Korean Journal of Pediatrics Vol. 53, No.

1, 2010
DOI : 10.3345/kjp.2010.53.1.1 Review article

Trastornos respiratorios neonatales: progresos recientes en

Comprender la patognesis y los resultados del tratamiento

SoYoung Kim, M.D.

Departamento de Pediatra, Universidad Catlica de Corea, Escuela de Medicina, Sel, Corea

= Resumen =

La taquipnea transitoria del recin nacido (TTN), el sndrome de dificultad respiratoria (RDS) y la hipertensin pulmonar
persistente del recin nacido (PPHN) son los tres trastornos ms comunes que causan angustia respiratoria despus del
nacimiento. Una comprensin de la fisiopatologa de estos trastornos y el desarrollo de estrategias teraputicas eficaces se
requiere para controlar estas condiciones. Aqu se revisan artculos recientes sobre la patognesis y el tratamiento de la
enfermedad respiratoria neonatal.

(Corea J Pediatr 2010; 53: 1-6)

Palabras clave: Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome de dificultad respiratoria, Hipertensin pulmonar
persistente del recin nacido, Malestar respiratorio neonatal, Fisiopatologa, Manejo

Introduccin

La angustia respiratoria en los recin nacidos es comn inmediatamente despus del nacimiento y es transitoria en la
mayora de los casos. Sin embargo, cuando persiste, los procedimientos diagnsticos para determinar la etiologa y la
terapia son necesarios para resolver el problema subyacente. Existen tres trastornos comunes que causan angustia
respiratoria despus del nacimiento: taquipnea transitoria del recin nacido (TTN), sndrome de dificultad respiratoria
(RDS) e hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (PPHN). Aqu, revis artculos recientes sobre la patognesis
y el tratamiento de estas enfermedades respiratorias neonatales.

Patognesis de la enfermedad

1. Taquipnea transitoria del recin nacido (TTN)

TTN es un trastorno pulmonar parenquimatoso caracterizado por edema pulmonar que resulta de la reabsorcin tarda y el
aclaramiento del lquido alveolar fetal en lactantes a trmino1). El exceso de lquido en los pulmones en TTN da lugar a
la disminucin de la adherencia pulmonar y el aumento de la resistencia de las vas respiratorias.

El mecanismo que causa cambios en la funcin pulmonar se asocia principalmente con la compresin extrnseca de
pequeas vas respiratorias por lquido en el intersticio extra alveolar. La taquipnea se desarrolla para compensar el
aumento del trabajo respiratorio asociado con un cumplimiento reducido y una mayor resistencia de las vas respiratorias.

2. Sndrome de dificultad respiratoria (RDS)

RDS tambin se conoce como enfermedad de la membrana hialina; Es la causa principal de angustia respiratoria neonatal,
especialmente en neonatos prematuros. RDS es causada por una deficiencia de surfactante. El surfactante es una mezcla
de fosfolpidos que es responsable de la estabilizacin de los alvolos distales, en los volmenes pulmonares expiratorios
de bajo final, al reducir la tensin superficial3). Cuando el surfactante es deficiente, el nio puede no ser capaz de generar
la presin inspiratoria aumentada requerida para inflar las unidades alveolares, resultando en el desarrollo de atelectasias
progresivas. La atelectasia difusa tiene como resultado un bajo cumplimiento, una alta resistencia en las vas areas
pequeas y una baja capacidad residual funcional. La hipoxemia se debe principalmente a la falta de concordancia entre la
ventilacin y la perfusin, ya que la sangre evita los espacios areos atelectasicos. La derivacin de derecha a izquierda se
produce a travs del conducto arterioso y el foramen oval debido al aumento de la resistencia vascular pulmonar (PVR) y
contribuye a la disminucin de la oxigenacin.
3. La hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (PPHN)

La PPHN es causada por una PVR persistentemente elevada que conduce a la derivacin de derecha a izquierda a travs
del foramen oval y del conducto arterioso, lo que resulta en hipoxemia5). La HPPP se presenta principalmente en recin
nacidos prematuros a trmino o tardos (34 semanas de gestacin). La alta resistencia pulmonar es secundaria a una serie
de factores, incluyendo: bajos niveles de oxgeno arteriolar y alveolar; Hipercapnia; acidosis; Lquido alveolar; Falta de
distensin mecnica y rtmica del pulmn; Y los netos factores vasoconstrictores humorales. Catecolaminas, histamina,
bradiquinina, angiotensina, adenosina, serotonina, prostaglandinas, tromboxano, pptido natriurtico auricular, endotelina
y xido ntrico (NO) intervienen en la regulacin del tono vascular pulmonar en el feto6). Los recin nacidos con PPHN
estn en riesgo de asfixia severa y sus complicaciones incluyendo muerte, lesin neurolgica y otros problemas. Estudios
en las ltimas dos dcadas han demostrado el papel crtico de la sealizacin NO-cclica de guanosilmonofosfato (NO-
GMPc) en la regulacin de la circulacin pulmonar fetal y neonatal, y que la interrupcin de la cascada de NO-GMPc
durante el perodo perinatal conduce a PPHN.

