Rama Judicial del Poder Pblico

Consejo Superior de la Judicatura

Sala Administrativa
Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial

CERTIFICADO DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL DE RETIRO

Ciudad: ______________________________
Fecha del certificado: ______________________________

Datos de identificacin del Servidor Judicial retirado:

Nombres: ________________________ Apellidos: ___________________________

Cdula de ciudadana, c.c.: _____________________ de ______________________

Sexo: Femenino___ Masculino___ Edad: _______aos

Ultimo cargo que desempe: ___________________________________________

Fecha de retiro de la entidad: ____________________________________________

Concepto:

El servicio mdico ocupacional con el (la) Doctor (a) _________________________________,

mdico especialista en Salud Ocupacional, mediante el examen mdico ocupacional de retiro,
emite que el trabajador a la fecha en la cual desempe laboralmente en
______________________________________________:

Hay evidencia de presunta enfermedad ocupacional S____ No _____

Presenta perturbacin funcional y lesin orgnica S____ No _____

Presenta enfermedad ocupacional calificada S____ No____

Cul (es)?___________________________________________________________________

La presente certificacin se expide con base en la historia clnica ocupacional del trabajador, la cual tiene un carcter
confidencial, y con destino a la Hoja de Vida del trabajador en retiro ubicada en la Unidad de Recursos Humanos.

Cdigo: F-AGS 27 Versin: 00 1 de 2

 Firma - Mdico Ocupacional Firma - Servidor Judicial Retirado
L.S.O. N: c.c.

Cdigo: F-AGS 27 Versin: 00 2 de 2