2.1.

Evolucin de los criterios diagnsticos en los sistemas DSM y CIE

El sistema de clasificacin actual para los trastornos mentales en general, y la delimitacin de la

esquizofrenia y su espectro en particular, ha evolucionado en los ltimos 50 aos desde la pri-
mera edicin del DSM-1 (Asociacin estadounidense de Psiquiatra, 1952) y la introduccin de
la seccin relativa a los trastornos mentales en la CIE-6 (Organizacin Mundial de la Salud,
1949). Una revisin de las diferentes ediciones del DSM y la CIE indica que, aunque los snto-
mas psicticos han sido y son un elemento central en el diagnstico de la esquizofrenia, su defi-
nicin precisa ha ido cambiando a travs de ellas; no obstante, los sntomas de primer rango
scheniderianos han recibido una posicin particularmente relevante en los criterios diagnsticos
de la esquizofrenia, fundamentalmente desde la publicacin de la CIE-9 y el DSM-III.
Las ediciones posteriores (DSM II-IV y CIE 7-10) se han focalizado en tratar de mejorar la
utilidad clnica, fiabilidad y validez de las categoras diagnsticas de este espectro, incorporando
las nuevas evidencias sobre los diferentes trastornos psicticos que forman parte de las versiones
precedentes. Este proceso contina en el DSM-5, cuyas revisiones tratan de compensar la conside-
rable complejidad y limitaciones en utilidad clnica presentes en el DSM-IV, incorporando los
nuevos resultados de investigacin desde su publicacin dos dcadas antes. Pero, cunto hemos
progresado desde los aos 50 hasta la actualidad?

2.1.1. Del DSM-I al DSM-II

El Comit en Nomenclatura y Estadstica de la Asociacin Americana de Psiquiatra desarroll

una variante de la CIE-6, publicada en 1952, como primera edicin del Manual Diagnstico y
Estadstico: Trastornos Mentales (Asociacin estadounidense de Psiquiatra, 1952). El DSM-I
constitua as un glosario de descripciones de las diferentes categoras diagnsticas, y fue el pri-
mer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clnica. Quizs el aspecto ms destaca-
do del DSM-I fue el uso del trmino reaccin (p.ej., reaccin esquizofrnica), reflejo de la
influencia del punto de vista psicobiolgico de Adolf Meyer (1911), que entenda los trastornos
mentales como reacciones de la personalidad a factores psicolgicos, sociales y biolgicos.
A diferencia de lo que ocurri con otros trastornos, el grupo de expertos creado para el
DSM-II (Asociacin estadounidense de Psiquiatra, 1968) mostr acuerdo considerable sobre la
clasificacin de la esquizofrenia, los estados paranoides, las psicosis asociadas a infecciones, las
psicosis orgnicas y las asociadas a condiciones fsicas. Los pacientes son descritos como psi-
cticos cuando su funcionamiento mental est lo suficientemente deteriorado como para inter-
ferir claramente con su capacidad para afrontar las demandas de la vida. Y, en concreto, en el
DSM-II la psicosis se define en dos sitios distintos del manual: primero con los sndromes cere-
brales orgnicos y posteriormente con las psicosis funcionales, aduciendo razones histricas
para mantener esta divisin.
De esta manera, los Trastornos psicticos del DSM-I pasan a denominarse en la segunda
edicin Psicosis no atribuidas a condiciones fsicas relacionadas previamente, amplia categora
que engloba a aquellos pacientes cuya psicosis no estara causada por alguna de las condiciones
biofsicas establecidas en el apartado de sndromes cerebrales orgnicos; se establece no obstan-
te que algunos de estos pacientes con psicosis funcional podran mostrar signos adicionales de
una condicin orgnica. Dentro de este captulo de trastornos, quizs el cambio ms relevante
sea, como ya avanzbamos, la introduccin del trmino Esquizofrenia, frente al de Reaccin
esquizofrnica del DSM-I. El cambio de nombre, no obstante, no modific la naturaleza del
trastorno, ni fren la continuidad del debate sobre su naturaleza y sus causas. La esquizofrenia
del DSM-II es definida como una categora amplia que incluye un grupo de trastornos que cur-
san con alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales caractersticas, y donde el estado
mental es atribuido primariamente a una alteracin del pensamiento, distinguindola as de los
trastornos afectivos mayores, a cuya base estara la alteracin emocional. Adems, los Estados
paranoides (otra categora) son distinguidos de la esquizofrenia por su limitacin de las distor-
siones de la realidad y por la ausencia de otros sntomas psicticos.

