MEDICINA

LEGAL La medicina legal

y la justicia criminal
Investigacin en
el escenario del crimen
Antropologa
y entomologa forense
Recoleccin y manejo
de las evidencias

Eduardo Vargas Alvarado trillas I|1

E d u a r d o V a r g a s A lv a r a d o

P ro fe so r e m rito d e m e d ic in a le ga l, Escuela d e M e d ic in a d e la U n iv e rs id a d d e Costa Rica.

M ie m b r o f u n d a d o r y d e n m e ro d e la A c a d e m ia N a c io n a l d e M e d ic in a d e Costa Rica.
Ex je fe (p o r ju b ila c i n ) d e l D e p a rta m e n to d e M e d ic in a Le ga l d e la S u p re m a C o rte de
J u s tic ia d e C osta Rica.
 MEDICINA
LEGAL
Eduardo Vargas Alvarado

www.mediibros.com

EDITORIAL
TRILLAS
M x ic o , A r g e n tin a , E s p a a , [ | jd
leia 1
C o lo m b ia , P u e rto R ic o , V e n e z u e la
 Catalogacin ep fuente

Vargas Alvarado, Eduardo ! . ,

e d id n a lega!. - 4a edr^ - ?<co : Trillas, 2012
('reimp. 20 1 2 ).
552 p, ; I. ; 25 cm . . .
Incluye bibliografas ip d ic s'''
l5Bt1 9 7 8 - 6 0 7 - 1 7 - Q 9 ^ 0 ^ .

1. e d id n a legal. I. t.

D- 6 1 4 .1 9 'V 1 5 a m L C - A 1 0 5 5 V 5 .5 28 5 5

La presentacin y T i e n d a en lnea
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5on propiedad del editor, Miembro de a Cmara nacional de
finguna parte de esta obra puede ser la Industria Editorial
reproducida o trasmitida, m ediante ningn feg. nm. 158
sistem a o mtodo, electrnico o m ecnico
(incluyendo ei fotocopiado, la grabacin Primera edicin OM {I5BH 9 6 8 -2 4 -5 2 4 2 -2 )
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Tercera edicin 1-T5
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OM, 2012, Editorial Trillas, 5. A. de C 1/ ^(8-T5)
Cuarta edicin 1-TR
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Col. Oral. Pedro hara Anaya, R e im p re s i n , 2 0 1 E
C. P. 0 5 5 4 0 , Mxico, O. /:
im preso en Mxico
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Divisin Comercial, 5 e im prim i en

Calzada de la Viga 1132, rema, 5. de C.V.
C. P. 09439, Mx/co, D. P.
Tel. 5 6 3 5 0 9 9 5 , PA?^ 5 6 5 5 0 8 7 0 EM 65 R W
 ala CUARTA EDICIN

En correspondencia a la buena acogida que M edicin a le g a l ha tenido desde que

VIO la luz la primera vez que apareci, hemos decidido lanzar en tiempo rcord
esta nueva edicin, cuyo propsito es, como siempre, mantener al lector al da en
aspectos tiles de esta asignatura.
Est claro que este libro es para estudiantes de medicina y de derecho, quienes
ahora podrn consultar tambin la serie que recientemente publicamos con esta
gran empresa editorial, titulada Medicina y ciencias forenses para mdicos y abo
gados, que consta de los siguientes ttulos, y cuyo objetivo central es ampliar los
conocimientos del lector interesado en el campo de las ciencias forenses:

Medicina forense criminalstica.

Tanatologa forense.
Traumatologa forense.
Sexologa forense.
Medicina forense psiquitrica.
Medicina forense toxicolgica y laboral.
Biotica y deontologa mdica.
Atlas de ciencias forenses.

Como siempre, nuestro agradecimiento sincero para Editorial Trillas, especialmen

te en la persona del gran visionario que fue don Francisco Trillas Mercaderf y de sus
hijos Carlos y Fernando, as como de quien ha sido nuestro enlace con la empresa
desde hace ms de 2 0 aos, el seor Fernando Flores Rodrguez.

E d u a r d o Va r g a s A l v a r a d o
 ala TERCERA EDICIN

Agradecemos a nuestros lectores, en especial a los amigos mexicanos, la acogi

da que ha permitido que este libro llegue en poco tiempo a su tercera edicin.
Esta vez se ha reordenado deontologa mdica y biotica, de manera que cada
una de ellas conforme una parte independiente. Deontologa ha sido remozada con
nuevas orientaciones sobre mala praxis mdica.
La biotica presenta los derechos del paciente, la fecundacin in vitro con trans
ferencia de embriones (FIVET), y las decisiones mdicas acerca del paciente ter
minal, inforaiacin que es de inters medicolegal.
Se han incluido algunas ilustraciones nuevas y se han actualizado conceptos,
pero siempre con la idea de que el libro conserve sus caractersticas de compacto
y conciso.
Como se dijo desde la primera edicin, la presente obra es la hermana menor
de M edicin a fo ren se y deon tolog a m d ica, que acaba de parecer en fascculos a
fin de facilitar su adquisicin, y la cual est dirigida a mdicos y abogados espe
cializados en medicina forense y ciencias conexas. Por eso, aqulla desarrolla los
temas con mayor extensin y profundidad, mientras que sta tiene por objetivo que
los estudiantes y profesionistas de ambos campos conozcan los fundamentos de estas
ciencias tan importantes en la procuracin moderna de justicia.

E d u a r d o Va r g a s A l v a r a d o
 ala SEGUNDA EDICIN

A escasos nueve meses de haber salido a la luz la primera edicin de esta obra,
recibimos del editor la grata noticia de que ya era tiempo de preparar una nueva
porque aqulla estaba por agotarse.
En aras de corresponder de la mejor manera a la acogida que se nos ha dispensado,
especialmente de parte de estudiantes universitarios, hemos elaborado un resumen
al inal de cada captulo que facilita el repaso de los conceptos fundamentales.
Adems, se han reescrito algunas partes y se han ampliado otras, sin alejamos
del propsito inicial de brindar un libro de texto conciso y actualizado, al alcance de
quienea se forjan hoy en las aulas como los mdicos y abogados de la Iberoamrica
siglo X X I.
d el

E d u a r d o Va r g a s A l v a r a d o
 PRLOGO

Como su nombre lo indica, esta obra abarca los diferentes aspectos que integran 1
la medicina legal, y ello se hace con un criterio selectivo, ya que se pone nfasis
en aquellos temas que por su frecuencia o complejidad representan la mayor parte I
de la prctica forense. Tal es el caso de las contusiones, los accidentes de trnsito,
las heridas por arma de fuego, la violacin, la intoxicacin alcohlica aguda y la
fai-macodependencia. ^
Con respecto a M edicina fo ren se j d eon tolog a m dica (Trillas, 1991), la presen
te obra constituye la hermana menor. Aqulla fue escrita como texto de posgrado
y de consulta para mdicos forenses y abogados del fuero penal. En cambio, este
nuevo libro ha sido diseado para estudiantes de medicina y de derecho, y profe
sionales de ambas reas no especializados en este campo.
Por su paternidad comn, ambas obras se complementan. La primera naci
como fruto de ms de 2 5 aos de experiencia en el ejercicio forense y en la docen- __
cia universitaria. La actual representa la culminacin de una carrera de ms de
tres decenios en la ctedra y en el medio judicial.

E d u a r d o Va r g a s A l v a r a d o
 de CONTENIDO

In ic io

Prlogo a la cuarta edicin 5

Prlogo a la tercera edicin 5
Prlogo a la segunda edicin 7
Prlogo o

PARTE I. M edicina legal general

Cap. 1 . Concepto de medicina legal
Importancia profesional, 15. Evolucin de la especialidad, 16. Caracte
rsticas mdicas, 16. Criterio medicolegal, 16. Ubicacin institucional de
la especialidad, 17. Docencia de pregrado, 17. Docencia de posgrado, 17.
Caractersticas del buen especialista, 18. Clasificacin didctica, 18.
Cap. 2. H istoria de la medicina legal 21
Antigedad, 2 1 . Edad Media, 21. Renacimiento, 22. Desarrollo extracon-
tinental, 22. Desarrollo en el continente americano, 25. Actividad medi
colegal actual, 35.
Cap. 3. Documentos medicolegales 39
Informe medicolegal, 39. Preparacin de la pericia, 40. Peritos mdicos,
41. Historia clnica, 41. Valor probatorio de la historia clnica, 43. Legis*
lacin procesal penal, 4 4 .

PARTE II. M e dicina legal crim inalstica

Cap. 4. Investigacin en el escenario de la muerte 55
Examen externo del cadver, 55. Examen de las ropas del cadver, 56. Ins
peccin del lugar y los alrededores, 57. Recoleccin de informacin, 57. Al
teracin de la escena e investigacin criminalstica, 57. Indicios en el esce
nario, 58. Manchas de sangre, 59. Legislacin procesal penal, 60.

9
 Cap. 5. Identificacin mcdcolcgal 63
Identificacin del individuo vivo, 63. Identificacin de restos esquelticos,
65. Identificacin por senos frontales, 72. Identificacin de pelos, 73.
Cap. 6 . Identificacin dental 77
Aspectos histricos, 77. Aspectos de anatoma dental, 78. Identificacin
de un cadver desconocido, 80. Identificacin de un agresor, 83.
Cap. 7. Identificacin policial 89
Mtodos antropomtricos, 89. Mtodos dermopapiloscpicos, 90. Identi
ficacin por medio de la escritura, 92. Identificacin por medio de la voz
grabada, 92.

PARTE lil. M e d icina lega! tan a tolglca

Cap. 8 . Muerte 97
Tipos de muerte, 97. Diagnstico clnico de muerte, 99. Certificado de
defuncin y dictamen medicolegal, 1 0 0 .
Cap. 9. Muerte sospechosa 105
Muerte sbita, IOS. Muerte por inhibicin, 109. Muerte por inanicin, 111.
Muerte por anafilaxia, 112.
Cap. 10. Cadver 117
Clasificaciones de los fenmenos cadavricos, 117. Disposiciones mor
tuorias, 123.
Cap. 11. Autopsia medicolegal 131
Autopsia medicolegal, 131. Intervaloposm,ortem, 137.

PARTE IV. M e d icina legal tra um ato l gica

Cap. 12. Lesiones 149
Clasificacin, 149. Medidas de gravedad, 151. Clasificacin de trauma
tismos, 152. Pericia en dao corporal, 154. Autolesionismo, 156. Legisla
cin penal, 158.
Cap. 13. Contusiones 163
Contusiones simples, 163. Contusiones complejas, 168. Contusiones con
desprendimiento, 172.
Cap. 14. Accidentes de trnsito 177
Accidentes de trnsito terrestre, 177. Accidentes de trnsito areo, 185.
Cap. 15. Asfixias m ecnicas 191
Aspectos generales, 191. Aspectos especiales, 192.
Cap. 16. Heridas ocasionadas por arm a blanca 209
Heridas predominantemente extendidas en superficie, 209. Heridas predo
minantemente extendidas en profundidad, 211. Tipos particulares de heridas,
213. Problemas medicolegales, 214. Complicaciones de las heridas, 215.
Cap. 17. Heridas ocasionadas por arm as de fuego 219
Armas manuales, 219. Aspectos traumatolgicos, 222. Heridas por pro
yectiles de alta velocidad, 230. Heridas por proyectil compuesto, 230.
Estudios complementarios, 232. Normas medicolegales, 233. Problemas
medicolegales, 233.

M edicina l e g a l
 Cap. 18. Trauma trmico
Accin del fro, 235. Accin del calor, 236. Cadver carbonizado, 239.
Cap. 19. Explosiones 243
Explosivos, 243.
Cap. 2 0 . Traum a elctrico 247
Traumatismo ocasionado por electricidad domstica, 247. Traumatismo
ocasionado por electricidad atmosfrica, 251. Traumatismo ocasionado
por radiacin ionizante, 252.
Cap. 2 1 . Persona privada de libertad corporal 261
Indiciado, 261. Muerte de detenidos, 265. Vctima de tortura, 267.

PARTE V. M edicina legal m a terno in fan til

Cap. 2 2 . Delitos contra la libertad sexual 275
Aspectos jurdicos, 275. Examen de la vctima, 277. Examen del acusado,
287. Examen del escenario, 289. Legislacin penal, 289.
Cap. 23. Trastornos de la sexualidad 297
Trastornos cuantitativos de la sexualidad, 297. Legislacin civil, 299.
Trastornos cualitativos de la sexualidad, 300.
Cap. 24. Trastornos de la procreacin 3 Q5
Esterilidad, 305. Esterilizacin, 308.
Cap. 25. Em barazo
Estados afines al embarazo, 316. Problemas medicolegales, 317.
Cap. 26. ALorto ^21
Aborto espontneo, 3 2 L Aborto provocado, 322. Legislacin penal, 326.
Cap. 27. Homicidio del recin nacido 3 3 ]^
Aspectos jurdicos, 332. Diagnstico medicolegal, 332. Legislacin penal
337.
Cap. 28. Violencia domstica 3 ^^
Sndrome del nio maltratado, 341. Sndrome de la mujer maltratada, 344.
Legislacin en Costa Rica sobre violencia contra la mujer. Ley 8589, 351.
Evaluacin y secuelas, 357.
Cap. 29. Investigacin de la paternidad 353
Aspectos procesales, 363. Aspectos medicolegales, 364. Aspectos mate
mticos, 365. cido desoxirribonucleico (ADN), 365.

PARTE VI. M e d icina legal to xico gica

Cap. 30. Toxicologa general 37I
Clasificacin de los txicos, 372. Etiologa de las intoxicaciones, 372.
Toxicocintica, 373. Grandes sndromes toxicolgicos, 375. Investigacin
de muerte por intoxicacin, 376. Terminologa toxicogica, 379.
Cap. 31, Txicos custicos 333
Formaldehdo, 386.
Cap. 32. Txicos voltiles 339
Etanol, 389. Monxido de carbono, 396. Cianuros, 398.

n d ice de contenido
 Cap. 33. Metales pesados 405
Arsnico, 405. Plomo, 409. Mercurio, 413. Cromo, 416.
Cap. 34. Farm acodependencia 423
Opioides y farmacodependencia, 424. Cocana, 424. Herona, 436. Mari
1
huana, 439. Drogas en centros nocturnos, 444. Doping, 445.
Cap. 35. Plaguicidas 453
Inhibidores de la colinesterasa, 453. Plaguicidas organofosforados, 453.
Carbamatos, 457. Paraquat, 458.

PARTE VII. M edicina legal laboral

Cap. 36. Medicina del tra b a jo 465

Objetivos de la medicina del trabajo, 465. Funciones del mdico del traba
jo, 466. Accidentes de trabajo, 466. Enfermedades del trabajo, 471.

PARTE VIII. M edicina legal psiquitrica

Cap. 37. P siqu iatra forense 479
Capacidad civil, 479. Responsabilidad penal, 482. Trastorno mental tran
sitorio (TMT), 484. Estado peligroso, 486.

PARTE IX. D e o nto lo ga mdica

Cap. 38. Deontologa mdica 493
Ejercicio de la medicina, 494. Legislacin, 494. Legislacin penal, 495.
Secreto profesional, 496. Legislacin penal, 497. Responsabilidad por
mala praxis mdica, 498.

PARTE X. Biotica

Cap. 39. La biotica y los derechos del paciente 509

Concepto de biotica, 509. Principios bioticos fundamentales, 509. Carta
de los derechos del paciente, 509.
Cap. 40. Fecundacin in v itro con transferencia de embriones 515
Antecedentes histricos, 515. Aspectos biolgicos, 516. Responsabilidad
civil del mdico, 517. Aspectos ticos, 517.
Cap. 41= E l paciente term inal 519
Distanasia, 520. Eutanasia, 520. Suicidio asistido, 521. Legislacin pe
nal, 523.

ndice onomstico 525

Indice analtico 528

M edicina le g a l
 -H^i'^~xi,T.--^
i<-~gg$.

MedGina lega

Concepto de medicina iegal

Historia de !a medicina legal
Documentos m^icoegates
 vu-.y-,-. j . Sl- ' - ^ '' - . =
>r'-- - - V .i .-f- ^?s- > * '''' i ' ' w-^- -^'

v j -.i
>r\f '.
 de MEDICINA LEGAL

Se puede definir como la especialidad mdica que rene todos los conocimien
tos de la medicina que son tiles a la administracin de justicia.
En palabras dei maestro argentino Nerio Rojas, es una ciencia que sirve de
unin a la medicina con el derecho y, recprocamente, aplica a una y otro las luces
de los conocimientos mdicos y jurdicos .
Tiene como sinnimos m edicina fo ren se, m edicin a ju rd ic a Ju rispru den cia m d i
c a y m ed icin a d e l derecho.

IM P O R T A N C IA P R O F E S IO N A L

Particularmente, la medicina legal interesa al mdico y ai abogado. Al mdico,

en el ejercicio de su profesin para conocer los linderos legales, y como perito en
los tribunales para colaborar en el esclarecimiento de aspectos mdicos de los
litigios.
Al abogado que conoce la medicina legal se le ofrece un amplio repertorio de
pruebas mdicas como postulante, litigante, defensor o fiscal, ya sea para formularlas
o rebatirlas; como juez, para aceptarlas, rechazarlas o interpretarlas.
Conviene tambin que el legislador y el polica tengan estas bases; el legislador
para dictaminar normas congruentes con la doctrina medicolegal, y el polica para
preservar indicios en vctima, victimario y escena, que permitan al mdico rendir
un dictamen ms preciso y til para la justicia.
Mientras la medicina estudia cada enfermedad de los seres humanos, la medici
na legal analiza las consecuencias en cada uno de ellos, de la enfermedad de toda
la sociedad; la delincuencia.

15
E V O L U C I N
DE L A E S P E C IA LID A D
E n el siglo X IX , la escuela francesa aport el
modelo del mdico legista omnisciente, quien
realizaba exmenes fsicos de personas vivas,
pericias psiquitricas, autopsias y anlisis
toxicolgicos.
En el siglo XX surgi la escuela anglosajo
na, que circunscriba la prctica medicoforense
a la morgue y al laboratorio toxicolgico. Este
fue tambin el enfoque estadounidense hasta
1992, ao en que se inici el primer posgrado
en medicina legal clnica en la Universidad de
Louisville, Kentucky, donde se pretende utili
zar las bases de la medicina de urgencias para
incorporar lo que en Inglaterra se conoce como
p lice surgeon.
En Amrica Latina, la m edicina legal siem
pre ha comprendido los aspectos clnicos y ta-
natolgicos. Sin embargo, es cada vez mayor la
presencia de anatomopatlogos en las morgues
judiciales, como se observa especialmente en
Colombia, Costa R ica, y en menor proporcin
en Argentina, B rasil, Cuba y Mxico. Por otra
parte, las pericias psiquitricas empiezan a ser
tomadas por psiquiatras forenses en Argenti
na, Colombia, Costa R ica, Brasil y Venezuela,
principalmente.
La toxicologa analtica, junto con la balsti
ca, el anlisis de documentos cuestionados, la
inmunohematologa, el estudio de pelos y fibras,
as como los daos en vehculos automotores,
han conformado el campo del laboratorio de
ciencias forenses.
Puede decirse que para el siglo XXI se perfi
lan como reas definidas, las siguientes:
1. Medicina legal clnica.
2. Patologa forense.
3. Psiquiatra forense.
4. Laboratorio de ciencias forenses.
Parte i
C A R A C T E R S T IC A S M E D IC A S
La medicina legal es esencialmente una espe
cialidad diagnstica. Los signos que el mdico
obtiene del examen de una persona viva o de un
cadver, le sirven de base para la formulacin de
un diagnstico. ste se plasma en el documento
conocido como dictam en m edicolegal que orien
tara al juez, primero en sus indagaciones y luego
en su sentencia.
En pacientes vivos, cuando se refiere a la
evaluacin del dao corporal, puede, asimismo,
formular un pronstico.
Por otra parte, como en las dems especialida
des mdicas, en medicina legal suele ser necesa
rio solicitar la opinin de otros expertos. Tal es el
caso de las lesiones que afectan el rgano de la
visin, por ejemplo, donde el examen y criterio
del oftalmlogo resultan decisivos. En demandas
por mala prctica mdica, la interconsulta con
especialistas en el rea que ha originado el li
tigio, debe ser condicin sine qua non para el
estudio medicolegal. En este ltimo caso, con
viene que los colegios mdicos mantengan listas
de eventuales peritos consultores a disposicin de
los institutos o departamentos de medicina legal.
C R IT E R IO M E D IC O L E G A L
Sin pretender la omnisapiencia para el mdico
legista, lo que s es propio de su especialidad y le
permite intervenir en todas las otras especialida
des de la medicina, es el cterio m edicolegal.
Como tal se entiende el anlisis cientfico
orientado a las necesidades de la administra
cin de ju sticia que el legista efecta sobre he
chos mdicos de cualquier especialidad de esta
profesin. Este tratamiento para hacer entendi-
bles por el abogado aspectos de la medicina, es
la esencia indiscutible de nuestra especialidad.
Otorga a la medicina legal el carcter de verda
dero puente entre la medicina y el derecho.
M e d ic in a le g a l g e n e ra l
 U B IC A C I N IN S T IT U C IO N A L
D E L A E S P E C IA LID A D
Los institutos o depailamentos de medicina
iegal pueden tener su ubicacin administrativa
en alguno de los organismos siguientes, o insti
tuciones similares en oros pases:
L E n e l P od er Ju d icial:
1 . Corte Suprema de Justicia.
2. Tribunal Superior o Corte Provincial.
IL E n el P oder Ejecutivo-.
1 . Ministerio de Justicia.
2 . Procuradura de Justicia.
3. Ministerio de Salud.
4. Polica.
E n otras palabras, la medicina iegal, por
su naturaleza, puede estar ubicada en institu
ciones judiciales o en instituciones del Poder
Ejecutivo. La primera tendencia se ju stifica
por ser los jueces los usuarios naturales de
esta especialidad mdica. E s el caso de los
pases centroamericanos y el de los mdicos
de tribunales de Argentina, Bolivia, Paraguay
y Uruguay, que dependen de la Corte Sup rema
de Justicia, y del Servicio Mdico Forense de la
ciudad de Mxico, donde dependen del Tribunal
Superior del Distrito Federal.
La segunda tendencia, con sus variantes, pre
valece en Sudamrca. Dentro del Ministerio de
Justicia estn los institutos en Venezuela, el Ser
vicio Medicolegal en Chile; de la Procuradura
de Justicia dependen los seivicios medicoforen-
ses de provincia en Mxico, los institutos de
Per y de Panam. Del Ministerio de Salud, slo
hay dependencia jerrquica en Cuba, lo que se
explica por la naturaleza mdica de la especia
lidad. De la Polica dependen los institutos en
Brasil y Ecuador.
Cap.
D O C E N C IA D E P R E G R A D O
Las primeras ctedras universitarias de me
dicina legal se crearon en Alem ania durante el
siglo XVIII. En las universidades latinoameri
canas se incluyeron desde el principio en los
programas de estudios de las escuelas o fa
cultades de medicina. En ambos continentes, en
un principio se ense dentro de ctedras donde
tambin se impartan otras m aterias, como hi
giene (ms tarde llamada m ed ic in a preventiva
o sa lu d p blica). Por ejem plo, en la Universi
dad de Buenos Aires, la primera ctedra se de
nomin de enfermedades de los nios, partos y
medicina legal.
En las escuelas y facultades de derecho,
esta asignatura no ha tenido igual suerte. Slo
se le ha concedido una importancia secunda
ria, o se le ha ignorado en la mayora de los
pases, donde se le asigna el carcter de mate
ria opcional en algunas, m ientras en otras se le
pone en manos de profesores sin preparacin
formal.
Por el contrario, en unos pocos pases herma
nos se imparte para estudiantes de odontologa,
enfermera y ciencias de la comunicacin.
D O C E N C IA DE P O S G R A D O
Argentina, Cuba y Costa R ica se han distingui
do por implantar cursos serios de posgrado uni
versitario en esta especiahdad. Dos modalidades
de posgrado se distinguen en el continente. Una
es la europea, diseada para mdicos en servicio.
Su especializacin se cumple en cursos vesper
tinos o de dos a tres das por semana. Suelen ser
cursos hipertrofiados en sus aspectos tericos.
La otra modalidad es la estadounidense, con re
sidencia mdica. E l profesional se dedica de
tiempo completo al posgrado; trabaja a la par
de los mdicos especializados. Existe el riesgo
de sacrificar los aspectos tericos por el gran
C o n c e p to de m e d ic in a legal
volumen de trabajo prctico que se impone al
mdico residente.
La modalidad europea se ha seguido en Argen
tina, y la de residencia mdica en Costa Rica y
Cuba. En Colombia existe una variante de ambas,
que consiste en un curso inicial, comn a todas
las ciencias forenses, incluida la medicina legal.
Posteriormente se diversifica la docencia para las
diferentes especialidades (criminalstica, toxico-
logia, medicma legal, etctera).
C A R A C T E R IS TIC A S
D E L BU E N ESPECIALISTA
En nuestro criterio, el perfil del buen mdico
legista debe incluir los aspectos siguientes:
Solvencia cientfica.
Integridad moral.
Objetividad.
Imparcialidad.
Metodologa.
Humildad.
Autocrtica.
Claridad de exposicin.
Identificacin con los objetivos de la
justicia.
Fortaleza moral ante las presiones, las ame
nazas, las tentaciones, la adulacin, los sen
timentalismos y los nexos gremiales.
C L A S IF IC A C N D ID A C T IC A
En esta obra, la materia se ha clasificado del
modo siguiente:
1 . M edicina leg al general. Concepto, histo-
a, documentos medicolegales.
2. M edicina leg al crim inalstica. Estudio de
los indicios de naturaleza mdica que deja
un delincuente en la escena del hecho o
sobre la vctima.
3. M edicina leg a l tana.tolgica. Estudio de la
muerte y del cadver.
4. M edicina leg al trauinatolgica. Estudio
de las alteraciones anatmicas y funciona
les causadas por una fuerza exterior, que
sean de inters para la justicia.
5. M edicina leg al inaternoinfantil. Incluye
las alteraciones de la conducta sexual y
sus consecuencias en relacin con la ley.
. M edicina leg al toxicolgica. Abarca los
aspectos judiciales de las intoxicaciones.
7. M edicina leg al laboral. Comprende ios
aspectos legales de las alteraciones en la
salud causadas por el trabajo.
8 . M edicina leg a l psiquitrica. Estudia la en
fermedad mental y sus vinculaciones con
la ley.
9. D eon tologa m dica. Estudia los deberes
y derechos de los mdicos, tanto ticos
como legales.

LECTURAS RECOM ENDADAS

C osta A rduz, R., Cuestionamiento a la medicina lego!, La Paz, 1986.

E ckert,W , G N e w roles f o r forensic pa tholog ist , The American Journal offorensic medicine
and pathology, 1986, 7: 181.
N oguchi.T.T, "C onflicts and challenges fo r th e medical exam iner , journa/ offorensic sciences,
1987; 3 2: 829-835,

Par te M e d ic in a le g a l g e n e ra l
 m

La medicina legal es la especialidad que rene codos los conocim ientos de la medicina ciles para la adnni-
niscracindejuscida.

A i m dico ie interesa esta disciplina com o perico y, en general, para conocer los lmites del ejercicio de la
profesin; al abogado, para su adecuado desempeo en el proceso penal, ya sea com o postulante o litigante,
defensor, fiscal o juez.

Esta disciplina ha evolucionado desde el m odelo francs del siglo xix, en el que el m dico examinaba perso
nas vivas, practicaba autopsias, haca escudios psiquitricos y realizaba anlisis toxicolgicos, hasta el m odelo que
se vislumbra para el siglo xxi, en el que son reas definidas: la medicina legal clnica, la pacologa forense, la psiquiatra
forense y el laboratono de ciencias forenses con sus ramas (toxicologa, inmunohematologa, balstica, etctera).
La m edicina legal es una especialidad esencialmente diagnstica: a su vez, la interconsulca es vlida para
apoyar sus dictmenes.

Lo propio de esta especialidad es el criterio medicolegal, o sea, el tratam iento de aspectos mdicos para hacer
los tiles a las necesidades de la administracin de justicia. Vase el cuadro siguiente;

institucin Pas

Corte Suprema de justicia Bolivia

Costa Rica
El Salvador
Nicaragua

Paraguay

Corte Suprema de Justicia y M in isterio del Interior Argentina

Uruguay

M inisterio Pblico o Fiscala General Colom bia

Guatemala
Honduras
Panam

Per

Procuraduras de justicia M xico (excepto la capital)

Repblica Dom inicana

M in isterio de jusdcia Chile

Venezuela

M in isterio de Salud Cuba

Polica Brasil
Ecuador
 vu-.y-,-. j . Sl- ' - ^ '' - . =
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v j -.i
>r\f '.
 dla MEDICINA LEGAL

Aristteles afirmaba que las cosas se entienden mejor cuando se ha logrado

comprender con cierta claridad de qu manera se formaron.
Es as como se expondr el desarrollo histrico de la medicina legal: en su m
bito universal.

A N T IG E D A D

El primer experto medicolegal fue Imhotep, que vivi en Egipto aproximadamente

3 0 0 0 aos a. C. Fue la ms alta autoridad judicial del rey Zoser y el arquitecto de
la primera gran pirmide de Saqqara. La medicina egipcia en esa poca estaba so
cializada; los mdicos eran pagados por el Estado, existan algunas especialidades
y se castigaban severamente los errores profesionales.
El primer cdigo escrito fue el C digo d e H am m urabi, en Babilonia, 1700 aos
a. C., que junto con el C digo d e los hititas (1 4 0 0 a. C.), constituyen las pruebas
de la relacin entre la medicina y la ley. Posteriormente, podemos citar las D oce
tablas, que tuvieron vigencia durante nueve siglos, a partir del ao 451 a. C., y
donde se incluyen normas acerca de la duracin del embarazo y la responsabilidad
del enfermo mental.

E D A D M E D IA

Se destacan dos documentos, el C digo de Ju stin iano y el Hsi Yuan Lu. El Cdigo
d e Ju stin ian o apareci entre los aos 5 2 9 y 5 6 4 a. C., en la declinacin del Imperio
Romano. Regulaba la prctica de la medicina, la ciruga y la obstetricia, as como el
papel del experto mdico e impona penas por la mala prctica profesional.
21
 El H&i Yuan Lu fue un documento escrito en el
siglo XIJ por un juez chino. En l las lesiones se
clasificaban de acuerdo con el instrumento que
las causaba y su gravedad se graduaba segn la
regin corporal afectada.
R E N A C IM IE N T O
En 1507 Alemania cont con un completo c
digo penal. Por ser auspiciado por el obispo de
Bamberg. se conoci como C digo de B am berg.
En 1537, el emperador Carlos V promulg el
Cdigo C arolina, basado en el anterior. Estipu
laba la obligacin del mdico de auxiliar a los
jueces en casos de homicidio, lesiones, envene
namiento, aborto e infanticidio.
En la segunda mitad del siglo XVI destacaron
tres personajes: el francs Ambrosio Par, que
en 1575 dedic algunos volmenes de su obra a
la metodologa para preparar informes medicle-
gales y descubrir las enfermedades simuladas; y
dos italianos, Fortunato Fedele, quien alrededor
de 1602 public De Relationihus inedicorum .
F g . 2 . 1 . Ambrosio P ar (1517-1590), fu e considerado por
m uchos el precursor de la m edicin a leg al m oderna.
Par te
en cuatro tomos, y Paulo Zacchia, mdico del
papa, que super a su compatriota con la obra
Q uestiones m edicolegales. publicada entre 1621
y 1635. A ellos, especialmente Par y Zacchia,
se les reconoce como los precursores de la me
dicina legal moderna (fig. 2 . 1 ).
El siglo XVIIl se caracteriz por el desarrollo
de las primeras ctedras de medicina legal en las
universidades alemanas. Por entonces se imparta
junto con otras materias, como salud pblica. Uno
de sus primeros catedrticos fue Johann Michae-
lis, en la Universidad de Leipzig.
La primera ctedra independiente de medi
cina legal se estableci en la Universidad de
Viena en 1804, y estuvo a cargo de Ferdinand
Bemhard Vietz.
D E S A R R O LL O
E X T R A C O N T IN E N T A L
F rancia
En el siglo XIX la medicina alcanz su mxi
mo esplendor en Francia, y dentro de ella la me
dicina legal.
La primera obra de renombre en este cam
po fue el Trait d e M dicine L g a le de Foder,
con una primera edicin en 1796 y una segunda
en 1 8 1 3 . En 1814, el mdico de origen espa
ol, y que lleg a ser catedrtico de m edicina
legal en la Universidad de Pars, Mateo Jos
Buenaventura Oifila, public su Tratado d e los
venenos, que lo consagr como precursor de la
toxicologa; en 1821 vieron la luz sus Legons de
M dicine L g a le (fig. 2.2).
Le sucedieron en Pars, Devergie, Tardieu,
Thoinot, Vibert, Brouardel, Balthazard, Dero-
bert y Piedelievre. En la escuela de Lyon deben
mencionarse Lacassagne, su fundador, Etienne
Martin y Louis Roche. En Estrasburgo destaca el
profesor Camilo Simonin, con su gran obra M di
cine L g a le Ju d iciaire, con una primera edicin
M e d ic in a le g a l g e n e ra l

F i g . Q.Q. M ateo J o s Buenaventura O ifila (1787-1853),
precursor de la toxicologa forense, a quien se d eb e el prim er
tra tad o con un enfoque sistemtico en el estudio de la natu
raleza qum ica y fisio lg ica de los venenos.
en Argelia en 1941, una segunda en 1 9 4 7 y una
tercera en 1955, estas dos ltimas en Estrasbur
go, obra hermana de su Prcis pratiqu e d e m ed i
cin du travail.
E spa a
La primera ctedra se fund en Madrid en
1 8 4 3 , a cargo del profesor Pedro Mata, cuyo tra
tado alcanz seis ediciones, la ltima de ellas
postuma (1912). Poco despus se cre otra c
tedra en Barcelona, bajo ia responsabilidad del
profesor Ramn Ferrer y Garcs, quien public
un tratado sobre la materia. En la primera mitad
del siglo XX se han destacado Antonio Piga con
su M edicin a leg a l de urgencia y Ricardo Royo-
Villanova y Morales con sus L ecciones d e m e
d icin a leg a l, ambos de Madrid; en la segunda
mitad Leopoldo Lpez Gmez y Juan Antonio
Gisbert Calabuig, los dos de Valencia, quienes
escribieron en colaboracin su T ratado de m edi
C a p . 2.
cina leg a l, en tres tomos, con tres ediciones, y
luego el segundo, con su propia obra M edicina
leg a l y tox icolog a, la cual, a partir de la cuarta
edicin (1991), cont con la autora de las ms
connotadas figuras espaolas contemporneas.
En la organizacin medicolegal de Espaa se
distinguen:
El cu erp o nacional de m dicos forenses.
Depende del Poder Judicial. Para su ingreso se
requiere ser licenciado en medicina y aprobar una
primera etapa de tres pruebas y una segunda eta
pa que consiste en un curso en el Centro de Es
tudios Judiciales, de una duracin mxima de dos
meses. Estos mdicos son luego destinados a una
poblacin o a un instituto de medicina legal re
gional o provincial; deben realizar levantamiento
de cadveres, autopsias, reconocimiento de lesio
nados, exmenes de vctimas de asaltos sexuales,
exhumaciones, etctera.
Los organism os m dicos consultivos de
la adm inistracin de Ju sticia . En ellos se
realizan los exmenes que requieren instalacio
nes o instrumental especial. Son los siguientes;
Institutos de M edicina L egal. Dependen del
Poder Judicial. Pueden ser provinciales y re
gionales. En estos ltimos, adems, colaboran
quienes ejercen la docencia en los departamen
tos de Medicina Legal.
Instituto N acion al d e Toxicologa. Est ads
crito al Ministerio de Justicia.
Institutos A natm icos Forenses. Dependen del
Ministerio de Justicia. Tienen a su cargo la rea
lizacin de toda autopsia que ordenen los jueces
de instruccin.
Clnicas m edicoforenses. Tambin adscritas al
Ministerio de Justicia, atienden a los enfermos
y lesionados que enven los ju eces y tribunales.
E scuela de M edicina L egal. Depende del Mi
nisterio de Educacin y Ciencia. Est adscrita
a la Facultad de Medicina de la Universidad
Complutense. La direccin suele desempearla
H is to ria de la m e d ic in a legal
el catedrtico de la materia en dicha facultad.
Los mdicos forenses de Madrid se desempean
como profesores. Las principales funciones de
esta institucin son ser centro consultor nacio
nal para la administracin de justicia; impartir
docencia para estudiantes de medicina y de de
recho y, para los mdicos que ingresan al cuei-po
nacional de forenses, la investigacin cientfica.
En palabras del profesor Gisbert Calabuig,
la formacin en la especialidad de Medicina
Legal y Forense en Espaa se define en los si
guientes trminos:
"^Peiiodo de p regrado. Aceptable por su ex
tensin y contenido (alrededor de 6 0 horas de
clases tericas y 2 0 horas de clases prcticas).
^'Periodo d e especializacin. Satisfactorio en
cuanto a su reglamentacin, pero insuficiente
por falta de escuelas que lo impartan.
P erodo de fo rm a ci n continua. Prctica
mente inexistente .
Respecto a la formacin de especialistas,
hasta 1991 slo exista una escuela de espe
cializacin en la Facultad de Medicina de la
Universidad Complutense, aunque ya se haban
legalizado posgrados similares en Granada, Se
villa y Valladolid. E l plan de estudios es de tres
aos, con diez materias tericas y un programa
prctico en el que se incluye la realizacin de
60 autopsias ( 2 0 por curso), 2 0 historias clnicas
psiquitrico-forenses, etctera.
In g la te rra
La docencia de la medicina legal en Reino
Unido fue iniciada por Andrew Duncan (1744-
1825) en la Universidad de Edimburgo, E sco
cia, en 1807. Una segunda ctedra escocesa se
estableci en Glasgow, en 1 8 3 9 . La primera en
Londres se fund en el Kings Colege, en 1831. La
figura inglesa contempornea ms sobresaliente
Pa r t e i
en este campo fue Sydney Smilh, profesor prime
ro en El Cairo, durante la poca del protectorado
britnico en Egipto, y luego en Edimburgo.
En la organizacin medicolegal inglesa de
ben destacarse tres tipos principales de funcio
narios:
Coroner.
Cirujano de polica.
Patlogo forense.
El coroner es el funcionario que ordena la in
vestigacin de las muertes sospechosas. Debe ser
mdico o abogado. El Consejo Municipal nom
bra uno en cada condado, pero no es empleado
del Consejo. Su labor es regulada por el Home
Office (especie de procuradura) y est sujeta a
la disciplina del Lord Chancellor. Su mandato es
prcticamente vitalicio. Su ventaja fundamental
es ser un funcionario independiente, sin presio
nes del aparato judicial o ejecutivo.
El cirujano d e p o lica {Plice surgeon) es el
facultativo que practica la medicina legal clni
ca para la polica. A solicitud de la fiscala, ste
puede compai'ecer ante un tribunal.
El p a t lo g o foren se es un mdico especialista
en anatoma patolgica y en medicina legal. Con
frecuencia se trata de profesores de la materia.
Ita lia
Treinta escuelas de medicina tienen depar
tamento de medicina legal que suelen abarcar
la medicina de los seguros {M edicina d elle As-
sicurazioni).
Las autopsias judiciales son practicadas por
mdicos que los fiscales o los ju eces escogen
de una lista, con base en su entrenamiento o
competencia.
El entrenamiento en medicina legal se reali
za en las escuelas o facultades de medicina que
expiden un diploma de especializacin; la pa
M e d ic in a le g a l g e n e ra l
 tologa forense es una de ias m aterias incluidas
en tales programas, aunque no hay un entrena
miento esp ecfico oficial.
Desde tiempos de Cesare Lombroso, la medi
cin a legal italiana tradicionalm ente se ha carac
terizado por la prevalencia de la psiquiatra.
D E S A R R O L L O EN
EL C O N T IN E N T E A M E R IC A N O
A r g e n tin a
La m edicina legal argentina ha tenido una
slida tradicin universitaria. E l 3 de mayo de
18 2 6 , el presidente Rivadavia dispuso que la
Facultad de Medicina tendra cuatro ctedras,
una de las cuales sera la ctedra de teora y
practica de partos, enfermedades de los nios
y m edicina legal . Su primer profesor fue el
doctor Francisco Cosme Argerich.
En el siglo XX, la figura ms destacada en la
primera mitad fue el maestro Nerio Rojas {1890-
1971), especializado en Pars con Vctor Baltha-
zard. Fue titular en Buenos Aires desde el 23 de
junio de 1924 hasta el 13 de diciembre de 1946,
cuando renunci. Llev la ctedra a su mximo
esplendor. En 1924 inici el posgrado para mdi
cos legistas, establecido por iniciativa del profe
sor Osvaldo Loudet. Sus libros P siquiatra forense
y M edicina leg a l alcanzaron gran difusin. Fue el
creador de una verdadera escuela argentina de
medicina legal, de la que fueron dignos exponen
tes sus alumnos Belbey y Bonnet.
Jos Belbey (1894-1960) fue profesor titular
en la Universidad de Buenos Aires entre 1957 y
1960. Falleci el 27 de septiembre de ese mis
mo ao. Haba sido el primer profesor titular de
la materia en la Facultad de Medicina de la Uni
versidad de La Plata en 1937.
Em ilio Federico Pablo Bonnet ha sido la fi
gura ms brillante de la medicina legal argen
tina en la segunda mitad del siglo XX. Ligado
C a p . 2.
a la ctedra desde 1935 y luego de escalar los
puestos de adscrito, docente libre, profesor ad
junto y profesor suplente (1960), lleg a titular
en 1961, cargo que desempe hasta el 15 de
abril de 1969, cuando renunci. Fue autor de la
obra ms erudita de medicina legal en lengua
espaola. Su primera edicin en un volumen se
public en 1967 y la segunda, en dos volme
nes, apareci en 1980. En enero de 1983 vea
la luz la parte general de su P sicop atolog a y
p siqu iatra foren se, cuya parte especial lo hizo
en septiembre. El maestro Bonnet muri el 10
de diciembre de 1983.
La ctedra de Buenos Aires entre 1969 y
1983 estuvo a cargo de una especie de triunvira
to integrado por los profesores adjuntos Horacio
San Martn, Avelino do Pico y Vctor Luis Poggi,
quienes se altemaban cada ao en la direccin.
Desde 1983, ocup el cargo de titular el doctor
Vctor Luis Poggi, quien lo desempe por 15
aos. A partir del ao 20 0 0 , la ctedra est a
cargo de los doctores Jos ngel Patit y Julio
Ravioli, como profesores titulares.
El 31 de agosto de 2 0 0 5 se incorpor a ellos
un tercer titular, el profesor Luis Alberto Kvi-
tko, a quien se debe, en gran parte, el resurgi
miento de la Asociacin Latinoamericana de la
especialidad.
En la Facultad de Medicina de la universidad
privada de El Salvador, en la capital federal, el
profesor titular de medicina legal ha sido el doc
tor Avelino do Pico, quien en 1991 se jubil de
la justicia nacional despus de 45 aos de des
empearse como mdico forense.
En la Universidad Nacional de Crdoba, la
ctedra de medicina legal figur en el progra
ma de estudios desde 1883, aunque haba sido
creada en 1874. Su primer profesor fue el doc
tor Juan Bialet Masse (1846-1907), quien una
vez nombrado como titular, curs la carrera de
abogado en 28 meses; escribi la obra en dos
tomos Lecciones d e m edicin a leg al, que apareci
en 1885. En los ltimos aos, el profesor titular
H is to ria de la m e d ic in a legal
lia sido el clocior Vctor L. Cinelli. En 1992 se
inaugur el Instituto de Medicina Forense; como
primer director se design al doctor Ernesto B.
Linares, profesor asociado de la materia en la
Universidad Nacional.
En la Universidad de Rosario, la ctedra se
cre desde la fundacin de la Facultad de Me
dicina en 1921. Su primer profesor fue el doctor
Raimundo Bosch, quien desempe el cargo de
1923 a 1952; estableci el curso de mdico legis
ta en 1937. E l penltimo profesor titular fue el
doctor Leo Julio Lencioni, nombrado por con
curso en marzo de 1983, aunque interinamente
dirigi la ctedra desde 1 978, y desempe el
cargo por cerca de dos decenios. Fue director de
la caiTera de especializacin en medicina legal,
de 1987 hasta su muerte acaecida en 2009. En
lo profesional, entre 1984 y 1992, fue el primer
director del Instituto de Medicina Legal de Ro
sario, dependiente de la Corte Suprema de Justi
cia. El profesor Lencioni fund la Asociacin de
Mdicos Forenses de la Repblica de Argentina
(AMFRA), la cual presidi de 1981 a 1992.
En los ltimos aos de su vida, public tres
obras relevantes: Los d elitos sex u ales (Trillas,
2 002), S ex o lo g a y to c o g in e c o lo g a m d ico le
g a l (Corpus, 2 0 0 5 ) y G uas y p rotocolos p a r a la
investigacin m .dico le g a l (Corpus, 2 007). En
los ltimos aos, el profesor Agustn Frigieri
ha sido el profesor titular de la m ateria en la
Facultad de M edicina, en tanto que el profesor
Oscar Snchez ha fungido como director del
instituto de M edicina Legal.
En la Universidad de La Plata, la ctedra se
fund en 1937. Su primer titular fue el doctor
Jos Belbey, quien la ocup de 1937 a 1946. En
los ltimos aos sus titulares han sido los profe
sores A. Lara y Miguel ngel Maldonado.
En la Universidad de Tucumn, la ctedra
en sus inicios estuvo interinamente a cargo del
doctor Alberto Daniel (1 9 5 6 a 1959). Sus lti
mos titulares han sido los doctores Isaac Frei-
denberg y Alberto V. Dilascio.
Parte i
En la Universidad de Corrientes, el primer
titular fue el doctor Jess Daz Colodrero, y en
los ltimos aos lo ha sido el doctor Alberto Jos
Vi tUlTO.
En la Universidad de Mendoza, la ctedra se
cre en 1957 al fundarse la Facultad de Me
dicina. Su primer titular fue el doctor Alberto
Semonille. Entre sus ltimos titulax'es puede
mencionarse a los profesores Roberto A. Tha-
panel y Carlos C. de Sicco.
En el plano tcnico, existen en Argentina dos
tipos de mdicos legistas; los mdicos de polica y
los mdicos de tribunales. Los mdicos de polica
funcionan desde 1822; llevan a cabo la investi
gacin en la escena de la muerte y los estudios
preliminares en personas vivas, propios de la eta
pa sumarial judicial. Los mdicos de tribunales,
tambin conocidos como m dicos foren ses de la
Ju sticia N acion al, existen desde 1881; en la
Capital Federal dependen de la Cmara de Ape
laciones en lo Criminal y Con-eccional, y en las
provincias dependen de la Corte Suprema de Jus
ticia local. Tienen a su cargo la prctica de autop
sias y otras pericias que ordenen los tribunales de
justicia para mejor proveer'.
Brasil
Desde el punto de vista acadmico, en el de-
saiTollo de la medicina legal brasilea se pue
den distinguir tres escuelas:
a) La escu ela de B a h a con Raimundo Nina
Rodrigues y sus discpulos Afranio Peixo-
to, scar Freir y Leonidio Ribeiro.
b) La escu ela de S a o P au lo con scar Freir
y sus discpulos Flaniinio Fvero e H ila
rio Veiga de Carvalho, y
c) La escu ela d e R o de Jan eiro con Peixoto y
Ribeiro.
El profesor Nina Rodrigues fue el maestro de
los grandes maestros brasileos contemporneos.
M e d ic in a le ga l g e n e ra l
 Promovi el cullivo de la criminologa, en tal gra
do que Lombroso lo llam el apstol de la antro
pologa criminal en Anirica y, por la excelencia
de sus trabajos. Lacassagne lo cit en su obra.
Desde el punto de vista tcnico, los institu
tos de medicina legal dependen de la polica de
cada estado.
En algunos estados, entre ellos Baha, esta
subordinacin ha pasado a la p o lica cientfica^
la cual, junto con las policas civil y militar, con
forman el rea policial de la Secretara Estatal
de Seguridad Pblica.
S o liv ia
Hay ctedras de medicina legal en las faculta
des de medicina de las universidades Mayor de
San Andrs, en la Paz; San Francisco Javier, en
, Sucre; y Mayor de San Simn, en Cochabamba.
lam bin hay docencia de esta disciplina en las
facultades de derecho de las citadas tres universi
dades, y de la Universidad Rene Moreno, en San
ta Cruz; Universidad Ballivian, del Departamento
del Bene; Universidad de Tarija; Universidad de
Oruro, y Universidad Toms Fras, en Potos.
En el plano tcnico, hay un distrito judicial en
cada uno de los nueve departamentos que confor
man la divisin poltico-administrativa del pas.
Con excepcin de La Paz que tiene cuatro, hay
dos mdicos forenses por distrito judicial. Estos
profesionales dependen de la Corte Suprema de
Justicia, que tiene su sede en Sucre.
C o lo m b ia
La Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional, en Santa Fe de Bogot, desde su fun
dacin e l 3 de febrero de 1827, incluy la medi
cina legal entre sus ctedras. Su primer profesor
fue el doctor Jos Flix Merizalde. En la actua
lidad, funcionan ctedras de esta asignatura en
C a p . 2.
todas las escuelas de medicina del pas y en nu
merosas escuelas de derecho.
En el plano tcnico, la organizacin medico-
legal data de 1914 en que por Ley 53 del 20 de
octubre se estableci la Oficina Central de Medi
cina Legal, en Bogot, cuyo primer jefe fue el doc
tor Jos Mara Lombana Barreneche. En 1945, se
emiti la ley orgnica del Instituto de Medicina
Legal. Por refonna constitucional de 1991, la Di
reccin General de Medicina Legal que dependa
del Mmisterio de Justicia pas al Poder Judicial
como parte de la Fiscala General de la Rep
blica. En lo dems, se mantienen las direccio
nes regionales para los servicios medicoforenses
en el interior del pas. Los principales institutos
departamentales estn en Medelln, Barranqui-
11a, Cali, Bucaramanga y Pereira.
Hasta 1973, el profesor Guillermo Uri-
be Cualla fue la figura colombiana de mayor
renombre internacional en la especialidad.
Formado en Francia, fue profesor en la Uni
versidad Nacional de 1936 a 1 9 6 0 , y director
del Instituto Nacional por cuatro decenios. Su
libro M edicin a le g a l y p siq u ia tra fo ren se al
canz nueve ediciones.
Hasta comienzos del siglo XXI destacaron dos
figuras: el doctor Ricardo Mora Izquierdo, di
rector del Instituto Nacional de Medicina Legal
y Ciencias Forenses, y el doctor Csar Augusto
Giraldo, director regional noroccidente, con sede
en el Instituto de Medelln, Colombia, y autor
del texto M edicina fo ren se, con varias ediciones,
y coordinador de la serie Casos forenses en Me
dicina Legal. Ambos se retiraron en 2003.
C o s ta Rica
Fue el ultimo pas de Latinoamrica en tener
escuela de medicina.
Fue precisamente en ocasin del estableci
miento de esta unidad acadmica en 1961, cuan
do se prepar el ncleo de cientficos que permi
tira organizar su instituto de medicina legal.
H is to ria de la m e d ic in a legal
 En el plano tcnico, la medicina legal de
Costa Rica puede estudiarse en tres etapas;
Municipal.
Ministerial.
Judicial.
Etapa m unicipal (1894-1931). Tuvo como
fundamento legal, la Ley relativa a mdicos de
pueblo, de 1894. Los mdicos de las municipali'
dades tenan la obligacin adicional de auxiliar
en asuntos medicolegales a las autoridades judi
ciales. Su ubicacin en las municipalidades los
expona a presiones locales.
Etajja m inisterial (1931-1964). A su vez, se
divide en dos subetapas:
Prim era su betapa (1931-1949). Su funda-
menlo legal fue la Ley de mdicos oficiales, de
1931. El papel de forenses se traslad a los m
dicos de las unidades sanitarias del Ministerio
de Salubridad Pblica (inicialraente llamado
subsecretara).
Segunda su betapa (1949-1964). Su funda
mento legal fue el C digo Sanitario de 1949.
Cre el Departamento de Medicatura Forense
en el Ministerio de Salubridad para coordinar
las funciones medicolegales de sus facultativos.
Durante la etapa mimsterial, las apelaciones
contra los dictmenes rendidos por esos mdicos
eran elevadas al Colegio de Mdicos y Ciruja
nos. Esta entidad las conoca en dos niveles su
cesivos; el primero constituido por la Junta de
Gobierno y el segundo por la Asamblea General
de Mdicos. En el primer nivel, las apelaciones
se resolvan con algin tecnicismo porque el
caso era previamente estudiado por uno de sus
miembros; en cambio, en el segundo nivel se de
cida por simple m ecnica electoral.
E tap a judicial (a partir de 1965). E l sistema
medicolegal pas al Poder Judicial. Comprende
dos subetapas:
P arte
P rim era subetapa o del Organismo Mdico
Forense (1965-1974).
S egu n da subetapa o del Departamento de
Medicina Legal (desde 1974).
E l comienzo de la etapa judicial coincidi
con la organizacin de la Escuela de Medicina
de la Universidad de Costa Rica. A sugerencia
del doctor Alfonso Acosta Guzmn, la Corte Su
prema de Justicia aprovech a los tres profesiona
les enviados por la universidad para prepararse en
medicina legal, toxicologa y criminalstica, res
pectivamente, para que adems de sus funciones
docentes se desempearan como expertos del Ins
tituto de Medicina Legal del Poder Judicial. Dicho
instituto tuvo como fundamento la Ley 3265 de fe
brero de 1964, y con el nombre de Organismo M
dico Forense abri sus puertas el lo. de enero de
1965. Constaba de una seccin central (medicina
legal clnica, medicina del trabajo y psiquiatra
forense), una seccin de patologa forense, otra de
toxicologa y una cuarta seccin de criminalstica.
Todos los profesionales del organismo constituan
el Consejo Mdico Forense presidido por el jefe
mdico examinador, que asumi las funciones
de ente de apelaciones de dictmenes mdicos
que antes tena el colegio de mdicos.
La segunda subetapa se inici en mayo de
1974, al establecerse por Ley 5524 el Organismo
de Investigacin Judicial (OIJ). Esta nueva en
tidad absorbi al Organismo Mdico Forense e
incorpor la polica judicial. Este cuerpo de po
lica se constituy dentro de la nueva estructura
del Departamento de Investigaciones Crimina
les, mientras lo puramente mdico conform el
Departamento de Medicina Legal y todo lo refe
rente a laboratorios (toxicolgico y criminalsti-
co), el Departamento de Ciencias Forenses.
El actual Departamento de Medicina Legal
consta de cuatro secciones: medicina legal clni
ca, patologa forense, medicina del trabajo y psi
quiatra forense. Hasta 1993, el Consejo Mdico
Forense estuvo integrado por los cuatro jefes de
M e d ic in a le g a l g e n e ra l
 seccin y presidido por el jee dei departamento;
a partir de entonces fue convertido en una sec
cin ms, constituida por mdicos especialistas
en la materia, pero de menor rango jerrquico.
El Departamento de Medicina Legal es sede
de la ctedra, instituto o departamento de esta
asignatura para la Escuela de Medicina de la
Universidad de Costa Rica. Como tal tiene dos
niveles de docencia: un nivel de grado para es
tudiantes de medicina, con un curso semestral de
104 horas lectivas, divididas equitativamente en
conferencias y trabajos prcticos, y un nivel de
posgrado pai'a especializar mdicos, de acuerdo
con el sistema de residencia mdica de tres aos
de duracin. En su transcurso, los futuros espe
cialistas rotan semestralmente por medicina legal
clnica, patologa forense, medicina del trabajo y
con menor intensidad por psiquiatra forense, en
la parte prctica; y atienden todas las maanas
una hora de seminarios sobre los diversos temas
de la especialidad; apnaeban con exmenes tri
mestrales y al final de la residencia defienden
una tesis.
En el d e s a iT o llo histrico de la medicina
legal de Costa R ica se destacan dos mdicos:
los doctores Alfonso Acosta Guzmn y Eduardo
Vargas Alvarado.
El doctor Acosta Guzmn (1905-1985) fue un
distinguido cirujano general y ginecobstetra, que
se gradu en la Universidad de Bonn, Alemania.
A su regreso a Costa Rica en 1929 empez a dic
tar lecciones de medicina legal en la Escuela de
Derecho, y a partir de 1964 tambin en la Fa
cultad de Medicina de la Universidad de Cosa
R ica, donde fue el primer profesor de la materia,
cargo que desempe hasta 1969. Su libro de
texto tuvo ediciones en 1 9 3 2 ,1 9 4 6 ,1 9 6 4 y 1968.
Sus mritos en el desarrollo de la medicina legal
costarricense pueden resumirse asi:
1. Como primer profesor de esta materia, pro
movi notablemente en Costa Rica el desarrollo de
la medicina legal en el derecho y en la medicina.
C a p . 2.
2. Fue el fundador del Instituto de Medicina
Forense de Costa R ica (Organismo Mdico Fo
rense), cuya direccin ocup de 1965 a 1973.
El doctor Vargas Alvarado se gradu de mdi
co en la Universidad de Buenos Aires, donde fue
alumno del profesor Bonnet. Fue el primer mdi
co costarricense en seguir un posgrado formal en
medicina legal y patologa forense, el cual rea
liz en Estados Unidos. En el Poder Judicial de
Costa Rica fue sucesivamente fundador y primer
jefe de la seccin de patologa forense, director
del Organismo Mdico Forense, y primer jefe del
Departamento de Medicina Legal, hasta su jubila
cin. Hasta 1995 fue presidente de la Asociacin
Latinoamericana de Medicina Forense, de la que
es miembro fundador desde 1977. Fue profesor
de la materia en la Universidad de Costa Rica, de
1961 a 1992, tanto en la Facultad de Medicina
como en la Facultad de Derecho.
Su libro M edicina legal, con ediciones en 1977,
1 9 8 0 ,1 9 8 3 ,1 9 9 6 ,1 9 9 9 y 2 0 1 0 , y su tratado M e
dicin a foren se y deontologa m dica, publicados
por Editorial Trillas en 1991, han tenido amplia
difusin en el continente. En 2 0 0 9 apareci la
serie Medicina y ciencias forenses para mdicos y
abogados, publicada en ocho volmenes, los cua
les prcticamente constituyen la segunda edicin
de la obra M edicina foren se y deontologa m dica,
cuya primera edicin fue realizada por Trillas en
1991. Sus mritos en el desanollo de la medicina
legal costarricense pueden resumirse as:
1. Consolid el Departamento de Medicina
legal del Poder Judicial de Costa Rica.
2. Fund y consolid el posgrado en medici
na legal en la Universidad de Costa Rica.
3. Fund la Asociacin Costarricense de Me
dicina Forense como una entidad de educacin
continua para mdicos y abogados.
4. Fund y consolid la revista M edicina Le
g a l d e Costa R ica, como una publicacin presti
giosa de circulacin mundial.
H is to ria de la m e d ic in a legal
 5. C o id o fundador de la morgue judicial de miento de la Revolucin de 1959, fue uno de los
Costa Rica, fue el pionero de la patologa foren
se en su pas y, junto con el salvadoreo Roberto
Masfen-er, en Cenlroamrica.
Al doctor Vargas Alvarado le han sucedido en
la jefatura del Departamento de Medicina Le
gal los doctores Wagner Rodrguez-Camacho y
Leslie Solano-Caldern, ambos especialistas en
medicina legal. El doctor Rodrguez-Camacho,
adems, hizo un posgrado en Medicina del Tra
bajo. en Lyon, Francia, con el profesor Louis
Roche. Pemianeci seis aos en dicha jefatura.
La doctora Solano-Caldern con anterioridad
haba tenido a su cargo la Unidad de Medicina
Legal en la ciudad de Alajuela, cabecera de la
segunda provincia del pas.
C uba
La primera ctedra de medicina legal fue
creada en 1842, mediante la reforma que esta
bleci la Real y Literaria Universidad de La Ha
bana, que as dejo de ser pontificia. Su primer
profesor fue Jos de Lletor Castroverde, natural
de Andaluda, quien en el curso inaugural en el
Real Colegio de San Carlos, el 2 4 de noviem
bre de 1839, afirm que la medicina legal no
es una ciencia por s misma . Por este motivo
se reconoce como precursor al profesor Ramn
Zambrana y Valds quien, por el contrario, lu
ch por el reconocimiento de esta materia como
una verdadera ciencia.
El transformador del mtodo de enseanza
fue el profesor Raimundo de Castro y Bachiller,
quien muri en enero de 1954. Cre un labo
ratorio, un museo, una biblioteca y archivos, y
logr integi'ar un grupo de docentes con afinidad
de ideas y vocacin cientfica.
En opinin de Fournier Ruiz, al profesor
Francisco Lancs y Snchez se debe el desarro
llo de la especialidad en Cuba. En el adveni
Parte i
pocos profesores que permaneci en su puesto en
la Escuela de Medicina de la Universidad de La
Habana; as evit la extincin de la medicina le
gal en Cuba. En reconocimiento a su extraordina
ria labor, en un acto pblico y solemne,celebrado
en la universidad el 18 de marzo de 1986, se le
confiri la categora especial de profesor de mrito
del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana. El maestro Lands falleci el 3 de marzo
de 1993.
E n el aspecto docente hay un departamento
de medicina legal en la Facultad de Medicina
de cada uno de los institutos superiores de cien
cias mdicas del pas. En La Habana, el depar
tamento de medicina legal tiene como sede el
hospital escuela General Calixto Garca. Uno de
los penltimos profesores principales ha sido el
doctor Francisco Ponce Zerquera, quien ha rea
lizado una gi'an labor de acercamiento con los
colegas de los dems pases de Latinoamrica.
En el aspecto tcnico, existe el Instituto de
Medicina Legal de La Habana, que depende del
Ministerio de Salud Pblica. Es la sede del curso
de posgrado de tres aos que ha permitido dotar
al pas de mdicos especialistas para todas las
provincias. Su actual director es el profesor Jorge
Gonzlez-Prez, quien tuvo el mrito de localizar
en Bolivia los restos de Ernesto Che Guevara,
figura emblemtica de la Revolucin Cubana.
C h ile
La Escuela de Medicina, en Santiago, inici
sus cursos el 17 de abril de 1832. La medicina
legal figuraba en el ltimo ao de una carrera de
cinco, y formaba parte de la clnica mdica, de la
teraputica y de la anatoma patolgica. El doctor
Guillermo Blest la ense en esas condiciones
hasta 1851. Pablo Zorrilla, quien la desempe
de 1860 a 1883, es considerado por muchos como
el primer profesor de la materia porque tuvo la
M e d ic in a le g a l g e n e ra l
 oporLunidad de dedicarse exclusivamente a su
enseanza.
Las figuras sobresalientes de la especialidad
han sido el profesor Carlos Ibar de la Sierra,
en la primera mitad del siglo XX, y el profesor
Alfredo Vargas Baeza en la segunda mitad.
El profesor Ibar de la S ie iT a desempe el cargo
de 1901 a 1928; logi la fundacin del Servicio
M edicolegal en 1 9 1 5 y la construccin de su
edificio, basado en los planos del instituto de
Copenhague. Falleci el 3 de marzo de 1930.
El profesor Vargas Baeza fue director del Ser
vicio Medicolegal y profesor titular en la Uni
versidad de Chile, de 1959 a 1977, ao en que
lo sorprendi la muerte. Se haba preparado en la
anatoma patolgica para el desempeo del cargo.
E l Servicio Medicolegal depende del Minis
terio de Justicia. E s sede de las ctedras de la
materia para la Universidad de Chile y la Uni
versidad Catlica.
E cuador
En el plano docente, la Universidad Central
ha tenido ctedras de medicina legal en las fa
cultades de Medicina, Derecho y Odontologa,
y en la Escuela de Obstetricia. La Universidad
Catlica de Quito tiene una ctedra en su E s
cuela de Derecho.
En la Universidad de Guayaquil, hay ctedra
en las facultades de Medicina y de Jurispruden
cia. En la misma provincia, hay ctedra de la
materia en la Facultad de Medicina de la Uni
versidad Catlica local.
En el plano tcnico, existe la jefatura nacio
nal de medicina legal dentro de la Procuradura
General de Justicia de la Repblica, y departa
mentos medicolegales que dependen de la Poli
ca Nacional, en Quito y en Guayaquil.
E n los ltimos aos la direccin del Instituto
de Quito ha estado a cargo del doctor Marcelo
Jcom e Segovia, quien se especializara, en Cos-
C a p . 2.
la Rica, bajo la orientacin del profesor Vargas
Alvarado.
El S a lv a d o r
En el plano acadmico, la primera referencia
sobre la materia fue su inclusin como prctica
forense en el programa de estudio de la Facultad
de Medicina, en 1850. Cinco aos ms tarde se
le dio la denominacin de M edicin a legal.
A partir de 1944, con el regreso al pas del
doctor Roberto Masferrer como patlogo, se ini
ci la tecnificacin de la prctica de autopsias
y una docencia ms cientfica de la patologa
forense. Fue el propulsor del instituto de me
dicina legal que, con los auspicios de la Corte
Suprema de Justicia, se inaugur en marzo de
1991 y al cual se le dio su nombre.
E sta d o s U n id o s
La primera ctedra de medicina legal se esta
bleci en el Colegio de Mdicos y Cimjanos de la
Universidad de Columbia en 1813. En la Escue
la de Medicina de la Universidad de Harvai'd se
fund la ctedra en 1815, y hasta 1878 la mate
ria se imparti combinada con la de obstetricia.
Fue en Hai-vard donde el profesor Alan Moritz
inici en 1937 el primer posgrado de patologa
forense en la Unin Americana.
La medicina legal en ese pas tradicionalmen
te ha consistido en anatoma patolgica forense
y toxicologa analtica. No fue sino hasta 1991
cuando en la Universidad de Louisville, Ken-
tucky, se inaugur el primer posgrado de un ao
en medicina legal clnica.
En el plano tcnico, la organizacin medico
legal vara, segn los estados, desde el arcaico
sistema de coroner hasta el de m ed ica l exarai-
ner, con formas intermedias como m ed ica l exa-
m iner-coroner y m ed ical investigator.
H is to ria de la m e d ic in a legal
 En 1877 se estableci el primer sislema de
m edical exanmier en Massachusetts; sin embargo,
careci de la cohesin que tuvo el sistema adopta
do en la ciudad de Nueva York en 1915. El primer
sistema de jurisdiccin estatal en la modalidad
de m.edical exam iner se estableci en Maryland,
en 1939.
En 1958, el American Board of Pathology re
conoci a la patologa forense como subespecia-
lidad.
En 195, se fund la Academia Estadouni
dense de Ciencias Forenses, que rene a todos
los especialistas de ese pas en los campos de
la medicina legal, la patologa forense, toxicolo-
ga, inmunologa, jurisprudencia, criminalstica,
documentos cuestionados, odontologa, antro
pologa, psiquialra e ingeniera forenses. Esta
academia celebra una reunin anual en alguna
ciudad de la Unin, y tiene como publicacin
oficial el Jou rn al o f Forensic Sciences^ que apa
rece bimestralmente.
G u a te m a la
La Facultad de Medicina de la Universidad
de San Carlos, se cre por decreto del 7 de octu
bre de 1840, pero la ctedra de medicina legal
no se estableci sino hasta 1 869. Su primer pro
fesor fue el doctor Mariano Gndara.
En el plano tcnico, existe el Servicio M
dico Forense dependiente del Ministerio P
blico. E l servicio consta de una oficina central
con salas para exmenes clnicos y una sala
para autopsias. Los estudios toxicolgicos se
realizan en el laboratorio respectivo de la Fa
cultad de Farmacia, y los restantes anlisis en
el Hospital General Nacional. En el rea rural,
hay un mdico por cabecera de departamento,
que de tiempo parcial desempea las funciones
de forense.
La figura ms destacada en la materia ha sido
el doctor Carlos Federico Mora, especializado
Parte
en Pars, y quien ocup el cargo de jefe del Ser
vicio Mdico Forense de 1922 a 1932. Fue autor
de un prctico libro de texto.
H o n d u ra s
La materia empez a impartirse en la Uni
versidad Nacional Autnoma de Honduras en
1930. El primer profesor en la Facultad de Me
dicina fue el doctor Rafael Rivera.
En el plano tcnico, la Corte Suprema de
Justicia cre en enero de 1975 el Departamento
Medicolegal, por gestiones del doctor Luis Vi
dal Ramos, quien realiz estudios de especia-
lizacin en la Universidad de Miln, Italia. El
doctor Ramos estuvo a cargo del Departamento
hasta el 11 de octubre de 1986, ao en que mu
ri repentinamente. En la actualidad, el depar
tamento depende del Ministerio Pblico.
M x ic o
Durante la Colonia, por gestiones del obispo
Zumrraga y del virrey De Mendoza, se estable
ci la R eal y Pontificia Universidad de Mxico,
inaugurada en 1533, durante el gobierno del
virrey Luis de Velasco.
La Real y Pontificia Universidad de Mxico
fue clausurada en el siglo XIX. Posteriormente, el
presidente de la Repblica Mexicana don Valen
tn Gmez Faras, por decreto del 23 de octubre
de 1832, fund el Establecimiento de Ciencias
Mdicas. Dentro de la carrera de medicina se
cre la ctedra de medicina legal, cuyo primer
profesor fue el doctor Agustn Arellano, nom
brado el 27 de noviembre de 1833.
En el siglo XIX, la figura ms destacada fue
el maestro Luis Hidalgo y Carpi (1818- 1879),
a quien se le reconoce como el fundador de la
etapa cientfica de la medicina legal en Mxi
co. Sus reas de inters fueron la clasificacin
M e d ic in a le g a l ge ne ra!
medicolegal de las lesiones y la relacin de los
mdicos con las autoridades. En el piim er as
pecto pugn por separar el dao en el cuerpo y
la repercusin en los intereses. En el segundo
aspecto, luch contra la disposicin que impo
na severas penas al facultativo que no atendie
se de inmediato a un paciente, as como contra
la obligacin del mdico de revelar secretos
conocidos en el ejercicio profesional. E scri
bi dos obras: Introduccin a la m edicin a leg a l
m ex ica n a y, posteriormente, el Com pendio de
m ed icin a le g a l mexicana^ en colaboracin con
el doctor Gustavo Ruiz Sandoval, publicada en
1877 y que fue el texto en la Facultad de Medi
cina durante varios aos.
En el plano tcnico, los mdicos legistas del
Distrito Federal estn agmpados principalmen
te en tres instituciones:
Servicio M dico Forense. En la capital depen
de del Tribunal Superior de Justicia del Distrito
Federal, y se encarga de la prctica de autopsias
medicolegales.
D ireccin G eneral de Servicios P ericiales de
la P rocu rad u ra General de Ju sticia d el Distrito
F ed era l. Sus mdicos asisten al escenario de la
muerte, atienden los casos de lesiones, as como
de delitos contra la libertad sexual.
P rocu rad u ra G eneral de Ju sticia de la R ep
b lica. Sus mdicos atienden los casos de farma-
codependencia y otros delitos federales.
En cada estado existe un servicio medicoforen-
se que depende de la Direccin General de Ser
vicios Periciales de la Procuradura General de
Justicia estatal.
En el estado de Jalisco, por decreto 17 152 de
su Congreso, en 1998 se estableci el Instituto
Jalisciense de Ciencias Forenses como organismo
pblico descentralizado, con domicilio en Gua-
dalajara. Este instituto tiene como primera au
toridad una Junta de Gobierno, presidida por el
C a p . 2.
procurador general de Justicia del estado. Como
primer director general se nombr al doctor Ma-
cedonio S. Tmez Guajardo.
Mxico ha sido sede de varios eventos medi
colegales internacionales: simposium de medicina
legal, dos congresos de la Asociacin Latinoame
ricana de Medicina Forense, uno de ellos con ca
rcter mundial.
En la bibliografa cientfica se han destacado
las obras siguientes: M edicina fo ren se, de Alfon
so Quiroz Cuajn; M edicina fo ren se, de Ramn
Fernndez Prez; M ariual d e introduccin a la
crim inalstica, de Luis Rafael Moreno Gonzlez;
T raum atologa ocu lar en la m edicin a leg al, de
Javier Grandini Gonzlez en colaboracin con
Juvencio Poblano Ordez; Atlas d e m edici
n a foren se, de Mario Alva Rodn'guez y Aurelio
Nez Salas, y los manuales para estudiantes,
de Grandini Gonzlez y de Alva Rodrguez.
P anam
En el plano acadmico,'el primer profesor de
medicina legal en las facultades de Medicina
y de Derecho de la Universidad de Panam ha
sido el doctor Rodolfo Ermocilla, jefe del Servi
cio de Patologa del Hospital Santo Toms.
La Procuradura General de Justicia de la R e
pblica cre en 1987 el Instituto de Medicina Le
gal, cuya direccin, en los ltimos aos, ha ocu
pado el doctor Humberto Mas Calzadilla, quien
realizara su especializacin en las universidades
de Buenos Aires y Costa Rica, cuya direccin
ha sido ocupada sucesivamente por los doctores
Roger Montero, Humberto Mas Calzadilla y Jos
Vicente Pachar; el primero realiz estudios de
posgrado en la materia en la Universidad de Ro
sario, Argentina; el segundo se especializ en las
universidades de Buenos Aires y Costa Rica. Por
su parte, el doctor Pachar, anatomopatlogo, reali
z estudios superiores de Patologa Forense en la
Universidad de Londres.
H is to ria de la m e d ic in a ie ga i
P araguay
La ctedra de medicina legal en la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional fue creada
en 1903. Su primer profesor fue el doctor Manuel
Fernndez Snchez.
En el campo del derecho, hay ctedra de me
dicina legal y criminologa en la Universidad
Nacional y en la Universidad Catlica de Nues
tra Seora de Asuncin.
En el plano tcnico, hay una Oficina Forense
en el Palacio de Justicia, que fue establecida por
la Corte Suprema de Justicia. Consta de seis m
dicos, uno de ellos psiquiatra; diariamente hay
un mdico disponible para trabajar con el juez
de turno.
Los exmenes clnicos forenses se realizan
en el consultorio particular de cada mdico.
Las autopsias se efectan en el Instituto Anato-
mopatolgico de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Asuncin. Los anlisis
toxicolgicos tambin se llevan a cabo en los la
boratorios universitarios.
En el resto del pas hay un mdico forense
para cada circunscripcin judicial.
Per
La escuela de medicina fue fundada el 21 de
enero de 1809 con el nombre de Colegio de San
Femando. E l curso de medicina legal se esta
bleci en 1844 y su primer profesor fue Juan
Vsquez Sols.
En la actualidad, la asignatura se imparte en
las universidades estatales Villarreal y San Fer
nando, y en la privada Cayetano Heredia.
Desde 1993, por Ley 25 993, en cada depar
tamento del pas existe una divisin medicolegal
que depende del Ministerio Pblico. Cuando una
divisin no cuenta con laboratorio, puede recurrir
al Laboratorio de Criminalstica de la Polica Tc
nica ubicado en Lima, el cual es dependencia del
P arte
Ministerio del Interior. El 18 de septiembre de
1998 termin de construirse la nueva Morgue
Central de Per, en un terreno colindante con
la Facultad de Medicina de San Fernando, de la
Universidad Mayor de San Marcos, y destinada a
dar servicio al rea metropolitana de Lima.
R e p b lic a D o m in ic a n a
En el plano docente, se ensea la medicina
legal en la Universidad Central del E ste y en
la Universidad Catlica Madre y Maestra de
Santiago de los Caballeros, en las facultades
de Medicina y de Derecho.
En el plano tcnico, la Procuradura General
de la Repblica tiene un mdico legista en cada
distrito judicial.
U ru g u a y
La Facultad de Medicina fue fundada el 15
de diciembre de 1875. La medicina legal, junto
con la toxicologa, estaba ubicada en el ltimo
ao de un programa de cinco y la dictaba el pro
fesor de la ctedra de Higiene. El primer profe
sor titular fue el doctor Diego Prez, graduado en
la Universidad de Buenos Aires, y quien desem
pe el cargo por dos aos.
En el plano judicial, existe el Instituto Tcnico
Forense con su seccin medicolegal. Fue creada
en 1937 como organismo asesor de la Corte Su
prema de Justicia. A partir de 1988, se inici la
designacin de mdicos forenses en las provin
cias. Por otra parte, existen los mdicos d e p olica
que dependen del Ministerio del Interior.
V e n e z u e la
La medicina legal empez a ensearse en las
universidades en 1841. Los primeros profesores
M e d ic in a le g a l g e n e ra l
fueron Antonio Jos Rodrguez, Jos Mara Var
gas y Gregorio Blanco.
En el plano tcnico, el Instituto de Medicina
Legal de Caracas fue fundado el 22 de mayo de
1937, como dependencia del Ministerio de Ju s
ticia. Su primer director fue el doctor Ral R a
mos Calles. Cuando en 1958 se cre el Cuerpo
Tcnico de Polica Judicial, el Instituto pas a
formar parte de la Divisin General de Medicina
Legal. Consta de:
Jefatu ra.
Tres divisiones: medicina legal, patologa
forense y toxicologa forense.
Una brigada de psiquiatra forense.
Cinco departamentos: odontologa forense,
antropologa forense, radiologa forense,
histologa y citologa forenses, y fotografa
forense.
En el resto del pas, existe en cada estado la
llamada m edicatura foren se, dependiente de la
Polica Tcnico Judicial.
En 1977, Caracas fue escenario de un hecho
trascendental para la medicina legal latinoameri
cana. Con motivo de la Quinta Reunin de la Aca
demia Internacional de Medicina Legal y Medici
na Social (europea) se dieron cita en esa capital
los mdicos legistas de diversos pases de nuestro
continente. En esa ocasin se fund la Asociacin
Latinoamericana de Medicina Legal y Deontologa
Mdica, la cual ha promovido una reactivacin de
la especialidad que no se vea desde 1946, cuan
do se celebr en La Habana un primer congreso
del que no hubo continuidad. El mrito fue del
entonces director del Instituto de Caracas, el pa
tlogo forense doctor Jack Castro Rodrguez.
En la produccin bibliogrfica venezolana
destacan: Jurisprudencia m dica venezolana
(1939), de G. T. Villegas Pulido; M edicina leg a l
(1968), de Marcelino Pulgar; D erecho m dico
(1970), de Miguel Gmez; E studio m ed icoleg al
de las m ed id as d e g ra v ed a d (1976), de David
C a p . 2.
Prez Manzaneda, y tica en m edicin a (1977),
del maestro Augusto Len Cechini, que lo ha
convertido en la mxima autoridad mdica de la
tica profesional en Latinoamrica.
A C T IV ID A D
M E D IC O L E G A L A C T U A L
En la organizacin mundial de la especiali
dad destacan tres entidades regionales:
Academia Internacional de Medicina Le
gal y Medicina Social (europea).
Academia Americana de Ciencias Foren
ses (estadounidense).
Asociacin Latinoamericana de Medicina
Legal y Deontologa Mdica.
La Academia Internacional de Medicina Le
gal y Medicina Social es de jurisdiccin euro
pea, aunque acepta como miembros a mdicos
legistas de otros continentes. Celebra congresos
peridicos en ciudades importantes del Viejo
Continente, y reuniones anuales en ciudades
menores. Su principal publicacin es Forensic
Science, de aparicin trimestral y que se edita
en Holanda.
The American Academy of Forensic Scien
ces, fundada en 1950 por iniciativa del profesor
R. B. H. Gradwhol, consta de varias secciones:
medicina legal, patologa forense, toxicologa,
criminalstica, odontologa forense, jurispruden
cia, antropologa forense, ingeniera forense, etc.
Adems de estadounidenses o residentes en la
Unin, acepta especialistas del resto del mundo.
Su rgano oficial es el Journal q f Forensic Scien
ces, que empez a publicarse en 1955, al princi
pio trimestral, y a partir de 1987 bimestralmente.
Celebra reuniones anuales en el mes- de febrero
en diferentes ciudades del pas.
Otra publicacin estadounidense importante
es The A m erican Jou rn al o f Forensic M edicine
H is to ria de la m e d ic in a le ga l
a n d Pathology^ que se edita desde 1 9 8 0 , y
que es el rgano de la American Association of
Medical Examiners. Fue fundada por el doctor
William Eckert.
, L a Asociacin Latinoamericana de Medi
cina Legal y Deontologa Mdica se fund en
Caracas el 8 de diciembre de 1977. Agrupa a
mdicos legistas de la Amrica lusohispnica.
Ha tenido como presidentes al profesor Horacio
San Martn (fallecido), argentino; ai doctor Luis
Alberto Kvitko, argentino, al profesor Eduardo
Vargas, costarricense, al profesor Luis Vsconez
Surez, ecuatoriano, y el profesor Jos Ramn
Fernndez Cceres, mexicano. Su primer con
greso se celebr en Medelln (1980); el 2o. en La
Habana (1985); el 3o. en la Ciudad de Mxico
(1986); el 4o. en la ciudad de Aguascalientes,
Mxico (1988); el 5o. y 6 o . en La Habana (1989
y 1993); el 7o. en Guayaquil (1995); el 8 o. en
Sao Paulo, Brasil, y el 9o. (1997) nuevamente en
La Habana.
Otras publicaciones latinoamericanas son la
Revista del Instituto N acional de M edicina Legal
de C olom bia y el Boletn d e la Asociacin de M di
cos Forenses de la Repblica Argentina (AMFRA).
Desde 1991, en Medelln, Colombia, el profesor
Csar Augusto Giraldo coordina los fascculos
Casos forenses.

LECTURA S R E C O M E N D A D A S

Bonet, E. F. R, Medicina legal 2a, ed., Lpez L ibre ro s Editores, Buenos Aires, 1980,2 tom os.
Patito, J ,A Lossetti, 0 ,A T re z a , F. C., G uzm n, C . y Stingo N . R Tratado de medicina legal,
Editorial Q u o ru m , Buenos A ires, 2003.
Q u iro z-C u a r n , A Medicina forense, Porra, M xico, 197 L
ribe-C uala, G,, M edicina legal y psiquiatra forense, 9a. ed.,Temis, Bogot, 197 L

Parte i M e d ic in a le ga l g e n e ra l
 RESUMEN

El p rim e r experto en medicina legal fue Imhocep, en Egipto (3000 aos a. C.), y el prim er escrito sobre esta
disciplina fue el Cc//goc^eHc?m/7]urab/(1700 aos a. C ). -
A A m b ro sio Par (francs) y a Paulo Zacchia (italiano) se les considera com o los precursores de la m edicina
legal m oderna.

La prim era ctedra independiente de esta disciplina se estableci en la Universidad de Viena, en 1804, y
estuvo a cargo de Ferdinand Bernhard Vietz.

