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ISSN: 1665-7330
revespmedquir@issste.gob.mx
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de
los Trabajadores del Estado
Mxico
Castro Aldana, Mayra S; Mrquez Hernndez, Martha; Villagmez Ortiz, Asisclo de Jess
Actualidades en nutricin parenteral
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas, vol. 14, nm. 1, enero-marzo, 2009, pp. 27-36
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Mexico, Mxico
Artculo de revisin
RESUMEN
La terapia nutricional, ya sea parenteral o enteral, ha sido parte de la prctica mdica desde hace algunas dcadas. La nutricin
parenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por va venosa; es una tcnica de alto costo que puede ocasionar
complicaciones, por lo que se reserva a casos especiales que no deben exceder 10% de los pacientes que requieren apoyo nutri-
cional. Sus objetivos son: brindar el soporte adecuado segn la enfermedad y el estado nutricional del sujeto; prevenir y tratar las
deficiencias de macronutrientes; proporcionar las dosis de nutrientes acordes con el metabolismo; evitar las complicaciones causadas
por la tcnica usada para administrar el alimento; y mejorar el pronstico del paciente. Por lo anterior, se realiz una revisin de la
literatura sobre nutricin parenteral, sus indicaciones, su clculo, los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes, as como
su procedimiento.
Palabras clave: nutricin parenteral, requerimientos basales, complicaciones mecnicas, complicaciones metablicas.
ABSTRACT
Nutritional support, either parenteral or enteral, has been part of medical practice since several decades. This technique is a high-cost
and riskful procedure reserved to special cases, only 10% of patients requiring nutritional support. Indications for parenteral support
are: to improve nutritional status, to prevent and treat micronutrient deficiencies, to provide enough nutrients according to the illness;
to avoid complications related to technique of administration and to improve prognosis of the patient. This is a literature review about
parenteral nutrition, its indications and calculations, requirements of macronutrients and micronutrients, and procedure.
Key words: parenteral nutrition, baseline requirements, metabolic and mechanical complications.
L
a prctica de la nutricin parenteral ha En 1939, Elman y Weiner describieron la adminis-
evolucionado de manera continua y signifi- tracin de una solucin de hidrolizado de casena a
cativa.1 La demostracin exitosa de Dudrick travs de una puncin venosa.2 En 1658, sir Christopher
y colaboradores2 de la infusin parenteral Wren mencion que era posible introducir cualquier
de nutrimentos hipertnicos a finales de la dcada de lquido en una corriente sangunea. Robert Boyle, en
1960 represent un gran avance en la alimentacin 1659, inyect opio en las venas de un perro. En 1664,
de pacientes cuyo tubo gastrointestinal no funcionaba Casper Scotus administr vino (alcohol etlico) por
ptimamente.3 va intravenosa y un ao ms tarde Wren lo hizo con
alcohol.
ANTECEDENTES HISTRICOS Wilmore, en 1968, y Daily y col., en 1970, disearon
los procedimientos para la administracin de nutrientes
La va parenteral comenz a utilizarse despus de que con ayuda de sistemas venosos de alto flujo. Esta estra-
William Harvey afirm, en 1628, que las arterias y las ve- tegia prevena las trombosis y la esclerosis que impedan
nas concurren para formar un cauce nico y continuo. a los clnicos inyectar soluciones de hidrolizados de
asisclo_villagomez@yahoo.com
* Unidad de Terapia Intensiva, Clnica Londres del Hospital Recibido: noviembre, 2008. Aceptado: febrero, 2009.
ngeles.
** Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional Este artculo debe citarse como: Castro AMS, Mrquez HM,
1 de Octubre, ISSSTE. Villagmez OAJ. Actualidades en nutricin parenteral. Rev Esp
Med Quir 2009;14(1):27-36.
Correspondencia: Dr. Asisclo de Jess Villagmez Ortiz. Av. La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
Instituto Politcnico Nacional 1669, colonia Magdalena de las www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
Salinas, CP 07760, Mxico, DF. Correo electrnico:
casena en las venas perifricas.4 En 1968 se ofreci por Nutricin parenteral central
primera vez nutricin parenteral.2 A menudo se le denomina nutricin parenteral total.
