Aspectos dentales de 1248 casos de maltrato infantil archivados en un importante hospital

Abstracto
La frecuencia de lesiones en la cabeza, la cara, la boca y el cuello por maltrato infantil fue investigada en una revisin
de 1248 casos archivados en la oficina de pediatra en HennepinCountyMedicalCenter en Minneapolis, Minnesota,
desde enero de 1985 hasta diciembre de 1989. Hubo 485 chicos (38,8%) y 763 chicas (61,2%) examinados. Los casos
de abuso fsico (41,0%) superaron en nmero a los abusos sexuales (35,4%) y los episodios de negligencia (23,6%).
La proporcin de gnero se distribuy equitativamente excepto en el abuso sexual, donde haba 4,7 nias por cada
nio examinado. La mitad de los nios (52,9%) estaban en el grupo de edad de 0 a 4 aos. Considerando todos los
casos juntos, el 37,5% present lesiones en la cabeza, cara, boca y cuello. Sin embargo, el porcentaje de nios que
participaron en los episodios de abuso fsico (75,5%) fue revisado por separado. Las lesiones intraorales observadas
fueron fracturas de cinco dientes, tres laceraciones de lengua y lengua, dos fracturas de mandbula o maxilar, dientes
sueltos y faltantes y negligencia dental. A pesar de la alta frecuencia de las lesiones, los nodcticos examinaron a los
nios en el momento de la hospitalizacin o remitieron a los nios por sospecha de maltrato en la poblacin estudiada.
Los hallazgos sugieren la importancia de involucrar a los profesionales dentales en la identificacin, notificacin y
prevencin del abuso y el abandono infantil.

Introduccin
Se desconoce la verdadera incidencia de abuso y abandono infantil. Aunque la sociedad es ms consciente del
problema que nunca, los profesionales en todas las reas siguen siendo reacios a tratar con l. Los dentistas,
especialmente los dentistas peditricos y los cirujanos orales, estn situados favorablemente para detectar el maltrato
infantil, porque las lesiones causadas por el abuso a menudo son fcilmente identificables. Adems, los cuidadores
abusivos rara vez llevan al nio al mismo mdico, pero no son cuidadosos con los dentistas. Como escribieron Sanger
y Bross, "la identificacin de lesiones faciales orales per se debera presentar poca dificultad para el astuto
odontlogo". Sin embargo, la incidencia de informes por los dentistas sigue siendo baja. Varios autores han descrito las
principales razones que impiden que los profesionales de la odontologa se involucren con el problema, como la
ignorancia sobre el maltrato, la falta de conocimiento de los mandatos legales para reportar, el miedo a tratar a padres
enojados, la reticencia a creer que los padres abusivo y / o negligente, y el temor a la mala prctica econmica por la
prdida de pacientes.

Varios estudios han informado de que al menos la mitad de las lesiones a los nios se encuentran en la cabeza y el
cuello. Adelson afirm que los golpes a la cabeza de un nio producan fracturas extensas del crneo porque los nios
tenan estructuras seas frgiles (aunque las fracturas seas faciales eran infrecuentes). El anlisis de Cameron et al.,
De 29 casos de abuso fatal, mostr que el 79,0% de las lesiones fueron infligidas en el cuero cabelludo, 52,0% en la
frente, 49,0% en la mejilla y 48,0% en la mandbula. Becker et al., Despus de revisar 260 casos de nios maltratados
hospitalizados en el Centro Mdico del Hospital de Nios de Boston, encontraron que 49,0% de los pacientes
presentaban traumatismo orofacial y 16,0% tenan lesiones en la cabeza. O'Neil et al. llev a cabo una encuesta de
emergencia en un perodo de dos aos para determinar la prevalencia de lesiones dentales y encontr que el abuso
infantil represent el 1,4% de todos los casos estudiados, mientras que las lesiones dentales intencionales se inform
en el 7,2%.

Las lesiones ms frecuentes de las lesiones faciales descritas en la literatura son dientes fracturados,
laceracin del frenillo labial resultante de la alimentacin forzada, ausencia de dientes sin explicacin evidente,
dientes desplazados, anomala de apariencia y movilidad de la lengua, fracturas del maxilar y de la mandbula,
labios cicatrizados. Tambin se han reportado quemaduras de la mucosa bucal resultante de la ingestin
forzada de fluidos calientes y custicos. Algunos artculos dentales han enfatizado la importancia del profesional
dental en el diagnstico diferencial de abuso y negligencia infantil.