En A m rica tam bin se fundaron im portantes centros de enseanza, en los cuales destacados profesores
im partieron ctedra. Los pases en los que se establecieron universidades se mencionan enseguida:

Primeros profesores que im parrieron m edicina legal en universidades

. de varios pases y ciudades de Amrica
'
Pas Ciudad Ao Profesor

Argentina Buenos Aires 1826 Francisco Cosme Argerich

- Crdoba 1883 Juan Bialet Mass
Rosario 1921 Raymundo Bosch
La Plata 1937 jos Belbey
, Tucumn 19S A lb erto Daniel
Corrientes 1957 Jess Daz Colodero
M endoza 1957 A lb erto Semonile
Brasil Baha 1832 Joo Francisco de Alm eida
Sao Paulo 1918 scar Freire
Ro dejaneiro jos M artn de Cruz Jovin
C olom bia Bogot 1827 Jos Flix Merizalde
Costa Rica San jos 1829 Alfonso Acosta Cuzmn
i
i Cuba La Habana 1842 jos de Lletor Castroverde
Chile Santiago 1833 G uillerm o Blest

El Salvador San Salvador 1858 Rafael Pino

Guatemala Guatemala 1869 M ariano Cndara
Honduras Tegucigalpa 1930 Rafael Rivera
M xico Mxico, D. F. 1833 Agustn Arellano
Panam Panam Rodolfo Ermocilla
Paraguay Asuncin 1903 M anuel Fernndez Snchez

, . Per Lima 1844 Juan Vsquez Sols

Uruguay M ontevideo 1875 Diego Prez
Venezuela Caracas 1841 A n to n io jos Rodrguez
Jos M ara Vargas
Gregorio Blanco
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 MEDICOLEGALES

Dentro de la prueba documental, se distinguen dos grupos de pruebas: a) prue

ba precojistituida, y b] prueba que inicialm ente no tiene ese carcter.
Al primer grupo pertenecen los documentos creados con el nico objetivo de
que sirvan como elemento probatorio en un posible litigio. Al segundo grupo co
rresponden aquellos documentos que no adquieren valor probatorio en el mismo
acto de originarse, sino con posterioridad, en virtud de diferentes causas que so
brevienen a ellos. Dentro del primer grupo est el informe medicolegal y dentro del
segundo, la historia clnica.

IN F O R M E M E D IC O L E G A L

E l informe medicolegal es el medio a travs del cual el mdico legista hace

efectiva su colaboracin con la administracin de ju sticia (Navarro Batres).
Los principales tipos de informes son: el dictamen, el certificado y la consulta.

D ic ta m e n

Se conoce tambin como inform e p ropiam en te dicho, inform e pericial, experticia

o pericia. E s un documento emitido por orden de autoridad judicial para que el pe
rito lo ilustre acerca de aspectos mdicos en hechos judiciales o administrativos.
Suele constar de las siguientes partes:

P re m b u lo . Contiene el nombre, ttulo y lugar de residencia del perito; autori

dad ju d icial que solicita la pericia; tipo de asunto y nombre de las partes; objetivo
del informe.

39
 E xp osicin . Contiene la relacin y descrip
cin de objetos, personas o hechos acerca de los
cuales debe informarse; descripcin de las tc
nicas empleadas por el perito y de los resultados
obtenidos.
Discusin. E s la evaluacin mediante un ra
zonamiento lgico y claro en el que se relacionan
los elementos estudiados con las conclusiones a
que se llega una vez efectuado el estudio.
Conclusiones. Deben sintetizar la opinin
del perito, de modo concreto y breve y, si es po
sible, categrico tambin.
Frm ula final. Puede utilizarse alguna de
estas expresiones: A la disposicin del seor
juez para cualquier informacin adicional que
considere pertinente o E s cuanto puedo mani-
festar en cumplimiento de la misin que me ha
sido encomendada . La frmula final incluye la
firma del mdico.
A su vez, el dictamen puede originar, de ofi
cio o a solicitud de parte, dos subtipos de infor
mes; aclaracin y ampliacin.
La aclaracin tiene el propsito de una ma
yor o mejor explicacin de aspectos que no se
entendieron adecuadamente. El perito no debe
abusar de trminos tcnicos, y cuando es in
dispensable su empleo, debe explicarlos en su
acepcin particular.
La am pliacin tiene por finalidad que el pe
rito profundice en aspectos en los que fue omiso
o demasiado parco.
Cuando el perito informa verbalmente se ha
bla de declaracin , la cual se diferencia del in
forme por carecer de discusin o razonamiento y
por rendirse bajo juramento.
C e rtific a d o
Es un documento que da constancia escrita de
un hecho o hechos que el mdico ha comprobado
con base en exmenes clnicos, de laboratorio o
Pa r te
en otros estudios profesionales efectuados al pa
ciente; o por haber sido testigo de la enfermedad.
Este documento tiene dos caractersticas me^
dicolegales ms:
L E l mdico queda relevado del secreto
profesional por ser extendido a solicitud
de la parte interesada (el paciente o sus
familiares).
2 . No va dirigido a nadie en particular.
En algunos pases se extiende en frmulas
impresas por el respectivo colegio mdico.
C o n s u lta
Se conoce tambin como opinin. Es un infor
me breve, que puede expresarse de modo verbal
o escrito. Se extiende a solicitud de autoridad
judicial o de alguna de las partes. Tiene como
objetivo valorar o estimar algn aspecto referen
te a personas o hechos.
P R E P A R A C IO N D E L A P E R lC iA
El mtodo experimental es el instrumento de
trabajo para investigar la verdad en una pericia.
Sus pasos son los siguientes:
O b servacin . Esta debe ser atenta, precisa,
minuciosa, directa o inmediata, e imparcial.
H iptesis de tra b a jo . E s el todo armnico
en que se integran todos los hechos recogidos.
E xp e rim e n ta ci n . Su propsito es reunir
hechos que confirmen o descarten la hiptesis.
A esta comprobacin experimental puede lle
garse por las siguientes vas:
Concordancia.
Diferencia.
Variacin concomitante.
M e d ic in a lega! g e n e ra l
 Mlodo de los residuos (cul fenmeno no
puede ser la causa del hecho).
Conclusin. Es la verdad cientfica que sin
tetiza el resultado de la Investigacin pericial.
En la elaboracin de la pericia se comienza
por analizar ios componentes del problema me-
dicolegal y luego se sintetiza en un ju icio de
valoracin, el cual se plasma en la conclusin
(Gisbert Calabuig).
P E R IT O S M D IC O S
Perito (del latn peritus: docto, experimenta
do, prctico en una ciencia o arle) es la perso
na. que por poseer determinado conocimiento
cientfico, artstico o simplemente prctico, es
lequerido para dictaminar sobre hechos cuya
apreciacin no puede ser llevada a cabo por
cualquier persona (Bonnet).
De acuerdo con quien los proponga, se dis
tinguen pcj tos d e oficio^ cuando es el juez quien
los designa, y peritos de parte cuando son suge
ridos por uno de los accionantes o por el intere
sado. Queda a criterio del juez aceptar o no un
perito propuesto.
De acuerdo con la amplitud de sus conocimien
tos, los peritos pueden ser peritos generales, cuan
do abarcan una gran gama de conocimientos, o
peritos especiales, quienes slo pueden referirse
a determinadas ramas de ese campo (por ejem
plo, el mdico especialista).
Entre los delitos en que pueden incurrir los
peritos estn el perjurio y el falso testimonio.
Se comete perjurio cuando se falta a la verdad
en relacin con hechos propios, bajo juramento
o declaracin jurada.
Se incurre en f a l s o testim onio cuando se afir
ma una falsedad, se niega o calla la verdad, en
todo o en parte, en el informe ante la autoridad
judicial.
C a p . 3.
H IS T O R IA C L N IC A
La historia clnica o patografa puede de
finirse como el relato escrito de lo que le ha
sucedido al paciente durante su permanencia
en el hospital o centro de salud. En palabras de
Pedro Lan Entralgo, es la expresin del cono
cimiento mdico de una realidad individual, la
del enfermo, descriptiva y mensurativamente
expresada.
Es un documento de valor mdico y de poten
cial valor legal. La historia se considera comple
ta cuando contiene suficiente informacin acerca
de los acontecimientos que justifiquen el diag
nstico, el tratamiento y el resultado final.
La historia clnica se inicia cuando el paciente
es entrevistado para su admisin, y aumenta me
diante los informes de los mdicos, los exmenes
de laboratorio y de gabinete, las notas de enfer
mera, etctera.
Las tres secciones principales de la historia
son las que se detallan enseguida:
L Seccin sociolgica-.
Datos de identificacin.
Informes de servicio social.
II. Seccin m dica:
InteiTogatorio o anamnesis.
Examen fsico.
Resumen.
Diagnsticos tentativos.
Diagnsticos finales.
Tratamiento sugerido.
Notas de evolucin.
Firma del examinador.
Otros infonnes (biopsias, exmenes de
laboratorio, radiografas, interconsultas,
intervenciones quirrgicas, fisioterapia,
etctera).
D o c u m e n to s m e d ic o le g a le s
 II. Seccin de enjerm era:
Cuadro clnico.
Anotaciones de la enfermera.
A s p e c to s le g a le s
La historia clnica es un documento de va
lor legal potencial. Es propiedad del hospital,
y se elabora y se conserva para beneficio del
enfermo. Sin embargo, su contenido pertenece
exclusivamente al paciente, porque se trata de
informacin personal. De ah que se considere es
trictamente confidencial y privada.
En consecuencia, el hospital puede expedir
copias o resmenes (epicrisis) de las historias
clnicas nicamente en los siguientes casos:
1. Por orden judicial.
2. A solicitud del paciente, con autorizacin
escrita de un mdico.
3. A solicitud escrita de un mdico:
a) Para continuar el tratamiento del pa
ciente.
b) Con fines estrictamente cientficos.
Aqu se debe respetar el derecho a la
confidencia, manteniendo el caso bajo
anonimato.
4. A solicitud de una institucin de seguros,
mediante peticin escrita y autorizacin
filmada por el asegurado.
In te rro g a to rio
Toda historia clnica se inicia con un inte
rrogatorio. Por lo comn, el paciente relata su
malestar actual.
El abogado debe tener en cuenta que la ma
yora de los mdicos estn capacitados para re-
Parte
gistrar los detalles de la enfermedad en las pala
bras literales del paciente. Esto puede ayudar al
diagnstico, aunque no hay que perder de vista
las exageraciones conscientes o inconscientes
en que puede incunir el enfermo.
Los malestares suelen describirse en orden
de severidad con sus caractersticas (punzada,
ardor, clico o retortijn), localizacin, pro
pagacin, duracin, interm itencia o carcter
cclico, interferencia en el sueo, actividades
cotidianas, etc te ra .'
E l jurista tiende a subestimar la importan
cia de la anamnesis. Cree que el mdico no
empieza a investigar realm ente la enfermedad
sino hasta que in icia la exploracin fsica del
paciente. Esto constituye un grave error de
apreciacin. Un interrogatorio clnico adecua
damente recogido es la clave del xito diagnsti
co. Mdicos y abogados de experiencia coinciden
al respecto.
E xa m e n fs ic o
El examen o exploracin fsica representa el
paso subsiguiente en la historia clnica. En el caso
de las especialidades, el examen es ms detallado
respecto del rgano, sistem a o regin del cuer
po de que se trate.
Para efectos legales, puede ser importante
registrar tanto los resultados positivos como los
negativos, puesto que permiten descartar otras
posibilidades diagnsticas.
En el examen fsico que se lleva a cabo con
fines medicolegales, el facultativo debe orien
tarse hacia la regin u rgano que es motivo de
la demanda, y profundizar en su estudio.
E x m e n e s d e la b o ra to rio
y g a b in e te
A partir del interrogatorio y el examen fsico,
el mdico est en condiciones de formular un
M e d ic in a legal g e n e ra l
 diagn stico tenlativo o impresin diagnsLica.
Cuando cuenta adems con los exmenes de la
boratorio y gabinete, le es posible arribar a un
diagn stico fin a l.
La importancia legal de los exmenes de la
boratorio y gabinete reside en que constituyen
la prueba ms objetiva en el estudio de las re
clamaciones judiciales del paciente.
D ia g n s tic o s
AI comienzo, un caso clnico puede conducirse
mediante un diagnstico tentativo, y la respuesta
al tratamiento que con base en l se instituy ayu
dar a establecer el diagnstico fin a l.
En la dinmica de la clnica, los sntomas y
signos permiten al mdico considerar varias posi
bilidades, entre las cuales escoge aquella que, a
su buen juicio, es la enfermedad de su paciente.
Este proceso de seleccin constituye el d ia g n s
tico d iferem ia l.
La evolucin del caso, los resultados de los
exmenes complementarios y la respuesta al tra
tamiento permiten definir y precisar la lista de
posibilidades diagnsticas. Por ejemplo, si no se
logra mejora o alivio mediante el tratamiento
instituido, el m dico.debe asumir que esa pri
mera impresin diagnstica no fue la ms co
rrecta; debe entonces intentar otro tratamiento
y esperar una nueva evaluacin de los resul
tados.
E n ocasiones, es comn que los abogados
no capten el sentido de esta dinm ica de la
cln ica y tienden a considerar que cualquier
error diagnstico equivale a m ala p rctica
profesional.
T ra ta m ie n to
Como queda dicho, es necesario comprender
que la atencin mdica constituye un proceso
C a p . 3.
dinmico en que diagnostico y tratamiento a
menudo se combinan.
Dentro de este proceso lo esencial son los
resultados, que pueden consistir en el alivio de
los sntomas, en la comodidad del enfermo o en
restituirle su sensacin de bienestar.
Sin embargo, con cierta frecuencia los abo
gados dirigen sus preguntas al mdico en el
sentido de aclarar si el paciente tuvo dolor u
otras molestias durante su hospitalizacin. El
mdico debe estar advertido de que cuando se le
fonnulan tales interrogantes, los abogados ya han
consultado las notas de enfermera que as lo des
cribieron. Por tanto, no deben negar o minimizar
estos detalles, ya que de hacerlo se expondr a
que su testimonio sea debilitado.
P ro n s tic o
El diagnstico, el tratamiento y el pronstico
constituyen una triloga clnica. E l pronstico se
refiere a la estimacin que el mdico hace acer
ca de la duracin de la enfermedad o las posibi
lidades de curacin.
En general, el alDogado que debe tratar con
un mdico tiene que convencerse de que para
obtener resultados satisfactorios y efectivos
en una indagatoria, es necesario crear y man
tener un clima de buenas relaciones humanas
y esforzarse por comprender los medios y los
objetivos de los profesionales del arte de curar
(Curran).
V A L O R P R O B A T O R IO
DE L A H IS T O R IA C L N IC A
Probar significa demostrar la existencia de los
hechos afirmados por las partes, es decir, exami
nar los hechos expuestos a la luz de los elementos
de conviccin que se lleven al proceso.
D o c u m e n to s m e d ic o ie g a le s
 La historia clnica, especialmente en los pro
cesos por ejercicio inadecuado de la medicina,
constituye una importante prueba documental, ya
sea de cargo o de descargo.
Si bien no se elabora originalmente como ele
mento probatorio, la historia clnica adquiere este
carcter cuando surge el conflicto medicolegal.
En ocasiones constituye prueba por s misma
cuando a travs de ella se evidencia impericia,
negligencia, imprudencia o inobservancia de
reglamentos por parte del mdico, como causa
generadora del dao al paciente. E n otros casos
solamente tiene el carcter de indicio, porque en
ella no se observa, deduce o denota error alguno
punible.
Por ser un instrumento cientfico, que en la
mayora de las ocasiones escapa a la compren
sin del juez, la historia cln ica requiere una in
terpretacin o traduccin por parte del perito
mdico legista para que aqul pueda entenderla
y otorgarle a los hechos en ella contenidos su
real valor probatorio.
En aras del objetivo de todo proceso judicial
de la averiguacin de la verdad sustancial, el
juez dispone de tres sistemas principales para la
valoracin de la prueba:
Sistem a de la ntim a co n v icci n . E l juez
disfruta de amplia libertad en la ponderacin de
la prueba porque no existen normas acerca de su
valor, ni obligacin alguna de dar razones acerca
del motivo de su preferencia.
Sistem a de la p ru e b a legal. Establece
ciertos supuestos legales que obligan al juez a
considerar una prueba como verdadera, aunque
l no est plenamente convencido de su bondad.
Se considera un sistema peligroso debido a ese
carcter restrictivo.
Sistem a de la lib re co n v icci n o de la
sa n a crtica racional. Consiste en la libertad del
juez para apreciar las pruebas conforme a las
reglas de la lgica, de la psicologa y de la expe
riencia comn.
Parte
LEGISLACIN PROCESAL PENAL
Mxico
Captulo Vl!l
Peritos
A rt. 1 6 2 . Siempre que para el examen de
alguna persona o de algn objeto se requieran
conocimientos especiales, se proceder con in
tervencin de peritos.
A rt. 1 6 3 . Por regia general, los peritos que
se examinen, debern ser dos o ms; pero bas
tar uno, cuando slo ste pueda ser habido,
cuando haya peligro en el retardo o cuando el
caso sea de poca importancia.
A rl. 1 6 4 . Cada una de las partes tendr de
recho a nombrar hasta dos peritos, a los que se
les har saber por el juez su nombramiento, y a
quienes se les ministrarn todos los datos que
fueren necesarios para que emitan su opinin.
sta no se atender para ninguna diligencia o
providencia que se dictai'e durante la instruc
cin, en la que el juez normar sus procedi
mientos por la opinin de los peritos nombrados
por l.
A rt. 1 6 5 . Cuando se trate de lesin prove
niente de delito y,la persona lesionada se encon
trare en algn hospital pblico, los mdicos de
ste se tendrn por peritos nombrados, sin per
juicio de que el juez nombre otros si lo creyere
conveniente, para que, junto con los primeros,
dictaminen sobre la lesin y hagan su clarifica
cin legal.
A rt. 1 6 5 B is . Cuando el inculpado perte
nezca a un grupo tnico indgena, se procurar
allegarse dictmenes periciales a fin de que el
juzgador ahonde en el conocimiento de su per
sonalidad y capte su diferencia cultural respec
to a la cultura media nacional.
A rt. 1 6 6 . La autopsia de los cadveres de
personas que hayan fallecido en un hospital p
blico la practicarn los mdicos de ste, salvo la
M e d ic in a le g a l g e n e ra l
 facultad de Ministerio Pblico o dei jaez para
encomendarla a otros.
A rt. 1 6 7 Fuera de los casos previstos en los
dos artculos anteriores, el reconocimiento o la
autopsia se practicar por los mdicos legistas
oficiales o por los peritos mdicos que designe
el Ministerio Pblico o el juez.
A rt. 1 6 8 . Los peritos que acepten el cargo,
con excepcin de los oficiales, tienen obligacin
de presentarse al juez para que les tome la pro
testa legal.
En casos urgentes, la protesta ia harn al pro
ducir o ratificar el dictamen.
Arto 1 6 9 . El juez fijar a los peritos el
tiempo en que deban desempear su cometido.
Transcurrido ste, si no rinden su dictamen, se
rn apremiados por el juez del mismo modo que
los testigos y con iguales sanciones.
Si a pesar del primer apremio, el perito no
presentare su dictamen, ser procesado por los
delitos previstos por el Cdigo Penal para estos
casos.
A rt. 1 7 0 . Siempre que los peritos nombra
dos discordaren entre si, el juez los citar a una
junta, en la que se decidirn los puntos de dife
rencia. En el acta de la diligencia se asentar el
resultado de la discusin.
Art 1 7 1 Los peritos debern tener ttulo ofi
cial en la ciencia o arte a que se refiere el punto
sobre el cual deben dictaminar, si la profesin
o arte estn legalmente reglamentadas; en caso
contrario, el juez nombrar a personas prcticas.
Cuando el inculpado pertenezca a un grupo
tnico indgena, podrn ser peritos prcticos,
personas que pertenezcan a dicho grupo tnico
indgena.
A rt. 1 7 2 Tambin podrn ser nombrados pe
ritos prcticos, cuando no hubiere titulados en el
lugar en que se siga la instruccin; pero en este
caso se librar exhorto o requisitoria al juez
del lugar en que los haya, para que, en vis
ta de la declaracin de los prcticos, emita su
opinin.
C a p . 3.
A rt. 1 /3. Los pei'itos debern ser citados en
la misma fonna que los testigos; reunirn, ade
ms, las propias condiciones de stos y estarn
sujetos a iguales causas de impedimento.
A rt. 1 7 4 , El juez y las partes harn a los
peritos todas las preguntas que consideren opor
tunas; les darn por escrito o de palabra pero
sin sugestin alguna, los datos que consten en
el expediente y se asentarn estos hechos en el
acta de la diligencia respectiva.
A rt. 1 7 5 . Los peritos practicarn todas las
operaciones y experimentos que su ciencia o
arte les sugiera y expresarn los hechos y cir
cunstancias que sirvan de fundamento a su
dictamen.
A rt. 1 7 6 . El Ministro Pblico o el juez,
cuando lo juzguen conveniente, asistirn al reco
nocimiento que los peritos hagan de las personas
o de los objetos.
A rt. 1 7 7 . Los peritos emitirn su dictamen
por escrito y lo ratificarn en diligencia espe
cial, en el caso de que sean objetados de false
dad, o el Ministerio Pblico o el juez lo estimen
necesario.
A rt. 1 7 8 . Cuando las opiniones de los peri
tos discreparen, el juez nombrar un tercero en
discordia.
A rt. 1 7 9 . Cuando el ju icio pericial recaiga
sobre objetos que se consuman al ser analiza
dos, los jueces no permitirn que se verifique
el primer anlisis, sino sobre la mitad de las
sustancias, a lo sumo, a no ser que su cantidad
sea tan escasa, que los peritos no puedan emitir
su opinin sin consumirlas todas. Esto se har
constar en el acta respectiva.
A rt. 1 8 0 . La designacin de peritos, hecha
por el juez o por el Ministerio Pblico, deber
recaer en las personas que desempeen este em
pleo por nombramiento oficial y a sueldo fijo.
Si no hubiere peritos oficiales, se nombra
rn de entre las personas que desempeen el
profesorado del ramo correspondiente en las
escuelas nacionales, o bien, de entre los fun
D o c u m e n to s m e d ic o le g a le s
cionarios o empleados de carcter tcnico en
establecimientos o corporaciones dependientes
dei Gobierno.
Si no hubiere peritos de los que menciona el
prrafo anterior y el juez o el Ministerio Pbli
co lo estimaren conveniente, podrn nombrar
otros. En estos casos, los honorarios se cubrirn
segn lo que se pague por costumbre en los es
tablecimientos particulares de que se trate a los
empleados permanentes de los mismos, teniendo
en cuenta el tiempo que los peritos debieron ocu
par en el desempeo de su comisin.
A rt. 1 8 1 . Cuando los peritos que gocen
sueldo del erario emitan su dictamen sobre pun
tos decretados de oficio o a peticin del Ministe
rio Pblico, no podrn cobrar honorarios.
A rt. 1 8 2 . El juez, cuando lo crea conve
niente, podr ordenar que asistan ios peritos a
alguna diligencia y que se impongan de todo el
proceso o de parte de l.
A rt. 1 8 3 . Cuando el inculpado, el ofendi
do o vctima, el denunciante, los testigos o los
peritos no hablen o entiendan suficientemente
el idioma castellano, el Ministerio Pblico o el
juez nombrarn uno o dos traductores mayores
de edad, que protestarn traducir fielmente las
preguntas y respuestas que deben trasmitir. Slo
cuando no pueda encontrarse un traductor ma
yor de edad, podr nombrarse uno de quince
aos cumplidos, cuando menos.
A rt. 1 8 4 . Cuando lo solicite cualquiera de
las partes, podr escribirse la declaracin en el
idioma del declarante, sin que esto obste para
que el intrprete haga la traduccin.
A n . 1 8 5 . Las partes podrn recusar al in
trprete, fundando la recusacin y el juez fallar
el incidente de plano y sin recurso.
Art. 1 8 6 . Ningn testigo podr ser intrprete.
A rl. 1 8 7 . Si el acusado o alguno de los
testigos fuere sordo o mudo, el juez nombrar
como intrprete a la persona que pueda enten
derlo, siempre que se observen las disposicio
nes anteriores.
Parte i
A rl. 1 8 8 . A los sordos y a los mudos que
sepan leer y escribir, se les interrogar por es
crito y se les prevendr que contesten del mismo
modo.
C o s ta Rica
T tu lo IV
P e rito s
A rt. 2 1 3 . P e rita je . Podr ordenarse un peri
taje cuando, para descubrir o valorar un elemen
to de prueba, sea necesario poseer conocimientos
especiales en alguna ciencia, arte o tcnica.
A rt. 2 1 4 . Ttulo habilitante. Los peritos
debern poseer ttulo habilitante en la materia
relativa al punto sobre el cual dictaminarn,
siempre que la ciencia, el arte o la tcnica estn
reglamentados. En caso contrario, deber desig
narse a una persona de idoneidad manifiesta.
No regirn las reglas de la prueba pericial
para quien declare sobre hechos o circunstan
cias que conoci espontneamente, aunque para
informar utilice las aptitudes especiales que po
see en una ciencia, arte o tcnica. En este caso,
regirn las reglas de la prueba testimonial.
A rt. 2 1 5 . N om bram iento de peritos. El
Ministerio Pblico, durante la investigacin pre
paratoria, y el tribunal competente seleccionarn
a ios peritos y determinarn cuntos deben inter
venir, segn la importancia del caso y la comple
jidad de las cuestiones por plantear, atendiendo
a las sugerencias de los intervinientes.
Al mismo tiempo, fijarn con precisin los te
mas de la peritacin y debern acordar con los
peritos designados el plazo dentro del cual pre
sentarn los dictmenes.
Sern causas de excusa y recusacin de los
peritos, las establecidas para los jueces.
En todo lo relativo a los traductores e intr
pretes, regirn anlogamente las disposiciones
de este apartado.
M e d ic in a (egal g e n e ra l
 A rt. 2 1 6 . F acu ltad de las p artes. Antes
de comenzar las operaciones periciales, se noti
ficar, en su caso, al Ministerio Pblico y a las
partes la orden de practicarlas, salvo que sean
sumamente urgentes o en extremo simples.
Dentro del plazo que establezca la autoridad
que orden el peritaje, cualquiera de las partes
podr proponer por su cuenta, a otro perito para
remplazar al ya designado o para dictaminar con
juntamente con l, cuando en las circunstancias
del caso, resulte conveniente su participacin
por su experiencia o idoneidad especial.
Las partes podrn proponer, fundadamente,
temas para el peritaje y objetar los admitidos o
propuestos por otra de las partes.
A rt. 2 1 7 . E je cu ci n del p erita je . E l di
rector del procedimiento resolver las cuestio
nes que se planteen durante las operaciones
periciales.
Los peritos practicarn el examen conjun
tamente, cuando sea posible. Siempre que sea
pertinente, las partes y sus consultores tcnicos
podrn presenciar la realizacin del peritaje y
solicitar las aclaraciones que estimen conve
nientes; debern retirarse cuando los peritos
comiencen la deliberacin.
Si algn perito no cumple con su funcin, se
proceder a sustituirlo.
A rt. 2 1 8 . D icta m e n p e ricia l. E l dicta
men pericial ser fundado y contendr, de ma
nera clara y precisa, una relacin detallada de
las operaciones practicadas y de sus resulta
dos, las observaciones de las partes o las de sus
consultores tcnicos y las conclusiones que se
formulen respecto de cada tema estudiado.
Los peritos podrn dictaminar por separado
cuando exista diversidad de opiniones entre
ellos. El dictamen se presentar por escrito, fir
mado y fechado, sin perjuicio del informe oral
en las audiencias.
A rt. 2 1 9 . P erito s nuevos. Cuando los in
formes sean dudosos, insuficientes o contradicto
rios o cuando el tribunal o el Ministerio Pblico
C a p . 3.
lo estime necesario, de oficio o a peticin de parte
podrn nombrar a uno o ms peritos nuevos, se
gn la importancia del caso, para que examinen,
amplen o repitan el peritaje.
A rt. 2 2 0 . Actividad com plem entaria del
p eritaje. Podr ordenarse la presentacin o el
secuestro de cosas o documentos, y la compare
cencia de personas, si esto es necesario para efec
tuar las operaciones periciales.
A rt. 2 2 1 . P eritajes especiales. Cuando
deban realizarse diferentes pmebas periciales,
como las psicolgicas y las medicolegales, a mu
jeres y a menores agi-edidos, o a personas agredi
das sexualmente, deber integrarse, en un plazo
breve, un equipo interdisciplinario, con el fin de
concentrar en una misma sesin las entrevistas que
requiera la vctima. Antes de la entrevista, el equi
po de profesionales deber elaborar un protocolo
de ella y designar, cuando lo estime convenien
te, a uno de sus miembros para que se encargue
de plantear las preguntas.
Salvo que exista un impedimento insupera
ble, en la misma sesin deber realizarse el exa
men fsico de la vctima.
A rt. 2 2 2 . N otificacin. Cuando no se haya
notificado previamente la realizacin del perita
je , sus resultados debern ser puestos en conoci
miento del Ministerio Pblico y de las partes, por
tres das, salvo que por ley se disponga un plazo
diferente.
A rt. 2 2 3 . D eb er de g^iiardar re s e rv a . El
perito deber guardar reserva de cuanto conozca
con motivo de su actuacin.
A rt. 2 2 4 . R egulacin p ru d en cial. El tri
bunal o el fiscal encargado de la investigacin
podr realizar una regulaiizacin prudencial,
nicamente cuando no pueda establecerse por
medio de peritos el valor de los bienes sustrados
o daados o el monto de lo defraudado.
La decisin del fiscal podr ser objetada ante
el tribunal, el cual resolver sin trmite alguno.
La regulacin prudencial podr ser variada
en el curso del procedimiento, si aparecen nue
D o c u m e n to s m e d ic o le g a le s
vos y mejores elementos de conviccin que as
lo justifiquen.
A rg e n tin a
T tu lo XIII
D e l e x a m e n p e ric ia T
A rt. 3 2 2 . E l juez ordenar el examen pe
ricial, siempre que para conocer o apreciar al
gn hecho o circunstancia pertinente a la causa,
fueren necesarios o convenientes conocimientos
especiales en alguna ciencia, arte o industria.
A rt. 3 2 3 . Por regla general, los peritos de
bern ser dos o ms; pero bastar uno:
Prim ero. Cuando slo ste pueda ser habido.
Segundo. Cuando haya peligro en el retardo.
Tercero. Cuando el caso sea de poca impor
tancia.
A rt. 3 2 4 , Los peritos debern tener ttulos de
tales en la ciencia, arte o industria a que perte
nezca el punto sobre que ha de orse su juicio, si
la profesin o arte no estuviere reglamentada.
A rt. 3 2 5 . Si la profesin o arte no estuviere
reglamentada o si estndolo, no hubiese peritos
titulares en el lugar del juicio, podrn ser nom
bradas cualesquiera personas entendidas, aun
que no tengan ttulo.
A rt. 3 2 6 . Los peritos aceptarn el cargo
bajo juramento, y para ello debern ser citados
en la misma forma que los testigos.
A rl. 3 2 7 . Nadie podr negarse a acudir
al llamamiento del juez, para desempear un
sei'vicio pericial, si no estuviera legtimamente
impedido.
* E ste ttulo se halla complementado por la Ley nmero
3 3 6 5 , sobre nombramiento de m dicos o qum icos para ex
pedir informes o p racticar exm enes periciales, los artcu-
los 5 2 a 6 3 del decreto-ley nmero 1285/58, ratificado por
la Ley, 1 4 ,4 6 7 , los artculos. 4 3 , 6 3 , inc. a , y 1 3 8 a 1 5 4 de)
R eglam ento p a ra la Ju sticia N acional.
Parte i
E n este caso, deber ponerlo en conocimien
to del juez, en el acto de hacrsele saber el
nombramiento.
A rt. 3 2 8 . El perito que, sin alegar excusa
fundada, dejare de acudir al llamamiento del
juez, o se negare a prestar el informe, incurri
r en las responsabilidades sealadas para los
testigos.
A rt. 3 2 9 . No podrn prestar informe peri
cial acerca del delito, los que no estn obligados
a declarar como testigos, ni ios que se encuen
tren afectados por alguna de las inhabilidades
para ser testigos.
A rt. 3 3 0 . Hecho el nombramiento de peri
tos, se notificar inmediatamente a las partes.
A rt. 3 3 1 . Si el reconocimiento o informe
pericial pudiere tener lugar de nuevo en el ple-
nario, los mismos peritos no podrn ser recusa
dos por las partes, a menos que hubiese causa
sobreviniente.
A rt. 3 3 2 . Si el nombramiento no pudiere re
producirse por cualquiera causa en el plenario,
los nuevos peritos podrn ser recusados por las
partes.
A rt. 3 3 3 . Los peritos podrn ser recusados
por las mismas causas que los jueces, bajo las
reglas siguientes:
Prim era. Deducida la recusacin durante el
sumario, si la diligencia pericial fuera urgente, se
practicar no obstante dicha recusacin, nombrn
dose, siempre que fuese posible, otro perito acom
paante, que deber expedirse por separado.
La recusacin se resolver en pieza separada,
y si fuese admitida, se considerar sin valor al
guno el informe del recusado.
Segunda. En el plenario, el incidente de re
cusacin suspender, mientras no sea resuelta,
la diligencia o informe pericial.
A rt. 3 3 4 . La parte que intentase recusar el
perito o peritos nombrados, deber hacerlo por
escrito antes de empezar la diligencia pericial,
M e d ic in a le ga l ge ne ral
expresando la causa de la recusacin y la prue
ba testifical documental que tuviera.
A rt. 3 3 5 . El juez exajninar los documentos
que produjere el recusante, oir inmediatamente a
los testigos que se le presenten y resolver lo que
corresponda sobre la recusacin. Si hubiere lugar
a ella, suspender el acto pericial por el tiempo
estrictamente necesario para nombrar el perito
que hubiere de sustituir al recusado, y constituir
se el nombramiento en el lugar correspondiente.
Si no la admitiere, se proceder como si no se
hubiere usado de la facultad de recusar.
De la resolucin que se dicte no habr recur
so, pero esta circunstancia puede considerarse
por el superior al resolver sobre lo principal.
A rt. 3 3 6 . Decretado el reconocimiento peri
cial durante el sumario, podrn las partes nom
brar peritos a su costa, que acompaarn a los
que el juez haya designado, siempre que dicha
diligencia no pueda reproducn'se en el plenario.
Durante el plenario, las partes podrn usar
libremente del mismo derecho, y aun solicitar
cualquier prueba pericial en los casos en que
ella fuere procedente.
No es obligatoria la designacin de perito por
la parte que propone la prueba pericial, cual
quiera que sea la etapa del proceso.
A rt. 3 3 7 . E l juez fijar a los peritos todos
aquellos puntos que crea oportunos, y les dar
por escrito o de palabra todos los datos que tu
viere, haciendo mencin de ellos en la diligencia
y cuidando muy particularmente de no darlos de
una manera sugestiva.
Despus de esto los peritos practicarn todas
las operaciones y experimentos que su ciencia o
arte les sugiera, expresando los hechos y circuns
tancias que sirvan de fundamento a su opinin.
A rt. 3 3 8 . Cuando lo juzgue conveniente, el
juez asistir al reconocimiento que los peritos
hagan de las personas o de los objetos.
A rt. 3 3 9 .* Los peritos practicarn unidos
diligencias y las partes podrn asistir a ella y
hacerles cuantas observaciones quieran, de
C a p . 3.
biendo retirarse cuando aquellos pasen a discu
tir y a deliberar.
En caso de que el expediente hubiere sido
entregado a los peritos, stos debern mantener
lo a disposicin de las partes para su examen;
salvo que se trate de un sumario en estado de
secreto, lo que el juez har saber a los peritos al
disponer su entrega.
A rt. 3 4 0 . Los peritos emitirn su opinin por
medio de declaracin que se asentar en acta,
exceptundose de estas disposiciones los casos
en que la naturaleza y gravedad del hecho requi
riese la fonna escrita y los informes facultativos
de los profesores de alguna ciencia, los cuales de
bern emitir su opinin por escrito, y pedir que
necesiten para fonnularla.
A rl. 3 4 1 . La diligencia de examen podr
suspenderse si la operacin se prolongase de
masiado; pero debern tomarse en tal caso las
precauciones convenientes para evitai altera
ciones en las personas, objetos o lugares sujetos
al examen.
A rt. 3 4 2 . El informe pericial comprender,
si fuere posible:
Prim ero. Una descripcin de la persona o
cosa que debe ser objeto del mismo, en el estado
o del modo en que se hallare.
S egu n do. Una relacin detallada de todas
las operaciones practicadas por los peritos y su
resultado.
Tercero. Las conclusiones que en vista de ta
les datos formulen los peritos, conforme a los
principios de su ciencia o arte.
A rt. 3 4 3 . Cuando entre los peritos hubie
ra disidencia de opiniones, de suerte que nin
guna haya tenido mayora, el juez llamar uno
o ms peritos ante los cuales se renovarn las
operaciones y experimentos, si fuere -posible; y
en caso contrario, los primeros peritos les comu-
* 3 3 9 . Texto conforme a la ley nmero 2 2 ,3 8 3 .
D o c u m e n to s m e d ico e g a e s
nicarn el resultado que se haya obtenido, y eon
estos datos, los nuevamente llamados emitirn
su opinin.
A rt. 3 4 4 . Cuando el ju icio pericial recaiga
sobre objetos que se consuman al ser analiza
dos, los jueces no permitirn que se verifique
el primer anlisis, sino cuando ms sobre la
mitad de las sustancias, a no ser que su can
tidad sea tan escasa que los peritos no puedan
emitir su opinin sin consumirlas todas, cuya
circunstancia se har constar en el acta de di
ligencia, y se proceder de conformidad al ar
tculo anterior.
A rt. 3 4 5 . Siempre que se tratara de exme
nes medicolegales, ser lcito a los peritos revisar
las actuaciones producidas para toinar por s mis
mos los antecedentes del caso, si creyesen no ser
bastantes los datos suministrados paia sus pro
cedimientos. La divulgacin de lo que de ellos
resultare, har incurrir en la responsabilidad de
los que violan los secretos profesionales.
A rt. 3 4 6 . La fuerza probatoria del dictamen
pericial ser estimada por el juez, teniendo en
LECTURAS RECOM ENDADAS
C urran, W J. y Shapiro, E. Q , Law, Medicine, and Forensic Science, Littie Brov\/n, Boston, 1970.
Lan-Entralgo, P, El diagnstico mdico. Salvat, Barcelona, 1982.
_____ Antropologa mdica. Salvat, Barcelona, 1984.
Parte i
consideracin la competencia de ios peritos, la
uniformidad o disconformidad de sus opinio
nes, los principios cientficos en que se fundan,
la concordancia de su aplicacin con las leyes
de la sana lgica y las dems pruebas y elemen
tos de conviccin que el proceso ofrezca.
A rt. 3 4 7 ." Los que prestaren informes como
peritos en virtud de designacin de oficio tendrn
derecho a cobrar honorarios, si no tuviesen retri
bucin o sueldo del Estado, sin que esto paralice
la prosecucin de la causa.
Presentada la pericia y brindadas las ex
plicaciones que pudieran serle requeridas, el
interesado podr pedir la regulacin de sus ho
norarios. El juez, con la presentacin efectuada,
ordenar la formacin del respectivo incidente
y, previa vista al Ministerio Fiscal y dems par
tes por el trmino comn de tres das, regular
los honorarios del perito, cuyo pago estar a car
go del Estado con imputacin al presupuesto del
Poder Judicial de la Nacin sin perjuicio del de
recho de ste a repetirlo de la parte que resulte
condenada en costas.
'3 4 7 . Texto conforme a la ley nmero 2 2 ,3 8 3 .
M e d ic in a le ga l g e n e ra l
 Los docum encos medicolegales son fundamencales, ya que permicen llevar un control acerca de los re
gistros en el aspecto judicial, administrativo, etc. Tales docum entos se clasifican principalm ente en tres; tipo,
emisin y contenido; vase el cuadro siguiente:

w * C atdciersticas de d ocu m en tos m edicolesaJes ^

T/po Emisin Contenido

D ictam en o pericia Por el orden judicial Prembulo

Exposicin
Discusin
Conclusiones
C ertificado A solicitud de cualquier Hechos com probados personalmente
persona o p o r estudios al paciente

Consulta Para autoridad judicial Estimacin de aspectos de personas

0 para las partes 0 hechos
Historia clnica Por hospital o centro Seccin sociolgica y mdica;
de salud Interrogatorio
Copias 0 epicrisis a; Examen fsico
autoridad judicial o Exmenes de laboratorio y gabinete
paciente autorizado Diagnsdcos
por el m dico Tratam iento
Notas de evolucin
Seccin de enfermera;
Cuadro clnico
A notaciones
 PARTE

Medicina legal
criminlilstica

investigacin en el escenario
. de a muerte '
* Identificacin medcofega
% Identifcadn dental
identificacin pocal
 o;* '

. -f at.
'i.t'-' . . ' '-."v
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:1 VVV? >; . ^ .-:

 en el ESCENARIO
DE LA MUERTE

Se conoce tambin como levantamiento del cadver, investigacin en el escenario

d el suceso, descripcin d el lugar d el delito, com probacin en el lugar, descripcin del
ambiente, estudio m edicolegal d el lugar del hecho.
E s el trabajo multidisciplinario en el lugar donde es hallado un cadver que.
con fines ju d iciales, realizan el mdico legista y los investigadores ju d iciales
que acompaan al juez de instruccin o al fiscal, segn las legislaciones.
La intervencin del mdico en el escenario tiene tres objetivos:

Confirmar o descartar la muerte.

Determinar la hora del fallecimiento.
Contribuir a establecer el carcter homicida, suicida, accidental, natural o
indeterminado del deceso.

Para cumplir estos objetivos, el mdico debe proceder en el siguiente orden:

Examen externo del cadver.

Examen de las ropas del mismo.
Inspeccin del lugar y los alrededores.
Recoleccin de informacin que posean investigadores, familiares, amigos,
compaeros y vecinos de la persona fallecida.

EXA M E N EXTERNO DEL CADVER

Conviene que el mdico realice su trabajo en dos etapas. En la primera etapa

actual en cuanto arriba al escenario, con el fin de buscar fen m en os cadavricos y,
si estn ausentes, signos de muerte.

55
 En caso de encontrar e] menor indicio de
vida, el mdico forense debe ordenar el traslado
urgente de la vctima a un hospital. Si la situa
cin no es de urgencia, el investigador judicial
puede tomarse su tiempo para anotarla posicin
de la vctima en un diagrama sencillo, dibujan
do su contorno en el suelo o formndose una
imagen mental de la posicin. Debe observar el
modo en que la vctima est sentada o postrada;
la posicin de las manos, brazos y piernas; el
aspecto de las ropas, as como si en las manos
hay pelos, fibras, etctera.
El personal paramdico o de ambulancia que
llega al escenario debe ser advertido por el inves
tigador a cargo del estudio en ese lugar, acerca
de la manera cuidadosa en que deben desplazar
se para no causar mayor alteracin. Cuando la
vctima es trasladada en una ambulancia no poli
cial, se debe designar un investigador judicial o
policial para que la acompae. En ocasiones, la
vctima puede pronunciar alguna palabra, nom
bre o confesin de moribundo que es clave para
la solucin judicial del caso.
Cuando, en el escenario, se ha confirmado la
muerte de la vctima, el mdico legista debe re-
tirai-se a una distancia prudencial, mientras los
tcnicos policiales proceden a realizar su traba
jo criminalstico.
En el desplazamiento por el escenario, el m
dico debe observar las normas de la criminalsti
ca para no alterar indicios ni introducir artificios
(por ejemplo, colillas o cenizas de cigarrillos).
Un dispositivo de gran valor utiHzado para
que el mdico forense oriente la posicin del
cadver de acuerdo con los puntos cardinales y
verifique datos como la temperatura ambiente,
lo constituye el n ecrgrafo leg ista, ideado por el
maestro mexicano Javier Grandini Gonzlez.
En la segunda etapa de su intervencin en
el escenario, el mdico legista buscar elemen
tos de ju icio en el cadver para los diagnsticos
del intervalo posm ortem y de la manera de la
muerte.
Parte
Para el diagnstico del intervalo posmortem..
es de gran utilidad determinarla temperatura del
cuerpo. En el Departamento de Medicina Legal
de Costa Rica se ha acostumbrado tomar la tem
peratura en el hgado, mediante una pequea inci
sin por debajo del reborde costal derecho. Otros
autores preconizan la comprobacin de la tem
peratura rectal. Para la adecuada inteipretacin
de estos datos conviene verificar la temperatura
ambiental.
Otros elementos de juicio para este diagns
tico preliminar del lapso transcurrido desde la
muerte, es la observacin de los fenmenos cada
vricos tempranos como livor y rigor mortis.
En cuanto al diagnstico de la manera de
muerte (carcter homicida, suicida, accidental,
natural o indeterminada del deceso), el mdico
debe observar;
Actitud y posicin en que fue encontrado
el cadver.
El tipo y la localizacin de los traumatismos.
E l tipo, localizacin y caractersticas de
manchas, especialmente en boca y nariz.
El tipo, localizacin y cai'actersticas de fi
bras, hierbas y pelos.
E X A M E N D E LAS ROPAS
DEL CADVER
En primer trmino, el mdico observar si
las ropas estn en orden o en desorden; si estn
interesadas o no por el agente traumatizante em
pleado y, de estarlas, si hay coincidencia entre
los traumatismos y las perforaciones o los des-
gan'os en las ropas.
E n segundo trmino, es importante aclarar
si el medio lesivo se aplic sobre ropas- o tra
pos que sirvieron para proteger la piel, como
suele ocurrir en la ahorcadura accidental au-
toertica.
M e d ic in a ie g a l c rim in a ls tic a
 En tercer trmino, debe establecerse ia loca
lizacin, forma, trayecto y cuanta aproximada
de manchas por lquidos orgnicos (sangi'e, se
men, orina, loquios, vmito) o de txicos.
IN S P E C C I N D E L LU G A R
Y LOS A LR E D E D O R E S
Con propsitos de correlacin, al mdico le
gista le interesa observar en la escena:
Estado de d esord en d e m uebles y obje
to s. Por lo comn, el desorden sugiere lucha y,
por tanto, homicidio.
Posicin y estado de esp ejos prxim os
ai cad ver. En los degellos suicidas, se pue
den encontrar salpicaduras de sangre en el es
pejo, frente al cual el individuo se infligi las
heridas con arma blanca.
D istancia del agen te em p lead o en rela
cin con el cad v e r. En los suicidios, habi
tualmente el arma est prxima a la vctima.
D istrib u ci n y c a r a c te r s tic a s d e las
m an ch as de sa n g re . Perm iten reconstruir
la posicin y los movimientos de la vctima, la
forma en que fue herida, el posible inteivalo
de sobrevida, as como la hora de la muerte
(con base en la separacin del cogulo y el
suero sanguneos).
E xisten cia de m ed icam en tos. Esto permi
te suponer la condicin psquica del fallecido, o
la enfermedad que padeca y pudo causarle la
muerte.
E xisten cia de sustancias t x ic a s . Puede
tratarse de envases vacos, como en el caso de
los plaguicidas; de jeringas y cuchai'as, como en
el caso de cocana o herona.
Existen cia de notas u o ro s docum entos
orientadores. En ocasiones es posible encon
trar la clsica nota suicida, en la cual la vctima
expresa el motivo de su decisin; en otras, docu
mentos que reflejan la situacin financiera o sen
C a p . 4.
timental, amenazas o extorsiones, que penniten
suponer los mviles de la muerte.
R E C O L E C C I N
D E IN F O R M A C I N
El mdico legista puede recabar informacin
de parte de los investigadores policiales, de los
familiares, amigos, compaeros y vecinos de la
vctima.
Interesa conocer por este medio, aspectos
como los siguientes:
Antecedentes de enfermedad.
Manifestaciones, intentos o motivos para el
suicidio.
Temores o amenazas de muerte por parte
de terceros.
Vida sexual, incluidos celibato, divorcio o
amistades sospechosas.
Alcoholismo o farmacodependencia.
Da y hora en que se le vio con vida por
ltima vez.
A L T E R A C I N
DE LA E S C E N A
E IN V E S T IG A C I N
C R IM IN A L S T IC A
La escena puede ser alterada de dos formas:
inadvertida, y deliberadam en te.
La alteracin inadvertida suele ser causada
por personal paramdico de urgencia, bombe
ros, familiares, vecinos y periodistas.
La alteracin d elib era d a obedece al inters en
relacin con plizas de seguros de vida, heren
cias, prejuicios sociales o religiosos, etctera.
Desde el punto de vista crminalstico, los
objetivos de la investigacin en el escenario
de la muerte o del delito en general, son los
siguientes:
In v e s tig a c i n en el e s c e n a rio de la m u e rte
 1. Efectuar una reconstruccin completa con
respecto a la secuencia de eventos, mtodos de
operacin, motivo, bienes robados y cualquier
otra cosa que el delincuente haya hecho.
2. Recobrar las pistas que servirn como
pmeba contra el delincuente.
Fisher recomienda que antes de iniciar la
investigacin fsica, el investigador debe dete
nerse en la periferia del escenario y formular
un plan sislemlico: geometra de la bsqueda,
localizacin de las fotografas, posibles fuentes
de pistas, etctera.
En general, la investigacin del delito puede
dividirse en las siguientes fases:
Fotografas.
Investigacin propiamente dicha.
Planimetra.
Notas escritas.
El orden de las fases puede modificarse en
cada caso, as como la combinacin de varias
de ellas.
IN D IC IO S EN EL E S C E N A R IO
El trmino in dicio se deriva del latn indicare^
que significa indicar, descubrir, denunciar. Por
su presuncin proviene e praesumere^ que
quiere decir opinar anticipadamente, suponer.
De acuerdo con el autor venezolano Borjas,
los indicios y presunciones son elementos de la
prueba conjetural o indirecta, merced a los cua
les, por un simple raciocinio, se pasa del co
nocimiento de un hecho comprobado al de uno
desconocido que es preciso demostrar .
Es sabido que el punto de partida de todo
conocimiento se constituye de los principios
de id en tid ad (el ser es el ser) y de ca u sa lid a d
(no hay efecto sin causa). Los razonamientos
que se basan en el principio d e id en tid ad llevan
P a r t e ii
a una presuncin, y los que se fundamentan en el
principio de cau sa lid a d conducen a un indicio.
De este modo, puede definirse como indicio,
evidencia fsica o material sensible significativo
todo objeto, huella o elemento ntimamente rela
cionado con un presunto hecho delictuoso, cuyo
estudio permite reconstruirlo, identificar a su au
tor o autores y establecer su participacin.
La disciplina que tiene como objeto de es
tudio el indicio es la crim inalstica. E l trmino
criminalstica fue empleado por primera vez por
Hans Gross en su libro acerca de los conoci
mientos cientficos y tcnicos en la investiga
cin criminal.
El maestro mexicano Rafael Moreno Gonzlez
defme la criminalstica como la disciplina que
aplica fundamentalmente los conocimientos,
mtodos y tcnicas de investigacin de las cien
cias naturales en el examen del material sensible
significativo relacionado con un presunto hecho
delictuoso, con el fin de determinar, en auxilio de
los rganos encargados de administrar justicia,
su existencia, o bien reconstruirlo, o bien sealar
y precisar la intervencin de uno o varios sujetos
en el mismo.
La crim inalstica emplea el mtodo cient
fico deductivo. De este modo, a partir de una
verdad general, se llega al conocimiento de
una verdad particular. Para ello, se basa en los
cuatro principios siguientes:
P rin cip io del in tercam b io . No hay mal
hechor que no deje atrs de l alguna huella
aprovechable.
Principio de corresp on d en cia de c a r a c
tersticas. Por ejemplo, dos impresiones dactila
res que corresponden a la misma persona, o dos
proyectiles que fueron disparados por la misma
arma.
P rin cip io de re c o n stru c ci n de fen m e
nos o h ech os.
Principio de probabilidad. Permite deducir
la probabilidad o imposibilidad de un fenmeno
M e d ic in a le g a l c rim in a ls tic a
 con base en el nmero de caractersticas verifi
cadas durante el cotejo.
La investigacin criminalstica consiste en la
recoleccin de datos y en el anlisis sistemtico
de los mismos.
M A N C H A S DE S A N G R E
Las manchas de sangre en el escenario del
hecho constituyen un buen ejemplo de indicios.
U b ic a c i n
Las manchas de sangre deben buscarse en el
cuerpo de la vctima, sobre el acusado y en las
ropas de ambos, en instrumentos, paredes, suelo
y muebles.
En annas blancas, se debe investigar la pre
sencia de sangre en la unin de la hoja con el
mango; en el suelo, en las uniones de los mo
saicos; en los muebles, en la parte inferior de la
cubierta de mesas y escritorios; y en los cajones.
En las personas, se debe buscar sangre deseca
da debajo de las uas, en los surcos periungueales
y en el pelo.
En las ropas, se pesquisan en los forros y en
los bolsillos; en los zapatos, en el surco entre la
suela y la parte que recubre el pie.
M o rfo lo g a
Por su forma, las manchas de sangre pueden
clasificarse del siguiente modo;
M anchas d e proyeccin . Comprenden gotas y
salpicaduras.
M anchas d e escurrim iento. Son los charcos,
regueros y rebabas.
M anchas p o r contacto. Aqu se incluyen las
impresiones sangrantes de pies, manos, etctera.
C a p . 4.
M anchas p o r im pregnacin. Se producen es
pecialmente por imbibicin de la sangre en te
jidos textiles.
M anchas d e lim pieza. Pueden quedar en la
toalla o el trapo en que se limpi el arma blanca.
En las manchas por proyeccin, si las go
tas caen perpendicularmente forman un disco
que, conforme va aumentando la altura, mues
tra dentellones primero y gotas independientes
ms tarde. Sin embargo, para MacDonell el gra
do de salpicadura de una gota sola depende ms
de la lisura de la superficie soporte que de la
distancia desde la cual cae la gota; as, confor
me ms tosca sea dicha superficie, mayor ser
la posibilidad de que la gota se rompa y salpi
que. Si las gotas caen oblicuamente, adquieren
la forma de un signo de admiracin, con la
parte ms gruesa hacia el lugar de origen.
En cuanto al aspecto general, las manchas
recientes son rojas, luego parduzcas y ms tarde
negruzcas, debido a las transformaciones de la
hemoglobina.
R e c o le c c i n
y e n v o al la b o r a to r io
Se considera que de los tipos ms comunes
de indicios en escenarios de delitos, la sangre
quiz sea la ms frgil.
Los indicios biolgicos se deterioran con el
tiempo. La desecacin y la congelacin de las
muestras retardan este deterioro.
Si la sangre se encuentra en estado lquido, se
recolectan aproximadamente dos mililitros (2 mi)
con una pipeta limpia, se colocan en un tubo de
ensayo con solucin salina (0.85 % de cloruro
de sodio en agua destilada). Se tapa el tubo y
se invierte dos o tres veces con el propsito de
mezclar la sangre con la solucin.
La otra opcin es recolectar la sangre lquida
con un pedazo de material absorbente (papel de
In v e s tig a c i n en el e s c e n a rio de la m u e rte
filtro, apiicadores con algodn y gasa de algo
dn). Un material til es el empleado en paue
los de algodn, de los cuales se hacen cuadros
de 0.5 cm de lado, tiles para recolectar man
chas de sangre hmedas y secas.
Cuando se trata de sangre seca, se recolec
ta por raspado con una hojilla de afeitar o de
bistur, y el polvillo se recoge sobre un pedazo
de papel, que es doblado de modo que evite su
prdida.
Cuando se trata de sangre seca, bajo la forma
de gotas o frotis, conviene recolectarla con un
pedazo de tela de algodn humedecida en agua
destilada y sostenida por una pinza. Despus de
la recoleccin, la muestra se coloca dentro de un
tubo de ensayo seco y sin tapas, con el fin de que
la mancha se seque al aire.
En el caso de ropas manchadas de sangre, se
debe proceder a su secado a la temperatura am
biente y lejos de la luz directa del sol; cuando se
trate de prendas muy grandes, se corta una parte
teida y otra sin teir que servir de testigo.
En caso de objetos manchados de sangre, lo
ideal es enviar el objeto o artculo completo, en
vez de remover la sangre. Se debe anotar la lo
calizacin y fotografiar la mancha. Si la sangre
tiende a desprenderse, conviene recolectarla y
envasarla separadamente.
De una manera general, se debe especificar
el lugar de procedencia, as como las dimensio
nes y caractersticas de las manchas.
P ro b le m a s m e d ic o le g a le s
En el estudio de manchas de sangre, convie
ne seguir el razonamiento siguiente:
1. Se trata de una mancha de sangre?
2. De qu especie animal?
3. En sangre humana, a cul grupo sangu
neo pertenece?
4. Cul es la edad de la mancha?
P a r t e ii
5. Regin orgnica de que procede:
S an gre menstrual. Contiene epitelio
endometrial y vaginal, bacterias, proto-
zoarios (tricomonas vaginales), hongos
{C an dida albicans) y moco.
San gre genital, en violacin. Orienta su
ubicacin; puede acompaarse de vello
pbico, semen y clulas de la vulva.
S an gre gen ital de parto. Puede contener
unto sebceo, vello fetal, meconio y res
tos placentarios.
Hemoptisis. Suele presentarse en el es
cenario en forma de salpicaduras.
H em atem esis. La sangre puede estar
mezclada con restos alimenticios y clu
las de mucosa digestiva.
M elena. La sangre suele contener restos
de materia fecal y hematina cida.
L E G IS L A C I N
PROCESAL PENAL
C o s ta Rica
A rt. 1 9 1 . Levantam iento e identifica
ci n de cad v eres. En los casos de muerte
violenta o cuando se sospeche que una persona
falleci a consecuencia de un delito, el juez de
ber practicar una inspeccin en el lugar de los
hechos, disponer el levantamiento del cadver
y el peritaje correspondiente para establecer la
causa y la manera de muerte.
La identificacin del cadver se efectuar
por cualquier medio tcnico y, si no es posi
ble, por medio de testigos. Si, por los medios
indicados, no se obtiene la identificacin y su
estado lo permite, el cadver se expondr al
pblico por un tiempo prudencial en la morgue
del Departamento de Medicina Legal, a fin de
que quien posea datos que puedan contribuir al
reconocimiento se los comunique al juez.
M e d ic in a le ga l c rim in a lis ic a
 LEC TU RA S m C O H B H D A B A S

Fishen B. A . J Technques o f Crime Scene investigaton, 5a. ed Elsevien N u eva York.

Kvitko, L A ., Escena del crimen, La Roca, Buenos Aires, 2006.

Rajamnan L ./'D e te rm in a tio n o fth e age o f bfoodstains using im m unoelectrophoresis', / Foren-

sicScL, (97 1,22 : 159-164.

RESUMEN

A la invesdgacin en el escenario de ia m uerte se le conoce tam bin como:

Levancamienco del cadver.

Investigacin en el escenario del suceso.
Descripcin del tugar del delito.
Com probacin en el lugar.
' Descripcin del ambiente.

Por canco, la incervendn del m dico en estos casos, es com o se muestra a continuacin;

Establecer si la vctim a est m uerta

O bjetivos -<! Establecer la hora de la m uerte

Concribuir al diagnstico de la manera de m uerte

Buscar fenm enos cadavricos o signos de

muerte

Enfriamiento
Hacer diagnstico del intervalo posmortem Livideces
Rigidez, etctera
! Examen externo
i del cadver
A cd tu d y posicin del cuerpo
Tipo y localizacin de traumatismos

Realizar diagnstico de la manera de m uerte Tipo, localizacin y caractersticas de

manchas
Tipo, localizacin y caractersticas de
hierbas y fibras
{Continuacin )

Inceresadas o no p o r el agente
Examen Coincidencia entre daos y lesiones
de las ropas Proteccin de m edio lesivo
Localizacin, cuanta y trayecto de manchas

Desorden de muebles y objetos

Posicin y aspecto de espejos prxim os
Inspeccin Distancia entre agente y cadver
del lugar Distribucin y caractersticas de manchas de sangre
M edicam entos y txicos
Nocas y docum entos orientadores

Antecedentes de enfermedad
Manifestaciones, intentos o m otivos para suicidio
A copio
<: Amenazas de terceros
de inform acin
Vida sexual
A lcoholism o o farm acodependenda
 MEDICOLEGAL

Se ha definido la id en tid ad como el conjunto de caractersticas que hacen a una

persona distinta de las dems y slo igual a s misma. Por iden tificacin se entien
den los mtodos para establecer la identidad.
E n este captulo nos referiremos a los elementos mdicos de identificacin, los
cuales se distinguen en generales e individuales.
Los elem entos g en erales son edad, estatura, sexo y afinidad biolgica (raza).
Los elem entos individuales comprenden vicios de conformacin y formaciones
patolgicas, cicatrices, tatuajes y estigmas profesionales.

ID E N T IF IC A C I N D E L IN D IV ID U O V IV O

E le m e n to s g e n e ra le s

Penniten ubicar a un individuo como perteneciente a determinado giiipo humano.

D ia g n stic o de ed ad . Clnicamente, el mdico legista se basa en la crono

loga de los puntos de osificacin, la fusin de los extremos de los huesos largos
(epfisis) y la cronologa en el desarrollo de los dientes. Adems, con un carcter
orientador, puede ser de cierta utilidad la presencia de arrugas y la condicin del
sistema piloso.
Los puntos d e osificacin son formaciones a partir de las cuales se va a desarro
llar el hueso maduro. En cuanto a las epfisis, interesa su aparicin y su posterior
unin al cuerpo del hueso (difisis). Hay tablas donde se especifican las pocas de
la vida, en que unos y otros aparecen, y los segundos luego se fusionan. Para tal
efecto, en medicina legal clnica se procede al estudio radiolgico del individuo.
63
 Una de las edades que ms interesa estable
cer para fines judiciales es la comprendida entre
los 17 y 18 aos. En algunas legislaciones, si un
delincuente es menor de 17 aos se le juzga de
acuerdo con el rgimen tutelar de menores. En
gran parte de las legislaciones civiles, la mayora
de edad se obtiene a los 18 aos. Con tales objeti
vos, se procede al estudio radiolgico de los hue
sos de las manos y sus hallazgos son confrontados
con atlas como el de Creulich y Pyle (1959).
Con similar propsito, puede ser til el tercer
molar. En un trabajo de Minear, Han'is y Benyman
(1993) se advierte que es la pieza dental ms va
riable, porque puede estar coiignitamente ausen
te, mal formada, impactada o extrada, adems de
sus variaciones de tamao, tiempo de formacin y
periodo de erupcin. Sin embaigo, los mismos au
tores concluyen que, a falta de otros elementos de
juicio, el tercer molar puede utilizarse para res
ponder a la pregunta de la autoridad judicial de
si una persona tiene al menos 19 aos de edad,
particularmente cuando el molar est empezando
o terminando su desarrollo corona-raz.
Los caracteres sexuales tienen un valor orien
tador en lo que a la edad se refiere. En la mujer,
entre los nueve y 16 aos aparece la menstrua
cin {menarquia), precedida por el vello pbico
y a lo cual siguen el desarrollo de las glndulas
mamarias, la maduracin de la vulva y la apari
cin del vello axilar.
En el hombre, la madurez es ms tarda. El
signo inicial es la aparicin del vello pbico con
el desarrollo del pene y los testculos, el creci
miento de la barba, el cambio de voz y el comien
zo de la produccin de semen.
En lo que respecta al sistema piloso y las
arrugas, a los 3 5 aos suelen aparecer arrugas
en el ngulo externo de los prpados, as como
el encanecimiento en las regiones temporales.
Entre ios 4 5 y 5 0 aos crece un ramillete de
pelos en las orejas, en la cara interna del tragus,
y en las mujeres puede crecer vello en el labio
superior y en el mentn. Entre ios 50 y 55 aos
empieza el encanecimiento del vello pbico.
P a r t e ii
D iagn stico de estatu ra. En medicina legal
clnica existen tablas de estatura y peso corres
pondientes a las diferentes edades. Ejem plo de
ellas son las tablas pondoestaturales de Garra-
ham -Bettinotti, la de Bonfils y la de Quetelet.
Himes y colaboradores (1977) en un estudio
realizado en reas rurales de Guatemala, com
probaron que es posible establecer la estatura
en nios a partir de la longitud del segundo me-
tacarpiano determinada por radiografa. La fr
mula aplicada fue la siguiente:
Estatura en centmetros para nios =
8.80 + 2.90 longitud metacarpiano en milme
tros 3.99; r ^ 0.95
Estatura en centmetros para nias =
7.90 + 2.89 longitud metacarpiano en milme
tros 3.90; r ^ 0.96
D iagn stico de sexo . Se establece fcilmen
te por los rganos genitales externos, y en caso
de duda, por el corpsculo de Barr. Este con
siste en una condensacin de la cromatina en la
superficie interna de la membrana nuclear de
clulas de individuos del sexo femenino. Para
su reconocimiento se pueden tomar clulas epi
teliales de la mucosa que reviste por dentro a
la m ejillas, mediante el deslizamiento de una
esptula o abatelengua de madera.
A finidad b io l g ica (ra z a ). En medicina
legal clnica se puede seguir la clasificacin
tradicional en raza blanca (caucasoide), raza
negra (negroide) y raza amarilla (mongoloide).
En la raza blanca, la piel puede ser de color
rosa plido, los ojos castaos o azules, el pelo
castao (pardo) o rubio, fino, ligeramente ondu
lado, y las glndulas sudorparas axilares, mode
radas en cantidad.
A su vez, en la raza amarilla la piel suele ser
amarillenta o plida, los ojos castaos oscuros,
el pelo negro, lacio, y las glndulas sudorparas
axilares escasas.
M e d ic in a le g a l c r im in a ls tic a
 En la raza negra, la piel puede ser achoco
latada o pardo azulosa, los ojos negros, el pelo
negro, grueso, ensortijado, y las glndulas sudo
rparas axilares abundantes.
E le m e n to s in d iv id u a le s
Permiten identificar a un determinado indivi
duo con base en las marcas particulares. Como
tales se definen las seales indelebles en la
superficie del cueipo que por naturaleza, morfo
loga, dimensiones o localizacin son propias de
una persona (Lpez Gmez).
V ic io s d e c o n fo im a c i n . Pueden ser con-
gnitos y adquindos. Entre ios congnitos estn
las anomalas del crneo (microcefalia, tum ce-
falia), de las orejas (ausencia del pabelln), de
los ojos (estafilomas de la crnea y el ojo mon
gol), de la cara (labio leporino), del tronco (gi-
necomastia, criptorquidia, hipospadias), de los
miembros (focomelia, es decir, anormalidades
de tamao y forma), y de los dedos (polidactilia).
Entre las anormalidades adquiridas figuran las
producciones patolgicas como tumores, quis
tes, vrices, hernias, y enfermedades de la piel,
de los huesos y de las articulaciones.
C ic a tr ic e s . Son seales indelebles, persis
tentes, que resultan de los procesos de reparacin
de heridas. En su estudio interesa la antigedad,
y el origen (por agresin, quemaduras, ciruga
o enfermedades). Para ello se debe describir su
color, forma, dimensiones, direccin principal
segn planos anatmicos y la localizacin.
T a tu a jes. Etimolgicamente, la palabra ta
tuaje se deriva del polinesio (de ta\ dibujo). Se
foiTnan por el depsito de polvos inertes en la
dermis, donde los atrapa el sistema reticulo-
endotelial. Bonnet los clasifica en decorativos,
identificativos y mdicos. En su estudio se debe
describir la forma (a veces conviene dibujarlo),
dimensiones, colores y localizacin.
C a p . 5.
Estigm as p ro fesio n ales. Son modificacio
nes en el cuerpo de una persona, relacionadas
con su trabajo. Estas modificaciones pueden de
berse a la posicin que el individuo adopta en
sus tareas, a la repeticin continua de un deter
minado tipo de movimiento, o a la accin directa
de los instrumentos y tiles del trabajo diario.
Como ejemplos citamos la cifosis de los sas
tres, el trax en embudo de los zapateros; el
aplanamiento del arco plantar y las vrices en
piernas de camareros, porteros y cocineros; la
hipertrofia de pantorrillas en bailarines y ciclis
tas profesionales, y la hipertrofia y callosidad
en los dedos anular y pulgar de peluqueros.
ID E N T IF IC A C I N
DE RESTOS E S Q U E L T IC O S
El estudio de restos esquelticos con fines de
identificacin con-esponde en sentido estricto a
la antropologa fs ic a . En lo que respecta a la
solucin de problemas de la administracin de
justicia, configura la an tropologa foren se.
P ro c e d im ie n to a n tr o p o l g ic o
Lo ideal es que el estudio antropolgico foren
se se inicie en el lugar donde han sido encontra
dos los restos esquelticos, aplicando mtodos
arqueolgicos para la recuperacin de todas las
partes de un cuerpo esqueletonizado.
Por lo comn, los restos que suelen someterse
a estudio antropolgico forense estn ms o me
nos esqueletonizados y pueden conservar partes
blandas y material extrao. Para Stewart (1979)
es un serio error limpiar los huesos sin anotar cui
dadosamente la localizacin y cantidad de tejido
blando remanente (incluyendo adipocira), la in
tensidad del olor de putrefaccin y las diferentes
clases de material extrao adherido (lodo, arena,
arcilla, musgo, pasto, hojas, restos de insectos,
etc.). Todo eso asociado con los huesos es eviden
Id e n tific a c i n m e d ic o le g a l
cia de cmo Degaron a su condicin actual y del
lapso en que ocurri. Los restos de cabello adhe
rido pueden constituir el mejor indicador de raza.
El procedimiento antropolgico comprende
determinaciones principales y determinaciones
secundarias.
Entre las determinaciones principales estn
el sexo, la edad, raza y estatura.
Entre las determinaciones secundarias desta
can el intervalo posmortem y la causa de muerte.
D iagn stico de se x o . Para esta determina
cin son tiles el crneo, la mandbula y el hueso
iliaco, principalmente.
En el crneo del hombre, los rebordes, procesos
y crestas son ms gruesos y prominentes. Sin em
bargo, estas diferencias no son fcilmente cuanti-
ficables y, por ende, resultan poco prcticas.
La m an dbula es ms til. Un mentn cuadra
do corresponde al hombre, mientras un mentn
redondeado o puntiagudo es de mujer.
En el hueso iliaco, para el diagnstico de
sexo, se distinguen dos caractersticas principa
les (cuadro 5.1);
E l ngulo subpbico. E s agudo en los hom
bres y obtuso en las mujeres.
L a escotadu ra ci tica m ayor. E s contrada en
los hombres y abierta en las mujeres.
Las cicatrices del embarazo suelen observar
se en dos sitios del hueso iliaco:
i ^ ^ r o 5.1. Diferencias sexuales d |^>eivis
En general Pesada, rugosa, con inserciones
musculosas marcadas
C ontorno En form a de corazn
Pelvis m enor Relativamente pequea
Ilion Aleo, grande
Arciculacin
sacroiliaca G rande
Acetbulo Grande, dirigido lateralmente
L Sobre el lado dorsal de la snfisis pbica
cerca de los mrgenes de las superficies articu
lares.
2. En los surcos preauriculares del ilion, don
de pueden extenderse, a travs de la articulacin
sacroiliaca hasta el sacro. Esta localizacin es
ms frecuente porque la insercin de los liga
mentos sacroiliacos est ms expuesta a tensin,
especialmente durante el embarazo.
La osteofiosis sacroiliaca es la osificacin de
los ligamentos sacroiliacos anteriores, que pue
de conducir a la fusin de la articulacin. Se
observa despus de los 40 aos en donde 9 0 %
de los casos corresponde a hombres.
D iagnstico de edad. Para este diagns
tico se utilizan principalmente la cronologa de
ios puntos de osificacin, la unin de los citados
centros de osificacin, la fusin de las epfisis,
los cambios en la snfisis del pubis y la soldadu
ra de las suturas craneales.
A paricin de los centros prim arios de o sifica
cin. En la prctica es un criterio poco til. Por
ser pequeos y amorfos son difciles de recupe
rar cuando caen las partes blandas.
Unin d e centros prim arios de osificacin. En
el recin nacido, hay huesos separados en dos o
ms partes derivadas de los centros primarios de
osificacin, como la mandbula y el hueso fron
tal, que en esa poca estn divididos en la lnea
media {cuadro 5.2).
Ms liviana, lisa, con inserciones leves
Circular, ms espaciosa
Espaciosa, superficial oblicua
Bajo, laceralmence divergente
Pequea, ms oblicua
Pequeo, dirigido anterolaceralmente
 Rama isquiopubiana Ligeramence evercido, convexo Marcadam ente evertido, cncavo
A ^ je r o o b tu ra d o r Grande, ova) Pequeo, triangular
Cuerpo del pubis Triangular ^ " Rectangular ..
Snfists Alta. ' ' : Baja .
n g u lo subpbico : Estrecho, en forrna d e "V" _ m p iio ,e n form a de "U"
, Sacro , Largo, estrecha suavemente curvo Corto, ancho, marcadamente curvo,en S 1-2

Clavcula acromial, Clavcula esternal

( 18 a 21) 123 a 28)

Cabeza del hmero

I 13 a Hmero proximal
( 16 a25)

Ulna proximal
( 14 a 17)
Hmero distal
II S a 1

Radio proximal
Cresta ilaca ( 14 a 17)
(18 a 22)

Trocnter mayor
( 1 6 a 19]'

Radio distal
Metacarpianos (18a2])
( i 4 a 17)

Fmur dstal
(17 a 20]

Rbula distal
(16 a 19)

Metatarsiano Fbula distal

( 1 5 a 17) (16 a 19)

Tibia distal
(16 a 19)

F ig . 5.1. E d a d aproxim ada, en anos, en que ocurre la unin epifisaria.

 Fontanelas
Esfenoide y mastoide
Occipital
Franca!
M ndbulo'
Snfisis - ^ La un i n se compeca en e{
Hueso frontal
Sutura m erpica
Atlas:--':- \ _ ;
Pdsceriormence
Anceriormente
A x is
Apfisis odoncoides, cuerpo y las dos mitades
del arco
Occipital ; . . " .
Escama con parces laterales - La un i n se com p le ta en el q u in to ao
..^Partes laterales con partes basilares
Aparicin y fii&in de epfisis. Las epfisis son
jos extremos de los huesos largos. Es de consi
derable importancia la poca en que aparecen y
la poca en que se sueldan a la parte media del
cuerpo llamada difisis (fig. 5.1).
,Segun M cKern (1957), los mejores indica
dores de edad sea son los siguientes: epfisis
proximal del hmero, epicondilo medio, epfi
sis distal del radio, cabeza del fmur, epfisis
distal del fmur, cresta iliaca, epfisis medial de
la clavcula, articulaciones laterales del sacro.
C am bios en. la snfisis d e l pu bis. La superficie
de la snsis del pubis muestra modificaciones
entre los 17 y 7 0 aos de edad, que permiten
establecer, en periodos de cinco aos, la edad
probable del individuo. Para Krogman, la sn-
fisis pubiana es probablemente el mejor criterio
aislado para estab lecerla edad en el esqueleto
( cuadro 5.3).
P a r t e 11
Se cierra despus dei nacimienco
Se cierra despus del prim er ao
Se cierra despus del segundo ao
>ano
Permanece abierta en 8-9 % de individuos blancos
Cuando se cierra, empieza a hacerlo en el segundo ao
La un i n ocurre en el tercer ao
La u n i n ocurre alrededor del sexto ao
La unin de las cuatro partes ocurre durante el tercer
o cuarto ao
La un i n se com pleta antes deLsptimo.ap
S oldadu ra de las suturas craneales. El crneo
est constituido por ocho huesos. Las suturas
son las articulaciones con que los huesos in
mediatos se ponen en contacto unos con otros.
Estas articulaciones pueden ser verdaderas y
falsas. Las suturas verdaderas son aquellas en
las cuales los bordes de los huesos estn unidos
por el engranaje de prolongaciones digitiformes.
En las suturas falsas, hay superposicin de las
superficies de dos huesos vecinos.
Las suturas craneales ms conocidas son la
sutura coron al, de direccin transversal, entre
el frontal y los huesos parietales; la sutura s a g i
ta l, en la lnea media, entre los dos huesos pa
rietales, y la la m h d o id ea , transversal, entre los
huesos occipital y parietales. Las dos primeras
se subdividen en cuatro segmentos y la ltima en
tres. Para efectos de diagnstico de edad slo es
til el cierre de las suturas en la superficie inter-
M e d ic in a legaf c rim in a ls tic a
 Primero Surcos y eminencias Ninguno N in g u no N inguno Sin definir
18 a 19 aos horizontales
speras.

S u rcp iq u e lle n a h " < Pueden aparacef . ' Bise! ventral que Comienza 5in definir
2a.21 arios ' dorslmjire' . empieza- '. .

Tercero Eminencias y surcos Casi constantes Bisel ms Planicie dorsal Sin definir
22 a 24 aos que progresan pronunciado ms definida

Cuarto.. Progresan .. Pres'ente Bisel m uy Empieza planide > ' Inferior, em piezas definirse
-25 a 26 aos,.' rpidamente - aum entado dorsal-completa-.; i-

Qu/i to Poco cam bio A veces In te n to espordico Com pletam ente Inferior ms claro; superior
27 a 30 aos de m u ro ventral defin id o en form acin

Sexto A p a rie n da granular, A veces. M u ro ventral D e fin id o " - l '" .- A um enta d efinicin de
: 30 a 35 aos fecei^ida v \ co m ple to ^bos '
Sptimo Textura ms fina; Aveces C om pleta Definido Contina
35 a 39 aos cam bio debido
3 actividad
dism inuida

Octa-Jo ' Lis e m ctivb -sifi;' ' ' A veces Sin labios Sin labios C ontorno; oval com pleto;
39 a 44-'os, b o r d e .' extr;ems claramente
.definidos

Noveno Borde presente A veces Labiado irregular U niform em ente C ontina

44 a 50 aos labiado

D dm Erosin y psificatofl Arru in a d o A rru in a d o

. M s de 50 aos . 'errricas-,

na del crneo (Montiel-Larios, 1985). Su mayor = 40 a 44 aos

aplicacin, desde luego, es cuando slo se cuenta = 45 a 4 9 aos
con la cabeza, porque en caso contrario hay otros
indicadores de edad ms precisos. La oblitera IL P a r a la sutura sagital:
cin de las suturas craneales como tnico criterio
para fundamentar la edad es un procedimiento S 4 y S 2 = 40 a 44 aos
S l y S 2 = 4 5 a 4 9 aos
peligroso y poco confiable (Singer, 1950).
S3 50 a 54 aos
De acuerdo con Montiel-Larios, el cierre de las
suturas endocraneanas sigue esta cronologa:
III. P a ra la sutura lam bd oid ea:

L P a r a l a sutura co ro n a l. L 3 == 35 a 39 aos
L 2 = 45 a 49 aos
C 4 y C 3 ~ 3 0 a 3 4 aos L 3 = 50 a 54 aos

C a p . 5. ---------------- ---------------------- Id e n tific a c i n m e d ic o le g a l

 Oros procedimienlos para el diagnstico de
edad en el esqueleto se basan en la cronologa
de la eiupcin dentaria, que por su carcter se
estudian en e] captulo correspondiente a iden
tificacin dental.
D isminucin d el tejido esponjoso. Algunos in
vestigadores europeos han observado la progre
siva disminucin etaria del tejido esponjoso en
la cabeza del hmero.
Sin embargo, como criterio para la determina
cin de edad, slo es til cuando se combina con
la metamorfosis de la snfisis pubiana y el cien-e
de las suturas craneales. Nemeskeri y colabora
dores (1960) han obtenido una estimacin 2.5
aos en 80 % de los casos. Stewart considera que
aun as no se justifica seccionar el hueso, y pro
pone como alternativa el uso de la tomografa para
demostrar el citado signo.
D iagnstico de e s ta tu ra . Dentro del pro
cedimiento de identificacin, la estimacin de
la estatura o talla es el que ha experimentado un
curso ms complicado en su desarrollo.
Pueden distinguirse dos mtodos principales
al respecto: el matemtico y el anatmico. En el
mtodo m atem tico, la estatura se establece por
la relacin entre la longitud de ciertos huesos y su
proporcin con la estatura. E l m todo anatm ico
simplemente coloca todos los huesos juntos, re
produciendo las curvas de la columna vertebral,
as como el agregado correspondiente a las partes
blandas, y procede a medir la estatura.
El primer exponente del mtodo matemtico
fue Jean Joseph Sue (1710-1792), profesor de ana
toma en el Louvre, quien public en 1755 cuatro
medidas coi-porales y largo mximo de muchos de
los huesos de 14 cadveres con edades de seis
semanas mtrautermas, hasta un adulto de 25 aos.
Orilla concedi en sus libros gran atencin a es
tos criterios de Sue. Otros exponentes fueron Paul
Broca (1824-1880), Paul Topinard (1830-1911) y
Leonce Manouvrier (1850- 1927). Pero fueron las
mediciones de Etienne Rollet (1862-1937), quien
midi 1 0 0 cadveres para su tesis doctoral bajo la
Pa r t e ii
direccin de Alexander Lacassagne, las que pro-
porcionai'on los datos tiles para que Karl Pearson
(1857-1936) enfocara la estimacin de la estatura
con base en la teora de la regresin, que implica
la desviacin estndar para la serie de huesos lar
gos y de coeficiente de correlacin entre los dife
rentes huesos y la estatura (cuadro 5.4).
Las versiones ms modernas del mtodo ma
temtico son la de Wesley Dupertuis, de Case
Western Reserve University y la de Mildred Trot-
ter, de Washington University. Las ecuaciones de
Trotter y Gleser tienen la ventaja de haber sido
complementadas con la que Trotter obtuvo de los
soldados estadounidenses muertos en el frente
del Pacfico durante la Segunda Guerra Mundial.
Para cada ecuacin debe leerse:
Estatura estim ad a (cm) =
Factor r X longitud del hueso (cm)
+ factor de error estndar (cm)
El m todo an atm ico tuvo como su primer
defensor a Thomas Dwight, quien en 1894 con
sider, tras 2 0 aos de perfeccionamiento, que
su mtodo anatmico daba la estimacin ms
precisa de estatura.
En 1956, el francs Georges Eully crey des
cribir este mtodo por primera vez tras el estu
dio de 3165 restos esqueletonizados de franceses
deportados que murieron y fueron sepultados en
las inmediaciones del campo de Mauthausen,
Austria. En 1960, al referirse de nuevo al asun
to en conexin con la variable suya y de Pineau
del mtodo matemtico, reconoci el crdito de
Dwight y slo se reserv para s algunas simplifi
caciones importantes del procedimiento.
D iagnstico de afinidad biolgica (raza).
Como tales se consideran tres grupos principa
les: cau casoid es (grupo blanco), negroides (grupo
negro) y m ongoloides (grupo oriental).
Desde el punto de vista anatmico, la diferen
ciacin puede hacerse con base en la forma de
las rbitas, fosas nasales, maxila, primer molar
M e d ic in a le g a l c rim in a ls tic a
inferior e incisivo laterai superior (fig. 5.2). En
tre negros y blancos, adems, existen diferencias
en la curvatura anterior de la difisis del fmur,
que es ms acentuada en los blancos, mientras
en los negros hay un mayor aplanamiento ante-
roposerior y una menor torsin anterior de la
epfisis superior.
Desde el punto de vista mtrico, existen una
serie de ndices craneales y plvicos. Entre los
ndices craneales^ el ms conocido es el ndice de

cm ) de estatura y longitu<j de huesos largos ;

H om bre negro

20-29 46 176.54 48.05 38.65 34,34

30'39 66 174.17 47.14 37.82 33.81
40-49 69 172.58 46.59 37.37 33.42
50^59 76 172.20 47.12 37.59 33.79
60-69 65 171.77 47.13 37.58 33.78
70-89 38 169.84 46.60 37.07 33.66
Total 360 172.73 47.07 37.67 33.78
H o m bre blanco

28-49 49 170.92 45.36 36.07 32.79

50-59 53 , 170.76 45.26 35.14 32.96
60-64 39 171.54 45:65 35,58 32.94
65-69 47 169.79 45.38 35.54 33.30
70-87 67 169.48 45.47 35.44 33.00
Total 255 170.39. 45:42 35.35 33.00
M u je r negra

19-29 33 161.76 , 43.71 34.81 31.00

30-39 38 161.71 43.10 34.51 30.57
40-49 36 161.50 43.37 34.58 30.78
50-59 26 161.19 43.42 34.40 30.70
60-69 16 162.06 43.66 34.83 30.86
70-91 28 157.04 42.77 34.16 30.74
Total 177 160.89 43.27 34.54 30/76
M u je r blanca

27-39 9 162.44 43.21 32.39 30.33

40-59 11 163.09 43.52 34.05 31.08
60-69 16 162.00 42.80 33.49 .30.28
70-79' 18 161.28 . 43.01 . 33.43 30.71
SO-87 9 152.44 41.08 31.87 29.43
Total 63 160.68 42.65 33.18 30.43
 Blanca
(caucasoide)
Negra,: '
(negroide).
Amarilla
(m ongoloide)
F ig . 5.2. M orfologa segn la.-i razas blanca, negra y am arilla, d e rbitas, fo s a s nasales, m axila, prim er m olar inferior e
incisivo superior.
anchura, que es la relacin entre el ancho y el lar
go del crneo. De acuerdo con este ndice, la raza
blanca es norm ocfala con leve predominio del
largo sobi'e el ancho; la raza negra es dolicocfala
con un crneo alargado en sentido anteroposterior,
y la raza amarilla m esocfala, con un crneo casi
redondo por semejanza entre ancho y largo.
ID E N T IF IC A C IO N
POR S E N O S F R O N TA LE S
Los senos frontales aparecen como extensio
nes de la cavidad nasal en el segundo ao de la
vida, y su tamao aumenta durante los dos pri
meros decenios. Son unilaterales en 1 % de las
personas y estn ausentes en 5 por ciento.
En 1931, Thomas A. P o d e estableci que
el contorno de estos senos es diferente en cada
persona. Schller en 1921 ya haba sealado la
utilidad de su estudio radiolgico con fines de
identificacin.
Son especialmente tiles en el reconocimien
to de cadveres mutilados o quemados. Para tal
efecto, deben superponerse radiografas ante-
Par te ii
m ortem del crneo tomadas en sentido antero
posterior, con radiografas de la cabeza del cad
ver tomadas en igual sentido. En 1965, Asherson
recomend radiografas en el plano occipitomen-
toniano de Caldwell.
Tambin han sido sealados como criterios de
identificacin la apfisis mastoides (Culbert y
Law, 1927) y el hueso esfenoides, especialmen
te en el rea de la silla turca (Voluter, 1959).
D e te rm in a c io n e s s e c u n d a ria s
In terv alo p o s m o r t e m . Contribuyen a su es
timacin los siguientes aspectos en el estudio de
restos seos:
Olor.
Paites blandas.
Tierra adherida.
Vegetacin adherida.
Insectos adheridos.
Marcas de dientes.
Manchas o blanqueamiento.
Adipocira.
M e d ic in a le g a l c rim in a ls tic a
 C ausa de m u e rte . Sobre este
Stewart recomienda que el antroplogo forense
simplemente describa cualquier evidencia de
dao seo, destaque su localizacin en relacin
con centros vitales, explique la posibilidad de
haber sido ocasionados o no en el momento de
la muerte y discuta los posibles tipos de instru
mentos que pudieran haber causado el dao.
En general, las caractersticas del dao en el
hueso dependen de la forma del instrumento y de
la fuerza con que se descarg sobre la vctima.
Las fracturas en el hueso hioides y el cart
lago tiroides cuando estn osificados, pueden
indicai- la aplicacin de una fuerza constrictiva
en el cuello y la causa de la muerte por estran
gulacin.
ID E N T IF IC A C I N D E PELOS
En el lenguaje comn, pelos son las prolon
gaciones filiformes o filamentosas que recubren
el cuerpo del ser humano y de otros mamferos
inferiores. Cientficamente es ms correcto lla
marlos elementos pilosos y reservar el trmino
pelos para los filamentos de los mamferos infe
riores {Molina, 1997).
Alemania ha sido el pas pionero en la trco-
lo g a (del griego treos: pelo; logos: estudio). As,
en 1902, Haase analiz unos filamentos hallados
en el bolsillo de un sospechoso de haber come
tido un homicidio, los cuales posterionnente se
compararon con los de la vctima.
En el escenario de un delito, los elementos
pilosos pueden encontrarse sobre armas, ropas
o en un vehculo automotor, y sobre la vctima
en casos de violacin.
El estudio de los elementos pilosos se hace
desde dos puntos de vista:
E studio m acroscpico, o sea, a simple vista.
E studio m icroscpico, o sea, la apariencia
bajo el microscopio.
C a p . 5.
tema, E s tu d io m a c ro s c p ic o
Un elemento piloso tiene tres partes:
R az o bulbo, que es la porcin proximal
enclavada en la dermis, dentro de una ca
vidad conocida como fo lcu lo piloso.
Tallo o ca a, que es la porcin libre, pro
yectada fuera de la piel.
P unta, que es la porcin distal del elemen
to piloso.
E s tu d io m ic ro s c p ic o
Un elemento piloso est compuesto por tres ca
pas o zonas concntricas, que de la periferia hacia
el centro son; cutcula, corteza y mdula (fig. 5 .3 ).
Cutcula. Es la capa externa. Tiene un es
pesor de 0.7 mieras y est constituida por c
lulas transparentes que carecen de ncleo, las
cuales se disponen de acuerdo con un patrn
determinado. En el ser humano, estas clulas
son planas, aserradas, con el borde libre hacia
la punta y rodean todo el tallo. A estas clulas
se adhieren las escamas.
C o rte z a . Es la zona media. Constituye el
cuerpo del elemento piloso y est formada por
clulas alargadas, con ncleo. Esta capa contie
ne estriaciones longitudinales, con grnulos de
pigmento hacia la periferia.
Mdula. Es la zona interna. Representa la
ms caracterstica de las tres. En los elementos
pilosos humanos es estrecha y carece de patrn
celular (amorfo), mientras que en los animales es
muy gruesa y tiene patrones celulares definidos.
E le m e n to s d e l e s tu d io tr ic o l g ic o
En el laboratorio forense, los elementos pilo
sos son estudiados por el bilogo forense. De su
Id e n tific a c i n m e d ic o le g a l
 P ro c e d e n c ia . Esto permite establecer si
el elemento piloso cuestionado es un cab ello, o
sea, si procede de la cabeza; si es un vello pbi-
co, una pestaa, ceja, bigote, etctera.
M utaciones. Se refiere a las alteraciones no
naturales de la caa del elemento piloso. As,
elementos pilosos jalados o reventados mostrarn
restos de vaina o clulas epiteliales en el extremo
proximal; si se ha sometido a golpes, la caa
mostrar abultaraientos; si se ha expuesto al
calor excesivo, mostrar fusin de queratina e
inclusin de numerosas burbujas areas, que
dar imagen de racimo de uvas de la mdu
la. Para el diagnstico de decoloracin puede

F ig . 5 .3 . Zonas del tallo de un p elo : a) cutcula; b j corteza;

someterse al test de infiltracin con azul de
c) m dula. metileno, el cual penetra entre la cutcula y
la corteza. En cuanto a cambios posm ortem , el
estudio puede obtenerse informacin sobre los color del cadver cambia en tres meses cuando
siguientes aspectos; origen, afinidad biolgica, est sepultado a poca profundidad, y de seis a
procedencia y mutaciones.
1 2 meses si se halla a gran profundidad.
O rigen . Puede ser humano o animal. Se esta
blece mediante el anlisis del canal medular, la
cutcula, la distribucin de los grnulos de pig
M a n e jo d e e le m e n to s p ilo s o s
mento y las escamas de la cutcula.
Afinidad b io l g ica (r a z a ). Macroscpi
En el escenario del hecho deben recogerse
camente, en el europeo el cabello es corto,
los elementos pilosos con una pinza de metal de
pardo o rojizo; en la raza negra, lanudo, corto y
punta delgada, recubierta con hule o plstico para
ensortijado; y en la raza amarilla, largo y grueso.
Al microscopio, esto se diagnostica por la forma evitar daarlos. Luego se deben embalar en bolsas

del corte transversal del elemento piloso, el pig de papel. Los elementos dubitados deben compa
mento y su distribucin, el dimetro a lo largo rarse con elementos conocidos, los cuales consti
de la caa, y el canal medular. tuyen e l patrn tricolgico.

