Anexos y Formatos para Ser Llenados

PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS
SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS

N05-2017-Osinergmin-DSR

N 05-2017-Osinergmin-DSR
ANEXOS Y FORMATOS EDITABLES
P g i n a 1 | 15
ANEXO N 01: REGISTRO DE PARTICIPACIN PARA EMPRESA SUPERVISORA TCNICA

Este documento debe ser debidamente llenado y firmado en cada pgina por el representante legal del
participante, se presenta de manera escaneada en formato JPG o PDF y se enva al correo electrnico
concurso2017-5dsr@osinergmin.gob.pe, dentro del plazo establecido en el cronograma del presente
proceso de seleccin.
En el campo tem deber indicar el nmero y denominacin del tem seleccionado de acuerdo con las
Bases del Proceso de Seleccin.
En caso postule a ms de un tem deber presentar un registro por cada tem al que postule. Osinergmin
se reserva el derecho de solicitar la documentacin que corresponda para verificar la informacin
declarada.
Razn Social o nombre del
Consorcio.
RUC (se aplica segn lo
correspondiente)
Nombres y Apellidos del
Representante Legal:
DNI Carnet Extranjera:
Direccin de la Empresa :
Correo electrnico :
Telfono/Celular :
(*) Todos los campos deben ser llenados y estar actualizados de manera obligatoria.
Declaro tener inters en participar en el Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas
Jurdicas N 05-2017-Osinergmin-DSR, en el siguiente tem:
ITEM N: Nombre del tem
Declaro tener cabal conocimiento de las condiciones y requisitos exigidos en dicho proceso de seleccin.
Lima,...de...........................de 2017
_____________________________________________________
Firma del Representante Legal, segn corresponda
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
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ANEXO N 02: CARTA DE ACREDITACIN

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]
Seores:
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas N 05-2017-Osinergmin-DSR.
Presente.-
[CONSIGNAR NOMBRE DE LA (PERSONA JURDICA Y/O CONSORCIO)], identificado con RUC N

[CONSIGNAR EN CASO DE SER PERSONA JURDICA], debidamente representado por su [CONSIGNAR SI
SE TRATA DE REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE SER PERSONA JURDICA O DEL REPRESENTANTE
COMN EN CASO DE CONSORCIOS, AS COMO SU NOMBRE COMPLETO], identificado con DNI
/Pasaporte N [], tenemos el agrado de dirigirnos a ustedes, con relacin al Proceso de Seleccin
de Empresas Supervisoras Personas Jurdicas N 05-2017-Osinergmin-DSR, a fin de acreditar a nuestro
apoderado: [CONSIGNAR NOMBRE DEL APODERADO] identificado con DNI N [], quien se
encuentra en virtud a este documento, debidamente autorizado a realizar todos los actos vinculados al
proceso de seleccin.
Para tal efecto, se adjunta copia simple de la ficha registral vigente del suscrito, con menos de 30 das
calendarios de antigedad, que acredita mi nombramiento y facultades.
_____________________________________________________
Firma del Representante Legal o comn, segn corresponda
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
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ANEXO N 03: DECLARACIN JURADA DE COMPROMISO DE LA EMPRESA
Por la presente, yo, ______________________________________, identificado(a) con DNI

N_______________________, en representacin de _______________________ con RUC
N____________________, en caso ser el ganador del presente proceso de seleccin, declaro bajo
juramento: conocer los requisitos para suscribir contrato con Osinergmin, el Captulo IV: Del Contrato de
la presente Base del PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS N
05-2017-Osinergmin-DSR y mi compromiso de presentar la documentacin obligatoria de forma
correcta y completa, para la suscripcin de dicho contrato.
Lima,....... de........................... de 2017
____________________________________
Firma del Representante Legal de la empresa
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
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ANEXO N 04: DECLARACIN JURADA DE LA EMPRESA

Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones de los postores
Por la presente, yo,________________________________________________ ,identificado(a) con DNI