1
 Teniendo en cuenta esta estructura, el DSM-II fue similar al DSM-I, pero una novedad es la
consideracin del diagnstico mltiple. Se contempla as la posibilidad de que una persona pue-
da tener ms de un trastorno mental, frente a la primera edicin, donde un diagnstico no poda
ser dado si la persona presentaba otro trastorno subyacente reconocible. As por ejemplo, podra
haber nios cuya patologa pudiese ser diagnosticada como Esquizofrenia, tipo infantil y Tras-
torno mental secundario a un trastorno psiquitrico mayor, dejando a juicio del clnico o a la
urgencia de tratamiento la determinacin del trastorno primario.
Se producen adems cambios en alguno de los subtipos de esquizofrenia, como es la subdivi-
sin de la Reaccin esquizofrnica, tipo indiferenciado crnico del DSM-I, en Esquizofrenia,
tipo indiferenciado crnico y Esquizofrenia, tipo latente en el DSM-II. Se destaca adems que,
en estas primeras versiones se contempla la categora Esquizofrenia, tipo infantil, aunque se
especifica su uso exclusivo en Estados Unidos y su correspondencia en la CIE con la categora
Esquizofrenia, otro. En el cuadro 2.1 se puede observar la correspondencia de categoras diag-
nsticas entre el DSM-I y DSM-II.

2.1.2. Del DSM-II al DSM-III

Al igual que lo que ocurri con las primeras ediciones, la confeccin del DSM-III (Asociacin
estadounidense de Psiquiatra, 1980) se llev a cabo junto a la elaboracin de la CIE-9. Se po-
dra decir que hubo una revolucin en la profesin psiquitrica que transform rpidamente la
teora y la prctica de la salud mental en Estados Unidos a principios de los 80, y que la tercera
edicin del manual de la APA fue la responsable de este cambio. En muy poco tiempo, los tras-
tornos mentales fueron transformados desde entidades amplias, etiolgicamente definidas, que
estaran en un continuo normalidad-patologa, a trastornos categricos basados en sntomas, que
reflejan una creciente estandarizacin de los diagnsticos psiquitricos, producto, entre otros, de
presiones de tipo poltico (Mayes y Horwitz, 2005).
De nuevo vuelve a cambiar un trmino relevante: la categora denominada Reaccin esquizo-
frnica en el DSM-I, y que pasaba a llamarse Esquizofrenia en la segunda versin, se denomina
Trastornos esquizofrnicos en esta tercera edicin. Este concepto se vuelve as ms restrictivo,
para identificar a un grupo que en realidad es homogneo en cuanto a la respuesta diferencial a
la terapia somtica, a la presencia de un patrn familiar, a la tendencia a su debut en el inicio de
la adultez, a la recurrencia y a la grave alteracin funcional que implica.
Los criterios DSM-III para los trastornos del espectro esquizofrnico siguen la lnea fenome-
nolgica, destacando el papel de las alucinaciones, los delirios y las alteraciones de pensamiento,
y restando protagonismo a los sntomas negativos para el diagnstico, a excepcin del aplana-
miento afectivo. Adems, siguiendo la nocin kraepeliniana de definicin de las caractersticas
esenciales de los trastornos psicticos, se introduce el deterioro funcional como segundo elemento
importante de diagnstico.
Sin embargo, desaparece el trmino psictico como base para clasificar los trastornos men-
tales no orgnicos con sntomas psicticos, tratando de evitar as que los trastornos afectivos
mayores puedan ser clasificados como psicticos. De esta forma, un aspecto tambin relevante
de esta edicin es que el Trastorno esquizoafectivo constituye aqu una categora residual, no
incluible en los Trastornos esquizofrnicos, y para su uso cuando no hay claridad en el diagns-
tico diferencial entre Trastorno afectivo y Esquizofrenia, Trastorno esquizofreniforme o Tras-
torno paranoide. Se eliminan por tanto de este grupo aquellos pacientes que presentan un sn-
drome afectivo completo en el curso de su enfermedad, aunque manifiesten sntomas psicticos.
El concepto de Esquizofrenia en el DSM-III exige la presencia de sntomas psicticos en al-
gn momento de la enfermedad, y se redefinen los tipos de esquizofrenia, como sigue: a) en el
DSM-II, dos de los tipos de esquizofrenia eran definidos por su curso, y los restantes por su
sintomatologa; en la nueva versin, se utiliza un cuarto dgito en el cdigo diagnstico para
definir la sintomatologa del episodio actual, y el quinto para codificar el curso, estableciendo 5
especificaciones de curso posibles (subcrnico, crnico, subcrnico con exacerbacin aguda,
crnico con exacerbacin aguda o en remisin); b) se cuestiona la validez de las categoras Es-
quizofrenia, tipo simple y tipo latente del DSM-II, y se considera que el trmino ms aproxima-

