Historia Mdica Confidencial de Hombres

Escriba claramente o en letra de molde. Toda su informacin ser guardada de manera confidencial entre usted y
el Consultor de Salud.

INFORMACIN PERSONAL

Primer nombre:

Apellido:

Correo electrnico:

Con cuanta frecuencia revisa su correo electrnico?

Telfono: Casa: Trabajo: Celular:

Edad: Estatura: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Peso actual: Peso hace seis meses: Hace un ao:

Le gustara que su peso fuera diferente? Si es as, qu tanto?

INFORMACIN SOCIAL

Estado civil:

Dnde vive actualmente?

Hijos? Mascotas?

Profesin: Horas laborales por semana:

INFORMACIN DE SALUD

Por favor, haga una lista de sus principales preocupaciones en materia de salud:

2009, 2012 Integrative Nutrition, Inc. | Reimprimir con permiso

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Mens Health History

Otras preocupaciones y/o metas?

En qu etapa de su vida se ha sentido mejor?

Integrative Nutrition
HEALTH INFORMATION (continued)

Ha tenido alguna enfermedad grave, hospitalizacin o lesin?

Cmo es/fue la salud de su madre?

Como es/fue la salud de su padre?

Cules son sus antecedentes tnicos? Cul es su grupo sanguneo?

Cmo duerme? Cuntas horas? Se despierta durante la noche?

Por qu?

Algn dolor, rigidez, hinchazn?

Estreimiento/diarrea/gases?

Alergias o sensibilidad? Por favor explique:

INFORMACIN MDICA

Toma algn suplemento o medicamento? Por favor haga una lista:

Algn curador, ayudante o terapia con el cual est involucrado? Por favor, indquelos:

Qu papel juegan los deportes y el ejercicio en su vida?

INFORMACIN DE ALIMENTOS

Qu alimentos coma con frecuencia de nia?

Desayuno Almuerzo Cena Meriendas Lquidos

Qu tipo de alimentos come hoy en da?

Desayuno Almuerzo Cena Meriendas Lquidos

Su familia y/o sus amistades la apoyaran en su deseo

de hacer cambios en su manera de comer y/o estilo de vida?

Usted cocina? Qu porcentaje de su comida est hecha en casa?

Dnde consigue el resto?

Le dan antojos de azcar, caf, cigarros o tiene alguna adiccin fuerte?

Lo ms importante que debera hacer para mejorar mi salud es:

COMENTARIOS ADICIONALES

Hay algo ms que quisiera compartir?