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FECHA:
TELFONO CELULAR
DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO
HISTORIA PERSONAL
Gentilmente elaborar y mencionar hbitos, adicciones como el alcohol, tabaco, drogas ilicitas, dependencia
de medicamentos
DIGESTIVO:
Cmo se siente usted antes de comer? (apetito, malestar)
Es vegetariano o vegano?
Consume huevos?
Alguna molestia durante o despus de comer? (Plenitud del abdomen, formacin de gas o diarrea despus
de comer)
Se siente hinchado, lleno o pesado despus de comer?
Puede permanecer hambriento durante horas sin comida?
Usted se siente irritable cuando tiene hambre?
Algn alimento provoca alguna molestia? (acidez, dolor de cabeza, flatulencia...)
SED:
Cmo es su sed? Por favor mencione el grado de sed. Si tiene mucha sed a lo largo del da (Puede
mencionar los grados +, ++ o +++)
Cunta agua toma a la vez?
Cuntas veces al da?
Su preferencia en bebidas: Por favor mencione el grado de ansia +, ++ o +++
Prefiere el agua fra / refrigerada incluso en el invierno?
Prefiere lquidos calientes / templados incluso en el verano?
Desea su taza de t o caf muy caliente? (O simplemente caliente normal)
Cuntas tazas de t / caf tomas generalmente en un da?
Alguna aversin a alguna bebida?
GENERALIDADES
Qu tiempo es ms agradable para usted? Fro o calor?
Cmo reacciona usted al fro en general? Le afecta particularmente en alguna zona (cabeza, espalda,
rodillas, etc)? (aire fro, corrientes de aire, vientos fros)
Tiene usted el hbito de llevar mucha ropa cuando sale en el clima fro o cuando est expuesto a una
corriente de aire fro?
Cmo reacciona usted al calor en general? (calor de la cama o de la habitacin, la calefaccin, las estufas,
fomentos calientes en zonas dolorasas)
Cmo se siente usted cuando est mojado o si se moja alguna parte de su cuerpo?
Existe algn ingrediente o alimentos / bebidas que le afecte negativamente o que lo enferme?
Cmo reacciona usted en lugares cerrados, llenos de gente, ascensores, personas de un sexo especfico,
etc?
En las condiciones actuales En qu parte de las 24 horas del da se siente mejor o peor? Se relaciona con
alguna situacin?
Sus malestares tienden a aparecer o a empeorar peridicamente? (por ejemplo, diario o alternando das,
cada semana, anualmente, en cierta estacin del ao, durante la luna nueva o llena)
DEFECACIN / DEPOSICIONES
Tiene regularmente una evacuacin intestinal satisfactoria?
Cuntas veces al da tiene evacuaciones? Cundo?
Consistencia: bien formado, Semi-formado, muy duro, suelto
Olor
Heces acompaadas con restos de comida, sangre o moco
Color de las heces
Cualquier estiramiento o posicin requerida para defecar, aunque las heces no sean duras o est constipado
Cualquier urgencia para defecar (ejemplo: correr al bao es lo primero que hace en la maana o
inmediatamente despus de comer)
Algn dolor, ardor, sangrado al evacuar?
Presenta hemorroides, fisuras o fstulas?
Tiene flatos (viento, gases) al defecar, es ruidoso o salpica?
ORINA
Frecuencia de da y noche
Quema al orinar?
Algn olor o color en la orina?
Tiene dificultad para orinar?
Tiene dificultad para retener la orina? (alguna incontinencia al toser o estornudos)
Cuando tiene ganas de orinar la sensacin de orinar es muy urgente? (debe correr inmediatamente al bao
o se escapa)
Alguna molestia relacionada con la miccin?
ESFERA SEXUAL
PARA LOS HOMBRES
Alguna alteracin sexual?
Salida de flujo por la vagina con o sin relaciones sexuales? (olor, color, comezn, ardor o malestar asociado)
Alguna sensacin de "debilidad" durante la menstruacin?
EMBARAZOS: Cuntas veces has estado embarazada? (incluyendo abortos espontaneos o embarazos no
deseados)
Cuntos hijos tiene usted y su edad?
Cmo fueron sus embarazos?
Ha tomado algn medicamento durante el embarazo?
Tuvo partos normales?
