Symposium & Workshop

The First Update of Basic Surgical Practice

Hotel Lampung 22-23 Juli 2017
Formulir Pendaftaran

Data Peserta

Nama (Sesuai Ijasah) :

Gelar Akademis :
Nomor Telp 1 :
Nomor Telp 2(Jika ada) :
Email :
Alamat :
Fakultas Kedokteran Asal :
Workshop+Sympo/Sympo only :
Kelompok Workshop A/B :

Pembayaran Registrasi

Tgl Pembayaran :
Cara Pembayaran :
Nama Bank Asal :

Biaya registrasi dibayarkan ke Bank Lampung a.n SMF BEDAH CABANG LAMPUNG
no. Rek. 391.03.01.01009.7
Formulir pendaftaran dilampiri bukti transfer dan dikirim ke SMF Bedah RSUD Dr. H. Abdul
Moeloek: (pilih salah satu)
Email: smfbedah_rsam@yahoo.com
Atau
Pos/Tiki/Jne
SMF Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
Jalan Dr. Rivai No. 6 Bandar Lampung 35112