PROTOCOLO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Datos Personales del Padre, Madre o Tutor: Nombre y Apellido:

Edad: DNI: Tel:

Datos personales del nio: Nombre y Apellido:

Edad: Fecha de Nacimiento:

En Mendoza, a los .. das del mes de .. de 20.. , en plena posesin de mis

capacidades, libre y voluntariamente, autorizo a mi hijo/a
................................................................................................... a participar del estudio denominado: Estimulacin de
funciones ejecutivas en escolares mendocinos. El mismo se llevar a cabo en
..
(Mza), en el horario escolar y durante el ciclo lectivo 20.
En este estudio se evaluarn determinadas habilidades cognitivas del nio a travs de tests adecuados a
la edad del menor. Adems, se implementarn durante 15 encuentros diferentes ejercicios de carcter grfico (en
papel) y a travs de juegos que tendrn como finalidad estimular en los nios diversas funciones cognitivas que
intervienen en el aprendizaje escolar.
Se me han informado los siguientes aspectos del estudio:
-Mis datos personales y los de mi hijo no sern dados a conocer.
-El presente proyecto es gratuito y no involucra ningn compromiso econmico a mi cargo.
-Puedo retirar a mi hijo de las actividades planificadas en el momento que yo desee.

Dejo constancia que consiento con los objetivos, procedimientos y pruebas de evaluacin utilizadas. Ante
cualquier duda o consulta, se me ha informado que puedo comunicarme responsable de este estudio, la Licenciada
en Psicologa Adriana Espsito, al telfono 263-4540649 o en el horario que se estn realizando las actividades en
el colegio. Este trabajo tambin contar con la colaboracin de alumnas avanzadas de la carrera de psicologa de la
Universidad del Aconcagua.

Padre/Madre/Tutor: ____________________________ _________________________

Profesional resp.: ____________________________ __________________________

Firma Aclaracin