A qu edad tuvo su primer perodo menstrual (menarqua)?
Cmo estaba usted en ese entonces / cmo se senta entonces?
Cmo son las menstruaciones? (escaso, abundante, coagulado, consistencia, acompaado con moco, olor,
color)
Cmo se siente antes, durante y despus de la menstruacin? Tiene alguna molestia relacionada con la
menstruacin? (humor, dolor de cabeza, irritabilidad, clera, llorar, depresin, diarrea o estreimiento)
Tiene pesadez o dolor en los senos antes o despus de la menstruacin? Algn ndulo en el pecho?
MENOPAUSIA:
Edad de la menopausia
Cualquier malestar asociado en el momento de la menopausia (ejemplo: sofocos, bochornos, palpitaciones,
ansiedad, depresin, etc.)
TRANSPIRACIN (SUDOR):
Transpira mucho? En qu situaciones? (durante el da, la noche, despus de comer, bajo los efectos del
dolor, cuando est ansioso)
Alguna parte del cuerpo en la que transpire ms?
Cmo es su transpiracin? (Fra, pegajosa)
Algn olor fuerte / ofensivo asociado (por ejemplo, olor amargo) con el sudor?
El sudor mancha la ropa?
Se siente mejor o no despus de transpirar?
SUEO
Cantas horas duerme por la noche? A qu hora despierta?
Tiene usted sueo profundo o ligero?
Alguna postura en particular en la que se recuesta ms cuando duerme? (ej. Acostado de lado, espalda o
sobre el abdomen, encorvado, posicin fetal, etc.)
Cmo sita su cabeza, sus brazos y piernas?
Qu hace mientras est dormido? (ronca, tiene pesadillas, grita, habla, llora, rie, se mueve, da vueltas en
la cama, despierta bruscamente, rechina los dientes, duerme con la boca o los ojos abiertos)
Por qu causas tiene usted insomnio? Cules son las preocupaciones, conflictos o problemas con los que
se debate en ese momento?
Alguna de sus molestias empeoran o mejoran antes, durante o despus del sueo? (p.ej. tos o ataque de
asma que le despierta por la noche, migraa al despertar por la maana, sofocos o tos justo cuando comienza
a quedarse dormido)
PIEL:
Tiene algn problema de piel que tenga o haya tenido antes? (Por ejemplo, alergias, eccema, hongo,
infecciones, pigmentaciones, acn, etc.)
Cuales son los factores que empeoran el problema de la piel? (p.ej. ingrediente en la comida, clima, baarse
con agua tibia o fra)
Su piel se cura normalmente despus de una lesin o toma mucho tiempo para sanar?
LA MENTE
Es muy importante dar todos los detalles posibles en esta seccin del cuestionario, especialmente en
enfermedades crnicas
Ha notado cambios marcados en su estado mental ltimamente? Si es as, descrbalo en detalle por favor
Has llegado a ser o es ansioso / asustado de cualquier cosa? (ej. Estar solo, los animales, personas del
sexo opuesto, la oscuridad, la enfermedad, los ladrones, ladrones, ruidos repentinos)
Se sorprende fcilmente por los ruidos repentinos? (ej. Sonidos del telfono, golpeando de las puertas, etc)
Es usted nostlgico?
Hace amigos fcilmente?
Es muy carioso? Usted desea ms amor y calidez de los dems del que tiene actualmente?
Llora fcilmente? A qu hora?
Qu le hace llorar? (dolor de otros, msica, palabras amables de afecto, etc)
Si alguien le consuela cuando est molesto, perturbado o triste Eso le hace sentir mejor o peor? Por qu?
Es usted una persona con autoriadad? (le gusta tener el mando y dar rdenes esperando que sean seguidos
por todos a su alrededor)
Algn miedo o sentimientos inexplicables? (la muerte, la enfermedad, pobreza la noche, fantasmas, la
oscuridad, los ladrones, a la soledad, que alguien podra querer hacerle dao o herirlo, que la gente habla de
usted en lugares pblicos, o que lo siguen por la calle)
Se siente humillado o herido fcilmente? Esto dara lugar a molestas fsicas o sntomas?
Puede relajarse totalmente cuando est de vacaciones, un da festivo? O sigue pensando en el trabajo, lo
que est sucediendo en casa le molesta, etc