23 junio 2017

Universidad Internacional del Ecuador

Facultad de ciencias mdicas y de la salud.

Meningioma con transformacin maligna y extensin extracraneal: Presentacin de un caso

Autor: Juan E. Cruz lvarez

Tutor: Ricardo Arroyo Toledo, M.D.

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RESUMEN:

Si bien los Meningiomas son los tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) que ocupan el

segundo lugar en frecuencia, los de carcter benigno representan el 80-90% de los casos. Segn la

Organizacin Mundial de la Salud (WHO); En raras ocasiones puede presentar una evolucin

agresiva, siendo poco comn la transformacin maligna de un meningioma, clasificado como un

benigno WHO grado 1, a un anaplsico WHO grado 3; Por lo que hasta ahora la etiologa de este

suceso ha sido incierta para el mundo cientfico. Sumado a la malignizacin, la extensin extracraneal

es un hallazgo an ms singular, presentndose apenas en menos del 1 a 2% de todos los

meningiomas 1. En nuestro paciente de 45 aos tras resecciones anteriores y radioterapia

coadyuvante, el tumor demostr transformacin maligna, y el rpido crecimiento provoc que se

extendiera hacia duramadre, seno longitudinal superior y se exteriorice a la calota afectando hasta el

cuero cabelludo, diseminando metstasis extracraneales a distancia en la calota misma.

INTRODUCCIN: del gen de neurofibromatosis tipo 2 (NF2), han

Los Meningiomas siendo el 36,4 % de los dado paso a lograr determinar parte de la

tumores primarios no malignos del SNC, son etiopatogenia de esta enfermedad, no se ha

la segunda causa de tumores intracraneales logrado explicar en su totalidad la de todos los

en adultos, con una media de edad de meningiomas, peor an identificar la poblacin

aparicin de 69 aos al momento del en riesgo de sufrir esta transformacin

2
diagnstico . Pese a que la mayora son maligna 3. En nuestro paciente el conjunto de

benignos, existe un 3% de tipo meningioma la transformacin maligna, el crecimiento

maligno anaplsico (MMA) y son una causa extracraneal y la recurrencia denota un reto en

importante de morbimortalidad. Actualmente a el manejo del mismo, puesto que su

pesar de que los estudios de sndromes agresividad y comportamiento reducen las

tumorales hereditarios, como lo es la mutacin

opciones teraputicas, dando un mal presencia de secrecin serosa;

pronstico a largo plazo. adicionalmente 5 lesiones pequeas en la

PRESENTACIN DE CASO porcin media de la calota a distancia de la

Hombre de 45 aos, diestro, con meningioma lesin (Figura 1), adems cefalea intensa y

recidivante intervenido por 3 ocasiones; La descompensacin de crisis parcial simples de

primera en 2012, se le realiz una miembro superior derecho.

craneotoma fronto parietal izquierda, con En la exploracin fsica presenta Glasgow 15,

reseccin quirrgica Simpson grado I, hemiparesia espstica braquio crural derecha

duroplastia con duragen y craneoplastia con 3/5 de predominio braquial, con clonus

metilmetacrilato, su diagnstico agotable derecho y respuesta plantar

histopatolgico fue meningioma meningotelial extensora derecha.

grado WHO I (Figura 3); En 2015 present

recidiva tumoral, se realiz mismo protocolo

llegando a un Simpson II (Remanente de

implante sobre la Hoz cerebral), limpieza

quirrgica y retirando el material de la

craneoplastia por exposicin; El

histopatolgico reporta meningioma

meningotelial WHO grado 1 por segunda

ocasin, el cual en esta ocasin evidencio un

Figura 1. Preoperatorio, se observa Meningioma
leve pleomorfismo con un factor de parasagital izquierdo de 7 cm de dimetro, con
infiltracin a piel y presencia de 5 lesiones de en
proliferacin KI67 <1% (Figura 3). Se procedi promedio 2 cm, localizadas a distancia de la
lesin principal en regin parieto-occipital de la
calota.
con radioterapia, llegando a un total de 54 Gy