LECTURA S RECO M ENDADAS

Krogman, W . N The h u m a n skeeton in forensic m edicine, 3a. ed.,Thom as, Illinois, 1978.
M olina. Marycel!, Biologa forense, Euned, San jos, C o sta Rica, 1997.
M orse, D., Duncan, J. y S tou ta m ire, J., H a n d b o o k o f forensic a rchaeology a n d onthropology.
Florida State U n ive rsity Foundation,Tallahassee, 1984.
S te w a r tT Q , ssenta/s o f forensic a n th ro p o lo g y,T h o m a s, Illinois, 1979.

Parte M e d ic in a le g a l c rim in a ls tic a

 RESUMEN

i Se define com o identidad al conjunto de caractersticas que hacen a una persona distinca de las dems.
' C om o identificacin se conocen los diversos m todos que se emplean para denir la identidad.

C riterios p a ra id e n tific a r a l in d ividuo m o

Puncos de osificacin
Edad Caracteres sexuales secundarios
Sistema piloso

Escacura Tablas pondoestaturales

Genitales excernos
Sexo
Corpsculos de Barr

C olor de la piel
C o lo r de los ojos
A finidad biolgica (raza)
Cabellos
Glndulas sudorparas axilares

Vicios de conform acin

Cicatrices
Caractersticas individuales
Tatuajes
Estigmas profesionales

Criterios paro identificar restos seos

Crneo
Sexo
-< M andbula
Hueso iliaco

P unto de osificacin
U n i n de puntos de osificacin
Fusin epifisaria
Edad
C am bios en snfisis de pubis
Soldadura de suturas craneales (internas)
Cronologa de erupcin dentaria

M to d o m atem oco
Estatura
M to d o anatm ico

rbitas
Fosas nasales
M axilar superior
Prim er m olar e incisivo lateral
Senos frontales
. '

w. r

1* -

. - . V.' -
l
 6
IDENTIFICACIN
DENTAL

La identificacin por medio de las caractersticas de los dientes es parte de ia

odontologa forense.
Se define la od on tolog a fo ren se como la aplicacin de los conocimientos pro
pios del odontlogo para resolver necesidades de la administracin de justicia.

A S P E C T O S H IS T R IC O S

La primera pixieba de la odontologa como

profesin fue el hallazgo de un crneo de 2500
aos a. C. en la pirmide de Gizeh, Egipto, el cual
mostraba un alambre de oro que sostena dos mo
lares.
La primera aplicacin de elementos dentales
a la identificacin se remonta a la poca del em
perador romano Claudio. Lollia, su amante, fue
asesinada por rdenes de Agripina, la esposa del
emperador, la cual identific la cabeza que le fue
llevada como de su vctima, por medio de la tona
lidad de los dientes y una maloclusin.
E l origen de la odontologa forense como espe
cialidad se reconoce en 1897, en Francia, cuan
do los cadveres de 126 vctimas del incendio
F ig . 6 .1 . Doctor scar Am oedo, precursor de la odon tologa
del Bazar de la Caridad, en Pars, fueron en su forense.
mayora identificados por el doctor scar Amo-
edo (1863-1945), de nacionalidad cubana, quien trabaj junto con dos odontlogos
franceses (fig. 6.1), Al aio siguiente, el doctor Amoedo public E l arte dental en
77
m.edicina leg a l, que fue su tesis de doclorado en
medicina, en ia Universidad de Pars.
A S P E C TO S
D E A N A T O M A D E N T A L
Las dos partes principales del diente son la co
rona, que es la porcin visible en la boca, y la ?'az,
que es la porcin incluida en el hueso maxilar. La
porcin cervical es el lmite anatmico fijo que
marca la unin de la raz con la corona.
Los elementos calcificados del diente son la
dentina, que constituye la estructura fundamen
tal de la corona y de la raz; el esm alte, que es
el tejido ms resistente del organismo y el cual
recubre la corona, y el cem ento, que reviste la
raz (fig. 6 .2 ).
Los tejidos blandos del diente son la pulpa,
que est localizada centralmente, rodeada por
la dentina, en la cmara pulpar de la corona y
en ios conductos radiculares de la raz o races.
A su vez, las races de los dientes se encuentran
F ig . 6 .2 . Tejid-os del diente: a) cem enta, h) dentina, c) p u l
p a , d j esmalte.
Pa r t e
dentro de los alveolos del proceso alveolar de
la maxila (maxilar superior) y de la mandbula
(maxilar inferior). Entre la raz y el alveolo cir
cundante hay una delgada capa de tejido fibro
so, la m em bran a p eriodon tal o periodonto, que
sostiene el diente dentro del hueso y acta como
amortiguador ante fuerzas externas. El hueso
est -recubierto por fuera por una membrana
mucosa, la en ca o gingiva, la cual se adhiere al
diente en los puntos donde ste se proyecta en
la cavidad bucal. Este tejido es similar y conti
guo a 1a membrana mucosa que tapiza la boca.
C la s ific a c i n d e los d ie n te s
De acuerdo con la forma de la corona, los
dientes se clasifican en cuatro giupos: incisivos,
caninos, premolares y molares.
Incisivos. Estn situados en la parte anterior
de la boca. Tienen un borde incisal, cuya funcin
es cortar ios alimentos, adems de las funciones
esttica y fontica de estos dientes. Hay cuatro
de ellos en cada maxilar, dos centrales y dos
laterales.
Caninos. Llamados tambin cspides o co l
m illos, son dientes largos y fuertes. Su corona
tiene un saliente que divide el borde incisal en
dos brazos. Los caninos desgarran los alimen
tos y contribuyen a la esttica. Hay dos en cada
maxilar.
P re m o la re s . Denominados bicspides, tie
nen dos o ms cspides. Su superficie especia
lizada para la trituracin de alimentos se llama
superficie oclusal. En cada maxilar hay cuatro
premolares.
M olares. Tienen tres o ms cspides, y ms
de dos races. La superficie oclusal es ms espe
cializada que la de los premolares, puesto que
comprimen y trituran los alimentos. Son las pie
zas dentarias de mayor tamao; hay seis en cada
maxilar
M e d ic in a le g a l c rim in a ls tic a
 D e n tic i n
En el ser humano hay dos denticiones: la
temporal y la permanente (tambin llamada d e
cid u a o prim aria).
E l adulto cuenta con 3 2 dientes permanen
tes que se disponen simtricamente en ocho
pares opuestos en la maxila y ocho pares en la
mandbula.
Los dientes temporales, en nmero de 20,
preceden a los incisivos, caninos y molares per
manentes, en desarrollo y erupcin, y son rem
plazados por ellos entre los seis y 14 aos de
edad.
La denticin temporal consiste en cinco dien
tes en cada cuadrante: incisivo central, incisivo
lateral, canino, primer molar y segundo mo
lar. Comparados con los dientes permanentes,
los dientes temporales son ms pequeos, ms
blancos, y tienen una acentuada constriccin en
la unin de la corona con la raz.
Superior 7-8
InFriorv':
Primer m olar
Incisivo central
incisivo lateral
Primer prem olar
Canino
Segundo prem olar
Segundo m olar
Tercer m olar (cordal)
C a p . 6.
La denticin temporal se extiende desde la
erupcin del primer diente, a los seis meses de
edad, hasta la erupcin del ltimo diente tempo
ral, que ocurre a los dos o tres aos (cuadro 6 . 1 ).
Entre los seis y 14 aos de edad hay piezas
permanentes y temporales, y debido a tal con
dicin este periodo se denominaperioc/o de den
ticin m ixta.
La denticin permanente propiamente di
cha se cuenta a partir de los 14 aos de edad
(cuadro 6 .2 ).
S u p e rfic ie s d e l d ie n te
Todas las coronas tienen cuatro superficies
verticales:
F a c ia l o vestibular. En los premolares y mo
lares, y la b ia l en los incisivos y caninos. Dicha
superficie mira hacia las mejillas y los labios,
respectivamente.
8 -n .17-20 15-20 . 23-26
^ " "'2 2 -2 6
- 5-8
6-8
7-9
9-12
9-12
n -1 4
10-14
17-21
Id e n tific a c i n de ntal
 Liiigiia. Es la superficie que mira hacia la
lengaa. Se llama palatina cuando mira hacia el
paladar.
Mesial. Es la superficie cercana a la lnea
media de la boca.
D istal. Es la superficie alejada de esa lnea
media.
En los premolai'es y molares hay una quinta
superficie llamada oclm al, la cual est en n
gulo recto con las otras superficies y se pone en
contacto con los dientes del maxilar opuesto.
Las superficies facial y lingual de los incisi
vos y caninos tienen un borde cortante o incisal.
D is p o s ic i n d e los d ie n te s
Dos trminos designan la relacin entre los
dientes: alineamiento y oclusin.
A lineam iento. E s la dis posicin de los dien
tes en cada maxilar, en forma de semielipse.
O clu sin . Es la interdigitacin o relacin
entre los dientes superiores y los dientes inferio
res, cuando los maxilares se ponen en contacto.
La oclusin es fisiolgica cuando hay relacin
de cspides con fosas sin interferencias, lo que
permite el deslizamiento suave de lateralidad y
el cierre de los maxilares.
A p lic a c i n d e la o d o n to lo g a
fo re n s e
En el campo de accin del odontlogo foren
se se destacan la identificacin, el examen y
la evaluacin del dao bucodentomaxilar, y la
peritacin.
La identificacin es la principal actividad del
odontlogo forense. sta puede consistir en:
1. Identificacin de los restos de una perso Mediante el examen visual se registra la condi
na desconocida, en etapa variable de putrefac
Parte ii
cin, con base en sus caractersticas dentarias.
Estas son comparadas con radiografas y regis
tros antemortem.
2. Identificacin en desastres masivos, donde
las vctimas suelen ser numerosas, y sus cuerpos
estn carbonizados, putrefactos o fragmentados.
En estas situaciones, el trabajo de identifi
cacin debe sistematizarse. Por lo general, los
odontlogos forenses se organizan en tres equi
pos: uno examina, otro registra hallazgos y el
tercero observa, asiste y toma fotografas.
La identificacin del autor de una agresin,
con base en las marcas de diente y la saliva que
dej en la piel de la vctima, es otra modalidad
para la identificacin dental.
El exam en y evaluacin del dao bucodento
m axilar est implcito en la peritacin odonto
lgica. Est indicado en casos de riesgos de tra
bajo, de lesiones en nio maltratado, accidentes
de trnsito y agresiones; en fraudes y en mala
prctica odontolgica.
De estas aplicaciones, se desarrollar ex
clusivamente la identificacin de un cadver
desconocido con base en sus caractersticas
dentarias, y la identificacin de un agresor con
base en las marcas de dientes en la piel de su
vctima.
ID E N T IF IC A C IO N D E U N
C A D V E R D E S C O N O C ID O
Las tcnicas de identificacin dental com
prenden la recoleccin de datos, los diagnsticos
de edad, afinidad biolgica y sexo, y la identifi
cacin individual.
R e c o le c c i n d e d a to s
cin de los dientes y las caractersticas de los
M e d ic in a le g a l c rim in a lis tic a
maxilares y de los tejidos blandos adyacen
tes. Los hallazgos se registran en diagramas,
videos, radiografas, fotogi-afas y modelos de
yeso (vaciados). Los aspectos de valor identifi-
cador son los siguientes:
N m ero de dien tes. En cuanto a los ausen
tes, es muy importante establecer si se debe a
ausencia verdadera, diente impactado, dientes
flojos o prdida posm ortem . Esta ltima condi
cin debe indicarse en el diagrama o la cartilla
de anotacin mediante letras como PPM. Los
dientes supernumerarios son de particular signi
ficado debido a su rareza.
R e s ta u ra c io n e s y p rtesis. Deben ubicar
se por el diente o dientes que rehabiliten, de
acuerdo con el sistema de anotacin seguido;
asimismo, se deben indicar las superficies im
plicadas, los m ateriales empleados e incluir un
esc|uema de la restauracin. Cuando se trate de
puentes fijos o rem ovibles debe especificarse
el tipo de m aterial, el nmero de dientes susti
tuidos y los dientes naturales que le sirven de
pilares. Cuando se trata de dentaduras la infor
macin que pudo d ejar el fabricante en la base
suele ser til (nmero de mdulo, nmero de
tonalidad, si son dientes anteriores o posterio
res, y cualquier caracterstica o alteracin en
la dentadura). E n algunos pases se acostum
bra grabar en la prtesis del paciente su n
mero de seguro social. Han ocurrido casos en
los cuales se ha logrado la identificacin del
sujeto mediante el hallazgo de una dentadura
parcial o com pleta antigua, que estaba guarda
da en el cajn de un m ueble de la familia.
C aries d e n ta ria s. Deben ubicarse por su
perficie afectada y por configuracin. En algu
nos casos aparecen en los registros y radiografa
antem ortem aportados por el odontlogo, y que
en el cadver pueden comprobarse restauradas.
En tal caso debe describirse dentro de la sec
cin correspondiente a tratamiento.
C a p . 6.
M alposicin y ro taci n . La malposicin
consiste en apiamiento, traslape o espacia-
miento anormal entre dientes. En la rotacin
debe especificarse si es hacia mesial o distal.
F o rm a c i n anm ala de un d ien te. Esto
se refiere a cspides extra, incisivos en fonna de
clavija y dientes fusionados.
T erap ia de con d u cto rad icid ar. Es un
hallazgo importante y muy especfico. Una ra
diografa puede revelar el material de relleno
empleado y las imperfecciones del conducto
ocasionadas por los instrumentos.
P atro n es del hueso. El hueso de los maxi
lares puede mostrar un patrn trabecular que a
veces est duplicado en el estudio posmorem-; an-
gulacin del diente, morfologa de la raz, prdida
sea por periodontitis y cambios en el contorno de
la cmara pulpar, as como la configuracin de los
senos maxilares que puede observarse en radio
grafas de molares superiores.
O clusin. La cantidad de sobremordida y
de saliente, as como las relaciones del primer
molar pueden establecerse mediante la clasifi
cacin de Angle para la oclusin.
P a to lo g a b u cal. Se trata de anormalidades
anatmicas de los dientes, como hipoplasias del
esmalte causadas por enfennedades febriles de
la niez; de tejidos bandos, como la hipeiplasia
gingival por dilantn; de estructuras seas, como
paladar hendido, y de la lengua, como la lengua
fisurada o geogrfica.
C am b ios, ocupaciones y p a tr n so
cio e co n m ic o de la denticin. Las altera
ciones vinculadas con el trabajo se observan en
peinadores, carpinteros, zapateros y sastres, como
muescas en el borde incisal de los incisivos. El ni
vel socioeconmico puede ser sugerido por la pre
sencia de mltiples coronas, dentaduras parciales
o removibles, restauraciones de oro, tratamiento
de conductos radicuales y aparatos de ortodoncia.
Como tcnica de examen para recoleccin
de datos conviene que un odontlogo examine,
mientras otro toma nota de los hallazgos.
Id e n tific a c i n d e n ta l
Diagnstico de edad
La edad dental depende de los factores
siguientes:
Aparicin de grmenes dentales.
Indicios tempranos de mineralizacin.
Grado de mineralizacin en el diente no
erupcionado.
Grado de formacin del esmalte y de la l
nea neonatal.
Erupcin clnica.
Grado de desarrollo completo de las races
de los dientes erupcionados.
Grado de resorcin de las races de los
dientes temporales.
Atricin de la corona.
Formacin de dentina secundaria fisiol
gica.
Formacin de cemento.
Transparencia de la dentina radicular.
Refraccin de la enca.
Resorcin de la superficie de la raz.
Decoloracin y manchado de los dientes.
Cambios en la composicin qumica de los
mismos.
Influencia de enfermedad o desnutricin en
la erupcin del diente.
Influencia del sexo en la erupcin dentaria.
De un modo general, se ha comprobado que
las edades dental y sea se corresponden muy
aproximadamente en el hombre, mientras en
la mujer la edad sea est alrededor de un ao
adelante de la edad dental.
De acuerdo con Gustafson (1950), hay seis
factores dentales en el diagnstico de edad:
Atricin.
Insercin gingival.
Forma de la cmara pulpal debida al dep
sito de dentina secundaria.
Transparencia de la raz.
P a r t e II
Espesor del cemento.
Resorcin de la porcin apical de la raz.
Entre ellos, la transparencia de la raz parece
ser el factor ms preciso.
D ia g n s tic o d e a fin id a d
b io l g ic a (raza)
Se consideraran las caractersticas bucoden-
tales ms tiles en los grupos oriental, europeo
y negroide:
a) O riental. Arco amplio; extensin del es
malte entre las races de los molares; ter
ceros molares de cinco cspides; molares
temporales de tres races.
b) Europeo. Arco estrecho y apiado; cspi
de de Carabelli.
c) N egroide. Primer molar inferior con dos o
tres cspides linguales.
D ia g n s tic o d e se xo
La longitud de los caninos es uno de los ele
mentos ms confiables en la determinacin den
taria del sexo.
Id e n tific a c i n in d iv id u a l
En la correlacin de datos para la identifica
cin de un individuo se deben tener en cuenta
los siguientes criterios;
Pm itos de co m p araci n . En la identifica
cin positiva no deben existir incompatibilida
des e inconsistencias entre los datos antetnortem
y los o.\.os posm ortem .
C o m p araci n p an o rm ica rad io l g ica.
Este tipo de estudio radiolgico causa distor
M e d ic in a le g a l c rim in a ls tic a
sin. No es de uso comn entre los recursos te
morgue.
P o b la c i n c e rra d a . La identificacin ba
sada en uno o en pocos dientes slo es posible
cuando el procedimiento se hace dentro de un
gmpo de identidades conocidas sospechosas.
In fo rm e o d o n to l g ic o fo re n s e
En su totalidad debe ser objetivo y contener
toda la informacin antemortem y posmortem
conocida.
Cuando no sea posible hacer la identifica
cin, el caso quedar abierto y todas la fichas,
cartillas, radiografas y fotografas posmortem
deben ser archivadas en sitio seguro para pre
servarlas y aprovecharlas en cualquier nueva
revisin del caso.
P ro b le m a s e s p e c ia le s
Sistem a s d e re g istro . En orden de frecuen
cia, los ms usados son el sistema universal, el
sistema Palmer y el sistema de dos dgitos de la
FDI (Federacin Dental Internacional).
En el sistema universal los dientes son nume
rados de 1 a 3 2 , de la regin o cuadrante supe
rior derecho al inferior izquierdo.
El sistema Palm er consiste en dividir la boca
por lneas en cruz, cuyo eje vertical representa
la lnea media. En ambos lados, los dientes se
numeran de 8 a 1 , empezando por el tercer mo
lar para continuar hasta la lnea media; de este
modo, el incisivo central tiene el nmero 1. Cada
cuadrante se indica por un smbolo que se deriva
del ngulo correspondiente de la cruz. Para cada
diente se coloca el nmero respectivo dentro del
smbolo del cuadrante correspondiente.
En el sistema de dos dgitos de la F D l se si
gue la misma numeracin del sistema Palmer,
pero los signos de los cuadrantes se sustituyen
C a p . 6.
por otro nmero colocado antes del nmero del
diente (1 para el cuadrante superior derecho; 2
para el superior izquierdo; 3 para el inferior iz
quierdo, y 4 para el inferior derecho).
D ien te rosad o. Es un hallazgo no raro en las
autopsias. Se debe a la hemosiderina liberada
por degradacin de la hemoglobina en la pulpa
dentaria. Los productos de degradacin son ab
sorbidos por los canalculos dentinarios. Ocurre
en la descomposicin en medio hmedo y tibio.
Id e n tifica c i n en in cen d io s. Aunque los
dientes son resistentes al fuego, cuando se ca
lientan de modo sbito y violento pueden frac
turarse y desintegrarse.
ID E N T iF iC A C I N
DE U N A G R E S O R
De acuerdo con Levine, los diente constituyen
una herramienta que posee caractersticas nicas
y, a menudo, muy individuales. De este modo, las
marcas de dientes son bsicamente marcas de
herramienta que representan las impresiones,
indentaciones, estriaciones y otras marcas deja
das por un material ms duro en una sustancia
ms suave (piel, fnjtas, etctera).
Sin embargo, en la produccin del patrn de
lesin en la piel humana frecuentemente desem
pean un papel importante la musculatura de los
labios, la lengua y las mejillas, as como la con
dicin mental del agresor. La lesin resultante se
reconocer como una marca de mordedura.
Luntz advierte que en el estudio de la prueba
dental se debe tener en cuenta que la mordedu
ra no es una reproduccin exacta de la arcada
dental del agresor, debido a los cambios de los
tejidos en el momento y despus de la mordedu
ra. Por no estar todo el borde incisal de un diente
en el mismo plano, no siempre puede reprodu
cirse dicho borde en su totalidad. As, bordes
o porciones de bordes incisales ms largos pe
netran ms profundamente en la piel, mientras
Id e n tific a c i n d e n ta l
otros que se encuentran por encima del plano de
oclusin no imprimirn marca alguna.
En general, las impresiones identificables en
una mordedura corresponden a los incisivos y a
los caninos, y slo ocasionalmente incluyen los
primeros premolares.
R e g is tro d e la m o rd e d u ra
Las marcas de mordedura deben ser fijadas
por alguno de los mtodos siguientes:
a) Notas y esquem as. La mordedura ha de
copiarse en papel traslcido lo antes posi
ble, a fin de evitar deformacin o desapa
ricin con el transcurso del tiempo.
b) Registro fo to g r fic o . La marca dentaria se
debe fotografiar desde ngulos diversos,
consignando distancias, magnificacin y
tipo de cmara empleada.
c) M odelos plsticos. Puede tomarse una im
presin de la mordedura usando materia
les dentales de base de caucho, alginatos
y plsticos.
Adems, hay que recoger una muestra de saliva
para deteiminar gmpo sanguneo y enzima. Para
ello se emplea un aplicador con punta de algodn
humedecido en agua destilada, que luego se co
loca en un tubo de ensayo estril y se deja scar
al aire. Una muestra control se obtiene del mismo
modo en otra regin de la piel de la vctima.
P a tr n d e m a rc a s d e d ie n te s
De acuerdo con Levine, cada tipo de diente
deja una marca caracterstica de su borde inci-
sal o cara oclusal, as:
a) Incisivos: rectangular.
b) Caninos: tringulos con alguna variacin.
Par te
c) Prem.olares: tringulos nicos o dobles.
d ) M olares: raramente dejan marcas. Cuan
do lo hacen, dejan la forma del rea
mordedora.
L o c a liz a c i n d e las
m a rca s d e d ie n te s
Para tal efecto, las marcas pueden clasificar
se en dos grandes grupos: por agresin no sexual
y por agresin sexual (Levine).
a) P o r agresin no sexual. Suelen hallarse en
miembros y en trax.
b) P o r agresin sexual. Deben distinguirse
en el hombre y en la mujer.
En el hombre, a su vez, se debe distinguir
si es heterosexual u homosexual. En la agresin
heterosexual se localizan en abdomen, pecho y
brazos. En la agresin homosexual pueden estar
en la parte superior de la espalda, axila, parte
posterior de los hombros, pene, escroto, mama
o brazos.
La agresin sexual en la mujer suele ser he
terosexual. Las marcas pueden estar en mamas,
F ig . 6 .S . M ordedura sexual conform ada p o r excoriaciones
ra d iad a s y su gilacin h a cia el centro.
M e d ic in a le g a l c r im in a ls tic a
 muslos, parte anterior de los hombros, pubis, Tam ao individual de ios dientes. Los dien
cuello, brazos y glteos. tes del p eiT o son ms pequeos y puntiagudos.
Las mordeduras sexuales son infligidas tpi
camente de modo lento y deliberado con succin En mordeduras por humanos los criterios de
de tejidos. De este mecanismo resulta sugila- comparacin son los siguientes:
cin en el centro o en la periferia, y excoriacio
nes lineales y radiadas causadas por los ngulos C riterio m trico . Consiste en cotejar en
incisales de los dientes anteriores (fig. 6 .3 ). la mordedura y en el modelo de los dientes del
sospechoso, las medidas de bordes incisales, las
distancias entre un diente y otro, la distancia
A n lis is d e las m o rd e d u ra s entre grupos de dientes, etctera (fig. 6.4).
C riterio m orfolg ico. Consiste en esta
Ante un caso de marcas de dientes, el odont b lecer similitudes de forma entre las marcas y
logo forense debe plantearse las siguientes pre los dientes del sospechoso, con nfasis en mal
guntas (Levine): formaciones, dientes supernumerarios, mala
posicin dentaria, ausencias de piezas, piezas
Corresponde la lesin a la mordedura por ectpicas y fracturas de dientes o de maxilares,
un ser humano? entre otros.
Puede esa marca ser individualizada con
certeza dental razonable?
Puede esa marca relacionarse con el lap P a p e l d e l m d ic o fo re n s e
so en que ocurri el delito?
Es consistente con el tipo de delito (agre En general, en un caso de marcas de dientes
sin sexual o no sexual, nio agredido o el mdico legista debe limitarse a:
maltratado)?
Pudo dicha marca ser autoinflieida? 1. Reconocer el patrn de la lesin como
compatible con una mordedura.
2. Notificar de inmediato al odontlogo
Id e n tific a c i n d e l m o r d e d o r forense.
3. Registrar o preservar la m arca mediante
Diferenciar entre mordedura por un ser hu calcado, fotografa, fijacin de la piel,
mano y mordedura por un animal; etctera.

4 . Recolectar una muestra de saliva en el
F o rm a del a r c o d en tario . El perro tiene tejido asiento de la marca, y una muestra
una arcada ms larga y estrecha. control en otra regin de la piel.

essmimsmsWBiwi
LECTURAS REC O M EN D A D A S

C o tto n e J .A , y Miles Standish. S Ou//ne o f forensic dentstry, Y e a r B oo k Medical Pubsher;

Chicago, 19 8 1.

Luntz, L L y Luntz, P, H o n d b o o k fo r d e n ta l Ide ntifica tio n , Lip p in co tt, Filadelfia, 1973.

Sophei; I. M Forensic d e n tis try ,T h o m a s . Illinois, 1976.

C a p . 6. Id e n tific a c i n d e n ta i
Fig . 6.4. Criterio mtrico de com paracin entre la mordedu
ra en la vctima (^ )y los dientes del agresor ('oye). Hay con
cordancia en la distancia A, d e 2 0 nim, entre las cspides de
los caninos inferiores (h), y la distancia B, <e iO mm, entre
la cspide del canino inferior y el prim er prem olar inferior
derecho (c). De esta m anera se logr identificar a l acusado
en un coso de tentativa de violacin.

b]
 /f'
La odon to lo ga forense es la encargada de identificar las caracrerscicas que presentan los dientes.
Criterios para identificar un caduer desconocido por medio de su dentadura
Datos que se deben reunir
Diagnstico acerca de la edad
Diagnstico de infinidad biolgica
Sexo
Individualidad
Criterios pora identificar a un agresor a partir de una mordedura
Registro de la m ordedura
Patrn de marcas de dientes
Localizacin de las marcas
RESUMEN
N m ero de dientes
Restauraciones y prtesis
Caries dentarias
M alposicin y rotacin
Anomalas en un diente
Terapia de con du cto radicular
Patrones del hueso maxilar
O clusin
Enfermedad de dientes, encas y huesos
Cambios ocupacionales y socioeconmicos
Aparicin de grmenes dentarios
Mineralizacin
Formacin de esmalte
Erupcin clnica
S Desarrollo de races
A trici n de corona
Formacin de dentina secundaria
Formacin de cem ento
Transparencia de la raz (Gustafson)
Oriental: cordal de cinco cspides
Europeo: cspide de Carabelli
Negroide: prim er m olar inferior con dos o tres
cspides linguales
Longitud de caninos
Puncos de com paracin
Com paracin panormica radiolgica
Poblacin cerrada
Nocas y esquemas
Fotografas
M odelos en plstico
Agresin no sexual: miembros y trax
Agresin sexual: hay sugilacin
Puede haber agresin de homosexual o heterosexual
f Conlmiacn )

Identificacin Criterio mcrico

(com paracin) Criterio m orfolgico

Registrar la marca p o r calcado, fotografa o fijacin de

Papel del m dico
piel si es de cadver (form aldehdo)
Recoleccin de muestras de saliva en la marca y en
o tro sitio com o control
 POLICIAL

Desde tiempos remotos se trat de identificar a ios individuos. As, se recuni

a darles nombres derivados del lugar de nacimiento, del oficio, de habilidades, del
color de la piel o de defectos fsicos.
Posteriormente, los mtodos de identificacin se basaron en argollas, mutilacio
nes, cadenas, marcas por hierros candentes, nmeros tatuados, etctera.
Entre 1826 y 1829, Nicforo Niepce y Dague-
iT e inventaron la fotografa. Alphonse Bertillon la
aplic como mtodo de identificacin mediante
una toma de frente y otra del perfil derecho.
En 1864, Lombroso generaliz los sistemas
antropomtricos y en 1882 adquirieron gran po
pularidad cuando Bertillon los introdujo en la
polica de Pars.
En 1888, Francis Galton propuso la identifi
cacin dactiloscpica basada en los dibujos pa
pilares que Marcel Malpighi haba descrito en los
pulpejos de los dedos en 1686, en Polonia.
En este captulo se estudiar la identifica
cin por medio de mtodos antropomtricos y
dermopapiloscpicos, por la escritura y por la

voz grabada.

M T O D O S A N T R O P O M T R IC O S

El doctor Csar Lombroso (1836-1909), pro

fesor de Medicina Legal de Turn, con base en
F ig . 7.1. Alphonse Bertillon, precursor de la cm inalstica
su teora de que los criminales eran seres at- m oderna.

89
vicos, trat de clasificar a ios delincuentes por
las medidas del ojo, oreja, nanz, boca, pelvis,
abdomen y miembros.
En 1879 Alphonse Bertillon (fig. 7.1), escri
biente de la Prefectura de Polica de Pars, ins
pirado en el curso de medidas de los segmentos
corporales que su padre, el mdico Luis Adolfo
Beitillon y Paul Broca dictaban en la Escuela de
Antropologa, present un complicado sistema
para registrar las medidas individuales de los
delincuentes. El mtodo se aplic como obliga
torio en la Polica de Pars, en 1888.
Dicho mtodo estaba constituido por:
Sealamiento antropomtrico.
Sealamiento descriptivo (retrato habla-
do)-
Sealamiento segn las marcas particulares.
S e a fa m ie n to a n tro p o m tric o
Se basaba en los siguientes principios:
a) E l esqueleto humano no cambia despus
de los 2 0 aos de edad.
h) No existen dos personas que tengan hue
sos exactamente iguales,
c) Las medidas necesarias se tomaban con fa
cilidad mediante instrumentos sencillos.
De los 11 puntos de referencia empleados por
Bertillon, los primeros eran longitud y anchura
de la cabeza, longitud del dedo media de la mano
izquierda, longitud del pie izquierdo y longitud
del antebrazo desde el codo hasta la punta del
dedo medio.
S e a la m ie n to d e s c r ip tiv o
Comprenda en el retrato hablado y los l
bum es signalpticos. E l retrato hablado es la
descripcin minuciosa de una persona mediante
Parte
palabras convencionales para identificarla. Los
lbumes signalpticos consistan en colecciones
de fotografas con las caractersticas del retrato
hablado, entre las cuales las orejas constituan
los elementos importantes. Para ello se uniform
el procedimiento de fotografa de frente y perfil
derecho, desde la misma distancia, con la mis
ma luz y la cabeza en la misma posicin.
S e a la m ie n to se g n
m a rca s p a rtic u la re s
Como m arcas agrupaba anomalas de la piel,
congnitas o adquiridas, descritas y ubicadas,
que permitieran identificar a una persona.
E l mtodo de Bertillon o bertillonaje eviden
ci su falibilidad en 1903 en el caso de dos reos
en crceles estadounidenses, que tenan 11 me
didas idnticas.
M ETO DO S
D E R M O P A P IL O S C P IC O S
Estos mtodos se basan en el estudio de la
disposicin de las crestas papilares de la piel en
los dedos, las palmas de las manos y las plantas
de los pies.
D a c tilo s c o p ia
Es el estudio de los dibujos de las papilas de
la piel en los pulpejos de los dedos (fig. 7.2).
Tuvo su origen en los estudios de Marcel
Malpighi, quien en 1687 describi los dibujos
en los pulpejos de los dedos y los orificios de
las glndulas sudorparas. En 1 8 1 9 , Johannes
Evangelista Purkinje describi, en su tesis doc
toral, nueve variedades de dibujos dactilares.
En 1892, el ingls Francis Galton public sus
propias investigaciones con el ttulo de F in g er
Prints, con una clasificacin de 101 tipos.
M e d icin a le g a l c rim in a ls tic a
 26 27 cuatro tipos fundamentales: arco, presilla inter
na, presilla externa y verticilo. Este mtodo se
emplea actualmente en Argentina y Mxico.
En 1901, Edward Richard Henrj^ inspector
general de polica en Bengala, India, basado
tambin en los estudios de Galton desarroll un
sistema que denomin de dibujos papilares: arcos,
lazos, remolinos y compuestos. Este mtodo fue
adoptado en Inglaterra, Estados Unidos, Suecia,
Noruega y Costa Rica (fig. 7.3).
La dactiloscopia se basa en los siguientes
principios:

a) Los dibujos papilares son absolutos e in

finitam ente diferentes. Cada persona tiene
una frmula dactilar propia.
h) Son inmutables. La edad y las enferme
dades slo pueden modificar o anular su
nitidez.
c) No son hereditarios.

Los archivos dactiloscpicos pueden ser rro-

nodactilares (de un dedo) o decadactilares (de
todos los dedos de ambas manos).
1. Ncleo 16. Bifurcacin Las huellas o impresiones latentes son aque
2. Bifurcacin 17, Bifurcacin
3. Bifurcacin ]8 . llas ocultas o poco visibles producidas cuando
Delta izquierda
4. Cicatriz 19. Encierro los dedos humedecidos por el sudor y con gra
5. Encierro 20. Cicatriz sa, al tocarse el cabello o el rostro, transfieren
6. Delta derecha 21. Bifurcacin
7. Bifurcacin 22. Terminacin de cresta a un objeto una pelcula de humedad y grasa
8. Bifurcacin 23. Bifurcacin con impresiones dactilares. Este tipo de hue
9. Terminacin de cresta 24. Bifurcacin
10. Terminacin de cresta 25.
lla puede ser visualizada mediante vapores de
Terminacin de cresta
1. Bifurcacin 26. Terminacin de cresta yodo, polvos negros o grasas, aerosol de solu
12. Bifurcacin 27. Terminacin de cresta cin de ninhidrina o de nitrato de plata, tcnica
13. Terminacin de cresta 28. Terminacin de cresta
14. Terminacin de cresta 29. Bifurcacin de lser por ion argn, vapores de cianoacrilato
15. Cicatriz y, ltimamente, el estudio por computadora con
cmara de video.
F ig . 7 .2 . Caractersticas de una impresin d a clilar

En Argentina, Juan Vucetich, de la polica de P a la m e to s c o p ia

la ciudad de La Plata, con base en los estudios
de Galton haba desarrollado un mtodo de iden Es el estudio de los dibujos de las palmas de
tificacin, que inicialmente llam icnofalango- las manos. Se aplica en delincuentes reinciden-
mtrico. En 1896 cre su propia clasificacin en tes y para la identificacin de recin nacidos.

C a p . 7. id e n tific a c i n p o lic ia l
 Lazo (presilla)
F ig . 7 .3 . Sistem a dactiloscpico de Henry.
P e lm a to s c o p ia
Es el estudio de las impresiones plantares. Se
aplica en la identificacin de recin nacidos.
P o ro s c o p ia
Es el estudio de los orificios o poros de las
glndulas sudorparas. Aparecen como puntos
blancos en las crestas. Estn en nmero de nue
ve a 18 por milmetro cuadrado, aunque pue
de ser menor en la mujer. E s poco til porque
requiere lentes de gran aumento y un procedi
miento muy especializado.
ID E N T IR C A C I N PO R M E D IO
D E L A E SC RITURA
Se fundamenta en el anlisis de los factores
caligrficos. Consisten en los principales tra
zos, rasgos distintivos, elementos, cualidades
y caractersticas que constituyen, detenninan o
contribuyen a la identidad en un texto manus
crito. Su estudio conforma la g rafoscop ia.
P a r t e ii
Lazo de bolsillo Lazo gemelo Accidental
lateral
En el anlisis comparativo de documentos es
indispensable contar con los siguientes elemen
tos de juicio:
a) Original del documento cuestionado.
b) Escritura y firma en documentos indubi
tados contemporneos al cuestionado.
c) Un adecuado cuerpo d e escritura o dictado
al presunto autor del documento en estu
dio. Este documento debe ser extenso y
contener parte del texto del documento
que motiva la mvestigacin, incluidos n
meros, si aquel los tena.
ID E N T IF IC A C I N PO R M E D IO
DE L A V O Z G R A B A D A
Tuvo su origen en los estudios de Hennessy
y Romig en la Univei'sidad de Illinois, en 1971.
Se basa en la identificacin de una persona me
diante el estudio del trazado de su voz. Para ello
debe seguirse este procedimiento:
1. Grabar la voz del desconocido.
M e d ic in a le g a l c rim in a ls tic a
 2. Descubrir a las personas sospechosas y
obtener muestras de sus voces usando el
mismo texto cuestionado.
3. Enviar este material a un examinador pro
fesional, quien prepara ejemplares para
comparacin de las voces conocidas y
desconocidas.
4. Completado el estudio, el fiscal de ju i
cio decidir si la prueba debe elevarse al
tribunal.
5. La defensa puede solicitar, de manera,
independiente y con propsitos de elimi
nacin, un examen de las voces de sus
clientes, el cual debe ajustarse al mismo
procedimiento tcnico.

LECTURA S R E C O M E N D A D A S

C onv^a/J.V . R, Evidentia! documens,Thomas, Illinois, 1978.

Fieid, A .T , Fingerprint hondbook,Thomas, Illinois, 1976.
Tossi, D Voice identifcation; theory and legal apUcations, U n iversity Park Press. B altim ore
1979,

RESUMEN

Desde hace m uchos aos se han em pleado diversos sistemas con el fm de identificar a los individuos.
Algunos de ellos son su ugar de nacimiento, oficio, cotor de la piel, defectos fsicos. Despus, os medios para
investigacin se basaron en mutilaciones, marcas p o r hierros candentes, tatuajes, argollas, cadenas, etctera.
Los m todos antropom tricos se agrupan de la manera siguiente:

En el sealamiento an tro po m trico se m ide la lo ng itud y anchura de la cabeza. La longitud del dedo m edio
de la m ano izquierda, la del pie izquierdo y la del antebrazo izquierdo.

El sealamiento descriptivo consta de: a) retrato hablado (descripcin de rasgos), y b) lbumes signalcti-
eos (coleccin de fotografas).

Sealamiento segn las marcas particulares, ya sean anomalas de la piel, congnitas o adquiridas.

Los m todos derm opapiloscpicos son, p o r ejem plo, la dactiloscopia: a) de Henry (arcos, lazos, rem olinos
y compuestos), b) de Vucetich (arco, presilla interna, presilla externa y verticilo), palametoscopia (palm a de la
mano), permacoscopia (im presin plantar) y poroscopia (poros).
La identificacin p o r m edio de la escritura se conoce com o grafoscopia.
En la identificacin p o r m edio de la voz grabada se realiza un estudio del trazado de la voz.
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 Medicina
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Muerte sospechosa
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Autopsia medicolegai
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 De una manera simplista, puede definirse la muerte como el fin de la vida. Por
su parte, el mecanismo que mantiene la vida es el ciclo d el oxgeno.
Este ciclo comprende:

1. Centros vitales en e l bulbo raqu deo, que mantienen la respiracin y la circu

lacin de la sangre.
2. Los pu lm on es, que reciben el oxgeno en el aire inspirado y eliminan el dixi
do de carbono y otros desechos en el aire espirado.
3. L a san g re, que por medio de los glbulos rojos, transporta el oxgeno a las
clulas de los tejidos y toma de ellas el dixido de carbono y otros productos de
desecho.
4. E l corazn y los vasos sanguneos, que impulsan y conducen la sangre de los
pulmones a los tejidos y de stos nuevamente a los pulmones.

En otras palabras, la vida depende del funcionamiento de los sistemas circula

torio, respiratorio y nervioso central (trpode d e vida, d e B ichat), los cuales man
tienen el ciclo del oxgeno. El objetivo ltimo del impulso vital es la oxigen acin
d e los tejidos.

T IP O S D E M U E R TE

Desde &\pu n to de vista an atm ico, hay muerte somtica y muerte celular.

M u erte so m tica . Es la detencin irreversible de las funciones vitales del

individuo, en conjunto.

97
 M uerte celular. Es el cese de la vida en
los diferentes grupos celulares que componen
el organismo. En efecto, la vida no se extingue
al mismo tiempo en todos los tejidos. As, los
cilios del epitelio respiratorio pueden conservar
sus movimientos hasta 3 0 horas y los esperma
tozoides hasla 1 0 0 horas despus de la muerte
somtica.
Desde el punto de vista m edicolegal, se dis
tingue muerte aparente y muerte verdadera.
M u erte a p a re n te . E s aquella en que hay
inconsciencia e inmovilidad con detencin a p a
rente de la circulacin y la respiracin. Puede
ocurrir en la asfixia por sumersin, la electrocu
cin, el sncope, la hipotermia y la intoxicacin
por barbitricos. Es una condicin reversible
siempre que con oportunas maniobras de resu
citacin se torne ai individuo a la vida. Si esto
no o c u iT C , la muerte aparente se hace muerte
verdadera.
M uerte v erd a d era . Es el cese real, irrever
sible de las funciones vitales. Esta detencin no
necesariamente es simultnea en la circulacin
y la respiracin. Sm embargo, cualquiei'a que
sea su secuencia siempre resulta afectado el sis
tema nervioso central, que es muy vulnerable a
la falta de oxgeno.
Desde el punto de vista clnico, hay estado
vegetativo y muerte. Desde la dcada de 1960
existe, adems, una condicin intermedia crea
da por la tecnologa mdica, que se denomina
muerte cerebral o muerte neurolgica.
En el estad o v e g etativ o , por un dao se
vero del cerebro el individuo queda privado de
la actividad mental superior, pero conserva el
funcionam iento espontneo de la respiracin y
de la circulacin. Esto ocurre porque los ni
veles superiores de actividad cerebral estn
selectivam ente perdidos, ya sea por hipoxia,
Parte iii
trauma o intoxicacin; pero, por estar presenta
do el tallo cerebral, se mantiene la respiracin
espontnea y, por ende, el funcionamiento del
corazn.
La m u erte ce re b ra l ocurre cuando un in
dividuo privado de la actividad mental superior
es, adems, sometido a medios artificiales para
mantener la respiracin y la circulacin. Estos
medios artificiales son el respirador mecnico
y sustancias qumicas como la dopamina, que
mantiene la presin arterial. Deben aplicarse en
el momento en que el funcionamiento espont
neo de la respiracin y la circulacin est a pun
ta de claudicar. Esta es la situacin que puede
presentarse cuando el tallo cerebral sufre dao
neuronal. As, la prdida de los centros vita
les que controlan la respiracin, y del sistema
activador reticular ascendente que mantiene la
conciencia, causa a la vctima no slo coma irre
versible, sino adems incapacidad para la respi
racin espontnea. Sin intervencin mdica, el
paro del corazn se producir en el trmino de
pocos minutos y seguir la evolucin usual hacia
la muerte celular. El objetivo de las medidas
artificiales es conservar la oxigenacin de los te
jidos para fines de donacin de rganos. A pesar
de la adecuada oxigenacin artificial, en 48-72
horas sobrevendr el paro cardiaco, en la mayo
ra de los casos (Pallis). Para efectos medicolega-
les, la ho'a de la muerte corresponde al momento
en que fue necesario recurrir a los medios ex
traordinarios para mantener la respiracin y la
circulacin. A partir de entonces se est ante
un cadver sometido a oxigenacin de sus rga
nos para fines de trasplante. Se trasladar a un
quirfano porque se requiere un medio asptico
para el retiro de los rganos que se han donado y
porque es necesario para la integridad histiol-
gica y bioqumica de stos, que se garantice su
oxigenacin en todo momento. Pero, como cad
ver que es, una vez concluida esa extraccin, es
enviado a la morgue.
M e d ic in a le g a l ta n a to l g ic a
 Con el objeto de evitar diagnsticos errneos
o precipitados se han establecido criterios para
la verificacin de una muerte cerebral. Los ms
conocidos son los emanados del Comit Ad hoc
de la Escuela de Medicina de la Universidad de
Harvard, en 1968:
1. Ausencia absolu ta de respuesta a estmulos
externos. No debe haber siquiera aceleracin de
la respiracin.
2. A usencia d e m ovim ientos espontneos y
d e movimientos respiratorios. Debe verificarse
mediante observacin no menor de una hora.
Cuando se mantiene bajo respirador m ecnico,
se inLerrumpe ste durante tres minutos y se
obsei-va si hay algn esfuerzo por respirar es
pontneamente.
3. A usencia d e reflejos. Interesan no slo los
reflejos osteotendinosos, sino tambin los refle
jos profundos:
a) Pupila dilatada, sin respuesta a estmu
los luminosos.
h) Ausencia de movimientos oculares ante la
estimulacin auditiva con agua helada.
c) Falta de reflejo corneal y farngeo.
d ) Falta de todos los reflejos osteotendinosos.
e) No debe haber evidencia de actividad
postural.
4. E lectroen cefalog ram a isoelctrico. En vez
de las diversas ondas correspondientes a la ac
tividad elctrica del cerebro, el electroencefa
lograma en esta condicin debe ser una lnea
recta horizontal (plano).
Pava que este trazado tenga valor diagnstico,
debe comprobarse:
a) que los electrodos estn en la posicin co
necta;
b) que el aparato no tenga desperfectos, y
c) que el tcnico a su cargo sea competente.
C a p . 8,
En cuanto al eventual donador de rganos,
debe descartarse hipotermia (temperatura cor
poral por debajo de 3 2 .2 "C) y depresin del
sistema nervioso central ocasionada por bar-
bitricos. E l examen debe repetirse a las 24
horas.
Con posterioridad a esos criterios, se'ha de
mostrado que el traumatismo cerebral puede
acompaarse de electroencefalograma plano o
casi plano. Por esta razn, se han recomendado
procedimientos adicionales. Uno de ellos es la
au sen cia d e circulacin in tracran ean a. Para do
cumentarla se ha empleado la angiografa con
medio de contraste, la angiografa por perfusin
de material radiactivo y la tomografa computari-
zada con xenn (gas radiopaco inerte y libremen
te difusible).
En los nios entre siete das y cinco aos de
edad deben observarse criterios adicionales, por
ser su cerebro ms resistente. Esos criterios son
los siguientes:
a) H istoria cln ica. Se deben aclarar trastor
nos txicos y metablicos, drogas hipno-
sedantes, agentes paralizantes, hipoter
mia, hipotensin y condiciones tratables
quirrgicamente.
b) E xam en fs ic o . Para comprobar coma y
apnea, as como ausencia de la funcin
del tallo cerebral.
c) Intervalo entre electroencefalogram as.
Debe ser de 48 horas en nios de siete das
a dos meses de edad; de 24 horas en nios
de dos meses a un ao, y de 1 2 horas en
mayores de un ao.
D IA G N S T IC O
C L N IC O D E M U E R TE
Se basa en signos de los tres sistemas vitales:
nervioso central, circulatorio y respiratorio.
M u e rte
S ig n o s d e s is te m a
n e rv io s o c e n tra l
Se refieren a la prdida del conocimiento,
inmovilidad, flacidez de los msculos, prdida
de los reflejos osteoendinosos y profundos, y
relajacin de esfnteres. En la prctica, interesa
comprobar la ausencia de reflejos oculares con
dilatacin persistente de las pupilas.
S ig n o s d e l siste m a
c irc u la to rio
Derivan del cese del funcionamiento del
corazn.
S ile n cio c a rd ia c o . Se compmeba median
te auscultacin, durante cinco minutos en cada
uno de los cuatro focos precordiales. Constitu
ye el signo de Bouchut. En la prctica, basta la
auscultacin cardiaca de uno a tres minutos en
total, y la au sen cia d el pulso carotdeo.
A u sen cia d e h alo in fla m a to rio e n q u e
m ad u ra. Se aplica un objeto incandescente so
bre un costado del trax o la planta del pie. E s el
signo de Lancisi. Sin embargo, DiMaio y DiMaio
(1989) advierten acerca de la posibilidad de la
produccin de un anillo eritematoso en vescu
las por la aplicacin de calor en cadveres. Al
parecer, en esas condiciones se contraen capila
res drmicos que empujan la sangre alrededor
de la vescula, simulando una respuesta infla
matoria antem ortem .
Sign o d e la flu o re s c e n a . Se inyecta por
va endovenosa una solucin del colorante fluo
rescena (5 gramos en 50 mililitros de agua des
tilada). Cuando persiste la circulacin, la piel y
las mucosas se tomarn amarillentas y los ojos,
verdes. Es el signo d e Icard.
S e g m e n ta c i n d e la co lu m n a de e r itr o
cito s en lo s vasos de la re tin a . Obviamente,
se requiere experiencia en la observacin del
fondo del ojo.
Parte
S ig n o s d e l siste m a
re s p ira to rio
Se fundamentan en la ausencia de la columna
de aire en movimiento por el funcionamiento de
los pulmones.
del m u rm u llo vesicu lar. Se
comprueba por el silencio en la auscultacin con
estetoscopio sobre la trquea, por encima de la
horquilla del esternn.
A u sen cia del soplo n a sa l. E s la falta de
aliento que empae una superficie brillante co
locada frente a los orificios de la nariz. Es el
signo d e Winslow.
C E R T IF IC A D O DE D E F U N C IO N
Y D IC T A M E N M E D IC O L E G A L
Dentro de la patologa forense, certificar la
causa y la manera de la muerte constituye la prin
cipal responsabilidad del mdico legista. Para
tales efectos existen el certificado de defuncin y
el dictam en m edicolegal, respectivamente. El pri
mero tiene propsitos civiles y estadsticos, y el
segundo propsitos judiciales.
Aqu slo nos referiremos al certificado de
defuncin. E l dictamen medicolegal se estudia
r en el captulo 1 1 al hablar de la autopsia.
El c e rtific a d o d e d e fu n c i n
Puede definirse como un documento oficial
empleado para registrar un deceso; debe conte
ner, adems, informacin adicional acerca de esa
muerte; es la certificacin de que una persona de
terminada ha fallecido.
De un modo general, ca u sa d e muerte es la
enfermedad, traumatismo o anormalidad que
sola o en combinacin es la causante del inicio
de la secuencia de trastornos funcionales, ya sea
M e d ic in a le g a l ta n a to l g ic a
 CAU SA DB D EFUN Ci N
i aproximado en
Enfermedad o condicin patolgica que produjo la
muerte directamente
Causas antecedentes
Causas ancecedences o condiciones morbosas, sie xis'
Ciera alguna, que p ro d u je ro n la causa arriba con-
signada, m encionndose en ltim o lugar la causa
bsica 0 fundam ental
Otras condiciones patolgicas significativas que contri-
No quiere decirse con esco la manera o m odo de morir, p. c., debilidad cardiaca, astenia, etctera.
Significa propiam ente la enfermedad, lesin o com plicacin que caus ei fallecim iento.
F ig . 8 .1 . M odelo internacional d e certificado mdico de cau sa d e defuncin.
breve o prolongada, que eventualmente culmina
en la muerte.
El certificado mdico de causa de defuncin
recomendado por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) (fg. 8.1), consta de dos partes. La
primera comprende las causcis determinantes y
la segunda, las causas contribuyentes.
Las causas determinantes consisten en la su
cesin de causas y efectos que condujeron a la
muerte. Se disponen en lneas que se enumeran,
de arriba hacia abajo, l a , Ib , le .
En \a, se anota la enfermedad o condi
cin patolgica que fue la causa directa de la
muerte. Esto significa la afeccin que precipi
t el deceso; por ejemplo, ruptura de vrices
del esfago. Debe aclararse que no se trata de
mecanismo de muerte; por esta razn no caben
expresiones como paro cardiorrespiratorio ,
asfixia, cianosis, falla de funciones vita
les, etctera.
En 16, se anota la afeccin que origin la
causa directa, por ejemplo, cirrosis del hga
do, y en le se indica la causa fundam ental o
C a p . 8.
Intervalo
tre ei comienzo
de la enferme
dad y la m uerte
j \
deoida a (o co m o consecuencia de)
, ,.,
de)
c)......................
bsica origen de la sucesin de causas y efectos
arriba citados. Esta causa fundamental debe ser,
desde el punto de vista etiolgico, una causa es
pecfica; por ejemplo, enfermedad alcohlica
crnica del hgado.
En otras palabras, la causa reseada en la es
consecuencia de la anotada en 1, y sta de la
que figura en la lnea le . De acuerdo con los
ejemplos mencionados, la secuencia de causas
determinantes sera en dicho caso;
la ) Ruptura de vrices del esfago, debida a
16) cirrosis del hgado, debida a
le) enfermedad alcohlica crnica del h
gado.
En caso de muerte violenta, se debe hacer una
breve descripcin de la causa o factor externo.
En los traumatismos mecnicos se seala el
tipo, la localizacin y las complicaciones. Por
ejemplo, neumona consecutiva a hemorragia
subaracnoidea debida a golpe sobre la regin
parietal izquierda.
M u e rte
 En los accidentes se especificarn las cir
cunstancias y el lugar donde ocurrieron (su
mersin accidental mientras jugaba en el mar).
En los accidentes de trnsito es indispensable
indicar el tipo de vehculo (automvil, autobs,
tren, motocicleta, bicicleta, etc.), si la vctima era
peatn, conductor o pasajero; la descripcin del
accidente y el lugar en que sucedi. Por ejemplo,
laceraciones cerebrales por aplastamiento de la
cabeza en atropellamiento por camin, acci
dente ocurrido al cruzar una autopista en esta
do de intoxicacin alcohlica aguda .
En las intoxicaciones se anotar la sustancia
qumica y si su administracin fue accidental,
suicida u homicida.
En casos de efectos adversos de medica
mentos, se indicar el nombre y la naturale
za de dichos efectos; las com plicaciones y la
enfermedad que motiv el tratamiento. Por
ejem plo, anemia aplstica debida a dosis
teraputica de cloranfenicol para tratar infec
cin intestinal .
En caso de muerte por complicacin, error
o accidente quirrgico u otro procedimiento
mdico (teraputico o diagnstico), la situacin
debe researse como causas antecedentes .
Habitualmente, es la ca u sa fu n d a m en ta l la
que se registra para efectos estadsticos como
causa de la defuncin. Para guiar al personal
en el rea de salud en estos aspectos, desde
fines del siglo pasado existe la C lasificacin In
tern acion al d e E n ferm edades (CIE). Esta clasi
ficacin es revisada en conferencias peridicas
por expertos de diferentes pases y se publica en
un libro que en espaol se conoce como M anual
d e la clasificaci n estadstica internacional de
enferm edades, traumatismos y causas de defun
cin. Desde la sexta revisin se acord establecer
comisiones de estadsticas vitales y sanitarias en
cada pas, que coordinaran el trabajo local y sir
vieran de enlace con la OMS.
En la novena revisin se admiti el concepto
de cau sas d e muerte mltiples. De acuerdo con
Petty, stas pueden ubicarse dentro de dos si
tuaciones principales:
Pa r t e iii
E n ferm ed ad es o Irau tiatism o s p arale
lo s. En stas dos o ms afecciones, sin relacin
entre s, causan la muerte. Por ejemplo, embo
lismo pulmonar y neumonitis viral.
E n ferm ed ad es o traum atism os sum ados.
Aqu varios factores intervienen en la produccin
de la muerte, cada uno ligado en la secuencia que
dio por resultado la defuncin. Por ejemplo, ci
rrosis heptica, enfisema pulmonar, carcinoma
de tiroides y glomerulonefritis crnica.
En cuanto a la segunda parte del certificado
de defuncin, corresponde a las causas contri
buyentes de la muerte. Se trata de enfermedades
o condiciones que contribuyeron al desenlace
fatal, pero las cuales no tienen relacin con las
que causaron directamente el deceso; por ejem
plo, en el caso que hemos empleado de enfer
medad alcohlica del hgado, la coexistencia de
diabetes mellitus.
In terv alo e n tre el in icio de la en ferm e
dad y la m u e rte . Es el espacio situado a la
derecha del certificado, junto a cada una de las
condiciones patolgicas apuntadas. Este interva
lo debe anotarse, aunque de manera aproximada,
o si se ignora, escribir desconocido. Suministra
informacin til acerca de la duracin de ciertas
enfermedades.
La OMS ha establecido seis centros para ayu
dar a los pases en la utilizacin del CIE. Esos
centros estn en Caracas para los usuarios del
espaol; en Londres y en Washington para el in
gls; en Mosc para el ruso; en Pars para el fran
cs, y en Sao Paulo para el portugus.
M ecan ism o de m u e rte . Debe distinguirse
entre causa de muerte y m ecanism o d e muerte.
E l mecanismo de muerte es el trastorno o des
arreglo por medio del cual la causa de muerte
ejerce su efecto letal; por ejemplo, hemorragia,
taponamiento, arritmia cardiaca, insuficiencia
cardiaca, etctera.
As, una herida por arma de fuego en el trax
puede causar la muerte a travs de varios meca
nismos. El proyectil puede penetrar el trax y el
corazn, y producir la muerte por paro cardiaco; o
bien, el proyectil penetra el trax y los pulmones
M e d ic in a le g a l ta n a to l g ic a
 causando la muerte por choque heniorrgico.
Menos frecuentemente, un disparo puede pun
zar la pared del trax lateralmente e interesar
la periferia del pulmn causando hemorragia no
mortal, pero la muerte sobrevendr ms tarde
por la infeccin y la sepsis generalizada.
Puede ser difcil o imposible definir el meca
nismo de la muerte en casos de mltiples formas
de trauma, como golpes, pualadas y lanzamien
to de una persona al agua. Por otra parte, de un
solo evento pueden originarse mltiples m eca
nismos. E l mecanismo de muerte puede y debe
ser omitido en el certificado de defuncin. Es
all innecesario y puede crear confusin entre
la gente comn que desea crear duda donde
nada existe (Froede y Goode, 1990).
M anera de m u erte. Como tal se deben en
tender las circunstancias en que se origin la cau
sa de la muerte (Adelson, 1974).
La manera de la muerte que establece el pa
tlogo forense es una opinin basada en hechos
conocidos acerca de las circunstancias que ro
dearon y llevaron a la muerte, en conexin con
los hallazgos de la autopsia y las pruebas de la
boratorio (DiMaio y DiMaio, 1989).
Las clasificaciones usuales de manera de
muerte para certificado de defuncin son las si
guientes; natural, homicida, suicida, accidental,
pendiente e indeterminada.
Toda muerte aparentemente violenta o no
natural debe abordarse micialmente como un
incidente y no como un accidente. Confor
me se acrecienta la informacin, el incidenle
empieza a adquirir la forma de un accidente,
un suicidio, un homicidio o una muerte natural
(Davis, 1985). Hasta que parezca que la eviden
cia es suficiente para una manera de muerte 65-
p ec fic a y que la evidencia adicional potencial
pueda apoyar, lo indicado es posponer la clasifi
cacin inicial (Davis, 1986).
E n todo caso, si una vez establecida apa
reciera posteriormente informacin que altera
las circunstancias en torno al deceso, la ma
nera de muerte puede ser cam biada (DiMaio
y DiMaio, 1989). Es una actitud tica que en
nada daa a la condicin profesional del pat
logo forense y que, en cambio, mucho indica
acerca de su estatura moral, honestidad que es
fundamental para su credibilidad futura en el
medio judicial.
D iscordancias m dico-judiciales. En oca
siones, no hay coincidencia entre la manera de
muerte que establece el mdico legista y la cali
ficacin a que arriba el juez despus de recabar
. otras pruebas adicionales. El caso ms frecuente
de esta situacin es el de la muerte por atropella-
miento de automvil. La manera de muerte para
el mdico es, por lo comn, accidental; mientras
que para el jurista puede corresponder a un homi
cidio culposo. Lo que real y verdaderamente im
porta en el informe medicolegal de una autopsia
son las alternativas de manera de muerte que el
mdico proporciona para orientar la investigacin
judicial de un deceso.

LECTURAS R EC O M EN D A D A S

A rfe l, G Problem es de la m o r t cre bra le ,M d/c/ne Lgale e t Dommage Corporel. 1970: I;

47-57.

Kaufman, H. H. y Lunn,J.."Brain eath ", Neurosurgery, 1986, 19:850-856.

M arshall.T K , "T h e valu o th e necropsy in ascertaining th e tru e cause o f a noncrim inal
d e a th ",/ Porensc 5 d 1970, 15:28-53.
O M S , Certificacin mdica de causo de defuncin. G inebra, 1980.
Pallis, C., ABC o f 6ra/n Death, Br M edical Assoc., Londres, 1983.
Petty, C . S., "M ltip le causes o f death", j, Forensic Sd.. 1965. 10: 16 7 - 178.

C a p . 8.
M u e rte
 ^
............................. . n
H C T RESUMEN

La m uerte puede definirse com o el fin de la vida; por o tra parte, el mecanismo que m antiene la vida es el
ciclo del oxgeno. La vida depende det funcionam iento de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso central
(trp od e de vida, de Bichat), los cuales mantienen e! ciclo del oxgeno.
Los tipos anatmicos de muerte son dos: somtica y celular. La primera es cuando el individuo fallece totalm en
te; la segunda es cuando ocurre el fallecim iento de grupos de clulas.
Los tipos medicolegales de muerte son: aparente, es cuando existe inmovilidad e inconsciencia con apa
rente entorpecim iento de la respiracin y !a circulacin. Puede o cu rrir por sumersin, electrocucin, sncope,
hipoterm ia e intoxicacin por barbitricos; verdadera, es cuando ocurre el cese real e irreversible de las funciones
vitales.
Los tipos clnicos de m uerte son; el estado vegetativo, el cual se presenta cuando hay dao que priva de la
actividad m ental superior, con conservacin del fun cion am ie nto espontneo de la respiracin y la circulacin
cerebral. En este caso, adems de la f^lta de actividad mental, se recurre a medios artificiales para m antener la
respiracin y la circulacin. En realidad, se trata de un cadver en oxigenacin para trasplante de rganos.
Los criterios del Com it de Harvard (1968) para realizar el diagnstico de m uerte cerebral son com o sigue;

a) Ausencia de respuesta a estmulos externos,

b) Falta de m ovim ientos espontneos y de m ovim ientos respiratorios tambin espontneos.
c) Carencia de reflejos osteotendinosos y reflejos profundos (papilares, corneales y farngeo),
d) Electroencefalograma plano (isoelctrico).

Para el diagnstico de m uerte verdadera se observan los signos del sistema nervioso central, (os cuales son;
prdida del conocim iento, inm ovilidad, flacidez, prdida de reflejos osteotendinosos, y prdida de reflejos pro-
fundos (especialmente oculares con dilatacin persistente de pupilas).
Los signos del sistema circulatorio son: silencio cardiaco (Bouchut), ausencia de halo inflam atorio en quem a
dura (Lancisi), signo de la fluorescena (Icard). Segmentacin de colum nas de eritrocitos en vasos de la renna.
Los signos del sistema respiratorio son; ausencia de m u rm u llo vesicular en horquilla de esternn y ausencia
de soplo nasal (W inslow).
El certificado de defuncin es el d o cum e nto oficial en el cual se registran las diversas formas de muerte,
consta de dos partes;

a ) Causas antecedentes (en ltim o lugar la causa fundam ental).

b) O tras causas que ocasionaron la muerte, pero que no se relacionan con la enfermedad que la produjo.

El m ecanism o de m uerte es el desarreglo por m ed io dei cual la causa de muerte ejerci su efecto letal (he
morragia, arritm ia cardiaca, etctera).
La manera de m uerte es la circunstancia en que se o rigin la causa de la m uerte (natural, hom icida, suicida,
accidental, indeterm inada o pendiente).
 SOSPECHOSA

En contraposicin con la muerte violenta, el mdico legista debe resolver otro

tipo de defuncin en la cual no hay traumatismos o, si los hay, son mnimos o du
dosos para explicar el deceso.
Desde una perspectiva judicial se puede considerar como muerte sospechosa, ya
que es la duda acerca de su naturaleza lo que la coloca en el mbito del mdico
forense.
Tambin cabe la denominacin de muerte no violenta para este grupo, en vez de
muerte natural porque en la mayora de los casos este es el resultado y no el motivo
de la autopsia.
En este grupo se incluyen la muerte sbita, la muerte por inanicin, la muerte
por inhibicin y la muerte por anafilaxia.

M U E R TE S B IT A

Es la muerte que se manifiesta de modo brusco e inesperado en un individuo en

aparente buen estado de salud.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, se trata de muertes por causas natu
rales que han cursado asintomticas.
Desde una perspectiva cronolgica, la Organizacin Mundial de la Salud conside
ra como muerte sbita la que sobreviene dentro de as 24 horas en un mdividuo pre
viamente sin sntoma alguno. En nuestro criterio, es la que ocurre instantneamente
en una persona sin manifestaciones previas de enfermedad, o de padecimiento que
permita entrever peligro para su vida.
La muerte por causas naturales suele constituir de 6 0 a 70 % de los casos de
autopsia en toda morgue judicial.