Manejo de la enfermedad

1. Restriccin de fluidos

La restriccin de lquidos y el monitoreo metablico son factores importantes del manejo del paciente. La produccin de
orina tpicamente se reduce en los nios con dificultad respiratoria, incluso cuando el gasto cardaco es adecuado. El
exceso de lquido aumenta el riesgo de conducto arterioso persistente, enterocolitis necrotizante (NEC) y displasia
broncopulmonar (DBP). Adems, se ha observado que la morbilidad y la mortalidad son inferiores en los pacientes
prematuros que tenan restriccin de lquidos en comparacin con los neonatos prematuros en los que la ingesta de
lquidos no estaba restringida.

No hay evidencia que apoye el uso rutinario de diurticos en recin nacidos prematuros con RDS. Adems, la
administracin de la nutricin temprana es importante en el cuidado general de estos prematuros.

2. Taquipnea transitoria del recin nacido

Debido a que la TTN es una condicin benigna y autolimitada, el tratamiento del paciente es principalmente de apoyo. El
oxgeno suplementario es proporcionado por la capucha o la cnula nasal para mantener saturaciones de oxgeno por
encima del 90%.

Los nios con TTN raramente requieren ms de 40, sin embargo, si la concentracin de oxgeno suplementario requerida
es mayor o el infante tiene un incremento en el trabajo respiratorio as como la taquipnea, se indica la presin positiva
continua en las vas respiratorias nasales.
3. Sndrome de dificultad respiratoria

RDS se debe a la inmadurez pulmonar. La mejor intervencin es prevenir el nacimiento prematuro. Sin embargo, si no se
puede evitar el nacimiento prematuro, se puede prevenir el SDR con el uso de la terapia con esteroides prenatales y la
administracin profilctica (temprana) de surfactante exgeno. El uso de ventilacin mecnica est asociado con el
volutrauma y el barotrauma, y el uso de altas concentraciones de oxgeno suplementario est asociado con la toxicidad del
oxgeno; Todos los cuales contribuyen al desarrollo de DBP

1) Terapia con esteroides

(1) Terapia con esteroides prenatales

Los corticosteroides se administran a la madre para ayudar a madurar los pulmones del feto antes del nacimiento. Existen
diferentes tipos de corticosteroides y se pueden administrar de manera diferente en varias dosis. La mayora de los
ensayos han comparado los dos corticosteroides ms comnmente usados antes del nacimiento temprano, dexametasona y
betametasona. Se necesitan estudios adicionales para establecer el mejor frmaco y mtodo de administracin y los recin
nacidos en estos ensayos deben ser seguidos durante un largo perodo de tiempo para monitorear los efectos sobre el
desarrollo.
(2) Tratamiento corticosteroide postnatal

El Comit sobre Feto y Recin Nacido de la Academia Americana de Pediatra no recomienda la administracin de
esteroides posnatal. El uso de corticosteroides tardos en bebs que no pueden ser destetados de la ventilacin asistida
(por ejemplo, un lactante con ventilacin mxima y soporte de oxgeno) debe ser limitado, as como la dosis y duracin
de cualquier tratamiento. Los padres deben estar completamente informados sobre los riesgos y estar de acuerdo con el
tratamiento.

2) Ventilacin mecnica no invasiva

(1) Presin positiva contina en las vas respiratorias (CPAP) Entre los prematuros sin insuficiencia respiratoria,

La CPAP es una alternativa a la ventilacin mecnica para prevenir la atelectasia; esto podra ayudar a evitar el aumento
del riesgo de DBP asociado con ventilacin mecnica.

