FORMATO N 01

CARTILLA DE PRESENTACIN DEL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD

Nombre del Organismo Proponente:

Nombre de la Actividad:

El Organismo Proponente deber presentar un estudio de la Actividad (original y copia) debidamente sellado,
firmado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:
Ficha de Diagnstico Rpido Participativo - DRP

Documentacin Legal a presentar adjuntando el Estudio de la Actividad. (De corresponder)

Acreditacin de la propiedad del terreno
Acreditacin del Organismo Proponente
Acreditacin del Representante Legal
Declaracin Jurada de no inhabilitacin para contratar con el Estado
Copia del Documento de Identidad del Representante Legal
Certificado de habilidad del Ingeniero responsable de la Formulacin del Estudio de la Actividad.

Contenido tcnico del Estudio de la Actividad:

Memoria Descriptiva
Presupuesto de la Actividad
Costos unitarios
Listado de Insumos con los montos que componen la actividad
Especificaciones tcnicas
Planos referenciales (croquis de ubicacin, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles),
plano clave.

Acreditacin financiera (de corresponder)

Compromiso de cofinanciamiento del Organismo Proponente

Informacin Digital:
Estudio de la Actividad
Memoria Descriptiva
Planos referenciales (croquis de ubicacin, detalles de la infraestructura, planta y cortes, detalles),
plano clave.
2 CDs conteniendo toda la informacin de la actividad.
Nota: Los documentos indicados deben ser entregados de acuerdo a lo sealado en la Seccin III del
presente lineamiento de intervencin.

Verificado por:
 FORMATO N 02
PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD

Actividad:
Organismo
proponente:
Ubicacin:

Parcial
Item Descripcin Und. Metrado Precio (S/.)
(S/.)

Costo Directo de la Actividad

S/.
Principal

Costo Directo (CD) S/.0.00

Costo Indirecto (CI) S/.0.00

Costo Total de la Actividad (CT) S/.0.00

 FORMATO N03
USOS Y FUENTES DE LA ACTIVIDAD

Actividad: Distrito:

Organismo Proponente:

Aporte Solicitado al Fondo Cofinanciamiento

Organismo Costo Total de la

Transferencia Aporte total Proponente (de Actividad (CT)
Usos y Fuentes CT = (a + b)
al O.E (a) del Fondo corresponder)
(b)

S/. % S/. % S/. %

1. Costos Directos

- Mano de Obra Calificada (Operario,

Oficial)

- Mano de Obra no Calificada (Pen)

- Materiales

- Equipos y Maquinaria

- Kit de Herramientas

- Kit de Implementos de seguridad

- Flete Terrestre y Flete Rural

2. Costos Indirectos

- Gastos Generales

TOTAL, S/.
 FORMATO N 04
RTULO ESTUDIO DEFINITIVO

CDIGO DE LA ACTIVIDAD: ..........................................

Seores. -

U.E. FONDO SIERRA AZUL

Oficina del Fondo: ..........................................................................

Direccin: ..........................................................................

Telfono: .........................................................................

Convocatoria de Actividades 201..

Nombre del Estudio Tcnico: ........................................................................................

Distrito: ................................................................................................................

Aporte Solicitado al Fondo: .....................................................................

Nombre del Organismo Proponente: .

Direccin: .

Telfono: .

e-mail:..
 FORMATO N 05
CARTILLA DE PRESENTACIN DEL ESTUDIO DEFINITIVO
Nombre del Organismo Proponente:

Nombre del estudio definitivo:

Cdigo actividad:

El Organismo Proponente deber presentar el estudio definitivo (original y copia, y en archivo digital
02 CD) debidamente firmado, sellado y foliado, con los documentos en el orden siguiente:

Ficha General del estudio

Documentacin Legal a presentar adjunta al estudio definitivo:

Compromiso de transferencia a la entidad encargada en caso corresponda.

Acreditacin del Organismo Proponente
Acreditacin del Representante Legal del organismo proponente
Copia del documento de Identidad del Representante Legal del organismo proponente*
Declaracin Jurada de no inhabilitacin para contratar con el Estado, en caso corresponda.
Autorizaciones para la ejecucin del estudio tcnico Informe de Gestin Ambiental y
CIRA segn corresponda.
Copia del ttulo profesional del proyectista
Copia del Certificado de habilidad del Responsable de la elaboracin del estudio tcnico
emitido por el colegio profesional correspondiente
Copia del registro nico del contribuyente (RUC) del Organismo Proponente (en caso
corresponda)
Contenido tcnico del estudio definitivo:
Memoria Descriptiva
Componente ambiental y componente social
Presupuesto de la actividad
Planilla de sustentacin de metrados
Anlisis de costos unitarios
Especificaciones tcnicas
Usos y fuentes de la Actividad
Desagregado de costos indirectos segn fuentes
Detalles de medidas de seguridad para la actividad
Relacin de insumos del costo directo
Desagregado de herramientas
Cronograma (1a)-Cronograma de ejecucin de la actividad
Cronograma (1b)-Cronograma de valorizacin mensual
Estudio de Mecnica de Suelos y Geotecnia.
Plano de ubicacin
Planos de ejecucin de actividad de acuerdo al tipo de estudio
Memorias de clculo y diseo de acuerdo al tipo de estudio.