105
 El concepto de muerte sbita debe distin
guirse del concepto de muerte repentina.
Como muerte repentina se entiende aque
lla que sobreviene en forma brusca en un in
dividuo que padece una enfermedad aguda o
crnica conocida, cuyo desenlace fatal era de
esperar.
Los mecanismos de muerte sbita admitidos
son los siguientes:
a) Enfermedad de evolucin crnica larva-
da, como la aterosclerosis coronaria, don
de la taquicardia ventricular progresa a
fibrilacin ventricular en 8 0 % de los ca
sos, mientras en el restante 2 0 % ocurren
bradicardia y asistolia.
h) Ruptura brusca de vasos sanguneos,
como es el caso del aneurisma artico o
cerebral roto.
c) Enfermedades infecciosas silenciosas o
fulminantes, como la neumonitis viral y la
meningococcemia.
M u e rte s b ita d e o rig e n c a rd ia c o
La causa ms comn en el mundo occiden
tal es la enfermedad isqum ica del corazn.
Abarca las entidades siguientes:
Aterosclerosis coronaria.
Enfermedad hiperensiva del corazn.
Enfermedad de la vlvula artica.
Anomalas de la circulacin coronaria.
Otras enfermedades de la arteria corona
ria, como la poliarteritis.
Agrandamiento por cardiomiopata.
Algunas enfermedades congnitas del
corazn.
La aterosclerosis coronaria es la causa ms
frecuente de muerte sbita en Occidente. Su
P a r t e mi
mecanismo es la estenosis o la oclusin de una
o ms de las ramas mayores de las arterias co
ronarias por formaciones ateromatosas o por una
de sus complicaciones. La severidad de la es
tenosis debe ser de 80 % del lumen normal, de
acuerdo con el criterio de los cardiopatlogos.
Como el ateroma coronario puede ser focal y de
nmero variable, las arterias coronarias deben
examinarse con cortes transversales a interva
los no mayores de 3 mm. E l sitio ms comn
de oclusin lo constituyen los dos primeros cen
tmetros de la rama descendente anterior de la
arteria coronaria izquierda. E l prximo sitio ms
frecuente est en la arteria coronaria derecha,
aunque aqu la trombosis suele ser ms distal
que en la coronaria izquierda. E l tercer lugar
ms comn esta en la porcin proximal de la ar
teria circunfleja izquierda, poco despus de la
bifurcacin del tronco comn.
En la enfermedad hiperensiva del corazn, este
rgano puede alcanzar pesos de 500 a 700 gramos
(lmites nonnales: 360-380 gibamos). Cuando la
circulacin coronaria normal trata de suministrar
sangre a una masa mayor de msculo, se prodr.-
ce un desequilibrio entre oferta y demanda. L_i
consecuencia es un dao difuso, especialmente
en las zonas medias e internas de la pared ven
tricular hipertrofiada.
La enferm edad de la vlvula artica puede
conducir a la muerte sbita, especialmente cuan
do es estensica. La mayori'a de estas afecciones
son degenerativas, y de ellas la ms comn es la
estenosis artica calcificada idioptica, que por
lo comn se observa en hombres aosos. La con
secuencia de la estenosis es un corazn de 800
a 1 0 0 0 gramos, y la disminucin de la perfusin
en las arterias coronarias. En los ltimos aos se
ha citado como causa de muerte sbita de origen
valvular al prolapso o degeneracin mixomatosa
de la vlvula mitral floppy mitral valv).
Otras afecciones de la circulacin coronaria
pueden ser el aneurisma disecante coronario y
M e d ic in a le g a l ta n a to l g ic a
el espasmo de arteiia coronaria. E l aneurisma
disecante puede ser secundario a la extensin
de una diseccin del tronco artico, o primario
y limitado a la arteria coronaria. En la segunda
eventualidad, a su vez, puede ser espontneo,
que es muy raro, o debido a traumatismo en el
trax. El espasmo de arteria coronaria sin dao
al miocardio, que origina colapso y muerte, ha
sido demostrado angiogrficamente y observado
durante procedimiento quirrgico. En cambio,
el infarto del miocai'dio secundario a espasmo
coronario, incluido por la cocana, es un fen
meno conocido (DiMaio y DiMaio, 2 001).
La muerte sbita por cardiom iopatas suele
ocurrir en adultos jovenes. En grupos de mayor
edad puede ser encubierta por la aterosclerosis
coronaria y la hipertensin.
El corazn tiene un peso superior a 700 gramos
en ausencia de hipertensin arterial o defecto val
vular. Se conocen tres tipos morfolgicos:
d) Cardiomiopata congestiva. El corazn es de
forma globular por hipertrofia y dilatacin;
por ejemplo, la cardiomiopata alcohlica.
Clnicamente se asocia con arritmias.
b) Cardiomiopata hipertrfica obstructiva.
Fue descrita por primera vez en 1958, por
el patlogo forense londinense Donald Tea-
re. La hipertrofia asimtrica del septum
interventricular obstmye parcialmente la
cavidad del ventrculo izquierdo. En otros
casos, la hipertrofia tambin abai'ca la pa
red libre.
c) Cardiomiopata obliterante. E s ms fre
cuente en pases tropicales. Hay una am
plia y densa fibrosis del endocardio que
puede obliterar parcialmente la cavidad
del ventrculo izquierdo.
Entre las cardiomiopatas, el tipo hipertrfico
obstructivo es la que con mayor frecuencia se
asocia con muerte sbita. Se le conoce tambin
C a p . 9.
como estenosis subartica idioptica, hipertrofia
asimtrica y estenosis seudoartica.
M u e rte s b ita
p o r ru p tu ra d e a n e u ris m a
La causa extracardiaca ms frecuente de muer
te sbita es la ruptura de un aneurisma de la aorta
o de un vaso cerebral.
El ateromatoso es el ms comn de los aneu
rismas de aorta y suele observarse en el segmento
abdominal. La mayora son hallazgos de autopsia.
Por lo general, se rompen hacia el retroperitoneo.
El aneurisma o hem atom a disecante de aorta
es una rara causa de muerte sbita. Su ubica
cin es proximal, siendo la ms frecuente en el
segmento torcico. Cuando se rompe por encima
del anillo artico, origina hemopericardio con el
consiguiente taponamiento cardiaco. En perso
nas menores de 50 aos puede estar asociado
con el sndrome de Marfan, que es hereditario,
caracterizado por aracnodactilia y trastornos p
ticos, aurales y seos.
El aneurisma sifiltico es raro en la actuali
dad. Se trata de una lesin terciaria y casi siem
pre afecta el arco artico.
La muerte sbita por ruptura espontnea de
aneurisma cerebral en el polgono de Willis de la
base del cerebro, es una de las causas de muer
te en adultos jvenes y de edad mediana, si se
excluye la enfermedad coronaria. Las mujeres,
relativamente inmunes a la oclusin coronaria
antes del quinto decenio, estn en proporcin
ms expuestas que los hombres a la ruptura de
un aneurisma cerebral congnito (aneurisma en
fresa). El sangrado subaracnoideo consiguiente
puede causar la muerte de modo instantneo, o
bien despus de intensa cefalea seguida por r
pido coma. Muchas de estas muertes- ocurren a
raz de ejercicio fsico o emocional, en especial
coito o prctica deportiva intensa.
M u e rte so sp e ch o sa
M u e rte s b ita en e p ile p s ia
La muerte puede ocurrir en status epilepticus.
Si el deceso ha sobrevenido sin testigos, con el
antecedente de epilepsia el patlogo puede re
gistrarla como una aceptable causa de muer
te en una autopsia esencialmente negativa
(Kniglit). Ayuda a ella el hallazgo de marcas de
dientes en la lengua y porciones distales de los
bordes de este rgano, as como signos en el ce
rebro correspondientes a una epilepsia postrau-
mtica. Se cree que el mecanismo ms probable
de muerte en la epilepsia es la arritmia cardiaca
precipitada por una descarga autonmica.
M u e rte s b ita
e n asm a b ro n q u ia l
En los asmticos, la muerte puede ocum r
aun en ausencia de un status asmatcus o de un
ataque asmtico agudo.
Hace 2 0 aos, el empleo de drogas adrenr-
gicas en inhaladores para producir broncodila-
tacin, causaba fibrilacin ventrieular.
Autores como Morild y Giertsen (1980) consi
deran que entre los numerosos factores que con
tribuyen a la muerte en el asmtico, estn la hi-
poxia y la acidosis respiratoria, y un aumento de
la irritabilidad del miocardio. En estas condicio
nes, los medicamentos como la teofilina y agentes
simpatomimticos pueden desencadenar fibrila
cin ventrieular. Sin embargo, el criterio de mayor
aceptacin en la actualidad es que muchas de las
muertes en asmticos se deben a un tratamiento
inadecuado o tardo (DiMaio y DiMaio, 1989).
M u e rte s b ita
d e causa a b d o m in a l
Entre los casos en los cuales el individuo es
hallado sin vida y no hay historia sugestiva de
Pa r t e ii
la causa de su muerte, estn la trombosis y el
infarto mesentrico.
La trombosis, o mejor tromboembolia mesent-
rica, es debida por lo comn a aterosclerosis de
la aorta y de las ramas mesentricas. La porcin
afectada del intestino delgado se presenta os
cura y necrtica. Puede comprometer todo el
yeyuno y el leon.
Otras causas abdominales de muerte sbita
son la ruptura de vrices esofgicas en cirrticos,
que puede originar una hematesis fulminante.
Menos frecuente es la peritonitis fulminante por
perforacin de un divertculo de colon, inflama
do o distendido y erosionado por fecalitos.
M u e r te s b ita
p o r causas m isce l n e a s
Pueden citarse el sndrome de Waterhouse-
Friderischsen; la epiglotitis por Haemophilus
influenzae, tipo B, y la anemia de clulas falci-
formes, como entidades que clnicam ente pue
den pasar inadvertidas.
E l sndrome de W aterhouse-Friderischsen
es el choque causado por septicem ia e insufi
cien cia suprarrenal aguda, frecuentem ente por
meningococos.
La epiglotitis por Haemophilus tiene dos efec
tos; uno local, el dolor de garganta (odinofagia)
con obstruccin respiratoria por inflamacin de
la epiglotis; y otro que presenta efecto sistmi-
co, por la sepsis que producir colapso.
La anem ia de clula falciform e puede oca
sionar muerte sbita a raz de ejercicio fsico a
gran altitud. Estas condiciones, debido a la des
oxigenacin y la hemoconcentracin, producen
eritrocitos en forma de hoz, con los consiguien
tes fenmenos vasooclusivos.
Durante el parto, el embolismo de lquido am-
nitico y la ruptura del tero son entidades que
deben tenerse en cuenta.
M e d ic in a lega! ta n a to l g ic a
 M u e r te s b ita d e l la c ta n te
Beckwith la define como la muerte sbita de
un lactante o nio pequeo, que es inesperada
por la historia clnica, y en la cual un examen
posm ortem completo no logra demostrar una
causa de muerte adecuada .
La entidad ha sido tambin llamada sndro
me de muerte sbita del lactante, y conocida
como muerte en la cuna {crib d eath ) o SIDS
{sudden infant d eath syndrome).
F a c to r e s d e rie sg o . Son la edad, el sexo,
mellizos, estacin y clase social.
Respecto a la ed a d , hay una mayor inciden
cia entre las dos semanas y los dos aos, con
preferencia a los tres meses.
E n cuanto al sexo, es ms frecuente en va
rones (1:1.3).
Mellizos. Es cinco veces mayor en nios solos.
En lo que atae a estacin, la incidencia es
mayor en poca fra.
C lase social. Los casos ms frecuentes ocu
rren en clase baja.
H isto ria c ln ic a . Se trata de nios que el
da anterior a su muerte estaban bien, o slo
mostraban signos triviales (infeccin respirato
ria o trastornos intestinales leves). Se le acost
al anochecer y a la maana siguiente fue hallado
muerto; o bien, estaba en la maana sin males
tar alguno y horas ms tarde se le encontr sin
vida en la cuna.
E scen a rio de la m u erte. Suele no existir,
porque en la desesperacin, sus familiares toman
al nio y lo llevan a la sala de urgencias de un hos
pital o al consultorio de un mdico. Por lo dems,
el cadver no muestra ningn signo orientador.
A u topsia. No exhibe signos especficos
macroscpicos, histolgicos, microbiolgicos o
bioqumicos. A lo sumo, hay petequias en trax,
en epicardio sobre la cara posterior del corazn,
especialmente.
C a P. 9.
Causas. En la actualidad se cree que estas
muertes son causadas por la confluencia de va
rios factores. Entre ellos se menciona el sueo
que deprime el tallo cerebral e infecciones res
piratorias que reducen la oxigenacin. Otros
factores invocados son constitucionales como la
prematuridad de bajo peso; una deficiencia de
magnesio (Caddell): obstruccin e inflamacin
de fosas nasales en algunos casos (Semenov);
periodos de apnea en patrones respiratorios
anormales durante el sueo; alteraciones mi
croscpicas en el sistem a de conduccin del
corazn (Schenk y Jam es); anormalidades en
el cuerpo carotdeo (Richard Naeye); cambios
cromosmicos (Weinberg y Purdy). Una de las
mejores revisiones sobre el tema la realiz la
doctora Valds-Dapena en 1986.
M U E R TE PO R IN H IB IC I N
Es un tipo de muerte sbita que sobreviene
ante un estmulo perifrico relativamente sim
ple y por lo comn inocuo.
E l estmulo puede consistir en un traumatis
mo mnimo o una irritacin perifrica leve. La
muerte ocuixe en el lapso de pocos segundos a
dos minutos a lo sumo.
Su incidencia es excepcional y el diagnstico
se hace por exclusin. La historia de un estmu
lo o traumatismo perifrico mnimo, seguido de
muerte rpida y una autopsia negativa, confor
man la triada diagnstica.
La fisiopatologa se ha pretendido explicar
asi:
a) Predisposicin. Paciente vagotnico, de
funcin que ocurre en las primeras horas
del da o durante el periodo posprandial.
h) E stim ulacin d e zonas reflexgenas. Trau
matismo o irritacin en cuello, pared abdo-
M u e rte so sp e ch o sa
 mina], testculos: mucosas nasal, larngea,
traqueal, gstrica, rectal, cei-vicouterina o
vaginal; serosa pleural y pertoneal.
c) Propagacin del estmulo. De la zona re-
flexgena, el estmulo se propaga a la for
macin reticular y al hipotlamo. La res
puesta es una vasodilatacin paraltica.
En la autopsia slo se ha descrito congestin
en tenitorio esplcnico, equimosis subepicrdi-
ca y subendocidica, y hemoconcentracin.
Im p o rtan cia m e d ico leg al. Pueden plan
tearse dos eventualidades en especial:
1. Diagnstico diferencial entre homicidio cul
poso y muerte natural. Es el caso de muerte du
rante la prctica de deportes o en las maniobras
policiales para inmovilizar a un sospechoso.
2. Diagnstico diferencial entre yatrogenia
y muerte natural. E s el caso del paciente que
muere sbitamente cuando se le practicaba
una endoscopia, una puncin de serosa o se le
pinzaba el cuello del tero durante un examen
ginecolgico.
E m o c i n y m u e rte s b ita
En 1978, el maestro Joseph H. Davis, de
Miarai, plante la situacin en que una muerte
repentina de origen cardiaco puede considerar
se homicidio, al menos dentro de la legislacin
estadounidense.
Sus ejemplos eran personas conocidas como
portadoras de afecciones cardiacas, en quienes
el estrs o tensin psicolgica producida por un
tercero que nunca lleg a tener contacto fsi
co con la vctima, precipit la muerte. Segn
dicho autor, en estos casos es necesario reali
zar una reconstruccin meticulosa de eventos,
conjuntamente con un cuidadoso estudio de la
autopsia, para fundamentar que el factor psico
lgico afect el funcionamiento del corazn de
Pa r t e iii
la presunta vctima y acusar por homicidio al
autor de tal estrs.
C o e x is te n c ia d e tra u m a
y e n fe rm e d a d
En patologa forense existe una verdadera en
crucijada cuando una persona que ha sufrido un
traumatismo padece, adems, una enfermedad
preexistente o que aparentemente sobrevino con
posterioridad al episodio de violencia.
Ms que normas, es la experiencia del pa
tlogo forense la que, en una ponderacin de
circunstancias, asigna el verdadero valor a cada
uno de estos factores en la produccin de la
muerte.
Los principales conflictos al respecto suelen
im plicar la enfermedad coronaria, el embolismo
pulmonar y la hemorragia subaracnoidea.
E n ferm ed ad co ro n a ria . Puede ocurrir que
la vctima sufra desde tiempo atrs la ateros-
clerosis coronaiia, o tratarse de un individuo sin
antecedentes de enfermedad cardiaca y quien a
partir del traumatismo sufrido en el pecho du
rante la agresin fsica, empez a experimentar
sntomas de afeccin coronaria.
Desde el punto de vista judicial, se plantea
la pregunta: puede establecerse mas all de
toda duda razonable, si la vctima habra muer
to en esta misma fecha si no hubiese sufrido la
agresin?
Al respecto, la jurisprudencia inglesa estable
ce que un asaltante debe aceptar a sus vctimas
en la condicin en que se encuentren. Es de
cir, para establecer la acusacin de homicidio,
es irrelevante que la vctima estuviera enferma
o no, cuando la muerte resulta de una accin
ilcita en su contra. Por su parte, la posicin de
los defensores es tratar de demostrar que la vc
tima sufra una enfermedad que poda de modo
espontneo causarle la muerte en cualquier
momento.
M e d ic in a le ga l ta n a to l g ic a
 En la jurisprudencia latina, dicha sifuacin se
conoce como concausa preexistente; es decir, una
causa que se agrega a la accin del agresor.
Cuando es posible demostrar que l ignoraba
tal condicin de su vctima, la concausa puede
ser alegada por la defensa para atenuar la grave
dad de las consecuencias de la agresin; en caso
contraro, se convierte en un agravante.
Dos casos de nuestra casustica ilustran los
conceptos anteriores:
1. En el primer caso, luego de una colisin
entre dos automviles donde slo hubo daos
materiales, uno de los conductores, muy altera
do, telefone a su casa para pedir que uno de
los hijos viniese a recogerlo. Minutos despus
falleci en fomia repentina. La autopsia revel
una severa aterosclerosis coronaria, a la cual se
le atribuy la causa de la muerte, que en su ma
nera se estableci como natural.
2. En el otro caso, un automovilista sufri
un severo traumatismo sobre el hemitrax iz
quierdo en una colisin. Desde ese momento
experiment leve dolor precordial, y un mes
ms tarde falleci repentinamente. En la autop
sia se encontr un trombo reciente en la rama
descendente anterior de la arteria circunfleja,
siendo en lo dems sano el sistema coronario. El
estudio histolgico demostr la presencia de in
filtrado inflamatorio en el miocardio adyacente a
la trombosis. Este hallazgo permiti relacionar la
trombosis coronaria con la colisin, y establecer,
la manera de muerte como accidental.
H e m o rra g ia su b aracn o id ea. La hemorra
gia subaracnoidea que causa la muerte de una
vctima de un golpe en la cabeza, se convierte
en asunto polmico cuando su origen es la rup
tura de un aneurisma congnito en el polgono
de W illis. Al respecto debe recordarse que lo
congnito es la debilidad de la pared de la arteria,
que en ese punto puede dilatarse debido al au
mento de la presin de la sangre en su interior.
C a p . 9.
Un pequeo aneurisma intracraneal puede
romperse de modo espontneo en situaciones en
que, por factores emocionales, aumentan las cate-
colaminas. Tal puede ocurrir durante una relacin
sexual o en la prctica deportiva. En esas condi
ciones, la manera de muerte es natural, desde el
punto de vista del patlogo forense.
Pero cuando se trata de una dilatacin arterial
de gran tamao y pared adelgazada, suele atri
buirse al trauma mecnico (en cabeza) un papel
de factor contribuyente en la muerte, debido al
aumento de la tensin intracraneal.
Em bolism o piilmoiiar. De modo similar a lo
que ya se ha dicho, en el tromboembolismo pul
monar que ocurre en una persona que ha sufrido
un traumatismo en una pierna, surge la discusin
medicolegal de si el mbolo se origin o no como
consecuencia del evento traumtico.
Un factor importante que se debe considerar
es la cronologa. El tromboembolismo pulmonar
suele formarse entre las dos semanas y los tres
meses siguientes a un traumatismo o a una in
tervencin quirrgica.
Cuando el tromboembolismo ocurre una se
mana despus del trauma y, adems, el estudio
histolgico demuestra una antigedad mayor,
queda claro entonces que no hay relacin algu
na con el episodio traumtico. Al respecto debe
recordarse que es en la zona de unin entre la
pared de la vena con el trombo, donde al exa
men microscpico se obtiene la mejor informa
cin acerca de la edad de un trombo.
En 10 % de tromboembolismos pulmonares
no hay antecedente alguno de trauma previo
(Knight).
M U E R TE
PO R IN A N IC I N
La inanicin es la consecuencia de la priva
cin de alimentos. Su importancia medicolegal
reside principalmente en el estudio de nios y
M u e rte s o sp e ch o sa
ancianos maltratados, y en los protagonistas de
huelgas de hambre.
Para un adulto con moderada actividad se re
quieren por lo menos 2 0 0 0 caloras. A partir del
descenso rpido de 4 0 % del peso corporal existe
peligro pai-a la vida. La privacin de alimentos s
lidos puede causar la muerte entre 50 y 6 0 das,
de acuerdo con el suministro de agua. Cuando
este lquido vital es suprimido, el deceso acon
tece en 1 0 das, y si el ambiente es caluroso la
defuncin sobreviene en menor tiempo.
De acuerdo con la etiologa medicolegal se dis
tinguen las siguientes formas de inanicin:
a) A cciden tal, como ocuiTe en situaciones
de desastre (terremotos, inundaciones,
guerras).
b) S u icid a, en la llamada huelga de ham
bre .
c) H om icid a, como es la privacin intencio
nal de alimentos en nios maltratados,
invlidos o prisioneros de guerra.
Los prin cipales signos clnicos son los siguien
tes: adelgazamiento acentuado con prdida de
panculo adiposo, piel seca y terrosa, palidez y
edema por hipoproteinemia, pigmentacin, re
sistencia disminuida a las infecciones y diarrea.
En su evolucin clnica, la vctima desarrolla
apata, fatiga, poliuria, hipotermia, letargo y
retardo mental; despus sobrevienen somnolen
cia, delirio, coma y muerte.
Los h a lla z g o s d e a u to p sia son emaciacin
extrema, musculatura atrofiada, desminerali-
zacin del esqueleto, deterioro de la piel con
prdida de la elasticidad y aumento de la pig
mentacin. atrofia de las capas del intestino,
anemia y enfermedad intercurrente.
Los estudios de laboratorio permiten comprobar
anemia, hipoglucemia, hipoproteinemia, acetone-
mia y acelonuria. Estos dos iltimos elementos, la
presencia de cuerpos cetnicos en sangre y ori
Pa r t e
na, constituyen el mejor indicador del consumo
de la propia protena corporal. El hematocrito
elevado expresar la hemoconcentracin por
privacin de lquido.
D iag n stico d iferen cial. Diabetes me-
llitus, enfermedad de Addison, infecciones
crnicas y tumores malignos. En nios deben
considerarse, adems, las enfermedades meta-
blicas familiares.
M U E R T E PO R A N A F IL A X IA
La anafilaxia es una severa forma sistmica
de hipersensibilidad inmediata.
Clsicamente se hablaba de una inyeccin
sensibilizante y de una inyeccin desencade
nante. En la serie de Delage e Irey, la mayora
de los agentes desencadenantes estaban consti
tuidos por antibiticos y entre ellos, la penici
lina estuvo presente en 75 % de las reacciones
fatales. La va de administracin fue la parente-
ral en 8 4 % de los casos y en los dems, la va
fue intrauretral, subcutnea y tpica.
La reaccin puede ser in m ediata {2 a 2 0 mi
nutos del contacto), acelerad a (2 a 2 8 horas) o
ta rd a (despus de tres das).
La anafilaxia constituye un complejo clnico
que pone la vida en peligro.
M ecanism os. Los mecanismos que se men
cionan pueden agruparse del modo siguiente:
A n a fila x ia m ed ia d a p o r inm uno g lo b u lin a
{Ig E ). En persona previamente sensibilizada, la
interaccin del antgeno con dos molculas Ig E
fijadas a la superficie de clulas cebadas y leu
cocitos basfilos activan clulas y promueven
la liberacin de mediadores qumicos.
A ctivacin d el sistem a de com plem ento. Se
generan as pptidos de bajo peso molecular
de C3 y Cg (anafilatoxinas Cg^ y C^^), los cuales
M ed icin a le ga l ta n a to l g ic a
pueden estimular directamente la liberacin de
histamina de clulas cebadas y leucocitos bas-
filos. Se produce vasodilatacin y aumento de la
permeabilidad de los vasos.
Activacin del sistema fibrin ol ico y de co a
gulacin.
Liberacin farm acolgica de mediadores. Los
mediadores pueden ser primarios y secundarios.
Los mediadores primarios estn en los gr
nulas de las clulas cebadas y ios leucocitos
basfilos. Estos mediadores son histam ina
(origina urticaria, angioedema, hipotensin,
broncospasrao y vasoconstriccin coronaria);
factores quimiotcticos p a ra eosinfilos (ECF-A)
y p a r a neutrfilos (NCF -A); proteasas potentes
neutrales que inician la coagulacin intravas-
cular y generan otros mediadores inflamatorios;
heparina (anticoagulante que puede originar
urticaria, fiebre, escalofros y ocasionalmente
broncospasmo).
Los mediadores secundarios se generan por
reacciones en la membrana de las clulas ce
badas, que activan la fosfolipasa y la cual
al actuar sobre los fosfolpidos origina el cido
araquidnico. De ste se forman los leucotrie-
nos y la prostaglandina D2. El factor activador
plaquetario se origina de la fosfolipasa. Los me
diadores secundarios agravan la respuesta in
flamatoria o inactivan algunas de las sustancias
ya liberadas.
A sp ectos clnicos. Las manifestaciones cl
nicas se producen en las reas donde hay mayor
concentracin de clulas cebadas, como la piel,
los pulmones y el tracto digestivo. As, se expli
can los signos ms comunes {urticaria, edema de
vas respiratorias, colapso vascular, asma bron
quial, dolor abdominal tipo clico y diarrea). Los
signos prodrmicos son angustia, debilidad ge
neralizada, prurito nasal, estornudos, comezn
en el paladar, sensacin rara en el estmago atribuye a sensibilizacin previa. En otras vis
o en el pecho.
C a p . 9.
En la actualidad se ha informado de nuevos
sndromes de anaflaxia. Entre ellos se incluye
la anafilaxia inducida por ejercicio; por conser
vadores de alimentos; por aspirina; corticoste-
roides, dilisis de sueros, y semen humano.
Los efectos mortales de la anafilaxia son el
choque hipotensivo y la insuficiencia respirato
ria por broncospasmo.
P re v e n ci n . Los efectos adversos de la ana
filaxia pueden prevenirse as:
L Una detallada historia clnica, que esta
blezca el riesgo de hipersensibilidad (atopia
familiar o personal; empleo de medicamentos
riesgosos).
2. Educacin del paciente para evitar el
contacto con alergenos conocidos (alimentos,
medicamentos, picaduras de insectos, etc.).
Asimismo, debe portar una tarjeta que indique
las sustancias a las cuales es sensible.
3. Recurrir a pruebas cutneas para descu
brir o confirmar hipersensibilidad.
- 4. Administracin previa de antialrgicos o
corticosteroides ante situacin de riesgo.
A natom a p ato l g ica. Por el hecho de que
el choque anafilctico ocurre principalmente
en el sistema respiratorio, las alteraciones ana
tmicas son, en orden decreciente de frecuen
cia, las siguientes:
Edema larngeo.
Enfisema pulmonar agudo.
Congestin pulmonar asociada a edema y
hemorragia.
Se ha descrito aumento de eosinfilos en los
sinusoides del bazo y del hgado, en la lmina
propia de las vas respiratorias superiores y en
los capilares de los pulmones; este hallazgo se
ceras se ha descrito congestin.
M u e rte so sp e ch o sa
 A sp e c to s w ied ico leg a lcs. Comprenden
un procedimiento y unos objetivos. Por su par
te, el procedimiento incluye estudios clnico,
anatomopatolgico e inmunolgico.
Estudio clnico. Consiste en el anlisis de la
historia clnica para establecer:
a) Antecedentes de ditesis alrgica fami
liar y personal.
b) Antecedentes de exposicin.
c) Intervalo entre el contacto y el inicio de
las manifestaciones.
d ) Tipo de agente desencadenante.
e) Va de administracin.
/ ) Pruebas cutneas de sensibilidad.
g) Otras precauciones (administracin de
antihistamnicos o corticoesteroides, e in
yeccin fraccionada del agente desenca
denante).
Estudio anatom opatolgico. En la autopsia se
buscan signos sugestivos de anafilaxia, como ede
ma larngeo, enfisema pulmonar agudo, edema y
hemorragias pulmonares. En anafilaxia por medi
camentos, debe verificarse si el agente adminis
trado estaba indicado coiTectamente.
Estudio inmunolgico. Pennite establecer la
probabilidad y, aunado a los estudios ya seala
dos, la certeza de muerte por anafilaxia.
Los objetivos determinan aspectos de respon
sabilidad profesional del mdico o del personal
de enfermera:
1. Verificar yatrogenia. E s la forma ms co privada.
mn de anafilaxia. El estudio medicolegal acla
ra que el mdico elabor una cuidadosa histo
ria cln ica acerca de antecedentes de ditesis
Pa r t e ii
alrgica, y exposicin al alrgeno; orden prue
bas de sensibilidad; y ante el resultado negativo
de stas insisti con administracin previa de
antialrgicos y fraccionamiento del agente. La
muerte fue el resultado inevitable de la hiper-
sensibilidad del paciente. Por tanto, en tales
circunstancias no le cabe al mdico responsabi
lidad alguna en el deceso del paciente.
2. D iagn osticar m.ala, p r ctica m d ica. Es
una de las formas ms comunes de responsa
bilidad profesional del personal hospitalario.
E l estudio medicolegal descubre que el mdico
incurri en;
a) Im pericia. Deficiente preparacin acad
mica.
b) N egligencia. No interrog al paciente acer
ca de antecedentes de sensibilidad y expo
sicin previa al agente.
c) Im prudencia. No indic pmebas cutneas
de sensibilidad, no administr antihista
mnicos ni fraccion el medicamento.
d ) Inobservancia de reglam entos. No advirti
al paciente sobre los riesgos del m edica
mento ni obtuvo su consentimiento escri
to para la administracin del mismo.
Si en alguna de esas situaciones el paciente
muere por anafilaxia, el mdico incurre en mala
prctica y puede ser procesado por homicidio
culposo. Por su parte, el profesional de enfer
mera puede incurrir en igual delito cuando no
ejecuta las medidas preventivas indicadas por
el mdico o cuando acta por su cuenta en una
relacin directa paciente-enfermera en prctica
Estos conceptos del derecho civil han sido
sustituidos por el concepto d e fa l t a del deber de
cuidado.
M e d ic in a le g a l ta n a to l g ic a
 LECTURAS RECOM ENDADAS

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297: 1453^1455.

V aldez-D apena, M "S u d d e n infant death syndrom e: m o rp h o lo g y update fo rfo re n s ic p a tho-

to g is t- 1985", Forensic Sd. Int. 1986, 30: i 77-186.
Velisheva, L S "Sudden cardiac death in alcoholic ca rd io m yo p a th y . ArKh. Pathol., 1981,43:
32-39.

f 1-------------------------
RESUMEN

A diferencia de la muerce violenta, la muerce sospechosa es aquella en la que exiscen dudas por su natu
raleza y, p o r tanco, la aclaracin acerca de cm o ocurri, com pete al m dico forense. Enseguida se exponen las
diversas maneras de muerte.

Sospechosa o no violenta. Ocurre sin traum atism os o con traumatismos m nim os en un individuo sin his
toria de enfermedad grave.

Repentino. Es la que ocurre de form a brusca, pero en un individuo con enfermedad conocida aguda o cr
nica, y cuyo desenlace fetal se esperaba.

Sbita. Sucede de m o d o brusco e inesperado en un individuo en aparente buen estado de salud. Para la
O M S es aquella que ocurre dentro del trm in o de 24 horas desde el inicio de sus manifestaciones. Segn nuestro
criterio, es la m uerte que ocurre instantneamente en un in dividu o aparentemente sano.
Los mecanismos de m uerte sbita son:

a) Enfermedad de evolucin crnica larvada (aterosclerosis coronaria).

b) Ruptura brusca de vasos sanguneos vitales (aneurisma artico o cerebral).
c) Enfermedad infecciosa silenciosa o fulm inante (neum onitis viral, m eningococcemia).
(ConinuacLn )
\
S nd rom e de m u e rte s b ita de! lactante o m u e rte en !a cuna. Es aquella inesperada por la historia
clnica y en la cual un examen posmortem com pleto no logra dem ostrar cul fue la causa de muerte.
Entre ios factores de riesgo de esta muerte se citan edad de dos semanas a dos aos, ms frecuente en
varones, de clase baja, durante la estacin fra; en la historia, a lo sum o hay sntomas triviales y que despus de
haberlo acostado se le hall sin vida.
En la autopsia, el nico hallazgo ha sido petequias en cara posterior del corazn.
C om o causas se han dem ostrado las siguientes; periodos de apnea durante el sueo, alteraciones m icros
cpicas en el sistema de con du ccin del corazn, deficiencia de magnesio, obstruccin e inflamacin de fosas
nasales, anormalidades en cue rpo carotdeo, cambios crom osm icos, etctera.
M u e rte p o r in h ib ic i n . Es la m uerte sbita por escimulos perifricos simples y com nm ente inocuos.
Se ha tratado de explicar as; individuo vagotnico, estim ulo sobre zonas refiexgenas que se propaga a ia
form acin reticular y al hip o t la m o y que da com o respuesta una vasodilatacin perifrica.
Su im portancia radica en que perm ite descartar la com isin de un h o m icid io culposo durante la interven
cin del mdico, acciones policiacas o alguna prcdca deportiva.
M u e rte p o r in a n ici n . Cuando existen consecuencias p o r la privacin de alimentos. Ocurre entre 50 y 60
das cuando la privacin es slo de alim entos slidos.
Si adems se suspende la ap ortacin de lquidos, acontece dentro de 10 das y puede sen accidental (en
desastres), suicida (huelga de ham bre) u hom icida (nios, invlidos, prisioneros de guerra, etctera).
A n a fila xia . Severa form a sistemtica de hipersensibilidad inm ediata. Los agentes que la pueden desencade
nar suelen ser algunos an tibiticos (penicilina), algunas vitaminas (tiam ina) o toxinas animales (abejas). Actan
por va parenceral, intrauretral o tpica.
La reaccin puede ser inm ediata (2-20 minutos), acelerada (2-28 horas) o tarda (despus de tres das). Los
signos suelen manifestarse en ia piel (urticaria), en el sistema respiratorio (edema larngeo o asma bronquial) y en
el aparato digestivo (clico abdom inal y diarrea). En los casos m ortales (choque anafilctico) hay colapso vascular
Su estudio medicolegal incluye anlisis de la historia clnica, autopsia y estudio inm unolgico.
La im portancia medicolegal est en diferenciar la yatrogenia de ia mala prctica; en la primera, ia m uerte ocu
rri a pesar de toda pericia, diligencia, prudencia y observancia de normas; en la segunda no se cum pli con alguno
de esos deberes.
 La palabra cadver proviene del latn {caedere^ caer). Son sinnimos las expre
siones occiso (del latn, occisus, que muere violentamente), fallecido {fallere, morir)
y difunto.
La hay General de Salud de Mxico, en su artculo 314, define al cadver como
el cuerpo humano en el que se haya comprobado la prdida de la vida.
Por su parte, el Cdigo Civil de Costa R ica, en el artculo 18 estipula que
la entidad jurdica de la persona fsica termina con la muerte de sta.
Una vez extinguida la vida, el cuerpo empieza a experimentar una serie de alte
raciones que se denominan fenm enos cadavricos.

C LA .S IF1C A C IO N ES
D E LO S F E N M E N O S C A D A V R IC O S

Citaremos las ms conocidas en la escuela latina.

C la s ific a c i n d e B o rri (1926)

Distingue fenm enos abiticos y fenm enos transformadores. Los abiticos se

subdividen en mmediatos y en consecutivos; los transformadores, en destructores
y conservadores.
hos fenm enos abiticos inmediatos son prdida de la conciencia, abolicin del
tono muscular (flacidez), paro de la circulacin y de la respiracin.
h os fenm enos abiticos consecutivos son evaporacin con desecacin de piel y
mucosas (deshidratacin), acidificacin de los tejidos, prdida de la excitabilidad

117
neuromuscular, enfriamiento, hipstasis (livide
ces) y rigidez cadavrica.
Los fen m en os transform adores son macera-
cin, momificacin, saponificacin (adipocira) y
corificacin.
C la s ific a c i n d e F ra n c h in i (1985)
Considera fenmenos iniciales y fenmenos
sucesivos. Los fen m en os iniciales spn acidifica
cin de los tejidos, enfriamiento corporal, hips
tasis sangunea (livideces), actividad muscular
(rigidez), deshidratacin tegumentaria y de otros
tejidos. Los fen m en os sucesivos son autlisis,
maceracin, putrefaccin, saponificacin, cori
ficacin y momificacin.
C la s ific a c i n d e B o u c h u t (1883)
Establece signos inmediatos y signos ale
jados o mediatos. Los signos inm ediatos son
aquellos que permiten distinguir entre muerte
verdadera y muerte aparente, y los alejados o
mediatos son los que aparecen posteriormente
como resultado de la muerte.
N u e s tra c la s ific a c i n
Distinguimos entre fenmenos cadavricos
tempranos y fenmenos cadavricos tardos.
\j OS fen m en o s cadavricos tem pranos son la
acidificacin tisular, el enfriamiento, la deshi
dratacin, las livideces, la rigidez y el espasmo
cadaviico.
Los fen m en o s ca d a v rico s tardos pueden,
a su vez, subdividirse en destructores y con
servadores.
h os fen m en o s tardos destructores son aut
lisis, putrefaccin y antropofagia cadavrica.
Par te
Constituyen la evolucin natural del cadver,
que culmina con su destruccin.
Los/en.m.em)5 tardos conservadores son mo
mificacin, adipocira y corificacin. Constitu
yen la evolucin excepcional del cadver.
A cidificacin de los tejidos. Se debe ai
cese de las oxidaciones orgnicas y al cmulo
de catabolitos cidos en lquidos y parnquimas.
Es un signo seguro de muerte, ya que impide la
revitalizacin tisular. El tejido nervioso es el pri
mer afectado. Im portancia m edicolegal: diagns
tico de muerte verdadera.
E iifriainiento ca d av rico . Tambin se de
nomina a lg o r mortis. Se debe al cese de la acti
vidad metablica. El cadver pierde calor hasta
igualar su temperatura con la del ambiente.
E s ms manifiesto en las partes expuestas
(cara, manos y pies) y ms tardo en vientre,
cuello, axila y finalmente, visceras. Lo aceleran
la niez, senilidad, desnudez, caquexia, agona
prolongada, hemorragia severa, intemperie y fro
ambiental. Por el contrario, lo retardan el estado
de buena salud, enfermedad febril (ttanos, c
lera, tifus, meningitis), intoxicacin por estric
nina, intoxicacin por dinitrofenol, el abrigo y el
ambiente caluroso. Su im portancia m ed ico leg al
se divide en: a) diagnstico de muerte verdade
ra, b) diagnstico de intervalo po^morem..
D esh id ratacin cad avrica. Se debe a la
prdida de agua por evaporacin. Sus principales
manifestaciones se observan en los ojos, y cons
tituyen los signos de Stenon-Louis y de Sommer:
S ign o d e Stenon-Louis. Consiste en: a) hun
dimiento del globo ocular, b) prdida de la
transparencia de la crnea, que se vuelve opaca,
c) formacin de arrugas en la crnea, d) depsito
de polvo que le da aspecto arenoso (telilla glero-
sa). Apai-ece a los 45 minutos en el ojo con los
prpados abiertos, y a las 24 horas en el ojo con
los prpados cerrados.
M e d ic in a le g a l ta n a to l g ic a
 Signo de Sonimer. Tambin llanuido m an ch a
negra esclertica. Consiste en un tringulo oscu
ro con la base en la crnea, y otras veces, en
una lnea oscura que sigue el ecuador del ojo.
Empieza en ia mitad externa del ojo. Se debe a la
transparencia de la esclertica por deshidrata-
cin, que deja visible el pigmento de la coroides
(fig. 10.1). La im portancia m edicolegal de ambos
signos es la siguiente: 1. diagnstico de muerte,
2 . diagnstico del intervaloposinoHem..

Livideces cad a v rica s. Tambin se cono

cen como livor m-ortis. Son las manchas prpuras
en la piel, en las partes que quedan en declive
(ig. 10.2). En los rganos internos constituyen
la hipstasis visceral. F ig . 1 0 . 1 . D eshidralacin cadavrica: signo de Sommer,
que consiste en una m an cha negra en la superficie blanca
En el cadver de espalda, suelen aparecer a
de la esclertico., a l adelgazarse p o r p rd id a de lquido.
las tres horas de la muerte. En las primeras 12
horas obedecen a los cambios de posicin; en
las segundas 12 horas, pueden formarse nuevas
manchas con la nueva posicin, pero las ante
riores no desaparecen. Despus de las 2 4 horas
no se forman nuevas livideces, y las existentes
no desaparecen.
Pueden ser livideces en placas por unin de
manchas, y livideces punteadas., en forma ele pun
tos, como se observan a veces en las piernas del
ahorcado. La tonalidad vara de rosa plido a
azul oscuro; alcanza su mximo tono entre 12 y
F ig . 1 0 .2 . Livideces cadavricas, qu e son m an chas prpu
15 horas del inicio. En la sumersin pueden ser
ras en la superficie del cadver en las partes declives, por
muy plidas; en el intoxicado por monxido de distribucin de la sangre por efecto d e la ley d e gravedad.
carbono, rosa cereza; achocolatadas en la meta-
hemoglobinemia, y violceas cuando la hemoglo Rigidez ca d a v rica . Tambin denominada
bina est reducida. rigor monis. Consiste en el endurecimiento y la
Como se trata de sangre estancada, si se hace retraccin de los msculos del cadver.
una seccin con el filo del bistur, ese lquido Se debe a la degradacin irreversible del ade-
fluir. En cambio, en la equimosis la sangre est nosintrifosfato (ATP), que pasa a adenosindifosfa-
adherida a la malla tisular; Su im portan cia m e- to (ADP) y adenosinmonofosfato (AMP). La rigidez
d ico leg a l consiste en: a) diagnstico de muerte cadavrica empieza cuando la concentracin de
verdadera, b) diagnstico del intei-valo posm or- ATP desciende a 85 % de lo normal, y esa rigidez
iem , c) diagnstico de cambios de posicin del alcanza su mximo cuando la concentracin de
cadver. ATP cae a 15 % (Bate-Smith y Bendal, 1947).
 El fenmeno aeca simullneamenle todos
los msculos, pero se manifiesta primero en
aquellos de pequea masa. Es as como em
pieza por los msculos maseteros, orbicular de
los prpados y otros msculos de la cara; sigue
por el cuello, trax y miembros superiores. F i
nalmente, se manifiesta en el abdomen y en los
miembros inferiores. Desaparece en el mismo
orden. Su desaparicin coincide con el inicio de
la putrefaccin, porque entonces se desnatura
liza la protena muscular y no puede mantener
la contraccin.
La rigidez cadavrica empieza a las tres
horas; es completa entre las 12 y 15 horas y
desaparece entre las 2 0 y 2 4 horas, en la tem
peratura media de la ciudad de Mxico, de San
Jos de Costa R ica o de Buenos Aires. Esto es,
cuando dicha temperatura se mantiene entre 17
y 24 ^C.
El calor y el fro la aceleran, pero mientras
el primero la acorta, el segundo la prolonga. Su
im portando, m ed icoleg al se divide en: a) diag
nstico de muerte, 6) diagnstico de la hora de
la muerte o intervalo posm ortem .
Espasm o cad av rico. Llamado signo de Pup-
p e o de Taylor, es una rigidez instantnea, inme
diata a la muerte, que fija una actitud o postura
que tena el individuo en el momento de morir.
Puede ser localizado en un segmento coiporal
(fig. 10.3) y, con menor frecuencia, generalizado
a todo el cuerpo. Es un fenmeno raro, que se
observa en enfermedades o traumatismos del sis
tema neivioso central o del sistema circulatorio,
cuando la muerte sobreviene en plena actividad
muscular. Como la resntesis del ATP depende del
suministro de glucgeno, en tales casos se ha
consumido mucho glucgeno y, por tanto, la rigi
dez aparece tempranamente. Su im portancia m e
d icolegal radica en que su presencia contribuye al
diagnstico del carcter suicida de una muerte.
A u t lisis. E s la disolucin de los tejidos
por enzimas o fermentos propios de las clu
las; por ejemplo:
a) En la sangre, la disolucin de los glbu
los rojos (hemlisis).
b) En el pncreas, su reblandecimiento
con bori'amiento de su estructura lobular
normal.
c) En las glndulas suprarrenales, la fluidi-
ficacin de la mdula espinal.
d ) En el encfalo, la colicuacin.
e) En estmago y esfago, el reblandecimiento
de la mucosa y, a veces, de toda su pared.
P u trefa cci n cad av rica. Es la descom
posicin de la materia orgnica del cadver, por
accin de las bacterias. Estas bacterias suelen
provenir de los intestinos, y despus de la muer
te se propagan por la sangre; esto explica que
en las livideces y otros lugares donde hubo ms
sangre, haya luego ms putrefaccin. Menos
frecuentemente pueden provenir del exterior y
penetrar a travs de una herida en la piel.
En su desarrollo actan primero las bacte
rias aerbicas (bacilo subtilis, Proteus vulgaris
y cali), luego los aerobios facultativos (bacilos
Putrijicus coli, Liquefaciens m agnus y Vibrin
colrico), y finalmente, cuando no hay oxgeno,
intervienen las bacterias anaerbicas, producto
ras de gases. De ellas, la principal es el Clostri-
dium y otros agentes de la gangrena gaseosa.
La putrefaccin se manifiesta en cuatro fa
ses, cuya cronologa en temperaturas, entre 17
y 24 puede ser la siguiente:
1. P eriodo crom tico. Su primera manifesta
cin es la m an cha verdosa abd om in al, por lo ge
neral en la fosa iliaca derecha o en ambas fosas
iliacas (fig. 10.4), a las 24 horas; el veteado ve
noso, a las 48 horas, que consiste en la visuali-
zacin de la red venosa de la piel por imbibicin
de la hemoglobina transformada en compuestos
azufrados, y finalmente, la coloracin verdosa o
negruzca del cadver^ a los cuatro das.
F i g . 1 0 .3 . Espasm o cadavrico. Persistencia d e la actitud
q u e tena e l cuerpo o un segmento d el misino en e l momento
d e la muerte.

2. P eriodo enjisematoso. Por la accin de

las bacterias productoras de gases, los tejidos
se hinchan. En la piel se forman ampollas con
despegamiento de la epidermis, que luego caer
F ig . 10.4-. M ancha verdosa en cu adrante inferior derecho
en colgajos en palmas y plantas, incluidas las
d el abdom en. Es la prim era m an ifestacin de la putrefac
uas. E l abdomen, las mejillas y los prpados se cin cadavca.
hacen prominentes. Hay saliencia de la lengua
y del recto. En el cadver de una embarazada
puede producirse la expulsin del feto. Esto
ocurre a la semana de la muerte.
3. P eriodo colicuativo. Se lican los tejidos,
empezando por las partes bajas. E l cadver tie
ne entonces un aspecto acaramelado.
Posteriormente se transforma en una masa
de aspecto de jalea y tonalidad pardusca, segn
la descripcin original de Fourcroy de hace dos
siglos, quien la denomin putrlago (referencia
de Kvitko, 2006). Esto puede ocum r entre dos y
cuatro semanas (fig. 10.5).
4. Periodo de reduccin esqueltica. Tambin
se conoce como esqueletizacin.
Ocurre entre tres y cinco aos. Puede avan
zar hasta la pulverizacin.

La evolucin natural del cadver es hasta

su destm ccin. Sin embargo, si se modifican F ig . 1 0 .5 . P eriodo colicuativo. L a p ie l adqu iere un aspecto
las condiciones del ambiente, puede detenerse acaram elad o p o r la licuefaccin.

C AP. 10. C adver


F ig . 10 .6. A ntropofagia cadavrica. Larvas en el rostro.
la descomposicin y virar hacia un fenmeno
conservador.
A n tropofagia c a d a v ric a . E s ia destruc
cin del cadver por la accin de animales.
Los ms frecuentes son las moscas, que de
positan los huevos alrededor de a nariz, boca
y ano; a partir de ellos se desarrollan las larvas
que son muy devoradoras, le siguen las pupas y
finalmenle la mosca Sulta (fig. 10.6); Las larvas
secretan una enzima proteoltica que acelera la
destruccin de los tejidos, aparte de la prdida
por la accin directa de estos depredadores; asi
mismo, los orificios y trayectos producidos por
la proliferacin de larvas facilitan el acceso de
bacterias del ambiente.
Las ratas comen partes blandas de cara y ma
nos, y dejan una superficie corroda. Los perros
y lobos devoran los miembros inferiores, espe
cialmente. Los peces prefieren el cartlago de
la oreja, los prpados y los labios (fig. 10.7). La
importancia medicole.gal de la antropofagia ca
davrica es que requiere un diagnstico diferen
cial con traumatismos antemoriem.
Pa r t e
Fig . 10.7. A ntropofagia cadavrica. Destruccin de partes
blandas p o r la accin de peces.
F ig . 1 0 .8. M om ificacin. P iel desecada, oscura y a d o sa d a
a l esqueleto.
M o m ifica ci n . Consiste en la desecacin
del cadver al evaporarse el agua de los tejidos.
Requiere medio seco con aire circulante. A ella
puede contribuir el ambiente caluroso y el cad
ver adelgazado o desangrado. Se produce luego
de un periodo mnimo de un ao, en las condi
ciones ideales.
Hay prdida de peso y aspecto oscuro de la
piel, que se adosa al esqueleto (fig. 10.8). Se pre
servan la fisonoma y los traumatismos en partes
blandas. Su importancia medicolegal abarca:
a) identificacin del cadver, b) diagnstico de
causa de muerte, y c) diagnstico de intervalo
posmortem.
A d ip o cira . Es una sustancia descrita en
1789 por Fourcroy, quien le dio este nombre por
M e d ic in a le g a l ta n a to l g ic a
sus propiedades intermedias entre la grasa {adi-
p o) y la cera {cira). Se produce por un proceso de
hidrlisis e hidrogenacin de la grasa del cadver,
debido a la accin de enzimas bacterianas. Est
compuesta por cidos grasos saturados, princi
palmente el cido palmtico y trazas de glicerina.
E l fenmeno de la adipocira requiere que el
cadver posea un buen panculo adiposo y se
encuentre en un medio hmedo, obstculo a la
circulacin del aire. Suele formarse despus de
seis meses, aunque se han visto casos excepcio
nales a los 10 das en las citadas condiciones
ambientales. En los recin nacidos a trmino
puede formarse en el lapso de seis a siete me
ses; en cambio, no se forma en fetos menores de
siete meses pues su grasa no es apta para este fe
nmeno. El cadver adquiere un aspecto de cera,
am arilla o pardusca (fig. 10.9). Se preservan la
fisonoma y los traumatismos. Su im portancia
m ed ico leg a l reside en: a) identificacin del ca F ig . 10.9. Adipocira. Tejidos am a llen los y untuosos por
saponificacin de la g ra sa subcutnea.
dver, b) diagnstico de la causa de la muerte, c)
diagnstico del inteL-valoposmortem.
C o r ific a c i n . Es el aspecto de cuero recin Trasplante de rganos y materiales anat
curtido que adquiere la piel del cadver. Se ob micos.
serva en inhumaciones en fretros de plomo o
cinc. Algunos la consideran una forma incom
pleta de adipocira. Puede aparecer al final del In h u m a c i n
primer ao. Tiene los mismos aspectos de impor
tancia medicolegal que la adipocira. Es el acto de dar sepultura a un cadver. La
palabra se deriva del latn (m, dentro; humus,
tierra). Sus sinnimos son: entierro, enteiTa-
D IS P O S IC IO N E S M O R T U O R IA S miento. sepultui'a.
El acto exige obsei-var tres aspectos; a) docu
Las disposiciones mortuorias son el conjun mentales, b) cronolgicos, y c) topogrficos.
to de actividades administrativas, sanitarias y
m dicas relativas a los cadveres humanos, sus A spectos d ocm n eiitales. Se refieren al cer
tejidos, rganos o derivados. tificado de defuncin, que es la pmeba legal de
Estas disposiciones comprenden: la muerte de una persona. El Registro Civil pro
ceder a inscribir el caso en el libro d e defuncio
Inhumacin. nes. En las morgues hospitalarias y medicolegales
Exhumacin. se expide, en la oficina auxiliar- del registro, una
Embalsamamiento. boleta o documento dirigido a los encargados del
Cremacin. cementerio para que permitan la inhumacin.

C a p . 10. C a d ver
 A sp e cto s c r o n o l g ic o s . Tienen un funda
mento sanitario, puesto que un cuerpo sin vida
es un foco sptico. El periodo m xim o promedio
en la legislacin az'gentina y en la costarricen
se es de 36 horas. La legislacin mexicana ordena
la inhumacin entre las 12 y 4 8 horas siguientes
a la muerte, salvo indicacin especfica de auto
ridad sanitaria competente o por disposicin del
Ministerio Pblico o de la autoridad judicial (art.
339 de la Ley General de Salud). Este lapso puede
abreviarse en casos de epidemias y ser prorrogado
si el cuerpo se preserva por medios fsicos (refri
geracin) o qumicos (embalsamamiento).
A spectos to p o g r fic o s. Se refieren a los
cementerios, los cuales pueden ser oficiales o
concesionados. Los cementerios oficiales sue
len ser administrados por las municipalidades u
otras organizaciones estatales. Los cementerios
concesionados estn bajo la responsabilidad de
una empresa privada que vende espacios y ofre
ce la garanta de mantenimiento a perpetuidad.
Se definen como cem enterios los lugares que
la autoridad sanitaria competente autoriza para
llevar a cabo inhumaciones. A s lo disponen la
Ley General de Salud de Mxico en su artculo
342 y ia de Costa R ica en el 3 2 9 ; y en Argen
tina la Ley 14.586/58, en sus artculos 58, 19,
60 y 61.
E x h u m a c i n
Es el acto de extraer un cadver de su se
pultura. El trmino deriva del latn {ex, fuera;
humus, tierra) y significa desenterrar .
Las exhumaciones pueden distinguirse en
administrativas y jud iciales. Las exhumaciones
administrativas son autorizadas por autoridad
sanitaria cuando los restos deben ser cambiados
de sepultura, cremados o desalojados por haber
vencido el periodo de alquiler del nicho. Las ex
humaciones judiciales son ordenadas por autori
dad judicial para repetir o efectuar una autopsia
Parte
medicolegal, verificar la identidad del difunto,
recolectar indicios de inters en investigacin
judicial, por haberse incurrido en equivocacin
de sepultura o por denuncia de presunto robo de
alhajas que tena el cadver.
E l procedimiento de una exhumacin judicial
requiere observar los siguientes aspectos:
o) Em isin de una orden o mandamiento
ju dicial.
h) Permiso de la administracin del cem en
terio.
c) Identificacin de la sepultura.
d ) Extraccin cuidadosa del fretro o de los
restos, si aquel no existe.
e) Descripcin de la condicin del fretro.
/ ) Muestras de tierra circundante y de re
vestimientos del fretro, en casos de pre
sunta muerte por envenenamiento.
g) Autopsia de los restos.
A falta de una autopsia oportuna, la exhuma
cin puede suministrar informacin valiosa para
esclarecer la causa y la manera de la muerte.
E m b a ls a m a m ie n to
Es un procedimiento que tiene por objetivo
conservar el cadver mediante la inyeccin o
aplicacin de sustancias qumicas.
La tcnica de inyeccin intravascular de una
sustancia preservante fue introducida por Fran-
china, de Npoles, en 1835, quien para tal fin
emple una solucin saturada de arsnico.
Braut Paes, de Ro de Janeiro, empleo por pri
mera vez el formaldehdo como solucin embal-
samadora en 1906. Dicha sustancia se utiliz en
solucin al 10 %. Desde entonces, el formaldehdo
ha sido la base de las diversas frmulas embalsa-
madoras que se inyectan por la arteria femoral.
Cuando el embalsamiento se practica antes
de la autopsia medicolegal, pueden ocasionar
M e d ic in a legal ta n a to l g ic a
se dos tipos de interferencias: a) simulacin de
lesiones por las marcas de los trcares para la
inyeccin embalsamadora, y b) limitacin toxi-
colgica, especialmente para la identificacin
de cianuros, etanol y metanol. Por el contrario,
en el cadver embalsamado pueden practicarse
anlisis confiables por monxido de carbono,
fluomros, estricnina, algunos barbitricos, fs
foro blanco, arsnico y metales pesados.
C re m a c i n
Es el procedimiento autorizado por la ley para
reducir a cenizas un cadver humano, mediante
la accin del fuego.
La crem acin puede ser de dos tipos: vo
luntaria y obligatoria. C rem acin v olu n taria
es aquella solicitada por una persona antes
de su m uerte, o por los fam iliares o represen
tantes legales despus de ocum do el deceso.
La cr e m a c i n o b lig a to ria es la ordenada por
autoridades ju d iciales o sanitarias, cuando se
trata de cuerpos en alguna de las condiciones
siguientes:
) De personas fallecidas por enfermedades
infecciosas.
b) Cadveres no reclamados en hospitales y
m.orgues judiciales.
c) Restos cadavricos provenientes de anfi
teatros de anatoma.
E l procedimiento se lleva a cabo en hornos es
peciales con temperaturas de 1200 C, durante
50 a 6 5 minutos, que reducen el cadver de un
adulto a 1 2 0 0 - 2 0 0 0 gramos de cenizas.
Debe mediar el certificado de la autopsia prac
ticada en hospital o morgue judicial si se trata de
un caso medicolegal, adems de la autorizacin
del juez, que especifique que la cremacin no
inteiferir en las indagaciones ulteriores. Con
estas previsiones, lo que se pretende es evitar
C a p . 10.
la destruccin del cuerpo de la vctima de un
homicidio u otro caso de inters judicial.
De acuerdo con la descripcin de Bohnert y
cois. (1998), los cambios que pueden observar
se en un cadver sometido a la cremacin son,
sucesivamente, los siguientes:
1. A los 10 minutos, la piel cabelluda des
aparece y deja ver el crneo. Las partes
blandas de la cara estn carbonizadas.
2. A los 2 0 minutos, la lmina externa mues
tra fisuras o las suturas coronal y sagital
revientan.
3. A los 3 0 minutos, la bveda del crneo
muestra fracturas en la lmina externa, la
cual empieza a fragmentarse. Los huesos
faciales estn calcinados con poco o nin
gn tejido blando.
4. A los 40 minutos, la bveda del crneo se
ha carbonizado, exponiendo el encfalo
retrado y ennegi'ecido. E l macizo facial
est libre de partes blandas, se calcina y
se desintegra. Las partes blandas del cue
llo estn ausentes en la mitad de los casos
y carbonizadas en el resto.
5. A los 50 minutos, la base del crneo pue
de ser an visible y los huesos faciales se
estn desintegrando.
6 . A los 6 0 minutos, solamente quedan el n
cleo de los huesos faciales y la base del
crneo.
7. En cuanto al tronco, despus de 20 mi
nutos, la piel de la superficie anterior
del trax se ha quemado, dejando ver los
msculos carbonizados.
8 . A los 3 0 minutos, las cavidades torcica y
abdominal estn expuestas, con las visce
ras ennegrecidas o retradas, con excep
cin de los intestinos. Las costillas estn
calcinadas en su parte anterior.
9. A los 4 0 minutos, las costillas estn
calcinadas hasta las lneas axilares
posteriores.
C adver
 K). A ios 50 minutos, las visceras loi'cicas
y abdominales, excepto el hgado, estn
irreconocibles.
11. A los 50 minutos slo quedan cenizas en
las cavidades torcicas y abdominal.
12. Respecto de los miembros plvicos y torci
cos a los 2 0 minutos la piel se ha quemado,
y se pueden ver los msculos carbonizados
y el radio y la ulna parcialmente visible.
13. A los 3 0 minutos, los antebrazos estn re
ducidos a las porciones proximales.
14. A los 4 0 jnijiutos, los antebrazos estn
ausentes.
15. En cuanto a los brazos, a los 4 0 minutos
estn desprovistos de partes blandas, con
la cabeza del hmero visible y la difisis
con extensas fracturas longitudinales.
16. A los 50 minutos, los brazos han desapa
recido y los fmures se han reducido a
muones calcinados.
T ra s p la n te d e rg a n o s
Se entiende como trasplante el acto de inier-
tar te]ilos procedentes del mismo cuerpo o de
un donador.
Por su parte, el trmino a b la c i n (de a b la -
tio, quitar) consiste en remover una parte del
cuerpo. Por eso, respecto al donador, se trata
de ablacin" porque a ste se le est quitan
do o removiendo una parte de su cuerpo para
injertarlo o implantarlo en el receptor. De
ah que en algunos pases como Argentina, la
ley respectiva (24193) emplee las palabras
''ablacin de rganos y materiales anatmicos
de personas vivas o cadveres humanos para
im plantan cin de los mismo en receptores hu
manos vivos.
Desde 1 9 5 0 en que se iniciaron los tras
plantes de rin, se han realizado tambin de
timo, bazo, hgado, pncreas, pulmn, laringe
y corazn.
Pa r te mi
E l primer trasplante de corazn lo realiz el
doctor Christian Baraard, en el Hospital Groote
Schuur, de Ciudad del Cabo, Sudfrica.
D on ad or. Suele ser una persona fallecida,
no mayor de 50 aos de edad, que no haya pade
cido arteriosclerosis generalizada, hipertensin
arterial grave, sepsis, tumor maligno o choque
prolongado. Debe tener compatibilidad de gru
pos sanguneos y tejidos con el receptor.
R ecep to r, Debe ser una persona que padece
una enfermedad incurable, que no ha respondido
a los mtodos usuales de tratamiento y que ha lle
gado a una etapa terminal. Los problemas ticos
surgen cuando hay varios receptores histocompa-
tibles, dado el elevado costo del procedimiento.
Segn tratadistas de tica mdica como Veatch:
Para asegurarse que la asignacin ha sido sabia,
es esencial entender los fundamentos morales que
deben prevalecer en este tipo de seleccin.
Autorizacin p ara el retiro de rganos-
El criterio dominante es la donacin voluntaria
hecha en vida por el propio donador, o despus
de su muerte por sus familiares de acuerdo con
el orden indicado en la legislacin civil (cnyu
ge, hijos mayores, padres, hennanos mayores). El
otro criterio, contemplado en la legislacin espa
ola, es el del consentimiento presunto^ donde la
ausencia de una oposicin expresa se interpreta
como una autorizacin tcita para considerar a un
cadver humano como donador potencial.
D iagn stico de m u erte ce re b ra l. Debe
fundamentarse en los criterios aceptados en la
prctica mdica y ser realizado por mdicos,
especialmente neurlogos o neurocirujanos, no
pertenecientes al equipo quirrgico que efec
tuar el trasplante.
O tro s req uisitos legales. Tiene que existir
consentim iento in form ado por parte del recep
tor, y en el caso de trasplante de rin de perso
na viva, tambin del donador, obviamente.
Si se trata de un caso medicolegal, debe con
tarse con la autorizacin judicial, previa consul
ta con el mdico legista.
M e d ic in a (egal ta n a to l g ic a
 L eg isla cio n es sobre trasj)iaiiles. En Mxi
co, la Ley General ( k Salud, publicada e] 7 de
febrero de 1984, dedica el ttulo decimocuarto
al Control sanitario de la disposicin de rga
nos, tejidos y cadveres de seres humanos. En
Argentina, la ley de trasplantes lleva el nmero
21 5 4 1 , fue promulgada e l 2 de marzo de 1977
y reglamentada por decreto 3 0 1 1 del 3 de oc
tubre de 1 9 7 7 . En Cosa R ica, la ley previa
llevaba el nmero 55 6 0 y se promulg el 2 0 de
agosto de 1 9 7 4 , cuyo reglamento fue publicado
el 11 de septiem bre de 1977. La nueva ley de
trasplantes costam censes lleva el numero 7409
Y fue promulgada el 12 de mayo de 1994. Inspi
rada en su homologa espaola se fundamenta en
el consenmento presunto; esto es, que mientras
en alguna oportunidad el eventual donador no
manifestara su oposicin, se asume que despus
de su muerte puede disponerse libremente de
algunos de sus rganos. Desde luego, se exige
una exhaustiva verificacin de la existencia de
esa negativa, ya sea escrita o verbal, y se esti
pulan severas sanciones para el mdico que as
no lo hiciere.
En la ley anterior, tuvimos el honor de cola
borar con la comisin de la Corte Suprema de
Justicia que elabor el anteproyecto en 1972. A
s il vez, en la nueva ley coordinamos la comisin
mdica que tuvo a su cargo la mayor parte de
anteproyecto respectivo.

LECTURAS R E C O M E N D A D A S

B orri, L , T ra tta to d i m edicina /ega/e,Vallardi, Miln, 1926.

B o n h e rt, M R o st,T y Pollak, S.,"The degree o f d e s tru c tio n o f human bodies in reiation to
th e d u ra tio n o f th e fire , Forensic Sci. Int., 9 5 :1 I , I 998,
B urto n.J. F., Failacies in th e signs o f d e a th J. Forens/c Sd 1963, i 9(3): 529-534.
Kwight, B .'T h e pu tre fied bo dy", B rt M ed.J., 197 9 (00): I 3 0 0 - 13 0 1.
Kvitko, L. A Esceno del crim en, La Roca, Buenos A ires, 2006.
M orse , D D uncan, j, y Stoutam ine. j., H a n d b o o k o f forensic archaefogy ond anthropotogy, Flo
rid a S tate Universrty Foundation, (983,
T akato n,T , G o to u d a , l,T,Terazawa, K, y M izukam i, K., T h e m echanism o f experim e ntal adi-
p o cire fo rm a tio n ", Forensic Sci. In t. 1978, 35; U l - l K l .
V illalobos, J. J E l c a d ver h u m a n o en e l o rd e n a m ie n to ju rd ic o costarricense, tesis de licencia
tu ra en D e rech o, U niversidad de C o sta Rica, m im eograiado, 1986,

C a p . 10. C a d ve r
 w s m

Los fenmenos cadavricos son alteraciones que se manifiestan en un cuerpo despus de haber muerco.
La acidificacin tisular es un signo seguro de m uerte verdadera. El te jid o nervioso es el prim ero que resulta
afectado. i
El enfriam iento cadavrico (algo r m o rtis ) ocurre cuando el cadver se enfra hasta igualar la tem peratura I
ambiente. I
La deshidratacin cadavrica se produce por evaporacin. En los ojos se manifiesta por dos signos: I

Signo de Senon-Lou/s. Crnea opaca y globo ocular retrado. I

Signo de Som mer. Tambin conocido com o mancha negra esclertica, es el tringulo o lnea oscura ecuatorial i
que se observa por transparencia en la esclertica. j

Las livideces cadavricas (livor m ortis) son manchas de color prpura de la piel que se presentan en partes en i
declive. En las visceras, estas livideces se denominan hipostasis, suelen aparecer tres horas despus de la muerte.
La rigidez cadavrica (rigor m ortis) es el endurecimiento y retraccin de ios msculos por degradacin irre
versible de ATP. Se manifiesta primero en los msculos pequeos de la cara; luego, en cuello, trax y miembros
superiores; finalmente, en abdom en y miembros inferiores. Desaparecen en el mismo orden cuando sobreviene la
pucrefeccin.
El espasmo cadavrico (signo de Puppe) es la rigidez instantnea que se presenta excepcionalmente cuando
la muerte ocurre en plena actividad muscular Se observa com nm ente en fallecimientos por enfermedad o por
traumatismo del cerebro o del sistema circulatorio.
La autlisis es la disolucin de los tejidos por fermentos o enzimas de sus clulas.
Se observa en glbulos rojos, pncreas, glndulas suprarrenales, encfalo, estmago y esfago.
La putrefaccin es la descomposicin de la materia orgnica por bacterias que se originan en los intestinos y que
se propagan en el lquido sanguneo. Comprende cuatro periodos:

Perodo crom tico. Sucesivamente se manifiesta por la mancha verdosa en la fosa iliaca derecha, el veteado
venoso y la coloracin negrusca del cadver.
Periodo enfisem atoso. Los tejidos se hinchan por gases de origen bactenano.
Perodo colicuativo. Los tejidos se lican por las enzimas bacterianas.

Perodo de reduccin esq u eltica (esqueletizacin). A l desaparecer las partes blandas, los huesos pueden
desintegrarse paulatinamente hasta pulverizarse.

La antropofagia cadavnca se presenta cuando el cadver es consumido por animales como iarvas de moscas,
peces, roedores y aves de rapia, entre otros.
La momificacin es un fenmeno conservador Ocurre cuando el cadver se deseca, al evaporarse el agua de los
tejidos, por estar en un m edio caliente o por estar expuesto a corrientes de aire.
La adipocira es la transformacin de la grasa subcutnea en jabn. Se produce cuando el cadver est en un
medio acuoso. Tambin es un fenmeno conservador.
La corificacin es un fenmeno que hace que la piel del cadver adquiera un aspecto de cuero recin curtido, y
se presenta cuando aquel se encuentra en un fretro de plom o o de cinc
 Las disposiciones mortuorias son codas aquellas regulaciones que se relacionan con la existencia de un cadver
Inhum ar es sepultar el cadver, para lo cual se requiere presentar el certificado de defuncin. En M xico
debe realizarse antes de las 24 horas; en Argentina y Costa Rica, dentro de las 36 horas.
Exhumar es extraer el cadver de su sepultura. Puede ser administrativa, si obedece a orden sanitaria o
judiciai, si obedece a indagacin de un tribunal de justicia.

Ei em balsamam iento se realiza con el fin de conservar un cadver m ediante la adm inistracin de sustancias
qumicas.

La crem acin consiste en con vertir un cadver en cenizas m ediante la accin de fuego, a una tem peratura
de 1200 C durante 50 a 65 m inutos. Para esto se requiere certificado de autopsia y, si es medicolegal, la orden
de un juez.

T ra sp la n te de rganos. El dona do r suele ser una persona ya fallecida, no m ayor de 50 aos de edad, que
no haya padecido alguna enfermedad maligna, degenerativa, vascular o sepsis.
El receptor debe padecer alguna enfermedad incurable que no haya respondido a los m todos usuales de
tratamienco, y quien ha dado su consentim iento para la realizacin del trasplante.
La autorizacin para extraer rganos de un cadver puede ser voluntaria, hecha en vida p o r el dona do r o,
despus de su muerte, por un familiar. En las legislaciones de Costa Rica y Espaa existe el consentim iento pre^
sunto, dond e la ausencia de oposicin expresa se interpreta com o autorizacin tcita.
El diagnstico de m uerte cerebral, efectuado segn los criterios aceptados en la prctica mdica, debe ser
realizado p o r mdicos ajenos al equipo quirrgico que har el trasplante.
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 A
MEDICOLEGAL

Es el examen extemo e interno del cadver, efectuado por el mdico legista o el

patlogo forense.
La palabra autopsia se origina de los trminos griegos auto, que significa uno
mismo o por s mismo , y opsis, vista, observai' o mirar.
Como sinnimos se utilizan necropsia (77.ecros, muerte) y tanatopsia {thanatos,
muerte).
El antecedente ms antiguo de la prctica de la autopsia data de 1282, cuando
un mdico abri numerosos cadveres en busca de la causa de una gran epidemia
de peste, en Cremona, Italia. En Amrica, la primera autopsia la realiz el cirujano
Juan Camacho en la isla La Espaola, el 18 de ju lio de 1533, a solicitud del clrigo
para aclarar si en los cuerpos de dos gemelas siamesas que murieron a la semana
de nacidas, haba una o dos almas.
Por su parte, Rokitansky (1804-1878) en Viena, y Virchow (1821-1902) en Ber
ln, llevaron la autopsia y la anatoma patolgica a su nivel moderno de desarrollo.

A U T O P S IA M E D IC O L E G A L

La autopsia medicolegal se caracteriza por sus objetivos y por los procedimien

tos que se aplican para cumplirlos.
Sus objetivos son los siguientes:

1- D eterm inar la causa de la muerte.

2. Ayudar a establecer la manera de la muerte.
3. Colaborar en la estimacin del intervalo po^m-orem.
4. Ayudai- a establecer la identidad del difunto.
131
 Cuadro 11;1< Casos en que se recom ienda ia autopsia medicoiegai

Muertes

Hom icidios Sbitas, de cualquier causa Son las causadas por aborto
Suicidios De personas que no recibieron sospechoso de ser provocado
Accidences; acendn m dica adecuada Infanticidio
domsticos De personas que s recibieron atencin De personas detenidas en
de trnsito mdica adecuada, pero ocurrieron de correccionales, prisiones o
de trabajo manera sospechosa delegaciones policiales
De litigantes (abogados), !o que
constituye un riesgo de trabajo
De personas que m urieron
durante un procedim iento mdico
o quirrgico, diagnstico o
teraputico
De persona no identificada

Para alcanzar dichos objetivos conviene, 2. Breve sumario de la investigacin o resu

antes de efectuar la autopsia, recabar la infor
macin acerca del estudio en el escenario de la
muerte, la historia clnica de la vctima y los datos
que pueda suministrar la familia del fallecido.
in d ic a c io n e s
d e la a u to p s ia m e d ic o ie g a i
Las situaciones en que conviene practicai'la
se mencionan en el cuadro 1 1 .1 .
A s p e c to s g e n e ra le s
d e la a u to p s ia
1. Acta del procedim iento. Se debe registrar fe os que deben correlacionarse con heridas e
cha y hora en que se mici la autopsia, nombre
del difunto, medios de identificacin, nombres de
las personas presentes (mdico, asistentes, auto
ridades judiciales y policiales), extensin de la
diseccin.
men clnico para definir el motivo de la autop
sia, los procedimientos realizados y los aspectos
de inters especial.
3. Examinar el cuerpo vestido, tal como lle
g a la morgue, para buscar indicios mdicos y
fsicos, especialmente en manos, cara, reas ex
puestas, cabellos y ropas. Esto conviene hacerlo
sobre una sbana limpia o un extenso pliego de
papel blanco, y ayudarse con una lupa o micros
copio estereoscpico.
4. H acer radiografas antes de quitar las ro
pas. A veces puede ser necesario un nuevo estu
dio radiolgico despus de desnudar el cadver
y una vez realizado el examen externo.
5. Examinar las ropas para elementos de
identificacin, presencia y distribucin de da
indicios fsicos.
6 . Exam inar y fotografiar, cuando sea n ece
sario, el cuerpo desnudo sin lavar para mos
trar signos externos de enfermedad, trauma o
para pruebas o indicios. H acer una evaluacin

P a r t e ni M e d ic in a le ga l ta n a to l g ic a
 esp ecfica de elementos de idenlificacin, ha
llazgos del examen externos, marcas de inyec
ciones, marcas de trauma o procedimientos
quirrgicos.
7. H acer diagramas de heridas en el cuerpo,
teraputicas o no.
8 . Disecar el cadver prestando especial aten
cin a cada uno de los traumatismos hallados. No
deben removerse rganos hasta que todo trayecto
de herida penetrante haya sido identificado sa
tisfactoriamente.
9. Cada herida debe ser descrita en relacin
con su localizacin anatmica, tamao, forma, co
lor, caractersticas de los bordes, lesin en teji
dos u rganos vecinos o subyacentes, y efecto
anatmico. Cuando sea necesario hacer d isec
ciones de piel, deben practicarse de la manera
ms discreta posible para asi no alterar la es
ttica del cadver.
D escrip ci n de las ro p as. De cada prenda
de vestir examinada, debe hacerse una descrip
cin de los daos o signos de valor identifica-
dor. Cuando se fotografen, colocar siempre un
elemento mtrico de referencia. En ocasiones
deben agregarse flechas que sealen detalles
especiales. - -
Las ropas con manchas de inters criminals-
tico deben secarse separadamente al aire antes
de embalarlas para el laboratorio.
E x a m e n e x te rn o
Es de mayor importancia que en la autopsia
hospitalaria, especialmente en las muertes vio
lentas. Este examen debe ser completo, minu
cioso y exhaustivo. Incluye:
E lem en to s d e id en tificaci n . Edad apa
rente, sexo, afinidad biolgica (raza), estatura,
peso, tipo de constitucin, desarrollo, estado
de salud, estado de nutricin, estado de higie
C a p . 11.
ne personal (piel, cabello, barba, uas), color y
caractersticas de la piel (cicatrices, nevos, ta
tuajes), color y tipo de cabello, distribucin del
vello, color de los ojos, caractersticas dentarias;
tipo de nai-iz y defonnidades, caractersticas de
los genitales externos.
E lem en to s re fe rid o s al tiem po d e falle
cim ien to . Grado de enfriamiento, distribucin
e intensidad de las livideces, distribucin y
grado de rigidez, signos de deshidratacin en
ojos y mucosas, presencia de manchas verdo
sas en pared abdominal, veteado venoso y otros
signos de descomposicin del cadver.
Signos de en ferm ed ad . Palidez, ictericia o
cianosis, petequias y equimosis espontneas, pi
caduras de insectos, edema, abscesos, as como
vmito, espuma y sangre en boca y orificios na
sales, sangrado vaginal, materia fecal y orina.
Signos o evidencia de tram n a. Compren
de los siguientes:
Contusiones. Localizacin, tipo, caractersti
ca y dimensiones.
A sfixias m ecn icas. Cianosis, manchas de
Tai'dieu, aspecto de la cara, hongo de espu
ma, laceracin o hematoma en labios, surcos
o estigmas ungueales o marcas de dedos en el
cuello, signos de compresin en boca, pared to
rcica y cuerpos extraos en nariz y boca.
Heridas por arm a de fu eg o. Identificar orificios
de entrada y salida, describir localizacin, carac
tersticas y dimensiones, establecer la distancia o
ubicacin en relacin con la cabeza, los talones u
otros puntos anatmicos de referencia, y orientar
anatmicamente los trayectos.
H eridas p o r a rm a blan ca. Describir locali
zacin, forma, bordes, extremos, dimensiones,
profundidad y rganos interesados.
Q uem aduras. D escribir localizacin, grado,
caractersticas, extensin, tonalidad rosado
cereza, signo de Montalti, actitud de pugilista,
amputaciones trmicas.
A u to p s ia m e d ic o ie g a l
 Heladuras. Localizacin, grado, cai'acersti-
cas, extensin.
Electrocucin. Identificar, localizar y descri
bir marcas y quemaduras elctricas.
Violacin. Examen del rea genital (vulva, hi-
men, vagina, ano y recto), del rea paragenital
(cara interna de muslos, nalgas y parte baja de la
pared abdominal) y extragenital (especialmente
cara, cuello, mamas y antebrazos). Deben buscar
se manchas de semen, sangre y saliva; cabellos,
hierbas, y muestras para bacteriologa (secrecin
uretral) y para diagnstico de embarazo.
Hechos de trnsito. Identificar, describir y me
dir traumatismos de cada fase del atropellamiento
de peatones, con nfasis en las lesiones debidas
al impacto primario, que deben medirse en su
distancia desde los talones; identificar el conduc
tor entre los ocupantes de un vehculo, con base
en los signos en la suela de los zapatos, localiza
cin y tipo de lesiones en la frente, rostro, regin
precordial y miembros.

F ig . 11.1. Incisiones de autopsia: a) m edian a tradicional;

E xam en in te rn o b j en fo r m a de P , y e ) e n fe r m a de T\

Se debe distinguir el examen interno del
tronco y el examen interno de la cabeza.
Exam en interno del tro n co . Este examen
comprende la incisin de la pared anterior, el exa
men in situ, la remocin de las visceras y el
examen de cada una de ellas.
Las incisiones empleadas para abrir la pared
anterior del tronco pueden distinguirse por su
forma en I, T , Y y U (fig. I L l ) . Las tres
primeras consisten en una incisin que sigue la
lnea media y parte del pubis. En la incisin en
I puede extenderse hasta el apndice xifoides,
la horquilla esternal o el mentn. En la incisin
en T llega hasta la horquilla del esternn y
se contina por otra incisin horizontal que se
extiende de un hombro a otro. En la incisin en
Y , de la horquilla se extiende a cada una de
las eminencias mastoides, detrs de las orejas;
dejan as un colgajo triangular de piel que se
reclina sobre el rostro y permite la diseccin del
cuello.
Una vez que las partes blandas son diseca
das y reclinadas sobre los costados del tronco, el
peto esternocostal es seccionado con un costto-
mo o una sierra elctrica a lo largo de las lneas
medioclavicular y retirado mientras se examinan
las visceras.
Las visceras deben ser examinadas in situ para
verificar trayectos de heridas penetrantes, cuanti-
ficar derrames en cavidades (pericardica, pleural
y peritoneal) y anomalas anatmicas. Luego se
remueven en bloque y se disecan una por una.
Las visceras macizas son pesadas, inspecciona
das, palpadas y seccionadas. Las visceras huecas
se deben examinar en su trayecto o luz, permeabi
lidad, paredes y contenido.

Pa r te mi M e d ic in a le g a i ta n a to l g ic a
 E x a m e n in le rn o de la cab eza. Este exa
men comprende la incisin y repliegue de la piel
cabelluda, la abertura del crneo, la remocin del
encfalo y el despegamiento de la duramadre.
La incisin de la piel cabelluda sigue una l
nea transversal, en diadema, que se extiende
de una oreja a otra. Luego, con bistur cada mitad
se desprende del crneo y se repliega para dejar a
descubierto la bveda del crneo (fig. 1 L 2 ). sta
es abierta con herramientas manuales o elctri
cas. Sigue el permetro del crneo, con angula-
ciones laterales pai'a volver a montar la bveda.
La remocin del encfalo y, a continuacin, de
la duramadre es labor directa del mdico. Una
vez finalizada dicha etapa, debe percutirse el
crneo para detectar fracturas en la base.
F ig . 1 1 .2 . La p iel cabelluda se secciona en diadema ;
una mitad reclin ad a sobre la cara y la otra sobre la nuca. E l
crneo se se ccio n a con angulaciones laterales para evitar
el deslizam iento de la bveda.
T om a d e m u e s tra s
p a ra la b o r a to r io
Las muestras pueden ser de rganos para es
tudio microscpico, las cuales se preservan en
C a p , 11.
solucin de formaldehdo al 1 0 % ; cuando son
para investigacin de grasa y enzimas, deben
congelarse; para glucgeno deben fijarse en al
cohol de 95 y si el objeto es el estudio de ul-
traestructura, deben fijarse en glutaraldehdo.
Las muestras para anlisis toxicolgicos se
colocan en tubos de ensayo al vaco o en frascos
de vidrio y, en su orden, suelen consistir de san
gre, orina, contenido gstrico o humor vitreo. Se
consei-van en refrigeracin.
Las muestras'para bacteriologa requieren la
esterilizacin del rea con esptula metlica al
rojo.
Otras muestras son las especficas de asfixia
por sumersin y las de manchas, fibras y pelos,
que se describirn en los captulos respectivos.
Precauciones en caso de sida
Cuando se sospeche esta eventualidad, se ha
recomendado practicar la autopsia con el cadver
dentro de una bolsa plstica, con una venlana la
teral a travs de la cual el patlogo introduce sus
manos. Se ha sugerido emplear guantes con anna-
zn metlica y evitar herramientas que provoquen
la dispersin de gotas de sangre o polvo de hueso.
Similares precauciones deben tomarse en los
casos de hepatitis viral tipo B.
Particularmente durante la fase temprana de
infeccin por virus de la inraunodeficiencia hu
mana (VIH), la cantidad de virus en la sangi-e
y otros lquidos orgnicos puede ser muy ele
vada, mientras hay ausencia de anticuerpos de-
tectables. Esto destaca la necesidad de dai- una
proteccin eficiente al personal de autopsias en
todos los casos sometidos a posm ortem .
Estudios realizados por investigadores fineses
{Karhunen y cois., 1994) sugieren que los anti
cuerpos VIH pueden ser detectados- en mues
tras de sangre y humor vitreo meses despus de
haber sido tomadas de los cadveres y alm ace
nadas a temperatura ambiente. Esto permitira
A u to p s ia m e d ic o le g a l
un monitorio de tales anticuerpos en autopsias
para propsiLos de seleccin o bien para estu
diar la prevalencia del portador asintomtico en
materia] de autopsia.
A u to p s ia b la n c a o n e g a tiv a
Recibe el nombre de autopsia blan ca, oscura
o negativa aquella donde no es posible encon
trar elementos para establecer la causa de la
muerte, una vez concluido el examen macros
cpico y los estudios histolgicos, toxicolgicos,
bacteriolgicos, virolgicos, inmunolgicos y
criminalfsticos.
Este tipo de autopsia es ms comn en casos
correspondientes al grupo etario ms joven {lac
tantes, especialmente neonatos). Estas muertes, a
menudo, tienen mecanismos hipxicos o bioqu
micos que no dejan macroscopia evidenciable.
No debe confundirse una autopsia blanca con
los casos de defectos en el procedimiento de au
topsia y en el diagnstico de entidades de difcil
apreciacin.
Entre los defectos de procedim iento deben
mencionarse los siguientes;
a) Autopsias incompletas (slo cabeza y cue
llo, o alguna de las cavidades orgnicas).
b) Autopsia realizada sin informacin previa
sobre el caso.
c) Omisiones en el examen externo o el
interno.
d ) Tcnica de autopsia incorrecta (no se hi
cieron secciones finas de rganos macizos
o de todo el trayecto de arterias corona
rias, o no se abri toda la luz intestinal,
etctera).
e) Deficiencias en la toma de muestras o en
la interpretacin de los resultados de su
examen.
/ ) Patlogo forense sin capacitacin ade
cuada.
Par te
Entre los defectos p or tratarse d e entidades d e
d ifcil diagn stico pueden citarse como ejem
plos, la muerte por miedo, la concusin cerebral,
epilepsia, embolismo graso al sistema nervioso
central, epiglotitis por H aem ophilus B , miocar
ditis, anemia de clulas falcifomies, etctera.
Con referencia a la autopsia blanca, ha dicho
el insigne maestro ingls Bernard Knight:
No hay razn para emitir una causa de muerte especu
lativa si no puede sostenerse despus como prueba
jud icial o declaracin legal. Desde luego, es justificable
y verdaderamente parte de las obligaciones del patlogo
forense discutir la gama de posibles causas con las auto
ridades responsables de la investigacin de una muerte,
pero ser dogmtico en tomo a una sola causa donde los
fundamentos para tal decisin son endebles, no ayuda en
nada y puede conducir a consecuencias lamentables.
Otros tipos especiales de autopsia son la en-
doscpica y la virtual. La primera aplica la tc
nica de la endoscopia para visualizar el interior
de las cavidades en el tronco; sin embargo, cabe
advertir que no permite visualizar el mediastino
posterior ni el retroperitoneo. La autopsia virtual
o virtopsia emplea la tomografa axial computa
da y la resonancia magntica. Ambas son tiles
cuando hay elementos de carcter circunstan
cial, religioso o social, que impiden practicar
una autopsia tradicional.
D o c u m e n to s m e d ic o le g a e s
La autopsia medicolegal genera dos docu
mentos mdicos: uno es el protocolo de autopsia
y el otro, el dictamen medicolegal.
E l protocolo d e autopsia es el documento que
contiene la descripcin de todas las comproba
ciones hechas por el mdico, en el examen del
cadver y en los estudios complementarios de
laboratorio y gabinete. Por su carcter eminen
temente tcnico es de limitado valor para el juez
M e d ic in a le g a l ta n a o i g ic a
y, en general, para ios abogado?. No obstante, de
bido a su trascendencia legal puede solicitarse su
certificacin a fin de evitar adulteraciones.
El dictam en m edicolegal, en cambio, es el do
cumento de utilidad judicial debido a que es re
dactado en trminos comprensibles para el juez
y otras autoridades. Incluye las partes siguientes:
Encabezam iento. En l se indica el nombre del
fallecido, su edad, el lugar y la fecha de su muer
te; nmero, fecha y hora de la autopsia.
Causa d e la muerte. Se debe expresar en tr
minos sencillos. La terminologa mdica puede
incluirse entre parntesis.
Otros h allazg os d e autopsia. Se enumeran
traumatismos o enfermedades secundarias.
M anera d e muerte. Conviene dar alternativas
y, ante la imposibilidad de hacerlo, especificar
acerca de la manera planteada, desde el
punto de vista medicolegal .
R esu ltado d e exm enes de laboratorio. Debe
incluirse la interpretacin mdica en trminos
sencillos.
Com entario. E s la correlacin de las com
probaciones de la autopsia con las circunstan
cias de la muerte o con los resultados de los
anlisis de laboratorio.
F o to g ra fa s y d iag ram as. Debe incluirse
siempre una fotografa del rostro, de frente, con
propsitos de identificar al difunto. Adems, se
agregarn aquellas otras fotografas o diagramas
que permitan aclarar la ubicacin, distribucin,
nmero, tipo y gravedad de las lesiones.
IN T E R V A L O PO SM O R TEM
El intervalo posm ortem es el tiempo trans
currido desde el momento en que se produjo la
muerte verdadera de un individuo.
E l clculo de la duracin de ese periodo se
conoce tambin como diagnstico d e la h o r a de
C a p . 11.
la muerte, determ inacin de la d a ta d e la- muerte
y tanatocronodiagnstico.
En ocasiones se trata de establecer la hora o
el da; en otras, slo se puede hacer una estima
cin en semanas, meses, aos o aun siglos. El
clculo ser tanto ms aproximado cuanto ms
temprano se lleve a cabo.
Para el recordado maestro neoyorquino Mil-
ton Helpern:
La estim acin del intervalo posm ortem es notoria
mente una de las tcn icas mas d ifciles e im precisas en
patologa forense -ning u na de la s pioiebas es segura-,
y toda la evidencia posible debe correlacionarse para
tratar de a m b a r a algn criterio cronolgico sensato
dentro del cual pudo haber acontecido la muerte.
Se expondr el tema en relacin con el cad
ver reciente, el cadver antiguo, restos esquel
ticos y escenario de la muerte.
C a d v e r re c ie n te
En la determinacin del inter^^alo posmortem
en el cadver reciente son tiles las reacciones
supravitales, los fenmenos cadavricos tempra
nos y algunos criterios bioqumicos.
R e accio n es supravitales. S e llam an supra
vitales porque corresponden a la capacidad de
respuesta que el organismo conserva m as a ll
de la vida, ante estmulos elctrico s, qumicos
o m ecnicos.
Excitabilidad m uscular p o s m o r t e m . Con
siste principalmente en la excitabilidad por co
mente fardica, propuesta por Prokop. Se em
plean dos agujas de inyeccin conectadas a una
batera de bolsillo {es preferible una de 4 volts).
Las agujas se insertan en los ngulos externos de
los ojos y de ios labios. Una reaccin positiva pue
de ser fuerte, mediana y dbil. Es fu erte cuando
hay una contraccin facial generalizada. Es m e
A u to p s ia m e d ic o le g a l
d ian a cuando la reaccin est confinada a Jas
partes blandas circundantes, y d bil cuando la
reaccin se limita a una contiaccin fibrilar.
Los resultados promedio referidos al inter
valo posm orteni son los siguientes; a los 4 5 mi
nutos, contraccin facial generalizada; a los 75
minutos, fuerte contraccin de los prpados con
mediana excitacin de los labios; a los 105 mi
nutos, mediana excitacin de prpados y dbil
excitacin de labios; a los 135 minutos, dbil ex
citacin los prpados y ninguna respuesta cuan
do se trata de excitar los labios.
R eaccio n es pupilares. Consisten en la
contraccin (miosis) o dilatacin (midriasis) de
la pupila cuando se inyectan en el ojo sustan
cias como la pilocarpina y la hematropina. Entre
ocho y 17 horas puede haber midriasis; entre 14
y 2 0 horas miosis, y entre tres y 11 horas la do
ble reaccin (Prokop y Ftinfhausen).
Cambios retiniaiios. Requieren la observa
cin mediante un oftalmoscopio, despus de hu
medecer la crnea con unas pocas gotas de agua
o solucin salina.
Uno de estos cambios es la fragmentacin de
las columnas de eritrocitos en los vasos de la re
tina, que se produce entre cinco y 1 2 0 minutos.
Otro es la decoloracin del disco, que empieza a
los cinco minutos y se completa entre siete y 1 0
horas. Finalmente, despus de las 15 horas la
retina se vuelve gris o de tono amarillo grisceo
uniforme, con desaparicin de los vasos sangu
neos y exposicin de la mcula.
C oagu lacin p o s m o r t e m . Se utiliza san
gre de la vena femoral, que se recoge en un
tubo de ensayo. La coagulacin se produce en
tre una y 1 2 horas.
Fen m en o s ca d a v rico s. En su orden,
son de udlidad en la prctica medicoforense, el
enfriamiento, las livideces y la rigidez cadav
ricas.
Enfriam iento ca d a v ric o . La medicin
cientfica del enfriamiento del cadver se inici
en el siglo XIX. Los primeros trabajos en este
Pa r t e mi
sentido fueron realizados por el doctor John Da-
vey, en 1839 en soldados muertos en Malta y
Bretaa. Alfred Swaine Taylor, autor de la obra
clsica de medicina legal inglesa que lleva
casi un siglo de publicarse, dio a conocer en
1863 los conceptos de la meseta inicial del en
friamiento, el gradiente de calor y el efecto del
aislamiento. Posteriormente, Rainy, de Glasgow
aplic los primeros criterios matemticos al pro
blema. En el presente siglo deben mencionarse
a De Saram, de Ceiln (1955, 1977), Fiddes y
Patten (1958) y Marshall y colaboradores (1960,
1970), que publicaron trabajos sobre el tema.
Excepto en aquellos ambientes donde la
temperatura es de 37 C o ms, lo habitual es
que el cuerpo humano se enfre despus de la
muerte. De acuerdo con la ley del enfriamiento
de Newton, un cuerpo homogneo de laboratorio
experimenta un promedio de enfriamiento pro
porcional a la diferencia de temperatura entre la
superficie del cuerpo y los alrededores.
Basada en la citada ley, se acept durante lar
go tiempo la frmula de Glaister. Esta frmula
consista en dividir entre 0.83 la diferencia entre
la temperatura rectal normal (37 C) y la tempe
ratura rectal en el momento de la determinacin
(tambin en grados Celsius), y el resultado su
puestamente daba el nmero de horas transcu-
iTidas desde la muerte.
Sin embargo, las investigaciones de Hoare
(1962) demostraron que el enfriamiento del
cadver humano no sigue el principio enun
ciado por Newton. En efecto, interfieren nume
rosas variables, como la temperatura corporal
inicial, dimensiones del cadver, posicin, ro
pas y otros medios de aislamiento, temperatura
ambiental, movimientos del aire, hemorragia,
etc. Con base en tales observaciones, Marshall
y Hoare formularon en 1962 la ecuacin cono
cida como curva est n d ar d e en friam ien to, en
la cual se asume que hay una temperatura am
biental constante y una temperatura conocida al
morir. Quiz por la aplicacin de matemticas
M e d ic in a le ga l ta n a to l g ic a
que requiere, esta ecuacin no lia alcanzado la
difusin que merece. En aras de sim plificar
la, varios investigadores, incluidos Marshall y
cois., se han dado a la tarea de elaborar nuevas
propuestas. E s as como Hiraiwa y cois. (1980)
y Linnerup (1993) han formulado programas de
computacin para resolver la ecuacin de Mar
shall y Hoare.
Otro recurso para establecer el intei-valo pos-
m ortem que ha logrado cierta acogida ha sido el
n om og ram a d e Henssge (1981). Como se sabe, la
nomografa es el procedimiento de clculo que
consiste en remplazar las operaciones aritm
ticas por grficas, donde la interseccin de las
lneas determina el valor numrico buscado. El
nomograma de Henssge se fundamenta en una
sola temperatura rectal y comprende factores de
correccin del peso del cadver. E l resultado se
da dentro de diferentes rangos de error, que os
cilan entre 2 .8 horas en la mayor estimacin y 7
horas en la peor (fig. 11.3).
L iv id e ce s cad avricas. Habitualmente apa
recen a las tres horas de la muerte y slo son
modificables durante las 1 2 primeras horas de
su formacin. En las siguientes 12 horas no se
modifican, pero an pueden foraiarse nuevas li
videces. Despus de las 24 horas se fijan y ya no
es posible que se modifiquen las existentes o que
se formen otras nuevas.
R ig id ez c a d a v ric a . Empieza a las tres ho
ras y se completa entre 12 y 15 horas. Desapare
ce en un lapso que oscila entre 2 4 y 3 0 horas.
En temperatura promedio, Knight propone el
siguiente esquema:
a) Si el cadver est tibio y flcido, el inter
valo po.sm.orem. es menor de tres horas.
h) Si el cadver est tibio y rgido, el inter
valo es de tres a ocho horas.
c) Si el cadver est fro y rgido, el interva
lo es de ocho a 3 6 horas.
d ) Si el cadver est fro y lcido, el inter
valo es de ms de 3 6 horas.
F en m en o s fisio l g ico s. De ellos analiza
remos el contenido del estmago, el contenido
de la vejiga y el crecimiento de la barba.
Contenido gstrico. Clsicamente, se ha em
pleado el siguiente esquema:
Alimentos bien diferenciales, muerte ocurri
da una o dos horas despus de la ingestin.
Alimentos apenas reconocibles, muerte
ocunida cuatro a seis horas despus de la
ingestin.
Estmago vaco, muerte ocurrida despus
de las seis horas de la ltima ingestin.
Sin embrago, actualmente se considera que
el vaciamiento del estmago no debe emplearse
en el diagnstico del intervalo dadas
las gi'andes variaciones en un mismo individuo
y de un individuo a otro, aun con la ingestin
del mismo tipo de comida (DiMaio y DiMaio,
1989). Entre los factores que hacen cuestiona
ble la aplicacin del vaciamiento gstrico como
criterio para establecer el intervalo posm ortem ,
figuran los siguientes:
1. La digestin puede continuar algn tiempo
despus de la muerte.
2. La naturaleza fsica de una comida afecta
el tiempo de digestin gstrica: conforme ms
fluida sea, su vaciamiento ser mas rpido. En
un estmago vaco, los lquidos ingeridos casi
no permanecen en l.
3. La naturaleza de los alimentos modifica el
tiempo de vaciamiento. As, las grasas demoran
la apertura del ploro, lo mismo que los licores.
4. E l sistema parasimptico (neumogstrico)
puede retardar o detener la movilidad gstrica y
la secrecin del jugo gstrico, as como mante
ner el ploro cerrado.
Contenido vesical. Otro criterio tradicional
ha sido el contenido de la vejiga. Su replecin
yariacin permitida de 95%
completa se inerpreaba como prueba de que mo intervalo posm ortem mediante el estudio de
la muerte ha ocurrido en la segunda mitad del la etapa de maduracin de los insectos.
periodo de sueo, en tanto que una vejiga con Megnin estableci las bases cientficas de
replecin moderada corresponde a muerte acon la entomologa forense con su obra F a u n a des
tecida en la primera mitad del citado periodo. cadavres (1894). La ciencia es inexacta y es mo
Desde luego que los hbitos del individuo, su dificada por factores climticos y geogrficos,
condicin prosttica y la dilatacin posmortem pero en manos expertas puede ser de utilidad
del esfnter vesical constituyen algunos de los cuando otros indicadores no estn disponibles
factores que se deben tener en cuenta al respecto. (Knight).
C recim iento d e la barba. La barba crece En Costa Rica, los estudios de Jirn y cois.
0.021 mm promedio por hora. Esto equivale a (1979 y 1982) han permitido establecer que la
0.4 mm por da.
mayora de las larvas encontradas en cadveres
F en m en o s b ioq u m ico s. Se ha utilizado la humanos durante las fases iniciales de putrefac
3-metoxitiramina, sustancia derivada de la dopa- cin corresponden a dpteros de la familia Calli-
mina por accin de la catecol-O-transferasa. Se p h orid ae.
cree que el aumento de dicha sustancia en el pu-
tamen es proporcional al intervalo posm ortem .
Otro criterio es el fraccionamiento espont
neo que el tercer com ponente d el com plem ento C u adro.l-;2. Fenmenos cadavricos tardos,
(C3) experimenta despus de la muerte (Misawa : segn la clasifcaciDn tradicional
y cois,, 1988).
En cuanto a la d eterm in acin d e p otasio en el
hum or vitreo, es indiscutible que aumenta des Mancha verdosa
de el momento de la muerte. Lo cuestionable abdominal 24-36 horas
es la frmula propuesta por Stumer y Gantner Veceado venoso 48 horas
(DiMaio y DiMaiOj 1989). En opinin de Coe, la Saponificacin de
variabilidad potencial es de 1 0 horas el pri tejido subcutneo 2 meses
mer da, 2 0 horas en los dos primeros das, Transformacin grasa
y 3 0 horas en los tres primeros das. Esto de cejido subcutneo 2-4 meses
se debe a que la concentracin de potasio est Transformacin
sujeta a la velocidad de la putrefaccin. adiposa de msculos
superficiales de (a
cara 3 meses
C a d v e r a n tig u o
Transformacin
adiposa de los
Se analizarn aqu la cronologa de los fe
msculos profundos
nmenos cadavricos tardos y de la fauna que
de ia cara 6 meses
invade a un cuerpo despus de la muerte [vase
Desaparicin de partes 3-4 aos
el cuadro 1 1 .2 ).
blandas sepultados en fosa
E n to m o lo g a cad avricao Despus de la
Desaparicin de
muerte, el cadver es invadido por insectos que
ligamentos y 5 aos
vienen en oleadas sucesivas. Algunas especies
cartlagos sepultados en cierra
pasan a travs de complejos ciclos de vida, que
pueden ser utilizados para determinar el mni

C a p . 11. A u to p s ia m e d ic o le g a l

Cochiiomya mocellaria O Chysomya ruffascies
Hemilucilia segmentario ^ Phoenicia eximia
+ CoHphoro peruviana
F ig . 1 1 .4 Distribucin de las especies de m oscas califri-
das, asociadas con cadveres hum anos, m s comunes en
Costa Rica. Cochliomyia raaceliaria en las zonas bajas del
bosque tropical hm edo; P haen icia exim ia en las alturas
interm edias del bosque prem ontano hm edo, y CaJliphora
pem viana, aparentem ente circunscrita a la zonas altas. Las
d em s especies siguen una distribucin errtica (tom ado de
Jirn y cois.., J982).
En un anlisis de 34 cadveres (Jirn, Var
gas Alvarado, y Vargas, 1982), determinaron que
P haen icia exim ia es quiz la especie ms comn
en el valle central de Costa Rica, mientras que
oti'o califrido, Cochliomyia m acellaria, lo es en
las regiones clidas y hmedas (bosque tropical
hmedo). Calliphora peruviana parecera ser una
especie con distribucin restringida a las zonas
altas de ese pas (Jirn y cois., 1982) (fi^. 11.4).
En dichos estudios se observ que en condi
ciones de campo, con variaciones de temperatura
de 20.5 C en la noche y 31 C al medioda y con
una humedad relativa de alrededor de 50 % , las
laiTas de C. m a cella ria tardan aproximadamen
te siete das en su f a s e larval. Luego, requieren
otros siete das p a r a com pletar la f a s e p u p a l y
arribar a la fase adulta.
La longitud d e las larvas d e C allip h orid ae re
cuperadas de un cadver es uno de los criterios
que ayudan a la estimacin del intervalo pos-
m ortem . Con el objeto de evitar distorsiones, se
recomienda matar a las larvas sumergindolas
Pa r t e ii
en agua en ebullicin. Posteriormente pueden
preservarse en formaldehdo o etanoi. Estos
fijadores tienen, adems, la ventaja de que no
afectan los opiceos, cocana o barbitricos que
pueden ser secuestrados por las larvas y que son
deteiininables en ellas toxicolgicamente (Tan-
tawi y Greenberg, 1993).
Para efectos de clasificacin, las larvas de
moscas obtenidas de cadveres pueden iden
tificarse por la morfologa de los espirculos
respiratorios posteriores del esqueleto cefalo
rraqudeo y, algunas veces, de otras estructuras
corporales externas (fig. 11.5).
Lbulos
posteriores
Espirculo
posterior
V, Abertura
espiracular
Peritnema
Lbulos ambulatorios posteriores
F ig . 1 1.5 M orfologa de la larva de dpteros Calliphoridae.-
a) vista latera l de una larva d e tercer estadio; h) vista poste
rior y espirculos (dibujos de Jirn, 1982).
Desde el punto de vista entomolgico forense,
el mundo de los insectos puede reducirse, al me
nos preliminarmente, a estudios de tres familias
de moscas: C alliphoridae (la ms importante),
S arco p h ag id ae y M uscidae (Jirn, 1997).
R e stos e s q u e l tic o s
La descripcin de los signos en los restos es
quelticos se muestran en el cuadro 11.3.
M e d ic in a le ga l ta n a to i g ic a
 En resumen, existen dos maneras de aplicar Otros criterios empleados tradicionalmente
la enlomologa para establecer el intervalo pos- han sido la fecha de la correspondencia y de
m orem : una mediante la determinacin de la los peridicos, as como el estado de alimentos
edad de las laivas de moscas recolectadas en preparados.
la vctima; y la otra, basada en la aparicin cro
nolgica de diferentes artrpodos, conforme el
cadver se va descomponiendo.

