LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. S

DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH
DIRUANG ANYELIR RSUD R.A. KARTINI JEPARA

A. Pengkajian
Identitas pengkaji:
Nama : Dody Novianto
NIM : 070111b005
Ruang : Anyelir/ PICU/NICU
Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2012
1. Identitas Klien
Nama : By. Ny. S
Tanggal Lahir : 10 Juni 2012
Umur : 2 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : Kedua n(2)
No RM : 4670
Diagnose Medis : BBLR
Tgl Masuk : 10 Juni 2012
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Sekuro 1/1 Jepara
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Sekuro 1/1 Jepara
Hub dengan klien : ibu kandung

II. Keluhan Utama

Ibu by. S mengatakan anaknya Berat badannya kurang (2.000 gram)

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi Ny. S lahir di bidan pada tada tanggal 10 Juni 2012 dengan kehamilan 32
minggu (preterm) lahir dengan jenis kelamin perempuan, BB 2.000 gram, tidak
menangin, tidak ada respirasi spontan. Bayi Ny. S di rujuk ke RSUD Kartini untuk
mendapatkan perawatan yang lebih kanjut, di IGD bayi Ny. S mulai ada respirasi
 spontan 30x/menit, mendapatkan terapi oksegen headbox 7liter/menit. Mendapat advis
terapi ampisilin, ca glucose, vitamin k dan dopamin.
IV. Riwayat Peyakit Dahulu
a. Prenatal
Ibu by. S mengatakan selama kehamilan itu merasakan mual dan munta yang
berlebih (hiperemesis) pada usia kandungan 1-4 bulan. Selama itu ibu hanya
mengkonsumsi susu ibu hamil saja. Dan pernah dropp selama 3 minggu dan tidak
dapat beraktifitas (bedrest total).
b. Natal
- Melahirkan secara normal
- Persalinan dibantu oleh bidan
- Kehamilan 32 minggu
- BBL = 2000 gr
- Panjang badan = 43 cm
c. Post Natal
Ibu By. S mengatakan bayi lahir dengan BB kurang dari normal, sucking dan
rooting pada By. S lemah, ASI Ny. S kurang, puting agak masuk kedalam. Saat ini bayi
dibantu dengan susu formula.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu An. S mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki yang
memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami oleh klien saat ini, keluarga juga tidak
memiliki riwayat penyakit seperti stoke, DM, TBC, hipertensi dan penyakit lainnya
yang membahayakan.

VI. Genogram

Ket:
= laki-laki
= perempuan
X = meninggal
= pasien/klien
---- = tinggal satu rumah

VII. Riwayat Alergi

An. S berusia 3 hari dan belum diketahui mempunyai riwayat alergi atau tidak
ada riwayat alergi.
VIII. Riwayat Pengobatan
 An. S dirawat di RS mendapatkan infus D5% dengan 10 tetes, mendapatkan
injeksi Cefotaxim 2 x 150 mg, Gentamicin 1 x 150 mg, Dexametason 3 x 1 mg dan
Aminofilin 3 x 8 mg dan obat oral Urdaflek 3 x 50 mg.

IX. Pengkajian Nutrisi

- Berat badan sekarang = 2000 gr
- Panjang = 43 cm
- Pemberian makanan = By. S mendapatkan susu formula sebagai tambahan dan
makanan pokoknya ASI.

X. Pengkajian Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan
- BB : 2000 gr
- Panjang badan : 43 cm
- Lila : 7cm
- Lida : 30 cm
- Lika : 27 cm

b. Perkembangan
- Reflek rooting : + lemah
- Reflek sucking : + lemah
- Reflek morrow : + lemah
- Reflek gratsing : + lemah
- Reflek tonik neck : + lemah
- Reflek berkedip : + lemah
- Reflek glabela : + lemah
- Reflek ekstrusi : + lemah
- Reflek tartel : + lemah
- Reflek maik raighting : + lemah
- Reflek galan : + lemah
- Reflek babinski : + lemah

XI. Pengkajian Fungsi Gordon

a. Persepsi terhadap kesehatan
Ibu by. S mengatakan anaknya dirawat saat ini karena berat badannya kurang
dan waktu lahir tidak menangis, By S di lahirkan di Bidan tidak menangis dan tidak
ada respirasi spontan, kemudian by S di rujuk ke RSUD Kartin.
b. Pola istirahat tidur
 By. S lebih banyak tidur, saat tidur mata tertutup penuh. by. Sterbangun jika
merasa tidak nyaman, lapar, BAK ataupun BAB.