Acreditacin financiera:

Copia del documento que acredita el cofinanciamiento del Organismo Ejecutor (Resolucin
de acuerdo de Concejo Regional o Municipal, u otro segn normatividad vigente), en caso
corresponda.
 FORMATO N 06

DECLARACIN JURADA DEL RESPONSABLE TCNICO

......................................, .......... de ...................del 201....

Por el presente documento yo, ......................................................................................................,

identificado con Documento de Identidad N ................................................., con el cargo de

Responsable Tcnico de la actividad .........................................................................................
de profesin ........................................., con Registro Profesional N ..................... y con Domicilio
en ............................................................., declaro bajo juramento lo siguiente:

1. Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervencin para las Actividades de
Siembra y cosecha del Agua, para la convocatoria 201...., realizada por la Unidad Ejecutora
Fondo Sierra azul y que rige para la actividad del cual soy Responsable Tcnico, y con respecto
a este Lineamiento de Intervencin acepto y me someto a cada uno de los trminos y condiciones
sealadas como responsabilidades para el Responsable Tcnico.

2. Que he procedido a revisar detalladamente la actividad seleccionada denominada

............................................................................ y que acepto ejecutarlo segn el Presupuesto,
Planos, Especificaciones Tcnicas y otros contenidos en el estudio tcnico aprobado.

3. Que acatar todas las Resoluciones y comunicaciones que el Fondo emita o acuerde con el
Organismo Ejecutor con relacin a la ejecucin de la actividad.

4. Que me encuentro habilitado para ejercer la profesin de ............................................... de

acuerdo a los estatutos del Colegio de ingenieros del Per y a las normas legales vigentes.

5. Que no tengo liquidaciones de actividades pendientes con la Unidad Ejecutora Fondo Sierra
azul.

Responsable Tcnico:

Nombre:

N Reg. Prof.:
 FORMATO N 07
COMPONENTE AMBIENTAL

Objetivo general: Establecer las medidas y especificaciones para la proteccin y conservacin

ambiental y social (salud humana), durante el perodo que dure la ejecucin de la actividad,
dando cumplimiento a las diversas normas ambientales vigentes en el pas, a fin de evitar y/o
minimizar posibles deterioros a los ecosistemas naturales e implicancias negativas sobre la
poblacin.

Objetivos especficos: Establecer un conjunto de medidas correctivas, preventivas y/o de

mitigacin para minimizar los impactos ambientales adversos identificados sobre los
componentes fsico, biolgico y social, como consecuencia de las actividades que se ejecutarn
en la actividad. Considerando adems medidas de seguimiento ambiental correspondiente.

a. Sealar las metodologas y/o procedimientos que permitan la implementacin de las

medidas de prevencin, correccin, mitigacin o compensacin por componente
ambiental afectado.

b. Desarrollar el plan de prevencin de riesgos y plan de control de accidentes o

contingencias.

c. Desarrollar un Plan de Asuntos Sociales, que permita efectivizar la participacin e

involucramiento de los actores sociales respecto a las actividades del estudio.
 FORMATO N 08
ESPECIFICACIONES TCNICAS

tem 01.03.01
Cdigo 000202010406

Nombre de la
Partida

Descripcin

Unidad de
M3
medida

Equipos y
herramientas

Procedimiento

Indicador de
buena ejecucin para
valorizacin

Medidas y acciones de seguridad durante el

proceso de ejecucin de la actividad
 FORMATO N 09
CALCULO DEL COSTO DE PERSONAL TECNICO

Actividad:

Costo Costo del

Base del N de Total
Frmula de clculo de costo
Concepto Servicio actividades servicio
C
(S/.) (Nm) (S/.)
(H) (C)

- Coordinador tcnico H Nm Cct = H x Nm Cct

- Responsable Tcnico (RT) H Nm CRT = H x Nm Crt

- Maestro de Obra H Nm CMO = H x Nm Cmo

Totales S/.
 FORMATO N 10

DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

CON APORTE DEL FONDO

N de Precio
Parcial
Implementos Cantidad (Und) participantes Unitario
(S/.)
promedio (S/.)

CASCOS

GUANTES DE CUERO REFORZADO

LENTES DE SEGURIDAD

MASCARILLAS

POLO

PONCHO O CHALECO

BOTAS

OTROS

FLETE TERRESTRE Y FLETE RURAL

TOTAL 0.00

FORMATO N11
PLANILLA DE SUSTENTACION DE METRADOS
Actividad:

Organismo Proponente:

Ref : .. Plano N :

Partida Unidad

Largo Ancho Alto Metrado

Grfico Descripcin Cantidad
(m) (m) (m) Parcial

Metrado Total

Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las
subactividades presentados. No deben presentarse actividades con unidad de medida global.
 FORMATO N12
ANALISIS DE COSTOS UNITARIOS
Actividad: ....
Organismo Proponente: ..
Fecha: ..

