PREGUNTA CLNICA

Dispositivos inhaladores en la EPOC: Cul utilizar?

Galicia Clnica | Sociedade Galega de Medicina Interna

Which inhaler device in COPD?

Francisco Lpez Garca, Cristina Bas Reina
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Elche, Alicante

Introduccin distribucin sistmica del frmaco con lo que disminuyen los

El tratamiento de la EPOC ha experimentado un avance muy efectos adversos. Sin embargo, la gran desventaja es que se
notable en los ltimos aos debido a la aparicin de nuevos necesitan aparatos (dispositivos) para administrar el frmaco
broncodilatadores. Actualmente se dispone de broncodilata- y la tcnica de su uso es compleja4. Actualmente existe una
dores y corticoides inhalados que se pueden administrar una amplia gama de nuevos dispositivos a lo que se aade la
sola vez al da y cada 12 horas, con lo que las combinaciones modificacin y perfeccionamiento de los ya existentes, lo que
pueden ser mltiples (Tabla 1). Por tanto, somos capaces de incorpora un nuevo grado de dificultad en el manejo global
individualizar el tratamiento de los pacientes con EPOC de la del paciente con EPOC4,5 (Tabla 2). Es bien conocido que
misma forma que se hace en otras enfermedades crnicas, no se va a producir el control de la enfermedad y va a ser
como la hipertensin arterial o la diabetes mellitus1-3. inevitable el fracaso teraputico si el uso del dispositivo y la
tcnica inhalatoria no son los adecuados6. Todo esto obliga
Por otra parte, la EPOC, como el asma, tiene la particularidad
a los profesionales que atienden a los pacientes con EPOC
que la va de administracin de los frmacos se realiza por
a ensear y adiestrar perfectamente al enfermo en la buena
va inhalada. En este sentido, la va inhalada en comparacin
utilizacin del dispositivo y en que realice la tcnica inhalatoria
con la va oral presenta ventajas evidentes: se usan dosis
de forma correcta.
menores, el inicio de accin es ms rpido y hay menos
Tabla 2. Dispositivos de inhalacin ms comunes en la EPOC
Tabla 2. Dispositivos de inhalacin ms comunes en la EPOC
Tabla 1. Tratamiento farmacolgico con broncodilatadores
y corticoides inhalados en la EPOC
INHALADORES DE CARTUCHOS INHALADORES DE POLVO SECO
Grupo Tiempo de PRESURIZADOS (ICP) (IPS) UNIDOSIS
Principio activo
farmacolgico accin
Convencionales Handihaler Breezhaler
Salbutamol
Corta (SABA)
Terbutalina
Salmeterol
Modulite
Formoterol
Larga (LABA) Indacaterol
Beta-2-agonistas Vilanterol
Olodaterol INHLADORES DE POLVO SECO INHALADOR DE VAPOR SUAVE
(IPS) MULTIDOSIS (IVS)
Salmeterol + Fluticasona
Formoterol + Budesonida Accuhaler Turbuhaler Genuair Respimat
LABA + CI
Formoterol + Beclometasona
Vilanterol + Fluticasona
Corta (SAMA) Bromuro de ipratropio Nexthaler Spiromax Ellipta

Bromuro de tiotropio
Bromuro de aclidinio
Larga (LAMA)
Bromuro de glicopirronio
Anticolinrgicos Bromuro de umeclidinio
Indacaterol + glicopirronio
Vilanterol + umeclidinio
Dispositivos y cmaras de inhalacin:
LABA + LAMA
Formoterol + aclidinio* Ventajas e inconvenientes
1
Olodaterol + Tiotropio* Los dispositivos de inhalacin que se usan en la EPOC se
Siglas en ingls : SABA: beta-dos de accin corta. SAMA: anticolinrgico de accin corta. clasifican en los inhaladores de cartucho presurizado (ICP),
LAMA: anticolinrgico de accin larga. LABA: beta-dos de accin larga.
CI: corticoide inhalado.
los dispositivos de polvo seco (IPS), y el inhalador de vapor
*Nuevas combinaciones LAMA-LABA actualmente no comercializados en Espaa. suave (IVS)7-9. En la tabla 3 estn resumidas las ventajas e
inconvenientes de cada uno de ellos.

Correspondencia: f.lopezgarcia@terra.com
Como citar este artculo: Lpez Garca F, Bas Reina C. | 67 |
Dispositivos inhaladores en la EPOC: Cul utilizar?. Galicia Clin 2015; 76 (2): 67-70
Galicia Clin 2015; 76 (2): 67-70
Recibido: 04/05/2015; Aceptado: 06/05/2015
PREGUNTA CLNICA Dispositivos inhaladores en la EPOC: Cul utilizar?