Estos avances fueron graduales y plantearon la nece- Su contenido de glucosa y emulsin lipdica es alto; en
sidad de evaluar el estado nutricional de los pacientes combinacin con aminocidos y electrlitos, origina una
hospitalizados; adems, demostraron que la nutricin frmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L) que debe
influa de manera positiva en su recuperacin. infundirse en una vena de gran calibre, generalmente
la cava superior. Esta modalidad proporciona nutricin
NUTRICIN PARENTERAL completa en un volumen de lquidos razonable, y puede
estar concentrada para cubrir los requerimientos de calo-
Se designa as al aporte de nutrientes por va intrave- ras y protenas de los pacientes que necesitan restriccin
nosa5 que se ofrece a pacientes con disfuncin del tubo de lquidos (cuadro 1).1
gastrointestinal, desnutridos o en riesgo de desnutricin,
que no son aptos para la nutricin enteral (cuadro 1). Es Nutricin parenteral perifrica
una tcnica de asistencia nutricional de alto costo que Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600
puede provocar complicaciones graves, por lo que se mOsm/L)1,7 como suplemento venoso perifrico o en
reserva a casos especiales que no deben rebasar 10% enfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo du-
de los que requieren apoyo nutricional.6 Se estima que rante un corto periodo (dos semanas, aproximadamente),
aproximadamente 40,000 pacientes la reciben al ao.3 debido a su tolerancia limitada y la existencia de pocas
Las variantes principales son la central y la perifrica venas perifricas funcionales (cuadro 2).8
(figura 1).
Cuadro 2. Indicaciones de nutricin parenteral perifrica
Cuadro 1. Indicaciones de nutricin parenteral
Nutricin parenteral durante 7 das o menos
Dificultad o incapacidad para utilizar el tubo digestivo Necesidades calrico-proteicas poco elevadas
Posoperatorio inmediato de ciruga mayor digestiva Preoperatorio o posoperatorio inmediato
En personas de edad avanzada y con desnutricin Complemento de nutricin enteral
moderada o severa, puede estar aconsejada la
nutricin perifrica
Complicaciones en el posoperatorio Est indicada cuando no se puede usar la va enteral7
Obstruccin del aparato digestivo, de tipo benigno o
(va enteral imposible, peligrosa, inconveniente o impro-
neoplsico
Necesidad de reposo del tubo digestivo: bable), en especial si el estado catablico del paciente
Pancreatitis aguda es muy grave o si el grado de malnutricin es alto,3 aun
Enfermedad inflamatoria intestinal cuando la va parenteral mejore varios marcadores del
Intolerancia o no mejora clnica con la nutricin enteral
Coadyuvante de la quimioterapia y radioterapia estado de nutricin.
Politraumatizados con traumatismo abdominal concomitante
Requerimiento de gasto energtico total
El clculo de requerimientos de gasto energtico total
Administracin de
nutricin parenteral puede hacerse por tres mtodos: a) calorimetra indirecta,
por corto tiempo b) ecuacin de Harris-Benedict y c) el gasto energtico
No basal.9 La calorimetra indirecta se considera el patrn
Administracin de de referencia;1 sin embargo, implica varios problemas
Tubo gastro- nutricin parenteral
por largo tiempo tcnicos (equipamiento, costo, tiempo para realizar las
intestinal funcional
mediciones y experiencia) y no est disponible en todas
las unidades de cuidados intensivos. En esta tcnica, se
S Dieta enteral
calcula el gasto energtico a partir del consumo de O2
(VO2) y de la produccin de CO2 (VCO2), lo que da el
Figura 1. Administracin de nutricin parenteral. cociente respiratorio. ste indica el combustible o sus-
trato que consume preferentemente nuestro organismo metabolismo humano. Existen aproximadamente 300
(cuadro 3).9 aminocidos en la naturaleza, pero slo 20 de ellos se
utilizan para sintetizar protenas.12 Los aminocidos se
Cuadro 3. Cociente respiratorio: RQ = VCO2/VO2
dividen en esenciales (deben consumirse en la dieta por-
Fuente RQ que el organismo no puede sintetizarlos) y no esenciales