2
do para esta presentacin clnica podra ser el de Trastorno esquizotpico de la personalidad; c)
se considera que el diagnstico de Esquizofrenia, tipo hebefrnico de la versin anterior, tendra
su equivalente en la nueva versin en el de Esquizofrenia, tipo desorganizado, pues el trmino
hebefrnico era utilizado generalmente para conductas regresivas, aunque su significado ms
comn se haya centrado sobre los aspectos desorganizados de la conducta; y d) debido a las
modificaciones antes mencionadas sobre la esquizofrenia y los trastornos afectivos, se considera
que algunos casos diagnosticados como Esquizofrenia, tipo catatnico desde el DSM-II, po-
dran diagnosticarse como Trastorno afectivo en el DSM-III.
Por ltimo, el diagnstico de Esquizofrenia en el DSM-III requiere una duracin mnima de 6
meses, incluyendo prdromos y fase residual, dando as un papel relevante a la cronicidad de sn-
tomas de cara al diagnstico, y excluyendo por tanto las psicosis breves de este espectro. Este
patrn evolutivo hace que desaparezca la categora de Episodio esquizofrenico agudo del DSM-II
del grupo de las esquizofrenias, y tendra su equivalente en los diagnsticos de Trastorno esquizo-
freniforme, Psicosis reactiva breve y Trastorno esquizoafectivo del DSM-III, pertenecientes a otro
grupo distinto (vase cuadro 2.1).

2.1.3. Del DSM-III-R al DSM-IV

Las limitaciones percibidas en el DSM-III-R motivaron el desarrollo de nuevos sistemas de clasifi-

cacin, tratando de crear un nuevo conjunto de criterios ms vlidos y fiables que proporcionase
una cobertura ms completa de la sintomatologa, con especial nfasis en la duracin de los snto-
mas ms caractersticos de la esquizofrenia y la simplificacin de los criterios (Belloch, Sandn y
Ramos, 1995). De este modo, en la preparacin del DSM-IV (Asociacin estadounidense de Psi-
quiatra, 1994) se realiz un esfuerzo importante para que este sistema diagnstico pudiera usarse
en poblaciones de distinto mbito cultural (tanto dentro como fuera de Estados Unidos). Por ejem-
plo, ciertas prcticas religiosas o creencias (como escuchar o ver a un familiar fallecido durante el
duelo) podran diagnosticarse en esta versin como manifestaciones de un trastorno psictico.
En esta nueva edicin, bajo el epgrafe Esquizofrenia y otros trastornos psicticos se renen
los contenidos de tres secciones del DSM-III-R: Esquizofrenia, Trastorno delirante y Trastorno
psictico no clasificado en otros apartados. Veamos, a continuacin, los cambios ms destacados
realizados con respecto a la versin anterior en la delimitacin de estos trastornos (cuadro 2.1):