E s c e n a rio d e la m u e rte Tramfarmacff sea

Capa de m oh o en
Del examen del cadver y del lugar sobre el
cual yaca, interesa saber detalles tales como la
sepultados en cierra 2-4

supervivencia de los piojos que lo parasitaban,

Inicio de destruccin 10-15
Escado quebradizo, frgil
por tres a seis das. El csped debajo del cuerpo
pierde su clorofila y aparece plido despus de y superficie porosa 50
Desaparicin de
una semana.
la m dula con
Se ha propuesto utilizar como indicadores de
persistencia de la capa
intervaloposm ortem la concentracin en el suelo
negruzca de la materia
de cidos grasos voltiles (propinico, butrico y
orgnica que capiza la
valrico) y de algunos aniones y cationes (NA^,
cavidad 6-8
C l-, N H/, K ^ Mg2- y SO /-) librados por
Cavidad medular
los tejidos del cadver durante la descomposi
cin (Vaas y cois., 1992). blanqueada 10

LECTURAS R E C O M E N D A D A S

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(n o publicada).

C a p . 11. A u to p s ia m e d c o le g a l
 Autopsia medicolegal es el examen externo e interno del cadver, efectuado p o r el m dico legista o ei pa-
tlo go forense. Los objetivos son ios siguientes;

a) Establecer la causa de la muerte.

b) Ayudar a establecer la manera de la muerte.
c) Colaborar en la estimacin del intervalo posmortem.
d) Ayudar a identificar el cadver.

La autopsia medicolegal se realiza si el cipo de m uerte es:

Violenta Homicidios, suicidios o accidentes.

No violenta. M ue rte sbita. Fallecimiento de la persona sin la atencin mdica adecuada (p o r lo menos 24
horas) y muertes con atencin mdica adecuada pero en circunstancias sospechosas.
Miscelnea. Com o su nom bre lo indica, es de diversos tipos; p o r ejemplo; a ) aquella en la que el pro du cto
de la concepcin muere p o r a b o rto sptico u hom icidio; b) la m uerte de personas detenidas en separos policia
cos, centros correccionales o de readapcacin, prisin; c) la de un enferm o que muere durante el procedim iento
diagnsdco o teraputico; y d) la m uerte de un desconocido, etctera.
Los aspectos generales de la autopsia com prenden: a) examen del cuerpo vestido, sobre una sbana o un
pliego de papel blanco para reunir evidencias; b) descripcin de las ropas con o b je to de hallar daos que se rea-
Clonen con las lesiones. Las prendas con manchas de inters crim inalstico deben ser aireadas antes de embalarse,
y c) examen externo del cadver, con o b je to de observar:

Elementos de identificacin.
Elementos referentes al tie m p o de fallecim iento (intervalo posmortem).
Signos de enfermedad.
Evidencia de traumatismo.

El examen interno del tro n co consiste en realizar una incisin en la pared anterior (m ediante incisin en I, T,
Y o U), extraer las visceras en bloque y proceder a exam inar cada una de ellas.
El examen de la cabeza se realiza en las etapas siguientes; a ) incisin y repliegue de la piel cabelluda; b)
abertura del crneo; c) rem ocin del encfalo; d ) desprendim iento de la duramadre.
La coma de muestras para laboratorios es til para; a ) hacer estudio histolgico y fijar los tejidos en form al-
dehdo al 10 %, y b) realizar anlisis toxicolgico, recoger lquidos orgnicos en tubos de ensayo al vaco o de
rganos en frasco de vidrio y refrigerar
Tipos especiales de autopsia son la endoscpica y la virtual (virtopsia).
El intervalo posmortem es el tie m p o transcurrido desde la m uerte verdadera. En el cadver reciente pueden
presentarse reacciones supravitales, com o; ) excitabilidad m uscular ante corriente fardica en msculos facia
les, la cual se generaliza a los 45 m inutos, y es dbil en prpados a ios 135 minutos, y b) reacciones pupilares a
sustancias qumicas (pilocarpina y hem atropina).
 En la recia se presentan cambios com o: a ) fragmencacin de columnas de eritrocitos (de 5 a 120 minutos),
y b) decoloracin del disco (de 5 m inutos a 10 horas), as com o coagulacin posmortem (de 1 a 12 horas).
Los fenm enos cadavricos se presentan com o: a) enfriam iento cadavrico (nom ogram a de Henssge); b)
livideces, que aparecen a las tres horas, m odificables en las primeras 12 horas; no se m odifican, pero an se for
m an en las siguientes 12 horas, y se fijan y ya no se form an nuevas despus de 24 horas; y c) rigidez.
Con respecto al cadver, puede ser: a ) tib io y flcido, menos de tres horas de fallecido: b) tib io y rgido, 3 a
8 horas; c) fro y rgido, 8 a 36 horas; y d ) fro y flcido, ms de 36 horas (esquema de Knighc).
Los fenm enos fisiolgicos se presentan del m o d o siguiente:

Contenido gstrico:

A lim e n to s diferenciales, 1 a 2 horas de ingeridos.

Apenas reconocibles, de 4 a 6 horas de ingeridos.
Ausences, sobreviene la m uerte despus de seis horas de la ltim a ingestin.

Contenido vesical:

Replecin moderada, primera m itad del periodo de sueo.

Replecin completa, m uerte en la segunda m ita d del periodo de sueo.

Barba:

Crece 0.021 m m /hora y (0.4 m m /da).

Los fenm enos bioqumicos se presentan as: a) aum ento de potasio en el h u m o r vitreo, b) aum ento de
3-m ecoxitiram ina en el pucamen, y c) fraccionam iento de tercer com ponente de com plem ento.
En el cadver antiguo pueden presentarse fenm enos tardos, com o por ejemplo; a) m ancha verdosa abdo
minal, de 24 a 36 horas; b) veteado venoso, a las 48 horas; c) fase enfisematosa, a las 96 horas; d) desaparicin de
parces blandas en sepultado, de 3 a 4 aos; e) desaparicin de ligamentos y cartlagos, a fos 5 aos.
La entom ologa cadavrica ocurre a tem peraturas de 20.5 C en la noche y 31 C al m edioda, y hum edad
relativa de 50 %; las larvas de C mocellaria tardan siete das en fase larval y otros siete en fase pupal.
En restos esquelticos existe: a ) desaparicin de grasa m edular del hueso, de 5 a 10 aos; b) capa negruzca
que tapiza c o n d u c to medular, de 6 a 8 aos, y c) cavidad m edular blanqueada, a los 10 aos.
En el escenario de la m uerte puede haber en el suelo concentracin de cidos grasos voltiles liberados por
ei cadver
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< . , . . . ' I - '-i. - .1

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 IV
Medicina legal
traumatolgica
Lesiones
Contusiones
Accidentes de trnsito
Asfixias mecnicas
Heridas ocasionadas por arma bJanca
Heridas ocasionadas por armas de fuego
Trauma trmico
Explosiones
Trauma elctrico
Persona privada de libertad corporal
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 Desde el punto de vista jurdico, lesin es toda alteracin anatmica o funcional
que una persona cause a otra, sin nimo de mataiia, mediante el empleo de una
fuerza exterior.
D ao es el detrimento o menoscabo que por accin de otro se recibe en la per
sona o en los bienes (Cabanellas).
Para tipificar el acto humano antijurdico se habla de lesin, y paia imponer al
responsable la obligacin de reparar se habla de d a o.
Desde el punto de vista mdico, definimos como traum a a la violencia exterior,
y como traum atism o al dao resultante en el organismo.
E l estudio de los aspectos medicolegales de los traumatismos en el ser humano
constituye la traumatologa forense, tambin conocida como lesionologa.

C L A S F IC A C I N

Las lesiones pueden clasificarse de acuerdo con los siguientes criterios:

1. A natm ico. E s decir, su ubicacin en los diferentes segmentos del cuerpo

(cabeza, cara, cuello, brazo, antebrazo, mano, trax, abdomen, pelvis, miembros
inferiores).
2. Agentes que las producen^ como agentes fsicos (mecnicos, trmicos, elctri
cos), agentes qumicos y agentes biolgicos.
3. Por las consecuencias. Puede ser cantidad y calidad del dao. Con respecto a la
cantidad del dao, cdigos como el mexicano distinguen entre lesiones que no ponen
en peligro la vida (Art. 289) y lesiones que ponen en peligro la vida (Art. 293).

149
 En relacin con la calidad del dao., se b]
pueden distinguir lesiones qu e la cra n (dejan
defecto, seal o cicatriz), lesiones qu e m utilan
(amputan o separan alguna parte del organis
mo), lesiones que in v alid an (causan un debili
tamiento funcional o una disfuncin) y lesiones
qu e provocan aborto o aceleracin del parto.
Legislaciones como la costarricense sancionan
los delitos de lesiones por el resultado. Asi, se les
clasifica en leves (Art. 125), giaves (Art. 124) y
gravsimas (Art. 123).
Las lesiones leves tienen como base el criterio
cronolgico. Son las que incapacitan para cual
quier trabajo por un periodo inferior a 3 0 das.
Dentro de ellas, algunas legislaciones como la
penal costarricense distinguen las lesiones lev
sim as que incapacitan menos de 1 0 das.
Para las lesiones graves hay tres criterios de
terminantes:
F ig .12 . 1 . M arca indeleble en el rostro. E n este caso la piel
a ) Incapacidad mayor de un mes para las la qued indem ne (a). L a arm ona d el rostro est a lterada por
la desviacin del tabique de la nariz, que dej asim etra en
bores habituales.
sus orificios (h).
b) Debilitacin persistente de la salud, un sen
tido, un rgano, un miembro o una funcin. gnica queda solamente disminuida, pero an
c) Marca indeleble en el rostro (fig. 12.1). se conserva parte de su capacidad. E l tercer cri
terio es un resabio de la legislacin napolitana
En el primer criterio, se traslapan el aspec y se refiere a la alteracin d e la arm on a fa c ia l,
to cronolgico y una repercusin en las labores que no llega al afeamiento.
especficas del ofendido. En el segundo criterio En las lesiones gravsim as se incluyen:
se contemplan los casos en que una funcin or
a) Prdida anatmica o funcional de un sen
al
tido, rgano o miembro.
b) Esterilizacin (imposibilidad de engen
drar o concebir).
c) Enfermedad incurable, mental o fsica.
d ) Prdida de la palabra.
e) Deformacin permanente del rostro.

La deform acin perm anente d el rostro repre

senta un grado mayor de gravedad que la simple
marca, puesto que consiste en afeam ien to, en
repugnancia. La deformacin debe ser perma
nente, y no importa que pueda ser corregida

P a r t e iv M e d ic in a le g a l tra u m a to l g ic a
mediante una prtesis (como en la prdida den
taria) que afee el rostro, o mediante la ciruga
esttica (Tern Lomas) (fig. 12.2). Este criterio
lo conserva la legislacin argentina y lo supri
mi la costarricense.
En cuanto las lesiones que ponen en peligro
la vida, incluidas en otras legislaciones como la
mexicana, el maestro Iturbide Alvrez destacaba
que es indispensable que se h a y a corrido e l p e
ligro y que este peligro, desde el punto de vista
mdico, haya sido real o indiscutible y que tu
viera manifestaciones objetivas. Debe resultar
de un diagnstico del perito mdico, y no de un
mero pronstico, basado en suposiciones o sos
pechas. Debe estarse a lo que se ha producido,
y no a lo que pueda producirse; el peligro no
debe ser potencial o temido, sino real o corrido
(Tern Lomas).
F ig . 1 2 .2 . D eform acin perm anente d el rostro. Cicatrices
que causan afeam iento. Una de ellas, adem s, retrae el pr
p a d o superior.
Como normas orientadoras para el diagnsti
co medicolegal de lesin que pone en peligro la
vida, se pueden citar las siguientes:
C a p . 12.
Lesiones de rganos vitales. Se refieren al
compromiso directo del rgano o indirecto al di
ficultar su funcionamiento.
Lesiones penetrantes en cavidades orgnicas.
Tambin se deben incluir aquellas lesiones
cerradas que para su tratamiento obligan a la
apertura quirrgica de la cavidad. Ejemplos de
esta ltima situacin son la toracotoma y la la
parotoma por traumatismo cerrado en cavidad
torcica y cavidad abdominal, respectivamente.
H em orragias cuantiosas. Se refiere tanto a
las hemorragias externas como a las hemorra
gias internas. En un individuo de 70 kilogramos,
la prdida rpida y abrupta de dos a tres litros
de sangre puede causar la muerte en minutos;
constituye la llainada exsanguination (Stalker).
En ella, la anemia de los tejidos es llamativa, y
el ventrculo izquierdo del corazn puede mos
trar reas veteadas de hemorragia subendocr-
dicas, que se denominan lesiones d e choque.
Lesiones en individuos con estado anterior que
agrava las consecuencias de la lesin. Tal es el
caso del hemoflico que podra desangrarse ante
una mnima herida, o del diabtico que fcilmen
te desarrolla una infeccin de cualquier herida.
M E D ID A S D E G R A V E D A D
Conviene ampliar algunos conceptos acerca de
las consecuencias de las lesiones. Uno de ellos
concierne a las m edidas de gravedad, que son de
orden rigurosamente mdico y absolutamente ob
jetivo (Nerio Rojas).
El concepto se vincula con la gravedad m edi
coleg al que responde a un doble criterio jurdico
y medicolegal, los cuales deben aimonizar de tal
manera que su estrecha relacin haga posible la
administracin de justicia penal (Prez Manza-
neda).
E l c rite rio m edicolegal se fundamenta en
la interpretacin y el razonamiento de los ele
mentos circunstanciales:
Le sio n e s
 a) Enfermedad mental o corporal cierta o
E fe cto lo ca l (cau sticid ad )
Por trauma
probablemente incurable.
qu m ico
b) Prdida de algn sentido, mano, pie, ca E fe cto sistin ico (i)U oxicacin)

pacidad de engendrar.
c) Peligro para la vida.
d ) Herida que desfigure.
Esta expresin de los hechos que hace el pe
rito debe ser objetiva.
E l crite rio ju rd ico , por su parte, permite al
juez calificar el delito. Esta apreciacin se ade
ca a un complejo de circunstancias y elementos
subjetivos propios de cada caso que le permite
al juez, con base en la doctrina y jurisprudencia
respectivas, ubicar el hecho en estudio dentro de
la expresin taxativa dei cdigo.
Al perito mdico corresponde determinar la
M e c a n is m o d e tra u m a
Con excepcin de los traumatismos por dece
leracin, en todos los casos de trauma mecnico
el traumatismo es causado por la transferencia
de energa de un objeto externo en movimiento
hacia los tejidos. E l cuerpo absorbe usualmente
esta energa, ya sea por la elasticidad de sus
tejidos blandos, o por la rigidez de su estructura
sea. Cuando la intensidad de la fuerza aplicada
excede la capacidad de los tejidos de adaptarse o
de resistir, se produce un traumatismo.
La intensidad de la energa aplicada sigue

m ed id a d e g rav ed ad y al juez, calificar el de la ley fsica de la energa cintica, segn la

cual la energa es directamente proporcional
lito. Esta composicin eclctica comprende y
a la masa del agente o arma, y directamente
configura el concepto de g ra v ed a d m ed icoleg al
proporcional al cuadrado de la velocidad del
(Prez Manzaneda).
impacto, e inversamente proporcional a la ace
leracin de la gravedad. Esto se expresa en la
siguiente ecuacin:
C L A S IF IC A C IO N
D E T R A U M A T IS M O S mXv^
Ec =

Desde el punto de vista medicolegal, los trau El ejemplo ms sencillo es el de un proyectil de

matismos se clasifican de acuerdo con la fuer arma de fuego. Lanzado con la mano contra la ca-
za exterior o energa que los produce (trauma) be 2a de otra persona, solamente causar una con
del modo siguiente; tusin simple, pero disparado con un arma puede
ocasionar la muerte. El nico cambio ha sido la
Su b cu tn eo C ontusiones velocidad mayor que le imprime el arma.
A sfix ia s m ecn icas
Por traum a
Otro factor importante en la produccin
Mixto E x p lo sio n es de traumatismos es el rea sobre la cual se
m ec n ico

descargue la energa. E l dao ser mayor en

P o r arm a blan ca
Percu tn eo
P o r arm a de fuego la medida que el rea sea ms pequea. Un
Q uem aduras
ejem plo de este principio es el caso del arma
P o r calo r
Por traum a M uerte por calo r punzocoitante (un pual), en la cual la energa
t n n ico
H elad uras se concentra en la punta de la hoja.
Por fro
M u erte por fro La en erga m ecn ica excesiva puede causar
Por e le ctricid a d in dustrial
en el cuerpo humano compresin, traccin, tor
Por trauma
(electrocu cin ) sin y tensiones tangenciales y de palanca.
el cirico
Por e le ctricid a d atm o sfrica
E l dao resultante depende, por una parte,
(fulguracin)
del tipo de trauma m ecnico y, por otra, del tipo

Pa r t e iv M e d ic in a lega! tra u m a to l g ic a
 o la naturaleza del tejido que constituya el blan
co. As, en una compresin el msculo puede
sufrir poco dao, mientras el pulmn o el intes
tino pueden lacerarse.
Conforme la transferencia de energa sea re
tardada o distribuida sobre un rea ms grande,
menor ser la intensidad de la fuerza aplicada a
los tejidos en la unidad de tiempo. E l resultado
es similar si el cuerpo se desplaza en la direc*
cin del agente traumatizante. Es lo que hace un
boxeador, que ante un puntazo de su rival echa
la cabeza hacia atrs; de este modo, prolonga
el tiempo en que se produce la transferencia de
energa o deceleracin.
La energa trm ica en sus efectos generales
daa centros vitales del sistema neiTioso cen
tral, y en sus efectos locales lesiona tegumentos
y vasos sanguneos.
La energa elctrica tiene como factor determi
nante de su accin nociva a la intensidad. sta, a
su vez, depende en relacin directa de la fuerza
electromotriz {voltaje) y en relacin inversa de la
resistencia. As, el aumento del voltaje o la dismi
nucin de la resistencia que opone el organismo
humano facilita el efecto de la electricidad. La
muerte puede producirse por la fbrilacin ven-
tncular, tetamzacin de msculos respiratorios o
paro del centro de la respiracin.
La en erga q u m ica acta localmente en la
fase de absorcin en los txicas custicos, y una
vez que se ha difundido por la circulacin, en el
caso de los txicos sistmicos.
T ra u m a tis m o antem ortem
Los criterios que permiten establecer que un
traumatismo fue producido cuando la vctima
estaba viva son el macroscpico, histolgico e
histoqumico.
C riterio m a c ro s c p ic o . Comprende la he
morragia, la coagulacin de la sangre y la retrac
cin de los tejidos.
H e m o rra g ia . Es un signo vital confiable
cuando se traa de un den'ame superficial que
C a p . 12.
infiltra la malla tisular (equimosis y hematoma).
Su valor es mayor si, adems, la sangi-e est coa
gulada y el deiTame se halla lejos de zonas de
liv id eces e hipostasia.
En las hemorragias internas, su validez de
pende del volumen; cuando es pequeo, puede
corresponder a lesin posmortem.
C oagu lacin de la sangre. Puede mantenerse
hasta seis horas despus de la muerte. Sin em
bargo, la coagulacin antemortem es ms com
pleta y se caracteriza por una mayor adhesividad
a los tejidos donde tiene lugar.
R etraccin de los tejidos. Es una condicin
que se observa especialmente en los tejidos con
juntivo y muscular. Desaparece gradualmente
despus de la muerte. Puede depender del ins-
tmmento empleado, de la localizacin y direc
cin de la herida.
C riterio histolgico. Tiene como signo ms
confiable la infiltracin de leucocitos polimor-
fonucleares. Requiere un intervalo de sobrevida
mnimo de cuatro horas despus de causado el
traumatismo.
C riterio bioqum ico. Se ha utilizado es
pecialmente la determinacin de histam in a y
serotonina (5-hidroxitriptamina). Estas aminas
vasoactivas aparecen en concentracin mxima
alrededor de 1 0 minutos despus de producida
la herida (serotonina) y entre 20 y 30 minutos
para la histamina. Para establecer que la herida
fue antem ortem , la concentracin de histamina
en una herida debe estar por encima de 50 % de
la muestra control, y para la serotonina al menos
el doble de la concentracin en la piel control.
Algunas de estas tcnicas requieren secciones
congeladas, mientras otras pueden llevarse a
cabo en tejido fijado.
La escuela espaola ha realizado trabajos ex
perimentales que han demostrado la utilidad de
las enzim as catepsinas A y D y los iones hierro,
so d io y p o ta sio como marcadores tiles de la vi
talidad de las heridas (Hemndez-Cueto y cois.,
1 9 8 2 ,1 9 8 5 y 1987).
Le sio n e s
 Lesiones inferidas en momento^ ms cerca
nos al de la muerte presentarn caractersticas
poco definidas que las harn difcilmente diag-
nosticables. Este problema fue comprendido de
manera magistral por Tourdes, quien formul
el concepto de p er io d o d e incertidu m bre, con
una duracin de aproxmnadamente tres hoi'as,
antes y despus de la muerte, durante el cual
es im posible realizar este diagnstico diferen
cial y que, aunque en la actualidad ha sido
considerablem ente reducido, sigue en plena
vigencia (Villanueva Caadas y Hernndez
Cueto, 1991).
E d a d d e l tra u m a tis m o
Despus de infligida una herida, experimenta
una serie de cambios de naturaleza histolgica
e histoqumica.
Los cam bios histolgicos estn representados
por la respuesta inflamatoria con su cortejo de
proceso reparador (infiltracin de leucocitos po-
limorfonucleai'es, presencia de macrfagos que
remueven los tejidos necrosados, aparicin de
fibroblastos, neofonnacin capilar y formacin
de fibras colgenas hasta la constitucin de te
jido de cicatriz).
Los cam bios histoquinicos fueron estudiados
originalmente por Jyrki Raekallio, de Finlan
dia, quien describi en heridas de la piel una
zona central de reaccin vital n egativa, rodeada
por una zona externa de reaccin vital positiva.
En esta dltima zona, durante las primeras ho
ras aumentan esterasas y adenosintrifosfatasa; a
las dos horas, la actividad de aminopeptidasa,
y a las cuatro horas la actividad de la fosfatasa
cida; una hora ms tarde, la actividad de la fos
fatasa alcalma.
R e p a ra c i n d e las h e rid a s
Las heridas pueden repararse por alguna de
las maneras siguientes:
Pa r t e v M e d ic in a le g a l tra u m a to l g ic a
P o r p rim e ra in te n c i n . Es la reparacin
que se produce en las heridas de bordes regula
res, en las que no hay infeccin; as, el cogulo
de sangre sella el defecto. En las heridas quirr
gicas, este proceso de reparacin se lleva a cabo
entre 14 y 15 das.
P o r segunda in ten ci n . Es la manera de
reparacin que tiene lugar en heridas con gran
prdida de tejido o en aquellas complicadas por
infeccin. Requiere este proceso la formacin de
abundante tejido de granulacin que se constitu
ye a partir del fondo y los bordes de la herida, y
sobre el cual se formar el nuevo epitelio.
Por su parte, la cicatrizacin p a to l g ica pue
de originar cicatrices queloides y cicatrices hi
pertrficas.
Las cicatrices queloides son brillantes, redon
das, pruriginosas y exceden el rea lesionada.
Se observan en personas con predisposicin
constitucional, especialmente despus de que
maduras. Son comunes en la raza negra.
Las cicatrices hipertrficas son de superficie
irregular, no pruriginosas y limitadas al rea le
sionada. Contienen anexos cutneos y colgena
poco densa. Se deben a un proceso tormentoso
de cicatrizacin.
C o m p lic a c io n e s d e lo s tra u m a tis m o s
Las complicaciones ms comunes son el cho
que, el embolismo, la hemorragia y la infeccin.
P E R IC IA EN D A O C O R P O R A L
La vctima de lesiones tiene derecho a ser in
demnizada (Simonin), de manera que el dao es
el factor constitutivo y determinante del deber
jurdico de reparacin (Eisher Hans).
E l d a o es definido por algunos autores como
toda suerte de mal material o moral.
Hay tres clases de daos: dao material, dao
corporal y dao moral. Cuando repercute sobre
las cosas se le llama dao m aterial; si es sobre
la integridad fsica, constituye da o corporal, y
cuando afecta el mbito moral de la persona y en
consecuencia presupone sufrimiento" (Antoli-
sei), se le llama dao moral.
La reparacin del dao material se har me
diante una indemnizacin pecuniaria que se fija
a travs de un perito que evala todos los daos
patrimoniales padecidos y, de ser imposible, al
prudente arbitrio del juez. El dao corporal afecta
el patrimonio porque el damnificado debe hacer
gastos para su curacin (Abdelnour-Granados). Al
dao moral, conviene detemiinarlo de acuerdo con
los efectos o consecuencias de la lesin.
P e rita c i n m e d ic o le g a l
Segn Simonin, la pericia debe considerar el
diagnstico del dao corporal {dao a la integri
dad fsica) y la evacuacin del dao.
D iagn stico del dao c o rp o ra l. Requiere
verificar: a ) existencia de dao fsico, b) exis
tencia de trauma o violencia exterior que lo cau
s, y c) relacin de causalidad entre trauma y
dao fsico.
La relacin entre trauma y dao fsico, de
acuerdo con Simonin, requiere siete condiciones:
N atu raleza del trauma. La violencia exterior
debe ser en tiempo y circunstancias apropiados
para causar la lesin.
N aturaleza de la lesin. El origen traumtico
de la afeccin puede ser evidente, posible, du
doso o imposible (Simonin).
C oncordancia de localizacin. , h a lesin pue
de estar en el lugar donde el trauma acta direc
ta e inmediatamente, o puede ste haber actuado
a distancia.
R elacin anatom oclnica. Puede consistir
en una sucesin de sntomas o una vinculacin
anatomoclnica suficiente para explicar la pro
duccin del dao fsico.
R elacin cronolgica. Es indiscutible cuando
la lesin aparece de modo inmediato despus del
trauma. Cuando se manifiesta tras cierto intervalo
silencioso, se debe profundizar en consideracio
nes patognicas para admitir la correlacin etio-
lgica.
La afeccin no exista antes del trauma. Es
condicin indispensable para eliminar la coin
cidencia de hechos.
Exclusin de una causa, ex tra a a l trauma.
Aqu viene al caso el tema de la concau sa o
con cau salid ad , que consiste en la concuiTencia
de dos o ms causas en la produccin de un es
tado mrbido: una es la causa directa del dao y
la otra est representada por una predisposicin
o por una complicacin que sobreviene.
Las concausas se clasifican en anterior, si
multnea y sobrevenida. La concausa anterior
tambin se llama estado anterior o concausa pre
existente. En medicina se conocen como predis
posicin, ditesis o discrasia. Un ejemplo es la
ditesis hemorrgica (hemofilia), entre otras. La
concausa simultnea., descrita por Hemainz Mr
quez, segn el ejemplo de este autor es el caso
de la persona que sufre una lesin en una rodilla
producida por una cada y, al mismo tiempo, por
el disparo de un revlver que llevaba en el bolsi
llo y que se percuti con el mismo impacto. Dicho
autor admite que es excepcional. La concausa so
brevenida o sobreviniente, tambin llamada estado
posterior, consiste desde el punto de vista mdico
en la complicacin, que altera la evolucin nor
mal del dao sufrido, agravndolo u ocasionando
la muerte del ofendido. Es el caso de la infec
cin, la hemorragia y el tromboembolismo.
Evaluacin del dao co rp o ra l. Constituye
la base del monto de la indemnizacin pecunia
ria que el juez fijar. Para tal objetivo, el perito
mdico debe cuantificar la gravedad de la lesin
mediante: 2 ) incapacidad temporal, y b) incapa
cidad pennanente.
In capacidad temporal. Se entiende desde el mo
mento de sufrir el traumatismo hasta el momento
de la curacin o consolidacin de la lesin.
 La consolidacin puede, ser ju rd ica (momen
to de la curacin completa o, en su defecto, el
momento en que la incapacidad temporal se hace
permanente), y consolidacin cln ica (curacin o
momento en que el tratamiento se torna ineficaz).
In capacid ad perm anente. Constituye de he
cho una enfermedad residual, calificada como
definitiva o incurable, y que por lo mismo causa
una disminucin efectiva de la capacidad fsica
de quien la padece, comparada con el estado f
sico del ofendido antes de sufrir el trauma.
Para los objetivos de la pericia, se debe es
tablecer el grado de incapacidad peraianente,
lo cual corresponde al porcentaje en que la
lesin ha reducido la capacidad funcional del
ofendido. Para ello, Gisbert Calabuig aconseja
establecer dicho porcentaje de reduccin en dos
etapas sucesivas:
1. Porcentaje de reduccin de la ca p a cid a d
laboral genrica. Esto se hace con base en ta
blas o haremos.
2. Porcentaje de in cid en cia negativa sobre la
ca p a cid a d laboral esp ecfica. Requiere conocer
con precisin cul es exactamente la actividad
laborativa desenvuelta por el accidentado y las
exigencias funcionales que dicha actividad re
presenta (Gisbert Calabuig). E s una evaluacin
totalmente individualizada.
Se comparan ambas cifras. Si predomina la
cifra correspondiente a la reduccin de la ca
pacidad especfica, se toma como valor real
de la incapacidad. Si predomina la cifra de la
capacidad genrica, debe restarse en un valor
proporcional a la verdadera reduccin de la ca
pacidad especfica.
A U T O L E S IO N IS M O
El autolesionism o se define como la accin
mediante la cual una persona se produce volun-
tanamente lesiones en el cuerpo.
De acuerdo con los mviles que impulsan al
individuo a infligirse lesiones, se distinguen dos
tipos de autolesiones: ) autolesionism o con fi
nes utilitarios, que corresponde a la sim ulacin,
y b) autolesionism o por trastorno mental, que
coiTesponde a la conducta autolesiva.
S im u ia c i n
La sim ulacin es un proceso psquico carac
terizado por la decisin consciente de reproducir
estados patolgicos valindose de la imitacin,
ms o menos directa, con la intencin de enga
ar a alguien. E l engao se mantiene mediante
un esfuerzo continuo durante un periodo ms o
menos prolongado (Minkowski).
Las caractersticas de la simulacin son:
a) Voluntad consciente en el fraude.
b) Imitacin de una condicin patolgica.
c) Objetivo utilitario, es decir, obtener un
beneficio inmediato para el simulador.
Los motivos han variado con las pocas.
En la actualidad, lo ms frecuente es la si
mulacin de lesiones o enfermedades para ob
tener los beneficios de los sistemas de seguros
por accidente. En casos de reclusos se pretende
recibir tratamiento especial y en otros casos se
busca perjudicar a otro.
De los tipos de simuladores, ocasionales y
permanentes, estos ltimos exhiben el mayor
porcentaje de trastornos mentales.
D ia g n s tic o m e d ic o le g a l
Tipo de lesin. Se trata de heridas ocasiona
das por arma blanca, quemaduras (trmicas y qu
micas), heridas por arma de fuego y contusiones.
Localizacin. En regiones accesibles al mis
mo mdividuo (si son bilaterales, predominan en el
lado alcanzable por la mano ms hbil).
 N m ero. Suelen sei' mltiples y superficia
les si se trata de heridas incisas. En cambio, son
nicas y profundas cuando se producen por ins
trumentos contusocortantes y armas de fuego.
T ra y e c to y profun d id ad . En regiones cur
vas se adaptan al contorno y mantienen una pro
fundidad uniforme.
R op as. No hay concordancia topogrfica en
tre lesiones y dao en las ropas.
H isto ria. Hay disparidad entre el relato
de la presunta vctima y las lesiones compro
badas.
C o n d u c ta a u to le s iv a
A spectos p sico p a to l g ico s. Desde el pun
to de vista psicopatolgico, la conducta autole
siva tiene diferentes explicaciones.
La teora freudiana distingue dos instintos
bsicos en el ser humano; el instinto d e vida
(Eros) y el instinto d e m uerte (Thanatos).
Eras impulsa la conservacin y la capacidad
creadora, mientras que Thanatos constituye el
impulso primario de destruccin.
De la interaccin de ambos instintos re
sultan los fenmenos psicolgicos y biolgi
cos que caracterizan el comportamiento del
individuo.
Segn la concepcin freudiana, originalmen
te ambas tendencias estn dirigidas hacia el
propio individuo. Por condiciones del desan-ollo
y de las experiencias vitales, esos impulsos pri
marios cada vez se dirigen ms hacia el exterior.
Pero cuando el medio exterior es inadecuado o
el individuo sufre un trastorno orgnico o fun
cional, los impulsos tanto constructivos como
destixictivos se vuelven hacia la propia perso
na. Y si hay un predominio permanente de los
impulsos destructivos, sobrevendr la conduc
ta autolesiva, dentro de cuyo espectro algunos
autores consideran al suicidio como uno de sus
extremos.
C a p . 12.
El DSM III incluye el autolesionismo como
criterio diagnstico de trastorno fronterizo de
la personalidad.
F o rm a s . Entre las formas ms comunes de
autolesiomsmo se citan las incisiones en los an
tebrazos, autocastracin y golpes en la cabeza.
Y entre las menos frecuentes y ms complejas
se describe el sndrome de Mnchausen (Asher,
1951) con su variedad byproxy y el sndrome de
Lesch-Nyhan (1964).
Las irrisiones en los antebrazos representan
un fenmeno en aumento que, por lo regular, est
asociado a reaccin emocional, separacin y rela
ciones interpersonales no resueltas. Se considera
que las lesiones se infligen para ahviar tensin.
La autocastracin ha sido, por lo general,
descrita en psicticos o en pacientes fronterizos.
Algimos consideran la mutilacin genital como
un suicidio parcial que alivia la depresin de
los pensamientos suicidas.
Tambin puede presentarse en personas con
creencias culturales o religiosas extravagantes.
Los golpes en la cabeza son comunes en nios
autistas retardados, aunque se han observado en
algunos nios normales.
Una rara forma de autolesionismo es la enu
cleacin de un ojo. Se ha descrito en esquizofr
nicos crnicos y en episodios de abuso de drogas
y alcoholismo. En psicticos se ha asociado con el
temor a la castracin, conflicto de Edipo y deseos
homosexuales no resueltos; pero como no todos los
psicticos se autolesionan, algunos autores consi
deran que en estos casos debe existir, adems, una
imagen alterada del cuerpo.
Ya mencionado en 1887 por Charcot, quien
lo llama mana operatoria pasiva, el sndrom e
de M nchausen fue as rebautizado por Asher en
1951. Su nombre corresponde al barn alemn
Mnchausen, quien vivi en el siglo X V III y fue
hroe de viajes y aventuras fantsticas.
Este sndrome ha sido descrito en adultos
jvenes, predominantemente hombres, quienes
presentan lesiones autoinfligidas o alteran do-
Le sio n e s
cumenlos mdicos con el fin de lograr hospitali
zacin y Iratamienlo mdico.
Segn Spiro (1969), la privacin durante la
infancia y las relaciones perturbadas con los de
ms o el sadismo paterno pueden sentar los ante
cedentes de una asidua necesidad inconsciente
de recibir atencin por medio de los cuidados
hospitalarios; sin embargo, estos pacientes sue
len estar poco motivados para aceptar y seguir
tratamiento psiquitrico.
En un caso estudiado por nosotros, el pacien
te sola introducirse agujas para inyecciones
bajo su piel. Hospitalizado por una que se haba
introducido en la uretra, un da se le not muy
plido, postrado en un corredor del hospital.
Mientras se le trasladaba a la sala de urgen
cias, cay en estado de choque y muri. E n la
autopsia se descubri que una aguja que se ha
ba introducido en la regin precordial penetr
en el corazn y caus la acum ulacin de san en sanar menos de quince das, se le impondrn
gre en el saco pericrdico (hemopericardio).
(Trimio Vsquez y Vargas Alvai'ado, 1985).
Aunque no se trata de autolesionismo pro
piamente dicho, conviene sealar una variante
del sndrome de Mnchausen por apoderado {b j
proxy), en la que la fabricacin de los sntomas
es llevada a cabo por otra persona. Esta variante,
a su vez, tiene dos modalidades. Una de ellas^ la
ms frecuente, se presenta en el nio, al cual la
madre le causa daos que pueden dejar severas
secuelas corporales y mentales. Es, en realidad,
una forma de abuso del nio en la que el abusador
fabrica una enfermedad en el menor (Meadow).
La otra forma ocun'e en el adulto (y adult proxy),
siendo otro adulto quien le fabrica los sntomas
(Sigal, Alfmark y Carmel, 1986).
El sndrome de Lesch-Nyhan fue descnto por
estos autores en 1964. Es una afeccin recesiva
ligada al cromosoma X. Consiste en un trastorno
del metabolismo del cido nucleico por insufi
ciencia de la enzima hipoxantinoguanina fosfo-
rribosilatransferasa. Se caracteriza por retardo
mental, coreoatetosis, espasticidad, debilidad y
P a r t e IV
automutilacin compulsiva que lleva a lesionarse
dedos, labios y otras estructuras de la boca. La
mayora de estos pacientes mueren en la niez, y
slo algunos llegan a la vida adulta joven.
L E G IS L A C I N P E N A L
M x ic o
A rtculo 2 8 8 . Bajo el nombre de lesin se
comprenden no solamente las heridas, excora-
ciones, contusiones, fracturas, dislocaciones,
quemaduras, sino toda alteracin en la salud y
cualquier otro dao que deje huella material en
el cuerpo, si esos efectos son producidos por una
causa externa.
A rtculo 2 8 9 . Al que infiera una lesin que
no ponga en peligro la vida del ofendido y larde
de tres a ocho meses de prisin, o de treinta a cin
cuenta das multa, o ambas sanciones ajuicio del
juez. Si tardare en sanar ms de quince das se le
impondrn de cuatro meses a dos aos de prisin
y de sesenta a doscientos setenta das multa.
En estos casos, el delito se perseguir por que
rella, salvo en el que contempla el artculo 295,
en cuyo caso se perseguir de oficio.
A rtculo 2 9 0 . Se impondrn de dos a cinco
aos de prisin y multa de cien a trescientos pe
sos, al que infiera una lesin que deje al ofendi
do cicatriz en la cara, perpetuamente notable.
A rtculo 2 9 1 . Se impondrn de tres a cinco
aos de prisin y multa de trescientos a quinien
tos pesos, al que infiera una lesin que perturbe
para siempre la vista o disminuya la facultad de
or, entoi'pezca o debilite permanentemente una
mano, un pie, un brazo, una pierna o cualquier
otro rgano, el uso de la palabra o alguna de las
facultades mentales.
A rtcu lo 2 9 2 . Se impondrn de cinco a
ocho aos de prisin al que infiera una lesin
de la que resulte una enfermedad segura o pro
M e d ic in a le g a i tra u m a to l g ic a
 bablemente incurable, la inutilizacin completa o
prdida de un ojo, de un brazo, de una pierna
o de un pie o de cualquier otro rgano; cuando
quede perjudicada para siempre cualquier fun
cin orgnica o cuando el ofendido quede sordo,
impotente o con una deformidad incorregible.
Se impondrn de seis a diez aos de prisin
al que infiera una lesin a consecuencia de la
cual resulte mcapacidad permanente para traba
jar, enajenacin mental, la prdida de la vista, del
habla o de las funciones sexuales.
A rtcu lo 2 9 3 . Al que infiera lesiones que
pongan en peligro la vida se le impondrn de
tres a seis aos de pnsin, sin perjuicio de las
sanciones que le correspondan conforme a los
artculos anteriores.
C o s ta Rica
L e s io n e s g r a v s im a s
A rtculo 1 2 3 . Se impondr prisin de tres a
diez aos a quien produzca una lesin que cause
una disfuncin intelectual, sensorial o fsica, o un
trastorno emocional severo que produzca incapa
cidad permanente para el trabajo, prdida de sen
tido, de un rgano, de un miembro, imposibilidad
para usar un rgano o un miembro, prdida de la
palabra a prdida de la capacidad para engendrar
o concebir.
L e s io n e s g r a v e s
A rtculo 1 2 4 . Se impondr prisin de uno a
seis aos, si la lesin produjere una debilitacin
persistente de la salud, de un sentido, de un rga
no, de un miembro o de una funcin o si hubiere
incapacitado al ofendido para dedicarse a sus
ocupaciones habituales por ms de un mes o
le hubiere dejado una marca indeleble en el
rostro.
C a p . 12,
L e s io n e s leves
A rtculo 1 2 5 . Se impondr prisin de tres'
meses a un ao o hasta cincuenta das de multa,
ai que causare a otro un dao en el cuerpo o en
la salud, que determine una incapacidad para el
trabajo por ms de diez das y hasta por un mes.
C ir c u n s ta n c ia s d e c a lific a c i n
A rtcu lo 1 2 6 . Si en el caso de los tres ar
tculos anteriores concurriera alguna de las
circunstancias del homicidio calificado, se im
pondr prisin de cinco a diez aos si la lesin
fuere gravsima, de cuatro a seis aos si fuere
grave, y de nueve meses a un ao si fuere leve.
C ir c u n s ta n c ia s d e a te n u a c i n
A rtcu lo 1 2 7 . Si la lesin fuei'e causada,
encontrndose quien la produce en un estado
de emocin violenta que las circunstancias hi
cieren excusable, se impondr prisin de seis
meses a cuatro aos si la lesin fuere gravsima,
de tres meses a dos aos si fuere grave, y de uno
a seis meses si fuere leve.
A r g e n tin a
A rtcu lo 8 9 . Se impondr prisin de un mes
a un ao al que causare a otro, en el cuerpo o en
la salud, un dao que no est previsto en otra
disposicin de este cdigo.
A rtcu lo 9 0 . Se impondr reclusin o pri
sin de uno a seis aos, si la lesin produjere una
debilitacin pei-manente de la salud, de un senti
do, de un rgano, de un miembro o una dificultad
permanente en la palabra, o si hubiere puesto en
peligro la vida del ofendido, le hubiere inutiliza
do para el trabajo por ms de un mes o le hubiere
causado una deformacin permanente del rostro.
L e sio n e s
 A rtcv Jo 9 1 . Se impondr reclusin o pri
sin de tres a diez aos, si la lesin produjere
una enfermedad mental o corporal, cierta o pro
bablemente incurable, la inutilidad permanente
para el trabajo, la prdida de un sentido, de un
rgano, de un miembro, del uso de un rgano o
miembro, de la palabra o de la capacidad de en
gendrar o concebir.
A rtcu lo 9 2 . Si concurriera alguna de las
circunstancias enumeradas en el artculo 80, la
pena ser; en el caso del artculo 89, de seis me
ses a dos aos; en el caso del artculo 90, de tres
a diez aos; y en el caso del artculo 91, de tres a
quince aos.

LECTURA S RECO M ENDA DAS

A bdeinour-G ranados, R, M., La responsabilidad civil derivada del hecho punible, Juricentro, San
Jos, 1984.
Carranc yT rujillo, R., Derecho penal mexicano, i I a. ed,, Porra, M xico, 1977.
Leone, G Tratado de derecho procesal penal, Ediciones Jurdicas E uropa-A m rica, Buenos
Aires, 1963.
Simonin, C..M dicine Lgale Judidare, 3a. ed., M aloine, Pars, 1962.
Vtez-Mariconde, A , Accin resarcitoria, C rdo ba, A rgentina, 1965.
Villanueva Caadas, E, y H e rn n d e z C ueto, C.,"Lesiones po sm ortales: diagnstico diferen
cial con las producidas en vid a , en Medicina legal, de Juan A n to n io G is b e rt Calabuig,
4a. ed Salvat, Barcelona, 19 9 1. pp. 2 5 4 -2 6 1.

P a r t e iv M e d ic in a le ga l tra u m a to l g ic a
 RESUMEN

Lesin es toda alteracin anatm ica o funcional que una persona causa a orra, sin nim o de matarla, por
accin de una fuerza exterior

Trauma es la violencia exterior; traum atism o es el dao resultante en el organismo.

En Mxico. Segn Que lacran. Las que dejan defecto, seal o cicatriz.
el dao Que mutilan. Las que am putan o separan alguna parte del
organismo.

Que invalidan. Las que causan debilitam iento fu n cio n a l que

provocan a b orto o aceleran el parto.

En Costa Rica. Segn Leusimas. Las que incapacitan menos de 10 das.

el resultado Leves. Las que incapacitan ms de 10 y menos de 30 das.
Graves. Las que incapacitan ms de 30 das para labores
habituales; causan debilitam iento persistente de la salud, un
sentido, un rgano, un m iem bro o una funcin, o dejan marca
indeleble en el rostro (desarmona).
Gravsimas. Las que causan prdida anatmica o funcional de
un sentido, rgano o m iem bro; esterilizacin (im posibilidad de
engendrar o concebir), enfermedad incurable, mental o fsica;
prdida de la palabra.

Las lesiones que ponen en peligro la vida son: a) las que afectan a rganos vitales, b) las penetrantes en
cavidades orgnicas, y c) las que causan hemorragias abundantes.
Los traum atism os se clasifican en:

Mecnico. El causado por la transferencia de energa de un objeto externo en m ovim iento hacia los tejidos.
Trmico. El causado p o r una fuente de calor, y que afecta ta n to al sistema nervioso central co m o a los
tegum entos.

Elctrico. El causado p o r una descarga elctrica de elevada intensidad.

Qumico. El que'causa efecto local custico y efecto sistmico, al circular.

Los cricerios en traum atism o antemortem son tres:

Macroscpico. A l presentarse hemorragia, coagulacin de la sangre y retraccin de los tejidos.

Histolgico. En el que a las cuatro horas hay in filtraci n de leucocitos polim orfonudeares.
Bioqumico. Cuando hay presencia de histamina y serotonina.

En la edad del traum atism o se presentan dos cambios: histolgicos, cuando hay respuesta inflam atoria, e
histoqum icos, cuando en las heridas de a piel aparece una zona central de reaccin vital negativa, rodeada por
otra zona externa de reaccin vital positiva.
(Conltuuuciii)

La reparacin de las heridas puede ser: de prim era incencin, cuya reparacin ocurre en 14 o 15 das, o
I de segunda incencin, cuando se requiere la formacin de cejidos de granulacin porque ha ocurrido prdida de
^ te jid o o infeccin.
; Las cicatrices patolgicas se agrupan en dos; a) queloides, que son brillantes, redondas, pruriginosas, y exce-
den la zona lesionada, con predisposicin en individuos de raza negra, y b) hipertrficas, que son irregulares, no
pruriginosas y lim itadas al rea lesionada.
La peritacin en dao corporal o integridad fsica, com prende el diagnstico y la evaluacin del dao. En el
diagnstico del dao se observa lo siguiente: a) dao a la integridad fsica, b) traum a o violencia exterior que lo
caus, y c) relacin de causalidad entre trauma y dao corporal, en la que debe observarse:

Naturaleza del traum a (apropiado en tiem po y circunstancias).

Naturaleza traum tica del dao.
Concordancia de localizacin.
Relacin an atom o dnica (entre sntomas y traumatismos).
Relacin cronolgica.
Afeccin no existente antes del trauma.
Exclusin de causa extraa al trauma (concausa preexistente o predisposicin, concausa sobrevenida o
com plicacin).

En la evaluacin del dao puede tratarse de; a) incapacidad tem poral, que puede ocurrir desde ei m om en-
-to del traum atism o hasta la curacin o consolidacin de la lesin, y b) incapacidad permanente, con reduccin
de la capacidad fsica del ofendido, ya sea mediante reduccin de la capacidad laboral genrica o m ediante
incidencia negativa sobre capacidad especfica (individualizada).
El autolesionism o consiste en causarse lesiones a s mismo. Cuando ei mvil es utilitario (beneficio eco
nm ico o para perjudicar a o tro ), se ie llama simulacin, y si se procede as, por trastorno mental, se habla de
^conducta autolesiva.
La sim ulacin se describe en el examen medicolegal por los aspectos siguientes;

Tipo de lesin. Las ms com unes son ocasionadas p o r arma blanca o p o r quemaduras.
Localizacin. En regiones accesibles a la presunta vctima.
Nmero. Pueden ser m ltiples y superficiales cuando son incisas. nicas, si son ocasionadas p o r arma de
fuego o contusocorcance.
Profundidad. En regiones curvas siguen una profundidad uniform e.
Ropas. Los daos no coinciden con las lesiones.
Historia. Hay disparidad con las lesiones.

En el sndrom e de M nchausen el paciente (p o r lo com n, a d ulto joven) se autolesiona con el fin de lograr
atencin hospitalaria. De este m o d o busca el cuidado que se le priv en su niez.
Una variante es el sndrom e de Mnchausen por apoderado (by proxy), en el cual otra persona causa en el
nio (form a de abuso) o en el a d ulto los sntomas que llevan a la hospitalizacin.
 -/.f^'Amsianes son raumarimos producidos por cuerpos romos, es decir, cuer-
au-c no lienen filo.
El mecanismo de accin de estos agentes es la percusin, la presin, la friccin
y la traccin.
Tales agentes pueden ser especficos de defensa y ataque coino los guantes de
boxeo; rganos naturales, como las manos, pies, dientes y uas; o bien, pueden ser
instrumentos ocasionales de defensa y ataque, como martillos y culatas de armas.
Las contusiones se distinguen en dos grandes grupos: simples y complejas.

C O N T U S IO N E S SIM PLES

__ Son el apergaminamiento, excoriacin, equi

mosis, derrames y herida contusa.

A p e r g a m in a m ie n to

Es un traumatismo de aspecto de pergamino,

amarillento, sin reace-i?^ ihflar.dioria circundan
te (fig. 13.1).
Se debe a friccin tangencial del agente trau-
mtico, que ha desprendido el estrato crneo que
protege a la piel de la desecacin; como conse
cuencia, la linfa se coagula en la superficie, dn
dole a la lesin la tonalidad amarillenta. F ig . 1S.1. Apergaminamiento. Contusin pardoam arillenta.

163
 En el borde distal del apergaminamiento hay
re5t05 del estrato crneo desprendido, lo cual
permite estab lecer la direccin en que se ejer
ci la friccin.
La ausencia de inflamacin circundante se
debe al carcter superficial del traumatismo.
Sin embargo, esto ha llevado a algunos autores
a considerar al apergaminamiento como una le
sin agnica o posm ortem . En nuestra experien
cia, hemos observado regiones de piel donde
se alternan apergaminamiento y excoriaciones,
que contradicen ese ltimo criterio.
E x c o ria c i n
Es una lesin superficial de la piel, produ
cida comnmente por friccin del agente con
tundente que desprende la epidermis, aunque
suele respetar su capa germinativa.
Tiene una tonalidad parda rojiza y la epider
mis as desprendida a veces puede verse arro
llada en el extremo distal. Se localiza con mayor
frecuencia en reas descubiertas y. en especial,
donde hay saliencias seas; adems, es cai-acte-
rfstica la costra, que puede ser serohemtica, rojo
amarillenta cuando la lesin afecta las papilas
drmicas; o hemtica, rojo oscura, si est consti
tuida casi slo por sangre.
Autores como DiMaio y DiMaio distinguen
tres tipos de excoriaciones; por raspado o desliza
miento, por presin o impacto, y por patrn.
En la excoriacin por raspado o deslizamiento,
el objeto contundente desprende las capas super
ficiales de la piel; en ocasiones, la excoriacin
puede profundizar hasta la dermis con salida de
lquido serohemtico. Un ejemplo es la excoria
cin en el peatn que sufre el arrastre del atrope
llo por vehculo automotor (fig. IB .2).
En la excoriacin por presin o impacto, el
agente contundente acta de modo peipendicular
sobre la piel y la aplasta. Se trata, por lo comn,
de lesiones focales que suelen verse en reas
P a r t e IV
F ig . 1 3 .2 . Excoriacin en saltos, caracterstica de la fa s e
de arrastre posterior a atropellam iento p o r vehculo auto
motor. L fricci n se produce en lneas o fra n ja s que tienen
epiderm is indem ne inercalada.
donde hay relieves seos (emiinencia supraorbi-
taria, arco cigomtico y el dorso de la nariz).
E l tipo de excoriacin patrn es realmente
una variante de la excoriacin por impacto. As,
la parrilla delantera de un automvil o las ropas
interpuestas pueden ser marcadas en la piel por
el impacto del objeto contundente.
Im p o rta n c ia m ed ico leg ai. Comprende los
aspectos siguientes:
1. La excoriacin hace sospechar la existen
cia de lesiones internas, que deben buscarse.
2. Puede indicar la direccin de la fuerza
aplicada (friccin).
3. Puede exhibir el patrn del objeto causan
te de la lesin.
4. Puede contener indicios (pelos, fibras, are
na, hierba), tiles para identificar el agente, y por
su naturaleza indicar adems el sitio en que fue
infligida la lesin (carretera, hacienda, playa).
Los araazos o estigmas ungueales son exco
riaciones producidas por las uas. Son de forma
arqueada, delgada, y se deben a la presin de
la ua.
Se distingue el araazo comn y la excoriacin
en rasguo. El araazo comn se produce por la
accin tangencial de la ua y es alargado, delga-
M e d icin a le g a l tra u m a to l g ic a
 fio. ms o menos proundo. La excoriacin en ra.%'
guo se debe a que la ua profundiza y se desliza
a lo ancho, y es larga, de borde inicial convexo
y borde terminal algo cncavo (fig. 13.3), Se ha
dicho que la concavidad de la marca indica la po
sicin del pulpejo. Esto ha sido refutado por ex
perimentos de Shapiro, Gluckman y Gordon. Bajo
la presin de las uas, la piel se pone tensa y pue
de distorsionarse. Asf, la curva puede invertirse
para constituir una lnea recta o una convexidad.
Olro factor que afecta la marca es la forma del
boide libre de la ua. Aquellas puntiagudas son
ms propensas a dar estos resultados paradjicos.
Estos conceptos son de fundamental importancia
en casos de estrangulacin manual, cuando el pa
tlogo forense debe establecer si el agresor atac
desde adelante o desde atrs a la vctima.

E q u im o s is o c a rd e n a l

Consiste en una hemorragia en los tejidos F ig . 1 S .4 . Equim osis que reproduce las m arcas de ltigo.

subcutneos, a menudo en la capa adiposa, que

se transparente como una mancha en la piel
(fig- 13.4).
F ig . 1 3.3. E xcoriacin por uas o araazo lin eal. Es cau
sado p o r el deslizamiento perpendicular del borde de la ua.
Puede tambin producirse en la dermis cuando
el agente contundente tiene partes salientes que
alternan con surcos. En este caso, la piel es for
zada y distorsionada en los surcos, mientras que
en las reas en contacto con las partes salientes
el sangrado no se notar por la presin ejercida
sobre los pequeos vasos. Este tipo de equimosis
intradrmica es de contorno ms definido y suele
conoceise como lesin patrn porque reproduce
la forma del agente contundente. Un ejemplo lo
constituyen las marcas de llan tas o huellas de
rodada de llanta en algunas vctimas de atrope-
llamiento por automvil.
Para la formacin de una equim osis se re
quiere: a) ruptura de venas, vnulas y peque
as arterias (los capilares no son afectados);
b) circulacin sangunea; c) presin arterial o
venosa adecuadas; d ) coagulacin sangunea; e)
extravasacin de glbulos rojos y glbulos blan
cos en la vecindad.

C a p . 13.
C o n tu s io n e s
 Es una lesin vital por excelencia. Como se
debe a sangi'e extravasada, los cambios que la
hemoglobina va a experim entaren los tejidos le
comunican una sucesin de tonos que permiten
diagnosticar su antigedad. As:
Rojo, el primer da.
Negro, el segundo y tercer das, por des
prendimiento de hemoglobina.
Azul, del cuarto al sexto das, por hemosi-
derina.
Verde, del sptimo al duodcimo, por he-
matoidina.
Amarillo, del decimotercero al vigesimo-
primero, por hematina.
En trminos generales, la equimosis des
aparece en tres semanas, no suele causar in
capacidad temporal (excepto cuando por su
localizacin en partes visibles pueda ocasional'
problemas estticos vinculados a la ocupacin
de la vctima) ni deja secuelas.
La equimosis se diferencia de las livideces
cadavricas en que en estas ltimas la sangre
est estancada en los vasos y al corte puede
fluir; en cambio, en la equimosis la sangre est
coagulada en la malla tisular y, por tanto, no flu
ye al ser seccionada la lesin.
La equimosis puede acompaar a los derra
mes sanguneos, y en ocasiones los exterioriza.
La sugilacin es una equimosis por succin o
chupn, y suele observarse en delitos contra
la libertad sexual, a veces acompaando marcas
de dientes.
En los ancianos es frecuente la produccin
de equimosis espontneas, debido a la fragili
dad de los pequeos vasos sanguneos.
Entre las equimosis patrn, es de importan
cia medicolegal la producida por el golpe de
un objeto cilindrico o de un objeto de seccin
rectangular. La equimosis resultante puede ser
en lnea de tren . Consiste en dos lneas para
lelas equimticas con una zona de piel indem
Pa r t e iv
ne intermedia. El mecanismo de la doble lnea
es explicado por el hundimiento del agente en la
piel durante el impacto. Los bordes dirigen la piel
hacia abajo y la fraccin rompe los vasos subya
centes (Knight).
En los puntapis lo caracterstico es la se
veridad de la equimosis y del dao subyacen
te. En la pared puede producirse hematoma, y
en las visceras torcicas y abdominales, lace
raciones. E n las contusiones en la regin ge
nital, el escroto y la vulva son especialmente
vulnerables.
En el cadver, es posible la formacin de f a l
sas equim osis o equimosis posm orteirC cuando
deliberadamente se ejerce gran presin en un
rea, en especial si sta es declive. Como en
tonces no existe presin interna en los peque
os vasos, se tratar de un derrame pasivo, de
poco volumen en relacin con la fuerza aplica
da. Por tratarse de sangre fluida o dbilmente
coagulada, es fcil elim inaiia con un lavado
cuidadoso. En caso de duda, puede recurrirse
al estudio por microscopio y, aun, a los fenme
nos vitales.
Entre los artificios posm ortem est una co
leccin de sangre entre el esfago y la columna
vertebral, que simula una equimosis de estran
gulacin manual. Prinsloo y Gordon, que in
vestigaron este artificio, recomiendan remover
previamente el encfalo cuando exista una sospe-,
cha de trauma en el cuello; as drenarn los plexos
venosos ingurgitados que son los causantes de
la citada coleccin sangunea.
Im p o rta n c ia m ed ico leg a l. La equimosis
permite establecer lo siguiente:
1. Afinnar que se trata de una lesin ante-
m ortem por excelencia.
2. Establecer la edad de la lesin por sus
cambios de tonalidad.
3. Reproducir con frecuencia la forma del
instmmento contundente.
M e d ic in a le g a l tra u m a to l g ic a
D e rra m e s Paredes con puentes drmicos.
Profundidad variable y desigual.
Pueden ser derrames sanguneos y linfticos. Si se trata de una regin cubierta de pelo,
Los derram es sanguneos, a su vez, se distin como la piel cabelluda, los pelos a travs
guen en superficiales y en profundos. Los d e de la herida conservan su integridad. En
rrames superficiales consisten en el depsito de cambio, en una herida incisa suele haber
sangre en el espesor de la dermis, sin sobrepasar seccin de los pelos que crezcan en el sitio
la aponeurosis muscular superficial. Los derra de la lesin.
mes profundos estn debajo de la aponeurosis o
de una serosa. Por su volumen, se clasifican en Los puentes drmicos son filetes nerviosos,
hematoma, chichn, o chichota si el derra fibras conjuntivas o pequeos vasos sanguneos
me es pequeo; y bolsa sangunea si es ma tendidos de una pared a otra, por la accin des
yor. Crepitan a la palpacin, evolucionan a la igual del agente. Su existencia debe compro
resorcin y, en ocasiones, al enquistamiento o barse luego de lavar la herida y observarla con
la infeccin. lupa para diferenciar este tipo de contusin de
Los derrames linfticos se observan en la cara la herida contusocortante, en la cual las paredes
externa de los muslos, la regin dorsal y la regin son lisas.
lumbar. Se deben a la accin tangencial del agente Clnicamente, este tipo de contusin puede
contundente con desprendimiento de la aponeu originar choque e infeccin secundaria, y dar
rosis subyacente. Clnicamente, fluctan pero n lugar a incapacidades temporales y a cicatrices
crepitan, porqueel lquido no se halla a presin. visibles y permanentes.
E l equivalente a la herida contusa en los
huesos es la fractura^ y en las visceras (rganos
H e rid a c o n tu s a internos) la laceracin . Es sta la terminologa
medicolegal correcta, que mdicos y abogados
Tambin se conoce como h erid a lacerocontu- deben aprender a emplear.
sa , h erid a la ce r a d a o laceroincisa.
Es una solucin de continuidad de la piel por
la accin de un instrumento contundente.
E l mecanismo de accin puede ser: a) esta
llido de fuera hacia adentro, o, a la inversa, de
un fragmento seo que acta desde adentro; b)
compresin; y c) traccin.
Se produce cuando el agente contundente
vence el ndice de elasticidad de la piel, que
es de 2 a 3 kilogramos por cada 2 a 3 milmetros
cuadrados.
Las caractersticas morfolgicas de la herida
contusa (fig. 13.5) son las siguientes:

Herida irregular anfractuosa.

Bordes deshilachados, despegados, equi- F ig . 13.5. H erida contusa lin ea l p o r impacto, de direccin
mticos. oblicua.

C a p . 13. C o n tu s io n e s
 Por su parte, las fracturas puedei) ser ex
puestas y cerradas. Son expuesta^eua.r)o los
fragmentos seos se fe^teriorizan a traveS^d^
una herida contusa. En las fra ctu ra s cerradas,
las partes blandas no experimentan solucin de
continuidad que permita observar los fragmen
tos de hueso lesionado.
Embolismo graso, (;uando hay aplastamien
to de tejido adiposo.
x. G catriz visible y defoiinante en heridas, y
consolidacin viciosa en fracturas.
C O N T U S IO r^E S C O M P L E JA S

Son producidas por la asociacin d dos o ms

mecanismos de contusin simple. Comprenden la
mordedura, el aplastamiento, la cada, la precipi
tacin y las contusiones ceflicas por martillo.

M o rd e d u ra

E s un traumatismo producido por los dientes.

Actan por presin y, posteriormente por trac
F ig . 1 3 .6 . Enclavam iento. E n este ejem plo, el agente fu e cin. En algunos casos se presenta la succin.
m etlico y se enclav en un pie, cerca d el taln.
Consiste en pequeas equimosis, excoriaciones
y hasta heridas contusas, dispuestas en dos lneas
Cuando el agente contundente que produjo curvas opuestas por su concavidad (fig. 13.7)
la herida, penetra profundamente en el cuerpo
se habla de enclavam iento (fig. 13.6). Cuando
la penetracin tiene lugar en la regin anoperi-
neal, se le llama em palam ien to. Ambos tipos de
contusin suelen ser accidentales. Por excep
cin, el empalamiento puede tener un carcter
autoertico. En relacin con la vctima, el meca
nismo de penetracin puede ser pasivo, cuando
lo que se moviliza es el agente contundente; o
activo, si es la vctima la que se abalanza sobre
el objeto. Por lo comn, el agente contundente
es un objeto cilindrico, de metal o de madera,
que con frecuencia es hallado denti'O del cuerpo
de la vctima en una longitud considerable.
Las complicaciones de las heridas contusas, la
ceraciones y fracturas pueden ser las siguientes: . -H r -

Hemorragia cuantiosa.
Infeccin local. - % .* '< ^ j

Impotencia funcional, cuando afecta una

articulacin. F ig . 1 S.7. Mordedura. Pequeas excoriaciones en semicrculo.

Pa r t e iv M e d ic in a le g a l tra u m a to t g ic a
 Se pueden distinguir tres tipos principales de
mordeduras por dientes humanos:

E r tic a s . Se localizan en cuello, hombros,

mamas, vulva y muslos, a veces hasta en nme
ro de tres. Su patrn consiste en dos lneas de
excoriacin de disposicin radiada y un rea
central de sugilacin.
D e agresin o defensa. Se han descrito en
m ejillas, orejas, tronco y miembros superiores.
Consisten en marcas difusas con escaso detalle,
a menudo acompaadas de herida contusa. Un
ejemplo de este tipo de agresin se describe en
el captulo 2 8 en Sndrome del nio maltratado.
P o r autolesionism o. Siguen el patrn simple
de dos lneas semicirculares de equimosis y exco
riaciones, por lo comn en antebrazos y manos.

Las mordeduras por perros y gatos suelen dejar

marcas ms profundas y un arco ms pequeo.
Las complicaciones que pueden ocurrir en
mordeduras son las siguientes: F i g . 1 3 .8 Aplastainienlo de cabeza. P or ser una estructura
rgida, sufre fractu ra expuesta.

) Artritis p ig en a. Requiere tratamiento en

medio hospitalario para evitar osteomieli
tis y rigidez articular.
) S epticem ia. En mordedura de caballo, por
la atricin.
c) R a b ia . Se describe en mordedura de
perros.
A p la s ta m ie n to
Es el traumatismo producido por accin con
vergente de dos agentes contundentes sobre
puntos antagnicos de un segmento corporal.
En el tronco, el dao en piel es mnimo, mien
tras que en las visceras, costillas y columna ver
tebral ocurren laceraciones y fracturas, respec
tivamente, porque la elasticidad de las paredes
hace que estas estructuras profundas absorban
la energa cintica ejercida sobre la superficie.
En la cabeza y en los miembros, debido a su
mayor rigidez, el dao es tanto externo como in
terno (fig. 13.8),
El aplastamiento suele ser accidental y, por lo
comn, accidental laboral, como es el caso del
trabajador de constnaccin a quien se h desplo
ma encima una pared. Otros ejemplos son el del
peatn atropellado por vehculos de gran masa y
el del automoviHsta atrapado entre el volante y el
respaldo del asiento.
En el aplastamiento, la muerte puede pro
ducirse por destruccin de rganos vitales, por
choque traumtico o por asfixia traumtica.
C a d a y p re c ip ita c i n
En ambos casos se ti'ata de contusiones oca
sionadas por el desplome de la vctima. Es c a

C a p . 13.
C o n tu s io n e s
d a cuando ocuixe en el mismo plano de sustenta
cin, y precipitacin si se produce en uno que se
encuentra por debajo del plano de sustentacin.
En la ca d a , al movilizarse la cabeza sobre
el suelo se produce la lesin golpe-con tragolpe.
El golpe se observa en la piel cabelluda como
hematoma o herida contusa, usualmente en la
protuberancia occipital, la frente o las regiones
parietolemporales (la lesin en el vrtex debe
sugerir la sospecha de agresin) (Knight). El
contragolpe est dentro del crneo, en el punto
diametralmente opuesto, y consiste en hematoma
epidural o subdural y en focos de contusin ce
rebral. En miembros inferiores, con frecuencia
hay fractura del cuello del fmur. La muerte
puede ocum r por traumatismos craneoencef-
licos o por complicaciones spticas (neumona
hiposttica).
En la p recipitacin , las lesiones en piel son
mnimas, mientras el dao interno es seve
ro. Los traumatismos esquelticos varan de
acuerdo con el modo en que la vctima recibe
el impacto con el suelo:
Im p acto de pie. La columna vertebral se
introduce en el crneo. Hay fractura del astr-
galo y del tercio medio de las piernas.
Im p acto estando sen tad o. Las alas meno
res del esfenoides y la apfisis crista g a lli del
etmoides se incrustan en el encfalo.
Im p acto de cab eza. Representa fractura
de crneo conminuta (en bolsa de nueces) con
hundimiento y aspecto de telaraa.
De los rganos internos restantes, la aorta y el
hgado son particularmente vulnerables. La aor
ta puede seccionarse en la unin del arco con la
porcin descendente, y el hgado puede lacerarse
en su parte central con indemnidad de la cpsula.
Adems, pueden agregarse lesiones contam i
n adas en la superficie del cuerpo, debidas al
impacto con estructuras salientes en la trayec
toria al suelo.
Pa r t e iv
I.a muerte en )a precipitacin se debe al cho
que traumtico, laceracin visceral o traumatis
mos craneoenceflicos.
La etiologa medicolegal ms frecuente de
cada y precipitacin es accidental. En cuanto a
la precipitacin suicida, suele realizarse desde
sitios elevados, que en cada ciudad se vuelven
clsicos. E l diagnstico diferencial entre preci
pitacin suicida y precipitacin homicida es di
fcil y requiere una cuidadosa correlacin entre
hallazgos de autopsia y la informacin policial
acerca de las circunstancias del hecho.
En el estudio del cadver de una presunta
vctima de precipitacin accidental, desde un
punto elevado (puente o escaleras, por ejemplo),
que presente contusiones en la cabeza un diag
nstico diferencial que debe hacerse es con la
descarga homicida de un agente contundente.
Uno de los criterios ms tiles ha sido la re
g la d e la ln ea d e l a l a d el som brero. De acuer
do con esta regla, una lesin localizada en este
nivel es ms posible que se deba a una precipi
tacin, mientras que la lesin producida por la
descarga de un agente contundente estara por
encim a de la citada lnea. Sin embargo, estu
dios recientes han demostrado que ese criterio
no siempre es vlido, y que debe ser com ple
mentado por otros, como el lado y el nmero
de traumatismos en la cabeza. Con base en los
estudios de Guyomarc y cois. (2010), los cri
terios para orientarse en estos casos hacia el
impacto de un agente contundente en el crneo
son los siguientes;
Ms de tres heridas contusas.
Longitud de la herida contusa de 7 o ms
centmetros.
Fracturas conminutas o deprimidas.
Heridas contusas o fracturas localizadas
por encima de la lnea del ala de sombrero
del crneo.
Lateralizacin izquierda de las heridas con
tusas o fracturas.
M e d ic in a le ga l tra u m a to l g ic a
 Ms de cuatro contusiones en el rostro.
Presencia de heridas contusas en el pabe
lln de la oreja.
Presencia de fracturas faciales.
Presencia de traumatismo poscraneal y/o
visceral (contusiones de pulmn, hgado,
pncreas, mesenterio, rin). A menudo
estos traumatismo se asocian con descarga
de agente contundente.

Segn la definicin de Kremer y colaborado

res (2008), la franja del ala del sombrero (LAS)
con-esponde al rea que se encuentra entre las
dos lneas paralelas del plano horizontal de
Frankfort, donde la lnea superior pasa a travs
del p o ri n y ambos huesos orbitarios, hasta lle
gar a la g la b e la (lnea G); la lnea inferior pasa
a travs del centro del meato auditivo externo
F i g . 1 3 .1 0 . Contusin de crneo produ cida p o r m artillo:
(lnea MAE). El porin es el punto ms alto ubi
lesin en ten-aza". Consiste en un tringulo d e hueso con
cado entre las dos cejas (fig 13.9). jisuTos arqueadas, escalonadas.

superficie del cotillo o extremo plano de la he

rramienta, o en una herida contusa. A veces,

Lnea G
LAS
F ig . 1 S .9 . L a fr a n ja som breada coiresponde a l a la d el som
brero y se design a con las siglas L 4S.
C o n tu s io n e s c e f lic a s p o r m a rtillo
E l martillo acta por percusin y lesiona la
piel cabelluda y el crneo, principalmente. Sue
le tratarse de homicidios.
En la piel cabelluda la lesin consiste, por
lo comn, en una equimosis que reproduce la
hay en la duramadre una hemorragia lineal que
dibuja el contorno del agente, con hemoiTagia
subaracnoidea circundante.
La lesin en el crneo puede asumir alguna
de estas foiinas:
1. En saca b o ca d os o fra ctu ra perforan te {sig
no d e Strassmann). Consiste en un disco de hue
so, cuya forma y tamao reproducen al agente
contundente. Se debe al impacto ejercido ver
ticalmente.
2. En mapamundi o telaraa {signo de Carra-
ra). Es una fractura con hundimiento parcial, de la
cual irradian mltiples fisuras. Se debe tambin a
un impacto vertical, pero de menor intensidad.
3. E n terraza {signo d e H ofm an n ). Es un
tringulo de hueso, con fisuras escalonadas,
cuyo vrtice se hunde en la cavidad craneal
(fig. 13.10). Se debe al impacto tangencial del
traumatizante.

