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Pacientes con trastorno de la deglucin despus

de ventilacin mecnica y traqueostoma,
resultados del manejo con terapia...

Article August 2015

DOI: 10.1016/j.acci.2015.06.004

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Jorge Elicer Sar Ochoa Olga Hernandez

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Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(3):215---219

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REPORTE DE CASO

Pacientes con trastorno de la deglucin despus de

ventilacin mecnica y traqueostoma, resultados del
manejo con terapia deglutoria en UCI: serie de casos
Jorge Elicer Sar Ochoa , Olga Hernndez Ortiz, Lyda Eugenia Ramrez Correa
y Diana Restrepo Rueda

Unidad de Cuidados Intensivos, Clnica Medelln, Medelln, Colombia

Recibido el 6 de mayo de 2015; aceptado el 17 de junio de 2015

Disponible en Internet el 1 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen El mecanismo deglutorio es dirigido por 6 nervios craneales y ms de 30 pares de
Disfagia; msculos. Los trastornos deglutorios se presentan en el 40-85% de los pacientes ventilados
Trastornos de la mecnicamente y con traqueostoma. La dicultad deglutoria termina en deshidratacin, mal-
deglucin; nutricin y neumona. El fortalecimiento de la musculatura deglutoria es la va apropiada para
Unidad de cuidados restablecer la eciencia de este mecanismo.
intensivos; Presentacin de casos: Presentamos 17 pacientes con terapia de fortalecimiento de la muscu-
Ventilacin mecnica latura deglutoria, despus del diagnstico de disfagia; antecedentes de soporte ventilatorio,
y traqueostoma intubacin orotraqueal y traqueostoma; la edad media era de 63,4 anos, 9 mujeres, un pro-
medio de 15 das con soporte ventilatorio mecnico invasivo; una media de traqueostoma de
5,6 das hasta el inicio de la terapia; tiempo medio de terapia fonoaudiolgica de 25,4 das, y
Glasgow de 15 al momento de iniciar la terapia. Finalmente, un paciente falleci durante la
hospitalizacin (5,8%), sin tolerar decanulacin, ni va oral; 16 pacientes toleraron alimentacin
oral y 12 toleraron decanulacin despus del manejo (70,6%); la media de estancia en unidad
de cuidados intensivos fue de 39,4 das y en hospitalizacin general de 4,9 das.
Conclusin: Se obtuvo resultado satisfactorio en el restablecimiento del mecanismo de deglu-
cin en el 94,2% de los pacientes y decanulacin exitosa en el 70,6%; la terapia de
fortalecimiento de la musculatura deglutoria es el primer paso en el manejo de los pacientes
con trastornos de la deglucin en la unidad de cuidados intensivos; el manejo interdisciplina-
rio entre el personal mdico, de enfermera y fonoaudiologa, para restablecer la deglucin
siolgica, devuelve la buena calidad de vida al paciente.
2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jeso72@gmail.com (J.E. Sar Ochoa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2015.06.004
0122-7262/ 2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
216 J.E. Sar Ochoa et al.

KEYWORDS Patients with swallowing problems after mechanical ventilation and tracheostomy,
Dysphagia; results of swallowing therapy in the ICU: case series
Swallowing disorder;
Intensive care unit; Abstract The swallowing mechanism is controlled by 6 cranial nerves and more than 30 pairs
Mechanical of muscles. Swallowing problems are seen in 40% to 85% of patients both with tracheostomy
ventilation and and mechanical ventilation. These problems lead to dehydration, malnutrition and pneumonia.
tracheostomy Strengthening the muscles involved in swallowing is necessary in order to restore the efciency
of the deglutition mechanism.
Cases: The cases are presented of 17 patients, who received swallowing muscles strengthening
therapy. The patients were diagnosed with dysphagia and had a history of ventilatory support
and tracheal intubation. The median age was 63.4 years, and 9 of the patients were women.
The patients had invasive mechanical ventilation for a mean of 15 days, a median of 5.6 days
of tracheostomy, a median of 25.4 days of speech and language therapy, and a Glasgow score of
15 by the time therapy started. One of the patients nally died during hospitalisation, rejecting
both decannulation and oral feeding. Oral feeding was tolerated by 16 patients, and 12 tolerated
decannulation (70.6%). The median stay in the intensive care unit was 39.4 days, and 4.9 days
on a ward.
Conclusion: The swallowing mechanism was successfully re-established in 94.2% of the patients,
and successful decannulation was achieved in 70.6%. Therapy to strengthen the swallowing
muscles is the rst step in treating patients with these problems in the intensive care unit.
Teamwork between the physicians, nursing staff, and speech-language pathologists is essential
in giving the patients a good quality of life
2015 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin de disfagia, como la prdida extraoral de alimentos, mlti-