En uno de los primeros artculos que describieron el maltrato infantil y la odontologa, diez Bensel y King sugirieron
pautas para la profesin y pidieron que se investigase "los tipos e incidencias de lesiones orofaciales y su relacin con
el abuso infantil". El propsito de nuestro estudio retrospectivo fue determinar la frecuencia de lesiones en la
cabeza, cara, cuello y boca a maltrato infantil en pacientes que buscan atencin en un importante hospital
metropolitano de la ciudad.

Materiales y mtodos
La poblacin estudiada comprenda 1381 sujetos, de hasta 17 aos de edad, examinados en el Centro Mdico del
Condado de Hennepin (HCMC) en Minneapolis, Minnesota, por sospecha de maltrato, desde enero de 1985 hasta
diciembre de 1989. De esta poblacin, 133 registros fueron eliminados debido a la falta de evaluacin definitiva,
caligrafa ilegible, evaluacin confusa o uso de formularios de notificacin distintos de los proporcionados por el
hospital.

De acuerdo con el protocolo del hospital, los formularios deben ser llenados en el lugar por un mdico (residente o
personal) y / o una enfermera registrada y enviados a la oficina de pediatra para ser mecanografiados y archivados por
un secretario designado dentro de las 24 horas despus de la Evaluacin inicial. Los formularios contienen datos
sociales, histricos y demogrficos sobre el nio y la familia, as como una descripcin y dibujos de los resultados
despus del examen.

El protocolo para el manejo de malos tratos infantiles en HCMC define la negligencia como "falla por parte del padre,
guardin u otra persona responsable del cuidado de un nio de proveerle al nio alimento, ropa, vivienda o atencin
mdica cuando razonablemente pueda hacerlo". El abuso fsico se considera "cualquier lesin infligida por el padre,
guardin u otro (persona responsable) ... aparte de los medios accidentales" o "dao fsico que no puede ser explicado
razonablemente por la historia de lesiones proporcionadas". El hospital no adopta una definicin de abuso sexual
debido a su naturaleza amplia; cada caso se revisa por separado y se realiza un examen de evidencia "en todos los
nios con antecedentes o hallazgos consistentes con agresin / abuso sexual dentro de las 72 horas de llegada a
HCMC segn lo determinado por el personal mdico / de enfermera.

Para los fines del estudio, los datos se dividieron en dos partes principales (demografa y examen fsico) y se
subdividieron en temas (edad, sexo, ciudad de residencia, estado civil de los padres, tipos de lesin, ubicacin,
gravedad, etc. ). Los casos se identificaron nicamente por el nmero de hospital y los datos se introdujeron
directamente en un ordenador (IBM, Boca Raton, FL) utilizando el software D Base III Plus (Ashton-Tate, Torrance, CA).
Se adoptaron medidas para garantizar la introduccin uniforme de la informacin para todos los formularios. Todos los
datos de maltrato son incidencias reportadas, ya que se relacionan con el nmero de ocurrencias reportadas durante
un perodo de cinco aos para esta poblacin. Se utilizaron estadsticas descriptivas para analizar los datos. El estudio
fue aprobado por el Human Subjects Research Committee en HCMC y el Comit de la Universidad de Minnesota sobre
el Uso de Human Subjects in Research.

Resultados
- El hallazgo ms interesante fue que de 1248 casos de todo tipo de abuso revisado, el 37,5% inclua lesiones en la
cabeza, cara, boca o cuello. Sin embargo, ese porcentaje se duplic (75,5%) cuando se estudiaron por separado los
511 casos de abuso fsico. Es importante notar que los dentistas no examinaron ni recomendaron a ningn nio en este
estudio.

- Hubo 485 chicos (38,8%) y 763 chicas (61,2%) examinados. Ms de la mitad (52,9%) se encontraban en el grupo de
4 aos de edad. La Fig. I presenta la distribucin por edades de los nios considerando los tres tipos de maltrato en
conjunto. La Tabla 1 (pgina siguiente) muestra el nmero de casos por grupo de edad y tipo de abuso. Haba 15
formas en las que la edad del nio no estaba registrada; No fueron incluidos aqu.