N ______________ , en representacin de _______________________con RUC N __________ ,
declaro, bajo juramento, que he tomado conocimiento de los impedimentos, incompatibilidades y
prohibiciones sealados en el artculo 9 de La Directiva y no me encuentro incurso en ninguno de ellos
de acuerdo a lo sealado en la Ley N 26771 y el numeral 2.4 de las Bases del presente Proceso de
Seleccin y declaro NO tener vnculo como cnyuge o conviviente, ni de parentesco hasta el cuarto grado
de consanguinidad ni segundo de afinidad con ninguno de ellos.
Lima,.......de...........................de 2017
____________________________________
Firma del Representante Legal de la Empresa
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
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ANEXO N 05: RELACIN DE PRESENTACIN DEL PERSONAL
Razn Social: CONSORCIO NUEVA CONSULTORA DE LA INGENIERIA S. A. C. & JAS 77 CONSULTORES

CONTRATISTAS S. A. C.
R.U.C: 20600534204
N Firma (*)
Nombre DNI o CE Profesin Categora Sede
1 ING. QUMICO MADRE DE DIOS

5 ING. DE PETRLEO MADRE DE DIOS
11 BACH. ING. QUMICO MADRE DE DIOS
12 ING. QUIMICA MADRE DE DIOS
15 ING. QUIMICO MADRE DE DIOS
23 ABOGADA MADRE DE DIOS
(*) El personal descrito autoriza el uso de todos los datos personales que use la EST como sustento para la presentacin de la
propuesta tcnica en el presente proceso de seleccin.
Lima, 30 de marzo de 2017
____________________________________
Firma del Representante Legal del Consorcio
Nombre y Apellido: Jos Daniel Mallma Huaraca
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DNI /Pasaporte N: 10720511
ANEXO N 06: PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

(Slo para el caso en que un consorcio se presente como participante)
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras
N 05-2017-Osinergmin-DSR.
Presente.-
De nuestra consideracin,
Los suscritos (identificacin de todos los integrantes del consorcio) declaramos expresamente que
hemos convenido en forma irrevocable, durante el lapso que dure el proceso de seleccin, para
presentar una propuesta conjunta PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS
JURDICAS N05-2017-Osinergmin-DSR, responsabilizndonos solidariamente por todas las acciones y
omisiones que provengan del citado proceso.
Asimismo, en caso de ser seleccionados, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio

mediante un contrato de consorcio con Fe Notarial, bajo las condiciones aqu establecidas (porcentaje de
obligaciones asumidas por cada consorciado. Los consorciados deben valorizar sus obligaciones, como
consecuencia de ello indicarn el porcentaje (no monto) que representa dicha valorizacin respecto del
monto de la propuesta econmica.
Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO

DE IDENTIDAD] N [CONSIGNAR NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD], como representante
comn del consorcio para efectos de participar en todas las etapas del proceso de seleccin y para
suscribir el contrato correspondiente con la Entidad [CONSIGNAR NOMBRE DE LA ENTIDAD] y
representarnos durante su ejecucin. Asimismo, fijamos nuestro domicilio legal comn como consorcio
en [.............................].
% de
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 1]:
Obligaciones
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [%]
% de
OBLIGACIONES DE [NOMBRE DEL CONSORCIADO 2]:
Obligaciones
[DESCRIBIR LA OBLIGACIN VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA] [%]
[DESCRIBIR OTRAS OBLIGACIONES] [%]
TOTAL 100%
Lima,.......de...........................de 2017
____________________________________ ___________________________________
Firma del representante legal de Consorciado 1 Firma del representante legal de Consorciado 2
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N: DNI /Pasaporte N:
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ANEXO N 07: DECLARACIN JURADA DE LA EXPERIENCIA DE LA EMPRESA EN LA ACTIVIDAD 1

N ______________ , en representacin legal de ________________________________________con
RUC N __________ , declaro, bajo juramento:
1. Conocer la forma correcta de registro de datos en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST.

