PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SILOAM TAMAKO KECAMATAN TAMAKO
Jl. Raya Pokol Kecamatan Tamako 95855

I. KERTAS KERJA FMEA

Checklist 1. Checklist Pendahuluan untuk Tim FMEA

Worksheet 1. Tim FMEA

Cakupan FMEA didefinisikan secara jelas sebagai berikut:

Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Tujuan tim FMEA:

Misi Tim FMEA adalah sebagai berikut:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Tanggung jawab tim:
__________________________________________________________________________
Melakukan analisis
TimMenyusun rekomendasi
bertanggung perbaikan
jawab dalam hal:
Melaksanakan perbaikan
Pelaksanaan analisis
Proses yang diteliti
Pembuatan melibatkan untuk
rekomendasi unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin keilmuan, yaitu:
peningkatan/perbaikan
Penerapan perbaikan
1. ___________________________________________________________________________
2.Proses yang dianalisis merupakan proses multidisipiner yang mencakup departemen dan
___________________________________________________________________________
disiplin ilmu sebagai berikut:
3. ___________________________________________________________________________
4.1.___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. ___________________________________________________________________________
2.
6. ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. ___________________________________________________________________________
3.
__________________________________________________________________________
Anggota tim FMEA mewakili unit-unit/disiplin keilmuan:

1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
4.
__________________________________________________________________________
5.
__________________________________________________________________________
6.
__________________________________________________________________________
7.
__________________________________________________________________________

Anggota Tim FMEA merupakan perwakilan dari departemen/disiplin ilmu berikut:

1.
__________________________________________________________________________
2.
__________________________________________________________________________
3.
__________________________________________________________________________
4.
__________________________________________________________________________
5.
__________________________________________________________________________
6.
Setiap departemen atau disiplin ilmu utama terwakili dalam tim.
Tim beranggotakan:
Individu-individu yang mempunyai hubungan paling dekat dengan
peristiwa/permasalahan terkait
Individu-individu yang berperan penting dalam penerapan perubahan
Seorang pemimpin yang mempunyai pengetahuan luas, dihormati, dan
mempunyai kredibilitas
Seseorang yang mempunyai wewenang dalam pengambilan keputusan
Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan yang berbeda-beda
Ketua
__________________________________________________________________________

Fasilitator
__________________________________________________________________________
Para ahli dalam bidang terkait proses sebagai berikut:
__________________________________________________________________________
Orang yang bertindak membuat meeting minutes
__________________________________________________________________________
Sumber daya yang dibutuhkan oleh tim antara lain:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Dokumentasi historis dari proses meliputi hal-hal sebagai berikut:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Anggaran biaya tim
sebesar
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Deadline penyelesaian FMEA adalah
__________________________________________________________________________
Upaya-upaya yang telah dilakukan dan hasilnya akan dibicarakan dengan siapa, dengan
cara bagaimana, dan seberapa sering:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Worksheet 2. Flow diagram

 Worksheet 3. Failure Mode and Effect Analysis

Process/Produk: __________________________ Ketua tim: _______________________Tanggal: / /

Sub proses: ___________________________________ Penjelasan:

_____________________________________.

No Failure Penyebab Potensial Efek Potensial Kontrol (barier) Tindakan yang Pena
Mode yang ada sekarang direkomendasi gung
(model kan (perubahan jawab
kesalahan) disain) elaks

Occurence

Detctablity
potensial a?

severity

RPN
Kapa