? Los mdicos examinaron casi todos los pacientes (97,9%) y determinaron que la historia dada por la persona
acompaante del nio era consistente con los hallazgos fsicos en 906 casos (72,5%). Ambos padres fueron los
perpetradores en 94 casos (7,5%), mientras que slo uno de ellos fue responsable en 790 casos (63,3%). La mitad de
todos los casos (54,8%) ocurrieron en el hogar, principalmente abuso fsico (67,3%) y negligencia (61,0%).

- Los casos de abuso fsico (41,0%) superaron en nmero a los abusos sexuales (35,4%) y los episodios de
negligencia (23,6%). 78% fueron evaluados como casos sospechosos, mientras que el 22,0% fueron confirmados como
maltrato despus del examen. Los nios y las nias se distribuyeron uniformemente en casos de abuso fsico y
negligencia; Sin embargo, hubo 4.7 nias por cada nio examinado por abuso sexual. La Fig. 2 (pgina siguiente)
presenta la distribucin del maltrato por gnero de los nios.

- El nmero de veces que cada parte del cuerpo result lesionada se muestra en la Tabla 2. El total (2015) supera el
nmero de casos porque muchos nios tuvieron mltiples lesiones; Los porcentajes se calcularon en relacin con
el total. Las partes del cuerpo ms frecuentemente heridas eran, en orden decreciente, la cara, los miembros inferiores
y superiores, los genitales, la cabeza, la espalda, las nalgas, el trax, el abdomen, el cuello y la boca. Las lesiones
observadas fueron: 581 araazos; 297 moretones y ronchas; 283 equimosis, eritemas y hematomas; 209 abrasiones y
contusiones; 94 quemaduras y escalofros; 84 esguinces, dislocaciones y laceraciones; 43 heridas, cortes y pinchazos;
36 fracturas seas, 14 picaduras; Y tres lesiones internas. No se observaron lesiones en 253 casos. Los instrumentos
ms comunes de abuso fueron las manos (829 casos), seguidos de cinturones, paletas, palos de escoba, murcilagos
de bisbol y cables elctricos (488 casos).

- Las lesiones en la cabeza incluyeron 10 fracturas de crneo, tres hematomas subdurales, cuatro conmociones
cerebrales, cinco casos de alopecia traumtica y hematomas subgaleales, 11 hemorragias retinianas y abrasiones,
moretones, quemaduras y laceraciones. El rea facial sufri 143 lesiones en las mejillas, 77 en las orejas, 70 en los
ojos, 50 equimosis o hematomas periorbitales, 49 en la nariz y 37 en los labios; Pocos se notaron en las mandbulas y
la barbilla. El cuello fue el sitio de 41 moretones y equimosis, 13 abrasiones, siete quemaduras, cinco lesiones
eritematosas y cuatro araazos. La Tabla 3 (pgina siguiente) muestra el nmero de veces que la cabeza, la cara, la
boca y el cuello resultaron heridos por tipo de maltrato.
- Se registraron cinco fracturas de diente pero no se inform de avulsin o intrusin de los dientes. Hubo dos fracturas
de mandbula y maxilar, tres laceraciones del frenillo de lengua o lengua, dos laceraciones del labio labial, 11 lesiones
de la mucosa oral y ocho lesiones palatinas. Tambin se inform de negligencia dental, parestesia y prdida de dientes.

Discusin
- Varias explicaciones son dadas para las muchas discrepancias en los datos publicados sobre maltrato infantil:
diferencias legales de estado a estado, grado de conciencia pblica y profesional, participacin de la comunidad e
interpretacin personal de lo que constituye abuso y negligencia. Estos factores causan una brecha en los datos
oficiales que impide "un cuadro completo de la extensin y el carcter del abuso infantil reconocido y el abandono en
los Estados Unidos". Por lo tanto, los datos utilizados en este estudio no son diferentes de otros, ya que reflejan los
casos notificados .., en lugar de la verdadera incidencia, el apoyo a la creencia general de que el problema es mucho
ms amplio que el pensamiento.

