HISTORIA CLNICA GINECOLOGICA

FECHA DE ELABORACIN: 25/3/2014 HORA: 15:20 Hrs.

DATOS GENERALES
NOMBRE: Suyapa Hernndez EDAD: 73 aos SEXO: FEMENINO
OCUPACIN: ama de casa ESTADO CIVIL: SOLTERA
FECHA DE NACIMIENTO: 23/8/1941 NACIONALIDAD: MEXICANA
RESIDENCIA ACTUAL: col. Barrera #1265
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Hematuria y dolor lumbar
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere haber presentado dolor en fosa lumbar derecha desde hace 2 semanas,
con irradiacin hacia flanco, regin periumbilical y fosa iliaca derecha. Dolor con carcter
clico, intensidad 9/10, sin exacerbantes y atenuado con uromicina (Sulfametizol 250
mg.+ Tetraciclina HCl 125 mg.+ Fenazopiridina 50 mg/cpsula). Acompaado de
hematuria de 1 semana de evolucin, tuvo 2 episodios. Tambin refiere tenesmo vesical,
disuria, nauseas, anorexia, vmito, sudoracin y fiebre no cuantificada pero
subjetivamente alta, sin predominio de horario que atenuaba con acetaminofn,
acompaada con escalofros. Niega polaquiuria, oliguria, poliuria, piuria, edema. Paciente
con antecedente de hipertensin arterial y diabetes mellitus.
Sntomas positivos: dolor lumbar, hematuria, tenesmo vesical, disuria, nauseas, fiebre,
escalofros, vomito, anorexia.
Sntomas negativos: polaquiuria, oliguria, poliuria, piuria, edema.
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
niega cualquier antecedente
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
Nacimiento: Con partera, niega cualquier complicacin
Desarrollo fsico y mental: No recuerda, pero refiere creer que todo su crecimiento fue
normal
Ajuste social: Mantiene buenas relaciones interpersonales con todos sus conocidos
Ajuste sexual: Comenz su vida sexual a los 15 aos, es inactiva sexualmente hace 20
aos
Ambiente fsico: Casa propia, techo de zinc, paredes de cemento, piso de cemento, 4
cuartos para 8 personas, bao y cocina adentro de la casa, agua potable, todos los
servicios pblicos, pasa el tren de aseo, no tiene animales en casa.
Dieta y hbitos: Come carne 2 veces por semana, vegetales 3 veces por semana, frutas 2
veces por semana, leche 3 veces por semana.
Adicciones: Ninguna
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades de la niez: No recuerda ninguna
Enfermedades de adulto: Hipertensin hace 20 aos, tratada con Enalapril, no recuerda
dosis. Diabetes mellitus hace 12 aos, tratada con Metformina
Antecedentes hospitalarios, quirrgicos y traumticos: Primera vez que esta interna en el
hospital. Refiere nunca haber sido intervenida quirrgicamente o haber sufrido un trauma
de gran magnitud
Esquema de vacunacin: No sabe
Alergias: No es alrgica a ningn medicamente ni algn otro alrgeno
EXAMEN FSICO
T.A.: 130/90 F.C.: 75 LPM F.R.: 25 RPM TEMP.: 35 C Pulso: 75ppm
GENERAL
Paciente femenina de 73 aos que su edad aparente concuerda con la real, cursando la
sptima dcada de vida, se encuentra consciente, ubicada en tiempo y espacio. Mantiene
una posicin sedante indiferente, habito brevilineo, facie anemica, malnutricin y se
encuentra hidratada
REGIONAL
Cabeza:
A inspeccin simtrica, sin masas, edema, ulceraciones ni alopecia. A palpacin sin reas
de dolor, si presenta un hundimiento en regin occipital, no tiene ectoparsitos.