Aunque la aplicabilidad de estos resultados a la prctica actual es difcil de evaluar (datos de los aos setenta), en bebs
ms grandes con RDS, la CPAP se asocia con beneficios en trminos de reduccin de la insuficiencia respiratoria y
reduccin de la mortalidad. El beneficio potencial de la CPAP en comparacin con la intubacin y la ventilacin
mecnica es menos claro en los nios nacidos <30 semanas de gestacin o con pesos de nacimiento <1.500 g que tienen
RDS.

(2) Ventilacin neonatal de presin positiva intermitente nasal (NIPPV)

NIPPV proporciona apoyo respiratorio no invasivo a los prematuros que requieren intubacin endotraqueal y ventilacin.
Es incierto si el uso de NIPPV es beneficioso en neonatos que requieren apoyo respiratorio y en qu escenario. La NIPPV
se ha utilizado en pacientes con apnea de prematuridad despus de la extubacin. Otros ensayos se requieren para delinear
el papel de NIPPV en el manejo de la apnea del prematuro.

3) Ventilacin mecnica

(1) Ventilacin con limitacin de presin (PL)

El ventilador ms comnmente utilizado en recin nacidos es el ventilador de flujo continuo con limitacin de presin
(TCPL) con ciclo de tiempo; El ventilador estndar en la NICU durante ms de tres dcadas. El volumen corriente
administrado depende del pico de la presin inspiratoria (PIP), del cumplimiento y resistencia pulmonar, y de la
resistencia del tubo. El ventilador TCPL es relativamente simple de usar y menos costoso que otros ventiladores. Sin
embargo, la asincrona se ha asociado con deterioro en la oxigenacin, aumentos en PCO2, y reduccin en el volumen
corriente y en la ventilacin minuto. Adems, las amplias fluctuaciones de la presin del pulso arterial durante la
asincrona pueden aumentar el riesgo de hemorragia intraventricular.

(2) Ventilacin sincronizada y activada por el paciente

Los ventiladores sincronizados y activados por el paciente son adaptaciones del sistema ventilatorio TPLC. Combinan las
caractersticas del ventilador TPLC con un sensor de flujo en la abertura de la va area de un tubo endotraqueal que
detecta cambios en la presin de las vas respiratorias, el flujo de aire o los movimientos respiratorios como indicacin de
una inspiracin espontnea. El clnico establece la relacin PIP, I: E, la frecuencia respiratoria, la presin final espiratoria
mxima (PEEP) y FIO2. Con ventilacin sincronizada, cuando los sensores detectan el inicio de una respiracin
espontnea, el ventilador suministra una respiracin de presin positiva intermitente a una velocidad fija en sincrona con
el esfuerzo inspiratorio del lactante, denominado ventilacin intermitente sincronizada intermitente (SIMV) 19). La tasa
de mortalidad global y la incidencia de DBP no difieren entre los neonatos que recibieron ventilacin sincronizada versus
no sincronizada.

El metanlisis demuestra que el SIMV comparado con el CMV se asoci con una menor duracin de la ventilacin
(media ponderada diferencia de -34,8 horas, IC del 95%: -62,1, -7,4). La evidencia indica que la ventilacin provocada
por el paciente da lugar a un volumen corriente consistente con un menor esfuerzo de respiracin, mejora la oxigenacin
especialmente en los recin nacidos,> 27 semanas de gestacin, acorta la duracin de la ventilacin mecnica, disminuye
las fluctuaciones de la presin arterial y disminuye la proporcin de lactantes oxgeno suplementario a las 36 semanas de
edad postconcepcional.
(3) Adicin de presin-soporte a SIMV

La ventilacin de soporte de presin es un modo de ventilacin activado por el paciente, limitado por pre-ssure-limitada.
Proporciona apoyo inspiratorio hasta que el flujo inspiratorio disminuye hasta un porcentaje de su valor mximo,
usualmente 25%. El soporte de presin puede utilizarse con SIMV. Durante el SIMV, slo un nmero predeterminado de
respiraciones del lactante es soportado por el ventilador, mientras que durante el SIMV con presin de apoyo todas las
respiraciones del beb son compatibles. Por lo tanto, la adicin de soporte de presin a SIMV en comparacin con SIMV
solo redujo el trabajo de respiracin segn lo evaluado por la medicin del producto de tiempo de presin21). Existen
datos limitados que comparan el SIMV con el apoyo de presin al SIMV solo. Hasta la fecha no se han identificado
diferencias en la tasa de mortalidad, la frecuencia de la sepsis, el conducto arterioso patente (PDA), la hemorragia
intraventricular de grado III o intravenoso, la enterocolitis necrotizante (NEC), o retinopata de fase III de la
prematuridad.