Esquizofrenia: el DSM-IV aumenta la duracin requerida de los sntomas de la fase activa

desde 1 semana (establecida en el DSM-III-R) hasta 1 mes, a fin de reducir los falsos po-
sitivos e incrementar la compatibilidad con los criterios diagnsticos de investigacin de
la CIE-10. Se simplifica adems la presentacin de los sntomas del Criterio A, incluyen-
do ahora en este criterio principal nuevos sntomas negativos -la alogia y la abulia -, ade-
ms de simplificar la definicin de las fases prodrmica y residual, y se adaptan de la
CIE-10 las nuevas especificaciones del curso de la enfermedad.
Trastorno psictico breve: el DSM-IV ampla el constructo DSM-III-R de Psicosis reac-
tiva breve eliminando el requisito de severidad del estresor, aunque establece un subtipo
con desencadenante grave para esos casos. Ahora, la categora resultante incluye todos
los trastornos psicticos que duran ms de 1 da (ampliando as la duracin mnima reque-
rida de sntomas) y menos de 1 mes, y que no son atribuibles a un trastorno del estado de
nimo, ni a los efectos de una sustancia o de una enfermedad mdica.
Trastorno esquizoafectivo: se modifica la definicin de sus criterios para referirse a un
episodio ininterrumpido de la enfermedad, en vez de a un patrn de sntomas presente a
lo largo de la vida del sujeto.
Trastorno psictico inducido por sustancias y Trastorno psictico debido a enfermedad
mdica: el DSM-IV crea as dos trastornos basados en la etiologa, preservando en la
sub-tipificacin la distincin entre presentaciones que son predominantemente deliran-
tes frente a aquellas en las que las alucinaciones son el sntoma ms relevante. Estas ca-
tegoras sustituyen por tanto a las de Alucinosis orgnica y Trastorno delirante orgni-
co de la versin anterior.

3
 Cuadro 2.1. Correspondencia de categoras diagnsticas de los trastornos del espectro esquizofrnico
y otros trastornos psicticos entre las distintas versiones del DSM*.
DSM-1 DSM-II DSM-III DSM-III-R DSM-IV y IV-TR DSM-5
Psicosis no atribuibles a Espectro de la
Psicosis no atribuidas a ninguna de las Esquizofrenia y otros
Trastornos psicticos ninguno de los trastornos esquizofrenia y otros
condiciones fsicas enumeradas trastornos psicticos
somticos enumerados trastornos psicticos
Reacciones Esquizofrenia, tipos: Trastornos Esquizofrenia Esquizofrenia Esquizofrenia
esquizofrnicas, Simple esquizofrnicos: Desorganizada Esquizofreniforme Esquizofreniforme
tipos: Hebefrnico Esquizofrenia Catatnica Psictico breve Psictico breve
Simple Catatnico (excitado o inhibido) Paranoide Esquizoafectivo Esquizoafectivo
Desorganizada
Hebefrnico Paranoide (especificar si Psictico debido a Psictico debido a
Catatnica
Catatnico Crnico indiferenciado es de tipo enfermedad mdica una afeccin mdica
Paranoide Psictico inducido
Paranoide Latente estable) Psictico inducido
Indiferenciada Indiferenciada por sustancias por sustancias
Agudo Esquizoafectivo (excitado o deprimido)
Residual Delirante De delirios
indiferenciado Infantil Residual
Crnico Residual Psictico compartido Otro trastorno del
Trastornos psicticos no (folie deux) espectro de la
indiferenciado Otro y no especificados Trastornos
clasificados en otros esquizofrenia
Esquizoafectivo Episodio esquizofrnico agudo psicticos no Psictico no
apartados
Infantil clasificados en especificado Trastorno del

