Bed Side Teaching

FRAKTUR TERBUKA OS TIBIA 1/3 TENGAH DEXTRA

SEGMENTAL

Disusun oleh:
Khoirunnisa Humairoh, S.Ked
712016075

Dosen Pembimbing Klinik:

dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B, M.M

BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2017
 I. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
No RM : 54.08.32
Tanggal lahir : 3 Agustus 1977
Umur : 39Y 11M 16D
Jenis Kelamin : Laki-laki

II. Anamnesis
Autoanamnesis (25 Juli 2017)

Keluhan Utama
Tungkai bawah kanan bengkok.

Keluhan Tambahan
Nyeri pada tungkai bawah kanan dan terdapat luka terbuka.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari pada tanggal 20 Juli 2017 pukul
12.00 WIB dengan keluhan utama tungkai bawah kaki kanan tampak bengkok.

Os mengaku mengalami KLL sekitar pukul 10.00 WIB di daerah OKI, os saat
itu sedang dibonceng oleh temannya menggunakan sepeda motor. Tiba-tiba
motor tersebut ditabrak oleh mobil dari depan sehingga os jatuh kearah kanan,
sehingga kaki kanan os membentur bagian depan mobil tersebut. Pasien sadar
penuh saat tiba di IGD RSUD Palembang Bari, tidak merasakan pusing, tidak
ada mual dan muntah, tidak sesak, tidak ada cairan maupun darah yang keluar
dari telinga dan hidung pasien setelah terjadi kecelakaan, tidak ada rasa sakit
pada leher, tidak ada rasa kesemutan pada tungkai, dan penglihatan jelas.
 Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung, batuk lama, alergi obat serta
makanan, riwayat operasi dan riwayat trauma sebelumnya tidak ada. Pasien
belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Os menyangkal adanya riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung, batuk
lama, alergi obat serta makanan di keluarga baik pada kedua orangtua maupun
saudara sekandung.

Riwayat Kebiasaan
Os memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus/hari dan juga jarang berolahraga.

III. Pemeriksaan Fisik

Primary Survey
A : Airway clear paten, bicara (+), gurgling (-), snoring (-)
B : RR 21x/menit, nafas adekuat
C : TD 130/80 mmHg, N 86x/menit isi regular tegangan kuat
D : E4 V5 M6, pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya +/+
E : status lokalis

Secondary Survey
Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
VAS :6

Vital Sign:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,7C
Status Generalis
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva anemsi (-), sklera ikterik (-)
Telinga : sekret -/-
Hidung : pernapasan cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : sianosis (-)
Leher : JVP 5-2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Thorax :
Paru-paru
- Inspeksi
Normochest, pergerakan dada simetris +/+, retraksi -/-
- Palpasi
Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), strem
fremitus sama simetris bilateral.
- Perkusi
Sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi
Vesikuler +/+ normal, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
- Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi
Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
- Perkusi
Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi
BJ I & II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, lemas, BU (+)

Ekstremitas : status lokalis
Status lokalis regio cruris dextra
Look:
Tampak luka terbuka (+)
Ekskoriasi (+)
Deformitas (+)
Edema (+)
Jejas (+)
Tanda radang akut (+)
Tidak tampak sianosis
Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai
Raut muka pasien tampak kesakitan

Feel:
Nyeri tekan setempat (+)
Sensibilitas (+)
Suhu rabaan normal
Pada palpasi tulang: tampak tulang menonjol keluar pada bagian 1/3 tengah
os tibia dextra, tampak deformitas pada perabaan tulang di bagian 1/3 distal
os tibia dextra
Krepitasi (-)
Capillary Refill Test < 2 detik (normal)
Arteri dorsalis pedis teraba (normal)
Pengukuran panjang tungkai
Panjang anatomis:
- Tungkai kanan : 85 cm
- Tungkai kiri : 86 cm

Move:
Gerakan aktif dan pasif terhambat. Gerakkan abduksi tungkai bawah kanan
terhambat, gerakan adduksi tungkai bawah kanan terhambat, sakit bila
digerakkan, ROM terbatas baik aktif maupun pasif. Gerakan abnormal tidak
dapat dinilai karena adanya rasa nyeri saat digerakkan.
 ROM pada gerakan pasif:
- Flexion hip : 50
- Extension hip : tidak dapat dilakukan
- Adduction hip : 15
- Abduction hip : 10

IV. Pemeriksaan Penunjang

- Hematologi (20 Juli 2017)
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14,4 g/dl 12 14 g/dl
Leukosit 16.300/ul 5.000 10.000 /ul
Trombosit 222.000 /ul 150.000 400.000 /ul
Hitung jenis
- Basofil 0% 0 1%
- Eosinofil 1% 1 3%
- Batang 1% 2 6%
- Segmen 88 % 50 70%
- Limfosit 7% 20 40%
- Monosit 3% 2 8%
Waktu perdarahan 3 menit 1 6 menit
Waktu pembekuan 9 Menit 1 15 menit
- Rontgen regio cruris dextra
 V. Diagnosis Kerja
Fraktur terbuka os tibia 1/3 tengah dextra segmental

VI. Tatalaksana
1. Non-operatif
- Medikamentosa
1) IVFD RL 20 gtt
2) Inj ketorolac 1 amp
3) Inj asam traneksamat 1 amp
- Non medikamentosa
1) Wound toilet (pembersihan pada area luka yang terbuka)
2) Pemasangan spalk
3) Edukasi pasien mengenai perencaan tindakan operatif
2. Operatif
ORIF tibia dextra

VII. Komplikasi
- Syok hipovolemik
- Syok neurogenik
- Compartement Syndrome
- Emboli lemak

VIII. KDU
Tingkat kemampuan 3B: mendiagnosis, tatalaksana awal, dan merujuk.
3B. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter
misalnya pemeriksaan lab atau x-ray. Dokter dapat memutuskan dan member
terapi pendahuluan serta merujuk ke spesialis yang relevan.