(4) Ventilacin controlada por volumen (VC)

La clnica preestablece el volumen corriente (generalmente de 4 a 6 ml / kg), la frecuencia respiratoria y un lmite de

tiempo inspiratorio. La duracin de la inflacin depende del tiempo de entrega del volumen corriente establecido.
Recientemente se inform un nuevo ensayo controlado aleatorio de ventilacin con CV en comparacin con la ventilacin
PL en una poblacin de recin nacidos prematura con sndrome de distress respiratorio (G.A. 24-31 semanas, 600-1500
g). En este estudio, se encontr que la ventilacin por VC se asoci con un destete ms rpido, una reduccin en la
duracin de la ventilacin y una supervivencia mejorada, especialmente en el subgrupo de bebs con un peso entre 600 y
1000 g.

(5) Ventilacin de volumen-garanta (VG)

La ventilacin VG es una forma de ventilacin con ciclos de tiempo y presin limitada (TCPV). Se selecciona un
volumen espiratorio expiratorio, tiempo inspiratorio y un lmite mximo de presin inspiratoria. Se coloca un sensor de
flujo en el tubo endotraqueal, que mide el volumen corriente inspirado y expirado. El PIP vara hasta la presin mxima
preestablecida cuando el ventilador suministra el volumen corriente predeterminado. El PIP disminuye con la mejora del
cumplimiento pulmonar y el aumento del esfuerzo respiratorio espontneo por parte del lactante. Varios estudios han
demostrado que el VG combinado con la ventilacin de SIMV o con la ventilacin de PL activada por el paciente en
comparacin con la ventilacin convencional de PL, proporcion un intercambio de gases eficaz al tiempo que redujo el
nmero de respiraciones mecnicas de alto volumen.

4) Ventilacin de alta frecuencia (HFV)

La ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (HFOV, por sus siglas en ingls), un mtodo para proporcionar ventilacin
rpida con volmenes corrientes muy pequeos, pareca ser una alternativa prometedora, ya que redujo la lesin pulmonar
en modelos animales en comparacin con la ventilacin convencional. Sin embargo, casi todos los ensayos que
compararon la VAFO con la ventilacin convencional realizada en recin nacidos prematuros con RDS (ya que la terapia
de reemplazo de surfactante ha estado disponible) no han demostrado un mayor beneficio con respecto a la mortalidad y
el desarrollo de BPD25). En la actualidad, no hay evidencia que favorezca el uso rutinario de HFV sobre la ventilacin
convencional (CV). Sin embargo, cuando los lactantes faltan CV con intercambio persistente de gases pobres y cuando
PIP es de 30 cm H2O o la presin media del aire supera los 12 cm H2O en los lactantes. HFV ofrece un modo alternativo
de ventilacin que puede proporcionar una mejor ventilacin y oxigenacin en el recin nacido con enfermedad
respiratoria grave.

5) xido ntrico inhalado (NOi)

Est bien establecido que el NOi proporciona beneficios en el tratamiento de neonatos prematuros a trmino o tardos con
hipertensin pulmonar persistente. En un ensayo multicntrico, aleatorizado y controlado de terapia con xido ntrico
inhalado en recin nacidos prematuros, el xido ntrico inhalado temprano y de dosis baja no redujo el riesgo de displasia
broncopulmonar en recin nacidos prematuros con insuficiencia respiratoria y un peso al nacer de 500 a 1250 g, pero
redujo el riesgo entre los lactantes con un peso al nacer de 1000 g o ms.

Un nmero de ensayos clnicos controlados aleatorios han demostrado que el NOi no aument el riesgo de eventos
adversos a corto plazo, en particular lesin cerebral, y los resultados de un ensayo sugirieron que el NOi puede mejorar
los resultados neurolgicos en algunos prematuros.
Sin embargo, se desconoce la dosis eficaz, la duracin y el tiempo de administracin de NOi. Sobre la base de los datos
disponibles actualmente, no se recomienda la administracin rutinaria de NOi a los recin nacidos prematuros con RDS.

6) Terapia con surfactante

Se ha desarrollado una amplia variedad de preparaciones tensioactivas que incluyen productos naturales y sintticos. En la
actualidad, solo se dispone de preparaciones tensioactivas naturales.

(1) Tratamiento con surfactante profilctico

El surfactante profilctico se administra en la sala de parto. El surfactante se administra desde antes del inicio de la
ventilacin hasta 20 min. de vida en lactantes con riesgo significativo de RDS (es decir, aquellos <30 semanas de
gestacin).