2. Respetar en su totalidad el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST y no realizar modificacin
sobre el contenido del formato. En caso Osinergmin detecte modificacin del formado, la EST
quedar descalificada inmediata como postor.
3. Garantizar la veracidad de la informacin registrada. En caso Osinergmin detecte informacin falsa,
la EST quedar descalificada inmediata como postor y/o se proceder a la anulacin del contrato en
caso de haber resultado ganador y estar en operacin.
4. Registrar la informacin de forma clara y concisa, y registrar slo la informacin que permita
sustentar la experiencia en la actividad descrita en el tem del concurso al que postulo. La
descripcin de la experiencia ser en orden cronolgico (del ms antiguo al ms reciente).
5. Para cada experiencia descrita, se presentan los documentos de sustento, los cuales estn
debidamente firmados, foliados y enumerados de forma correlativa, siguiendo el orden de registro
de informacin en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST.
6. Aceptar que en caso el nmero de folio registrado en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la
EST que sustenta la experiencia no coincida con el nmero del documento fsico presentado, dicha
experiencia no ser contabilizada.
7. Respecto a la presentacin de documentos de sustento:
a) Los documentos de sustento presentados debern indicar de forma clara el objeto de servicio,
as como el cliente. Aceptando que para los casos que los documentos no demuestren de forma
clara y objetiva la experiencia descrita en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST, dicha
experiencia no se contabilizar.
b) Los documentos de sustento presentados debern indicar claramente el da, mes y ao de la
fecha de inicio y fecha final del servicio. Aceptando que para los casos en que el documento de
sustento slo acredite el mes de inicio o mes de fin. Para la fecha de inicio se tomar el ltimo
da del mes registrado y para la fecha final se tomar el primer da del mes registrado.
Lima,.......de...........................de 2017
____________________________________
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
1 En el caso de consorcios, la experiencia de la empresa corresponde a la suma de las experiencias de los consorciados; vale
decir que si una persona natural forma parte del consorcio, su experiencia se traslada a ste.
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ANEXO N 08: DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL PROPUESTO POR LA EMPRESA
Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones de los postores

N ___________________ , declaro, bajo juramento, que he tomado conocimiento de los
impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones sealados en el artculo 9 de La Directiva y no me
encuentro incurso en ninguno de ellos de acuerdo a lo sealado en la Ley N 26771 y el numeral 2.4 de
las Bases del presente Proceso de Seleccin y declaro NO tener vnculo como cnyuge o conviviente, ni
de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad ni segundo de afinidad con ninguno de ellos.
Lima,.......de...........................de 2017
Firma del Personal propuesto por el Consorcio Firma del Representante Legal del Consorcio
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Jos Daniel Mallma Huaraca
DNI / Pasaporte N: DNI / Pasaporte N: 10720511
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ANEXO N 09: DECLARACIN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES Y

PROHIBICIONES DEL PERSONAL PROPUESTO
Por la presente, yo, ________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte

N:___________________, profesional propuesto por la empresa participante en el presente proceso de
seleccin declaro bajo juramento:
1. Que, he tomado conocimiento de los Impedimentos, Incompatibilidades y prohibiciones

establecidos en el artculo 9 de La Directiva.
2. Que, si durante la ejecucin del servicio de supervisin se me encargara alguna labor relacionada a
un Agente Supervisado2 con el cual hubiese tenido un vnculo contractual en los tres (03) meses
previos a la suscripcin del contrato de supervisin (excepto en las que tenga la calidad de usuario)
o con el cual mantuviese algn conflicto de inters, (detallado en el artculo 9 de La Directiva) me
obligo a comunicar inmediatamente a la Empresa Supervisora y Osinergmin (va mesa de partes) tal
situacin a efectos que Osinergmin disponga las acciones que considere convenientes.
Lima,.......de...........................de 2017
___________________________________ ___________________________________
Firma del personal propuesto por el Consorcio Firma del representante legal del Consorcio
DNI /Pasaporte N: DNI /Pasaporte N: 10720511
2 Agente Supervisado: Persona natural o jurdica de derecho pblico o privado que realiza actividades del sector energtico o
minero.
P g i n a 10 | 15
ANEXO N 10: DECLARACIN JURADA DE EXPERIENCIA DEL PERSONAL EN LA ESPECIALIDAD
Por la presente, los que suscriben el presente documento _____________________________________,

identificado(a) con DNI N ______________ , y JOSE DANIEL MALLMA HUARACA, identificado con el DNI
N 10720511, este ltimo en representacin legal del Consorcio NUEVA CONSULTORA DE LA INGENIERIA
S. A. C. & JAS 77 CONSULTORES CONTRATISTAS S. A. C. con RUC N 20600534204, declaramos, bajo
juramento:
1. Toda la informacin registrada tiene la aprobacin y consentimiento de cada uno de los

