PEMERINTAHAN KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONCEK TENGAH
Desa Moncek Tengah Kecamatan Lenteng
e-mail : puskmoncek@gmail.com Hp: 085233079545
SUMENEP Kode Pos : 69461

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MONCEK

NOMOR :UKP/IX/SK-MCK/6/16/040

TENTANG

IDENTIFIKASI KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL

CEDERA (KPC) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MONCEK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien Puskesmas yang telah ditetapkan diperlukan kecermatan dalam
Identifikasi Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
b. bahwa untuk maksud pada huruf a, Identifikasi Kejadian Tidak
Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) di Puskesmas ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Moncek Kabupaten Sumenep.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan
Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai Daerah Otonom
(Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54,Tambahan Lembaran Negara
Nomor 3952);
4. Peraturan Pemerintah Republik IndonesiaNomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
KesehatanMasyarakat;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik IndonesiaNomor
432/MENKES/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur No 11 tahun 2005 tentang
Pelayanan Publik di Jawa Timur;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG IDENTIFIKASI
KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL
CEDERA (KPC) MAUPUN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI
PUSKESMAS;
KEDUA : Untuk menghindari terjadinya KTD, KPC, KNC dalam menjalankan tugasnya
seluruh karyawan Puskesmas wajib mengikuti Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang telah di tetapkan;
KETIGA : Petugas Pelayanan mampu mengidentifikasi KTD, KPC, KNC dan tanggap
terhadap adanya Insiden KTD, KPC, dan KNC serta kejadian sentinel;
KEEMPAT : Jenis-jenis KTD, KPC, KNC termuat dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan atau perubahan dalam surat keputusan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : 1 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS MONCEK

SULAIHA RININGSIH
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MONCEK
NOMOR: 440//430.10.2.12/2017
Tanggal : 1 Maret 2017

IDENTIFIKASI KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN (KTD), KEJADIAN POTENSIAL

CEDERA (KPC) DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) DI PUSKESMAS

A.Pengertian

1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien;
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke
pasien;
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden;
4. Kejadian Sentinel adalahsuatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
5. Kepala Puskesmas adalah Kepala Puskesmas Moncek Kabupaten Sumenep;
6. Puskesmas adalah Puskesmas Moncek Kabupaten Sumenep.

B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien/Indikator KTD, KPC dan KNC

UNIT
NO INDIKATOR JENIS
PELAYANAN
1 Ruang tindakan Insiden Kesalahan Identifikasi Kegawatdaruratan KTC/KTD
gawat darurat Insiden Kesalahan Transportasi pasien KTC/KTD
2 Ruangan Tindakan Insiden Kesalahan Identifikasi Pasien KTC/KTD
Insiden Kesalahan Jenis operasi KTC/KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, KTD
reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad KTD
yang benar
3 Ruang Rawat Inap Insiden pasien jatuh KTD
Insiden infus blong KTD
 Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada KNC/ KTD
dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat KNC/ KTD
pengambilan sample
Insiden ketidak tepatan teknik pengambilan KTD
sample darah
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan KTD
penunjang
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4 Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
5 Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/ KTD
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC
6 Kamar Obat Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
rawat jalan
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC/ KTD
rawat inap
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat KTC/ KTD
pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat KTC/ KTD
pada pasien rawat inap
 Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KNC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
tempatnya
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan KPC
resep
Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
7 Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/ KTD
pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat KTC/ KTD
pemeriksaan
8 Rekam Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam KTD
Medis/Pendaftaran Kesalahan Kesalahan Identifikasi Pasien KTC/ KTD
9 Pemeliharaan sarana Kabel listrik yang terbuka KTD
Prasaranan Alat yang tidak dikalibrasi KTC/ KTD
Puskesmas
10 Keseluruhan Unit Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan KTD
sarana Pelayanan beban pekerjaan (understaff)
Jumlah medis dan paramedis yang tidak KTD
sebanding dengan jumlah pasien
Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang KPC
dengan benar
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
Penggunaan brankar yang tidak sesuai fungsinya KPC
Peralatan Medis yang tidak stand by atau tidak KPC
siap pakai
Insiden Kebocoran Gas KPC
Ditetapkan di : Sumenep
Pada tanggal : 1 Maret 2017

KEPALA PUSKESMAS MONCEK

SULAIHA RININGSIH