- Muchos estudios mostraron la preponderancia del nmero de nios en sus muestras. Otros autores sugirieron que no
haba predileccin de gnero. En este estudio, la proporcin de gnero reflej la tendencia mostrada por el
Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos: no hay diferencias en el gnero por abandono y una
proporcin de casi cuatro mujeres por abuso sexual en un varn (Figura 2).

- Una distribucin bimodal (Fig. 1) existi en la poblacin estudiada con grupos ms grandes representados por los
grupos de 0 a 4 aos (52,9%) y 12-16 aos (20,4%). Este hallazgo es consistente con la mayora de los estudios. Los
bebs y los nios pequeos son ms propensos a ser maltratados debido a su indefensin, fragilidad fsica,
incapacidad para escapar de un padre enojado, y la falta de contactos sociales para mantenerlos alejados de la
cuidadora por perodos de tiempo. Los adolescentes suelen cuestionar la autoridad de los padres, muchas veces
provocando respuestas violentas.

- El alto porcentaje de nios que presentaron lesiones en la cabeza, cara, boca y cuello (75,5% de todos los
episodios de abuso fsico) es similar al de otros informes de la literatura. Cameron et al. llam la atencin sobre el
hecho de que los moretones en la cabeza, cara y cuello eran evidentes en ms de la mitad de los casos estudiados.
Fabian y Bender, encuestando factores predisponentes para traumatismos craneoenceflicos en 86 nios, encontraron
que el 57.0% tenan evidencia de fractura de crneo. En nuestro estudio, 10 fracturas del crneo se inform. O'Neill
y colaboradores consideraron que las fracturas del crneo eran una etapa tarda de maltrato; El traumatismo de tejidos
blandos fue el primer signo de abuso fsico. Lauer et al., En su estudio en el Hospital General de San Francisco,
informaron que el 22,3% de los casos tenan fracturas de crneo y el 8,4% tenan hematomas subdurales. Buchanan y
Oliver encontraron que el 3.0% de 140 nios mentalmente discapacitados eran completamente normales antes del
abuso violento. Becker, informaron que en el 65,0% de los casos revisados en el Hospital de Nios de Boston, el
traumatismo en la cabeza, la cara y el intraoral fue el doble del nmero de lesiones encontradas en otras partes del
cuerpo. Las caractersticas del presente estudio son mayores que en cualquier otro trabajo en la literatura, con
la excepcin de Cameron et al.

- La cara fue daada ms a menudo que cualquier otra parte del cuerpo (Tabla 2). El elevado nmero de lesiones
en la cabeza y en la cara apoya la idea de que su fcil accesibilidad y su importancia psicolgica las convierten en
objetivos frecuentes para los abusadores.

- Sin embargo, los datos de las formas de notificacin sugieren que el lugar menos daado fue la boca. Este hallazgo
plantea la especulacin de que: 1) el nmero de lesiones intraorales puede ser mayor que el reportado debido a
la alta frecuencia de dao a la cabeza y cara, y 2) muchas lesiones intraorales pueden haber sido pasado por
alto debido a la falta de familiaridad de los profesionales de la exploracin con la cavidad oral.

- En la cara, las mejillas tenan el mayor nmero de lesiones, seguido por los ojos, orejas, nariz y labios. Los
moretones en las orejas (generalmente presentes en ambos lbulos de las orejas) rara vez son accidentales. Algunos
autores consideran importantes hallazgos la formacin de cicatrices en los labios y la presencia de cogulos
sanguneos o septo adeviado en la nariz.