hasta diciembre del mismo ao; presentando En exmenes de RMN simple y contrastada

como secuela hemiparesia braquio crural se evidencia masa parasagital izquierda

derecha y crisis parciales simples de miembro dependiente de la hoz cerebral, con extensin

superior derecho. a 5 cm de la calota y con afectacin aparente

Reingresa en 2017 por presentar masa del seno longitudinal a ambos lados de la lnea

dolorosa en tercio medio parasagital izquierdo, media (Figura 2). Paciente fue sometido a

de 7 cm con ulceracin en polo anterior con ciruga en la que se realiz craneotoma

fronto-parietal resecando el tumor hasta llegar DISCUSIN:

a un grado Simpson 3, debido al compromiso La patognesis de granulaciones aracnoideas

del seno sagital, y debido a faltante seo y de fue descrita por primera vez en 1705 en Roma

piel en regin frontal y parietal se realiz un por Antonio Pacchioni, posteriormente en

colgajo de rotacin para cubrir el sitio 1730 fue el Alemn, Johann Salzmann;

quirrgico, Se envi una muestra para el profesor de Anatoma Patolgica de la

estudio patolgico la cual dio como resultado Universidad de Strassburg, quien ilustr por

un meningioma anaplsico tipo WHO 3 , con primera vez un meningioma 4; desde entonces

extensa necrosis y una tasa mittica de 20 por se ha estudiado ampliamente esta

campo de alta potencia, adems el KI-67 fue enfermedad y no fue sino hasta 1922 que

de >80% (Figura 3). Post operatorio al Harvey Cushing la denomin meningioma 4 ,

examen fsico present parlisis facial central posteriormente han existido varias

derecha, pupilas isocricas reactivas y clasificaciones siendo la ltima la que propuso

aumento de hemiparesia espstica derecha. la WHO en 2007, misma que fue modificada

en 2016, por lo que estas son las ms

utilizada y aceptada en la actualidad por los

neurocirujanos de todo el mundo.

La mayora de los meningiomas muestran

pronstico benigno, pero en el caso de los

MMA el cuadro no es tan positivo, puesto a

que son ms agresivos y tienen una alta tasa

de recurrencia. Debido al origen de los

meningiomas en las vellosidades aracnoideas

estos pueden emerger desde cualquier lugar

Figura 2. Resonancia magntica (RM)
preoperatoria (A) RM sagital contrastada de la duramadre (bveda craneal, base del
evidencia compromiso parenquimatoso; (B)
Angiografa denota vascularidad tumoral Intensa crneo o sitios de reflexin dural) es difcil
(C) RM T1 coronal contrastada, lesin
intracraneal afectando el seno sagital superior y el
parnquima cerebral parietal Izquierdo; (D) RMN determinar el crecimiento de los meningiomas
T2 coronal que evidencia edema parenquimatoso
parietal derecho e hiperintensidad tumoral. recidivantes, sin embargo, segn

Jskelinen et al.5 estos llegan a duplicar su

tamao post reseccin, dependiendo su grado

 WHO, los WHO 1 en un lapso de 450 das y En el caso de la transformacin maligna, como

del WHO 2 en adelante 205 das. Por lo que el en nuestro caso, se ha reportado que la

crecimiento de nuestro paciente se present incidencia es baja, siendo del 0,16 al 2% y

de manera acelerada, llegando a medir que aumenta si se analiza particularmente a

8,5x6,2x4,2 en 395 das. Es importante los meningiomas recurrentes benignos, siendo

mencionar tambin, que las metstasis en los de 14 a 28,5%7. Segn Yeun Lee et al.8 fueron

MMA presentan una baja incidencia de reportados casos en los que se destac que

apenas 2,4%6, lo que le otorga un mal los meningiomas parasagitales tienen un

pronstico al paciente debido a su mayor riesgo de presentar malignizacin, por

probabilidad de recurrencia, la cual lo que se podra correlacionar a nuestro

aumentara y empeorara su pronstico. paciente.