4
Residual Estados paranoides Esquizofreniforme otros apartados espectro de la
Otro y no Paranoia Psicosis reactiva breve Esquizofrenifor esquizofrenia no
especificados Estado paranoide involucional Equizoafectivo me especificado y otro
Otro estado paranoide Psicosis atpica Psicosis trastorno psictico
Reacciones reactiva breve Catatona
Otras psicosis Trastornos paranoides Asociada a otro tr.
paranoides Esquizoafectiv
Reaccin depresiva psictica Paranoia o (especificar: mental
Paranoia
Excitacin reactiva Tr. paranoide tipo bipolar o Debido a otra
Estado paranoide
Confusin reactiva compartido depresivo) afeccin
Reaccin paranoide aguda Tr. paranoide agudo Psicosis atpica No especificada
Reaccin psictica
Psicosis reactiva no especificada Tr. paranoide atpico Trastorno Trastorno
sin otros cambios
psictico esquizotpico de la
estructurales Trastornos afectivos mayores (psicosis
inducido personalidad
claramente afectivas)
definidos Melancola involucional
anteriormente Trastorno
Trastorno maniaco depresivo (subtipos)
delirante
Otros trastornos afectivos mayores (paranoide)
Psicosis no especificada
*Se ha modificado el orden de presentacin de los trastornos en algunas ediciones DSM para tratar de hacer la correspondencia entre diagnsticos.
2.2. Clasificacin desde el sistema CIE
Cuadro 2.2. Categoras diagnsticas establecidas para los trastornos psicticos en las lti-
mas versiones de la Clasificacin Internacional de Trastornos Mentales y del Comportamiento
(CIE, Organizacin Mundial de la Salud)
CIE-8 CIE-9
Psicosis Psicosis
Demencia senil y Condiciones psicticas
presenil orgnicas
Psicosis alcohlica Demencias
Psicosis asociada a Psicosis alcohlicas
infeccin craneal Psicosis por consumo de
Psicosis asociada drogas
con otra condicin Condiciones psicticas
cerebral orgnicas transitorias
Psicosis asociada Otras condiciones psicti-
con otras condicio- cas orgnicas
nes fsicas
Esquizofrenia Otros trastornos
Psicosis afectivas Tr. Esquizofrnicos
Estados paranoides Tr. afectivos episdicos
Otras psicosis
Estados paranoides
Psicosis no especifi-
Otras psicosis no orgni-
cada
cas
Psicosis con origen espe-
cfico en la infancia
5
CIE-10
Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y
trastornos de ideas delirantes
Esquizofrenia
Esquizofrenia paranoide.
Esquizofrenia hebefrnica.
Esquizofrenia catatnica.
Esquizofrenia indiferenciada.
Depresin post-esquizofrnica.
Esquizofrenia residual.
Esquizofrenia simple.
Otras esquizofrenias.
Esquizofrenia sin especificacin.
Trastorno esquizotpico
Trastornos de ideas delirantes persisten-
tes
Trastorno de ideas delirantes.
Otros trastornos de ideas delirantes per-
sistentes.
Trastorno de ideas delirantes persisten-
tes sin especificacin.
Trastornos psicticos agudos y transito-
rios
Trastorno psictico agudo polimorfo
sin sntomas de esquizofrenia.
Trastorno psictico agudo polimorfo
con sntomas de esquizofrenia.
Trastorno psictico agudo de tipo es-
quizofrnico.
Otro trastorno psictico agudo con pre-
dominio de ideas delirantes.
Otros trastornos psicticos agudos tran-
sitorios.
Trastorno psictico agudo transitorio
sin especificacin.
Trastorno de ideas delirantes inducidas
Trastornos esquizoafectivos.
Trastorno esquizoafectivo de tipo ma-
naco.
Trastorno esquizoafectivo de tipo de-
presivo.
Trastorno esquizoafectivo de tipo mix-
to.
Otros trastornos esquizoafectivos.
Trastorno esquizoafectivo sin especifi-
cacin.
Otros trastornos psicticos no orgnicos
Psicosis no orgnica sin especificacin
2.3. Research Domain Criteria (RDoC)

Cuadro 2.3. Matriz de criterios de dominio de investigacin

(tomada y adaptada de Cuthbert, 2014).