c. Pola nutrisi metabolic

By. S selama dirawat tidak terpasang NGT, by. S mendapatkan ASI dari ibunya,
dan ada tambahan susu formula dikala ASI ibunya kurang. Ibu by. S memerah ASInya
setelah diperintahkan oleh perawatnya.
d. Pola eleminasi
By . S BAK 9 kali/hari, wana kuning, jernih, dan berbau khas. Sedangkan BAB
8 kali/hari, warna kekuningan dengan konsistensi lembek.
e. Pola kognitif perceptual
Ibu An. S mengatakan tidak mengetahui tentang apa yang sedang dialami
anaknya. Ibu by. S hanya mengetahui kalau anaknya kecil, tidak mengetahui kalau
anaknya mengalami BBLR.
f. Pola konsep diri
Ibu by. S mengatakan tidak malu terhadap kondisi anaknya sekarang. Ibu
by. S percaya jika anaknya dapat sembuh dan tumbuh kembangnya akan normal.
g. Pola koping
Ibu by. S mengatakan merasa cemas terhadap kondisi anaknya. Saat di luar atau
saat tidak menungguinya ibu by. S merasa was-was terhadap anaknya, ibu
by. S menggunakan waktunya saat di luar untuk beristirahat. Setiap 2 jam ibu
by. S masuk untuk mengetahui keadaan anaknya sekarang. Salain itu ibu by. S masuk
jika dipanggil oleh perawatnya karena by. S menangis.
h. Pola seksual
By. S berjenis kelamin perempuan, alat kelamin bersih, tidak ada kelainan, warna
labia lebih gelap dari kulit sekitar, Labia mayoya belum menutup labia minora.
i. Pola peran hubungan
Selama di RS ibu by S setiap 2 atau 3 jam masuk untuk melihat anaknya atau
kalau dipanggil oleh perawatnya, ibu by S masuk untuk mengecek keadaan anaknya,
apakah sedang menangis, lapar, atau popoknya basah karena BAB atau BAK,
terkadang hanya masuk untuk bisa dekat dengan anaknya.

j. Pola nilai dan kepercayaan

Ibu by. S mengatakan semua keluarganya adalah muslim, semua ikut mendoakan
agar by. S bisa cepat sembuh dan cepat berkumpul dengan keluarganya kembali.

XII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum
KU : lemah
Kesadaran : compornentis
 b. TTV
RR : 44 x/menit
NR : 120 /menit
S : 35,2 oC
c. Kulit
Agak kering, warna sudah kemerahan, tidak ada bekas luka, banyak rambut
laguna, tidak ada kelainan, tidak terdapat tanda lahir, CRT < 3 detik.
d. Kepala
Bentuk mesocepale, rambut hitam, distribusi merata, ubun-ubunbelum menutup,
tidak ada lesi di kulit kepala.
e. Mata
Bentuk simetris, reflek berkedip ada tetapi lemah, warna sclera agak kuning,
bersih, gerakan bola mata normal.
f. Hidung
Glabela reflek +, terdapat secret, tidak terdapat lesi, tidakterpasang NGT, tidak
tampak pernafasan cuping hidung.
g. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi yang terlihat, tidak ada tanda prematuritas pinna.
h. Mulut
Bersih, mukosa bibir kering, bibir tampak pucat, tidak tampak stomatitis.

i. Leher
Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan masih lemah.
j. Dada dan paru
I : penggunaan nafas perut
Pa : pengembangan paru kanan dan kiri sama
Pe : sonor
A : vesikuler
k. Jantung
i : lctus kordis tidak tampak
Pa : lctus kordis teraba di interkosta 5 pada linex midclavikula sinistra
Pe : suara jantung redup, tidak ada pembesaran organ jantung
A : terdengar bunyi jantung S1 dan S2 reguler.

l. Abdomen
i : simetris, tidak acites
A : peristaltic usus 16 kali/menit
Pe : tympani
Pa : tidak ada pembesaran organ lain (hati dan ginjal)
m. Ektremitas
Superior : tidak tampak kelainan tulang, akral dingin
 Inferior : terpasang infuse D5% disebelah kanan, kelainan tulang tidak tampak,
akral dingin.
4 4 Kekuatan otot :
4 4

n. Genetalia dan anus

Genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan yang tampak, warna kulit gelap dari
warna kulit sekitar, anus bersih.

Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil lab 10 6 2012
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Nilai Satuan
GDS 66 (54)* mg % 80 150
Hb 15,9 gr % 12 16
Leukosit 7.900 mm3 4000 10000
Teombosit 141.000 mm3 `150000 400000
Haemotrocryt 50,2 % 37 43
* tanggal 12 Juni 2012
2. Radiologi (11 juni 2012)
Cor : tidak membesar
Pulmo : tenang
Tulang costa : baik
Dislokasi : (-)
Kesan : paru-paru sudah mengembang
Program Terapi
- Infus : D5% 6 tetes/menit
- Inj : Ampisilin 2 x 100 gr
Ca Glucose 1 x 1 cc
Vitamin K 1 x 1 mg
Dopamin 3u
- Oksigen : 1 liter -, nasal

B. Analisa data
 No Data fokus Etiologi Problem TTD
1. Ds : - Imaturitas paru Gangguan
Do : pola nafasa
RR : 44x/menit tidak efektif
O2 nasal : 1 liter
Menangis lemah
Ro: Foto Thorax