Tabla 3. Dispositivos de inhalacin en la EPOC. y permanecen varios segundos en suspensin antes de ser
Ventajas e inconvenientes
inhaladas mientras que las partculas grandes, que son las
Dispositivos Ventajas Inconvenientes inactivas, quedan adheridas en la cmara del espaciador. La
- No requiere energa consecuencia es que disminuye el depsito orofarngeo de los
- Difcil coordinacin.
externa.
- Alto depsito
frmacos con lo que aumenta el depsito en los pulmones. Por
- Rapidez en el uso
- Percepcin
orofarngeo, tanto, el uso acoplado de los ICP a las cmaras espaciadoras,
- Bajo depsito
Dispositivos inhaladores inhalacin.
pulmonar.
aumenta claramente la eficacia de los primeros4,5.
presurizados de dosis - Precisa flujos bajos.
medida convencionales - Dosis liberada
- Ausencia contador de Los IPS son dispositivos ms modernos que los ICP y los
dosis.
Inhaladores independiente de la
- Requiere agitacin preferidos por los pacientes y los profesionales que los atien-
de cartuchos maniobra.
- til en VM.
antes de usar. den10. Son pequeos, porttiles y no contienen propelentes,
presurizados
(ICP)
- Econmico. pero la principal ventaja sobre los ICP es que se activan
- Mayor depsito con la inspiracin, por lo que se soluciona el problema de
pulmonar. - Ausencia contador de
Dispositivos inhaladores dosis. la necesidad de coordinar la activacin del dispositivo y la
- Facilita
presurizados con dosis coordinacin. - Refrigeracin durante inhalacin, aspecto tcnico fundamental en los ICP. Por tanto,
medida de partculas almacenamiento.
extrafinas (Modulite)
- Flujos inspiratorios
- 3 meses de la maniobra inhalatoria de los IPS es ms sencilla, al no ser
bajos.
- Contador de dosis.
caducidad. necesario coordinar inspiracin con pulsacin. El depsito
- Precisan inspiracin
pulmonar de los IPS es tambin mayor que el de los ICP. La
Breezhaler voluntaria y flujos principal desventaja es que precisa flujos inspiratorios ma-
Unidosis - Eficacia clnica igual ms altos que ICP.
Handihaler o superior a ICP. - Mayor impacto
yores (30-90 litros/minuto) que los ICP y son tambin ms
- Fcil coordinacin orofarngeo. caros4,8. Existen dos tipos de IPS, los unidosis y multidosis.
pulsacin- - En algunos, si se
Accuhaler inhalacin. sopla se pierde la
En el primer caso, los frmacos estn en cpsulas con una
Dispositivos
- Indicador de dosis. dosis. nica dosis y al accionar el dispositivo se perforan. Necesitan
de polvo seco Turbuhaler - En algn caso, no se
(IPS)
- Pequeos, fcil
percibe la inhalacin.
flujos inspiratorios altos y por tanto una maniobra inspiratoria
manejo y discretos.
Genuair profunda para realizar la correcta inhalacin4,8,9. En EPOC
Multidosis - Suelen ser - Si se humedecen
pueden ser
Spiromax preferidos por
ineficaces
las principales formas comercializadas de los IPS unidosis
los pacientes y
NEXThaler sanitarios. - Son ms caros que son el Handihaler (tiotropio) y Breezhaler (indacaterol,
Ellipta
los ICP.
glicopirronio y la combinacin de ambos). Los sistemas mul-
- No tiles en VM.
tidosis tienen el principio activo en un reservorio o bien se
- Bajo flujo
inspiratorio encuentran precargados en el propio dispositivo. En EPOC
Inhalador de
vapor suave Respimat
- Elevado depsito los principales dispositivos IPS multidosis son el Accuhaler
pulmonar
(IVS) - Puede acoplarse a
(salmeterol, fluticasona y la combinacin), Turbuhaler (for-
cmara moterol, budesonida y la combinacin), Genuair (aclidinio),
VM: ventilacin mecnica NEXThaler (formoterol y beclometasona en combinacin),
Los ICP son los primeros dispositivos que se utilizaron y siguen Ellipta (fluticasona y vilanterol en asociacin, umeclidinio y
vilanterol en combinacin) y Spiromax (formoterol y bude-
siendo los ms prescritos en la EPOC. Se distingue el clsico
sonida en combinacin) (Tabla 2).
o convencional, que es el ms usado, y el sistema Modulite,
slo disponible para formoterol y beclometasona. Los ICP son El inhalador de vapor suave (IVS), tambin llamado de niebla
dispositivos manejables, fciles de usar, de cmodo transporte fina, comparte caractersticas de los ICP y nebulizadores.
y econmicos. Su principal ventaja es que precisan de bajos Contiene una solucin acuosa que genera una fina nube de
flujos inspiratorios (<20-30 litros/minuto) para realizar la inha- aerosol que sale a una velocidad baja. Combina un depsito
pulmonar muy alto, comparable a los IPS, pero con la ventaja
lacin. Sin embargo, tienen claras desventajas en relacin con
de precisar un flujo inspiratorio tambin bajo, como sucede
los IPS como es la detencin brusca de la inhalacin (efecto
con los ICP. Adems, puede acoplarse perfectamente a las
fro-fren), el elevado depsito orofarngeo, el bajo depsito
cmaras de inhalacin, con lo que su eficacia puede mejorar
pulmonar y sobre todo la necesidad de realizar una perfecta
an ms4,5.
coordinacin entre la pulsacin y la inspiracin profunda (ma-
niobra fundamental en la tcnica inhalatoria de los ICP). En el El primer y principal paso en el buen uso de los ICP es la
adecuada sincronizacin entre la pulsacin y la inhalacin.
sistema Modulite los frmacos se encuentran en solucin
En el caso de los ICP es el propio dispositivo el que realiza
dentro del cartucho liberndose en partculas extrafinas, con
la fuerza que propulsa el frmaco. Por tanto, la inspiracin
lo que el aerosol formado es ms lento favoreciendo un mayor
debe ser lenta (4-5 segundos) y profunda para lograr un buen
depsito pulmonar y menor depsito orofarngeo4,8.
depsito bronquial. Si la inhalacin se hace de manera rpida
Las cmaras de inhalacin y espaciadores son recipientes que, y enrgica, el frmaco se depositar a nivel orofarngeo y no
acoplados a los ICP, permiten realizar la inhalacin sin la ne- llegar a los pulmones. La tcnica es radicalmente diferente
cesidad de sincronizar la salida del frmaco con la inspiracin. con el uso de los IPS; el principal paso consiste en realizar
Las partculas pequeas son las eficaces teraputicamente