UNIDADES DE ANLISIS

Paradigmas
Clulas

Circui-
Genes

Autoin-
Mol-

Fisio-

Con-
ducta

formes
culas

loga
Dominios / Cons-

tos
tructos
Sistemas de valen-
cia negativa
Miedo
Ansiedad
Amenaza sos-
tenida
.
Sistemas de valen-
cia positiva
Motivacin
Respuesta al
refuerzo
Hbito

Sistemas cogniti-
vos
Atencin
Percepcin
Memoria ope-
rativa
.
Sistemas de proce-
sos sociales
Afiliacin
Interaccin
social
Autoestima

Sistemas de activa-
cin / regulacin
Arousal
Ritmos biol-
gicos
Sueo-vigilia

6
2.4. Otros aspectos descriptivos de la esquizofrenia
y diferencias con las psicosis afectivas
Cuadro 2.4. Comparacin entre esquizofrenia y trastorno bipolar
Esquizofrenia
Epidemiologa - Prevalencia mundial: 1%
- Edad del primer episodio: 26
aos
- Comienzo ms temprano en
los varones
Etiologa - Modelo de vulnerabilidad
(ditesis-estrs)
- Complicaciones obsttricas
- Relacionada con la vida urbana
- Asociacin con consumo de
drogas (cannabis)
- Nivel socioeconmico bajo
- Influencia de traumas en la
infancia
- Marcadores cognitivo-
neurolgicos tempranos, pero
no claros indicadores conduc-
tuales.
- Anomalas en la estructura
cerebral (dilatacin ventricular,
reduccin de la materia gris, del
hipocampo y de la amgdala)
- Edad avanzada del padre, en la
concepcin
- Menor capacidad reproductiva
Signos - Deterioro funcional significa-
prodrmicos tivo y sntomas psicticos ate-
nuados.
- Dficits cognitivos tempranos
(bajo CI, deterioro en memo-
ria, lenguaje y funciones ejecu-
tivas)
Periodo crtico - La historia natural predice
cierta estabilidad funcional,
con un periodo crtico de unos
5 aos.
- DUP de un ao de media, en el
estudio EPPIC (Australia) de 7
aos de seguimiento.
Curso clnico Pobre funcionamiento y cali-
dad de vida, con tasas de re-
cada de hasta el 80% en los 5
aos siguientes al primer epi-
sodio.
Nota: TB: Trastorno Bipolar; CI: Cociente Intelectual; DUP (Duration of Untreated Psychosis): Pe-
riodo de psicosis no tratada; EPPIC; Early
Psychosis
Prevention
and
Intervention
Centre.
Trastorno bipolar
- Prevalencia: TB-I: 0,5%; TB-II:
1%
- Edad de comienzo: 15-20 aos
- Igual, para el primer episodio de
mana
- Igual
- No hay evidencia
- Las formas manacas no se rela-
cionan con la vida urbana, pero s
la categora amplia de TB
- Menor peso, aunque tambin es
un factor de riesgo
- Nivel socioeconmico algo mejor
- Mayor peso de acontecimientos
vitales posteriores
- Mayor riesgo cuando ha habido
problemas conductuales/ tempe-
ramentales en la infancia.
- No hay evidencia clara
- No influencia de la edad del
padre
- Capacidad reproductiva normal
- En el TB-I, entre los 10-17 aos,
dificultad para pensar, obsesio-
nes-compulsiones, intentos de
suicidio, depresin, dificultad pa-
ra concentrarse, cansancio, labi-
lidad afectiva, agitacin motora.
- Dficits menos evidentes y mejor
CI; deterioro cognitivo ligado a
la duracin del trastorno.
- Historia natural de 4 meses de
fase manaca y de 6 meses de fa-
se depresiva.
- DUP de 19 das de media en la
forma manaca (EPPIC). Entre 8-
11 aos desde el primer contacto
hasta el primer diagnstico de
TB.
El 50% presentan sntomas leves
en los periodos interepisodios de
recada.