Ojos:
Simtricos, buena implantacin de las cejas, parpados sin edema, esclerticas blancas,
conjuntivas rosadas e hidratadas, iris caf oscuro, cornea transparente, pupilas isocoricas,
reactivas a reflejos fotomotor, consensual y acomodacin. Presenta nistagmo en ojo
derecho. Fondo de ojo: relacin vena arteria 3:2, papila no se observ.
Odos:
Pabellones simtricos, buena implantacin, sin secreciones visibles, ulceras o
malformaciones. Conducto auditivo externo permeable, membrana timpnica intacta,
aperlada.
Nariz:
Simtrica, sin desviacin, dolor a palpacin, ni aleteo nasal. Narinas permeables, senos
paranasales no dolorosos a palpacin
Orofaringe:
Boca simtrica, sin desviacin, ni cianosis, labios y encas hidratados, rosados, sin edema,
lengua lisa, con desviacin hacia la derecha. Paladar rosado, sin petequias, vula central,
amgdalas rosadas, sin hipertrofia, ni exudado.
Cuello:
Simtrico, sin adenomegalias, pulso carotideo de 75 PPM, sin cicatrices, presin venosa
1.5 cm, no tiene ingurgitacin yugular, posicin de la trquea central. A palpacin no hay
rigidez, ni ganglios hipertrofiados, glndula tiroides no palpable ni dolorosa
Trax y pulmones:
A inspeccin trax con escoliosis, sin abovedamientos ni hundimientos, respiracin costo
abdominal, sin aleteo nasal, tiraje intercostal ni uso de msculos accesorios de la
respiracin. A palpacin sin reas dolorosas, amplexacion y amplexion normal, vibraciones
vocales normal en ambos hemitorax. A percusin sonoridad en ambos campos pulmonares.
A auscultacin murmullo vesicular en ambos hemitorax.
Cardiovascular:
A inspeccin trax simtrico, sin retracciones, cicatrices o latidos visibles. A palpacin no
hay zonas dolorosas, choque apexiano no palpable. No se palpan frmitos en focos
cardiacos. A percusin matidez cardiaca a partir de 3er, 4to, 5to espacio intercostal hasta
lnea axilar anterior izquierda. A auscultacin R1 y R2 rtmicos y de leve intensidad, primer
ruido audible con mayor intensidad en foco apexiano, segundo ruido mejor audible en foco
pulmonar. No se auscultan soplos.
Abdomen:
A inspeccin abdomen plano, simtrico, sin masas visibles, cicatrices, exantemas, sin
circulacin colateral, no tiene estras ni telangiectasias, cicatriz umbilical central evertido,
no hay signo de Cullen ni de Turner, pulsaciones no visibles ni movimientos peristlticos. A
auscultacin 6 ruidos por minuto, no se auscultan soplo en aorta abdominal ni arterias
renales. A percusin onda asctica positiva, matidez desplazable negativa, matidez heptica
desde 5to espacio intercostal derecho en lnea axilar anterior, mide 11 cm, lnea
medioclavicular 9 cm y por sobre lnea media esternal 5 cm. Bazo en lnea medio axilar de
8 cm. A palpacin hay punto doloroso cstico y McBurney, hgado palpable liso, consistencia
dura, borde romo, muy doloroso. Signo de Murphy negativo. Bazo no palpable. No hay
presencia de signos de chapoteo gstrico, Gueneau de Mussy ni Blumberg.
Regin renal en fosas lumbares a inspeccin no hay abovedamientos, ni edema. A
palpacin dolorosa, no hay cambios de temperatura, edema, no hay presencia de globo
vesical, puntos dolorosos ureterales y costoabdominal positivos. Puo percusin dolorosa
en ambas fosas lumbares. Auscultacin no revela soplos en arteria o vena renal.
Extremidades:
Mviles, sin dolor, sin edema
Piel y faneras:
No se encuentran hematomas, petequias, ictericia ni ulceras.
DIAGNSTICO MDICO
Insuficiencia renal aguda intrnseca (renal o parenquimatosa)