El mecanismo de la deglucin demanda un tiempo valioso,
por el uso de ms de 30 pares de msculos y 6 nervios
craneales de forma voluntaria e involuntaria1 . Las anor-
malidades de la deglucin son frecuentes en pacientes con
soporte ventilatorio invasivo (tubo orotraqueal) por largo
tiempo, independiente de que tenga trastorno neuromuscu-
lar o no, (85 y 80% respectivamente)2,3 , aunque se reporta
una incidencia del 40% en pacientes no neurolgicos con
soporte ventilatorio mecnico y posterior traqueostoma4 ;
otro estudio en pacientes con traqueostoma muestra una
incidencia del 50-83%1 . Se ha asociado la disfagia con
extubacin fallida, en pacientes intubados durante ms de
6 das5 ; de igual forma la intubacin orotraqueal prolongada
en pacientes operados de ciruga cardiaca es un fuerte pre-
dictor de disfagia6 . Complicaciones como deshidratacin,
malnutricin, obstruccin de la va area y neumona estn
asociadas a trastornos de la deglucin7 . La prueba reina para
el diagnstico de alteraciones de deglucin es la videouo-
roscopia, sin embargo, la evaluacin broptica endosc-
pica es el mtodo diagnstico de rutina debido a la ausencia
de exposicin a radiaciones8 . Un estudio observacional con
345 pacientes en quienes se evalu deglucin clnicamente
concluye que la endoscopia ptica debe ser una opcin para
identicar disfagia en pacientes con soporte ventilatorio
invasivo, evitando los altos costos de los mtodos invasivos9 .
Rodrguez et al. encuentran una prevalencia de disfagia
oro-farngea del 63%, con una clasicacin de moderada a
severa en un 39% de los pacientes (todo bajo una evaluacin
clnica protocolizada)10 . En la misma lnea de ideas, de
Medeiros et al. identicaron variables clnicas predictoras
ples degluciones, sonidos a la auscultacin cervical, calidad
de la voz y tos, entre otras11 . El manejo con ejercicios que
modican la siologa de la deglucin genera fuerza y habili-
dades que resultan en una permanente mejora de la funcin
deglutoria12 . Shaker et al. en su estudio con 27 pacientes
encontraron que los ejercicios de los msculos suprahioi-
deos son efectivos para restaurar la alimentacin oral13 ;
McCullough et al. identicaron que las maniobras de Men-
delsohn pueden mejorar la funcin de los msculos hioideos
y la duracin de apertura del esfnter esofgico superior14 .
La terapia de fortalecimiento de los msculos deglutorios
consiste en: ejercicios pasivos y activos que estimulan la
musculatura orofacial, larngea y farngea; tcnicas com-
pensatorias y maniobras de facilitacin para la deglucin; en
los pacientes con afasia sensorial, solo se realizan ejercicios
pasivos para la estimulacin de la deglucin y modicaciones
en la consistencia de la dieta (tabla 1). Nuestro objetivo es
reportar las caractersticas clnicas y desenlaces (tolerancia
a la alimentacin oral, tolerancia a la decanulacin, estan-
cia en UCI, estancia en hospitalizacin y mortalidad) de 17
pacientes manejados con terapia deglutoria en el servicio
de cuidado intensivo, y que presentaban trastorno de la
deglucin despus de ventilacin mecnica y traqueostoma.
Informacin de pacientes
Se recopil la informacin de las historias clnicas, con base
en los datos de identicacin aportados por el archivo de
trabajo del personal de fonoaudiologa durante el ano 2014;
el motivo de interconsulta a fonoaudiologa fue la sospecha
de trastornos deglutorios en los pacientes hospitalizados en
Pacientes con trastorno de la deglucin despus de ventilacin mecnica y traqueostoma 217