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una inspiracin rpida y enrgica, ya que es el paciente el
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que hace la fuerza que propulsa el frmaco. Si se hace la
inhalacin de forma lenta, el polvo seco quedar sobre todo
en el dispositivo y no llegar a los pulmones4,8.
Criterios de eleccin
de los dispositivos inhaladores
La eleccin del dispositivo adecuado es una tarea difcil y es
fcil cometer errores. El mismo dispositivo le puede valer a un
paciente individual y no servir a otro, debido a las caractersticas
del dispositivo o a la peculiaridad de la tcnica inhalatoria4,8,9.
En lneas generales, para la eleccin inicial del dispositivo se
debe de responder a dos cuestiones fundamentales:
1. El paciente es capaz de coordinar de forma adecuada
la inhalacin con la activacin del dispositivo?
2. El paciente puede realizar una inhalacin adecuada,
definida como un flujo inspiratorio >30 l/min?.
Con la respuesta positiva o negativa a ambas preguntas se
establecen varias combinaciones de las que van a derivarse
los posibles dispositivos a utilizar (Figura 1)4,7. Despus de la
eleccin inicial del dispositivo conviene tener en cuenta otros
aspectos prcticos que influirn en la decisin del dispositivo
a elegir:
1. En los IPS la fuerza propulsora proviene de la capacidad
inhalatoria del enfermo. Por tanto, no se deben de utili-
zar en las crisis de broncoespasmo, en nios menores
de 5 aos y en pacientes inconscientes o con demencia
avanzada.
2. Los IPS son los dispositivos de eleccin en los pacientes
jvenes, con vida activa y con buen nivel cognitivo. Sin
embargo, por su complejidad en el manejo, los IPS sobre
todo unidosis no son los electivos en los pacientes con
deformidades, artritis, temblor esencial, enfermedad de
Parkinson sintomtica o con problemas visuales.
3. Es razonable que el paciente utilize el menor nmero de
inhaladores posibles. Adems, las pautas deben de ser
simples y procurar que use dispositivos del mismo ma-
nejo y similar tcnica inhalatoria. Como ejemplo, un pa-
ciente con EPOC puede estar en tratamiento con un ICP
de rescate y tener asociados otros dispositivos como un
IPS unidosis y otro IPS multidosis. En este caso, los dis-
positivos son diferentes y la tcnica de inhalacin tam-
bin, pues, recordemos, en los ICP la inhalacin tiene
que ser lenta y progresiva y en los IPS rpida y enrgica.
Para evitar estos casos que aumentan la probabilidad
de errores, debe de evitarse pautas complejas, intentar
combinar las mismas familias de dispositivos con similar
tcnica inhalatoria y reducir el nmero de dosis diarias.
4. La adaptacin adecuada debe de hacerse en la direccin
del dispositivo al paciente y no al revs. Debe de valorar-
se cada enfermo de forma individual y tener en cuenta
Lpez Garca F, et al
Figura 1. Algoritmo en la eleccin
de los dispositivos inhaladores (fuente: referencia 4)
la gravedad de la EPOC que padece, las comorbilidades
asociadas y sus habilidades fsicas y psquicas4,5,7-9.
El consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada del ao 2013
especifica los dos aspectos ms importantes en la eleccin
del inhalador por parte del mdico:
1. Las preferencias del paciente. El mdico debe de ense-
ar toda la gama de inhaladores con el objetivo que el
enfermo pueda, en lo posible, elegir el que prefiera.
