia
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
4 Askariasis Ascariaris B77.9 176
unspecified

5 Asma Bronkial Asthma J45 431

6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212

7 Bell's Palsy Bells palsy G51.0 364

8 Benda asing di Foreign body in T17.1 481

hidung nostril
8 Benda asing di Foreign body in T17.1 481
hidung nostril
Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

9 Benda asing di Foreign body on T15.9 209

konjungtiva external eye, part
unspecified

10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204

11 Bronkitis akut Acute bronchitis, J20.9 427

unspecified

12 Buta senja Night blindness H53.6 196

13 Cutaneus larva Hookworm B76.9 610

migran disease,
unspecified
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
13 Cutaneus larva Hookworm B76.9 610
Kode Pathway Faskes Saudara
No. migran
Nama Diagnosa Nama ICD X
disease, ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
514/2015
unspecified halaman --)
Ya Tidak *)

14 Demam dengue, Dengue A91 79

DHF haemorrhagic
fever

15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125

16 Dermatitis atopik Atopic dermatitis L20 555

(kecuali recalcitrant)

17 Dermatitis kontak Irritant contact L24 571

iritan dermatitis
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
18 Dermatitis Other atopic L20.8 561
numularis dermatitis

19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic L21 552

dermatitis

20 Tinea kapitis Tinea barbae and B35.0 537

tinea capitis

21 Tinea barbae Tinea barbae and B35.0 537

tinea capitis

22 Tinea Imbricate Other B35.8 537

dermatophytoses
22 Tinea Imbricate Other B35.8 537
dermatophytoses
Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537

24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537

25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537

26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537

27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537

 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
514/2015
halaman --)
Ya Tidak *)

28 Diabetes melitus Diabetes insulin T89 Ada di

tipe 1 dependent PMK
no.5
tahun
2014 hal.
423

29 Diabetes melitus Non-insulin- E11 635

tipe 2 dependent
diabetes mellitus

30 Disentri basiler dan Acute amoebic A06.0 144

amuba dysentery

31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652

 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475

33 Exanthematous drug Generalized skin L27.0 604

eruption eruption due to
drugs and
medicament

34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411

unspecified

35 Filariasis Filariasis B74 42

36 Furunkel pada Abscess, furuncle J34.0 485

hidung and carbuncle of
nose
36 Furunkel pada Abscess, furuncle J34.0 485
hidung and carbuncle of
nose
Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

37 Gastritis Gastritis, K29.7 117

unspecified

38 Gastroenteritis Diarrhoea and A09 133

(termasuk kolera, gastroenteritis of
giardiasis) presumed infection
origin

39 Gonore Gonococcal A54.9 763

infection,
unspecified

40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154

41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157

 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15
Kode 157
Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

42 Herpes simpleks Herpesviral B009 517

tanpa komplikasi infection,
unspecified

43 Herpes zoster tanpa Zoster without B02.9 514

komplikasi complication

44 Hipermetropia Hypermetropia H52.0 214

ringan

45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280

hypertension
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
46 Hiperuricemia Gout M10 649
(Gout)

47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia E16.2 646

unspecified

48 HIV AIDS tanpa Asymptomatic Z21 92

komplikasi Human
Immunodeficiency
Virus (HIV)
infection status

49 Hordeolum Hordeolum and H00.0 198

other deep
inflammation of
eyelid

50 Infeksi pada Omphalitis of P38 49

umbilikus newborn with or
without mild
haemorrhage
50 Infeksi pada Omphalitis of P38 49
umbilikus newborn with or
without mild
haemorrhage Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

51 Infeksi saluran Urinary tract N39.0 666

kemih infection, site not
specified

52 Influenza Influenza, virus not J11 408

identified

53 Insomnia Insomnia non F51 396

organik pada
psikiatri

54 Intoleransi makanan Malabsorption due K90.4 120

to intolerance

55 Kandidiasis mulut Candidiasis B37.9 52

unspecified
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
55 Kandidiasis mulut Candidiasis B37.9 52
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
unspecified ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
514/2015
halaman --)
Ya Tidak *)

56 Kehamilan normal Single spontaneous O80.9 678

delivery,
unspecified

57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378

58 Keracunan makanan Other Ingested T62.2 63

(parts of plant(s))

59 Konjungtivitis Conjunctivitis, H10.9 201

unspecified
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416

61 Lepra Leprosy [Hansen A30 53

disease]

62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, A27.9 39

komplikasi) unspecified

63 Limfadenitis Lymphadenitis B70 104

Acute

64 Lipoma Benign lipomatous D17.9 307

neoplasm
64 Lipoma Benign lipomatous D17.9 307
neoplasm
Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

65 Luka bakar derajat 1 burn and T30 613

dan 2 corrosion, body
region unspecified

66 Malaria Unspecified B54 35

malaria

67 Malnutirisi energi- Unspecified E46 662

protein protein-energy
malnutrition

68 Mastitis Inflammatory N61 742

disorders of breast

69 Mata kering Otherdisorders of H04.1 193

lacrimal gland
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
69 Mata kering Otherdisorders of H04.1 193
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Namagland
lacrimal ICD X ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
514/2015
halaman --)
Ya Tidak *)

70 Migren Migraine, G43.9 313

unspecified

71 Miliaria Miliaria, L74.3 507

unspecified

72 Miopia ringan Myopia H52.1 216

73 Moluskum Molluscum B08,1 521

kontagiosum contagiosum
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
74 Morbili tanpa Measles without B05.9 29
komplikasi complication
(Measles NOS).