Partida: Unidad:

Costo
Rendimiento:
Unitario:

Descripcin Tcnica Unidad Cuadrilla Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)

Mano de Obra

Materiales

Equipos

Se debe elaborar las planillas de metrados para cada partida de cada uno de las subactividades
presentados, no deben considerarse partidas con unidad de medida global.
 FORMATO N13
RELACION DE INSUMOS DEL COSTO DIRECTO
Actividad: ...

Organismo Proponente:

Fecha: ..

Descripcin Tcnica Unidad Cantidad Precio S/. Parcial (S/.)

Insumos Aporte del Fondo

Mano de obra:

Participante

Materiales

Implementos de seguridad.

Herramientas.

Sub Total (1) S/.

Insumos del cofinanciamiento: Organismo Proponente (de corresponder)

Sub Total (2) S/.

Sub Total (1+2) S/.

 FORMATO N 14
DESAGREGADO DE HERRAMIENTAS
Actividad:

Organismo Proponente:

Insumo Unidad Cantidad Precio S/. Parcial S/.

Herramientas aporte del Fondo

(1) Sub-Total S/

Herramientas del cofinanciamiento: Aporte del organismo proponente (de corresponder)

(2) Sub-Total S/

(1) + (2) Total

 FORMATO N 15
EJEMPLO DE CRONOGRAMA (1 a) DE EJECUCIN DE ACTIVIDAD
 FORMATO N 16
CRONOGRAMA (1 b)

VALORIZADO MENSUAL

Costo Unitario Desagregado (S/.) MES (1, 2,3,..n)

Aporte de la Aporte de la Unidad
Precios Total,
N Partidas Unid. Metrado Unidad Fondo Costo Ejecutora Fondo Sierra Valorizacin
Parcial costo Metrado
Sierra Azul Parcial Azul Mensual S/.
unitario
MONC Otros MONC Otros

1 ACTIVIDAD PRINCIPAL

1.01 ACTIVIDADES

. .

Total, Costo directo X1=MONC

Total, Costo Indirecto

Costo Total de Obra

% Avance Mensual

% Avance Acumulado
 FORMATO N 17
MODELO DE CARTA DE COMUNICACIN DEL ORGANISMO PROPONENTE
DESISTIENDO DE CONTINUAR PARTICIPANDO EN EL CONCURSO DE ACTIVIDADES
(De corresponder)

......................... .......... .................... de 201...

(ciudad) (da) (mes) (ao)

Carta N ........
Seores
Unidad Ejecutora 036-001634 Fondo Sierra Azul
(nombre de la ciudad). -
Att. (nombre del Director ejecutivo)

De nuestra consideracin:
Es grato dirigirme a usted, para comunicarle que nuestra institucin . (nombre del
Organismo Proponente), ha presentado en el Concurso de Actividades - Convocatoria 201..,
el estudio tcnico el cual, luego de la priorizacin de estudios, ha resultado formar parte de la
lista de estudios accesitarios. Sin embargo, nuestra institucin ha decidido no continuar en el
presente concurso de actividades, lo que comunicamos a su Institucin para su conocimiento y
fines pertinentes.
Agradecindole por la oportunidad que se nos ha ofrecido para participar en el presente concurso
de actividades, quedamos de ustedes.
Atentamente;

________________________________________
Nombre, DNI, firma y sello del Representante

Legal del Organismo Proponente

 FORMATO N 18

COMPROMISO PARA FACILITAR LOCAL PARA EVENTOS

......................................, .......... de ...................del 201....

Por el presente documento yo, ....................................................................................................,

identificado con Documento de Identidad N ................................................., con el cargo de

Representante Legal del organismo proponente
................................................................................................................, declaro bajo juramento
lo siguiente:

Que conozco el contenido del documento Lineamientos de Intervencin para las Actividades de
Siembra y Cosecha de Agua, de la Convocatoria 201, realizada por la Unidad Ejecutora Fondo
Sierra Azul y que rige para la actividad del cual soy Representante Legal. Con respecto a las
disposiciones de este respectivo Lineamiento de Intervencin, me comprometo a realizar las
gestiones correspondientes para facilitar el uso de un local apropiado a los responsables
tcnicos, cercano a la actividad, para la ejecucin de eventos dirigidos a los participantes del
Fondo.

____________________________________________

REPRESENTANTE ORGANISMO PROPONENTE

Nombres y Apellidos ........................................

LE/DNI..................................

____________________________________________

VEEDOR

Nombres y apellidos........................................

LE/DNI ..................................................................