2. Ds : Imaturitas Ketidak
Ibu mengatakan ASI keluar sedikit efektifan pola
Ibu mengatakan puting masuk makan bayi
Do :
mukosa bibir kering
turgor kulit menurun
kulit tampak kemerahan
suhu tubuh 35,2 oC
intake dan output dalam 24 jam
3. Ds : Perubahan suhu Hipotermi
Ibu mengatakan badan anaknya ruang/
dingin lingkungan.
Do : Imaturitas
Suhu 35,2 Co
termogulasi
Akral dingin
Disinari lampu penghangat 40 watt

C. Diagnose keperawatan
1. Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas paru
2. Ketidak efektifan pola makan bayi berhubungan dengan imaturitas
3. Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhi ruang/ lingkungan dan imaturitas
termogulasi
D. Intervensi keperawatan
No Hari / tgl NoDx Tujuan Intervensi Rasional TTD
kep.
1. 12/6/2012 1 Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengetahui
tindakan frekuensi, perkembangan
keperawatan kedalaman paru bayi
selama 3 x 24 pernafasan 2. Membantu
jamdiharapkan memnuhi
pola nafas
2. Berikan kebutuhan O2
efektifdengan terapo O2
criteria hasil = nasal 1 liter
Kebutuhan O2
tercukupi
Nafas spontan
Tidak ada retrasi
otot dada
2. Rabu 2 Setelah dilakukan1. Kaji sianosis1. Mengetahui
14-03-12 tindakan pada kulit perubahan
keperawatan pada bayi
selama 3 x 24 2. Memnuhi
jampertukaran gas2. Berikan kebutuhan
adekuatdengan terapi O2 oksigen
criteria hasil = nasal 1 liter 3. Mengetahui
Tidak sianosis 3. Kolaborasi hasil Lab
Saturasi baik pemeriksaan
GDS normal GDS

3. Rabu 3 Setelah dilakukan 1. Kaji tanda 1. Mengetahui

14-03-12 keperawtan tanda vital perkembangan
selama 3 x 30 pasien
menit 2. Menambah
diharapkantidak 2. Lakukan pengetahuand
terjadi pendidikan an
hipotermidengan kesehatan pengalaman
criteria hasil = tentang keluarga
Suhu 36-37 perawatan di 3. Memberikan
Akral hangat rumah (PMK) kehangatan
3. Berikan untuk bayi
penghangat
dengan lampu
pijar 40 watt
 E. Implementasi
ari / Diagnose Implementasi Respon hasil TT
nggal
/2012 1 - Mengkaji pola nafas bayi S:-
O : RR: 40x/mnt, tidak ada retrakksi dada,
- Memberikan terapi O2 nasal 1 liter/ menit S:-
O : O2 nasal 1 liter/menit
/2012 2 - Mengkaji adakah sianosis pada bayi S:-
O : RR: 44x/mnt, tidak ada retrakksi dada,
- Memberikan terapi O2 nasal 1 liter/menit S:-
O : O2 nasal 1 liter/menit
/2012 3 - Mengkaji tanda-tanda vital (RR, Nadi, SUHU) S : -
O : RR: 44x/mnt, tidak ada retrakksi dada,
- Menjelaskan dan mempraktekkan cara suhu 35,2oC
perawatan metode kangguru S : nanpak serius mengikuti & mendengarkan
- Memberikan penghangat dengan lampu 40 O : mengerti dan mempraktekkan kembali
watt S:-
O : akral hangat
/2012 1&2- Mengkaji pola nafas bayi S:-
O : RR: 44x/menit
- Mengkaji sianosis, kutis memorata S:-
O : tidak ada sianosis, akral dingin, tidak ada
kutis memorata
S:-
- Memasang kembali O2 nasal 1 liter / menit
O : O2 nasal 1 liter.menit
/2012 3 - Mengkaji tanda vital S:-
O : suhu:
- Memantau lampu penghangat S:-
O : lampu menyala
/2012 1&2- Mengkaji pola nafas bayi S:
O : RR:
- Mengkaji sianosis, kutis memorata S:
O:

F. Evaluasi
Hari / Diganosa Evaluasi TTD
tanggal
12/6/2012 1 S : bayi tenang, aktif, menangis lemah
O : RR: 40 x/ menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
12/6/2012 2 S : bayi aktis, menangis lemah
O : tisak ada sianosis, RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
13/6/2012 3 S : akral dingin, bayi disinari lampu
O : suhu: 36,1oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
13/6/2012 1&2 S : bayi aktif, menangis lemah, pernafan
baik
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lepas O2 nasal
14/6/2012 3 S : akral dingin
O : suhu 36,1o C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
14/6/2012 1&2 S : banyi menangis kuat, aktif, menetek (+)
O : RR: 40x/menit
A : masalah teratasi
P : Stop Intervensi