(2) Tratamiento de surfactante temprano

El tratamiento temprano con surfactante se administra durante las dos primeras horas de vida frecuentemente antes de que
se realice el diagnstico de RDS.

(3) Terapia de rescate

El surfactante de rescate debe administrarse cuando se establezca el diagnstico de RDS. El diagnstico se basa en las
necesidades de oxgeno del lactante, el examen clnico y las radiografas de trax.

Con las tres estrategias, la terapia con surfactante mejora la mortalidad y la morbilidad en los recin nacidos prematuros
en comparacin con los pacientes no tratados. Sin embargo, los ensayos clnicos sugieren que la terapia profilctica o
temprana es superior a la terapia de rescate sola en lactantes con alto riesgo de SDR (<30 semanas de gestacin). En un
metanlisis, la administracin profilctica de surfactante redujo la incidencia de neumotrax, enfisema intersticial
pulmonar y mortalidad en comparacin con la administracin de surfactante para RDS establecido.

(4) Tratamiento continuado

Despus de la dosis inicial de surfactante se da para el tratamiento de RDS, la respuesta del paciente se evala sobre la
base de los requerimientos continuos de oxgeno. La terapia con surfactante se administra por un total de tres a cuatro
dosis basadas en las necesidades continuas de oxgeno. Las dosis mltiples de tensioactivos naturales en comparacin con
una sola dosis conducen a una menor frecuencia de neumotrax y reducen an ms la tasa de mortalidad.

4. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido

Las estrategias de tratamiento para la HPPN estn dirigidas a reducir la RVP. Generalmente, la ventilacin mecnica es
necesaria a principios del curso de la PPHN. La ventilacin o surfactante de alta frecuencia puede ser beneficioso en los
nios con enfermedad pulmonar parenquimatosa. El gasto cardiaco debe ser soportado con presin y administracin de
lquidos.

1) Oxgeno

El oxgeno es un vasodilatador pulmonar e inicialmente debe administrarse en una concentracin del 100% a los nios
con HPPN en un intento de revertir la vasoconstriccin pulmonar. Sin embargo, no hay ventaja para mantener una PaO2
elevada. Por lo tanto, la PaO2 debe mantenerse en el rango de 50 a 90 mmHg (saturacin de oxgeno> 90 por ciento) para
proporcionar una oxigenacin tisular adecuada y evitar la lesin pulmonar que puede resultar de la administracin
continua de altas concentraciones de oxgeno.

2) Ventilacin asistida

Debido a que la hipercapnia y la acidosis aumentan la PVR, el objetivo es establecer y mantener una ventilacin normal
(PaCO2 35 a 40 mmHg). Cuando la PPHN se asocia con una enfermedad pulmonar, la atelectasia y la mala distribucin
de la ventilacin resultante pueden exacerbar un PVR alto. La ventilacin asistida se utiliza para reclutar segmentos
atelectsicos, mantener un volumen pulmonar en reposo adecuado y asegurar una oxigenacin y ventilacin apropiadas.
Estudios recientes han demostrado que la VAFO aumenta la respuesta a la ONI en la HPP asociada con el sndrome de
aspiracin meconial o la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa (neumona, SDR).

3) Surfactante

En un ensayo aleatorio de lactantes a trmino con insuficiencia respiratoria severa, la administracin de surfactante reduce
significativamente la necesidad de terapia de oxigenacin de membrana extracorporal (ECMO) (29 versus 40% con
placebo), sin aumentar el riesgo de complicaciones. Sin embargo, parece que no hay efecto cuando la PPHN fue el
diagnstico principal (30 frente al 32%).

4) xido ntrico inhalado (NOi)

El NO endgeno regula el tono vascular causando re-laxacin del msculo liso vascular. Cuando se inhala, NO es un
vasodilatador pulmonar selectivo. El NOi inhalado mejora la oxigenacin y reduce la necesidad de ECMO en recin
nacidos prematuros a trmino y tardos con PPHN grave y no parece tener toxicidad. En un ensayo multicntrico y
aleatorizado, la iniciacin temprana de NOi con dosis bajas no redujo la incidencia global de displasia broncopulmonar,
excepto en los recin nacidos con un peso al nacer de al menos 1000 g, pero s redujo el riesgo global de lesin cerebral.

Tambin afect los resultados del neurodesarrollo y el odo entre los nios supervivientes evaluados a los dos aos de
edad.