75 Napkin eczema Diaper (napkin) L22 575

dermatitis

76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628

77 Otitis eksterna Otitis externa, H60.9 246

unspecified

78 Otitis media akut Acute serous otitis H65.0 249

media
78 Otitis media akut Acute serous otitis H65.0 249
media
Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

79 Parotitis Mumps B26 172

80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to B85.0 531

Pediculus humanus
capitis

81 Penyakit cacing Ankylostomiasis B76.0 180

tambang

82 Perdarahan Other specified H57.8 207

subkonjungtiva disorders of eye
and adnexa

83 Pertusis *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
83 Pertusis *tidak ditemukan Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa NamaKlinis
Panduan ICD Xdi ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
KMK halaman --)
Ya Tidak *)

84 Pitiriasis rosea L42 582

85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541

86 Pneumonia, Bronchopneumoni J18.0 457

bronkopneumonia a, unspecified

87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218

 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic T78.2 74
shock, unspecified

89 Reaksi gigitan Venom of other T63.4 524

serangga arthropods

90 Refluks Gastro- K21.9 114

gastroesofageal oesophageal reflux
disease without
oesophagitis

91 Rhinitis akut Acute J00 487

nasopharyngitis
(common cold)

92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, J30.4 494

unspecified
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, J30.4 494
unspecified
Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491

94 Ruptur perineum First degree O70.0 733

tingkat 1-2 perineal laceration
during delivery

95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259

96 Skabies Scabies B86 528

97 Skistosomiasis Skistosomiasis B65.9 184

unspecified
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
97 Skistosomiasis Skistosomiasis B65.9 184
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X
unspecified ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
514/2015
halaman --)
Ya Tidak *)

98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190

99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187

100 Tension headache Tensiontype G44.2 309

headache

101 Tetanus Other tetanus A35 327

 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421

103 Tuberkulosis paru Respiratory A15 13

tanpa komplikasi tuberkulosis,
bacteriologically
and histologically
confirmed

104 Urtikaria (akut & Urticaria L50 599

kronis)

105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767

106 Varisela tanpa Varicella without B01.9 32

komplikasi complication
(Varicella NOS)
106 Varisela tanpa Varicella without B01.9 32
komplikasi complication
(Varicella NOS)
Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

107 Vertigo (Benign Dizziness and R42 319

paroxysmal giddiness
positional vertigo)

108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511

109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771

110 Gangguan Somatoform F45 387

somatoform disorders

111 Trikiasis Entropion and H02 229

trichiasis of eyelid
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
111 Trikiasis Entropion and H02
Kode 229
Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa NamaofICD
trichiasis X
eyelid ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

114 Ulkus mulut (aptosa, Stomatitis and K12 108

herpes) related lesions

115 Pielonefritis tanpa Acute tubulo- N10 669

komplikasi interstitial
nephritis
(applicable to:
acute
pyelonephritis)
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
116 Fimosis Phimosis N47 673

117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676

118 Sindrom duh Complication N98.9 751

(discharge) genital associated with
(gonore dan artificial
nongonore) fertilization,
unspecified

119 Infeksi saluran Urinary tract N39.0 666

kemih bagian bawah infection, site not
specified

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767

Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

121 Salpingitis *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

122 Abses folikel rambut *tidak ditemukan

atau kelenjar Panduan Klinis di
sebasea KMK

123 Cracked nipple Cracked nipple O9212; 748

associated with
the
puerperium; O9213
Cracked nipple
associated with
lactation

124 Inverted nipple Retracted nipple O92.02; 745

associated with O92.03
the
puerperium;
Retracted nipple
associated with
lactation

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa NamaKlinis
Panduan ICD Xdi ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
KMK halaman --)
Ya Tidak *)

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

127 Anemia defisiensi Iron Deficiency 280 88

besi Anemias

128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of I83.0; 618

lower extremities L97
with ulcer; Ulcer of
lower limb,
notelsewhere
classified

129 Sifilis stadium 1 dan *tidak ditemukan

2 Panduan Klinis di
KMK
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
130 Impetigo Impetigo L01 544

131 Impetigo ulseratif Impetigo L02 545

(ektima)

132 Folikulitis Pioderma L08.0 544

superfisialis

133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, L02 544

furuncle and
carbuncle

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584

Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)

135 Erisipelas Erysipelas A46 549

136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin A18.4 587

and subcutaneous
tissue

137 Kandidosis Candidiasis B37.9 52

mukokutan ringan unspecified

138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535

139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594

 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK (*mohon di checklist)
514/2015
halaman --)
Ya Tidak *)

140 Hidradenitis Hidradenitis L73.2 590

supuratif suppurativa

141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578

142 Vulnus laseratum, Open wound of T14.1 303

punctum unspecified body
region

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK
 Dapat Tuntas
Clinical Ditangani di
Kode Pathway Faskes Saudara
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X (pada KMK
514/2015
(*mohon di checklist)
halaman --)
Ya Tidak *)
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan
Panduan Klinis di
KMK
SELF ASSESSMENT
AGNOSA LAYANAN PRIMER

h satu)

Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- . - .

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
 Kendala

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)

- . - .

2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)

- . Mampu Tidak Mampu

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:

- . - .
 Kode
No. Nama Diagnosa Nama ICD X ICD X

28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin T89

dependent

83 Pertusis *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

121 Salpingitis *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

122 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK

144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan

Panduan Klinis di
KMK
 Clinical Pathway
(pada KMK 514/2015 halaman
--)

Ada di PMK no.5

tahun 2014 hal. 423