Tabla 1 Resumen de las maniobras utilizadas para restablecer una adecuada deglucin
Problemas Maniobras
Tcnicas compensatorias
Reejo deglutorio retardado Flexin anterior del cuello
Residuo vallecular
Dcit del cierre larngeo
Aspiraciones
Trnsito oral ineciente Cabeza hacia atrs
Disfuncin larngea unilateral Rotacin de la cabeza hacia el lado lesionado
Aspiraciones
Paresia farngea unilateral
Debilidad farngea Inclinar la cabeza hacia el lado ms fuerte
Residuo farngeo
Modicacin de la consistencia de la dieta
Disminucin de la movilidad lingual Dieta supragltica
Disminucin de la coordinacin lingual Dieta supragltica
Disminucin de la fuerza de la propulsin lingual Lquidos claros
Retraso del reejo deglutorio Dieta supragltica y slidos
Disminucin del cierre de la va area Blanda mecnica
Disminucin del ascenso larngeo Dieta supragltica
Disminucin de la contraccin de las paredes farngeas Dieta supragltica
Maniobras para facilitar deglucin
Disminucin del paso farngeo Introducir alimento en la boca
Presionar la frente
Deglutir
Disminucin de la elevacin larngea y descoordinacin de la Deglutir saliva varias veces
deglucin Palpar ascenso y descenso larngeo
Sostener elevacin larngea manualmente varios
segundos
Disminucin en el cierre de pliegues vocales Inclinar la cabeza
Retraso en el reejo deglutorio Apnea antes y durante la deglucin
Movimiento reducido de base lingual Apnea despus toser
Poco cierre gltico
Movimiento posterior reducido de la base de la lengua Al deglutir ejercer fuerza en musculatura lingual
Baja propulsin del bolo y del cuello
Disminucin en la contraccin de la pared farngea posterior Introducir alimento
Ubicar la lengua entre los dientes y deglutir

UCI, generada por el intensivista o enfermera de turno. El

Tabla 2 Caractersticas clnicas de los pacientes
diagnstico del trastorno deglutorio lo realiz el personal
de fonoaudiologa mediante evaluacin clnica; se identi- Caractersticas clnicas Pacientes
c el problema deglutorio con base en el interrogatorio (n: 17)
al paciente o a familiares, evaluacin de los reejos de Edad media en anos 63,4
proteccin de la va area (fuerza de tos, fuerza velopala- Sexo femenino 9
tina, deglucin espontnea, deglucin consciente, deglucin Media del soporte mecnico invasivo en das 15
por comando, movilidad larngea de ascenso, anteropos- (intubacin orotraqueal)
terizacin y descenso), praxias orolinguofaciales, pruebas Media en das desde que se realiza la 5,6
de deglucin con alimentos de consistencia supragltica, traqueostoma hasta que se inicia la
blanda, solida y lquida, y auscultacin cervical de los soni- terapia deglutoria
dos deglutorios; en un caso especco (cuando no fue posible Media en das durante los cuales se realiza 25,4
el diagnstico por medio de evaluacin clnica) se realiz terapia para restablecimiento de la
videouoroscopia para conrmar diagnstico. deglucin
Durante el ano 2014 se manejaron 17 pacientes con Glasgow al iniciar la terapia (paciente 15
terapia de fortalecimiento de los msculos deglutorios (no intubado)
existen datos de las maniobras utilizadas en cada uno de
los pacientes en particular); el trastorno de la deglucin
218 J.E. Sar Ochoa et al.