C a p . 13. C o n tu s io n e s
C O N T U S IO N E S C O N
D E S P R E N D IM IE N T O
El agente contundente produce en estos ca
sos desprendimiento de tejidos o de segmentos
corporales. Estas lesiones pueden ser localiza
das o generalizadas.
Loca liza d as
Los desprendimientos localizados son arran
camiento o avulsin, amputacin y decapitacin.
A rra n c a m ie n to o a v u ls i n
Es el desprendimiento parcial o completo de
partes blandas de una regin del cuei-po, produ
cido por presin seguida de traccin del agente
contundente. Los tendones aparecen alargados
y adelgazados (acintamiento), los msculos son
seccionados en diferentes niveles y los huesos
pueden quedar al descubierto y astillados. En
la piel cabelluda, este desprendimiento se de
nomina scalp. Por la obliteracin de los vasos,
la lesin suele ser exange. El pronstico puede
ser grave debido a la conmocin cerebral y a la
infeccin de las lesiones. La muerte inmediata
puede ocurrir por choque traumtico.
La etiologa medicolegal suele ser acciden
tal laboral, por mquinas que atrapan el cabe
llo, o las ropas del trabajador.
A m putacin. E s la separacin de un miem
bro o parte del mismo, o de otras formaciones
salientes del cuerpo. El mecanismo suele ser la
presin o la traccin. En el plano de separacin,
se observan bordes irregulares, deshilachados,
de la piel; msculos seccionados en diferentes
niveles, y los huesos astillados o con fracturas
conminutas.
La etiologa ms comn es la accidental, es
pecialmente en el atropellamiento por vehculos
P a r t e iv
F ig . 1 3.11. D ecapitacin suicida. L a vctim a coloc su cue
llo sobre la va frr ea ante la proxim idad del tren. Ntese la
cabeza sep arad a y p o r fu e r a del riel.
de gian masa y alta velocidad, como camiones,
trilers y ferrocarriles.
El pronstico depende del segmento amputa
do, de otras lesiones concomitantes y de la opor
tuna atencin hospitalaria.
D e ca p ita c i n . Es la separacin de la cabe
za del resto del cuerpo (del latn capitis: cabeza;
de: partcula negativa).
El mecanismo es la presin sobre el cuello,
que se encuentra apoyado en un plano duro (pa
vimento, va fiTea).
Adems de lo que ya hemos descrito en avul
sin y amputacin, puede agregarse en la columna
vertebral, la seccin triangular (fig. 13.11).
La etiologa de la decapitacin puede ser ac
cidental, suicida u homicida.
G e n e ra liz a d a s
Los desprendimientos generalizados son la
atricin y el descuartizamiento.
M e d ic in a le ga l tra u m a to l g ic a
 A trici n . Es la divisin del cuerpo en ml
tiples fragmentos que se mantienen en relacin
mediante estrechas bandas de tejidos blandos.
El mecanismo es la presin y la traccin.
Se obseiTa en accidentes de aviacin y atro-
pellamiento ferroviario.
Su etiologa ms frecuente es la accidental.
D e scu a rtiz a m ie n to . E s la divisin del cuerpo
en segmentos que quedan separados entre s.
E l trmino deriva del latn y significa partir en
cuartos {quartum : cuarta parte de un todo; des:
partcula negativa). Tiene como sinnimos des-
pedazam ien to y seccionam iento.
F ig . 1 S . 1 2 . Descuartizamiento. H ay separacin completa
Al igual que en la atricin, el agente contun
d e los diferentes fragm entos del cuerpo.
dente acta por presin y traccin.
Su etiologa ms frecuente es la accidental,
seguida por la suicida. Por la comn, se trata de
atropellamientos ferroviarios (fig. 13.12).

LECTURAS RECO M ENDA DAS

Camps, F. E., ln te rpre ta tion o f w ounds , Br. M e d J., 1952; 2 :770-T/4,

Gupta, 5., Chandra, J. y D ogra,T, Bunt forc lesions relatad t o th e height o f a fall", Am .j. Fo-
rensic Med. PathoL, 198 2:3 :3 5 -4 4 ,

Guyomarc, C . R, Capagna-Vailancourt, M Kremer, C. y Sauvageau, A.,"D;scrim ol/or) o f falls and

blows in blunt head trauma:A multi<t:era approach",J. Forensic Sd 55 (2): 4 2 3 ,2 0 10.
Prisloo, I. y G ordo n, t "Post m o rte m dissection artefacts o f th e neck and th e ir dilTerentiation
from ante m o rte m bruises . M e d Sd. Law. ( 9 5 1,25 : 3 5 8 -3 6 1.
Sevrtt, S "R eflections o f som e problem s in th e pathoogy o f tra u m a ", / Trauma. 1970
10:962-967.
 RESUMEN
V

Las contusiones son iraumacismos causados por cuerpos que no tienen bordes filosos ni extremos puntia
gudos.
Las contusiones simpies pueden presentar los aspectos siguientes;

Apergaminamiento. De co lo r am arillento, sin inflamacin. Por friccin se desprende la capa ms superficial

de la piel (capa crnea).
Excorian. Hay costra de sangre. Por friccin se desprende la epidermis y se respeca la capa germinaciva.
Cuando la causan las uas, se llama estigma ungueal.
Equimosis o cardenal. Hemorragia en tejidos por debajo de la piel. Cuando se produce en la dermis, consti
tuye la "lesin parrn" porque reproduce la form a del agente contundente (p o r ejem plo "marcas de llantas").
La equimosis en el in dividu o vivo experim enta cambios de color p o r degradacin de la hemoglobina que
perm iten establecer la edad. La sugiacin es una equimosis que se produce p o r succin.
Derrames. Consisten en extravasacin de sangre o de linfa, y pueden sen

a) Derrames sanguneos. En relacin con serosa o aponeurosis muscular, pueden ser superficiales si estn
encima y profundos si se hallan p o r debajo. Los superficiales, a su vez, pueden ser hematomas o bolsa
sangunea (ms grande) y crepitan.
b) Derrames linfticos. Se form an en la cara externa de muslos, espalda o en regin lumbar. N o crepitan ni
tienen coloracin especial.

Herida contusa. Com o tod a herida, sta tiene bordes, paredes y fondo; bordes deshilachados y equimdcos;
paredes con "puentes drm icos" y fo n d o con profundidad desigual.
Cuando el agente penetra profundam ente, se habla de enclavamiento. Si ello ocurre en regin anoperineal,
se le denom ina empalamiento.
La herida contusa puede originar c hoque e infeccin y dejar cicatrices visibles y permanentes.
Las contusiones complejas pueden ser por;

Mordedura. sta es causada p o r dientes que prensan y traccionan. A veces hay succin. Consisten en pe
queas equimosis, excoriaciones y hasta heridas contusas, en dos lneas curvas opuestas p o r su concavidad. Las
mordeduras se distinguen del m o d o siguiente:

a) Erticas. En cuello, hom bros, mamas, vulva y muslos. Tienen zona central de sugilacin.
b) De agresin o defensa En mejillas, orejas, tronco y m iem bros superiores. A veces se acompaan de heri
da contusa.
c) Por autolesionismo. Se les puede hallar en antebrazos y manos.

Aplastamiento. Es el resultado de la accin que converge de dos agentes contundentes sobre puntos anta
gnicos de un segmento corporal.
En el tronco consiste en severo dao in te rno y m nim o dao externo. En la cabeza y en los miembros el
dao es tanto externo com o interno.
 La m uerte puede ocurrir por destruccin de rganos vitales, choque traum tico o por asfixia traumtica.
Cada y precipitacin. En la cada ocurre desplome del cuerpo en el mismo plano de sustentacin; en la
cabeza existe "lesin golpe-concragolpe", y en los miem bros inferiores hay fracturas.
En la precipitacin, hay desplome del plano de sustentacin a un piano inferior. El dao in te rno es severo,
pero m n im o en la piel. Cuando hay im pacto en el suelo con los pies, hay fractura de talones y piernas. En iiri'
pacto estando sentado, la base del crneo puede introducirse en el encfalo. En im pacto de cabeza, hay fractura
de crneo "en bolsa de nueces"

La m uerte puede ocurrir por choque traum tico, laceracin visceral o traum atism o craneoenceflico-
Contusiones de ia cabeza po martillo. Si el golpe del co tilo es vertical, se produce un disco de hueso ("en
sacabocado''); si es vertical, menos intenso, hay m ltiples fisuras a p a rtir de fractura con hu nd im ie nto ("en ma
pam undi"): y SI fue tangencial, hay un tringulo de hueso con fisuras escalonadas ("en terraza).
Contusiones con desprendimiento. Pueden ser localizadas o generalizadas. Las localizadas, a su vez, abarcan;
avulsin o arrancam iento y es cuando hay desprendimiento de partes blandas de una regin corporal p o r traccin;
la am putacin es la separacin de un miembro o parte de el; y decapitacin es la separacin de la cabeza.
El desprendim iento generalizado tiene dos variedades: una es la atricin, o sea, la divisin del cuerpo en
m ltiples fragm entos que mantienen su relacin p o r bandas de tejidos blandos. La otra es el descuartizamiento,
despedazamiento o seccionamiento, en que los segmentos corporales quedan separados entre s.
 ,. Vi.

. 'J./ - =

;^ Tt--

*\ c-

-l. J /
. !.i. -.
*. ..f-.

> T -. .'I' \. V
 14
ACCIDENTES
________ de TRNSITO

Distinguiremos tanto los accidentes de trnsito teirestre como los de trnsito

areo.

A C C ID E N T E S DE T R N S IT O TERRESTRE

Se calcula que por lo menos 3 0 0 0 0 0 personas mueren anualmente como resul

tado de accidentes de trnsito teiTestre. De esta cifra, alrededor de la mitad corres
ponde a peatones. El porcentaje vara de 6 8 % en las estadsticas costarricenses y
mexicanas, a 19 % en las estadounidenses. Esta diferencia puede explicarse por
la mayor poblacin peatonal en esos pases latinoamericanos en compai'acin con
Estados Unidos, donde predomina el nmero de personas que conducen su propio
automvil.
En Inglaterra, el accidente de trnsito constituye la causa de muerte ms fre
cuente en adultos menores de 5 0 aos, siendo el grupo etario de 20 a 25 aos el
ms afectado (Cullen, 1978).

A tr o p e lla m ie n to a u to m o v ils tic o

E l atropellamiento puede definirse como un tipo especial de violencia que se

origina en el encuentro entre un cuerpo humano y un vehculo o animal en movi
miento (Royo-Villanova).
Los vehculos atropelladores pueden distinguirse en aquellos con ruedas no pro
vistas de neumticos y vehculos de ruedas neumticas.
Los vehculos con ruedas no provistas d e neum ticos pueden ser de trayecto ob li
g a d o , como ferrocarriles y tranvas, cuyas medas son metlicas y se deslizan sobre

177
reles, tienen gran peso y desarrollan altas ve
locidades; o de traccin an im al, que se carac
terizan por desan-ollar poca velocidad, que ser
tanto menor conforme mayor sea su peso.
Por su parte, los vehculos d e ruedas neu m ti
cas son los siguientes:
Automviles. Con gran velocidad y peso.
Vehculos automotores. Son los camiones y
trilers, con elevado peso y gran velocidad.
M otocicletas. Se caracterizan por moderado
peso y gran velocidad.
Bicicletas. Con poco peso, escasa velocidad
y poca estabilidad.
Fases d e l a tr o p e lla m ie n to
En el atropellamiento por automviles se ob
servan cuatro fases, algunas de las cuales pueden
faltar en la variante llamada incom pleta. Esas fa
ses son: choque, cada, arrastre y aplastamiento.
F a s e d e c h o q u e . Es el encuentro entre la
vctima y el vehculo. La localizacin de las le
siones depende de ia parte del vehculo que en
tra en contacto con la vctima. Se subdivide en
una fase de impacto primario y una subase de
impacto secundario.
Su bfase de im pacto prim ario. sta correspon
de al golpe que el vehculo asesta al peatn. Se
localiza en la mitad inferior del cuerpo y, por lo
comn, en las piernas (fig. 14.1).
Fig. 14-.1. F a se de choque. En un prim er tiem po el p e a
tn es g olp ead o por el parachoques p o r debajo d el cenlro de
g ra v ed a d (subfa.se de im pacto prim ario); de este m odo pier
d e e l equilibrio y ca e sobre el vehculo (subfase de im pacto
secundario).
Pa r t e iv
La lesin caracterstica es producida por el
parachoques del vehculo. Suele ser una frac
tura transversa u oblicua cerrada o expuesta-
de la tibia; se le conoce com o fi'actura por p a
rachoques ihumper fractu re). Las fracturas en la
difisis son simples y las causadas en la epfisis,
compuestas. En ocasiones, la lesin de impacto
primario consiste solamente en un hematoma o en
una herida contusa.
E l perito mdico debe medir la distancia en
tre el taln y la lesin en cada pierna. En aquella
que estaba apoyada en el suelo en el momento
del impacto, la lesin estar a mayor altura que
en la otra que se hallaba levantada cuando el
peatn fue atropellado.
La altura promedio de un parachoques en au
tomviles europeos y japoneses es de 40 cm y en
los automviles estadounidenses es de 50 cm.
A menudo, cuando se aplican biuscamente los
frenos, el vehculo tiende a descender.
Subfase de impacto secundario. En cierto
modo, corresponde al golpe que el peatn le da al
vehculo. Ocurre cuando la velocidad del vehcu
lo atropellador es superior a los 2 0 km/hora.
El dao puede estar localizado sobre la cu
bierta del motor, el marco del parabrisas, los
guardafangos y los focos delanteros. En el pea
tn, las lesiones resultantes se localizan en la
mitad superior del cuerpo (en el muslo, la pelvis,
la espalda y la cabeza). Por lo general, se trata de
M e d ic in a le g a l tra u m a to l g ic a
lesiones patrn, es decir, lesiones que reproducen
la forma de un emblema, una bisagra del vehculo
o el reborde de un espejo (fig. 14.2).
Las lesiones en la cabeza dependen del rea
del contacto. Las de peor pronstico son aque
llas por golpe contra el marco del parabrisas.
E l impacto sobre el radiador o el guardafangos
puede ocasionar fracturas de la pelvis. E l im
pacto sobre los focos delanteros ocasiona a ve
ces una lesin en la nalga o en la cara lateral
del muslo, que los franceses llaman dcolem ent
o despegam iento, y que consiste en una bolsa de
sangre entre la piel y la aponeurosis.
F a s e d e ca d a . Cuando la velocidad del ve
hculo oscila entre 4 0 y 5 0 km/h y el impacto
primario se produce por debajo del centro de
gravedad de la vctima, sta resbala de la cu
bierta del motor y cae al suelo.
La lesin caracterstica est en la cabeza y es
del tipo golpe-contragolpe . En ocasiones, la
vctima cae sntda y se produce fractura de las
articulaciones sacroiliacas. Otras veces, la brus
ca hiperextensin del cuello origina fracturas y
luxaciones de la columna cervical.
Cuando la velocidad del vehculo es superior
a 50 km/h, el peatn puede ser lanzado a consi
derable altura para luego caer en el techo o en el
bal del automvil, o en la va pblica.
F a s e d e a rra s tre . Est relacionada con el
impulso que el vehculo trasmite a la vctima
durante la fase de choque.
Las lesiones caractersticas estn en las par
tes expuestas del cuerpo. Consisten en excoria
ciones lineales, producidas por la friccin de la
piel sobre el suelo. Por alternar reas lesionadas
con zonas de epidermis indemne, se les llama
excoriacion es en saltos (fg. 14.3).
Cuando el polvo sobre la ropa de la vctima
es homogneo, puede suponerse que el vehculo
le pas por encima. En cambio, si el polvo es de F i g . 14 . 2 . Subfase d e impacto secundario. H erida contusa
partculas desiguales, los traumatismos se de p o r delante de la oreja izquierda (a.), cau sada p o r e l reborde
bieron al arrastre sobre la va. de un espejo del gu ardafan gos del je e p atropellador (h).

A c c id e n te s de tr n s ito
C a p . 14.
 F a s e de ap laslan iien to . E] vehculo tien
de a pasar sobre la vctima cuando queda en
sentido transversal al trayecto del vehculo {fig.
14.4), mientras tiende a apartarla si est coloca
da en ngulo recto (fig. 14.5).
Las lesiones tienen las caractersticas del
aplastamiento, como se describe en el captulo
13. Adems, en la piel pueden quedar estampa
das las marcas de llan tas, que con-esponden a
la superficie de rodaje de los neumticos. Estas
marcas pueden consistir en equimosis (fig. 14.6)
o simple impresin de lodo. El perito mdico
debe fotografiarlas o dibujarlas con patrn m F ig . l-i.S. F a se de arrastre. E xcoriaciones en trax, m iem
bro superior y miislo derechos. E sta mujer descenda de un
trico porque constituyen un indicio para la iden
autobs cuando f u e atropellada p o r un automvil que p a sa
tificacin del vehculo atropellador. ba a gran velocidad.

F i g . 1 4 .4 . F ase de aplastam iento. Cuando e l p eatn est

en d suelo, perpendicularm ente con respecto a l eje m ayor
d el vehculo, los traumatismos suelen ser m s extensos y
graves.

F ig . 14.5. F ase de aplastam iento. Cuando el p ea t n est

en el suelo, en posicin oblicua con respecto a l eje m ayor del
vehculo, los traumatismos suelen ser menores.

Parte iv M e d ic in a le g a l tra u m a to l g ic a
 tn, se produce a veces un trax abatido con
fracturas de costillas en ambas lneas axilai'es
anteriores.
E tiologa. Suele ser accidental en el caso de
automviles. El atropellamiento suicida se consu
ma al lanzarse la vctima voluntariamente al paso
de vehculos de gran masa y alta velocidad, como
camiones y trilers. El atropellamiento homicida
es raro y de diagnstico difcil; en algunos casos,
se ha podido establecer por los signos de aplasta
miento repetido sobre la vctima en correlacin de
lesiones y marcas de llantas en el escenario.
F ig . 1 4 .6 . F a se de aplastam iento. Las m arcas de llantas en
la p iel suelen produ cir equimosis. P ara efectos judiciales, las
m arcas deben fo to g ra fia rse con patrn, mtrico.
A tr o p e lla m ie n to fe rro v ia rio

Una lesin tambin caracterstica es la lla E l atropellamiento por ferrocarril puede cau
mada lesin p o r d esollad u ra. Es producida por sar- en la vctima dos lesiones caractersticas: el
el efecto rotatorio de las llantas sobre un miem defecto cuneiforme y la lesin en banda.
bro fijo, que causa el desprendimiento de todas
las partes blandas. D e fe c to cu n e ifo rm e . Es el defecto de sec
En el abdomen o pelvis, se producen en la cin triangular de un miembro atrapado entre el
piel estras paralelas por tensin de rasgado de riel y las ruedas de los vagones ferroviarios. Tie
la piel. ne dos vertientes: una ancha que corresponde a
Otra lesin es el despego miento de la oreja. la superficie que soport el peso de la rueda, y
cuando la llanta pasa sobre la cabeza de la vc otra vertiente angosta que con-esponde a la su
tima apoyada lateralmente. Es preauricular si la perficie del cuerpo que se apoy sobre la arista
llanta se desplaza hacia la cara, y retroauricular interna del rea de rodaje del riel {fig. 14.7).
si lo hace de sta hacia la paite posterior. La me
jilla que se apoya en el suelo normalmente puede
mostrar excoriaciones.
Entre las lesiones internas de la fase de aplas
tamiento estn el signo de Vinokurova y el signo
de Tarlovski (1978). E l primero consiste en la
ceraciones arqueadas y paralelas en el hgado,
al pasar el vehculo sobre la pared anterior del
abdomen; su convexidad seala la direccin
del vehculo. E l signo de Tarlovski consiste en
la inclinacin de las apfisis espinosas de las
vrtebras en sentido contrario a la direccin del
vehculo, cuando ste pasa sobre la espalda de F ig . 1 4 .7 . M ecanism o d el efecto cuneiform e, m compre
sin d e un segm ento d el cuerpo d e la vctim a entre la rueda
la vctima. Cuando una rueda pesada se desliza
del coch e ferroviario y la va frrea , se com bin an p a r a p ro
sobre el cuerpo en posicin boca arriba del pea ducir una seccin en fo r m a de cuna.

C a p . 14. A c c id e n te s de tr n s ito
 L esin en b a m la . Se observa cuando no hay
ruptura de la piel. Produce dos tipos de lesio
nes: de enjugamiento y de presin. La ban d a de
enjugainiento es de aspecto viscoso y tonalidad
negruzca, coloracin que se debe a ios lubrican
tes propios de 3a rueda.
La banda de presin es brillante y rojiza: se
debe a la compresin de la piel contra la super
ficie de rodaje del riel.
En el atropellamiento por ferrocarril pueden,
adems, producirse aplastamiento, amputacin,
decapitacin, atricin y descuartizamiento. Los
traumatismos suelen tener bordes ennegrecidos
a causa de los lubricantes propios de los vago
nes de tren.
Etiologa. La variedad mas comn del atro
pellamiento ferroviario es la accidental, por lo
regular de personas en estado de ebriedad que
se han quedado dormidas en las vas frreas.
La variedad suicida le sigue en menor propor
cin; son casos en los cuales la vctima espera
el tren acostada sobre las vas o se lanza a su
paso. La variedad homicida es rara; ms bien
se trata de homicidios cometidos por otro medio
que luego se tratan de disimular con la atricin
o descuartizamiento que en el cadver causa el
ferrocarril.
F ig . 1 4 .8 . Traumatismo en los ocupantes de un automvil. E l conductor se go lp ea la ca ra contra el parabrisas, el trax con
tra el volante y los rodillas contra el p a n el de instnm entos. E l pasajero d el asiento de atrs se g o lp ea la ca ra y las rodillas
contra el respaldo d el asiento delantero. Ambos sufren basculacin del cuello.
P a r t e iv
T ra u m a to lo g a
d e los o c u p a n te s d e l v e h c u lo
Los principales factores causantes de trau
matismos en los ocupantes de un vehculo auto
motor, con mayor frecuencia un automvil, son
la expulsin del vehculo, el desplazamiento
con impacto contra las estructuras internas y la
distorsin de la cabina con lesiones por impacto
directo (fig. 14.8).
T ra u m a tis m o s en el c o n d u c to r
La identificacin del conductor es importante
por la responsabilidad penal, y eventualmente
la civil, que puede presentarse en muchos acci
dentes de trnsito.
Las lesiones en el conductor pueden simplifi
carse del modo siguiente:
E n la fre n te . Fractura expuesta en la mitad
izquierda, al ser proyectado contra el ngulo for
mado por el marco del parabrisas y el marco de
la puerta izquierda.
En el ro stro . Suele tratarse de mltiples
excoriaciones y heridas ocasionadas por los pe
queos fragmentos del vidrio del parabrisas. Di
M e d ic in a le g a l tra u m a to l g ic a
chas lesiones se concentran especialmente en la
frente, en la nariz y el resto de la cara. Suelen
tener una direccin vertical.
E n el cu ello . La principal lesin consiste
en el bi'usco movimiento de basculacin contra
el respaldo del asiento {latigazo o w hiplash in-
jury). En la articulacin occipitoatloidea se pro
ducen ruptura de ligamentos y cpsulas articu
lares, hemorragias intraarticulares y separacin
del revestimiento cartilaginoso. En el sobrevi
viente, hay dolor residual de difcil explicacin
clnica. El empleo de respaldo alto ha disminui
do la incidencia de este tipo de traumatismo.
E n el t r a x . Se destacan los traumatismos
en la parte anterior por el impacto del volan
te. En la piel puede asumir el aspecto de una
equimosis semicircular o no dejar huella alguna
(fig. 14.9). En la pared se encuentran fracturas
bilaterales de costillas y fractura transversal del
esternn. Internamente, se describen laceracin
transversal de aorta y contusiones de corazn y
F ig . 1 4 .9 . Iden tificacin del conductor. Heridas contusas en
pulmones, que van desde equimosis hasta lace la m itad izquierda de la frente, a l golpearse conlra el marco
racin. del parabrisas, y equimosis semicirculares en el la d o izquier
do d el pecho p o r e l impacto sobre el volante.
En el abd om en. Las estructuras ms afecta
das son el hgado (laceracin de la cpsula con
laceracin ocasional del lbulo derecho), el bazo Id e n tific a c i n de! c o n d u c to r
(laceracin y hematoma subcapsular) y, menos
frecuente, contusiones de pncreas y mesenterio. En accidentes con muerte de varios ocupan
Los riones son afectados entre 2 0 y 25 % de los tes, los criterios para establecer cul de ellos
accidentes. En caso de contusin masiva, puede era el conductor son lo siguientes:
ocunir laceracin del hemidiafragma izquierdo.
M iem bros su p erio res. Se ha obseiTado Lateralidad, tipo y severidad de los trau
fractura en el tercio distal de los antebrazos en matismos.
15-19 % de los casos. Fibra de ropa, pelos y sangre en el volante y
M iem b ros in fe rio re s . Se destacan fractu en el compartimiento delantero del vehculo.
ra del hueso iliaco, luxacin sacroiliaca y frac Impresin del pedal del acelerador o del
tura del cuello del fmur. freno en la suela de los zapatos.
Ciiiturn de seguridad de tre s puntos.
Puede ocasionar fracturas de clavcula y de
esternn y traumatismos intraabdominales. No E tio lo g a d e !a m u e rte d e l c o n d u c to r
obstante, su empleo es recomendable porque re
duce el riesgo de muerte en 4 3 % y el riesgo de A ccid en tal. Es la ms frecuente, ya sea en co
lesiones severas entre 4 0 y 70 por ciento. lisin contra otro vehculo, contra un objeto fijo;

C a p . 14. A c c id e n te s de tr n s ito
vuelco y, menos frecuente, incendio. Exige un
amplio estudio toxicolgico especialmente por
abuso de alcohol y drogas, y monxido de car
bono. Asimismo, conviene la realizacin de un
examen por peritos m ecnicos para descartar
desperfectos como origen del accidente.
Suicila. El diagnstico de esta variedad re
quiere profundizar en los antecedentes psiqui
tricos de la vctima; la ausencia de huellas de
frenado en la escena; la impresin del pedal
del acelerador en la suela del zapato derecho.
N atu ral. La posibilidad de muerte sbita
mientras se conduce ya fue expuesta en sendos
trabajos realizados en la Oficina Medicolegal de
Baltimore, por Peterson y Petty (1962) y por Var
gas Alvarado y Breitenecker (1964). Muchos de
estos conductores, sorprendidos por una afeccin
mortal, tuvieron tiempo de reducir la velocidad y
evitar una grave colisin, cosa que no ocurre en
quien conduce bajo la influencia del etanol. La
autopsia es fundamental para establecer el ca
rcter natural de estas muertes.
H om icid a. En la poca actual puede produ
cirse por detonacin a distancia de una bomba
colocada en el vehculo, o por un disparo de arma
de fuego que atraviesa el vidrio o la carrocera.
In flu e n c ia d e l a lc o h o l
Se ha demostrado que a partir de concentra
ciones de 0.50 gramos de etanol (alcohol etlico)
por cada litro de sangre, disminuye la capacidad
psicomotora de la mayora de los conductores de
automvil. Esta relacin de unidad de peso de eta
nol por unidad de volumen de sangre se conoce
como alcoholem ia. Puede tambin expresarse en
miligramos de etanol por cada 1 0 0 mililitros de
sangre (mg/% o mg/100 mi). En resumen, la al
coholemia es la concentracin de alcohol en la
sangre (CAS) (Franz Vega, 2009).
En Costa R ica, mediante la Ley 8 6 9 6 se mo
dific la L ey d e Trnsito p o r Vas P blicas Te
Pa r t e iv
rrestres. Entre sus reformas se modificai'on los
niveles de alcohol en sangre, que en adelante
deben interpretarse as:
a) De 0 .5 0 a 0 .7 4 gramos de alcohol por
cada litro de sangre, conducir bajo la in
fluencia de bebidas alcohlicas.
b) A partir de 0 .7 5 gramos de alcohol por
cada litro de sangre.
Dicha ley cre la figura del conductor tem era
rio (artculo 254 bis). Esto, junto con los delitos
de homicidio culposo y de lesiones culposas, tiene
el problema de que el juez se fundamenta en una
determinacin de alcohol en el aire espirado de
los pulmones (CAP), cuando lo correcto es que
se haga en la sangre. Como lo seala Franz Vega,
ello es lo que indica el principio de la legalidad
penal. Dicho autor insiste; Jurdicamente ha
blando, una cosa es el CAS y otra la CAP. Exis
ten en el ser humano una serie de variables que
pueden afectar esa extrapolacin tornndola in
segura e ineficaz para efectos de aplicar sancio
nes penales. En ediciones anteriores se haba
mencionado lo cuestionable que era basar sen
tencias en los resultados de anlisis hechos con
los alcosensores (alcoholmetros) empleados por
la polica de trnsito, porque desde hace algn
tiempo as lo hicieron ver autoridades toxicol-
gicas estadounidenses.
Por otra parte, debe verificarse la hora en que
se hace la determinacin en aire espirado o en
sangre, as como las condiciones idneas de la
toma de la muestra y la observacin de la cadena
de custodia para su correcta interpretacin. Acer
ca de este punto deben observarse los promedios
de degradacin del alcohol por hora, que seala
el Captulo 31 de Toxicologa, de la Ley 8696
(de Trm ite por Vas P blicas Terrestres), modi
ficada el 17 de diciembre de 20 0 8 , que estipula
las pautas siguientes; a) preebriedad, si la con
centracin es de 0 .5 0 a 0 .7 4 gramos de alcohol
por cada litro de sangre, cuya multa es de un
M e d ic in a le g a l tra u m a to i g ic a
 salario base, y b) conducir bajo la influencia de
bebidas alcohlicas, si la concentracin es igual
o mayor a 0 .7 5 g de alcohol por cada litro de
sangre, en cuyo caso la pena es prisin de uno
a tres aos.
T e l fo n o s c e lu la re s y a te n c i n
Segn un trabajo de investigadores de la Uni
versidad de Toronto, publicado a principios de
1997 en The New E n g la n d Jo u rn a l o f M edicine,
los automovilistas que usan telfonos celulares
son cuatro a cinco veces ms propensos a sufrir
accidentes de trnsito en comparacin con los
conductores que no lo hacen.
Segn dichos investigadores, ese riesgo es si
milar a conducir en estado de ebriedad. El factor
prmcipal parece ser la limitacin en la atencin
del automovilista, mas no en su destreza. De ah
que aquellos telfonos que dejan libres las ma
nos no resultan ser ms seguros.
En pases como Australia, Brasil, Costa Rica e
Israel se ha prohibido el uso de telfonos celula
res mientras se conduce un vehculo automotor.
T ra u m a tis m o s en lo s p a sa je ro s
El p asajero en e l asiento delantero puede su
frir traumatismos similares a los del conductor,
con excepcin de los debidos al volante o a su
eje. En cambio, puede presentar traumatismos
en las rodillas (fractura de la patela -r tu la - y de
la porcin distal del fmur), al golpearse contra
el panel de instrumentos.
Los pasajeros del asiento trasero pueden pre
sentar lesiones en el rostro al ser lanzados contra
el respaldo del asiento delantero, en el cuello al
bascular sobre su propio respaldo, y contusiones
en miembros superiores y en el lado respectivo
de la cabeza al golpearse contra el costado del
vehculo.
C a p . 14.
T ra u m a to lo g a d e ! m o to c ic lis ta
Las motocicletas y los conductores de otros
vehculos motorizados de dos ruedas tienen las
siguientes parlicuaridades:
Elevado promedio de accidentes.
Menor estabilidad que un vehculo con cua
tro ruedas.
En los accidentes, el vehculo no se man
tiene enhiesto y el conductor no tiene pro
teccin alguna.
En un trabajo clsico realizado en la oficina
medicolegal de la ciudad de Los ngeles, Cali
fornia, Graham (1969), demostr que la muerte
de motociclistas se deba a traumatismos crneo-
enceflicos en 77 % de los casos, traumatismos
toracoabdominales en 2 0 %, a traumatismos de
miembros (embolia grasa cerebral o tromboem-
bolismo pulmonar) en 3 % de las vctimas.
Los motociclistas sufren frecuentemente frac
turas de crneo localizadas en regin temporo-
parietal. Una complicacin comn es la fractura
en bisagra, que cruza la base del crneo por
detrs de las alas mayores del hueso esfenoides
y a travs de la fosa pituitaria, de lado a lado; se
le ha llamado tambin fractura del motociclista.
Otro tipo es la fractura en anillo, alrededor del
foramen magnum, debido a impacto sobre la par
te ms elevada del crneo.
A C C ID E N T E S
D E T R N S IT O A R E O
El primer accidente de aviacin con consecuen
cias fatales ocurri en 1908, en Fort Myer, Virgi
nia, Estados Unidos. La vctima fue el teniente
Thomas Selfridge que, como observador, acompa
aba a Oi-ville Wright en un vuelo de prueba. El
avin se estrell mientras volaba a poca altura,
A c c id e n te s de t r n s ito

F ig . 1 4 .1 0 . Escenario de un accidente de aviacin. Este
avin carguero se precipit a tierra poco despus de partir del
aeropuerto internacional de San Jos, Cosa Rica, con desti-
iw a Venezuela.
al desprenderse un aspa de la hlice. E l tenien
te sufri fractura de crneo y falleci antes de
llegar al hospital.
En Costa Rica, el primer accidente en la
aviacin comercial se produjo el 2 0 de junio de
1937. Se trataba de un avin de cinco pasajeros
Y todos murieron. El aparato se precipit en una
zona selvtica y slo pudo ser localizado cuatro
aos ms tarde.
E n Estados Unidos, la investigacin de los
accidentes de aviacin est a cargo de la Admi
nistracin Federal de Aviacin, y la responsa
bilidad para la investigacin de los accidentes
mortales recae en el Consejo Nacional de Segu
ridad en el Transpoile.
E l equipo de investigacin se divide en los
siguientes grupos; factores humanos, estm ctu-
ras, clima, control de trnsito areo, testigos,
sistemas registradores de vuelo y registros de
mantenimiento, etctera.
Por lo comn, los mdicos legistas son asig
nados al grupo Factores Humanos, cuyas fun
ciones principales son las siguientes:
1. Investigacin de las historias mdicas y los
hallazgos de autopsia en los tripulantes.
2. Identificacin de las vctimas, en general.
P a r t e iv
E xa m e n d e l e sce n a rio
E s fundamental la custodia policial del es
cenario para evitar interferencias en el trabajo
de los expertos.
En el lugar en que se encuentra un cadver
debe clavarse una bandera, por lo comn ama
rilla, con un nmero. Este mismo nmero se
asignar a la bolsa con las pertenencias y los
restos humanos que se envan a la morgue. En
un diagrama figurar la ubicacin de cada ban
dera (figs. 14.10 y 14.11).
O rg a n iz a c i n m d ic a
Facilid ad es p ara o p eracio n es m o rtu o
rias. En accidentes en zonas alejadas conviene
disponer de camiones con cmaras de refrige
racin: una para restos identificados y otra para
restos por identificar.
S ecretariad o de identificacin. Debe reca
barse de familiares y odontlogos, toda la infor
macin que facilite la identificacin (descripcin
de ropas, joyas, tatuajes, intervenciones quirr
gicas, registros dentales).
S ecretariad o de relaciones pblicas.
Atiende y canaliza las consultas de familiares y
periodistas.
F ig . 1 4 .1 1 . Custodia de la escena. L a p o lica tendi un cor
dn de vigilancia, p a ra evitar el vandalism o j la alteracin
d e indicios.
M e d ic in a lega! tra u m a to i g ic a
 Examen de os cadveres

A continuacin se describen los pasos que de

ben seguirse en el examen de ios cadveres:

1. Hasta completarse la investigacin, se debe

otorgar un nmero a cada cadver.
2. Los miembros o segmentos corporales ais
lados deben examinarse al final.
3. Cada cadver debe ser desnudado para
su inspeccin. Sus ropas y joyas deben ponerse
aparte y bajo custodia.
4. Los cadveres de tripulantes deben ser so
metidos a autopsia completa, que incluya estu
dios radiolgicos y muestras para determinacin
de grupo sanguneo, alcohol, monxido de carbo
no, medicamentos, drogas de abuso y niveles de
cido lctico (por encima de 2 0 0 mg/100 mi es
indicio de hipoxia). F ig . 1 4 . 1 2 . Lesiones posmortem circulares debidas a la dis
5. Los cadveres de pasajeros son objeto de persin d el com bustible p o r la explosin.

examen extenio con fines de identificacin. Sin

embargo, cuando sta se dificulte o se sospeche
sabotaje como causa del percance, es conve
niente realizar autopsias completas de los pasa
jeros para obtener ms indicios.
A s p e c to s tr a u m a to l g ic o s
De acuerdo con Masn, los traumatismos en
las vctimas de un accidente de aviacin pueden
clasificarse en dos tipos principales:
Q u em ad u ras. Debidas a la intensidad con
que arden los combustibles de aviones, suelen
llevar hasta la carbonizacin. Un tipo caracte
rstico de quemadura es la producida por dis
persin del combustible en la explosin, que da
lugar a crculos sobre la piel, los cuales tienen
un carcterpo/Tiore???, (fig. 14.12).
Contusiones. Deben analizarse segn si la
vctima fue expulsada del avin o, por el contra
rio, atrapada dentro del fuselaje, aunque resca
tada antes de iniciarse el fuego. En el primer
caso, la vctima sufrir traumatismos atribuibles
a las fuerzas primarias del choque, impactos de
estructuras diferentes durante la expulsin e im
pactos secundarios contra el suelo. Son lesiones
mltiples, impredecibles, y debidas a mecanis
mos de aceleracin y deceleracin.
En el segundo caso, la vctima puede sufrir
traumatismos en la cabeza, columna vertebral y
miembros inferiores, los cuales suelen impedir
le escapar de la cabina.
Fallas h u m a n a s
En ocasiones, el accidente tiene origen en
fallas del piloto, por causas toxicolgicas (mo
nxido de carbono y etanol, principalmente) y
por causas patolgicas (enfermedad coronaria,
con mayor frecuencia).

C a p . 14.
A c c id e n te s de t r n s ito
Id e n tific a c i n d e las vc tim a s Hallazgos mdicos (prtesis, intervencio
nes quirrgicas).
De acuerdo con Stevens y Tarlton, la iden Tatuajes.
tificacin debe fundamentarse en los aspectos Radiografas.
siguientes: Identificacin dental {la ms importante).
Por exclusin (no recomendable).
Documentos. Visual (reconocimiento directo por parte
Ropas. de familiares y amigos). Debe documentar
Joyas. se adecuadamente.

LECTURAS R EC O M EN D A D A S

Franz Vega, "En to r n o a la p ru eb a de alcoholem ia , p e ri d ic o Lo N acin, San Jos, C osta

Rica, viernes 8 de m ayo de 2009, p, 25 A.
Fishen R.S.. 5pitz,W . U., Breitenecker; R .yAdarns,J. E.,T echniques o f Identification applied to
81 e xtre m e ly fragm ented aircraft fatalities .J. Forens/c Sd., 1965, I0 [2 ): 121-135.
G ra h a m J .W , Fatal m o to rc y c le accidents ,/F o re n s/c Sc; 1969, 14(1); 78-86.
Masn, J. K The p a th o lo g / o f vio le n t /njury, A rn o id , Londres, 1978.
Peterson, B.J. y Petty, C. S., Sudden death am ong a u to m o b ile d h v e r s 'J . Forensic ScL, 1962,
7 : 274-285.
Redelmeier; D. A. yT ibshirani, R. J.,A sso cia tio n b e tw e e n cellular te le p h o n e calis and m o to r
vehicle collisions , N e w E n g la n d J .o f M e d icin e , 13 d e fe b re ro de 1997, 33 6 (7): 45 3-4 58
y 501-502.
Vargas A lvarado, E. y Breitenecker; R , 'Accidente de tr n s ito o m u e rte sbita? , Anlisis de
i 65 autopsias d e autom ovilistas, Acto Med., C o st, 1963,6: 185-193,
Vinokurova, 5. E,,'A rc iie d ru p tu re s o f th e liv e r:a characteristic o f overroHing by car , E xp e
riencias m edicolegoles soviticos, 1978, 2(4); 23-24.

P a r t e iv M e d ic in a le g a l tra u m a o l g ic a
 En las ciudades latinoamericanas, los accidentes de trnsito ms frecuentes son los atropeliam ientos de
un peatn p o r un vehculo autom otor. Se define com o atropellam iento al encuentro violento entre un cuerpo
hum ano y un vehculo o anim al en m ovim iento. Las fases de atropellam iento son;

De im p a c to p rim a rio . G olpe que sufre el peatn, que puede ser en la m itad inferior del cuerpo; por ejemplo,
en las piernas, rodillas, etctera.

De impacto secundario. G olpe del peatn al vehculo, lesiones en la m irad superior del cuerpo; p o r ejemplo,
en la cabeza.

De cada. Cuando se produce lesin "golpe-concragolpe" en la cabeza.

De arrastre. Hay excoriaciones lineales en partes expuestas.

De aplastamiento. D onde aparecen marcas de llantas, desolladura, desprendim iento de oreja.

El atropellam iento ferroviario puede ocasionar defecto cuneiform e y lesin en banda, esto a su vez origina
banda de enjugam iento por lubricantes y banda de presin p o r superficie de rodaje de riel.
El traum atism o en el co n d u cto r de autom vil puede ser en: a ) frente: m itad izquierda (marco de parabri
sas); b) rostro: excoriaciones y heridas incisas causadas p o r vid rio de parabrisas; c) cuello: m ovim iento de latigazo
(lesiones en colum na cervical); d ) trax: im pacto de volante, especialmente en m itad izquierda; e) abdomen:
laceraciones de hgado, bazo, pncreas y m en esterio;/) m iem bros superiores: fracturas de antebrazos (tensos
sobre volante); g) miem bros inferiores: fracturas de hueso iliaco y cuello de fmur, marcas de pedales de freno y
cambio en suelas de zapatos.

Alcoholem ia es la concentracin de alcohol etlico en la sangre. Suele expresarse en gramos de etanol por
cada iicro de sangre o tam bin en miligramos de etanol p o r cada 100 m ililitros de sangre (m g/% o m g/100 mi).
En la mayora de los conductores de autom vil a pardr de 0.50 gramos de etanol p o r litro de sangre, disminuye
la capacidad psicom otora.

Los traum atism os en el m otociclista son: a) fractura de la base del crneo, detrs de las alas mayores del
esfenoides ( fractura del motociclista"); b) fractura "en anillo alrededor del foram en m agnum por traum a sobre
occipucio.

En el trnsito areo intervienen diversos equipos para prevenir accidentes; sin embargo, en ocasiones ocurren, y
suelen ser mortales.. Cuando sucede un desastre areo el mdico legista debe realizar lo siguiente: a) inspeccin en el
escenario de la muerte; ste, por abarcar una zona extensa, exige un despliegue policial para su custodia; h) examen
de los cadveres; en este sentido, el nm ero de vctimas en vuelos comerciales exige;

Uso de camiones frigorficos para la conservacin de los cadveres.

Investigacin de historias mdicas.
Autopsia de los tripulantes.

- Identificacin de os pasajeros, para lo cual se requiere la intervencin de odontlogos, con el fin de estu
diar las caractersticas dentarias.
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 MECNICAS

ASPECTOS G EN ER ALES

La palabra a sfix ia procede del giiego {a, sin; sphizos, latido). Lacassagne la
tradujo como ausencia o falta de pulso. En la prctica se emplea para expresar
interferencia en la funcin respiratoria.
De acuerdo con el medio que produzca esa interferencia, las asfixias se distin
guen en: m ecnicas, patolgicas y qumicas.
Las asfixias m ecn icas se deben a factores exgenos que actan a travs de
mecanismos fsicos (por ejemplo, compresin del cuello).
Las asfijcias p a to l g ic a s se deben a enfermedades broncopulmonares, del cora
zn y de la sangre.
Las asfixias qum icas son causadas por txicos (monxido de carbono, cianuros,
cocana, etctera).

S n d ro m e a s fc tic o

Como signos generales, comunes a cualquier tipo de asfixia -para algunos con
figurando un sndrom e asfi^ctico-, clsicamente, se han descrito cianosis; manchas
de Tardieu ; congestin y edema; fluidez de la sangre e ingurgitacin de las cma
ras derechas del corazn.

Cianosis. Es el tono azuloso o prpura de la piel, especialmente visible en labios

y uas. Depende de la cantidad de hemoglobina reducida. Deben existir por lo me
nos 5 giamos de hemoglobina reducida por cada 100 mililitros de sangre para que la
191
cianosis sea evidente, independientemente de ia A S P E C T O S ESPECALES
cantidad total de hemoglobina.
M anchas de Tardieu o peteqiiias. Son Las asfixias mecnicas se clasifican del si
hemorragias puntiformes de un dcimo de mil guiente modo:
metro a dos milmetros de dimetro. Se obseivan
en la piel, esclerticas, conjuntivas palpebrales Por sumersin.
y serosas torcicas (pleura y pericardio). Por estrangulacin.
Fueron descritas por Ambroise Tardieu Por ahorcadura.
(1866) en cadveres de lactantes muertos por Por sofocacin.
sofocacin (compresin toracoabdominal). Son
el resultado de la ingurgitacin venosa, por lo
comn debida a la obstruccin mecnica del re A s fix ia p o r s u m e rs i n
torno venoso al corazn, que causa la ruptura de
vnulas. Por Lanto, no son indicadores especficos E s la asfixia que se produce cuando el aire de
d e un p roceso asfctico (Knight). los pulmones es remplazado por un lquido que
C ongestin y edem a. Constituyen un sig penetra a travs de la boca y la nariz.
no ms inespecfico que las pelequias. Como
stas, se deben tambin a la obstruccin en el V ariedad. La sumersin puede ser completa
retorno venoso, que al prolongarse origina tra e incompleta. Es com pleta cuando todo el ca
sudacin a travs de las paredes de capilares dver est sumergido en el medio lquido (fig.
y vnulas. L5.1). En cambio, es incom pleta cuando slo la
En muertes por hipoxia es frecuente hallar boca y la nariz se encuentran bajo el nivel lqui
edema pulmonai-, que algimos explican por una do (fig. 15.2).
combinacin de hipoxia y elevacin de la pre
sin en los vasos pulmonai'es.
Fluidez de la sangre e in gurgitacin de
las c m a ra s d erech as del co ra z n . La coa
gulacin posm ortem de la sangre en el corazn y
en el sistema venoso es uno de los procesos ms
irregulares e inconstantes, y lo mismo ocurre con
la eventual disolucin de esos cogulos por la
accin de enzimas fibrmolticas (Mole).
La ingurgitacin de las cmaras derechas
del corazn y las grandes venas se encuentran
en cualquier muerte congestiva y, por tanto, es
intil como marcador de un proceso asfctico.
En conclusin, no h a y h allazgos d e autopsia
especficos d e asfix ia. No obstante, creemos que
con las limitaciones antes sealadas, dichos
signos pueden conservar un v alor orien tador si
se les correlaciona con la investigacin en el es
cen ario d e la muerte, que es fundamental para F ig . 15.1. Sumersin completa. C adver completam ente
esclarecer un caso de asfixia mecnica. sumergido en el m edio lquido.

P a r t e iv M e d ic in a tra u m a to l g ic a

F ig . 15.2. Sumersiji incom pleta. Solam ente la boca y la
iiarz estn debajo del nivel lguido. Epilptico que sufri
convulsiones m ientras recoga agua.
Etiologa, La ms frecuente es la accidental,
por impericia para la natacin, o por impruden
cia {sumersin posprandial, o bao en aguas de
gran oleaje). Menos comunes son la sumersin
suicida y la sumersin homicida.
Fases cln icas. Antes de morir por su
mersin, la victim a experim enta los eventos
siguientes:
F ase de sorpresa. Se producen profundas ins
piraciones bajo el nivel lquido.
F ase de resistencia. Ocurre una breve apnea.
F a se d e disnea. Hay enrgicas inspiraciones
durante las cuales la vctima aspira e ingiere
lquido.
Fa^e agn ica. Hay convulsiones y prdida de
la conciencia.
P eriod o m o rta l. En agua dulce, entre 4 y 5
minutos. En agua salada, de 8 a 12 minutos.
Sndrom e p o s ls u n ie r s i n . Tiene las carac
tersticas siguientes;
Hipertermia y coma.
Respiracin superficial, dolor torcico y
esputo sanguinolento y espumoso.
Hematuria por excesiva hemolisis.
C a p . 15.
Vmito.
En algunos casos, anitm ia cardiaca.
Fisiop atologa. En casos de sumersin en
agua dulce, por su bajo contenido de sal (alre
dedor de 0 .5 %) hay desplazamiento de lquido
hacia la sangre, a travs de la pared de los al
veolos pulmonares. Esto origina hemodilucin,
hipervolemia, hemolisis e hiperpotasemia. El
aumento de potasio produce taquicardia y fibri-
lacin ventricular que causa la muerte.
En la sumersin en agua salada (salinidad
por encima de 3 %). la hiperlonicidad produ
ce desplazamiento de lquido de la sangre hacia
ios pulmones. Se produce hemoconcentracin
e hipematremia (aumento de sodio). La hemo
concentracin de la sumersin en agua salada
es dos veces ms mortal que la sumersin en
agua dulce. Sin em))argo, el hecho de que el so
dio sea menos deletreo para ei funcionamiento
cardiaco que el potasio, explica el intervalo de
sobrevida ms prolongado en la sumersin en
agua salada.
A hogado y casi ah ogad o . Mientras el
trmino a h o g a d o indica la muerte dentro de las
2 4 horas de haber estado sumergido en el medio
lquido, la expresin ca si a h o g a d a {near-drown-
ing) significa la sobrevida mayor de 24 horas de
una vctima en tal situacin.
A semejanza de aqul, en ei casi ahogado la
muerte tambin puede producirse por asfixia
con o sin efectos adicionales de la aspiracin
de lquido y, a diferencia del primero, el deceso
puede retardarse despus de una reanimacin
aparentemente exitosa.
En 8 0 % de los casi ahogados se ha estable
cido severa acidosis cuando el pH de la sangre
arterial es analizado en la sala de urgencias.
La acidosis metablica persistente es probable
que se deba principalmente a la hipoxia de los
tejidos, aunque puede estar presente un factor
respiratorio, en especial cuando ha habido as
A s fix ia s m e c n ica s
piracin. Como consecuencia de la hipoxia o la sin; das mas tarde, esta sangre estancada en el
isquemia, o ambas, puede desarrollarse edema rostro dar lugar al signo c a ra d e negro, descrito
cerebral. por Lecha Marzo. Las contusiones simples en
La condicin de casi ahogado puede preci la frente, dorso de las manos, rodillas y dorso
pitar una falla m ultisistmica. Esto obliga a un de los pies, se producen cuando el cuerpo del
jTionitoreo adecuado de los sistemas nervioso ahogado toca el fondo del medio de sumersin
central, renal y cardiopulmonar. E l estudio ra (fig- 15.4).
diolgico de trax suele mostrar inicialm ente
campos pulmonares limpios, aun en presencia
de hipoxia severa. Asimismo, los trastornos
en electrolitos y hemoglobinemia suelen ser
pasajeros. E l pronstico acerca del dao neu-
rolgico es sombro cuando el paciente estuvo
flcido y sumergido por ms de seis minutos,
requiri reanimacin en la sala de urgencias o
necesit ventilacin asistida.
Signos de au top sia. Se distinguen en exter
nos e internos.
Entre los signos externos, especficos o al me
nos orientadores de sumersin, estn el hongo de
espuma, la cianosis y el enrojecimiento de conjun
tivas bulbares. El hongo de espuma es una bola de
espuma, que forma parle de la espuma que llena
todas las vas respiratorias y que se ha fonnado
durante la fase clnica de inspiraciones profun
das, reflejas. Es una mezcla de aire, lquido, moco F ig . 15.3. B on go de espum a. B o la de espum a que sale
y, tal vez, surfactane de los pulmones (Mant, Te- de boca y nariz.
low y Hunt, 1967) (fig. 15.3).
Otros signos externos, pero inespecficos de Los signos internos son la espum a blanqueci
sumersin, porque pueden tambin p r o d u c ir s e n a en las vas respiratorias; el en fisem a acuoso
en un cadver lanzado al medio lquido, son: de B rou ardel, que es el aspecto crepitante y tu
piel y ropas hmedas (conviene c o iT e la c io n a r lo s mefacto de los pulmones (el peso de un pulmn
con el medio en que se recupera el cadver), en la sumersin es de alrededor de 6 0 0 -7 0 0 gra
blanqueamiento y arrugamiento palmar (piel mos, segn Copeland); m anchas d e P a ltau f, que
de lavandera) y plantar. E s parte del fenme son equimosis subpleurales, debidas a la sobre-
no de maceracin y va seguido del desprendi distensin de los pulmones; y hemorragias en la
miento de uas y epidermis; cutis anserina o base del crneo y en el hueso etmoides.
piel de gallina , debida a la rigidez cadavri La hem orrag ia tem poral o sign a d e Niles fue
ca de msculos piloerectores. descrita en 1962. Consiste en hemorragia en las
Las livideces en rostro y regin esternal se celdillas mastoideas o en el odo medio. En esta
deben a la posicin en decbito ventral (boca ltima localizacin se visualiza como una zona
abajo) con la cabeza en nivel inferior al resto azulosa en la parte media de la cara anterosu-
del cuei-po en que se hunde la vctima de sumer perior de la porcin petrosa del hueso temporal.

Pa r t e iv M e d ic in a tra u m a to l g ic a
Se explica por ios cambios de presin en estas P ru e b a s de sum ersin. El aporte del labo
estmcturas durante la penetracin de lquido en ratorio ha consistido en la determinacin de las
el conducto auditivo externo. variaciones de electrolitos entre sangre de ca
vidades derechas con relacin a las cavidades
izquierdas del corazn. As, se ha hecho para
cloiTiros (Gettler, 1924), magnesio (Moritz,
1944), y estroncio srico para sumersin en agua
salada (Piette, Timperman y Parisis, 1989).
En 1 9 4 1 , Incze public la pru eba d e las d ia -
tom eas (plancton). De acuerdo con su hipte
sis, la presencia de estas algas de caparazn
de slice dentro del corazn o en la mdula de
huesos largos, como el fmur, es un indicador
de que la vctima estaba viva al precipitarse en
F ig . 15.4. D ib u jo p a r a s e a l a r la s r e g io n e s e n q u e e l c a
d v e r d e u n a h o g a d o p u e d e m o s t r a r c o n tu s io n e s s im p le s a l el agua, porque la circulacin de la sangre las
to c a r e l f o n d o d e l m e d io d e s u m e rs i n . haba transportado hasta all, luego de atrave
sar las paredes de los alveolos pulmonares. En
La h em o rra g ia e tm o id a l o sign o d e Vargas 1 963, Spitz y colaboradores cuestionaron esta
A lvarado fue descrita por los autores en 1972. prueba al demostrar que dichas algas pululan
Consiste en hemorragia en las celdillas de las en el aire de Berln y, por tanto, era factible que
lminas cribosas del hueso etmoides, ubicado sin haberse ahogado, cualquier berlins las tu
en el techo de las fosas nasales. Se observa viese en su sangre. Aunque no se ha compro
como una mancha azulosa, a cada lado de la bado esa circunstancia en otros ambientes, la
apfisis crista galli, en el compartimiento an prueba perdi confiabilidad. Peabody, en 1980.
terior de la base del crneo. Juntos o aislados, ha insistido en la necesidad de mayor investi
estos signos seos son de gran utilidad en el gacin para dilucidar la controversia. De modo
diagnstico de muerte por sumersin, sobre general, Davis considera que no hay pruebas
todo cuando por lo avanzado de la putrefaccin especficas de muerte por sumersin, sino que
no es posible contar con los signos respiratorios cada una de ellas solamente sirve para agregar
u otras pruebas de laboratorio. Para su real in- un dato ms en el objetivo de arribar a un diag
teipretacin deben correlacionarse con las cir nstico correcto.
cunstancias, as como descartar la existencia
de un traumatismo craneal que pudo haberlos
ocasionado. Investigacin de cadveres
En el caso de la hemorragia temporal, Brenes hallados en el agua
Castillo (1994) en su tesis de especializacin en
el Depai'tamento de Medicina Legal de Costa De acuerdo con Davis (1986), el esquema
Rica, seala una serie de afecciones ajenas a la de investigacin es una ecuacin en la cual el
sumersin, donde puede presentarse este signo; resultado, la sumersin, es una constante, y los
es llamativo que en todas ellas la hipoxia fue el factores humanos ms los factores ambientales
comn denominador. Sin embargo, ella no des son las variables.
merece la utilidad del signo si se correlaciona En la inteipretacin de los factores humanos
con la informacin pertinente. se deben considerar las posibilidades siguientes:

C a p . 15. A s fix ia s m e c n ica s

 ] . Si la vctima pudo sufrir fibriiacin ven-
triculai; y colapsar en el agua.
2. La vctima pudo sufrir una anitmia mor-
taL colapsar y aspirar alguna cantidad de agua
mientras agonizaba a causa de la amtmia.
3. Pudo sufrir una arritmia no mortal (sndro
me de Slokes-Adams), colapsar y ahogarle.
4. Pudo encontrarse en aguas profundas y
no logr escapar por falta de reserva cardiaca
o de estabilidad en el ritmo del cora 2 n.
5. Pudo hallarse en aguas profundas, pero el
pnico la llev a ahogarse mientras su corazn
funcionaba nomialmente hasta ser afectado por
la anoxia terminal de la sumersin.
E l p rocedim ien to m ed icoleg al que propone
Davis para el estudio de un cadver recuperado
del agua, es el siguiente:
a) C onsideraciones:
Estaba la vctima viva o muerta al en
trar en el agua?
La vctima se ahog?
Por qu la vctima se introdujo en el
agua?
Por qu fue incapaz de sobrevivir en el
agua?
b) Elementos de investigacin coord in ad a
de polica y patlogo forense:
Identidad de la vctima.
Circunstancias previas a la muerte.
Circunstancias de la recuperacin del
cuerpo.
Anlisis posm ortem de laboratorio y
procedimientos de autopsia.
Su correcta evaluacin depende de investi
gaciones cuidadosas de las circunstancias, las
cuales, a su vez, dependern de la apropiada
identidad de la vctima (Davis, 1986).
P a r t e v
c) F actores ambientales-.
Mar hostil.
Alberca con mantenimiento deficiente o
diseo riesgoso.
Campo elctrico por iluminacin defec
tuosa de la alberca.
Drenaje de recirculacin sin cubierta
protectora.
d ) Factores hum anos:
Personalidad compulsiva (imprudencia
para la natacin).
Impericia para la natacin.
Inmadurez (nios).
Intoxicacin (alcohol y farmacodepen-
dencia).
Enfermedad (epilepsia, arritmia car
diaca).
e) Sum ersiones intencionales'.
Deben apreciarse con base en informacin
positiva y negativa, que por la evidencia
preponderante permite su clasificacin.
Circunstancias para el suicidio: la
muerte de un adulto en la alberca de su
residencia.
Circunstancias pai'a el homicidio: nio
que se ahog en la tina, donde solamen
te haba un guardin adulto, por lo co
mn la madre.
E s tra n g u la c i n
E s la asfixia producida por la compresin del
cuello mediante una cuerda que lo rodea, por
las manos del agresor o por objetos cilindricos.
E tio lo g a . La ms frecuente es la homicida,
especialmente en la variedad manual.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 La estrangulacin suicida es posible en la va
riedad por lazo.
La estrangulacin accidental ha sido descrita
durante las maniobras policiales de inmoviliza
cin de sospechosos y en la prctica de las artes
marciales. El victimario ejerce la presin con su
antebrazo.
La forma judicial ha existido en Turqua y en
Espaa de 1 8 1 2 a 1978.
M ecanism o. E l principal factor fisiolgico
es la oclusin de las venas d el cuello, que es po
sible con una presin de slo 2 kg (Brouardel).
Este mecamsmo explica los signos clsicos de
congestin, cianosis, edema y petequias por en
cima de la constriccin.
La compresin de las arterias cartidas, cuan
do es bilateral, conduce de modo casi inmediato
F ig . 1 5 .5 . SuTco de estrangulacin horizontal, completo, y
a la prdida de la conciencia. en el nivel o p o r debajo de la nuez de A d n \
La oclusin de la laringe o de la trque a re
quiere una presin de 15 kg, y conduce a la faccin, probablemente porque la ligadura, al
hipoxia.
comprimir los vasos sanguneos subyacentes,
La presin de barorreceptores situados en los restringe el acceso de los agentes de la putrefac
senos carotdeos, las vainas de la cartida y el cin (DiMaio y DiMaio, 1989).
cuerpo carotfdeo, pueden originar bradicardia o
paro cardiaco. As, de asfixia pura progresiva, la a) t>]
estrangulacin puede terminar abruptamente en
muerte por reflejo vagoinhibidor.
La muerte suele ocunir en segundos en la
estrangulacin por lazo, y hasta 2 0 minutos en
la estrangulacin por mano cuando se trata de
un adulto que opone resistencia, pero puede ser
instantnea en los casos en que la vctima sufre d)
un reflejo vagoinhibidor.
Signos d e au top sia. Se distinguen signos
externos e intei'nos.
Los signos externos en el cuello. En la estran
gulacin por medio de lazo, el principal signo es
el surco de estrangulacin. Se encuentra a la al
tura o por debajo del cartlago tiroides o nuez de Fig. 15.6. D ireccin de las m arcas de dedos p a ra establecer
Adn; es com pleto {circunda todo el permetro la posicin d el agresor con respecto a la vctim a: a) hom i
del cuello) y horizontal (fig. 15.5). Las marcas de c id a fren te a la vctim a; h) m arcas de dedos siguen una
ln ea oblicu a h a c ia abajo y atrs; c) h om icida detrs de la
compresin por lazo tienden a mantenerse bien
vctim a; d j m arcas de dedos siguen una ln ea oblicu a hacia
preservadas y reconocibles a pesar de la putre a b a jo y adelante.

C a p . 15.
A s fix ia s m ecnicas
 En la estrangulacin por mano, ios signos
pueden consistir en equimosis por la presin de
los dedos del agresor o estigmas ungueales cau
sados por sus uas (fig. 15.6).
El rostro del estrangulado suele ser ciantico
y tumefacto. La lengua puede mostrar hemorra
gia antem ortem en el corion al ser proyectada
entre los dientes (signo de Zitkov) {fig. 15.7).
En el dorso de las manos, la vctima puede
presentar contusiones simples producidas mien
tras se defenda de la agresin, especialmente
en la estrangulacin manual, que obliga al agre
sor a aproximarse. Esta circunstancia tambin
explica la posibilidad de que el victimario pue
da sufrirlas en las suyas durante los intentos de
la victima de liberarse de la compresin.
F ig . 1 5 .7 . Signo de Zitkov. H em orragia en la punta de la
lengu a p ro d u cid a a i ser proyectada entre los dientes durante
la estrangulacin..
P a r t e iv
Signos internos. Consisten en liemoiTagias de
msculos del cuello y fracturas del hueso hioi-
des y de cartlagos de la laringe. Pese a su si
militud con la ahorcadura, en la estrangulacin
por medio de lazo o cuerda son raras las lesiones
vasculares.
P rob lem as m edicolegales. Son varios los
procedimientos que se deben llevar a cabo en el
estudio de un caso de estrangulacin. Los prin
cipales son los siguientes:
L Establecer que se trata de una muerte por
estrangulacin.
2. En la estrangulacin manual, aclarar si la
compresin del cuello fue idnea para causar
la muerte o si sta se debi a un reflejo inhibi
dor del corazn.
3. Buscar signos de defensa en el cadver.
4. Examinar el borde de las uas de la vc
tima en busca de fragmentos de epidermis o de
pelos del agresor.
5. Identificacin del agresor. Para ella pueden
ser tiles las marcas de uas en el rostro, hombro
derecho, dorso de los antebrazos hacia el borde
radial y dorso de las manos, especialmente sobre
los dedos pulgar e ndice.
A s fix ia p o r a h o rc a d u ra
Es la asfixia que se produce por la traccin
del cuerpo sobre un lazo que as comprime el
cuello y que pende de un punto fijo.
El nudo que sostiene la cuerda lo denominamos
nudo distal y el que est cerca del cuello nudo
proxim.al. Este ltimo puede ser fijo o corredizo.
Segn DiMaio y DiMaio, y para Knight, la
ahorcadura es una fonna de estrangulacin
por lazo en la cual la fuerza aplicada al cuello
se deriva del efecto gravitacional del peso del
cuerpo o de parte de l.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 ^'(iri(l(id,Gs. Sb clasificii dt Hcuerdo con la
ubicacin del nudo proximal, por la suspensin
del cueipo y por la marea que deja la cuerda en
la piel del cuello.
Segn la ubicacin del nudo proximal, es
tpica la ahorcadura cuando dicho nudo se en
cuentra sobre la lnea media posterior del cuello
(fig. 15.8). Todas las dems localizaciones, late
ral y debajo del mentn, corresponden a ahorca
dura atpica (fig. 15.9).
La suspensin es com pleta cuando el cuerpo
no loca el suelo (fig. 15.10) e incom pleta cuando
se apoya en l (fig. 15.11).
Por la marca que la cuerda estampa sobre la
piel, el surco es duro si queda una marca pro
funda (fig. 15.12), y blan d o cuando la marca es
supei-ficial y aun deleble (fig. 15.13).

F ig . 1S.9. A horcadura atpica. E l nudo est p o r delante del

ngulo de la m andbula.

F ig . 15.8. Ahorcadura tpica. E l nudo est en la ln ea m e F ig . 15.10. A horcadura con suspensin com pleta. Los pies
d ia posterior d el cuello. d e la vctima estn distantes d el suelo.
F ig . 15.11. A horcadura con susjyensin incompleta. L a vc F ig . 15.13. Surco blando de ahorcadu ra. L a mxirca de la
tima est a p oy a d a en el suelo v solam ente se reclin p a ra cuerda en la p iel del cuello es casi imperceptible.
asfixiarse a v bi-
 E tio lo g a . La ms frecuente es la suici
da. La ahorcadura accidental se observa en
nios y en individuos en estado de ebriedad.
Durante los ltimos aos han aumentado los
casos de ahorcadura accidental au toertica de
individuos que, con fines de placer solitario,
pretenden estim ular as los centros lumbosa-
cros de la ereccin y la eyaculacin mientras
se masturban.
La forma homicida es rarsima. La vctima
suele exhibir lesiones o intoxicacin con que se
le redujo a la indefensin.
La ahorcadura judicial existi hasta hace
unos aos en Inglaterra.
M ecanism o. Se considera que es tanto circu
latorio como respiratorio. Por una parte, los vasos
sanguneos que estn a cada lado del cuello son
comprimidos y se interrumpe la circulacin cere
bral. Por otra parte, la cuerda desplaza la base de
la lengua hacia atrs, y se ocluye la va respirato
ria. Un tercer mecanismo es el paro cardiaco por
ii'ritacin del nervio vago.
La compresin de las cartidas causa prdida
de la conciencia en 1 0 segundos, por lo general
(DiMaio y DMaio, 1989).
Sigilos d e a u to p sia . Externos e internos.
Signos externos. Los principales estn en el
cuello. E l caracterstico es el surco de ahorca
dura, que es oblicuo e incompleto por el nudo
proximal, y que suele estar por encim a de la
nuez de Adn; por lo comn es plido y aper consisten en traumatismos vasculares muscula
gaminado en su fondo, con bordes congesti
vos; puede reproducir el trenzado de la cuerda
{fig. 15.14).
E l rostro del ahorcado es plido cuando ha
habido compresin sim trica de arterias a cada
lado del cuello, o si se ha producido muerte
por inhibicin vagal.
En caso de compresin asimtrica, el rostro
puede ser azul y vultuoso, al impedirse el des
age venoso por la presin de la cuerda, mientras
se mantiene la irrigacin arterial.
C a p . 15.
Debido a la irritacin que el nudo ocasiona
en las glndulas salivales, puede encontrarse
saliva en la comisura labial del lado que queda
ms bajo al reclinarse as la cabeza.
F ig . 1 5 .14. Surco de ahorcadu ra, con direccin oblicua,
fo n d o apergam in ado y bordes congestivos.
La lengua puede estar saliente y expuesta a la
desecacin. En el cadver vertical, las livideces
pueden distribuirse en la mitad inferior del cuer
po, debajo del ombligo, incluidas las manos.
A veces, los genitales externos masculinos
exhiben ereccin por congestin pasiva de la
mdula espinal baja, y salida de semen por re
lajacin de esfnteres.
Signos internos. Se localizan en el cuello y
res, seos, larngeos, neurolgico y digestivos.
Vasculares. En la cartida primitiva puede
haber desgarro transversal de la tnica ntima
{signo de Amussat) o de la adventicia {signo de
Etienne Martin)\ en las cartidas externa e in
terna, el desgarro de la tnica ntima {signo de
Lesser); o en las venas yugulares, el desgarro
de la tnica ntima (llamado signo de Ziem ke).
M usculares. Son desgarros y hemorragia en
los msculos esternocleidomastoideo, cutneo
del cuello, tirohioideo y esternocleidohioideo.
A s fix ia s m e c n ic a s
 seo s. Son raros y suelen consistir en frac Por obturacin de orificios respiratorios.
turas del hueso hioides, de los cartlagos tiroi Por obstruccin de vas respiratorias.
des y cricoides, y menos frecuentemente de las Por compresin toracoabdoniinal.
primeras vrtebras cei-vicales (segunda y tercera Por carencia de aire respirable.
en la ahorcadura judicial).
Digestivos. Son la equimosis retrofarngea
{signo de Brouardel-V iben-D escoust) y la con Sofocacin p o r o b turacin
gestin esofgica por encima del surco (Vargas de o rificio s respiratorios
Alvarado).
Larngeos. Consisten en la ruptura de las La boca y la nariz pueden ser obturados por
cuerdas vocales {signo de Bonnet). mordazas, tela adhesiva sobre el rostro, almoha
N eurolgicos. Son la ruptura de la vaina de das y por las manos del agresor (fig. 15.15).
mielina del neumogstrico {signo d e Dott) y
la ruptura del nervio recurrente.
La hemorragia detrs de la laringe y so
bre las vrtebras cervicales se ha considerado
como un artificio debido a la sobredistensin y
a la ruptura de los senos venosos que forman los
plexos faringolarngeos. Por esta razn, DiMaio y
DiMaio aconsejan remover antes el encfalo y los
rganos del trax y del abdomen para que drene
la sangre. As, las estructuras del cuello estarn
libres de los artificios producidos por la conges
tin posmortem .
P roW em as m ed icolegales. En todo caso
de ahorcadura, el patlogo forense debe aclarar
los aspectos siguientes:

Estuvo el cadver suspendido del cuello?

La muerte se debi a asfixia?
La ahorcadura fue antem ortem ?
Etiologa de la ahorcadura.

A s fix ia p o r s o fo c a c i n

Es la asfixia producida mediante la obtura

cin de orificios respiratorios, la obstruccin de
vas respiratorias, la inmovilizacin del trax o
la carencia de aire adecuado.
De este modo, como variedades de la sofoca
cin se distinguen las siguientes:

Pa r t e iv M e d ic in a tra u m a to l g ic a

Fig. 15.15. Sofocacin p o r obturacin de orificios respirato
rios de una persona de la tercera edad, que fu e asfix iad a por
m edio de una doble m ordaza Que, a l (uedar ajustada en la
boca, le em pujaba la lengu a sobre la glotis. Al arrastrar su
rostro contra el suelo el sujeto logr desprender parcialm ente
la segunda mordaza, ms ancha, que le perm iti liberar sus
fo s a s nasales (a). A p esar de ello, su condicin de enfermo
cardiaco no le perm iti superar la hipoxia y muri. L a so
fo c a c i n se d ebi sobe todo a la mordaza ms profunda que
sostena trapos dentro de la b o ca (h). Sus m anos estaban
a tadas a la espalda con un cable elctrico (c).
Esta variedad de asfixia puede ser homicida
cuando se comete con mordazas, hundiendo el
rostro de la vctima contra una almohada o con
la mano abierta del agresor, como se ve en el
infanticidio. Menos frecuentemente es acciden
tal, como en el caso de recin nacidos, ebrios y
epilpticos que se quedan dormidos o incons
cientes con el rostro sobre objetos blandos (al
mohadas, colchones, etc.). La fonna suicida es
muy rara y se consuma con la ayuda de telas
adhesivas o de txicos depresores del sistema
neiTioso central.
M ecan ism o. Es asfctico puro. No hay in
greso de aire oxigenado al organismo.
Signos d e au top sia. La investigacin en el
escenario de la muerte es muy importante por
que en los casos de obturacin sobre una cama,
es orientadora la presencia de ropas humede
cidas por saliva o sangre. En el cadver son de
C a p . 15.
valor diagnstico los rastros de tela adhesiva en
el rostro, as como los estigmas ungueales alre
dedor de la boca y la nariz, y en la parte interna
de los labios la presencia de pequeas heridas
causadas por presin contra el borde incisal de
los dientes anteriores.
Sofocacin p o r obstruccin
de vas respiratorias
La asfixia se produce por un cuerpo extrao
que se atora en las vas respiratorias (fig.15.16).
F ig . 1 5 .1 6 . S ofocacin p o r obstruccin de
v c s respiratorias.
P edazo de carne que se ator en la glotis de este individuo
que com a grandes trozos.
E tiologa. Suele ser accidental en nios,
por aspiracin de objetos pequeos (juguetes,
semillas, botones) y en adultos, por alimentos
slidos poco masticados. La forma homicida se
logra mediante la introduccin de trapos en las
fauces, por lo general como parte del empleo de
mordazas.
Signos de autopsia. Son los generales de as
fixia y el cuerpo extrao en las vas respiratorias.
Sofocacin p o r com presin
to ra co a b d o m in a l
Este tipo de asfixia es causado por la inmo
vilizacin de la pared del trax y del abdomen
A s fix ia s m e c n ica s
 debido al agente que la comprime. Se conoce
lanibin como asfixia traumtica (fig.15.17).
o)
E tio lo g a . La ms frecuente es la accidental
y se observa en derrumbamientos como acciden
tes de trabajo, o conductores comprimidos entre
el volante y el respaldo de su asiento en acciden
tes de trnsito terrestre. En otros casos, se traa
de multitudes presas de pnico que han aplasta
do a personas atrapadas bajo su peso.

o)

b)

F ig . 1 5 .1 7 . Asfixia po r compresin toracoa.bdom.inal. En el

eslacionam iento de una empresa, este trabajador ayu daba a
estacionar vehculos. Fue prensado entre dos de ellos, dis
puestos en sentido contrario, mientras l se encontraba entre
ambos; uno de estos vehculos se desplaz sin que el conduc
tor verificara su presencia. !\'lese la congestin y cianosis
de rostro y cuello, y la compresin en el abdomen. (Cortesa
del nuieslro R odolfo Rojo rquieta, del SEMEFO del Distrito
Federal); (a) escena de la muerte en la compresin toracoah-
dorninal, en la cu al pu ede observarse la m anera en que con
vergieron los vehculo p ara comprimir a l trabajador (h).

Fig. \5.\&. Asfixia p o r sepuUamiento: &) vista de laex cav a -
cin p a ra asentar un ed ificio pblico de iiarios pisos; b) por
la trepidacin, la p a red natural ced i j la tierra cu b a
dos trabajadores; c) aspecto d e uno d e los sepultados. Exter
nam ente estaba cubierto de tierra, la cu al le cubra la boca
y los orificios nabales.
Una valante de este tipo de asfixia es la lla
mada asfixia p o s id o n a l Por lo comn, se trata
de un individuo intoxicado por alcohol o drogas,
que cae en un espacio estrecho, donde no puede
moverse ni respirar adecuadamente.
La etiologa homicida es rara. Histricamen
te se menciona el caso de ios ingleses Burke y
Hale, que en el siglo XIX mataban as a personas
cuyos cadveres luego vendan al anfiteatro de
anatoma.
Signos de au top sia. Son la m ascarilla de
Morestin, que consiste en cianosis y tumefaccin
de cara, cuello y hombros por impedimento en
el desage de la vena cava superior; petequias
en esclerticas, conjuntivas y piel periorbitaria;
hemorragias en la retina y signos de aplasta
miento en trax y abdomen.
Sofocacin p o r carencia
de aire respirable
Comprende, a su vez, dos variedades: confi
namiento y sepullamiento.
C a p . 15.
C o n fin a m ie n to
Es la asfixia debida a la pennanencia en un
espacio ceiTado sin ventilacin.
E tiologa. La ms comn es la accidental. Es
el caso de obreros atrapados por un demimba-
miento dentro de la galera de una mina, marine
ros en un submarino hundido, o nios dentro de
un refrigerador o bal.
Las bolsas de material plstico han servido para
que algunos nios se asfixien accidentalmente
al meter en ellas sus cabezas. Pero tambin han
sido el medio de asfixias accidentales autoerti-
cas en adultos.
La etiologa suicida registra casos de con
finamiento dentro de un refrigerador en desu
so. La etiologa homicida se ha obseivado en
algunos casos de infanticidio. El recin nacido
es colocado dentro de una bolsa plstica o de
una caja.
Signos de au top sia. Son los generales de
las asfixias y, adems, presentan sudacin, des
gaste de uas cuando la vctima ha intentado
liberarse de su encierro, y deyecciones por dila
tacin agnica de esfnteres.
S e p u lta m ie n to
E s la asfixia que ocurre al ser excluido el aire
por medio de tierra u otro elemento pulverulento
en que se ha hundido el rostro o todo el cuerpo
de la vctima. Por esta razn, Thoinot la consi
deraba como sumersin en un medio slido
(fg. T5.18).
E tiologa. La ms frecuente es la acciden
tal. Se trata de ebrios, epilpticos o nios que
se precipitan en silos para almacenar gi'anos;
tambin se presenta en personas sepultadas
bajo desprendimientos, aludes, etc. La etiologa
homicida es casi exclusiva de infanticidio.
M ecanism o. Es asfctico puro, debido a la
interferencia del cuerpo slido finamente divi
dido que se opone al paso del aire.
A s fix ia s m ec nicas
 Sign os (le au topsia. E l rustro o toda la su- vas respiralorias y aun en el estomago. Desde
perficie del cadver estn recubiertos por el me- luego, adems estn presentes los signos gene-
dio pulvemlento, y ste se encuentra dentro de rales de asfixia,
la boca y la nax'iz, y en ocasiones tambin en las

LECTURAS R EC O M E N D A D A S

Davis, J. H., "Bodies found in th e vv'ater; an investigative approach", Am. j. Forensic M ed and
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Re/, M d Costa Rica, 1972,437: 247-237.

P a r t e IV ------------------------------------------------------------------------- M e d icin a traum ato lg ica

 RESUMEN

Asfixia es toda interferencia en la respiracin. Puede deberse a enferm edad cardiaca respiratoria o hem ti'
ca (asfixia pacolgica); a sustancias qumicas com o cocana, m o n xid o de carbono (asfixia qumica}; o m edio
mecnico que im p ide el ingreso de aire (asfixia mecnica). El sndrom e asfccico presenta cianosis, manchas de
Tardieu (perequias), congestin y edema pulmonar, fluidez de la sangre e ingurgitacin de cmaras del corazn.
Los elementos del sndrome asfctico son inespecficos y su valor es slo orientador si se correlacionan con
el escenario de la muerce.

Las asfixias mecnicas son por sumersin, estrangulacin, ahorcadura y sofocacin. La asfixia por sumersin
puede ser com pleta (to d o el cuerpo sumergido) o incom pleta (slo el rostro sumergido).
La manera de m uerte ms com n es la accidental. El deceso es ms rpido en agua dulce (p o r a hiperpota-
semia), donde suele producirse en el trm in o de cinco m inutos, m ientras que en el agua salada tarda hasta 12
minutos.

El sndrome del "casi ahogado" lo padece la vctim a de sumersin revivida mediante maniobras de reanima^
cion; pera si muere ser despus de 24 horas p o r addosis metablca. Los signos que presenta la autopsia por
sumersin son;

Hongo de espuma en boca y nariz.

Enfisema acuoso en pulm n (ms de 600 gramos).
H em odilucin de sangre en hem icardio izquierdo.
Diacomeas (plan cto n) en huesos largos.
Asfixia p o r sumersin.

Hemorragias en huesos tem poral y etmoides.

Asfixias por estrangulacin

M anual Hom icida

Marcas de dedos o uas en el cuello
O clusin de yugulares externas
Con lazo H om icida o suicida

Surco com p le to en cuello (nuez de Adn o por debajo)

Por o b je to cilindrico Accidental (m aniobras policiales o de artes marciales)
Reflejo vagoinhibidor
Autopsia Cara ciancica y tum efacta
Hemorragias en msculos de cuello
Fracturas de hueso hioid eo y cartlagos larngeos
Asfixia p o r ahorcadura

En la asfixia p o r ahorcadura hay traccin del cuerpo sobre el lazo, que com prim e el cuello y que pende de un
p u n to fijo.

La manera de m ue rte ms com n es la suicida. En los ltim os aos ha ocurrido la m uerte accidental aucoer'
tica que pude clasificarse p o r la posicin del nudo, por la suspensin y p o r el surco de la cuerda. Por el nudo, es
(Contim iacin)
cpica cuando se halla en la linea media posterior y acpica cuando se encuentra en otro punco. Por la suspensin,
es compleca cuando el cuerpo no toca el suelo, e incom pleta cuando s lo coca; por el surco de la cuerda, es duro
si se escampa y blando si resulca superficial.
La autopsia muescra en ei cuello un surco incom pleto, o b licu o y por encima de la nuez de Adn; desgarros en
yugulares y cartidas, hemorragias musculares y livideces en la micad inferior del cuerpo.
La asfixia p o r sofocacin se presenta en cuatro variedades: p o r ob turacin de orificios respiracorios, por obs-
cruccin de vas respiratorias, por compresin toracoabdom inal y por falta de aire respirable.

Tipos de asfixia por sofocacin

Por obturacin de orificios Puede ser hom icida con mordaza, mecanismo asfctico
respiracorios puro (no hay oxigenacin). En la escena hay sbanas
o almohadas con saliva o sangre, o marcas de uas
alrededor de boca y nariz

O bstruccin de las vas Puede ser accidental, p o r cuerpo extrao que se aloja en
respiraconas las vas respiratorias

Compresin O curre accidentalm ente y los signos son la mascarilla de

coracoabdomina! Morescin y aplastam iento en trax y abdom en
(craumcica)

Carencia de aire respirable
Esce cipo de asfixia
se presenca en dos
variedades
Por confinam iento accidental que provoca sudacin en
codo el cuerpo
Por sepulcamienco, esto es cuando el material en polvo
se aloja en las vas respiratorias. Tambin puede ser
accidencal
 ocasionadas por arma BLANCA

Las armas blancas suelen estar constituidas por una lmina, comnmente me
tlica, con filo en uno o ms bordes, y la cual puede terminar en un extremo agu
do. En otros casos, consisten en un objeto cilindrico o prismtico con un extremo
puntiagudo.
E l adjetivo b la n ca proviene del brillo de la hoja, que algunos confunden con el
color blanco.
Las lesiones que causan estos agentes pueden dividirse en dos grandes gru
pos: heridas extendidas en superficie y heridas extendidas en profundidad,
predomi nantemente.

HERIDAS P R E D O M IN A N T E M E N T E
E X T E N D ID A S EN SU PERFICIE

Son las incisas o cortantes propiamente dichas y las contusocortantes.

Las h e rid a s in cisa s

Son las que constan de bordes ntidos, lineales, que se unen en extremos lla
mados colas o caletas. Hay una co la de en trad a que es corta y profunda, y una
co la d e sa lid a que es larga y superficial, por lo que Lacassagne lo llama co la de
ratn (fig. 16.1).
Estas heridas se producen por el deslizamiento del borde afilado de instru
mentos que, por lo general, tienen poco peso, como la hojilla de afeitar o un
209
 Puesto que seccionan vasos sanguneos super
ficiales, la hemorragia que originan es externa.
Como variedades pueden citarse las heridas
de vacilacin y las de autolesin.
Las h erid a s d e vacilacin son superficiales,
que acompaan a la lesin mortal. Expresan
el estado de titubeo o indecisin del suicida
(fig. 16.3).
Las h erid as d e autolesin estn localizadas
en regiones del cuerpo accesibles al mismo
individuo. Son mltiples, muy superficiales y
paralelas entre s. En zonas curvas siguen el
contoiTio corporal y mantienen una profundi
dad uniforme.