(el organismo los sintetiza).13
Carbohidratos 1.0
El aporte proteico debe igualar el ndice del cata-
Grasas 0.7
Protenas 0.8
bolismo proteico en el paciente, y puede calcularse
usando las predicciones generalizadas para sujetos
en situacin normal y en hipercatabolismo.1 El aporte
Con la ecuacin de Harris-Benedict (cuadro 4), for- proteico normal va de 0.8 a 1 g/kg, de 1.0 a 1.5 g/kg
mulada a principios del siglo XX, se calcul el gasto en deplecin o estrs moderado, y de 1.2 a 2 g/kg en el
energtico diario de un grupo de adultos sanos mediante hipercatabolismo; es muy raro tener que proporcionar
un estudio en el que se expresaron en forma de ecuacio- ms de 2 g/kg.6 El aporte proteico para los pacientes
nes de regresin para el gasto energtico diario, segn el con hipercatabolismo est limitado por la imposibilidad
sexo, el peso corporal (en kg) y la altura (en cm). Esta de determinar el grado del catabolismo proteico.1 Para
ecuacin se corrigi por factor de actividad y de agresin, una valoracin ms exacta de las necesidades proteicas
de acuerdo con la propuesta de Long. En la actualidad, diarias se usa la excrecin urinaria de nitrgeno, como
se asume que esta frmula sobreestima en 20 a 30% los se describe a continuacin.14
requerimientos de los pacientes; adems, se asienta en
bases empricas que no han sido validadas, por lo que no Equilibrio del nitrgeno
es adecuada para pacientes gravemente enfermos.10 En los pacientes lesionados o spticos, la prdida urina-
El gasto energtico basal, nomograma obtenido de ria de nitrgeno es proporcional al catabolismo proteico;
acuerdo con la calorimetra indirecta sobre una base por tanto, el nitrgeno urinario es un buen indicador del
de 25 a 30 kcal/kg/da7 sin el uso de factores de estrs grado de hipercatabolismo.14 Los aminocidos liberados
o actividad, fue propuesto por la Sociedad Europea de por el catabolismo se utilizan en primer lugar para la
Nutricin Clnica y Metabolismo (ESPEN). Dicha me- sntesis proteica del compartimiento visceral, otra parte
dicin es confiable siempre que puedan cuantificarse las en la sntesis de glucosa por la gluconeognesis y el resto
prdidas de nitrgeno en la orina.5,9 en la oxidacin tisular directa para producir energa;
en estos dos ltimos casos, el nitrgeno residual se ex-
COMPONENTES DE LA NUTRICIN creta en forma de urea urinaria.4 Normalmente, la urea
PARENTERAL representa alrededor de 80% del nitrgeno urinario, el
amonio 7.4%, la creatinina 6.4%, el cido rico 2 a 3%
Las necesidades energticas diarias deben satisfacerse y el resto de los compuestos nitrogenados de 1 a 2%.6
mediante caloras derivadas de hidratos de carbono y Dado que el nitrgeno constituye 16% de las protenas,
lpidos (caloras no proteicas), y el aporte proteico debe cada gramo de nitrgeno urinario (NU) representa 6.25
ser suficiente para mantener las reservas de protenas g de protenas degradadas. El equilibrio corporal total
enzimticas y estructurales (caloras no proteicas).4 de nitrgeno (N) se determina como sigue:13
Equilibrio de N (g) = (aporte proteico [g]/6.25)
Caloras proteicas - (NUU) + 4
Protenas
Las protenas son molculas formadas por aminocidos Gasto energtico basal (kcal/da) = 25 x peso (en kg)
(AA)11 que tienen un grupo amino (NH2) y un grupo
carboxilo (COOH) unidos al mismo carbono (el carbo- En la ecuacin, NUU es la excrecin urinaria de
no alfa). Las protenas tienen 4 kcal/g en el curso del nitrgeno ureico en gramos en 24 horas, y el factor 4
representa la prdida insensible diaria de nitrgeno, las necesidades de la mayora de los pacientes estables;
tambin en gramos. Como puede observarse, los egresos no obstante, en los pacientes hipercatablicos la relacin
de nitrgeno no ocurren slo por la va urinaria, por lo puede variar de 100:1 hasta 80:1.13 El objetivo de la
que al nitrgeno ureico total ya calculado hay que su- nutricin parenteral es lograr un equilibrio positivo de
mar las prdidas de la materia fecal y el tegumento. El nitrgeno mximo de 4 a 6 g/da.