A B C

D E

Figura 3. Hallazgos histopatolgicos (A) Muestra de la primera operacin ( 2012) evidencia meningioma meningotelial WHO 1 sin
actividad mittica, necrosis o pelomorfismo, (B-D) Muestra de la segunda operacin ( 2015) Menigioma meningotelial WHO1 con
leve proliferacin celular y leve pleomorfismo; (C-E) Muestra de la tercera operacin (2017), se evidencia necrosis extensa y una
tasa mittica de 20 por campo de alta potencia. (D-E) Muestra de la tincin KI-67. el ndice fue de <1% en 2015 y de >80% en 2017.
Existen estudios en los que se ha analizado la recurrencia; por otro lado se evidenci, que en

relacin de la radioterapia con la Simpson 1, 2 y 3 existe una falta de

malignizacin; generalmente esto se debe a correlaciones entre la extensin de la

que la exposicin de las clulas cerebrales reseccin (Total o Subtotal), el grado de

durante la radioterapia fue insuficiente, esto Simpson y la progresin tumoral del MMA 10-11-

permite que las sobrevivientes adquieran 12, por lo que en nuestro paciente la reseccin

mutaciones en el TP53, progresando a la agresiva no debera ser considerada como el

malignizacin; sin embargo en un estudio objetivo principal, ya que implica un alto riesgo

publicado en 2017 por Pollock BE. et al9 en el quirrgico y la progresin tumoral ser igual a

que se analiz el uso de radiacin en la que present anteriormente despus de su

diferentes estirpes tumorales, se evidenci primera intervencin en 2012, por tanto sera

que el riesgo de transformacin maligna era infructuoso y generara un aumento en el

demasiado bajo, siendo apenas de 2,2% en riesgo de morbimortalidad.

un promedio de 4,6 aos; lo que nos permite El otro pilar importante en el tratamiento, es la

descartar parcialmente la hiptesis de que la radioterapia, en 2017 Lubgan et al 13.

transformacin en nuestro paciente sea estudiaron el uso de radioterapia

causada por la radioterapia. estereotctica, analizaron varias variables, y

Debido a la naturaleza agresiva, la alta tasa descubrieron que el tamao del tumor no se

de recurrencia y a la rareza en s de los MMA, correlaciona a la supervivencia libre de

estos presentan un manejo sumamente progresin (SLP), no obstante, al analizar la

complejo. Existen diversos tratamientos, sin localizacin tumoral se evidencio que en los

embargo, el ms utilizado se basa en parasagitales/de la hoz, la SLP a 8 aos fue

combinar ciruga ampliamente agresiva ms inferior, siendo de apenas de un 10% versus

radioterapia. el 80% evidenciado en otras ubicaciones;

Segn un estudio realizado por Sughrue et adems con respecto a si la radioterapia debe

al10. mediante un anlisis Kaplan-Meier para ser realizada antes o despus de la operacin,

la supervivencia libre de recurrencia (SLR), se vio que, usarla como tratamiento de

limitada a los meningiomas parasagitales/de la primera lnea postoperatorio muestra un mejor

hoz, demostr que, solo el grado de reseccin, resultado. Es importante mencionar que

simpson 4, presenta una mayor tasa de existen dos estudios, que an se encuentran
en curso (ROAM/EORTC), los cuales en contraste, se evidenci que las

prometen dar un mejor panorama con caractersticas imagenolgicas en la RM

respecto al uso de radioterapia en estos (edema perifrico, bordes irregular, captacin

pacientes; sus resultado para anlisis heterognea de contraste y ausencia de

preliminares fueron publicados en 2015, y calcificaciones) se correlacionan directamente

avalaron la efectividad del uso de radioterapia con el pronstico, siendo la captacin

posoperatoria a altas dosis, siendo 60 Gy, heterognea de contraste la que ayuda a

para pacientes con un Simpson 2 y 314; a predecir con mayor certeza un mal pronstico,

pesar de ello deberamos mantenernos pudiendo explicarse por la presencia de

atentos a los resultados definitivos de ambos necrosis 16. Otros factores como la edad y el

estudios para tener un mayor conocimiento. gnero del paciente fueron analizados por