H e rid a s c o n tu s o c o rta n te s

En stas hay bordes, que se continan por

paredes, las cuales se unen en un fondo. Los
bordes son lineales y a menudo equimticos.
F ig . \a.\. H erida incisa en la parte interna del tobillo. La lo
calizacin de la co la de entrada (abajo) y de la cola de salida Las paredes son planas y lisas, caractersticas
(arriba) permitieron establecer carcter suicida de la lesin. que las diferencian de las heridas contusas.
E l fondo suele ser uniforme, y cuando afecta
fragmento de vidrio. Por esta razn, deben el hueso reproduce la seccin del instrumento
hundirse en el comienzo de la incisin, lo que (fig. 16.4).
origina la cola de entrada; mientras que, por
el contraro, son extrados al finalizarla, y se
explica la cola de salida (fig. 16.2).
Por lo comn, las heridas son de carcter
suicida. Se les suele encontrar en el cuello,
pliegue de flexin del codo, superficie anterior
del antebrazo y superficie medial del tobillo.

F ig . 1 6 .3 . Heridas de vacilacin. stas son superficiales y p a

ralelas a la herida principal. Indican el titubeo de la vctima.
 Las armas que las causan actan por el im
pacto de su peso y el deslizamiento de su filo
(fig. 16.5). Debido a que tienen una hoja met
lica larga (machete) o un mango largo de madera
(hacha), confieren a quien las blande la ventaja
de la distancia. Esto las convierte en armas de
agresin.
La hemorragia que se origina en estas heridas
es predominantemente externa.
Como variedades pueden mencionarse las
heridas en colgajo y las heridas de defensa. Las
heridas en colgajo son producidas por la penetra
cin oblicua del filo. Las h eridas d e defensa se
observan en las manos, antebrazos, codos o pier
nas de la vctima, mientras trata de protegerse
con sus miembros de la agresin (fig. 16.6).

F ig . 1 6 .6 . H erida de defensa en la p a lm a de la m ano de

la vctima.

H E R ID A S
P R E D O M IN A N T E M E N T E
E X T E N D ID A S EN
P R O F U N D ID A D

Son las punzocortantes y las punzantes.

F ig . 1 6 .4 . H erida contusocortanie con bordes lineales y

equimticos, paredes p lan as y fo n d o regular, que puede
afectar hueso. H e rid a s p u n z o c o r ta n te s

Este tipo de heridas constan de un orificio de

F ig . 1 6 .5 . M ecanism o de accin de un instrumento contuso-
conante. Actia p o r peso y luego p o r deslizam iento.
en trada, un trayecto y, a veces, un oriicio de sa
lida. El orificio de entrada tiene bordes lineales,
curvos, que se unen en un extremo agudo y otro
extremo obtuso, en forma de m uesca o escotadu
ra (fig. 16.7). La escotadura o muesca suele atri
buirse al movimiento de rotacin que el agresor
imprime al instrumento para extraerlo del cuer
po de la vctima.

C a p . 16. H e rid a s por arm a b la n ca

F ig . 1 6 .7 . H erida punzocortante. Bordes lin eales que unen
en un extrem o agu do j otro extremo en escotadura. Su con
torno sem eja un pececito'.
Estas heridas se infligen mediante instru
mentos de hoja triangular con filo en uno o am
bos bordes, los cuales se unen en un extremo
agudo. Tomados por el puo, se descargan con
fuerza, de forma ms o menos perpendicular, so
bre el cueipo de la vctima (fig. 16.8). Penetran
por la sucesiva separacin de tejidos.
E l trayecto puede constituir un conducto
completo o terminar en fondo de saco, ni
co o mltiple, de acuerdo con el nmero de
penetraciones.
El orificio d e s a lid a no es constante. Por lo
general, es ms pequeo que el orificio de entra
da y tiene bordes evertidos. La hemorragia que
se origina es predominantemente interna. Por lo
comn, estas heridas son de carcter homicida.
Entre los instrumentos que las producen estn
el pual, el cuchillo de punta (cuchillo de coci
na) y el cortaplumas.
Segn DiMaio, la posibilidad de que la vc
tima sea capaz de caminar o huir despus de
recibir una pualada mortal, depende de los
factores siguientes;
P a r t e iv
F ig . 1 6 .8 . Dibujo p a r a inosrar la fo r m a perpendicular a la
p iel en que el arm a punzocortante es hun dida en el cuerpo
de la vctima.
Vascularizacin del rgano lesionado.
Tamao de la arteria o vena lacerada.
Cantidad de sangre perdida.
Rapidez del sangrado.
Una pualada que incapacita a una vctima,
no necesariamente afectar la actividad fsica
de otra vctima (DiMaio).
H e rid a s p u n z a n te s
Pueden presentar un orificio de entrada, un
trayecto y un orificio de salida. E l orificio de
entrada reproduce la seccin del instrumento;
puede presentar un anillo de contusin causado
por la presin del mango. E l mecanismo de pro
duccin consiste en la separacin de los diferen
tes planos de tejidos (fig. 16.9). Confoi'me ms
puntiagudo sea su extremo distal, ms fcilmen
te perforar la piel, y una vez que la punta ha
perforado la piel, el resto de la hoja se deslizar
con facilidad (DiMaio). Suelen ser homicidas.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a

F ig . 1 6 .9 . H erida punzante p o r destornillador en m itad iz
quierda del pecho, que perfor e l corazn.
Los instrumentos que producen este tipo de
heridas son de lmina de seccin reducida, ca
rente de bordes cortantes, la cual termina en
un extremo agudo. Ejem plos son el picahielo,
el punzn, una espina, una aguja de tejer o los
cuernos del ganado.
TIP O S P AR TIC U LAR ES
DE H E R ID A S
D e g e llo
Consiste en heridas en la parte anterior del
cuello. Interesan las arteras y venas que corren
a cada lado; en ocasiones comprometen tambin
la trquea. Puede ser suicida y homicida. El
degello suicida es producido por instrumentos
cortantes y punzocortantes. En los primeros es
importante orientar la direccin del corte por
medio de las colas; puede haber heridas de va
cilacin en el sitio de inicio.
En el degello hom icida, la herida suele ser
ms profunda y de direccin horizontal; por lo
general, secciona la trquea (fig. 16.10). Es
producido por instrumentos punzocortantes y
C a p . 16.
conLusocortanles. El agresor suele atacar a la
victima por detrs. La herida empieza en el
lado del cuello opuesto a la mano que empua
el arma. En cuanto a profundidad, por lo gene
ral es poco profunda al comienzo y ai final, y
ms profunda en la parte media, donde a veces
alcanza la columna vertebral. La herida termi
na en el lado opuesto del cuello, en un punto
ms bajo que el inicio.
Cuando el agresor ha estado frente a la vcti
ma, el degello homicida suele ser ms corto y
angulado, con ligera extensin a la izquierda o
a la derecha de la lnea media.
F ig . 16 . 10 . D egello hom icida. Se caracteriza p o r la p ro
fu n d id a d d e la h erid a que alcanza estructuras profundas
d el cuello, com o la trquea.
La causa de muerte puede ser hemorra
gia, broncoaspiracin de sangre que cae en la
trquea por la presin arterial, o por embolia
gaseosa al aspirar aire la presin negativa de
alguna vena yugular seccionada.
H e rid a s p o r tije ra s
Son, en realidad, una variedad de las pun
zocortantes. Pueden tener un orificio nico, en
forma de ojal o rombo, o si se introducen las
dos ramas abiertas, se originan dos fisuras, a
veces con una pequea cola debido al borde
corlante de cada arma, y las cuales se conti
nan por trayectos divergentes (fig. 16.11).
Heridas por arm a blanca
F ig . 1 6 .1 1 . H erida cau sada p o r tijeras. Las dos ram as cau
san heridas de trayecto divergente en V invertida.

>wt
V -; i
f,
''f,
iU

ft k ItVik,
PR O BLEM AS
M E D IC O L E G A L E S
nfiiflUl'
yulhitir
D iagn stico de h erid a o casio n ad a p o r
a rm a b lan ca. Se efecta con base en la morfo tlWl

loga de la herida. Jj;

llW^ Hiir
C a r c te r a n t e m o r t e m de la h erid a. Se HS; *
l

fundamenta en la existencia de hemorragia, co

gulo sanguneo laminado, bordes de la herida
entreabiertos, evertidos y algo tumefactos, sig
nos de inflamacin, infiltracin microscpica de
eritrocitos y leucocitos, aumento del contenido
de serotonina e histamina libre.
16 . 1 2 . Lneas de Filhos-Langer o de clivaje de la piel.
F ig .
Las heridas p a ra lela s a estas lneas captan f cilm en ie sus
bordes, en tanto que las transversales a esas lneas se defor
m an p o r separacin de sus bordes.

D eterm in aci n del c a r c te r h om icid a

o suicida. Los criterios son los siguientes: la
localizacin de la herida mortal, el tipo, la di
reccin, el nmero de heridas, la direccin de
la herida, la presencia de sangi'e en las manos
(ambas palmas en la vctima, y slo en la que
empu el arma en el victimario), signo del es
pejo en el suicidio (salpicaduras de sangre en
el espejo ante el cual se hiri).
id e n tific a c i n d el a rm a . Es posible con
base en la morfologa de la herida; en las heridas
punzocortantes, la forma de la herida en la piel
obedece a la de la hoja del arma y a las lneas
de Filhos-Langer (fig. 16.12). En efecto, deben
tenerse en cuenta estas lneas de clivaje de la
piel, que deforman la herida cuando son incidi
das transversalmente, mientras dan lugar a una
hendidura cuyos labios se adosan fcilmente
cuando la herida es paralela a ellas.
Respecto al ancho de la hoja, la herida puede
ser mayor si el arma es desplazada en sentido

P a r t e iv M e d ic in a tra u m a to i g ic a
F i g . 1 6 .1 3 . L a longitud de la herida p u ed e ser m ayor que el
ancho de la h o ja del arm a punzocortante. Esto ocurre cu an
do es d esplazada a lo largo de la herida, una vez hundida
en el cuerpo d e la vctima.

longitudinal (fig. 16.13), y en cuanto al largo,

puede aparentar ser mayor cuando se interesan
planos depresibles (herida en acorden , de
Lacassagne) (fig. 16.14).
O rd en d e las h erid as. De dos heridas que
se entrecruzan, la primera es aquella cuyos
bordes pueden adosarse. Es til el adhesivo
cianoacrilato.
Id e n tifc a c i n del ag reso r. Con base en
los grupos sanguneos en las manchas en el es
cenario, a veces es posible lograrlo.

F ig . 16.14>. E l trayecto del arm a pu ede alcanzar plan os

m s profundos que la longitud de la hoja. Esto ocurre en
C O M P L IC A C IO N E S
las heridas penetrantes cuando se hace presin en paredes
D E LAS H E R ID A S elsticas d el cuerpo, com o la p a red anterior d el abdom en.

Las complicaciones ms frecuentes de las A sfixia p o r a sp ira ci n d e san g re. Esta se

heridas son las que se enumeran a continuacin:
H e m o rra g ia . E s de predominio externo
en las heridas incisas y contusocortantes, y de
predominio interno en las punzantes y punzo-
cortantes.
E m b o lism o gaseoso. Ocurre en heridas
del cuello cuando comprometen grandes venas,
cuya presin negativa atrae aire a su interior.
presenta tambin en heridas del cuello cuando
queda expuesta la trquea o la laringe.
H em o n eu m o t ra x . Se observa en heridas
penetrantes en trax; puede causar la muerte
en pocas horas.
In fe c c i n . Puede ocu m r en heridas de ab
domen, especialm ente cuando comprometen
visceras huecas. En casos graves, la muerte
ocuiTe en das o semanas.

C a p . 16. H e rid a s p o r a rm a b la n ca
 LECTURAS R EC O M EN D A D A S

B. Knight, Som e medicolegal aspecls o f stab w o un ds , en Legal Medicine Annua!, W echt, C . H.

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Rabinowitsch. A., Medicolegal conclusions on th e fo rm o f knife, based on th e shape o f stab
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firearms and sharp pointed w eapons", J. forensic Sd ! 9 6 1, 6: 290-300.

P a r t e I V ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 Las heridas que son producidas p o r arma bianca son diversas; algunas de scas y sus caraccersticas se m en
cionan enseguida.

C r c te h 's ta s d algunas heridas

Caractersticas Incisas Contusocortantes Punzocortantes Punzantes
Forma Elptica Elptica "En pececito" Circular o
triangular

Bordes Lineales Lineales Lineales A n illo de

equim ticos contusin

Extremos Cola de enerada Agudos U n o agudo No hay

profunda y y o tro en
corta, cola escotadura
de salida
superficial y

Profundidad Piel, panculo Hasta msculo; Cavidades Cavidades

adiposo en miembros y rganos y rganos
y vasos hasta hueso profundos profundos
superficiales Fondo regular

Paredes No hay Lisas y planas Lisas Lisas (con du cto )

Otras Colas iguales si Lisas (co n d u cto )

es p o r filo de En m iem bros o
arma pesada cuello, a veces
con orificio de
salida

Hemorragias Externa Predom inante' Predom inante- Interna

m ente externa m ente interna

Manera de Suicida Hom icida H om icida Hom icida

m uerte Suicida Accidental

Vanedades "De vacilacin De defensa Harakiri Por inyeccin en

drogadictos

Cuando existen com plicaciones se producen: hemorragia, em bolism o gaseoso (en heri
das de cuello), asfixia p o r aspirar sangre, hem oneum otrax (heridas profundas de trax) e
infeccin en heridas de abdomen.
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fc>50: V- i
. H?.
 ocasionadas por armas DE FUEGO

booksmedicos.org

Las araias de fuego son instrumentos que disparan un proyectil por la accin de
una carga explosiva u otro medio de impulso, a tiravs de un cilindro metlico.
Para fines medicoforenses interesan, en particulai-, las arm as p orttiles, las cua
les comprenden cinco categoras: a) armas manuales, b) ries, c) escopetas, d)
subametralladoras, y e) ametralladoras.

ARMAS M ANUALES

Se distinguen cuatro tipos bsicos; a) pistolas de un solo proyectil, ) derringers,

c) revlveres, y d ) automticas.
Explicaremos el revlver y la pistola automtica.

R ev lv e r. Constituye el arma manual ms usada. Se llam a as por el cilindro

giratorio en cuyas cmaras se alojan los proyectiles (fig. 17.1). Delante del cilin
dro est el ca n , y detrs la em pu adura que permite que el arma sea sostenida
por una mano.
En su superficie interna o n im a , el can muestra hendiduras en espiral, que
tienen por finalidad comunicar al proyectil un movimiento de hlice que le da
estabilidad y precisin. Dichas hendiduras comprenden crestas y valles (fig. 17.2),
elementos ambos que constituyen las estras (fig. 17.3). La abertura anterior del
can se llama bo ca de fu e g o .
Entre la empuadura y el cilindro se encuentra el guardamonte, en cuya parte
inferior se ubica el g a tillo . Al tirar del gatillo con el dedo ndice se acciona el
m artillo, que percute la base del casquillo.

219
 P isto la a u to m tica . No tiene cilindro.
En su lugar, consta de un au tocargador o nia-
gazine que se aloja en la empuadura.
F ig . 1 7 .1 . Partes principales del revlver: a j revlver a m a
zorca; b j em puadura; c j g atillo; (]) martillo.
F ig . 1 7 .2 . C orte transversal d el c a n n p a r a m ostrar: a)
crestas; b j valles; c ) calibre.
F ig . 1 7 .S. Anim a o superficie interna del can p a ra m-os-
trar la direccin de las estras.
Este cargador tiene un muelle elstico de me
tal que va impulsando los proyectiles uno a uno
para ser percutidos (fig. 17.4).
El extractor es una especie de ua cuya fun
cin es extraer el casquillo percutido o el tiro
sin percutir. E l eyector impulsa el casquillo per
Pa r te iv
c u tid o O e l tiro s in p e r c u tir a tr a v s d e u n a a b e r
tu ra d e l carro deslizador.
Se les conoce como armas semiautomticas a
aquellas en que es necesario oprimir el gatillo
cada vez que se desee disparar':
R ifles. Son ai'mas de can estriado. En Es
tados Unidos, la ley exige una longitud mfnima
del can de 16 pulgadas (40 centmetros).
E scopetas. Tienen un can liso y disparan
perdigones. Las leyes estadounidenses exigen
una longitud mnima del can de 18 pulgadas
(45 centmetros).
0 d]
F ig . 1 7 .4 . Partes principales de la p isto la : aJ em puadura
que a lo ja el cargador o raagazine; b j ga tillo; c) tope de re
cm ara: d) recm ara.
Subam etralladoras. Son armas con capacidad
de disparo automtico. E l can es estriado y
disparan municin de pistola.
A m etralladoras. Tienen capacidad de disparo
automtico completo. Emplean municin de ri
fle que puede suministrarse en fajas y, en algu
nas, en m agazines.
C a lib re
E s el dimetro interno del can, medido de
una cresta a otra. Puede expresarse en centsi
mas o milsimas de pulgada (sistema estadouni
dense), o en milmetros (sistema europeo).
El trmino m agnum para municin de rifle se
refiere a carga extrapoderosa en un proyectil.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 M u n ic i n

El proyectil de las armas porttiles consiste

en: a) cartucho o casquillo, h) fulminante, c) pl
vora o propulsor, d) bala o proyectil propiamente
dicho.
El cartucho se fabrica de latn (70 % de co
F ig . 1 7 .5 . Casquillo: a) m arca del percutor; h) cara d e la
bre y 3 0 % de cinc) y, con menor frecuencia, de
cabeza donde m arca el percutor; q) m arca del eyector; d)
acero. m arcas d el obturador.
La principal funcin del cartucho es expan
dirse y sellar la cmara pai'a evitar que los gases
escapen cuando el proyectil se dispara.
Para la identificacin del arma, el cartucho
puede mostrar marcas tiles, sobre todo en la
base y los bordes. Estos signos corresponden al
percutor, extractor, eyector y obmador {fig. 17.5).
E l fu lm in an te contiene la carga explosi
va que, al ser percutido, explota e impulsa al
proyectil propiamente dicho. Puede estar en
el centro de la base del cartucho (de percusin
central) o en los bordes (de percusin lateral). El
contenido originalmente consista en fulminato de
mercurio, que es corrosivo; en la actualidad est
compuesto de sales de plomo, bario y antimonio.
Las plvoras hasta fines del siglo X IX eran
mezclas de carbn, azufre y nitrato de potasio
que constituan la llamada plv ora negra.
F ig . 1 7 .6 . Tiro o proyectil con: a.) base; b j reborde; c) cuello;
La plvora blanca^ conocida como plvora sin
) b oca; e ) base o cabeza d e la b a la ; {) cuerpo y ojiva de la
hum o o plvora pirox ilad a, tiene dos tipos fun b a la ; gj nariz de la bala.
damentales: la nitroglicerina o dinam ita, y la
niti ocelulosa o algodn plvora. Sus granos sin can en dos categoras: a) d e p lo m o , y b) b lin d a
detonar tienen un tinte verde plido. Un gramo de dos (con ncleo de plomo o acero revestido par
plvora negra produce alrededor de 3000 milili cial o completamente por metal dorado cobre y
tros de gases, y la nitrocelulosa 13 0 0 0 mililitros cinc, cobre y nquel o aluminio).
aproximadamente. Estos gases contienen dixi En el proyectil disparado, las marcas ti
do de carbono, monxido de carbono, nitrgeno, les para identificar el arma estn en las cai-as
sulfuro de hidrgeno, hidrgeno, metano y otras laterales del cuerpo. E l mdico que extrae un
sustancias a elevadas temperaturas. proyectil en la vctima, debe evitar hacerlo con
La h a la o proyectil propiamente dicho es la pinzas que pudieran alterar las estras. Por otra
parte de la municin que abandona el can, parte, debe estampar con un objeto duro pun
cuando el arma es disparada. De una manera zante algn signo especial en la base, que per
general, consta de base, cuerpo, ojiva y nariz mita reconocer el proyectil durante el desarrollo
(fig. 17.6). Los proyectiles modernos se clasifi- del juicio.

C a p . 17.
H e rid a s por a rm a de fu e g o
A s p e c to s d e b a ls tic a
La balstica se define como la ciencia que es
tudia el movimiento de los proyectiles. Se acos
tumbra dividirla en: a) balstica interior^ que es
el estudio del proyectil en el arma; h) balstica
exterior, que es el estudio del proyectil en su
travesa por el aire; y c) balstica term inal que es
el estudio de la penetracin de cueipos slidos
por el proyectil.
Dentro de la balstica terminal, est el estu
dio de las heridas causadas por el proyectil.
En virtud de su movimiento, un proyectil dis
parado por un arma de fuego posee energa cin
tica, de cuyos factores componentes, el principal
es la velocidad, por estar al cuadrado.
D is p a ro d e l a rm a
Las heridas por proyectil de alta velocidad
constituyen una variedad de las heridas por pro
yectil simple.
H e rid a s p o r p ro y e c til s im p le
E l proyectil simple produce una herida que
puede constar de: a) orificio de entrada; h) tra
yecto, y c) orificio de salida.
O rific io de entrada
E l orificio de entrada tiene caractersticas
generales y caractersticas especiales.
C araclerfeticas gen erales. Son producidas
por la accin mecnica del proyectil al perforar
la piel {fig. 17.7).

Al tirar del gatillo, el martillo se libera y gol

pea el fulminante, dando origen a la ignicin que
produce una intensa llama. Esta alcanza la c
mara principal del cartucho y deflagra la plvo
ra. que as da lugar a una gran cantidad de gas
y calor. El gas puede alcanzar temperaturas de
2871 C y ejerce presin sobre ios costados del
cartucho y la base del proyectil, el cual es pro
pulsado a travs del can.
En su salida del can, la bala se acompa
a de llama, gas, granos de plvora, negro de
humo, residuos de fulminante, partculas met
licas desprendidas del proyectil, y metal vapo
rizado de ste y del cartucho.

ASPECTOS
T R A U M A T O L G IC O S

Las heridas que producen los proyectiles dis

parados por armas de fuego pueden diferenciar
F i g . 1 7 .7 . Caractersticas gen erales del orificio de en trada:
se en heridas por proyectil simple y heridas por a j orificio propiam ente dicho; h) anillo de enjugam iento;
proyectil compuesto (perdigones de escopeta). c ) an illo de contusin.

Pa r t e iv M e d ic in a tra u m a to i g ic a
 Orificio propiam ente d ich o. E s circular cuan
do el proyectil ntegro incide perpendicularmen-
e sobre la piel, y alargado cuando lo hace en
direccin oblicua. Si esta inclinacin es menor
de 15, el proyectil no penetra el cuerpo, sino
que slo origina una excoriacin o una banda de
contusin supeificial.
Cuando el proyectil entra por orificios o cavi
dades orgnicas, se habla de orificio d e entrada
n atu ral {fig. 17.8).
A nillo de enjugam iento. Circunda el orificio y
tiene la forma de un reborde negruzco. Se debe
al polvo y al lubricante que el proyectil aiTastra
a su paso por el can, y de los cuales se enjuga
en la piel. Puede estar ausente cuando ha atra
vesado ropas u otro segmento coiporal donde se
limpi antes de perforar la piel (fig. 17.9).

F i g . 1 7 .8 . Orificio de en trada n atural en el p a la d a r duro, F i g . 1 7 .9 . A nillo d e en ju gam ien to en m an g a d e cam isa

en un caso de suicidio. (&). Disparo sobre e l brazo d erech o que la cer e l a rco ar
tico (b).
 Am lo de contusin. Tambin conocido como
cin tilla erosiva. Es una zona rojiza de piel des
provista de epidermis, situada por fuera del ani
llo de enjugamiento. Se produce por la friccin
y et calor del proyectil sobre los bordes del ori
ficio al penetrar la piel. El anillo puede ser con
cntrico o excntrico, de acuerdo con el ngulo
formado por el trayecto del proyectil al llegar a
la piel (fig. 17.10).
El anillo de enjugamiento y el anillo de con
tusin juntos constituyen el h a lo de Fisch.
Adems, se han descrito como caractersticas
generales el .signo d el cono truncado de Bonnet,
el origen de las fracturas en el crneo, el halo
hemorrgico en el pulmn y la laceracin estre
llada en el bazo.
El cono truncado se observa en disparos que
atraviesan el crneo de lado a lado. La base me
nor del cono generalmente se ubica en la perfora
cin de entrada, y la base mayor en la salida.
En cuanto al origen de las fractu ras provo
cadas por disparos en el crneo, se considera
que las armas de fuego suelen originarlas en la
perforacin de entrada (fig. 17.11).
F i g . 1 7 .1 0 . Anillo de contusin a cintilla erosiva con su
aspecto carnoso y hm edo.
E l h a lo hem orrgico se ha descrito en la
periferia del pulmn y consiste en un aro de
sangre coagulada alrededor de la perforacin
(fig. 17.12).
La laceracin estrellada es una laceracin de
lneas divergentes en el polo inferior del bazo
(fig. 17.13).
Estos dos ltimos signos c o i T e s p o n d e n al l a d o
por el cual penetr el proyectil.
C aractersticas especiales. Dependen de
la distancia que media entre el arma y la vctima,
y permiten agrupar los orificios de entrada en los
tipos siguientes: a) por disparo de contacto; h)
por disparo de corta distancia; c) por disparo de
distancia intermedia; d ) por disparo de larga dis
tancia, y e) por proyectil de rebote.
F ig . 1 7 .1 1 . E n el crneo, las fra ctu ra s se origin an d e la
perforacin de entrada.
F ig . 1 7 .1 2 . Signo de h a lo hem orrgico en p id m n . Corres
pon de a l orificio de entrada.

F i g . 1 7 .1 3 . Signo de la laceracin estrellada en bazo. Co
rresponde a l orificio de entrada.
Los principales factores causantes de esas
caractersticas especiales son: los gases, la lla
ma, los granos de plvora y el negro de humo.
En los disparos de contacto se introducen en el
tx-ayecto del pi'oyectil, pero conforme es mayor la
distancia entre el plano del blanco (la vctima)
y la boca de fuego de arma, los citados factores
se van separando.
Los gases dislaceran la piel en los disparos de
contacto; la llama y los gases calientes producen
la quem adura o cham uscam iento. Los granos de
plvora quemada o semiquemada se incrustan
en la dermis y dan origen ai tatuaje d e plvora
o taraceo. El negro de humo constituye el seu-
dotatu aje o f a ls o tatuaje porque slo ensucia y
puede removerse fcilmente de la piel; excep
cionalmente en el epicrneo es muy adherente
(Benassi).
O rificio p o r disparo de c o n ta c to . Se pro
duce cuando la boca de fuego del arma se sostie
ne contra la superficie del cuerpo en el momento
del disparo. En todos los orificios producidos
por disparo de contacto, el humo, las partculas
de plvora, los vapores metlicos del proyectil,
del fulminante y del casquillo, as como el mo-
nxido de carbono, se depositan a lo largo del
trayecto.
C a p . 17.
Otros signos de disparo de contacto se han
descrito en las ropas, en la piel y en el crneo.
Todos ellos son poco frecuentes.
En las ropas puede encontrarse el signo del
calcado, el signo del deshilachamiento cm cial y
el signo de la escarapela.
Signo d el ca lc a d o (Bonnet). Se observa cuan
do el disparo se efectu sobre ropa de trama laxa.
En este caso, el humo reproduce la trama sobre
otro plano profundo de ropa e incluso sobre la
misma piel (fig. 17.14).
Signo d el d esh ilacham ien to crucial (Nerio
Rojas). Consiste en el desgarro en forma de citjz
que se hace en la ropa y tiene los bordes enne
grecidos (fig. 17.15).
Signo de la escarapela (Camilo Simonin). Con
siste en dos anillos concntricos de humo en la
ropa, alrededor de la perforacin de entrada.
En la piel se han descrito el signo de la im
pronta de la boca de fuego y el signo del orificio
en boca de mina.
Signo de la impronta de la boca de fu e g o (Pup-
pe-Werkgartner). Es la reproduccin del contorno
de la boca de fuego sobre la piel. Parece deberse
tanto a la presin del can sobre la piel por la
onda explosiva como al recalentamiento del ca
n a causa del disparo (fig. 17.16).
H e rid a s p o r a rm a de fu e g o
(Continuacin) Sign o de la b o c a de m in a (Hofmann).
Consiste en el aspecto desgarrado de bordes
b)
irregulares y ennegrecidos del orificio de entra
da cuando se trata de disparos de contacto sobre
la piel (fig. 17.17). Se debe a la accin de los ga
ses que salen con el proyectil y que se acumulan
debajo de la piel.
En el crneo se ha descrito el signo del anillo
d e hum o (Benassi). Se observa en epicrneo al
rededor de la perforacin de entrada (fig. 17.18).
Es un signo muy til cuando las partes blandas
se hallan en putrefaccin o no existen.

F ig . 1 7 .1 4 . Signo de c a lca d o de Bonnet. E l ahuTnamiento

calca la tram a d e la blusa (a). Disparo d e contacto en el
pecho (h).

F ig . 1 7 .1 5 . Signo d el deshlacham iento crucial, de Nerio F ig . 1 7 .1 6 . Signo de Puppe-W erkgartner en la sien derecha.
Rojas. L a ropa est deshila-chada en fo r m a de cm z y con los L a b o ca de fu e g o y la baqu eta h a n qu edado m arcadas en
bordes ennegrecidos p o r e l h u n o, en un disparo de contacto. torno a l orificio de entrada. Abajo, las partes correspondien
tes d el arm a em pleada en este disparo de contacto suicida.

F i g . 1 7 .1 7 . Signo de orificio en boca de m in a, de Hof-
mann. Disparo de contacto sobre la frente. La piel se desgarra
en fo r m a estrellada, con los bordes ennegrecidos p o r el humo.
Fig. 1 7 .1 8 . Signo de B enassi en la porcin escam osa del
hueso temporal. Circulo de ahum am iento alrededor de la
perforacin de en trada en un disparo su icida de contacto en
la sien derecha.
F i g . 1 7 .1 9 . Superposicin de tatuaje y ahu m am ien to en el
r e a ch am u scada en orificio de en trada correspondiente a
disparo de corla distancia.
O rificio p o r disparo ele c o rta distancia.
Es aquel que se produce cuando entre la piel y
la boca de fuego del arma existe una distancia
menor de 1 centmetro.
Hay superposicin del tatuaje, del ahuma
miento y de la quemadura o rea chamusca
da alrededor del orificio propiamente dicho
(fig. 17.19).
O rificio p o r disparo de distancia in ter
m edia. En este caso, entre la boca de fuego del
arma y la piel de la vctima media una distancia
mayor de 1 centmetro que permite la formacin
del tatuaje de plvora por fuera de la zona cha
muscada.
En esta distancia, el orificio propiamen
te dicho muestra de adentro hacia afuera la
siguiente disposicin de las caractersticas
especiales:
F ig . 1 7 .2 0 . Orificio de entrada de un disparo a distancia
intermedia. E l tatuaje de plvora se dispone com o una conste
lacin de granos incrustados en la piel, por fu era del orificio
propiam ente dicho.
 a) Q u em adu ra o zon.a ch a m u sca d a, que se
presenta como un rea de piel aperga
minada, parduzca o amarillenta, en la
que los pelos existentes estn quemados.
Como ya se dijo, se produce por la accin
de los gases calientes que emergen de la
boca de fuego.
h) El tatuaje d e plvora o taraceo se presen
ta bajo la forma de lesiones puntifonnes,
pai'dorrojizas o rojoamarillentas, en torno
al orificio propiamente dicho (fig. 17.20).
c) El ah u m am ien to se manifiesta por una
zona ennegrecida, por fuera del orificio
propiamente dicho (fig. 17.21). Se debe al
depsito de humo que sale junto con las
partculas de plvora y con el proyectil
en el momento del disparo. Puede ser re
movido inadvertidamente al manipular el
cadver. Por esta razn se llama tambin
O rificio p o r p royectil de re b o te . En el
caso del agua y de las superficies slidas hay
un ngulo crtico de impacto por debajo del
cual un proyectil que choca usualmente rebo
tar en vez de penetrar.
E l orificio de entrada producido por un pro
yectil que ha rebotado en una superficie dura
tiende a ser ms grande y de forma ms irre
gular. Los bordes son rasgados y el anillo de
contusin es grande e irregular (fig. 17.22). La
herida es ms penetrante que perforante debi
do a la inestabilidad y prdida de velocidad del
proyectil.
Trayecto
E s el re c o iT id o del p r o y e c til en el cuerpo de
la v c tim a . Por lo comn, sigue una lnea re c ta

seudotatuaje o falso tatuaje. que une el o rific io de e n tr a d a c o n el o r ific io de

s a lid a , o en a u s e n c ia de e s t e ltim o , con el lugar
O rificio p o r disp aro de larg a d istancia. en que se aloja el p r o y e c til.

Slo presenta los signos correspondientes a la

accin m ecnica del proyectil al perforis la piel.
Ellos son el orificio propiamente dicho, el anillo
de contusin y el anillo de enjugamiento, como
ya qued explicado.

F ig . 1 7 .2 1 . Ahumam iento en orificio de entrada, correspon

diente a disparo de distancia intermedia. Se dispone como
zona negruzca p o r fu e r a del orificio propiamente dicho.
 M ig racion es. Es el traslado pasivo del
proyectil por medio de la corriente sangunea,
cuando penetra en un vaso. Amerita el estudio
radiolgico de frente y de perfil del segmento
corporal afectado, previo a la autopsia.
Por otra parte, la direccin d el trayecto en el
cuerpo depende de la posicin en que se encon
traba la vctima (fig. 17.23).

O rificio de salida

Si se le compara con el orificio de entrada,

F ig . 1 7 .2 2 . Orificio de entrada de proyectil de rebote: a) el las caractersticas del orificio de salida ms fre
anillo de contusin es ms ancho e irregular; b ) pied ra donde cuentes son las que se citan a continuacin:
rebot el proyectil.

a) Tamao mayor.
Hay dos excepciones a esta regla: las desvia b) Forma irregular.
ciones y las migraciones. c) Bordes evertidos.
D esviaciones. Consisten en alteraciones en d ) Ausencia de anillos de enjugamiento y de
la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo, al contusin.
chocar con estructuras de mayor consistencia o e) Ausencia de tatuaje y ahumamiento.
densidad, como puede ser una costilla o una vr
tebra. Son los llamados proyectiles circungirantes.

F i g . 1 7 .2 3 . La direccin del trayecto d el proyectil dentro del cuerpo de la vctima vara de acuer
do con la posicin en que sta se encontraba a l recibir el disparo.
HE R ID A S H E R ID A S
PO R P RO YECTILES PO R P R O Y E C TIL
DE A LTA V E L O C ID A D COM PUESTO

E l tipo de traumatismo depende de la ve Bajo este ttulo se estudiarn las heridas

locidad del proyectil (Knight). Los proyectiles que producen los perdigones disparados por
relativamente lentos viajan a una velocidad in escopetas.
ferior a la del sonido en el aire (340 m/seg). De El proyectil de escopeta ha tenido una estruc
modo mecnico, el proyectil empuja a un lado tura bsica: un cilindro de cartn con una base
los tejidos a lo largo del trayecto, el cual es slo metlica de latn, en la cual estaba el fulminan
ligeramente mayor que su dimetro. Por efec te. Dentro del cilindro, en la parte inferior se
to primario, los tejidos son contundidos; por hallaba la carga explosiva (plvora), separada de
efecto secundario se produce ruptura de vasos las pequeas esferas de plomo (perdigones) me
sanguneos y otras estructuras, y por efecto ter diante discos de cartn (taco) (fig. 17.24). A par
ciario se origina desplazamiento de fragmentos tir de la dcada de 1970 se introdujo el cartucho
de cartlago y de huesos. de material plstico.
Por encima de la velocidad del sonido en Histricamente, el calibre de la municin
el aire, el paso de un proyectil a travs de de escopeta se indicaba mediante el nmero
los tejidos produce una onda de compresin de esferas de plomo que pesaban una libra. De
por delante de la herida contusa del trayecto, esta forma, el calibre 1 2 se alcanzaba con una
onda que se propaga a la velocidad del sonido docena de esferas, mientras el calibre 2 4 re
en el agua (1 5 0 0 m/seg). Aunque es de breve quera de dos docenas de esferas de la mitad
duracin, esta onda eleva la presin del tejido de dimetro que aqul.
y causa severa laceracin en tejidos como el
cerebro, hgado y msculos.
Adems, los proyectiles de alta velocidad
producen un fenmeno de cavitacin alrededor
del trayecto, de 3 0 a 4 0 veces el dimetro del
proyectil.
En los proyectiles de alta velocidad, sta so
brepasa los' 1 0 0 0 m/seg, mientras los proyecti
les de revlver o de pistola oscilan entre 2 0 0 y
3 00 m/seg, y los rifles entre 6 0 0 y 7 0 0 m/seg.
De acuerdo con la frmula de la energa ci
ntica, al estar el factor velocidad al cuadrado,
se explica la gran capacidad de destruccin de
dichos proyectiles.
Esto se manifiesta por un orificio de entrada
de forma muy irregular, fracturas con minutas,
evisceracin y, en ocasiones, hasta licuefaccin
F ig . 1 7 .2 4 . P royectil de escopeta: a) perdigones; b j taco;
de rganos internos. E l orificio de salida suele c) ca rg a explosiva; d j taco d e la ca rg a explosiva; e ) f u l
tambin ser mayor que el orificio de entrada. m inante.

P a r t e iv M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 En las escopetas de caza, los calibres 12 y 16
son los ms frecuente. Calibres menores como 20,
24 y 28 se emplean para cazar aves pequeas, y
los mayores (4, 8 y 12) para aves acuticas.
C a ra c te rs tic a s d e los
o r ific io s d e a c u e rd o con
la d is ta n c ia d e l d is p a ro
Al ser disparado un proyectil de escopeta,
emergen del arma los elementos siguientes: a)
perdigones de plomo; b) holln en forma de humo
y restos; c) partculas de plvora quemada y no
quemada; d ) llama y gases calientes bajo presin;
e) monxido de carbono;/ ) taco (de fieltro, cartn
o plstico); -) constituyentes del detonador y del
fulminante (bario, antimonio y otros metales), y k)
fragmentos del cilindro (fig. 17.25).
E n el primer metro de distancia, los per
digones actan como un proyectil simple. El
orificio de entrada tiene un contorno ondula
do y, por lo comn, carece de anillo de enju-
gamiento. E n disparos de corta distancia con
municin moderna calibre 1 2 , 16 y 2 0 , puede
quedar marcada en la piel una cruz de Malta,
con un orificio circulai- en el centro; sus bra
zos se originan en la excoriacin producida por
cada uno de los ptalos en que se abre en el
aire el tipo plstico de cilindro.
5 m 10 m
tro equivale a la altu ra de la cabeza de la vctim.a; a 10 m, a la cabeza y el cuello, a 25 m,
a la cabeza y la m itad superior d el rax, y a 2 5 m, a la m itad del cuerpo (Bonnet).
F ig .1 7 .2 5 . Orificio de en trada en disparo de contacto por
escopeta. Ntese el severo dao qu e cau sa en la fren te de
la vctima.
Conforme el arma se aleja de la vctima, el
dimetro del orificio de entrada aumenta y, a
pailir de 1 m de distancia, los perdigones em
piezan a dispersarse. Esta dispersin adopta la
forma de un cono que se denomina rosa de dis
persin (Cevidalli).
De acuerdo con Bonnet, para efectos prcti
cos, el dimetro de esta dispersin equivale a la
longitud de la cabeza en disparos efectuados a
5 m de distancia (fig. 17.26).
Dentro de este cono de dispersin, cada per
dign acta como un proyectil independiente y
produce su propio orificio de entrada con anillo
de contusin y, en las respectivas distancias, ta
tuaje de plvora y ahumamiento. Es llamativa la
au sen cia d e an illo de enjugam iento.
15 m 25 m
 En distancias menores, hay un orificio de en
trada principal producido por el haz central de
perdigones y, a su alrededor, orificios satlites
causados por perdigones perifricos (fig. 17.27).
En distancias cortas, el taco puede incrustar
se en el cuerpo.
El mdico debe registrar y, si fuese posi
ble, fotografiar con un patrn mtrico, el rea
afectada por los perdigones. Esta informacin
permitir que el tcnico en balstica, mediante
disparos de comparacin, establezca con gi-an
aproximacin la distancia a la que fue realizado
el disparo en estudio.
F ig . 1 7 .2 7 . Orificio de. en trada de un disparo de escopeta
a una distancia un p o co m ayor de un metro. En torno al
orificio principal h a y heridas satlites.
Las lesiones viscerales dependen de la distan
cia del disparo. En ios disparos de contacto, los
perdigones y los gases casi desintegran rganos.
Conforme aumenta la distancia, el efecto es si
milar al del proyectil simple de armas porttiles
manuales.
En cuanto a los orificios de salida, en el tronco
son poco frecuentes porque la mayora de los pei-
digones agotan su energa dentro del cuei'po.
P a r t e IV
E S T U D IO S
C O M P L E M E N T A R IO S
R a d io g ra fa s
El estudio radiolgico de una vctima de
disparos por arma de fuego tiene los objetivos
siguientes:
1. Establecer la existencia de un proyectil o
sus fragmentos.
2. Determinar su localizacin.
3. Recobrar ragmentos que hayan quedado
en los tejidos cuando sali la masa principal del
proyectil.
4. Identificar el tipo de municin empleada
antes de iniciar la autopsia, o como nico mto
do diagnstico cuando no es posible practicarla.
5. Documentar el trayecto seguido por el
proyectil.
A n lis is d e re s id u o s
La presencia en las manos de una persona, de
residuos de sustancias que pueden producirse en
un disparo, constituye indicios de que fue la autora
del mismo o de que estuvo expuesta a sus efectos.
La clsica pmeba del guantelete de parafina
(Gonzalo Iturrioz, 1914) dej de practicarse ofi
cialmente en 1967 por recomendacin de la Aca
demia Americana de Ciencias Forenses. La obje
cin principal fue que los colorantes empleados
reaccionan con toda sustancia oxidante, adems
de los nitritos y nitratos derivados de la plvora.
Hoy en da, se emplean tres mtodos para el
anlisis de residuos de un disparo de arma de
fuego: la activacin de neutrones, la microsco-
pia electrnica de barrido (SEM) y la espectros
copia de absorcin atmica sin llama (Jlam eless
atom ic absorption spectroscopy, FAAS).
Los residuos se recogen de las manos del
sospechoso mediante hisopos de algodn hu-
M e d ic in a tra u m a to i g ic a
medeciclos en cido clorhdrico o en cido n
trico. Para la microscopa electrnica se em
plea m aterial adhesivo.
NORMAS
M E D iC O L E G A L E S
1. Tomar radiografas de frente y lateral de la
regin afectada.
2. Identificar cada orificio de entrada.
3. Fotografiar cada orificio de entrada con re
gla en centmetros.
4. H acer diagrama para ubicar orificios con
respecto a puntos de referencia anatmicos, y la
distancia en centmetros con relacin a la lnea
media o lneas anatmicas, y en relacin con los
talones.
5. Tomar fotogi'afas de las perforaciones en
ropa con regla en centmetros.
6 . Orientar en diagramas de frente, espalda y
costado, la direccin del trayecto de cada herida.
7. D escribir los planos parietal, seo y visce
ral afectados.
8 . Fotografiar cada proyectil recuperado con
regla en centmetros pai-a demostrar sus dimen
siones. Luego marcarlo en la base y colocarlo en
frasco de vidrio o sobre de papel grueso para su
envo a balstica.
PRO BLEM AS
M E D IC O L E G A L E S
D istan cia a que se liizo el d isp aro. Se
utilizan los signos en ropas, piel y huesos.
D ir e c c i n del d isp a ro . E l ngulo del
disparo puede deducirse de la geometra del
ahumamiento, del tatuaje de plvora o de la
LECTURAS RECOMENDADAS
Burke.T W. y Rowe.W R, Bullet ricochet a comprehensive review, J. Forensic Sci., 1992,
37(5): i 254-1260.
DiMaio.V J, M Gunshot wounds. Elsevien Nueva York, (985.
quemadura en la piel. Un impacto en ngulo
recto producir una zona circu lar en la piel,
mientras un impacto oblicuo resultar en una
marca elptica (Knight).
P o sici n probable de a g re s o r y de vc
tim a. Puede estimarse de la localizacin de la
herida de entrada y del trayecto del proyectil.
O rd en de las h erid as. Cuando hay dos, la
primera puede presentar hemorragia, y cuando
hay varias, la ltima es la ms grave (Piga).
G rado de supervivencia. De menor a ma
yor supervivencia, estn las heridas que afectan
cerebro, corazn, grandes vasos, abdomen, pul
mones y miembros.
N aturaleza a n te m o r t e m del disparo. Los
criterios macroscpicos se basan en el anillo de
contusin, hemorragia, hemobroncoaspiracin y
embolismo pulmonar. Los criterios microscpicos
son, entre otros, la infiltracin hemorrgica de los
tejidos, la positividad para adenosintrifosfatasa,
esterasas inespecfcas y aminopeptidasa. Au
mento en histamina, serotonina y alfaesterasas, y
agregacin de plaquetas.
M an era de m u e rte . Se fundamenta en los
aspectos siguientes:
a) Escenario de la muerte: orden o desorden,
manchas de sangre, localizacin del arma.
b) Examen del cadver: localizacin de la
herida mortal, nmero de heridas morta
les, direccin del trayecto, heridas de de
fensa.
c) Caractersticas del orificio de entrada:
examen de las manos de la vctima.
d ) Investigaciones complementarias: antece
dentes de la vctima (salud, finanzas, vida
amorosa, negocios, etc.); examen del arma
(defectos de fbrica); microscopa electr
nica del proyectil.
 RESUMEN

Las caractersticas de los orificios de entrada de los proyectiles simples disparados con arma de fuego, se
mencionan en el cuadro siguiente;

*r
' ' 0 iic i d ?i)trad a
Caractersticas Caractersticas especiales

Planos generales*
Disparo de Disparo de corta Disparo de distancio Proyectil de
contacto distancia intermedia robote
Piel O rificio Im pronta de boca Superposicin Quemadura O rificio ms
propiam ente de fuego de tatuaje, alrededor del grande
dicho O rificio en boca ahum am iento orificio con bordes
de mina y quem adura Ms afuera, tatuaje y rasgados
ahum am iento A n illo de
contusin
grande e
irregular

Ropas O rificio Deshilachamienco A h u m a m ie n to Ahum am iento

propiam ente crucial
dicho Signo de la
A n illo de escarapela
enjugam iento Signo del calcado
(a veces)

Crneo Bisel en cabla A hu m am iento en

interna epicrneo
Base m enor de
cono truncado
Fracturas que
irradian de l

Visceras Halo hem orrgico en pulm n

Laceracin estrellada en bazo

Las caractersticas de los orificios de entrada de los proyectiles compuestos disparados con arma de
fuego se mencionan a continuacin:

Hasta 1 metro de distancia: un orificio nico, c o n to rn o ondulado, habitualmente sin anillo de enjuga-
m iento, pero con anillo de contusin.
A partir de 1 metro: perdigones que empiezan a dispersarse (hasta los 10 metros, 4 cm por m etro).

*En disparos de larga distancia, sio hay caracceriscicas generales.

 TRMICO

El fro y el calor pueden tener efectos generales y efectos locales en el organis

mo humano.
Para fines medicolegales conviene destacar el cadver carbonizado como una
variante de los efectos locales del calor.

A C C I N D E L FRO

E fe c to s g e n e ra le s

La hipoterm ia sistmica se produce cuando la temperatura del cuerpo humano est

por debajo de 35 C. La causa ms comn de hipotermia es la exposicin a baja tem
peratura. Los lactantes son ms susceptibles que los adultos, porque en relacin con
la masa corporal su superficie es mayor que la de estos ltimos (DiMaio). La muerte
se produce por paro del corazn, usualmente precedido de fibrilacin ventricular. La
autopsia demuestra signos de estrs padecido durante varias horas. As, la mucosa del
estmago puede presentar pequeas hemorragias y ulceraciones [lceras de Wisch-
newski), y en los anlisis de laboratorio puede registrarse aumento de catecolaminas
en orina, con predominio de la adrenalina sobre la noradrenalina. La piel puede estar
plida o mostrar livideces de tono rosado cereza por aumento antemortem de la can
tidad de oxihemoglobina.

E tio lo g a . La muerte es frecuentemente a ccid en tal. Se trata de ebrios y vaga

bundos que se quedan dormidos a la intemperie. La manera h om icida se observa
en recin nacidos o nios invlidos abandonados sin abrigo adecuado.

235
 Con el nombre de desnudo paradjico (Wedin,
Vanggaavcl y Hirvonen, 1979) se ha descrito una
reaccin anormal agnica en la exposicin a tem
peraturas muy bajas, que lleva a la vctima a ex
perimental' una sensacin insoportable de calor,
por la cual se despoja de sus ropas. El cuadro
debe tenerse en cuenta para el diagnstico dife
rencial con violacin seguida de homicidio, ante
el hallazgo del cadver desnudo, especialmente
de mujeres, en poca de fro extremo.
E fe c to s lo ca les
Los efectos locales del fro constituyen las
heladuras (fig. 18.1), que pueden ser:
H eladuras de p rim e r grad o o eritem a.
Estas son ocasionadas por vasodilatacin que
sigue a la vasoconstriccin inicial.
H eladuras de segm ido g rad o o flicten a.
Se forman vesculas al salir lquido a los tejidos
blandos a travs del endotelio capilar daado
por el fro.
H eladuras de te r c e r g rad o o e sca ra s.
Como consecuencia de la hemoconcentracin
se forman trombos que obstruyen la circula
cin y dan origen a pequeas reas de necrosis
isqumica.
F ig . 18 . 1 . Grados de heladuras de acuerdo con la profundi
dad. Las zonas ulceradas corresponden a flicten as rotas (h e
laduras de segundo grado), y las zonas negruzcas a escaras
(heladuras de tercer grado).
P a r t e iv
La etiologa de las heladuras suele ser acci
dental. Un ejemplo fue el llamado pie de trinchera
en los soldados de la Primera Guerra Mundial.
A C C I N D E L C A L O R
E fe c to s g e n e ra le s
El cuerpo humano es ms susceptible a la ele
vacin que a la disminucin de su temperatura.
Pueden tolerarse descensos de 15 C, mientras no
se soportan elevaciones mayores de 5 C. La se
veridad del dao se relaciona con la duracin del
periodo de hipotermia o de hiperteiTnia.
El mantenimiento de la temperatura corporal
normal es el resultado de un balance entre la
produccin y la prdida de calor. Por su parte,
la produccin de calor es la suma del calor gene
rado por el metabolismo y el calor adquirido del
ambiente. En cambio, la prdida de calor tiene
lugar por conduccin (de la superficie del cuerpo
a otro objeto o al aire), por radiacin (de rayos in
frarrojos emitidos en todas las direcciones) y por
evaporacin (perspiracin insensible y sudacin).
La temperatura corporal por encima de
4 2 .5 C origina severos trastornos funcionales.
Entre ellos destacan los siguientes:
a) Vasodilatacin generalizada con disminu
cin del volumen sanguneo.
b) Pulso rpido y dilatacin del corazn con
disminucin del trabajo cardiaco.
c) Estimulacin del centro respiratorio con
taquipnea, irregularidad y paro de la res
piracin.
E l ambiente caluroso puede afectar al orga
nismo humano de tres modos distintos:
C alam bres p o r calo r. Son caractersticos
de prdida aguda de sal. Puede compensarse
mediante la administracin de electrolitos.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 A g o ta m ien to o p o stra ci n p o r c a lo r . Se
manifiesta por progresiva lasitud o incapacidad
para el trabajo, seguida de cefalea, vmitos, ta
quicardia e hipotensin.
G o lp e d e ca lo r. Puede conducir a la muer
te. Se caracteriza por:
a) Trastorno severo del sistema nervioso cen
tral (edema cerebral).
b) Hiperpirexia entre 41 y 43 C.
c) Piel seca y caliente, rosada o de tonali
dad ceniza. Por lo comin, hay cese de la
sudacin.
Hay dos tipos de golpe de calor: clsico e in
ducido por el ejercicio fsico.
Golpe d e ca lo r clsico. Se presenta en personas
debilitadas o ancianos, durante pocas prolonga
das de calor. Suele acampanarse de ausencia de
la sudacin y alcalosis respiratoria.
Golpe de calor inducido por el ejercicio fs ic o .
Afecta a individuos jvenes, quienes pueden pre
sentar sudacin y acidosis lctica. Es comn la
destruccin de tejido muscular (rabdomilisis),
que conduce a la funcin insuficiente de los
riones por bloqueo de sus tbulos, debido a
cilindros de pigmento muscular desprendido
(mioglobinuria), coagulacin intravascular di-
semniada, disminucin del potasio en la san
gre y edema cerebral. Tambin se ha descrito
la desaparicin de las clulas de Purkinje del
cerebelo (Malamud, 1946) y focos de necrosis
del hgado (Hermn y Sullivan, 1959).
Como secu elas se han descrito insuficiencia
renal crnica, hepatopata crnica, predisposi
cin a nuevos golpes de calor, deficiencia in
telectual que interesa en especial a la memoria
y a la atencin; dficit motor; sndrome cerebe-
loso; y neuropata periferia.
La etio lo g a de estas condiciones suele ser
accidental, pero desde el punto de vista medico-
legal, toda muerte que ocurra durante la prctica
C a p . 18.
de deportes en ambiente caluroso, debe ser ob
jeto de autopsia a fin de establecer la eventual
responsabilidad de terceros.
El mdico forense debe fundamentar su es
tudio en:
Documentos hospitalarios.
Autopsia completa con estudio microsc
pico.
Anlisis bioqumicos y toxicolgicos.
Datos conmemorativos que establezcan la
relacin de causa-efecto entre la prctica
de un deporte y el cuadro clnico que cul
mina con la muerte del atleta.
La hipertennia m alig n a es un sndrome indu
cido por frmacos que se presenta en relacin
con anestesia general. Se caracteriza por un con
sumo de oxgeno de dos a tres veces el normal y
un aumento de la temperatura corporal de 1 C
cada 5 minutos, hasta llegar a 43 C. Se presenta
en individuos con predisposicin gentica para
esta entidad, la cual ocurre durante o despus
de la administracin de un anestsico general.
Se considera que se debe al aumento en la con
centracin de iones calcio en el sarcoplasma. Se
manifiesta por taquicardia, arritmia, hipertermia
y rigidez muscular. Entre sus complicaciones se
han descrito rabdomilisis, trastornos electrol
ticos (hiperkalemia, en particular) y coagulacin
intravascular diseminada.
E fe c to s lo ca le s
Estn constituidos por las quemaduras, las
cuales se definen como traumatismos debidos
a la accin sobre el organismo humano de la
llama, del calor radiante, de lquidos o vapores
a elevada temperatura, de slidos al rojo o en
fusin. En los ltimos aos se han agregado las
lesiones por microondas.
T ra u m a t rm ic o
 I.a extensin del dao por la aplicacin local
del calor depende de los siguientes factores:
a) La temperatui'a aplicada.
b) La capacidad de la superficie corporal
para disipar el exceso de calor.
c) El tiempo de aplicacin de calor. Esta
relacin de temperatura-tiempo es impor
tante y explica el dao por temperaturas
relativamente bajas como 4 4 C si se man
tiene por tiempo suficiente (Knight).
Desde el punto de vista cln ico, las quema
duras se han clasificado Iradicionalmente en
cuatro gi-ados por su extensin en profundidad
(fig. 18.2):
Quemaduras de p rim er grad o o eritem a.
Se les ha llamado signo de Christison. Consisten
en enrojecimiento, tumefaccin y dolor local.
Q uem aduras de secu n d o g ra d o o flic
tena. Consisten en vesculas intraepidrmicas
con halo congestivo, que contiene un lquido
albuminoso amarillento {signo de Cham ber).
Curan a partir de los mrgenes y restos de epi-
dei'mis; slo en ocasiones dejan cicatriz.
F ig . 1 8 .2 . Grados de las qu em adu ras de acuerda con la
profundidad: \) eritem a, \\)flic ten a , I l l j escara, yV ^) car
bonizacin.
Q uem aduras de t e r c e r g ra d o o e s c a ra .
Interesan todo el espesor de la piel (epidermis y
dermis). Son indoloras porque hay destruccin
de terminaciones nerviosas. Curan a partir de
Pa r t e iv
los bordes y dejan cicatriz. Por lo general, re
quieren injertos de piel.
Q uem aduras de cu arto grado o carbon i
zacin . Adems de la piel y los tejidos blandos
subyacentes (grasa subcutnea, msculos, etc.),
estas lesiones incluyen el hueso, a todos los cua
les destruyen.
Despus de producidas las quemaduras, el
paciente puede experimentar dolor, paso de
plasma al espacio extracelular por alteracin
de la permeabilidad capilar con las consi
guientes disminuciones del volumen sanguneo
y propensin a la infeccin. Esto requiere la
administracin de analgsicos, transfusin de
plasma, dextrn o solucin salina y antibiti
cos, respectivamente.
E l pron stico de una vctima de quemaduras
depende d e la superficie y no de la profundidad.
Hasta el comienzo de la Segunda Guerra Mun
dial se consideraba que un rea mayor de 50 %
de la superficie corporal era mortal.
Para calcular la superficie quemada es til la
llamada reg la de los nueve, que distribuye la su
perficie del cuerpo humano en los siguientes por
centajes: 9 % a la cabeza, igual que a cada uno
de los miembros superiores; 18 % a cada uno de
los miembros inferiores; para el tronco, 18 %; a
la superficie anterior y 18 % a la superficie pos
terior, y 1 % al rea genital.
La muerte puede ocurrir por choque (prima
rio o secundario), insuficiencia renal (por hemo-
globinuria), por insuficiencia suprarrenal y por
septicemia.
En cuanto al agente tnnico, se pueden con
siderar los siguientes tipos de quemadura:
Q uem aduras p or llam a y m aterias inflam ables.
Abrasan y carbonizan pelos, pero respetan reas
ceidas por fajas, ligas, corpios o cuellos (fg.
18.3). Las quemaduras son amplias, de superfi
cie irregular con contorno geogrfico. Muestran
flictenas y a veces llegan a la carbonizacin; el
reborde es eritematoso.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 Gases en ignicin. Al igual que la llama, pue
den car3onizar pelos, pero respetan las partes
cubiertas por ropas. Las lesiones son extensas y
profundas, y estn mal delimitadas. Frecuente
mente invaden las vas respiratorias superiores.
F ig .1 8 .3 . Q uem adura p o r llam a. L a zona de p iel a la altu
ra d el cinturn perm an eci indemne.
Vapores a elev a d a s tem peraturas. No respetan
las reas cubiertas por ropas. Las lesiones son
muy extensas y profundas. En sentido literal,
cocinan a la vctima.
Lquidos hirvientes. Respetan los pelos y acen
tan sus efectos en las reas de ropas ceidas.
Por desplazarse el agente lquido de acuerdo
con la fuerza de la gravedad, estas quemaduras
tienen una forma alargada y suelen ser poco pro
fundas (fig. 18.4). Tambin se les llama rores-
caldaduras.
Slidos a l rojo. La quemadura reproduce al
agente. Puede ser profunda, incluir pelos retor
cidos, aunque no totalmente carbonizados.
Q uem aduras d irectas p o r m icroon d as, his
tolgicamente, son tipo emparedado, porque
afectan la piel y el msculo, y respetan la gra
sa subcutnea; esto est explicado por la dis
tribucin de agua en este tejido (Alexander y
cois., 1987).
C a p , 18.
F ig . 1 8 .4 . QiLemadura p o r lqu ido calien te, p o c o profunda
y en ba n d a descendente.
E tio lo g a . Suele ser accidental (domstica
en nios de uno a tres aos y adultos mayores
de 65 aos), suicida o inmolacin en algunos
grupos tnicos, y menos frecuentem ente, ho
micida.
C A D V E R C A R B O N IZ A D O
El hallazgo de un cadver total o casi total
mente carbonizado en el escenario de un incendio
plantea los siguientes problemas para el mdico
legista:
Estaba la vctima viva cuando se inici el
fuego?
Medi de su parte alguna condicin de
enfermedad o de intoxicacin que le impi
diera escapar del incendio?
T raum a t rm ic o
 Adems del fuego, hubo otra condicin
que causara su muerte?
Identificacin de la victima.
El cadver carbonizado se presenta encoi^va-
do y con los miembros semiflexionados, puesto
que predomina la accin de los msculos flexo
res. A esta apariencia se le denomina actitud de
pugilista, esgrim ista o saltim ban q u i (fig. 18.5).
Aparece ms pequeo debido a las amputacio
nes trmicas de los miembros en el tercio medio
de brazos y piernas, y a la actitud encorvada.
La piel adquiere una tonalidad pardonegruzca
Y consistencia acartonada con grietas en los
pliegues de flexin. El color original puede pre
servarse en la regin axilar o en zonas cubiertas
por ropas ceidas. El pelo suele desaparecer o
estar chamuscado.
En el crneo puede hallarse una coleccin de
sangre por encima de la duramadre; se debe al
sangi-ado de vasos del dploe y de senos venosos
por la accin del fuego. Estos hematomas pos-
mortem. tiene un tono pardo achocolatado y una
apariencia de panal de abejas, con un espesor
de hasta 1.5 cm, con una extensin en regiones
frontal, parietal o temporal. Algunas veces, la
bveda del crneo se destruye y debido al ca
lentamiento el encfalo puede desbordarse y
asumir una forma de gorro d e cocinero.
F ig . 1 8 .5 . Actitud de pugilista d el cadver carbonizado,
debida a semiflexin de lo^ miembros.
El trax y el abdomen pueden abrirse con sa
lida del corazn e intestinos, mientras los pul
mones tienden a retraerse y el hgado adquiere
rigidez de su cpsula con reblandecimiento de
su parnquima; el corazn, el tero y la vejiga
muestran gran resistencia al calor.
P ro b le m a s m e d c o le g a le s
E s ta b a la vctim a viva cuando se inici
el fu ego? Dos signos ayudan a aclararlo. Uno
consiste en la presencia de carboxihemoglobi-
na en la sangre que se forma al combinarse el
monxido de carbono originado en el incendio,
con la hemoglobina. Comunica a la sangre y a
las visceras una tonalidad rosado cereza. Segn
DiMaio (1989), en incendio de casas, la concen
tracin de monxido de carbono es de 57 % que
slo puede matar a enfermos coronarios.
E l otro signo consiste en la presencia de
partculas de carbn en las vas respiratorias,
especialm ente en la trquea {signo d e M ontalti)
(fig. 18.6). La ausencia de humo o carbn en
laringe o trquea no necesariamente descarta
que la persona estuviera viva al empezar el
incendio. As, DiMaio cita casos de signo de
Montalti negativo con niveles mortales de mo
nxido de carbono en sangre.
F ig . 1 8 . 6. Signo de M onialli. Depsito de hum o en las vas
respiratorias. In dica (ite la v^ctima estaba viva cu an do se
quem.
 M edi algim a con d icin p ato l g ica o
t x ic a q u e im pidi a la vctim a e s c a p a r?
Se refiere esta situacin a la persona em bria
gada o al epilptico que en una convulsin
vuelca una lm para de gas o una vela, la cual
in icia la conflagracin mientras el individuo
est inconsciente.
A dem s d el fu ego, hubo alguna c o n
d icin qu e ca u s a ra la m u erte? Al respecto
pueden ocurrir dos eventualidades: el incendio
como causa concomitante o contribuyente de la
muerte (por ejemplo, el cardipata agonizante),
y la necesidad de distinguir entre lesiones ante-
mortem y artificios posm ortem . Al respecto debe
aclararse que la presencia de un reborde erite-
matoso alrededor de una vescula de la piel no
es indicador absoluto de lesin anem ortem . En
opinin de DiMaio (1989), esto puede verse en
cadveres al aplicar una llama; el calor causa
contraccin de capilares drmicos forzando a la
sangre lquida hacia la periferia de la vescula y
de este modo simula una respuesta inflamatoria
antem ortem .
Identificacin de la vctim a. Los elemen
tos ms confiables para identificar un cuerpo
carbonizado son las caractersticas dentaras
y las anomalas seas congnitas o adquiridas
(por ejemplo, prtesis y dispositivos de osteo-
sntesis).
Tiem po p ara destruir un ca d v e r. En un
horno familiar, de 15 a 40 horas para el cadver
de un adulto, y de 50 a 70 minutos para un feto.

LECTURAS R E C O M E N D A D A S

Alexander; K. C Surrell, j. A. y Cohle, S, D.. M icrow ave oven burns to children: A n unusual
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Knochel, j. R, "H e a t stroke and related heat stress d iso rd e rs , Disease a month, mayo de 1989,
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Vargas A lvarado, E. y A rgello-H idalgo, A . R, " h u e r t e p o r go lp e de calor , en Medicina Legal

de Costa Rica, 1990, 7(2): 42-44,

C a p , 18. T ra u m a t rm ic o

Tanco el fro com o el calor, pueden afectar e! organismo hum ano de manera general y local. Para los fines
medicolegales es necesario advertir que un cadver carbonizado es resultado de los efectos locales del calor
Enseguida se muestra un desglose acerca de lo que se ha dicho.
La accin de!fro produce:
Efectos generales del fro
{h ipo te rm ia sistmica
por debajo de 35 C)
Efectos locales del fro (heladuras)
La accin del calor produce:
Efectos generales del calor (severos
po r encima de 42.5 C)
Efectos locales del calor (quemaduras)
T ib c t b m i
Accidenta! (en ebrios y vagabundos)
Hom icida (en recin nacidos e invlidos)
lceras en estmago (Wischnew/ski)
Catecolaminas en orina
Piel plida
Livideces rosadas (oxihem oglobina)
Eritema
-K Flictena
Escaras
Calambres por calor (prdida de NaCl)
A go tam ie nto o postracin p o r calor
G olpe de calor (hiperpirexia 41-43 C)
Clsico, en ancianos y debilitados. Alcalosis respiratoria, no
hay sudacin
<
Inducido por ejercicio, en jvenes. Sudacin, acidosis lctica,
rabdomitisis, m io globinuria
Hipertermia maligna. Predisposicin gentica, inducida por
frmacos (anestesia), aum enta el consum o de oxgeno y
hay tem peratura de hasta 43 C. Coagulacin intravascular
Eritema (Christison)
Flictena (Chamberc)
Carbonizacin;
a) A c titu d de pugilista
<
b) Piel acartonada con grietas, preservada en regin de
ropas ceidas
c) Hem atom a epidural posmortem
d) H um o en vas respiratorias (M o n ta iti)
e) C arboxihem oglobina
 La explosin es la elevacin brusca de temperatura y presin locales producida
por el estallido de un explosivo.

E X P L O S IV O S

Los explosivos pueden clasificarse en dos categoras principales: de baja poten

cia o deflagrantes, y de alta potencia o detonantes.

Explosivos de b aja p oten cia. Deben estar confinados para producir una ex
plosin al deflagrarse, de lo contrario, su energa se disipa debido a la produccin
lenta de calor y presin. E l ejemplo ms conocido es la plvora.
Explosivos de alta p oten cia. Producen detonacin, que es un fenmeno carac
terizado por la elevada presin y reaccin muy rpida. Genera una onda de choque
que al difundirse causa el efecto destructor. Ejemplos: los fulminantes de mercurio
y la azida de plomo, y la nitroglicerina.

En la prctica medicolegal la bom ba es el aparato explosivo ms frecuente. Tiene

como componentes bsicos: la m echa, el d eton ador y la carg a principal. Despus de
activarse la mecha se produce la explosin del detonador y ste, a su vez, deflagra la
carga principal. Ejemplos de bombas son el cartucho de dinamita con una mecha y
un detonador, y la bom ba tubo, que consiste en un tubo cargado de plvora negra ai
que se le adosa una mecha y un detonador.
243
E fe c to s d e !a e x p io s i n
Los efectos de una explosin pueden ser de
tres tipos: a) primarios por la onda explosiva:
b) secundarios por los fragmentos slidos del
aparato explosivo, y c) terciarios para escom
bros y gases.
E fe cto s p rim a rio s. Los efectos primarios de
una explosin se deben a la o n d a explosiva. Su
severidad es proporcional al volumen del apara
to explosivo y a la proximidad de la vctima con
el centro de la explosin. Las lesiones causadas
se caracterizan por ser internas.
Segn el medio de propagacin, la onda ex
plosiva se clasifica en area, acutica y salida.
La onda explosiva a rea es una onda sonora
de gran intensidad o presin acstica, que se di
funde de forma concntrica a partir del centro
de la explosin. Su velocidad disminuye hacia la
periferia. Afecta principalmente los rganos que
contienen aire, como el odo y el pulmn. En el
odo es comn la mptura de la membrana timp
nica y el dao en la cclea, con sordera residual.
En el pulmn suele originarse hemorragia en los
alveolos, que puede ser causa de muerte en ca
sos graves.
La o n d a explosiva a c u tic a se expande
de modo excntrico. Las lesiones que origi
na consisten en hemorragias y perforaciones
intestinales.
La onda explosiva s lid a es aquella que se
propaga a travs de una estructura slida, y
afecta a quienes estn en contacto con ella. Las
estructuras metlicas constituyen magnficos
conductores. Suele afectar el esqueleto. Cuando
la vctima estaba de pie se afecta el calcneo, el
astrgalo y las epfisis inferiores de la tibia y la
fbula, que suelen presentar fracturas mltiples,
conminutas y compuestas. Si la vctima estaba
sentada, se lesionar la columna vertebral, prin
cipalmente entre la novena vrtebra dorsal y la
cuarta vrtebra lumbar.
Pa r te iv
E fe c to s sectm d ario s. En las explosiones,
las lesiones severas y la muerte suelen deberse al
efeclo secundario que representan los fragmen
tos slidos disparados en todas direcciones. En
general, los proyectiles de un explosivo siguen
las reglas de la balstica.
El dao de los tejidos, por lo comn, consiste
en una lesin bsica, la triada de la explosin.
Adems, suele haber contusiones severas, ta
tuaje de plvora y quemaduras.
F ig . 1 9 .1 . Trada de la explosin: equimosis, excoriaciones
y heridas punzantes.
Lesin bsica. Es causada por fragmentos s
lidos, tiene una tonalidad morada y se conoce
como tra d a d e la explosin (fig. 19.1). Consiste
en equimosis, excoriaciones y heridas punzantes.
Se observan aun en reas cubiertas por ropas.
Las contusiones severas se superponen a la
lesin bsica. Pueden ser heridas contusas,
laceraciones de visceras, atricin, amputaciones
y descuartizamiento (fig. 19.2).
E l tatu aje es debido al polvo impulsado
por la explosin. Slo es visible en las partes
expuestas.
Las quem aduras pueden ser por llama y por
destello. Los gases resultantes de la explosin
pueden alcanzar hasta 3 0 0 0 C. Las quemadu
ras por llama muestran el caracterstico contorno
geogrfico y, en ocasiones, llegan a la carboni
zacin del cuerpo. Las quemaduras por destello
se deben al calor radiante y afectan de manera
M e d ic in a tra u m a to g ic a

F ig . 1 9 .2 . Lesiones en las piernas por efectos secundarios de
la explosin. L a vctim a estaba de pie cuando estall el explo
sivo, que h a b a sido colocado en el suelo por un terrorista.
ms O menos uniforme un rea corporal frente
a la fuente de calor. La piel lesionada tiene as
pecto seco, apergaminado y una tonalidad pardo
rojiza.
Efectos terciarios. Estos efectos se de
ben a los escombros que se desploman sobre la
vctima y a la inhalacin de gases txicos acu
mulados en el lugar. Los efectos mecnicos se
clasifican en contusiones por escombros des
prendidos, aplastamiento y asfixia por compre
sin toracoabdominai. Los efectos txicos ms
graves se observan en minas, donde la mezcla
de monxido de carbono, dixido de carbono y
sulfuro de hidrgeno puede causar la muerte.
L E C T U R A S RECO M EN D AD AS
Fetterolfi D. D. y C la rk,T D D e te ctio n o f tra ce explosiva evidence by ion m o b ility spectro
m e try , i-F o re m ;cS , 1993, 38 ( I) : 28-39.
Marshall.T K., A pathologist vie w o f te rro ris t violence , Forensic Sci. Int., i 988, 3 6 : 57-67.
C a p . 19.
In v e s tig a c i n m e d ic o le g a i
Comprende el escenario del hecho y la au
topsia medicolegai. En el escenario, el mdico
interviene una vez que los expertos en descubrir
y desactivar bombas declaren segura el rea.
Los objetivos de la investigacin pueden
agruparse en tres categoras: a) en relacin con
la explosin (si fue dispersa o concentrada, y
bsqueda de residuos); h) en relacin con el ex
plosivo (pesquisa radiolgica, pesquisa de ma
terial radiotransparente, pesquisa de residuos
de explosivo), y c) en relacin con las vctim as
(si las lesiones corresponden a una explosin,
su ubicacin respecto al centro de la misma,
clasificacin de las lesiones de acuerdo con los
tres efectos, establecer la causa de la muerte
y la identificacin de las vctimas; para estos
propsitos, rganos como la prstata, tero y
mamas son tiles para diagnstico de sexo, as
como piel cabelluda y ojos para otras cai'acte-
rsticas; igual fragmentos de miembros y tron
cos que contribuyen a tal diagnstico).
A n lis is d e in d ic io s
Uno de los mtodos para anlisis de residuos
de explosivos es la espectrometra de movilidad
inica (IMS). Los residuos son recolectados so
bre un filtro de membrana por un dispositivo es
pecial unido a un sistema al vaco. Despus de
una fase intermedia de accin trmica el residuo
es sometido al espectrmetro. El anlisis requie
re pocos segundos. El procedimiento permite al
investigador en el escenario de una explosin
contar rpidamente con una orientacin prelimi
nar, que luego ser confirmada en el laboratorio.
E xp lo sio n e s
Explosin es la elevacin brusca de temperacura y presin locales p o r el estallido de un explosivo.

Confinados al deagrarse;
De baja potencia
p o r ejemplo, la plvora

Explosivos
Producen detonacin, cuya onda de choque destruye;
De alta potencia p o r ejemplo, la nitroglicerina y el fulm inato de
m ercurio

O nda explosiva que causa lesiones internas

Efectos primarios Areo: odos y pulm ones

Acutica: hemorragias y perforaciones en intestinos
Slido: fracturas en talones y piernas

Lesin bsica o trada de la explosin (equimosis,

Efeccos de la
excoriaciones y heridas punzantes)
explosin
Concusiones severas (heridas contusas, laceraciones
Efectos secundarios
viscerales, atricin, am putacin y descuartizamiento)
Tatuaje en partes expuestas
Quemaduras p o r llama o por destello

Concusiones y asfixia traum tica p o r escombros

Efectos terciarios
Inhalacin de gases txicos acumulados

En el escenario del hecho

(explosin dispersa
o concentrada y
Investigacin bsqueda de residuos)
medicolegal
Pesquisa radiolgica al explosivo
Autopsia Ubicacin con respecto al explosivo
Causa de m uerte e identificacin
 ELCTRICO

Deben distinguirse el traumatismo ocasionado por electricidad domstica o elec

trocucin, y el traumatismo por electricidad atmosfrica o fulguracin. Adems, se
estudiar en este captulo el traumatismo ocasionado por radiacin ionizante.

T R A U M A T IS M O O C A S IO N A D O
PO R E L E C T R IC ID A D D O M S T IC A

La corriente elctrica est detenminada por un flujo de electrones a travs de un

conductor que une a dos cuerpos de distinta concentracin electrnica, del punto
de mayor nmero de electrones hacia aquel que tiene menos.

In ten sid a d . Es la cantidad de electricidad que atraviesa el conductor en-la

unidad de tiempo (segundo). Se expresa en am peres.
F u e rz a e le c tr o m o triz . Es la diferencia de potencial entre los dos extremos
del conductor o de metales distintos. Se expresa en volts.
R e s is te n c ia . E s la oposicin que ofrece el conductor al flujo de electrones. Se
expresa en ohm s.
Lo opuesto a la resistencia es la con du ctan cia o conductividad., que es la facili
dad de conducir electrones.
C o rrie n te co n tin u a . Es aquella en que el movimiento de electrones tiene lu
gar en un mismo sentido. Tambin se llama corriente directa. Es usada, sobre todo,
en la industria, debido a sus propiedades electrolticas. Tambin se emplea para
propulsar trenes, tranvas y trolebuses.

247
 C o rrie n te a lte rn a . Es aquella en que las
concentraciones de electrones aumentan y dis
minuyen alternativamente en los extremos del
conductor, con la repeticin de una fase positiva
seguida de una negativa.
La corriente alterna es ms peligrosa que la
corriente continua. De modo general, se consi
dera que el ser humano es de cuatro a seis ve
ces ms sensible a la corriente alterna que a la
continua.
La primera Ley de Ohm expresa la relacin
entre la intensidad de la corriente, la diferencia
de potencial y la resistencia del conductor:
V_
1=
R
V=IXR
Cuanto mayor sea la resistencia, menor es la
intensidad (nmero de electrones). En los aisla
dores, la resistencia es tan alta que no hay flujo
de electrones, es decir, no hay corriente. En el or
ganismo humano, la resistencia total puede llegar
a un milln de ohms, en el cuerpo hmedo baja a
1 2 0 0 ohms y en una persona en una baera hasta
400 ohms. Las callosidades y los pelos aumentan
la resistencia. Por el contrario, la perspiracin y
las vesculas la disminuyen. Dentro del cuerpo, la
electricidad sigue la va de la menor resistencia,
que es la sangre.
La intensidad de la corriente elctrica (am
peraje) es el factor aislado ms importante en la
electrocucin humana.
E l efecto J o u le es la produccin de calor por
la resistencia que opone el conductor al paso
de la corriente. Se expresa mediante la ecua
cin siguiente:
Q = 0 .2 4 X ^ X 7? X segundos =
0 .2 4 X i X F X segundos
Q es el calor desarrollado por una corriente;
0 .2 4 caloras corresponde a un jo u le.
Pa r t e iv
Los tipos de voltaje de uso domstico pueden
ser 1 1 0 -1 2 0 volts, como en Costa Rica, y 220
volts como en Mxico. Los ferrocarriles usan
5 0 0 0 volts. En las lneas de transporte de elec
tricidad de una ciudad a otra, el voltaje es del
orden de los 50 000 volts.
E tio lo g a
La ms frecuente es la electrocucin acci
dental, ya sea industrial o domstica. La for
ma suicida suele ser rara. La homicida ocurre
ocasionalmente, de lo cual es muy conocida la
electrocucin de una persona mientras perma
nece en la baera.
La forma judicial, tambin conocida como
s illa elctrica ha sido utilizada en varios esta
dos de la Unin Americana. Consiste en aplicar
descargas de 250 a 500 volts por un minuto para
causar fibrilacin ventricular, las cuales se al
ternan con otras de 2000 a 2500 volts durante
tres a cuatro segundos, que causan prdida del
estado de vigilia y paro respiratorio.
C u a d ro c ln ic o
Consta de elementos generales y de elemen
tos locales.
E fe c to s g en era les. Hay sntomas como la
opresin torcica, reaccin afectiva primitiva de
pnico y sensacin de muerte inminente.
En tre los signos se encuentra el electrocu
tado de rostro azulado (electrocutado azul)
si hay tetanizacin de msculos respiratorios;
o el electrocutado de rostro plido (electrocu
tado blanco) si hay paro cardiaco, y el falso
hongo de espuma, sanguinolento, por boca y
nariz.
E fe c to s lo c a le s. Son la marca y la quema
dura elctricas.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 La m arca elctrica corresponde al punto de
contacto del conductor elctrico con la vctima.
Puede presentarse de tres formas:

Circular^ dura, griscea, o pardusca, de po

cos milmetros con una zona central hundida,
donde hay depsito del metal del conductor y
con frecu encia una areola de piel blanqueada
en la periferia, supuestamente por espasmo ar-
ten olar que induce la corriente al actuar sobre
los msculos de la pared vascular (fig. 2 0 . 1 ).
Se produce cuando el extremo del conductor
hizo contacto perpendicularmente con la piel.
E lp tica, negruzca, rodeada por un halo rosa
do de sangre acumulada por fuera de la zona de
piel blanqueada (fig. 20.2), Se produce cuando
el contacto con el conductor fue tangencial.
A m polla g ris cea , por desprendimiento o
despegamiento local de la epidermis. Se obser
va cuando el contacto se hace en la palma de la F ig . 2 0 .2 . M arca elctrica produ cida po r contacto tangen
c ia l con un cable de alta Tensin. Es a la rg a d a, con una zona
mano o el dorso del pie (fig. 2 0 . 3 ).
cen tral negruzca o griscea: est rodeada p o r un h a lo rojizo
de san gre acum ulada.
La quem adura elctrica se debe a la produccin
de calor por la resistencia que el conductor opone
al paso de la comente [efecto Joule). Se presenta
como un conjunto de crculos de piel apergamina
da o griscea, de bordes netos, en sacabocados,
sin reaccin inflamatoria (fig. 2 0 .4 ).

F ig . QO.l. M arca elctrica producida por e l extremo de un F ig . 2 0 .3 . M arca elctrica en el dorso del p ie. E st consti
cable. Es circular, cncava, con depsito de m etal fu n d id o. tuida p o r una am polla griscea.