2. La comprobacin del educador de que la tcnica de in-
halacin es correcta por parte del enfermo. En este sen-
tido, la educacin sanitaria es fundamental para adiestrar
inicialmente al paciente en la tcnica inhalatoria y luego
revisar de forma peridica la habilidad en el manejo del
dispositivo, pues no es raro que los pacientes olviden con
el paso del tiempo la tcnica correcta8,11.
En el paciente, el inadecuado uso del dispositivo y la mala
tcnica en la maniobra de la inhalacin pueden tener como
consecuencia que el paciente no se adhiera al tratamiento;
en un subanlisis del estudio TORCH, la escasa adherencia
a la terapia inhalada en el grupo de pacientes con EPOC tra-
tados con broncodilatadores, se asoci de forma significativa
con un aumento de las hospitalizaciones y disminucin de
la supervivencia12.
Por otra parte, el conocimiento de los mdicos sobre la terapia
inhalada es muy deficiente13. En el estudio de Plaza y cols,
1.515 mdicos de toda Espaa que prescriben con frecuen-
cia inhaladores implementaron un test de 11 preguntas de
eleccin mltiple en el que se analizaban aspectos prcticos
relacionados con el conocimiento de la terapia inhalada. Los
resultados demostraron que slo el 14,2% de los mdicos
tenan un conocimiento adecuado de la misma. Adems,
el 72% identific satisfactoriamente el principal paso en la
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tcnica de los ICP y el 46,1% en la tcnica de los IPS. El
estudio puso de manifiesto dos deficiencias muy importantes
relativas a la educacin sanitaria de los pacientes en el uso
de los dispositivos: slo el 12,3% de los mdicos eligieron
como caracterstica ms relevante a tener en cuenta a pres-
cribir un dispositivo las preferencias del paciente y slo el
27,7% respondieron que siempre verificaban la destreza
del paciente en la utilizacin del dispositivo a la hora de la
prescripcin14. Parece indudable que deben de desarrollarse
nuevos programas de formacin y educacin para mejorar el
conocimiento de los dispositivos de inhalacin y las tcnicas
de inhalacin en los profesionales sanitarios que tratan a los
pacientes con EPOC
Conclusiones
En la actualidad, de forma paralela al elevado nmero de
frmacos disponibles en el tratamiento de la EPOC existe una
amplia gama de dispositivos para su administracin por va
inhalada. La eleccin adecuada del dispositivo y el conoci-
miento de la tcnica inhalatoria es necesaria en el mdico que
atiende al enfermo, con el objetivo que su enseanza activa
se traduzca en el buen uso del dispositivo y la tcnica para
el paciente. Desafortunadamente, es muy comn el manejo
deficiente de los dispositivos y la tcnica de inhalacin en los
pacientes, lo que genera un mal cumplimiento teraputico
y escasa adherencia que se traduce en un aumento en el
nmero de hospitalizaciones y riesgo elevado de mortalidad.
Por otra parte, el porcentaje de conocimiento global de la
terapia inhalada no es mejor en los mdicos y enfermeras,
lo que dificulta que se realice un adecuado adiestramiento
y educacin sanitaria al paciente, necesarios en el deseado
abordaje global en el tratamiento del paciente con EPOC. Con
el objetivo de revertir esta tendencia, deben de desarrollarse
nuevos programas de formacin y educacin en terapia in-
halada a los profesionales sanitarios.
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