Tabla 3 Resultados despus del seguimiento

Tolerancia de va oral(n: 17) Tolerancia de Estancia en UCI Estancia en Mortalidad
decanulacin (media) hospitalizacin (n: 17)
(n: 17) (media)
16 pacientes (95,2%) 12 pacientes (70,6%) 39,4 das 4,9 das 1 paciente (5,8%)

fue identicado clnicamente; la edad media fue de Discusin

63,4 anos, 9 eran mujeres y 8 hombres, tuvieron soporte
ventilatorio mecnico invasivo (tubo orotraqueal) durante
15 das en promedio, y el tiempo desde que se realiz la
traqueostoma hasta que se inici la terapia de fortaleci-
miento de la deglucin fue de 5,6 das en promedio; la media
de tiempo con terapia de restablecimiento de la deglucin
fue de 25,4 das, todos los pacientes tuvieron Glasgow de 15
al momento de iniciar la terapia (tabla 2). El diagnstico de
trabajo en UCI se presenta en la gura 1.
Resultados
Despus de seguir a los pacientes desde el ingreso a UCI
hasta el alta del hospital, un paciente falleci durante
la hospitalizacin (5,8%) sin tolerar la decanulacin, ni la
va oral, este paciente amerit gastrostoma; 16 pacientes
toleraron alimentacin oral y 12 pacientes toleraron la
decanulacin despus del manejo (70,6%), 5 pacientes no
toleraron la decanulacin (29,4%), el promedio de estancia
en UCI fue de 39,4 das y la media de estancia en el servicio
de hospitalizacin fue de 4,9 das (tabla 3).
Diagnstico
El manejo con terapia deglutoria de los pacientes con disfa-
gia en la UCI est mejorando en evidencia, desde los trabajos
de Shaker y McCullough. En nuestro reporte la gran mayo-
ra de los pacientes toleraron la va oral (94,2%) y pudieron
ser decanulados (70,6%) despus del manejo con terapia de
fortalecimiento muscular deglutorio. An hay muy poca evi-
dencia de la utilidad de la terapia de fortalecimiento de la
musculatura deglutoria para restablecer una ptima deglu-
cin, pero el camino ha sido cimentado para construirla. Este
reporte es el punto de partida en nuestro medio para iniciar
trabajos en este campo y profundizar en el conocimiento
certero.
Conclusin
Despus de obtener un resultado satisfactorio en el resta-
blecimiento del mecanismo de deglucin en un 94,2% de los
pacientes y lograr una decanulacin exitosa en el 70,6%,
la terapia de fortalecimiento de la musculatura deglutoria
es el primer paso a tener en cuenta en el manejo de los
pacientes con trastornos de la deglucin en UCI; siempre
coordinando el manejo interdisciplinario entre el personal
mdico, de enfermera y fonoaudiologa, encaminado al res-
tablecimiento de los mecanismos siolgicos bsicos y a
ofrecer una buena calidad de vida al paciente. Este es solo
el primer paso y el abrebocas para continuar la investigacin
con otros disenos y mayor nmero de pacientes que permitan
aumentar la evidencia del conocimiento acerca del uso de
la terapia de fortalecimiento de la musculatura deglutoria
en el paciente con trastorno de la deglucin.

Responsabilidades ticas

Proteccin de personas y animales. Los autores declaran

que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.

Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en

este artculo no aparecen datos de pacientes.

Abseso heptico roto Edema pulmonar/bacteremia Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
EPOC agudizado Falla cardiaca
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
HSA Mediastinitis
pacientes.
Neumona Pericarditis
Peritonitis Politrauma
TEP Valvulopatia cardiaca Conicto de intereses

Figura 1 Diagnstico de trabajo en UCI. Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
 Pacientes con trastorno de la deglucin despus de ventilacin mecnica y traqueostoma
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