Con base en lo referido anteriormente Chohan et al17. y en su investigacin

podramos inferir que la radioterapia en encontraron que despus de la primera

nuestro paciente, dada su localizacin y recurrencia el sexo masculino y una edad

malignidad, presenta un mnimo beneficio; media de 58 aos o ms, fueron predictores

adems sumado a esto podemos aadir de mortalidad considerables. Adems al

segn Pisevi et al15. Existe una baja tasa de analizar el patrn histopatolgico de nuestro

toxicidad, siendo las complicaciones agudas paciente podemos evidenciar que presenta un

(Cefalea, fatiga, discinesia) de un 14,3%, las ndice de proliferacin elevado, con un KI-67

crnicas (alteracin cognitiva) de un 8,9% y la >80% y en las investigaciones realizada por

leucoencefalopata en <3,6%; por lo que la Bruna et al 18. la presencia de un KI-67 >9,9%

radioterapia se podra considerar en nuestro redujo no solo el tiempo de recurrencia, sino

paciente como un ltimo recurso, tomando en tambin el de supervivencia de los

cuenta el riesgo beneficio. meningiomas anaplsicos, de una media de

Finalmente no podramos dejar de lado en 84 meses a 47,1 meses, siendo la sobrevida a

nuestro paciente el analizar su pronstico a 5 aos de 38%. Por este motivo en nuestro

corto y largo plazo, podemos ver segn paciente si analizamos todas las variables

estudios realizado por Cao X. et al.16 la discutidas con anterioridad, no nos cabe ms

localizacin del tumor no mostr evidencias de que deducir que su pronstico es malo

afectar el pronstico de la enfermedad, pero esperando una pobre sobrevida a 5 aos y un