En su encuesta de hospital, O'Neil et al. encontr que la laceracin del labio era la lesin ms comn en la cavidad
oral. El cuello present moretones, equimosis, abrasiones, eritemas y araazos, entre otras lesiones. Estas lesiones
siempre deben ser vistos con sospecha. El cuello es difcil de daar; las lesiones pueden representar situaciones de
riesgo para la vida que deben ser reportadas para una evaluacin posterior. Adems de las fracturas del crneo, las
lesiones de la cabeza incluyeron alopecia traumtica y cefalohematomas de tirones, que muchas veces estn ocultos
por las trenzas. Todas estas lesiones pueden detectarse fcilmente si los dentistas pasan los dedos por el cabello,
palpan los huesos craneales y faciales, preguntan sobre las heridas visibles y comprueban la piel y las extremidades
expuestas. Schmitt inform que entre los casos no fatales en el primer ao de vida, el 95,0% presentaba lesiones
intracraneales graves como consecuencia de agitacin vigorosa en un intento de hacer que los bebs dejaran de llorar.
Kittle et al. sugiri que los nios levantaran la mano; Si los pacientes han sido lesionados en la sangre y la clavcula, los
movimientos pueden causar dolor. En este estudio, los miembros superiores se lesionaron 293 veces. Es muy
importante examinar las manos porque los nios las usan para proteger otras partes del cuerpo del abuso . Johnson et
al. inform de un caso en el que el padre quem el pulgar del nio para evitar que la succin. Como O'Neill et al.
seal, la identificacin de esas lesiones en la oficina evitar ms y ms grave dao a los nios.

Entre las caractersticas comunes de la negligencia que se informaron en este estudio fueron la falta de higiene,
incluida la higiene bucal, y la caries extensa (gran parte debido a los nios maltratados fsicamente y en el 37,5% de
la alimentacin con bibern). Esto refleja un retraso en la bsqueda de atencin dental y mdica o puede indicar un
historial de ningn cuidado de salud en absoluto. Varios artculos han descrito las caractersticas de la negligencia
dental. Hablan de aspectos sociales importantes que podran conducir a la falta de atencin dental y la necesidad de
distinguir entre "ignorancia del problema y negligencia educada". Si los padres u otros cuidadores son informados
acerca de un problema dental y an no persiguen un , se puede confirmar la negligencia y enviar un informe a los
servicios de proteccin de la infancia para garantizar el seguimiento de la atencin y la evaluacin de las necesidades
de la familia.

Las caractersticas intraorales ms comunes observadas en este estudio fueron lesiones en el paladar y la
mucosa, de acuerdo con los hallazgos de Becker y colaboradores. Tambin hubo fracturas de mandbula y de
dientes, laceraciones de frenuluras de lengua y labio, y laceraciones de la lengua. Se reportaron dientes flojos
y faltantes, aunque no se dieron detalles. La consulta con un dentista aclarara esas cuestiones y llamara la atencin
de los mdicos examinadores a otros factores de salud bucal.

Es sorprendente que ningn odontlogo particip en el examen de cualquiera de los pacientes cuyos casos fueron
revisados, aunque siempre hay una prctica general o un residente de ciruga oral en la llamada en HCMC a, as como
una odontologa peditrica residente en 24 horas de respaldo. Una encuesta nacional sobre las caractersticas de los
equipos multidisciplinarios de todo el pas no mostr participacin de los profesionales dentales. La nica referencia en
la literatura con respecto a la presencia de un profesional dental en un equipo de maltrato infantil fue hecha por Badger.
La participacin de los dentistas y de los estudiantes de odontologa en los equipos sera beneficiosa de dos maneras:
se concientizaran ms de su papel y ayudaran en la educacin de los mdicos y otros profesionales que a su vez "se
beneficiaran de las consultas con los dentistas, experiencia o experiencia con nios .., en la evaluacin de abuso fsico
o sexual o negligencia ". Los equipos necesitan profesionales de todos los campos para lograr "mayores niveles de
competencia" sirviendo como "una fuente de apoyo para que ninguna persona tenga que lidiar con temas tan pesados
en aislamiento". Como dijo Fontana, el problema sera abordado mejor con la cooperacin plena entre las
organizaciones mdicas, sociales y legales, ya que es tan complejo que ningn individuo puede manejarlo solo.

Conclusiones
Dos conclusiones principales se derivaron de este estudio retrospectivo:
1. Las lesiones en la cabeza, cara, boca y cuello en los pacientes tratados en un hospital metropolitano principal fueron
muy frecuentes, presentes en el 75,5% de los nios maltratados fsicamente y en el 37,5% de los casos revisados en
este estudio.
2. A pesar del elevado nmero de lesiones en la cabeza y en la cara, el nmero de lesiones en la boca fue muy bajo.