nitrgeno fecal est compuesto por clulas descamadas,
bacterias y protenas no absorbidas de la dieta, lo cual Soluciones de aminocidos
implica un espectro de excrecin de 0.2 a 4 g/N/da.7 Los Hay diversas soluciones disponibles para cuadros
ingresos de nitrgeno se calculan dividiendo la cantidad clnicos especficos (cuadro 5).11 Las ms utilizadas
de protenas administradas, sea por va oral, enteral o contienen, aproximadamente, 50% de aminocidos
parenteral (aminocidos) entre 6.25. La idea es que este esenciales y 50% de no esenciales y semiesenciales.12 El
equilibrio se acerque lo ms posible a la neutralidad, nitrgeno de los aminocidos esenciales se recicla par-
aumentando el aporte proteico de la nutricin parenteral cialmente para la produccin de no esenciales, de modo
si es persistentemente negativo, para evitar o minimizar que el metabolismo de los primeros induce una menor
el consumo catablico de las protenas endgenas, que elevacin de la concentracin sangunea del nitrgeno
a la larga disminuyen la masa magra corporal. ureico que la de los no esenciales.
El clculo del equilibrio nitrogenado es una he-
rramienta til no slo para evaluar si la ingestin de Glutamina
protenas es adecuada, sino tambin para determinar el Es un aminocido esencial en situaciones de estrs meta-
grado de catabolismo inducido por la enfermedad. Por blico.15 Algunos estudios sugieren que al administrarlo
ejemplo, se estima que si la prdida de nitrgeno urei- desciende la incidencia de complicaciones infecciosas;
co total es de 10 a 15 g/da se trata de un catabolismo sin embargo, no se conocen claramente los mecanismos
moderado; pero si es mayor de 15 g/da, el catabolis- por los cuales mejora la funcin inmunolgica.
mo es severo. Para que el nitrgeno se use de manera Tiene efectos musculares, intestinales (proliferacin
efectiva deben administrarse cantidades adecuadas de de clulas de la mucosa, disminucin de la permeabilidad
kilocaloras no proteicas. Sin un suministro suficiente de la mucosa),16 pulmonares (nutriente especfico para
de energa procedente de la dextrosa o de los lpidos, el neumocito) e inmunolgicos (estimula la funcin
los aminocidos se parabolizan para que suministren inmunolgica) [figura 2]. Tambin nutre al rin, don-
carbono para la oxidacin, y la mitad del nitrgeno se de se convierte en arginina va citrulina (figura 3). Ha
excreta en vez de utilizarse para la sntesis de los tejidos. generado buenos resultados en pacientes posoperados,
Aunque la relacin ptima entre kilocaloras no proteicas en los que tienen intestino corto, en los trasplantados de
y nitrgeno (caloras/g de nitrgeno) vara dependiendo mdula sea y en los enfermos crticos. Se ha referido
de cada caso individual, una relacin de 150:1 satisface que mejora el equilibrio nitrogenado, previene la atrofia
Cuadro 4. Clculo del gasto energtico basal (GEB) por ecuacin de Harris-Benedict
5 50 170 253
10 100 340 505
20 200 680 1.010
50 500 1,700 2.525
70 700 2,380 3.530
de glucosa mediante la administracin de insulina, para Este volumen cubre la diuresis, el lquido contenido en
intentar que la glucemia sea inferior a 140 mg/dL.14 la materia fecal y las prdidas no sensibles.22
Cuadro 7. Lpidos
Para calcular las caloras no proteicas, se toma en 5. Definition of terms used in ASPEN guidelines and
standards. ASPEN board of directors. Nutr Clin Pract
consideracin una relacin de 60% de carbohidratos
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y de 40% de lpidos, con glucosa al 50% y lpidos de 6. American Gastroenterological Association. American
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