profesionales propuestos.
2. Conocer la forma correcta de registro de datos en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST.
3. Respetar en su totalidad el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST y no realizar modificacin
sobre el contenido del formato. En caso Osinergmin detecte modificacin del formado, la EST
quedar descalificada inmediatamente como postor.
4. Garantizar la veracidad de la informacin registrada. En caso Osinergmin detecte informacin falsa,
la EST quedar descalificada inmediatamente como postor y/o se proceder a la anulacin del
contrato en caso de haber resultado ganador y estar en operacin.
5. Registrar la informacin de forma clara y concisa, y registrar slo la informacin que permita
sustentar la experiencia en la actividad descrita en el tem del concurso al que postul. La
descripcin de la experiencia ser en orden cronolgico (del ms antiguo al ms reciente).
6. Para cada experiencia descrita, se presentan los documentos de sustento, los cuales estarn
debidamente firmados, foliados y enumerados de forma correlativa, siguiendo el orden de registro
de informacin en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST.
7. Aceptar que en caso el nmero de folio registrado en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la
EST que sustenta la experiencia no coincida con el nmero del documento fsico presentado, dicha
experiencia no ser contabilizada.
8. Respecto a la presentacin de documentos de sustento:
a) Los documentos de sustento presentados debern indicar de forma clara el objeto de servicio,
as como el cliente. Aceptando que para los casos que los documentos no demuestren de forma
clara y objetiva la experiencia descrita en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST, dicha
experiencia no se contabilizar.
b) Los documentos de sustento presentados debern indicar claramente el da, mes y ao de la
fecha de inicio y fecha final del servicio. Aceptando que para los casos en que el documento de
sustento slo acredite el mes de inicio o mes de fin, para la fecha de inicio se tomar el ltimo
da del mes registrado y para la fecha final se tomar el primer da del mes registrado.
Lima,.......de...........................de 2017
___________________________________ ___________________________________
Firma del personal propuesto por el Consorcio Firma del representante legal del Consorcio
DNI /Pasaporte N: DNI /Pasaporte N: 10720511
P g i n a 11 | 15
P g i n a 12 | 15
ANEXO N 11: CARTA DE PROPUESTA ECONMICA
Seores
COMIT DE SELECCIN
Proceso de Seleccin de Empresas Supervisoras
Persona Jurdica N 05-2017-Osinergmin-DSR.
Presente.-
De nuestra consideracin,
Declaramos que nuestra oferta econmica es la siguiente:
TEM NOMBRE DEL TEM MONTO OFERTADO EN NMERO Y LETRAS
IMPORTANTE:
Ninguno de los montos ofertados, deber exceder el 100% del Valor Referencial del tem postulado.
Incluye todos los impuestos de ley.
Lima,.......de...........................de 2017
____________________________________
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
P g i n a 13 | 15
ANEXO N 123: DECLARACIN JURADA DE:

1. DE NO ESTAR INHABILITADO O IMPEDIDO DE CONTRATAR CON EL ESTADO.
2. CUMPLIMIENTO DEL REQUISITO DE EXCLUSIVIDAD EN LA PRESTACIN DEL SERVICIO.
3. DE NO MANTENER CONFLICTO DE INTERS O PROCESO JUDICIAL CONTRA OSINERGMIN
Yo, ___________________________________________ Identificado(a) con Documento Nacional de

Identidad /Pasaporte N ____________ y con domicilio en
_________________________________________________ me presento al Proceso de Seleccin de Empresas
Supervisoras Personas Jurdicas N05-2017-Osinergmin-DSR y declaro bajo juramento lo siguiente:
- Que no tengo ninguno de los impedimentos, incompatibilidades o prohibiciones descritos en el numeral 9.1,
artculo 9 de la Directiva para la Seleccin y Contratacin de Empresas Supervisoras.
- Que no me encuentro inhabilitado para contratar con el Estado.
- Que no he sido condenado ni me hallo procesado por delito doloso.
- Que no me encuentro imposibilitado para contratar con el Estado al no registrar sancin alguna por Despido
o Destitucin bajo el rgimen laboral pblico, sea como funcionario, servidor u obrero.
- Que en la actualidad no tengo una relacin contractual con los agentes supervisados materia de la
Convocatoria o con empresas del mismo sector que pertenezcan a su grupo econmico, cumpliendo de esta
manera con las prohibiciones descritas en el numeral 9.2. y 9.3. del artculo 9 de la Directiva para la
Seleccin y Contratacin de Empresas Supervisoras.
- Que, no mantengo conflicto de inters o proceso judicial contra el Osinergmin.
Lima,.......de...........................de 2017
___________________________________ ______________________________________
Firma del Personal propuesto por el Consorcio Firma del Representante Legal del Consorcio
DNI / Pasaporte N: DNI / Pasaporte N: 10720511
3 Esta declaracin debe ser completada por el Representante Legal, el Jefe de Proyecto y el personal propuesto por la empresa (segn
corresponda)
P g i n a 14 | 15
ANEXO N 13: DECLARACIN JURADA DE OFICINA Y EQUIPOS
Por la presente, yo ____________________________________________________ identificado (a) con DNI