alto riesgo de recurrencia debido a la
naturaleza de su lesin.
Por todo lo que se ha discutido podramos
concluir, que la afeccin de nuestro paciente
es un caso raro y de difcil manejo, queda an
mucho por ser estudiado e investigado, y a
pesar de que existen varios estudios en la
actualidad, nos quedan muchas dudas que
resolver; por lo que deberamos estar en
constante actualizacin, para entender mejor
estas patologa y en un futuro poderles ofrecer
a nuestros pacientes una mejor expectativa de
vida y nuevas terapias que mejoren su manejo
a corto, mediano y largo plazo.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Iglesias ME, Vzquez-Doval F, Idoate MA,
Vanaclocha V, Idoate F, Quintanilla E.
Intracranial osteolytic meningioma
affecting the scalp. Journal of the
American Academy of Dermatology
1996;35:6412. doi:10.1016/s0190-
9622(96)90700-8.
2. Ostrom QT, Gittleman H, Fulop J, Liu M,
Blanda R, et al. CBTRUS Statistical
Report: Primary Brain and Central Nervous
System Tumors Diagnosed in the United
States in 2008-2012.Neuro-Oncology
2015;17:iv1iv62.
doi:10.1093/neuonc/nov189.
3. Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and
etiology of intracranial meningiomas: A
review. Journal of Neuro-Oncology
1996;29:197205.
doi:10.1007/bf00165649
4. Okonkwo DO, Laws ER. Meningiomas:
Historical Perspective. Meningiomas
2009:310. doi:10.1007/978-1-84628-784-
8_1.
5. Jskelinen J, Haltia M, Laasonen E,
Wahlstrm T, Valtonen S. The growth rate
of intracranial meningiomas and its relation
to histology. An analysis of 43 patients.
Surgical Neurology 1985;24:16572.
doi:10.1016/0090-3019(85)90180-6.
6. Mccarthy C, Hofer M, Vlychou M,
Khundkar R, Critchley P, Cudlip S, et al.
Metastatic meningioma presenting as a
malignant soft tissue tumour. Clinical
Sarcoma Research 2016;6.
doi:10.1186/s13569-016-0063-1.
7. Al-Mefty O, Kadri PAS, Pravdenkova S,
Sawyer JR, Stangeby C, Husain M.
Malignant progression in meningioma:
documentation of a series and analysis of
cytogenetic findings. Journal of
Neurosurgery 2004;101:2108.
doi:10.3171/jns.2004.101.2.0210.
8. Lee YH, Sung NK. Recurrent Intracranial
Meningioma with Malignant Change and
Extracranial Bone Metastasis: A Case
Report. Journal of the Korean Radiological
Society 1995;33:55.
doi:10.3348/jkrs.1995.33.1.55.
9. Pollock BE, Link MJ, Stafford SL, Parney
IF, Garces YI, Foote RL. The Risk of
Radiation-Induced Tumors or Malignant
Transformation After Single-Fraction
Intracranial Radiosurgery: Results Based
on a 25-Year Experience. International
Journal of Radiation
Oncology*Biology*Physics 2017;97:919
23. doi:10.1016/j.ijrobp.2017.01.004.
10. Sughrue ME, Kane AJ, Shangari G,
Rutkowski MJ, Mcdermott MW, Berger MS,
et al. The relevance of Simpson Grade I
and II resection in modern neurosurgical
treatment of World Health Organization
Grade I meningiomas. Journal of
Neurosurgery 2010;113:102935.
doi:10.3171/2010.3.jns091971.
11. Vo KM, Spille DC, Sauerland C, Molina
ES, Brokinkel C, Paulus W, et al. The
Simpson grading in meningioma surgery:
does the tumor location influence the
prognostic value? Journal of Neuro-
Oncology 2017. doi:10.1007/s11060-017-
2481-1.
12. Otero-Rodriguez A, Tabernero MD,
Munoz-Martin MC, Sousa P, Orfao A,
Pascual-Argente D, et al. Re-Evaluating
Simpson Grade I, II, and III Resections in
Neurosurgical Treatment of World Health
Organization Grade I Meningiomas. World
 Neurosurgery 2016;96:4838. Series of 88 Patients in a Single Institution.
doi:10.1016/j.wneu.2016.09.007. World Neurosurgery 2015;83:98795.
13. Lubgan D, Rutzner S, Lambrecht U, doi:10.1016/j.wneu.2015.02.021.
Rssler K, Buchfelder M, Eypoglu I, et al. 16. Cao X, Hao S, Wu Z, Wang L, Jia G,
Stereotactic radiotherapy as primary Zhang L, et al. Survival rates, prognostic
definitive or postoperative treatment of factors and treatment of anaplastic
intracranial meningioma of WHO grade II meningiomas. Journal of Clinical
and III leads to better disease control than Neuroscience 2015;22:82833.
stereotactic radiotherapy of recurrent doi:10.1016/j.jocn.2014.11.022
meningioma. Journal of Neuro-Oncology 17. Chohan MO, Ryan CT, Singh R, Lanning
2017. doi:10.1007/s11060-017-2540-7. RM, Reiner AS, Rosenblum MK, et al.
14. Jenkinson MD, Javadpour M, Haylock BJ, Predictors of Treatment Response and
Young B, Gillard H, Vinten J, et al. The Survival Outcomes in Meningioma
ROAM/EORTC-1308 trial: Radiation Recurrence with Atypical or Anaplastic
versus Observation following surgical Histology. Neurosurgery 2017.
resection of Atypical Meningioma: study doi:10.1093/neuros/nyx312.
protocol for a randomised controlled trial. 18. Bruna J, Brell M, Ferrer I, Gimenez-Bonafe
Trials 2015;16. doi:10.1186/s13063-015- P, Tortosa A. Ki-67 proliferative index
1040-3. predicts clinical outcome in patients with
15. Pisevi I, Villa A, Milievi M, Ili R, atypical or anaplastic meningioma.
Nikitovi M, Cavallo LM, et al. The Neuropathology 2007;27:11420.
Influence of Adjuvant Radiotherapy in doi:10.1111/j.1440-1789.2007.00750.x
Atypical and Anaplastic Meningiomas: A