/Pasaporte N _________________, en representacin de ___________________________ con RUC
______________ declaro bajo juramento que me comprometo a contar con la oficina y con el equipamiento
estipulado en las bases del PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS
N05-2017-Osinergmin-DSR.
TEM N
Con relacin a los uniformes, identificaciones y dems equipos necesarios para la ejecucin del servicio,
DECLARAMOS QUE: Los uniformes, identificaciones y dems equipos, cumplirn los lineamientos al respecto
establecidos por Osinergmin para los locadores de servicios de supervisin segn Anexo N 14.
Lima,.......de...........................de 2017
____________________________________
Nombre y Apellido:
DNI /Pasaporte N:
P g i n a 15 | 15

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PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS

SUPERVISORAS PERSONAS JURDICAS

PROCESO DE SELECCIN DE EMPRESAS

ANEXOS Y FORMATOS EDITABLES

ANEXO N 01: REGISTRO DE PARTICIPACIN PARA EMPRESA SUPERVISORA TCNICA

DNI Carnet Extranjera:

ITEM N: Nombre del tem

ANEXO N 02: CARTA DE ACREDITACIN

[CONSIGNAR NOMBRE DE LA (PERSONA JURDICA Y/O CONSORCIO)], identificado con RUC N

ANEXO N 03: DECLARACIN JURADA DE COMPROMISO DE LA EMPRESA

Por la presente, yo, ______________________________________, identificado(a) con DNI

Lima,....... de........................... de 2017

ANEXO N 04: DECLARACIN JURADA DE LA EMPRESA

Por la presente, yo,________________________________________________ ,identificado(a) con DNI

ANEXO N 05: RELACIN DE PRESENTACIN DEL PERSONAL

Razn Social: CONSORCIO NUEVA CONSULTORA DE LA INGENIERIA S. A. C. & JAS 77 CONSULTORES

1 ING. QUMICO MADRE DE DIOS

Lima, 30 de marzo de 2017

DNI /Pasaporte N: 10720511

ANEXO N 06: PROMESA FORMAL DE CONSORCIO

Asimismo, en caso de ser seleccionados, nos comprometemos a formalizar el contrato de consorcio

Designamos al Sr. [..................................................], identificado con [CONSIGNAR TIPO DE DOCUMENTO

ANEXO N 07: DECLARACIN JURADA DE LA EXPERIENCIA DE LA EMPRESA EN LA ACTIVIDAD 1

Por la presente, yo,________________________________________________ ,identificado(a) con DNI

1. Conocer la forma correcta de registro de datos en el Formato N 01 Evaluacin Tcnica de la EST.

ANEXO N 08: DECLARACIN JURADA DEL PERSONAL PROPUESTO POR LA EMPRESA

Impedimentos, incompatibilidades y prohibiciones de los postores

Por la presente, yo,________________________________________________ ,identificado(a) con DNI

ANEXO N 09: DECLARACIN JURADA DE IMPEDIMENTOS E INCOMPATIBILIDADES Y

Por la presente, yo, ________________________________________, identificado(a) con DNI /Pasaporte

1. Que, he tomado conocimiento de los Impedimentos, Incompatibilidades y prohibiciones

Por la presente, los que suscriben el presente documento _____________________________________,

1. Toda la informacin registrada tiene la aprobacin y consentimiento de cada uno de los

ANEXO N 11: CARTA DE PROPUESTA ECONMICA

Declaramos que nuestra oferta econmica es la siguiente:

TEM NOMBRE DEL TEM MONTO OFERTADO EN NMERO Y LETRAS

Incluye todos los impuestos de ley.

ANEXO N 123: DECLARACIN JURADA DE:

Yo, ___________________________________________ Identificado(a) con Documento Nacional de

ANEXO N 13: DECLARACIN JURADA DE OFICINA Y EQUIPOS

Por la presente, yo ____________________________________________________ identificado (a) con DNI

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