V .'-.i
F ig . 2 0 .4 . Quemadura elctrica en rostro y cuello. Consiste
en crculos de apergaminamiento. Ntese el cham iiscam iento
de cabello y cejas. E l puo est cerrado p o r tetanizacin.
Adems, puede existir quemadura por llama
con su caracterstico contorno geogrfico.
En algunos casos de electrocucin puede estar
ausente la marca elctrica o bien, no ser obvia
externamente. Esta segunda situacin suele ocu
rrir cuando se aplica la com ente en los genitales
o en el abdomen en juegos autoerticos, o entre
los labios, la lengua o la mucosa bucal, como
pueden hacerlo los nios.
S e c u e la s. Por el hecho de que la electrici
dad sigue en el organismo el trayecto ms corto
entre la entrada y la salida, y en este trayecto a
su vez, sigue las zonas de menor resistencia,
como es la sangre, las paredes de los vasos se
lesionan. Esto puede dar lugar a la formacin
de trombos con la consiguiente necrosis isqu
m ica. De acuerdo con la localizacin de sta
puede haber secuelas neurolgicas {hemiple
ja s , hemiparesias, afasias), cardiacas (infarto
al miocardio) y psicopatolgicas (mana, con
fusin mental, delirio alucinatorio). Estas se
P a r t e iv
cuelas pueden ser inmediatas o tardas (en el
curso del ao).
M u erte. Por mediacin directa y extrapolan
do de estudios experimentales en animales, se
aceptan los siguientes efectos de la intensidad
de la corriente en seres humanos para corriente
alterna de 6 0 hertz; 0 .0 0 1 ampere, hormigueo es
casamente perceptible; 0 .0 1 6 ampere, corriente
suelta; 0 .0 2 0 ampere, tetanizacin muscular;
0 .1 0 0 ampere, fibrilacin ventricular; 2 0 0 0 am
peres, paro ventricular.
En relacin con la fuerza electromotriz (volta
je), la interpretacin tradicional de los efectos de
la corriente es la que se detalla a continuacin:
Fibrilacin ventricular en la electrocucin
de bajo voltaje (10-120 V).
Tetanizacin de msculos respiratorios y
fribrilacin ventricular, con corriente de
mediano voltaje (120-1200 V).
Tetanizacin de msculos respiratorios con
corriente de alto voltaje (1200-5000 V).
Paro respiratorio, con voltaje superior a
5000 V.
In v e s tig a c i n m e d ic o le g a l
Debe incluir los siguientes aspecto bsicos:
1. Examen de los dispositivos elctricos que
la vctima manipulaba cuando la sorprendi la
muerte. E l patlogo forense debe hacerse acom
paar por alguien familiarizado con la ingenie
ra elctrica y la siopatologa elctrica.
2. Circunstancias de la muerte (proximidad
con la fuente de electricidad, desarrollo inex
plicable de rigidez cadavrica prematura).
3. Fotografas para documentar escenario y
autopsia. Fotografiar la marca elctrica en el
cuerpo y la quemadura elctrica en el cadver
y en las ropas.
M e d ic in a tra u m a to i g ic a
T R A U M A T IS M O
O C A S IO N A D O POR
E L E C T R IC ID A D
A T M O S F R IC A
Esta electricidad se debe a diferencias de
cargas electrostticas que originan descargas
entre la tierra y las nubes, constituyendo rayos y
relm pagos. Sus efectos se conocen com o fu lg u
racin (del latn fu lg o r: luz).
La muerte por fulguracin es ms comn en
el medio rural que en el urbano. En los pases
con clima de cuatro estaciones tiende a ocurrir
en verano y otoo, y durante las primeras horas
de la tarde y al anochecer. Lo frecuente es que se
asocie con nubosidades formadas en las tormen
tas. En las turbulencias, las capas inferiores se
cargan negativamente. Esta negatividad induce
una carga positiva en la superficie de la Tierra,
especialmente en rboles y edificios altos.
Mientras las diferencias entre las cargas no
sean muy grandes, el aire puede actuar de aislan
te entre las nubes y el suelo. Cuando el gradiente
de potencial llega a ser cuantioso, se formar un
arco elctrico entre la nube y la tierra, y se crear
un rayo. Un relmpago, en cambio, es una des
carga elctrica entre nubes. Lo comn al rayo y al
relmpago es la formacin de un arco elctrico,
as como los efectos a su exposicin.
Con el nombre de kara u n o p a to log a (del latn
keraunos-. rayo) se conoce el estudio de los fen
menos asociados con la fulguracin.
M e c a n is m o
E l mecanismo de la fulguracin consiste en
el efecto directo de la descarga elctrica, que
madura en la superficie del cuerpo y cambios
de presin en el aire del lugar. La muerte es
debida a corriente directa de alto voltaje, que
produce paro cardiorrespiratorio o lesiones
electrotrmicas.
C a p . 20.
E tio lo g a
Es accidental laboral en muchos casos, por
descarga directa sobre trabajadores agrcolas a
la intemperie, y en btrs a travs de maquinaria
industrial.
Sin embargo, en nuestra experiencia forense
tambin hemos tenido casos accidentales puros,
como el del nio que acampaba debajo de una
lmina de cinc al pie de un rbol, y el del es
colar que presenciaba un partido de ftbol de
sus compaeros y quien al sobrevenir la lluvia,
abri un paraguas para guarecerse y fue la nica
vctima de un rayo que cay en el lugar.
T ra u m a tis m o s
Los traumatismos por fulguracin consisten
en:
1. Desprendimiento de miembros, luxaciones,
fracturas, desaparicin de genitales externos.
2. Heridas contusas, anfractuosas, con pelos
quemados.
3. Quemaduras indoloras, punteadas, en ban
das, crculos o surcos, que a veces adquieren un
aspecto arborescente y se conocen com o flo res
d e Lichtenberg (fig. 20.5). Fueron descritos en
1777 por Georg Christoph Lichtenberg, promi
nente fsico, mientras experimentaba con elec
tricidad esttica.
Se trata de un eritema pasajero, que aparece
dentro de la hora siguiente a la descarga para
desvanecerse luego del trmino de 24 horas.
Para Davis y colaboradores (1987), esta lesin es
producida por descargas positivas sobre la piel.
Segn Wright y Davis (1980), se debe a la desna
turalizacin de los eritrocitos por el calor con la
consiguiente hemlisis y aceleracin acentuada
de livideces fijadas.
En el caso estudiado por Resnik y Wetli
(1966) no haba alteraciones en epidermis, der-
fra u m a e l c tric o

F ig . 2 0 .5 . Fulguracin. Flores de Lichtenberg en el hombro
derecho. Tienen, una fo r m a de arborescencia, y un tono pardo
rojizo.
mis, nervios, msculo o colgena. La nica alte
racin histolgica consisti en un foco de sangre
extravasada en el panculo adiposo.
4. Manchas metlicas que reproducen colla
res Y brazaletes.
5. Ruptura de la membrana del tmpano, que
Wetli hall en 81 % de su casustica.
In v e s tig a c i n m e d ic o le g a l
Comprende el estudio en el escenario de la
muerte, el examen del cadver y el anlisis de
datos conmemorativos.
En la investigacin en el escenario puede
encontrarse vitrificacin de arena, imantacin
de objetos metlicos y desimantacin de objetos
imantados (brjulas), chamuscamiento y desga-
jamiento de rboles, surcos en suelo rocoso, y
dao en los edificios.
En el examen del cadver es frecuente encon
trar ruptura o desprendimiento de ropas, cha
muscamiento de pelos y flores de Lichtenberg.
P a r t e v
Los datos conmemorativos se refieren a la
relacin cronolgica entre la fecha de un rayo
o un relmpago en la regin y la cronologa de
los fenmenos cadavricos en el cuerpo de la
vctima.
T R A U iV lA T IS M O
O C A S IO N A D O POR
R A D IA C I N IO N IZ A N T E
Los rayos X y los gamma son radiaciones
de onda corta que transportan energa suficien
te para producir la ionizacin de los materiales
que las absorben. Recurdese que como ioniza
cin se conoce el fenmeno por el cual los tomos
o grupos de tomos pierden o adquieren electro
nes, y as se convierten en iones que poseen una
o ms cargas elementales positivas o negativas.
Los rayos X y los gamma son tipos de radia
cin idnticos, cuya nica diferencia est en
las fuentes de donde se originan: ios rayos X,
tambin llamados rayos Roentgen, se producen
artificialmente en tubos especiales, mientras
que los rayos gamma son emitidos de manera
espontnea por sustancias radiactivas.
Los rayos X fueron descubiertos por Willhelm
Roentgen, investigador de la Universidad de
Wrzburg, en noviembre de 1895. Se comprob
que se generaban por el impacto de los rayos
catdicos sobre un blanco de cualquier mate
rial, aunque sustancias pesadas de alto punto de
fusin, como el tungsteno, resultaron ser las ms
convenientes. En diciembre de ese ao. Roent
gen anuncia su descubrimiento, y, como final de
su demostracin, toma la radiografa de una mano
del profesor de anatoma, Albert von Klliker,
quien de modo espontneo bautiz a las nuevas
radiaciones como rayos X . Entre las propieda
des de estas radiaciones destacaron: la de im
presionar las placas fotogrficas, la produccin
de fluorescencia de muchas sustancias y la ioni
zacin del aire. Asimismo, se estableci que los
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 organismos eran atravesados por los rayos X y
los tejidos en menor grado que los huesos. Pocas
semanas despus, en las clnicas de Viena se
empezaron a emplear los rayos X como mtodo
de diagnstico. clear producen desechos radiactivos, como ga
Algunos meses despus del descubrimiento de ses, lquidos y slidos.
las citadas radiaciones por Roentgen, Becquerel
comprob, en 1896, que las sales de uranio im
presionaban, tras varias horas de exposicin, una
placa fotogrfica protegida por papel negro. Se
estableci que este fenmeno se deba a la emi
sin espontnea de radiaciones penetrantes por
parte del uranio; esto se ha llamado radiactividad
natural.
Posteriormente, los esposos Curie descubri
ran sustancias ms activas que el uranio, como
el polonio y el radium. Estas investigaciones va
lieron a Becquerel compartir con los esposos Cu
rie el Premio Nobel de Fsica en 1903.
Los efectos nocivos de la radiacin ionizan
te fueron reconocidos pronto. E l asistente de
Ihom as A. Edison muri a causa de metstasis
de carcinoma epidermoide (de la piel), al cabo de
ocho aos de exposicin en experimentos con ra
yos X. Madame Curie falleci por anemia aplsti
ca inducida por el radium a que estuvo expuesta
en sus trabajos de investigacin.
h as fu en tes d e ra d ia ci n se pueden distinguir
en naturales y artificiales.
fu en tes natu rales son el cosmos y la Tie
rra. En la Tierra estn representadas por sus
tancias como el radium y el thorium, en rocas y
aienas, y el uranio en minas y molinos. Entre los
lugares de elevada radiactividad naturales des
tacan Kerala, en la India, y el sureste de Brasil.
La radiacin csmica debida al sol y otros
elementos del espacio exterior contribuyen a
aumentar la radiactividad de tierras y rocas en
la meseta de Colorado, en Estados Unidos de
Amrica.
fu en tes artificiales son los equipos de ra-
diodiagnstico, los agentes farmacuticos em
C a p . 20.
pleados en medicina nuclear (istopos) y las
fuentes de radiacin empleadas en la industria
y aparatos de radiacin teraputica, como la
bomba de cobalto. Las plantas de energa nu
E tio lo g a . Este tipo de trauma suele ser ac
cidental. Desde 1940, se calcula que ha ocu
rrido un centenar de incidentes de radiaciones
importantes atribuidos a la exposicin a radio
istopos, generadores de rayos X , acelerado
res, generadores de radar y fuentes similares
de radiacin ionizante.
Entre las ocupaciones de alto riesgo deben
mencionarse a radilogos, mineros de uranio,
pintores de diales con radium, operadores de
plantas nucleares y personal militar.
M ecanism o. La radiacin ionizante reac
ciona con la materia mediante la adicin o sus
traccin de cargas elctricas a sus tomos o
m olculas, que ordinariamente son neutrales,
para convertirlos en iones que tienen carga
elctrica.
La exposicin externa a rayos X , gamma y
a radiacin con protones y neutrones provoca
una elevada absorcin; en cambio, las par
tculas beta penetran muy poco la piel y las
partculas alfa no la penetran del todo. Por el
contrario, la exposicin interna a partculas
alfa o beta por inhalacin, implante o ingestin
puede causar serias lesiones agudas o tardas.
Cuando se sospeche la existencia de contami
nacin radiactiva, se recomienda cumplir con
el procedimiento de descontaminacin del pa
ciente (Cohn y Vermere, 1990).
U n idades d e ra d ia ci n . Hay dos sistemas
(cuadro 2 0 . 1 ); uno es el nuevo sistem a inter
nacional de unidades (SI) y otro el antiguo sis
tema de unidades centgramo-gramosegundo
(CGS).
T raum a e l c tric o
 Cuadro 30.1. Untdade&que se utilizan para m edir )a rad ia n
Desintegracin p o r segundo
Cantidad de rayos X o gam m a en un punco
decerminado
Cantidad de radiacin absorbida por
unidad de masa
Efecco biolgico por exposicin a un
roentgen de rayos X o gam m a
Limites de exposicin a radiacin externa
Adulto
T odo el cuerpo, cabeza, tronco, brazo y muslo
Codo, antebrazo, mano, rodilla, pierna y pie
Cristalino
Piel (p o r cada 10 cm)
M ujeres embarazadas
Menores de edad
La Comisin Internacional sobre Unidades Ra
diolgicas y Mediciones (ICRU) ha recomendado
que las antiguas unidades CGS se sustituyan por
las correspondientes unidades S. Los lmites de
exposicin se describen en el cuadro 2 0 .2 .
P a to lo g a d e la ra d ia c i n
R ad iosen sibilid ad . En teora, todas las c
lulas de ios mamferos pueden ser destruidas
por radiaciones ionizantes, pero la dosis reque
rida vara enormemente (Fajardo).
P a r t e iv
1
Becquerel (Bq) Curie (Ci)
Coulom b (C)/kg de aire Roentgen (R)
Cray (Cy) Rad
Joule (J) kg Erg
Sieverc(Sv) Rem
0.05 Sv (5 rems) p o r ao o 0.3 Sv (3 rems) en cualquier
cnmescre
O.OS Sv (50 rems) por ao
0.15 Sv (15 rems) por ao
0.5 Sv (50 rems) p o r ao
0-5 mSv (0.05 rems) p o r mes o 0.5 mSv (0.5 rems) por
embarazo
Aplicar 10 % de los lmites anuales aplicados al adulto
Los factores o condiciones de que depende
la radiosensibilidad son varios. Uno de los ms
importantes es la duracin del ciclo reproducti
vo de cada clula.
En general, cuanto ms corto es su ciclo re
productivo, ms radiosensible es la clula. As,
los testculos y la mdula sea son los ms
sensibles, m ientras que la boca y el hueso del
adulto son muy radiorresistenes; sin embargo,
no siempre existe esta relacin, por ejemplo: el
cristalino sufre opacidad (catarata) con dosis mu
cho ms baja de lo que se esperara por las carac
tersticas de las clulas que lo forman. De igual
M e d icin a tra u m a to l g ic a
 modo, las glndulas endocrinas son muy radio-
rresistentes, a pesar de la abundante red capilar
de que disponen. Por otra paite, los linfocitos,
de vida muy larga, estn entre las clulas ms
radiosensibles.
Otro aspecto importante por sealar en
tre los efectos patolgicos de la radiacin es
la falta de especificidad; la radiacin no deja
marcas patognomnicas. Sin embargo, las alte
raciones morfolgicas que origina son a veces
caractersticas.
Sndrom e de ra d ia ci n ag u d a. Este cua
dro clnico se debe a la exposicin a radiaciones
ionizantes de breve duracin, pero de gran
intensidad, y que afecta a todo o a parte del
organismo.
A spectos cln icos. Con dosis de 100 a
4 0 0 cGy, las manifestaciones empiezan entre
dos y seis horas, y persisten por 4 8 horas. Con
dosis de 6 0 0 a 1 0 0 0 cGy, los sntomas se mani
fiestan a las dos horas, y luego se confunden con
la enfermedad de fondo.
Dosis de 1000 a 3 0 0 0 cGy dan lugar a mani
festaciones gastrointestinales mmediatas, como
erosin de la mucosa con deposiciones muco-
sanguinolentas.
Dosis superiores a 3000 cGy son mortales,
ya que comprometen el sistema neurolgico en
forma progresiva, con temblores y convulsiones.
Pero, de manera general, en este sndrome agudo
pueden distinguirse, en la mayora de los pacien
tes, cuatro fases: prdromos, fase de latencia, en
fermedad y recuperacin.
P r d ro m o s. Hay predominio de sntomas
digestivos y neurolgicos: anorexia, nuseas,
vmito, diarrea, dolor tipo clico, salivacin
excesiva, deshidratacin, fatiga, apata, postra
cin, fiebre, disnea, ataxia, cefalea e hipoten
sin arterial.
F a s e de la le n cia . En ocasiones, hay un pe
riodo de relativo bienestar antes del comienzo
C a p . 20.
de la enfermedad. Este periodo no existe cuando
la dosis de exposicin es muy elevada.
Fase de en ferm ed ad . Los efectos primarios
son hemopoyticos y consisten en disminucin
secuencial de linfocitos, granulocitos, plaquetas
y eritrocitos. Como sntomas se han descrito fati
ga, debilidad, fiebre, diarrea, anorexia, prdida
de peso, cada del cabello, leo paraltico, arrit
mias cardiacas, ataxia, desorientacin, convul
siones, coma y choque.
Se ha informado de colapso cardiovascular,
pericai'ditis y miocarditis.
Con dosis superiores a 2 0 0 cGy puede afec
tarse el aparato reproductor (esterilidad, azoos-
permia, amenorrea y muerte fetal).
F ase de re c u p e ra c i n . En dosis por debajo
de 600 cGy es buena la recuperacin si se pro
porciona tratamiento adecuado.
En dosis mayores de 6 0 0 cGy, pero por deba
jo de 1000 cGy, la sepsis es la mayor causa de
morbilidad y mortalidad.
T ratam ien to. Consiste en la descontamina
cin del paciente, su hospitalizacin y atencin
multidisciplinara {hematlogos, onclogos e in-
fectlogos).
Aparte de signos vitales y equilibrio hidro-
electroltico, se deben vigilar las funciones he-
mopoytica, gastrointestinal y neurolgica.
Las lesiones localizadas aparecen durante los
dos primeros meses, al principio como edema de
la piel, acompaada o seguida de depilacin y
ausencia de sudacin. Estas lesiones de la piel
se llaman radioderm itis y se distinguen en agu
das y crnicas (cuadro 20.3).
Las radiodemiitis agudas se dividen en tres
grados:
P rim e r g rad o . Tiene una etapa de un mes
de duracin, en la cual hay prdida temporal del
cabello. Luego hay una segunda etapa eritema-
tosa que se prolonga de uno a dos meses y que
T raum a e l c tric o
puede dejar c omo secuela una pigmentacin os
cura y alopecia definitiva.
Segiiiilo grado. Hay formacin de ampo
llas que lardan de dos a cuatro meses y dejan
cicatriz atpica.
T e rc e r g ra d o . Se caracteriza por la llama
da lcera de R oen tgen , verdadera necrosis que
puede llegar hasta el hueso. Su cicatrizacin es
difcil y toma varios meses; en los casos favora
bles deja una cicatriz blanquecina que se adhie
re a las partes profundas.
Cada del cabello Ms de 300
Eficema Ms de 1000
Descamacin hm eda Ms de 2000
Las radiodermitis crnicas consisten en l
ceras de evolucin trpida con dolores neur
ticos; pueden sufrir transformacin maligna
(carcinoma epidermoide). La radiacin daa la
pared de los vasos, en especial su endotelio, y
la consiguiente oclusin vascular origina fen
menos trficos.
E fe c to s ta r d o s d e a ltas
d o s is d e ra d ia c i n
Es frecuente observar la piel seca, suave, bri
llante, adelgazada, prurigmosa y sensible, como
efecto tardo de altas dosis de radiacin. Ms
tarde se observan telangiectasias, atrofia y pig
mentacin difusa. Las uas se vuelven estriadas
y frgiles.
Tambin se ha descrito arteritis obliterante,
estenosis intestinal, fibrosis pulmonar y, como
ya se ha mencionado, cataratas.
Parte iv
Oros efectos atribuidos a altas dosis de ra
diacin ionizante son; enrojecimiento prema
turo, acortamiento de la expectativa de vida y
anormalidades teratognicas y en el sistema re
productivo (Cohn y VeiTnere).
Entre las com plicaciones malignas se ha
informado el cncer seo por radioistopos
localizados; cncer tiroideo atribuido a ra
diacin del timo en la niez; cn cer hepti
co por la administracin de dixido de torio;
cn cer de pulmn relacionado con productos
de la desintegracin del radn en mineros de
uranio, y casos de leucem ia en individuos que
recibieron radioterapia para la espondilitis
anquilosante.
D ia g n s tic o m e d ic o le g a l
E l diagnstico medicolegal de trauma por
radiacin ionizante se fundamenta en lo si
guiente: historia clnica, alteraciones micros
cpicas, alteraciones histolgicas y diagnstico
diferencial.
H istoria clnica. Mediante la historia cl
nica es posible descubrir datos que puedan ser
importantes para el diagnstico medicolegal.
A lteracion es m a cro sc p ica s. Consis
ten en lceras crnicas obstructivas en tracto
digestivo, lceras crnicas en piel, depilacin,
necrosis sea o cartilaginosa de origen oscu
ro, anemia, leucopenia o depresin de mdula
sea de origen oscuro.
A lteracion es histolgicas. Las principales
son aberracin cromosmica o formas dicntricas
y anulares en frotis de linfocitos de sangre pe
rifrica cultivados; clulas gigantes de grandes
ncleos; dao vascular; hialinizacion de fibras
colgenas y aumento de sustancia intercelular
que incluya elastina; atrofia parcial o desapari
cin de algunas clulas con fibrosis.
M e d ic in a tra u m a to i g ic a
 D i a g n s t ic o d ife r e n c ia l. E n e l caso de in c id e n ta lm e n te s u fre n u n a s o b re d o s is , e l p e rito
p e rs o n a s q u e s u fre n u n a e n fe rm e d a d m a lig n a m d ic o fo re n s e d e b e a c la r a r q u se d e b e a la
p o r la c u a l son s o m e tid a s c o n fin e s te ra p u tic o s e n fe rm e d a d d e fo n d o y q u a l e fe c to n o c iv o d e l
a r a d ia c i n io n iz a n te , c o m o la c o b a lto te r a p ia , e exce so d e ra d ia c i n .

LECTURAS RECO M ENDADAS

Cohn, R. y Verm ere, W , "Lesiones p o r radiacin ionizante , en Medicina laboral, Joseph

LaDou (din), El Manual M od ern o, M xico, 1993, pp. 15 4 - 159.
Duis, H.J., Klaaen, H.J Nijsten. M. W . N , y cois.,"Superficial lightning injuries-their'factuar shape
and origin , Burns, 1987, 13: 141-146,
Lifschuitz. B, D. y Donaghue. E. R , "D eaths caused by lightning , ). Forensic Sd i 993. 38(2):
pp. 353-358.

Resnik. B. I. y W etli. C ,V "L ich te n b e rg figures", The American J. Forensic Medicine and Pathology,
1966, 19(2): 99-102.

Torre. C. y Varetto. L .,"D e rm al surface in electric and th e rm a l injuries observation b y SEM",

Am .j. Forensic Med.Patho!., 1986,7; 151-158,
W e tli, C , V, Keraunopathology: A n analysis o f 45 fatalities", The American j. Forensic Medicine
and Pathology, 1995, i 7(2); 89-98,

W rig h t, R, K, y Davis.J, H ., T h e investigation o f electrical deaths: A re p o rt o f 2 2 0 fatalities",

J. Forensic Sci., 1980, 25: 5 14 - 5 2 1.

C a p . 20. T raum a e l c tric o

 La electrocucin es el traumacismo ocasionado por electricidad domscica, en donde la intensidad de la co-
rrience elctrica (amperaje) es el factor ms im p o rta n te en la electrocucin humana. La electrocucin ms fre
cuente es la accidental.

Electrocutado azul (tetanizadn de msculos respiratorios)

Efectos generales
1 Electrocutado blanco (si hay paro cardiaco)

M arca elctrica por con tacto del co n d u cto r (circular, elptica o am polla griscea)
Efectos locales Q uem adura elctrica (p o r la resistencia al paso de la corriente). A specto de
sacabocados grisceos

Neurolgicas (parlisis)
Secuelas Cardiacas (infarto)
Psicopatolgicas (manas, confusin y delirio alucinatorio)

Por fibhiacin ventricular (de 10 a 120 volts)

Tetanizacin de msculos respiratorios y fibrilacion (de 120 a 1200 volts)
M u e rte
Tetanizacin de msculos respiratorios (de 1200 a 5000 volts)
Paro respiratorio (ms de 5000 volts)

La fulguracin es el efecto de la electricidad acmsferica, sta suele ser accidental; por ejemplo, en trabajado
res agrcolas. Las fulguraciones pueden considerarse com o el rayo y el relmpago. El prim ero es el origen de una
descarga elctrica entre las nubes y la tierra; el segundo se produce p o r una descarga elctrica entre las nubes.

Cambios de presin en el aire del lugar

M ecanism o
Q uemaduras (cham uscam iento en cabellos, vellos y ropas)

Lesiones -s

Escenario de la m uerte (vitrificacin de arena, im antacin y desimantacin,

cham uscam iento y desgajamiento de rboles, surcos en suelo rocoso y
Investigacin dao en los edificios)
medicolegal Examen del cadver (flores de Lichtenberg y ropas desprendidas)
Datos conm em orativos (antecedentes para determ inar si la m uerte fue
causada p o r un rayo)
 La radiacin ionizante induce la prdida o adquisicin de electrones en los tom os o grupos de tom os de
los materiales que la absorben.

Las principales radiaciones de,esce tip o son los rayos X, que se producen artificialm ente en tubos especiales,
y los rayos gamma, que son em itidos espontneamente por sustancias radiactivas.

Exposicin breve, pero de gran intensidad

En prdrom os predom inan los sntomas digestivos y neurolgicos
N o existe fase de latencia si la dosis de exposicin ia sido m uy elevada
Sndrome de En la fase de enfermedad. Existen efectos hemopoydcos (dism inucin
radiacin aguda secuencial de linfocitos, granuiocitos, plaquetas y eritrocitos); diarrea,
, fatiga,, fiebre, desorientacin, convulsiones, prdida de peso, cada del
cabello,'coma y choque ' ,

de recuperacin. Se logra cuando se da el tratam iento adecuado

Atrofia-de piel y faneras (lceras trpidas)

Artericis obliterante
Efectos tardos de Estenosis intesdnal
elevada radiacin Fibrosis pulm onar
Cataratas
A co rta m ie n to de la expectativa de vida

Historia clnica
Diagnstico Alteraciones maci'qscpicas (lceras y obstrucciones en tu b o digestivo,
medicolegal depilacin, lceras crnicas en piel, necrosis sea, anemia, lecopeni)
A e ra c io n e s histolgicas (aberraciones crom osm icas) .
 21
PERSONA
privada de libertad CORPORAL

La privacin de la libertad individual o corporal puede ser legal e ilegal.

La privacin legal de libertad es aquella que, con fundamento en disposiciones
de las leyes, dicta una autoridad competente contra un individuo cuya conducta se
considera que ha infringido normas de convivencia social.
Esta privacin puede tener un carcter preventivo, segn el cual el detenido es
slo un in diciado, o ser el resultado de la ejecucin de penas privativas, caso en
el que el detenido es un sen ten ciado. Una u otra forma de privacin de la liber
tad corporal se cumple en establecim ientos especiales creados por el Estado, con
fundamento en leyes sobre la materia. Dichos establecimientos pueden llamarse
crceles, centros de detencin o admisin, reclusorios y penitenciaras.
La privacin ilegal de libertad es aquella que comete al margen de la ley un indi
viduo o un grupo de individuos contra una vctima, con fines extorsivos, de represin,
de lujuria, de venganza o de maltrato.
En algunos pases, el mdico legista debe evaluar el estado de salud del indicia
do y de la presunta vctima de tortura.

IN D IC IA D O

M e d ic in a p e n ite n c ia ria

Hay una especialidad mdica que atiende los problemas de salud del deteni
do. Constituye la m ed icin a p en iten c ia r ia . Su objetivo es que el detenido pueda
disponer de los mismos derechos a la salud fsica y mental de que disfruta el
hombre libre.

261
 Las funciones del mdico especialista en este
campo son las siguientes:
]. Examinar a los detenidos en el momento
de su ingreso a la prisin.
2. Examinar a los detenidos que se enfer
man.
3. Visitar a los detenidos que son objeto de
medidas especiales (por ejemplo, incomu
nicacin).
4. Pronunciarse sobre las condiciones de hi
giene de los detenidos.
5. Emitir certificados mdicos al consejo de
la prisin o a la familia del detenido, pre
via autorizacin de ste.
6 . Autorizar los ingresos a la enfermera y los
internamientos en hospitales civiles.
En el aspecto interinstitucional, conviene
que el mdico de prisin est relacionado con
un mstituto medicolegal, porque esto le permite
asumir la posicin de intermediario entre el de
tenido enfermo y la administracin de justicia
(Ugalde-Lobo, 1987).
D e re c h o s d e ! d e te n id o
Los D erechos d el hom bre detenido fueron
promulgados el 1 0 de septiembre de 1979 por
el Consejo Internacional de Servicios Mdicos
Penitenciarios, reunido en la capital de Grecia.
De ah que dichos principios se conozcan como
Juram ento d e A tenas, y los cuales garantizan de
parte de los mdicos lo siguiente:
1. No permitir el castigo corporal autorizado
o aprobado.
2. No participar en ninguna forma de
tortura.
3. No llevar a cabo ninguna forma de experi
mentacin en individuos encarcelados, sin
su consentimiento formal.
P a r t e (V
4. Respetar el secreto de las infonnaciones
obtenidas de modo natural en la relacin
del mdico con el detenido.
5. Basar los diagnsticos en las necesidades
de los pacientes nicamente, en quienes
el estado de salud es prioritario ante otra
consideracin no mdica.
A s p e c to s m e d lc o le g a le s
En la atencin medicolegal de personas de
tenidas, necesariamente deben considerarse las
siguientes etapas como eventual origen de lesio
nes o enfermedad:
Antes del incidente.
Durante el incidente.
Durante el arresto.
Despus del arresto.
A ntes del in cidente. En el caso de un de
tenido que se queja de sufrir una agresin fsica
o una enfermedad, conviene elaborar una ade
cuada historia clnica con informacin obtenida
del oficial que efectu la detencin, del oficial
encargado de su custodia y, desde luego, del
propio detenido.
Se debe prestar atencin a enfermedades
crnicas como diabetes mellitus, hiperten
sin arterial, enfermedad coronara, epilepsia
y enfermedad ulcerosa pptica. En esta ltima
entidad, si la muerte ocurre por perforacin no
diagnosticada a los pocos das del examen en la
sala de urgencias hospitalaria, el caso justifica
una autopsia forense para efectos de responsa
bilidad mdica (Cia y cois., 1994).
En cuanto a afecciones agudas, deben con
siderarse infecciones bajo tratamiento con anti
biticos, y estados de ansiedad o depresivos con
ansiolticos o antidepresivos.
En lo que toca a traumatismos (fracturas, es
guinces o contusiones), su evaluacin es impor-
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
laiile para fines de la teraputica del dolor que
sea necesario instituir.
E l mdico forense debe recomendar la conti
nuidad del tratamiento con base en:
Condicin de salud del detenido.
Naturaleza de la afeccin.
Curacin de la detencin.
D u ran te el in cid en te. En los hechos que
originaron la detencin, el indiciado pudo sufrir
traumatismos, por lo comn en manos y cara.
En caso de afecciones mayores o que pongan en
peligro la vida, el detenido debe trasladarse al
hospital.
Especial atencin merece la posibilidad de
traumatismos en la cabeza en detenidos en es
tado de intoxicacin alcohlica aguda. Ante la
somnolencia prolongada de un ebrio, siempre
debe pensarse en un hematoma intracraneano.
Las heridas incisas pueden ser fcilmente
afrontadas con tela adhesiva. Cuando el sangra
do de una herida no logra controlarse, conviene
trasladar al detenido al hospital.
Las fracturas de la mano no tratadas no son
peligrosas en las primeras cuatro a seis horas,
mientras no sean desplazadas ni compues
tas, de modo que pueden esperar a la maana
siguiente, cuando el servicio de radiologa de la
institucin abra sus puertas. De manera similar,
la fractura de nariz no es urgente si la va area
est relativamente permeable y no se ha forma
do hematoma en el tabique nasal.
D u ran te el a rre s to . La ansiedad del arres
to suele desencadenar episodios agudos de
afecciones preexistentes del sistema circulato
rio (angina de pecho), del sistema respiratorio
(asma bronquial) o del sistema digestivo (dolor
ulceroso).
Los dolores torcicos en individuo de edad
media, con sobrepeso, hipertensin y tabaquis
mo excesivo, no deben ser ignorados, sobre todo
cuando el detenido estuvo sometido a gran ac
C a p . 21.
tividad fsica en el momenlo de su arresto. A
veces, un inhalador alivia el broncoespasmo, y
un aerosol de nitritos permite distinguir entre
dolor cardiaco y esofgico.
En el detenido esposado pueden presentar
se dolores en muecas, codos y hombros, que
ceden sin tratamiento. Sin embargo, en meno
res de 18 aos, en quienes las epfisis no es
tn completamente fusionadas, se debe tener
presente la posibilidad de fractura metafisaria
cuando se ha tenido que someter con algn
grado de violencia por parte de las autoridades
policiales.
E l criterio clnico basado en una exploracin
fsica minuciosa, permitir al mdico indicar las
medidas adecuadas.
Muchas veces, se trata de la simulacin de
dolencias por parte del detenido que planea
fugarse.
Despus del a rre s to . Como en cualquiera
de las otras etapas, el mdico debe ser muy cui
dadoso ante las quejas del detenido. No puede
prejuiciarse viendo simulaciones por doquier,
como tampoco puede precipitarse a administrar
ansiolticos que ms tarde puedan dar pie al ale
gato del detenido de que se le mantuvo bajo el
efecto de drogas prescritas por el mdico.
Cuando el paciente aduzca padecer enferme
dad crnica bajo tratamiento, se debe obtener
confirmacin del hospital o del mdico en
cargado de su atencin, antes de instituir uno
teraputico.
En ocasiones se presentan verdaderas si
tuaciones de claustrofobia precipitadas por el
arresto, que justifican mantener abierta la puer
ta de la celda.
E l alegato del detenido de que ha tosido o vo
mitado sangre, puede descartarse si no hay cam
bios en la condicin clnica ni signos fsicos.
En cuanto al SIDA y la hepatitis, ante las difi
cultades de obtener informacin del laboratorio
de referencia, conviene establecer precauciones
estndares.
P e rso n a p riv a d a de lib e rta d
R e c o m e n d a c io n e s
m d ic a s g e n e ra le s
En las procuraduras de justicia y en los de
partamentos de polica judicial conviene practi
car un reconocimiento mdico de todo detenido
a su ingreso y, ms tarde, en el momento de ser
transferido a otra entidad policial.
Los que no son sanos, pueden clasificarse en
alguna de las siguientes categoras;
Fsicam en te en fe rm o . Diabtico, epilpti
co, hipertenso, que requiere medicacin diaria.
M en talm en te e n fe rm o . Algunos alterados
por el acto de la detencin policial; otros poten
cialmente suicidas.
D ro g ad icto s. A menudo demandan la con
tinuacin del suministro de la droga especfi
ca de la adiccin para prevenir el sndrome de
abstinencia durante la detencin. Aquellos que
ya han estado detenidos y conocen sus dere
chos pretendern atencin mdica por cual
quier cosa y a cualquier hora.
Sim u la d o res. Que esperan su traslado al
hospital de la prisin para facilitar su escape.
De acuerdo con la escuela francesa, el m
dico que atiende a un detenido no est autori
zado para desconocer el secreto profesional y
suministrar directamente al abogado, al juez de
instruccin, a la polica, a la familia o a la admi
nistracin penitenciaria, certificados mdicos,
duplicados de expedientes hospitalarios o de
historia clnica. Por su parte, el detenido est en
capacidad de recibir durante su detencin los
documentos que solicite (Roche).
A te n c i n m d ic a
d e l in d ic ia d o e n M x ic o
El C digo P e n a l p a r a e l Distrito F ed era l, en
sus artculos 4 0 y 4 1 , estipula los aspectos m
dicos en los reclusorios preventivos.
P a r t e iv
Desde el ingreso del indiciado se abre un ex
pediente personal. Este expediente se integra
cronolgicamente y consta de secciones jurdica,
mdica, psiquitrica, psicolgica, laboral, educa
tiva, de trabajo social y de conducta del detenido
dentro del reclusorio. En su inicio, el expediente
incluye copia de las resoluciones acerca de la de
tencin y otras diligencias judiciales.
Cuando el mdico compruebe signos o sn
tomas de malos tratos, golpes o tortura, debe
ponerlo en conocimiento del director de la ins
titucin, para que por su medio, se d parte al
juez de la causa y al Ministerio Pblico.
En caso de que del examen mdico resultare
la conveniencia de un tratamiento especializa
do, el director del establecimiento tomar las
medidas pertinentes para que el indiciado sea
trasladado al centro mdico de los reclusorios.
A te n c i n m d ic a
d e l in d ic ia d o en C o s ta Rica
En este pas centroamericano existen dos
instituciones que se relacionan con la salud de
los detenidos: el Departamento de Medicina
Legal del Poder Judicial y la C aja Costarricen
se de Seguro Social.
Los mdicos del Departamento de Medicina
Legal, a travs de su Seccin de Medicina Fo
rense Clnica, atienden a los detenidos en la fase
sumarial cuando se encuentran en las celdas del
Organismo de Investigacin Judicial a la orden
del Ministerio Pblico. Los objetivos de esta
atencin mdica son los siguientes:
1. Establecer si el detenido ingresa con lesio
nes producidas por la polica uniformada.
2. Establecer si en algn momento de su
detencin en el medio judicial, es objeto de mal
trato de parte de los investigadores judiciales.
3. Atender los problemas de salud, agudos o
crnicos, del detenido y en los casos necesarios
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 indicar el traslado oportuno al medio hospitala
rio del Seguro Social.
Por su parte, los mdicos del Seguro Social
atienden al detenido ubicado dentro del siste
ma penitenciario, en virtud de un convenio entre
aquella institucin y el Ministerio de Justicia.
M U E R T E D E D E T E N ID O S
La dominacin fsica de un presunto agresor
im plica riesgos definidos para la salud y la vida.
Entre ellos se pueden citai' los siguientes;
1. Asfixia traumtica, que puede ocurrir
cuando varios policas caen sobre un individuo
que se resiste al arresto.
2. Las llaves" aplicadas por la polica para
sujetar a un sospechoso por el cuello, que pueden
ser origen de reflejos inhibidores del corazn.
3. Contusiones, que pueden ser causadas
por puetazos o puntapis. A s, pueden ocurrir
traumatismos craneoenceflicos, hemorragias
nasofarngeas que pueden inundar las vas
respiratorias, especialmente en individuos en
estado de ebriedad.
E l uso del codo, la rodilla o la cabeza como
agente de contusin puede representar la des
carga de considerable energa cintica, especial
mente si proviene de un oficial de polica o de un
detenido de buen desarrollo muscular.
4. E l alcohol, que es una causa frecuente de
muerte de detenidos. Por una parte, provoca en
ellos resistencia y agresin y, por otra, la intoxi
cacin aguda predispone a la broncoaspiracin
de contenido gstrico regurgitado, mientras,
por la ebriedad, el individuo se halla en esta
do de coma y de depresin respiratoria central.
E ste riesgo aumenta con alcoholemia superior a
3 5 0 mg/100 mi, lo cual obliga a que los dete
nidos en estado de ebriedad sean colocados en
posicin segn garantice el drenaje de eventual
vmito. Por otra parte, conviene recordar que
C a p . 21.
el hallazgo de contenido gstrico en vas respi
ratorias es un frecuente fenmeno agnico en
muertes por otras causas.
El etanol tambin contribuye a accidentes du
rante la detencin, sobre todo traumatismos en la
cabeza por cadas, en las cuales la lesin de gol
pe occipital y contragolpe frontal es frecuente.
5. Suicidio durante la detencin, que no es
un hecho raro y conduce a acusaciones y re
criminaciones por parte de los familiares de la
vctima acerca de la falta de vigilancia. Esto ha
llevado a privar a los detenidos de objetos como
cinturones, cuerdas y cordones de zapatos.
6 . Muerte por causas puramente naturales, por
lo comn cardiovasculares, que pueden ocurrir
durante la detencin. Aunque de difcil prueba,
el estrs emocional, y a veces tambin fsico, del
arresto y encarcelacin puede repercutir sobre
la presin y la frecuencia cardiaca mediante una
respuesta de catecolaminas, suficiente para pre
cipitar una crisis cardiaca aguda en presencia de
una severa enfermedad preexistente.
L o s p a d e c im ie n to s c o m o d ia b e te s , e p ile p
s ia , a s m a b r o n q u ia l y o tra s e n fe rm e d a d e s q u e
p u e d e n s e r c a u s a d e m u e r te r e p e n tin a d e b e n
e s ta b le c e rs e e n la h is t o r ia c l n ic a y e n lo s s ig
n o s d e a u to p s ia .
Estudio m edieolegaL La muerte de indivi
duos bajo custodia de la polica o de un recluso
de prisin provoca inters y emociones en el p
blico, que ameritan una minuciosa investigacin
por parte de las instituciones involucradas.
D ic h a s m u e rte s p u e d e n o c u r r ir e n d iv e rs a s
c irc u n s ta n c ia s :
a) D u ra n te e l a rre s to p o r o fic ia le s d e la p o li
c a o p o c o d e s p u s d e su d e te n c i n .
h) A menudo pudo haber ocurrido lucha al
resistirse el sospechoso al arresto.
c) E n o tra s o c a s io n e s , e l s o s p e c h o s o a m e n a
z a lo s p o lic a s c o n u n a rm a d e fu e g o , u n
p u a l o u n o b je to c o n tu n d e n te y lo s o fic ia -
P e rso n a p riva d a de lib e rta d
 es debieron reducirlo mediante la fuerza
empleando bastones o annas de fuego.
Uno de los eventos ms comunes es la de
tencin del ebrio o del drogadicto.
E sc e n a rio . En el escenario se deben tomar
mltiples fotografas de la vctima y los alrede
dores. Las circunstancias deben documentarse
en su desarrollo por la institucin encargada de
la investigacin.
Las declaraciones que se tomen deben ser
completas y exhaustivas.
Autopsia. El examen extemo debe ser me
ticuloso. As, dbiles excoriaciones y equimosis
pueden tomarse importantes cuando se cori'ela-
cionan con las circunstancias establecidas en el
curso de la investigacin, en especial la edad de
las lesiones.
De igual importancia es la ausencia de trau
matismos, particularmente en la cabeza, cuello,
miembros superiores incluidas la muecas, y
los genitales.
El curso del examen externo ser orientado
por el carcter del deceso (muerte sbita ahor
cadura suicida, etc.), pero siempre debe ser me
ticuloso y completo.
El examen interno tambin ser guiado por la
naturaleza de la muerte. Las regiones de mayor
exigencia en el examen son la cabeza y el cuello
por constituir objeto de maniobras policiales para
reducir la resistencia al arresto. Si en el estudio
de los rganos internos se detectaran signos de
enfermedad preexistente, deber tenerse presen
te que, en ocasiones, trauma y enfermedad pue
den actuar en forma combinada para causar la
muerte.
P ro c e d im ie n to s e s p e c ia le s
Deben tomarse mltiples fotografas de trau
matismos, especialmente aquellos causados
por medios empleados para sujetar al detenido,
Par te iv
cada uno de los cuales debe describirse; si se
tiene la informacin, deber mencionai'se el
periodo en que se aplicaron, as como la posi
cin de la vctima a ser sujetada y la posicin
final de reposo en que qued. En la fotogra
fa deben incluirse vistas a distancias donde
puedan ubicarse los traumatismos en relacin
con los puntos de referencia anatmicos, y lue
go acercamientos de cada uno con claro criterio
mtrico que permita demostrar detalles de for
ma y dimensiones.
Rutinariamente deben tomarse muestras de
cabello, raspado de uas y frotis de boca, ano
y genitales; asimismo, deben preservarse ropa y
todo artculo que tenga signos en concordancia
con lesiones o manchas.
Las radiografas del cuello son de utilidad
aun como signo negativo; cuando sea posible
una angiografa posmortal de la arteria verte
bral, ser de gran valor diagnstico.
Deben tomarse muestras de lquidos orgni
cos para investigacin de drogas de abuso, eta-
nol y aun carbohemoglobina. Recurdese que
para drogas como la cocana conviene agregar
fluomro de sodio y congelar la muestra para de
tener la degradacin.
Para estudio histolgico deben fijarse mues
tras de corazn, pulmones, hgado, riones, en
cfalo y suprarrenales.
En situaciones particulares como los motines
en prisiones y los asaltos de pandillas, es til do
cumentar y correlacionar los traumatismos que
presenten otros reclusos para tener una impre
sin ms completa de lo sucedido.
Las conclusiones deben verterse dentro de
gran circunspeccin y debe actuarse con mu
cha prudencia al reconocer el trauma como
causa primaria o contribuyente de la muerte.
Asimismo, debe adoptarse una actitud cau
telosa en cuanto a la entrega de informacin a
los periodistas. Tan daino es causar alarma
injustificada por precipitacin en los informes,
como guardar silencio prolongado que puede
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 interpretai'se como ocultacin de irregularida
des. Sin lugar a dudas, la muerte de individuos
bajo custodia de la ley es un problema ju d icial,
como mltiples facetas que exigen raucho tacto
en su manejo.
V C T IM A DE T O R T U R A
La tortura consiste en causar dolor fsico o
moral a una persona con el propsito de que
confiese, declare, acepte culpabilidad, o sim
plemente por venganza y escarmiento.
La Convencin contra la tortura y otros tratos
o p en a s crueles, inhum anas o d eg rad an tes, adop
tada por la Asamblea General de las Naciones
Unidas el 10 de diciembre de 1 948, define la
tortura como todo acto por el cual un funcio
nario pblico u otra persona, a instigacin suya,
in flija intencionalmente a una persona penas o
sufrimientos graves, ya sean fsicos o mentales,
con el fin de obtener de ella o de un tercero in
formacin o una confesin, de castigaila por un
acto que haya cometido o de intimidar a esa per
sona o a otras .
Y aclara en dicha definicin que no se con
siderarn tortura las penas o sufrimientos que
sean consecuencia nicamente de la privacin
legtima de la libertad, o sea, inherentes o in
cidentales a sta, en la medida que estn en
consonancia con las reglas mnimas para el tra
tamiento de los reclusos.
Entre las entidades internacionales que lu
chan contra la tortura, se distingue Amnista
Internacional, organizacin mundial que tra
b a ja de manera im parcial por la libertad de
los presos de conciencia y por la abolicin
de la tortura y de la pena de muerte. Esta instan
cia es financiada por donaciones y suscripciones
pblicas. En 1973 se recomend la participacin
activa de mdicos en la documentacin y verifi
cacin de suplicios. El primer gmpo mdico se
C a p . 21,
organiz en Copenhague, y desde entonces ms
de 4000 mdicos en casi 30 pases se han incor
porado a esta labor.
C la s ific a c i n d e la t o r t u r a
Los sufrimientos que se le inflijan intencio
nalmente a una persona pueden ser tortura fsi
ca, mental o moral, y tortura mixta (mezcla de la
fsica y la mental).
Los mtodos para causar tortura incluyen;
1 . M todos d e tortm a fs ic a :
a) Contusiones en la cabeza.
b) Contusiones en la planta de los pies,
que llegan hasta la fractura de sus
huesos, como la falanga griega pro
ducida por golpes con palos.
) Arrancamiento de uas.
d ) Trauma trmico, como quemaduras por
cigarrillos o metales incandescentes, o
sumersin en agua helada durante es
tacin fra.
e) Trauma elctrico, como es la aplicacin
de la picana elctrica o del bastn
elctrico, especialmente sobre la cabe
za y los genitales externos.
2 . M todos de tortura m ental:
a) Amenaza de dao corporal a familiares
o amigos.
b) Amenazas y simulacin de ejecucin.
c) Insultos y ju icios hirientes al honor
personal y familiar.
d ) Sumersin en excremento.
e) Sepultamiento durante lapsos variables.
/ ) Confinamiento solitario, prolongado.
g) Obligacin a presenciar o escuchar la
tortura de un compaero.
P e rso n a p riv a d a de lib e rta d
 3. M todos d e tortura mixta'.
) Permanencia prolongada de pie o en po
siciones incomodas.
) Privacin de agua y alimentos.
c) Privacin de sueo.
d ) Vejmenes sexuales, como el caso
de una mujer que fue violada por sus
carceleros, en presencia de dos de
sus compaeros de causa.
e) Exposicin ante luz enceguecedora.
/ ) Exposicin a ruido estridente.
g) Inyeccin de sustancias psicoactivas.
Signos de to rtu ra
Los signos de tortura reciente deben buscar
se especialmente en piel y huesos.
P ie l. Se trata de contusiones, a veces con
lesin patrn que permite establecer el agen
te empleado (ltigo, quemaduras por cigarrillo y
metal incandescente, lesiones por electricidad
como la necrosis blanca en epidermis). Con
viene en su diagnstico emplear un microscopio
estereoscpico.
H uesos. Segn la fuerza, las fracturas varan
de simples a conminutas.
Visceras. En visceras huecas, por aumento de
la presin en el interior, puede causarse ruptura
de la pared. La vulnerabilidad de rganos macizos
como el pncreas puede originar seudoquistes.
Secuelas de to rtu ra
Las secuelas pueden ser fsicas y mentales.
Secuelas fsicas. Consisten en cicatrices, frac
turas consolidadas en posicin viciosa, trastornos
de la audicin y alteraciones de la marcha.
Parte iv
S ecu elas m entales. Se atribuyen a disfun
cin del hipotlamo por la accin combinada de
traumatismo craneal directo y por tensin emo
cional. Se manifiestan por:
Trastorno del carcter (inestabilidad, irri
tabilidad, agresividad, introversin).
Trastornos de la sexualidad (frigidez e im
potencia).
Neurosis de ansiedad, histrica y fbica.
Psicosis y cambios psicosomticos (letar
go, fatiga).
Exm enes auxiliares
Como medios complementarios para el diag
nstico de la tortura, estn la radiologa, la
odontologa, el laboratorio clnico y el labora
torio de patologa.
R ad iologa. Con pelcula plana se pueden
diagnosticar fracturas; con medio de contraste,
establecer ruptura de visceras huecas, y con
tomografa axial computarizada pueden de
term inarse laceraciones de rganos macizos
como hgado, pncreas y bazo, y hematomas
intracraneanos.
O dontologa. El odontlogo forense detecta
traumatismos en los dientes de la vctima, as
como traumatismos en su piel ocasionados por
los dientes del torturador.
L a b o ra to rio clnico. Es til por anlisis
toxicolgico para establecer la presencia de
sustancias psicoactivas, como tiopental o amo-
barbital sdico.
P a to lo g a . El patlogo quinirgico, mediante
biopsias de piel, puede diagnosticar signos de
tortura elctrica por la comprobacin de necro
sis blanca en epidermis y depsito de calcio en
las fibras colgenas.
M e d ic in a tra u m a to l g ic a
 D ia g n stico p o sm o rte n
En el cadver, puede establecerse que hubo
tortura mediante los criterios siguientes:
Estudio radiolgico de todo el esqueleto.
Examen minucioso de la piel.
Diseccin minuciosa de las visceras.
En caso de cadver putrefacto, se agrega al
diagnstico la identificacin de la vctima.
Problem as m edicolegales
Ante la sospecha de tortura, el mdico forense
debe plantearse los cuestionaraientos siguientes:
Es un caso de tortura?
Fue tortura fsica, mental o mixta?
Si es tortura fsica, establecer tipo y edad
de las lesiones, as como probable agente
empleado.
En caso de tortura antigua, aclarar secuelas.
En el cadver, aclarar; a ) si la muerte se
debi a la tortura; b) si existi una condi
cin preexistente ajena a la tortura; c) si
una condicin preexistente fue agravada
por la tortura.
Identificacin del cadver.
Aclarar si el mtodo de tortura empleado
requiri la complicidad de mdicos.
Indicios para establecer la identidad de los
torturadores.
in stru m e n to s jurd ico s
y ticos
D eclaracin Universal d e D erechos Hum anos
(1948), en su artculo 5 establece: Nadie ser
sometido a torturas ni a penas o tratos crueles,
inhumanos o degradantes .
C a p . 21.
P acto In tern acion al d e Derechos Civiles y
P blicos, en su artculo 7 estipula: Nadie ser
sometido a torturas ni a penas o tratos crueles,
inhumanos o degradantes. En particular, nadie
ser sometido sin libre consentimiento a experi
mentos mdicos o cientficos.
Convencin A m ericana d e D erechos Humanos
o P a c to d e San J o s en su artculo 5, titula
do Derechos a la integridad fsica, declara:
Toda persona tiene derecho a que se respete
su integridad fsica, psquica o moral. Nadie
debe ser sometido a torturas ni a penas o tra
tos cm eles, inhumanos o degradantes. Toda
persona privada de libertad ser tratada con el
debido respeto a la dignidad inherente al ser
humano.
D eclaracin de Tokio de la 29a. Asamblea de
la Asociacin Mdica Mundial: los mdicos no
deben apoyar, condonar o participar en la prc
tica de la tortura o de otras formas de procedi
mientos crueles, inhumanos o degradantes.
Otras declaraciones referentes a los mdicos
en este tema son las que se detallan enseguida.
D eclaracin d e H aw ai de la Asociacin Mun
dial de Psiquiatra, adoptada en su sexto congre
so, celebrado de Honolul en 1977. Principios
de tica mdica sobre el papel del personal de
salud, particularmente mdicos, en la Protec
cin de Prisioneros y Detenidos contra la Tortu
ra y otros Tratos o Penas crueles, inhumanos o
degradantes.
En Mxico, la Ley F ed era l p a ra prevenir y
san cion ar la tortura fue publicada en el Diario
O ficial de la F ed eracin el 27 de diciembre de
1991 y modificada por decreto publicado el 2
de junio de 1992. Dice en su artculo 30: Come
te el delito de tortura el servidor pblico que, con
motivo de sus atribuciones inflija a una persona
dolores o sufrimientos graves, sean fsicos o ps
quicos, con el fin de obtener del torturado o de un
tercero, informacin o una confesin o castigarla
P erso na p riv a d a de lib e rta d
por un acto que haya cometido o se sospeche ha lias o penalidades que sean consecuencia ni-
cometido, o coaccionarla para que realice o deje camente de sanciones legales, que sean inhe-
de realizar una conducta determinada. rentes o incidentales a stas, o derivadas de un
No se considerarn como tortura las moles- acto legtimo de autoridad.

LECTURAS RECOM ENDADAS

G na, S. j Mims, W . W , N ichols, C . A . y C onradi. S. E., F rom em e rge ncy ro o m t o m or

gue: death due t o undiagnosed p e rfo ra te d pe p tic u lce r , Am. j. Forensic Med. PathoL,
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Reay, D .T .y Eisele,J. E.,''D eath fro m law e n fo rce m e n t neck h o ld s , Am .J. Forensic Med. Pathol,
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U galde-Lobo, J. G "M e d icin a pe nite ncia ria , en Medicina Legal de Costa Rica, 1987, 4(2):
12-13.

P a r t e IV ------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------- M e d ic in a tra u m a to l g ic a

 La privacin de (a libertad individual puede ser legal (decenido, indiciado y sentenciado) o ilegal (secuestro
excorsivo o tortura).

U n o de los aspectos medicolegales del detenido es que deben respetarse sus derechos (Juram ento de Atenas
del 10 de septiembre de 1979).

Antes del incidente se debe elaborar la histona clnica con inform acin de la autoridad que lo detuvo y del
p ro p io detenido (traumatismos, ansiedad, depresin y enferm edad crnica, hipertensin arterial, enfermedad
coronaria, epilepsia, enfermedad acidopptica).

Durance el incidente es necesario determ inar si existen traum atism os en manos, cara y cabeza.
D urante el arresto establecer si presenta episodio agudo de afecciones preexistentes (angina de pecho, asma
bronquial, lcera gastroduodenal).

Despus del arresto es necesario co n firm a r enfermedades con hospital o m dico tratante.
En cuanto a la atencin del indiciado en Mxico, consiste en elaborar un expediente personal que incluye
seccin mdica y psiquitrica. Si se verifican signos o sntomas de m altrato, deber estar enterado el director del
reclusorio para que, a su vez, lo ponga en con ocim ien to de! juez y del M inisterio Pblico.
La atencin del indiciado en Costa Rica recae en los mdicos del Departamento de M edicina Legal, quienes atien
den a los detenidos durante la fase sumarial. Los mdicos del Seguro Social los adenden en el sistema penitenciario.
La m uerte de un detenido, por su resonancia pblica, exige un cuidadoso manejo y una exhaustiva investigacin.
En el escenano de la m uerte deben tomarse mltiples fotografas de la vctima y del lugar; deben documentarse las
circunstancias y las declaraciones que se rindan tambin deben ser completas.
La autopsia debe ser meticulosa en cuanto a la presencia o ausencia de traum atism os en cabeza, cuello,
m iem bros superiores, incluidas las muecas y los genitales. El cuello constituye una regin crtica por las m anio
bras de que puede ser objeto durante la detencin del individuo. Asimismo, el examen interno debe ser m etd i
co y com pleto, sin olvidar ia tom a de radiografas, muestras para crminalsdca (cabello, uas, rotis de boca, ano
y genitales), toxicologa de lquidos orgnicos (etanol, drogas de abuso y carboxihem oglobina) y para estudio
histolgico, en especial el corazn, pulmones, hgado, riones, encfalo y glndulas suprarrenales.
A la vctim a de tortura la protegen la Declaracin Universal de Derechos Humanos (1948), el Pacto Internacio
nal de Derechos Civiles y Pblicos y la Convencin Americana de Derechos Humanos. Adems, est la Declara
cin de Tokio de la Asociacin M dica M undial, la Declaracin de Hawai de la Asociacin M un dial de Psiquiatra
y, en Mxico, la Ley Federal para Prevenir y Sancionar la Tortura (2'de ju n io de 1992).

Contusiones
Quemaduras
Fsicos
Enfriamiento
Trauma elctrico en cabeza y genitales

Amenazas
M to d o s de tortura <( M entales ^ Insultos
C onfinam iento solitario

Privacin de sueo, agua y alimentos

Vejmenes sexuales
M ixtos
Exposicin a ruido o luces enceguecedoras
Inyeccin de psicofrmaco
(Continuacin)

En piel ("lesin patrn")

Huesos (fracturas)
Signos de corcura -<
Visceras (laceraciones)
Secuelas

Fsicas: cicatrices, consolidacin de fracturas en posicin viciosa y trastornos

de la audicin.
Secuelas
Mentales: trastornos del carcter y de la sexualidad, neurosis y afecciones
psicosomticas.
fT'

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K- , . a - : :
M r
 contra la libertad SEXUAL

Constituyen un conjunto de delitos que tienen en comn la falta de libertad en

el consentimiento de la vctima para la relacin sexual.
Dentro de las legislaciones latinoamericanas, los delitos de importancia medi-
colegal son la violacin, el estupro y la sodoma.
El estupro es el acceso carnal, mediante la seduccin, con una mujer honesta mayor
de 12 y menor de 15 aos (algunos cdigos extienden esta edad hasta los 18 aos).
La sodoma es el acceso camal con un varn, cuya edad oscila entre 12 y 17 aos.
E l captulo se dedicar a la violacin, por su mayor importancia en la prctica
forense.

A S P E C T O S JU R D IC O S

El delito de violacin est configurado par los siguientes elementos:

Acceso cam al.

Sujeto activo.
Sujeto pasivo.
Utilizacin de medios violentos.

A c c e s o c a rn a l

La palabra acceso procede del latn {accesus: entrada, paso). El acceso carnal es
denominado cp u la en algunos cdigos penales.

275
 Tradicionalmente, se ha definido como la
introduccin completa o incompleta del miem
bro viril en la va vaginal, anal o bucal de la
vctima.
Cdigos modernizados, como el mexicano,
amplan el concepto para admitir como viola
cin la introduccin por va vaginal o anal de
cualquier elem ento o instrumento distinto del
miembro viril.
Esa situacin la considera el cdigo espaol
como agresin sexual en su artculo 430. pueden ser vctimas del delito de violacin.
Por otra parte, debe ahogarse para que, ade
ms, se acepte el concepto de coito vulvar para
el caso de las nias pequeas. En ellas, la pe
netracin incompleta del pene de un individuo
sexualmente desaiTollado es suficiente para
causarles graves lesiones en la regin genital,
las cuales muchas veces comprometen el perin
y la regin anorrectal.
S u je to a c tiv o
A lo largo de la historia se ha considera
do que solamente el hombre poda ser sujeto
activo de violacin, por ser el miembro viril
el nico en condiciones de llevar a cabo la
penetracin cam al de la vctima.
E l C digo P en a l mexicano, reformado por
decreto del 2 2 de diciembre de 1990, ha dejado
establecidas las condiciones para que una mujer
pueda ser sujeto activo de violacin. En efecto,
reconoce que ella puede ser violadora cuando
introdujera por va vaginal o anal de la vctima
cualquier elemento o instrumento distinto del
miembro viril .
El Cdigo espaol en su reforma por Ley Or
gnica 3/1989, del 21 de junio de 1989, incluye
la va bucal entre las vas de acceso carnal, y
califica como actor de otra agresin sexual a
la persona (hombre o mujer, obviamente) que in
curriera en la introduccin de objetos o cuando
se hiciere uso de medios, modos o instrumentos
Par te v M e d ic in a m a t e r n o in f a n t il
brutales, degradantes o vejatorios en la vcti
ma, realizados en algunas de las circunstancias
del artculo 429 que especficamente se refiere
a la violacin.
S u je to p a s iv o
En Iberoamrica, la mayora de las legislacio
nes consideran que tanto la mujer como el hombre
Entre las excepciones estn los cdigos de
Cuba, Guatemala y Per, que restringen el
carcter de sujeto pasivo de este delito a la
mujer.
U tiliz a c i n d e m e d io s v io le n to s
Se trata de la violencia fsica o de la violencia
moral que emplea el actor del delito para vencer
la voluntad de la vctima, quien en ese momen
to est psquica y fsicamente capacitada para
oponer resistencia (Fontn Balestra).
S itu a c io n e s p a rtic u la re s
Conviene destacar los siguientes aspectos;
V iolacin de m en o res de edad. En tal
caso, la ley presume implcitamente, sin ad
mitir prueba en contrario, la incapacidad de
consentir de la persona violada (Mora y Orozco
Reina).
V iolacin de p erso n a ^privada de ra
zn . El violador debe tener conocimiento de
que la vctima sufre privacin de la razn o del
sentido, no obstante lo cual su voluntad es yacer
con ella (Cuello Caln).
V iolacin de m a p ro stitu ta. Puesto que
el bien jurdico que se tutela es la libertad
sexual y no la honestidad, si a una persona que
vive del comercio de su cuerpo, se le obliga al
acceso carnal, se le hace vctima de violacin
(Soler).
V iolacin d en tro del m atrim on io. Cuello
Caln seala como ejemplos la exigencia ma
n ta! para realizar actos contra natura que no
estn impuestos por el deber conyugal, o cuan
do se accede violentamente a la mujer que se
opone por razones de proteccin de ella o de su
descendencia, en vista de que el mai-ido pade
ce una enfermedad venrea. Cabanellas indica
tambin dentro de esta ltima circunstancia la
proximidad del parto o el periodo posterior.
Causa d e a g rav aci n . El Cdigo Penal de
Costa R ica seala como causa de agravacin en
la violacin si resultare un grave dao en la
salud de la vctima (Art. 158) y en el estupro
si se produjere la muerte de la ofendida {Art.
160), adems de las circunstancias indicadas en
los artculos 157 y 158.
C on tagio v e n re o . En la legislacin penal
costairicense, el artculo 130 estipula el que
sabiendo que padece una enfermedad venrea,
contagiase a otro, ser sancionado con prisin
de uno a tres aos.
En igual sentido se pronuncia la legislacin
argentina en el artculo 2 0 2 del Cdigo Penal, y
en el articulo 18 de la Ley 12.331/36 referente a
las enfermedades venreas.
A s p e c to s m e d ic o le g a le s
La pi-ueba mdica es indispensable para fun
damentar la denuncia de la persona ofendida.
Los objetivos de la pericia del mdico forense
son los siguientes:
1- Diagnstico de acceso carnal reciente.
2. Diagnstico de la manera en que fue reali
zado.
3 . Diagnstico de vinculacin del acusado
con el hecho.
C a p . 22.
Para cumplir con tales objetivos se debe se
guir este procedimiento:
. a) Examen de la vctima.
6 ) Examen del acusado,
c) Examen del escenario.
E X A M E N D E L A V C T IM A
Para llevar a cabo este examen, el mdico fo
rense debe contar con los siguientes elementos:
a) Orden judicial especfica pai-a estudio por
este tipo de delito.
h) Consentimiento informado de la vctima o
de su representante legal.
c) Presencia de una enfermera o de otro fun
cionario judicial durante la realizacin del
examen.
El examen medicolegal comprende;
Interrogatorio.
Inspeccin.
Examen de las lesiones.
Muestras paia laboratorio.
Evaluacin psicopatolgica forense.
In te r r o g a to r io
El inten'ogatorio es importante porque orien
tar el resto del estudio mdico. Interesa saber:
1. C undo ocurri el hecho. La fecha y hora
exacta, si fue da festivo o laborable, de princi
pio o fin de semana.
2. Cm o se llev a cabo el hecho. La ma
nera en que fue llevada la vctima al escena
rio, las caractersticas de la relacin sexual
(vaginal, anal, o ambas sucesivamente), si fue
obligada al coito bucal, a masturbar al agresor
- D e lito s c o n tra la lib e rta d sexu al
o a adoptar posiciones sexuales o sometida a
cunilingLio; si fue amenazada con armas u otra
forma de intim idacin, golpeada o atada; si se
le suministr alguna bebida, inyeccin o com
primido, etctera.
3. D nde tuvo lugar el hecho (hotel, casa y su
ubicacin; va pblica, parque, potrero, edificio,
automvil, etctera).
4. Quin o quines la agredieron {conocidos
o desconocidos), relacin con la vctima (ascen
diente, descendiente, colateral, novio, exnovio,
amante, examante). En uno u otro caso se debe
dar informacin acerca de sus caractersticas f
sicas y psquicas, y aclarar si la vctima podra
reconocerlo.
5. Por qu. Se refiere al mvil que impuls al
agresor En ocasiones ste lo expresa a la vc
tima mientras lleva a cabo el hecho (culpa a la F i g . 2 2 .1 . reas de examen en la vctima de violacin. Dentro
sociedad, odio contra las prostitutas, etctera). del crculo pequeo se encuentra el rea genital, que incluye
genitales externos y regin anorrecLal. Entre los dos crculos
se h a lla e l rea paragenitaL que comprende parte iiiterna de
muslos, vientre y nalgas. P or fu era del crculo m ayor est el
In s p e c c i n rea exiragenital, que es la parte restante del cuerpo.

Interesa el tipo constitucional, la estatura, el re a genital. Comprende los genitales ex

peso, desarrollo musculoesqueltico y genital,
actitud, fascies, gestos, lesiones en la piel, or
den o desorden de cabellos y maquillaje, y dao
en las ropas (si son las mismas que llevaba al
ser asaltada).
La actitud puede ser normal, deprimida,
angustiada, indiferente. E l tipo constitucional
(normolneo, brevilneo, longilneo, u otra cla
sificacin), correlacionado con el desarrollo
muscular, puede dar indicios acerca de la vera
cidad de la historia de incapacidad para resistir
la agresin.
ternos, la regin anorrectal y la zona triangular
entre ambas, llamada perm.
A re a p arag en ital. Est representada por la
superficie interna de los muslos, las nalgas y
la parte baja de la pared anterior del abdomen.
A re a extrag en ital. Es la porcin restante
de la superficie del cuerpo. Interesan, sobre
todo, el cuello, las mamas, las muecas y los
tobillos.
A n a to m a g e n ita l fe m e n in a

Los genitales de la mujer presentan tres

E xa m e n d e las le s io n e s
Para este objetivo, se divide el cuerpo en
tres reas: genital, paragenital y extragenital
(fig. 2 2 . 1 ).
partes fundamentales: vulva, himen y vagina
(fig. 2 2 .2 ).
La vulva tiene una forma oval. Lim ita hacia
arriba con la pared anterior del abdomen, ha
cia abajo con el perin, y hacia los lados con

Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
 los musios. Comprende el monte de Venus, la
bios mayores, labios menores, vestbulo, meato
urinario y cltoris.
E l m onte de Venus es una prominencia redon
deada, de tejidos suaves, sobre la snfisis del
pubis, que en la pubertad se cubre de vello.
Los labios m ayores son dos rodetes de piel
por dentro de los cuales estn los labios m eno
res. Estos son dos repliegues membranosos que
al llegar al cltoris se dividen en dos ramas; una
que pasa por encima para constituir el capuchn
y otra por debajo que constituye el fren illo .
C lto ris. Homlogo del pene, es una fonna-
cin cilindrica, erctil, con un glande, un cuer
po y dos rafees de implantacin en el pubis.
Monte de Venus
Labio
mayor
Meato
Horquilla
F ig . 2 2 .2 . Anatom a de los genitales externos de la mujer.
E n la porcin inferior de la vulva est la h en
d id u ra o conducto vulvar, que de adelante hacia
atrs presenta el vestbulo, el meato urinario y
el cltoris.
H im en . Es una membrana que se halla in
terpuesta entre la vulva y el orificio inferior de
la vagina. En la mujer de pie est horizontal, y
en la mujer en decbito dorsal queda vertical.
C a p . 22.
Tiene un borde perifrico de insercin y un ori
ficio hacia la porcin central, para la salida de
la sangre menstiiial. Posee un estroma de tejido
conjuntivo con fibras elsticas y pequeos vasos
sanguneos, y est revestido por epitelio pavimen-
toso estratificado en la cara vulvar, la cara vaginal
y el borde del orificio. La consistencia del himen
oscila desde el que se distiende al paso de dos
dedos del examinador, para retornar el dimetro
normal al retirarlos, hasta el himen de estructura
fibrosa, cartilaginosa e incluso sea.
V agina. Es un tubo constituido por una pa
red de tejido muscular revestido por una capa
mucosa interna y por una capa fibrosa externa.
Los msculos son lisos, involuntarios, y estria
dos voluntarios. Estos ltimos conforman tres
anillos, cuya contraccin anormal se denomina
vaginism o. De acuerdo con sus dimensiones,
Capuchn las vaginas pueden ser normales (6.5-7 cm), lar
del cltoris gas (de 12 a 14 cm) y cortas (de 4 a 5 cm). Por
su extremo superior, la vagina recibe el cuello
del tero, y por su extremo inferior se contina
Glande del con la vulva.
cltoris
Semiologa medicolega)
de la va genital femenina
Himen
Para el examen medicolegal de los genita
les, la mujer debe ser explorada en una mesa
Ano ginecolgica. Acostada sobre la espalda, sus
nalgas deben quedar algo por fuera del borde
anterior de la mesa; los miembros inferiores
flexionados en las rodillas, con los pies apo
yados en los estribos, y los muslos separados
para exponer el i-ea genital.
El examinador dispondr los dedos pulgar e
ndice de la mano izquierda en U invertida,
a fin de separar los labios mayores, mientras
apoya la palma de la mano sobre el monte de
Venus.
En el caso de las nias, es aconsejable que
la menor acostada en la mesa, flexione y separe
D e lito s c o n tra la lib e rta d sexual
los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre
aquellos.
Como mtodos auxiliares pueden citarse el
him eneoscopio y el colposcopio. El primero con
siste en un manguito inflable que una vez in
troducido por el orificio del himen, se insufla y
empuja la membrana hacia el frente. El colpos
copio es til para demostrar lesiones que a sim
ple vista no son comprobables, como en casos
de penetracin incompleta.
Los objetivos del exam en de los genita
les extern os femeninos son los que a conti
nuacin se sealan:
a) Recoleccin de pelos, fibras, manchas y
otros indicios en la vulva.
b) Descripcin de lesiones en la vulva.
c) Descripcin de la condicin del himen.
d ) Descripcin de las lesiones y recoleccin
de indicios en la vagina.
E x p e rie n c ia s e x u a l p re v ia
Para autores ingleses como Paul, dada la gran
vai'iabilidad anatmica del himen, es ms con
fiable la vagma para emitir opinin de perito.
o]
F g . 2 2 .3 . Hmenes tpicos: a) anular can punan dbiles en 2-5, 7 y 10: b j semilunar con puntas dbiles e n 4 y 8 : c) labiado
con puntas dbiles en 6 y 12.
Para este propsito, son tiles el alargamiento de
la vagina y el aplanamiento de las rugosidades
de su mucosa. En relacin con la longitud de este
rgano, se acepta que la mujer ha tenido expe
riencia sexual cuando su vagina admite la intro
duccin del dedo ndice del examinador en toda
su longitud en el fondo del saco posterior.
En cuanto a las rugosidades de la mucosa,
se ha establecido que pueden aplanarse con un
mnimo de seis coitos, aunque el trmino medio
puede ser de 20. En la interpretacin de tales
alteraciones debe considerarse, por una parte,
el aspecto subjetivo, y por otra la eventualidad
de que la mujer use un vibrador como recur
so de masturbacin, dispositivo que tambin
puede causar los citados cambios.
C la s ific a c i n d e lo s h m e n e s
Preferimos la distincin clsica en hmenes
tpicos e hmenes atpicos, que ha probado su
gran utilidad en la prctica medicoforense.
H m enes tp icos. Son aquellos en los cua
les el orificio est en el centro, hacia an ib a o
en la lnea media. As, se reconocen tres tipos
de hmenes tpicos: anulan semilunar y labiado
(fig. 22.3).
H im en anular. Presenta un orificio central,
rodeado por membrana con un ancho ms o me
nos igual (fig. 22.4). Sus puntos dbiles estn en
2, 5, 7 y 10 de la cartula de reloj.
H im en sem ilunar. Tiene el orificio des
plazado hacia la porcin superior, de modo que
por debajo queda una media luna de membrana
(fig. 22.5). Sus puntos dbiles estn en 4 y 8 .
o)
t]
F ig . 2 2 .4 . E scotadu ra congnita en hora 9 : a j him en
anular, en el cu al puede notarse la b a n d a de m em brana
de an cho casi uniform e que rodea el orificio; escotadura
congnita en hora 3. en la que se ohsew a, en este nivel, que
aum jue est m s angosto, persiste himen indemne.
C a p . 22.
F ig . 2 2 .3 . H im en semilunar. E him en abraza, com o una
semiluna, el orificio que est desplazado h a cia arriba.
H im en labiado. Tiene un orificio alarga
do en la lnea media, de direccin sagital, con
membrana a uno y otro lado, a la manera de la
bios. Puede romperse en 6 y 12.
Hm enes atpleos. Comprenden mltiples
variedades que escapan al tipo de descripcin
sencilla de los hmenes tpicos. Entre los ms
frecuentes se encuentran el septado o tabicado
(con un tabique horizontal o vertical que divi
de el orificio), el cribiform e (con mltiples orifi
cios), en coliflor o corola (con prolongaciones a
la manera de ptalos que se disponen unos so
bre otros), el im peiforado (carece de orificio y
requiere intervencin quirrgica para la salida
de la sangre menstrual).
D ia g n s tic o d e r u p tu r a
L o calizaci n . En el caso del himen tpico es
necesario establecer primero el tipo para ubicar
la posicin de las posibles rupturas, de acuerdo
con los respectivos puntos dbiles.
D e lito s c o n tra !a lib e rta d sexua!
 Antigeflad. La verdadera mptura del hi-
men debe llegar hasta el borde de insercin. Si
es reciente, sus labios muestran signos de infla
macin aguda (enrojecimienlo, hinchazn, calor,
dolor y sangrado). Si la ruptura es antigu a, tiene
la fonna de una V con el vrtice sobre dicho
borde. Observada con el colposcopio, sus labios
estn recubiertos por epitelio y no por tejido ci
catrizal, como tradicionalmente se haba soste
nido (Roldn-Retana).
Como d iagn stico cron olgico, la escuela
costarricense sigue el criterio de que una ruptu
ra reciente de himen tiene menos de 1 0 das de
producida, mientras que la ruptura antigua es
mayor que dicho periodo. Bonnet establece para
este fin el rango de siete a ocho das.
D iagn stico d ife r e n c ia l. Debe distinguirse
entre ruptura antigua y escotadura congnita.
La ruptura o desgarre llega hasta el borde de
insercin; es nica o mltiple, sus bordes pue
den ser ligeramente irregulares. La escotadura
congnita no llega hasta el borde de insercin
y sus bordes son regulares; puede ser nica o
mltiple. En este ltimo caso, su localizacin no
es necesariamente simtrica.
O rific io d e i h im e n
Debe distinguirse entre himen dilatable o
con orificio dilatado.
E l him en d ila ta b le, m ejor conocido como h i
men complaciente^ presenta un orificio que per
mite el paso del pene o de dedos sin romperse
y vuelve a las dimensiones normales una vez
que aquel o aquellos se retiran. E sta condicin
se debe a una mayor elasticidad de algunos
hmenes.
El him en con orificio d ila ta d o tiene tambin
la membrana ntegra, pero en cambio, el orificio
mantiene un dimetro anormalmente grande.
Esta condicin puede ser congnita o adquirida
por dilataciones lentas, repetidas y progresivas.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
E l d i m etro tran sv erso m xim o del o ri
fic io del himen (mxima distancia de la hora 9
a la 3 de la cartula de reloj) normalmente es el
siguiente:
- -Di
2 4
2-5 5
6-9 9
10 15
En general, a partir de los seis aos de edad,
los hmenes, tanto el tipo dilatado como el dila
table, permiten el paso de dos dedos del mdico
examinador.
S e m io lo g a d e la va anal
Debe recordarse que el ano es parte del rea
genital, para efectos medicolegales.
Anatmicamente, el ano es considerado como
un conducto muscular de 1.4 a 2 cm de largo. Su
parte superior se llama ln ea anorrectal y pasa
por el borde libre de las vlvulas semilunares
del recto. La parte inferior se denomina ln ea
an operin eal y est a 1.5 o 2 cm debajo de la su
perior.
Al examen, el ano se presenta como una
hendidura anteroposterior en cuyo contorno
convergen, en forma radiada, cierto nme
ro de pliegues llamados pliegu es rad iad os. Al
ser dilatado adquiere una forma circular y los
pliegues se borran. La piel que rodea al orificio
anal es ms fina, ms rosada y lisa, y despro
vista de pelos, que la de las partes vecinas; se
llama m argen d el ano.
T c n ic a d e e x a m e n . Se coloca al pacien
te de rodillas sobre la mesa de examen, con el
tronco y la cabeza ms bajos que las nalgas, que
pueden ser separadas por las manos del mismo
paciente.
 En la descripcin de las lesiones se seguir
el orden de la cartula del reloj, como se ha di
cho para el himen.
A sp ecto s m edicolegales del an o. Interesa
establecer si hay signos de violencia reciente o
de coito anal habitual.
F i g . 2 2 .6 . Violacin pa r va anal. Ntense fisu ras en horas
1 y 12.
Como sig n o s d e v io len cia reciente pueden
citarse:
a) D e s g a iT O t r i a n g u l a r e n h o r a 6 .
b) Desgarros de algunos de los pliegues ana
les (fig. 2 2 .6 ).
c) Desgarros recto perineales.
d) H e m o iT a g i a i n c o e r c i b l e e n d e s g a r r o s d e
p a r e d e s a n o r r e c ta le s o p e r in e a le s .
Como sig n o d e coito a n a l h abitu al, el nico
criterio actualmente admisible como sugestivo
son las cicatrices antiguas en el ano. Oros sig
nos a los que los textos tradicionales atribuan
el carcter de indicadores de pederasta, el ano
infundibuliforme, el borramiento de los plie
gues radiados, la piel anal hiperquerattica y la
eversin mucocutnea, han perdido valor me-
dicolegal. E l ano infundibuliforme es tan poco
frecuente que se duda de su existencia y, a lo
C a p . 22.
sumo, se Je considera una variante anatmi
ca, lo mismo que el borramiento de pliegues
radiados. La piel anal hiperquerastsica, pla
teada. brillante, puede verse en caso de hemo
rroides y de oxiuriasis. En cuanto a la eversin
mucocutnea, se observa en el estreimiento
crnico severo (Knight).
E x a m e n fs ic o d e las re as
p a r a g e n ita i y e x tr a g e n ita l
El rea paragenitai se refiere al perin, la pa
red abdominal anterior en su tercio inferior, las
nalgas y la cara interna de los muslos, que pue
den mostrar contusiones (excoriaciones, equi
mosis, hematomas y hasta heridas contusas).
En el rea extragenital deben buscarse con
tusiones en piel cabelluda, hematomas y exco
riaciones en rostro, cuello, trax; sugiiaciones y
mordeduras en cuello y mamas; hematomas en
pared abdominal, muslos, rodillas y piernas, as
como signos de compresin toracoabdominal.
Algunos autores hacen nfasis en las marcas
de ataduras recientes por juegos sexuales a los
que la vctima pudo ser sometida, y a la presen
cia de cicatrices que corresponden a tentativas
suicidas antiguas o a farmacodependencia, que
demuestren inestabilidad emocional y expli
quen falsas denuncias.
M u e s tra s p a ra la b o r a to r io
Las muestras que se suministran al laborato
rio tienen como objetivos establecer los siguien
tes aspectos:
L Coito reciente.
2. Grupos sanguneos de vctima y agresor.
3. Administracin de txicos a la vctima.
4. Enfermedades de transmisin sexual pre
existentes en la vctima.
D e lito s c o n tra la lib e rta d sexual
 5. Embarazo preexistente a la agresin.
6 . Fibras y pelos para identificar el lugar del
hecho y el agresor.
Un importante indicador de penetracin es el
semen en la vagina, en recto y en la boca de la
vctima (esto ltimo para las legislaciones que
admiten el coito oral).
El semen consta de dos fracciones: la porcin
celular o esperma, que contiene los espeiTna-
tozoides y representa 5 % de su volumen, y la
porcin lquida o plasma seminal, que contiene
las enzimas y representa 9 5 por ciento.
De acuerdo con Parikh, conviene analizar el
contenido vaginal en la m ujer viva as;
a) Espermatozoides mviles, significa eyacu-
lacin tres horas antes.
b) Espermatozoides inmviles, eyaculacin
24 horas antes. (En ropas ha sido posible
reconocer espermatozoides inmviles has
ta un ao despus.)
Los espermatozoides pueden ser teidos con
picro ndigo carmn y rojo rpido nuclear (tin
cin rbol de Navidad), segn un estudio de
Allery y cois. (2001). Estos autores la sealan
como de ms fcil lectura que la hematoxilina
eosina.
Pai-a establecer el carcter humano del se
men, se aplica una prueba de precipitacin, ori
ginalmente ideada por Farnum y luego mejorada
por Hektoen.
Las pruebas clsicas de Florence y de Barbei-
ro han perdido validez. La prueba de Florence
demostraba cristales en forma de rombos y agu
jas de peryoduro de colina; no es especfica de
semen, ya que tambin puede resultar positiva
en manchas de insectos aplastados y en extrac
tos de algunos rganos. La prueba de Barbeiro
Pa r te v M e d ic in a m a te rn o in a n til
consiste en la formacin de picrato de espeiTOi-
na, en forma de agujas amarillas o en cristales
ovoides. Slo indica que una mancha es de se
men sin aclarar si es humano o animal, adems,
puede dar falsos positivos.
En los individuos azoosprmicos hay que
concretarse a la determinacin de los marcado
res genticos del semen. Blake y Sensabaugh
los clasifican en tres grupos:
P rim er grupo. Contiene marcadores que por
hallarse en niveles elevados pueden determi
narse fcilmente en manchas, en frotis o aspi
rados vaginales. Son tres: la fosfog lu com u tasa
(PGM), la p ep tid asa A y la fosfog lu coisom erasa
(PGI). Estn presentes en las dos fracciones del
semen, razn por la cual son tiles aun en indi
viduos azoosprmicos. De estos marcadores, el
de mayor potencial discriminatorio es la PGM.
S egu n do grupo. Comprende protenas de
moderada actividad en el semen y que slo
pueden determinarse en ciertas condiciones
favorables. Incluyen la ad en ila to q u in asa (AK),
amilasa, esterasa D, g lio x a la sa , glucosa- 6 -fos-
fato deshidrogenasa (G6 PD), 6 -fosfogluconato
deshidrogenasa (6 PCD) y la transferritina. El
m ejor marcador de este grupo es la glioxalasa,
seguida por la esterasa D.
Tercer grupo. Es de escaso valor medicolegal
debido a que se trata de sustancias que se hallan
en el semen en niveles muy bajos. Comprende
la alfa-1-antitripsina, inmunoglobulinas (GM,
Inv), fosfoglucomutasa 3 (PGM 3) y la diaforasa
espermtica.
F o s fa ta s a cid a. La prstata contiene un
porcentaje de fosfatasa cida mayor al de cual
quier otro lquido del organismo. No es esp ec
f i c a d e l sem en h u m an o, pues se ha informado
de resultados similares en el semen del mono.
La d eterm in acin cu an titativa es im portante
porque niveles relativamente bajos de fosfata
sa pueden deberse a fuentes endgenas de la
enzima (por ejemplo, ei endometrio tiene tres
isoenzimas que pueden constituir un origen
parcial de la fosfatasa cida vaginal). En el
informe de laboratorio se d ebe s e a la r e l m
tod o em pleado^ porque los niveles normales
varan con los diversos procedimientos. As,
con el mtodo de Lantz y Eisenberg en una
eyaculacin de 2 a 6 .5 mililitros de semen hay
desde 1 3 0 hasta 2 0 0 0 unidades de fosfatasa
cida prosttica. E l contenido vaginal normal
arroja valores por debajo de 10 unidades. El
laboratorio de ciencia forense de la Polica
Metropolitana de Inglaterra ha utilizado el pa-
ranitrofenil, fosfato para cuantificar la activi
dad de la fosfatasa cida en frotis vaginales de
m ujer viva. Este mtodo es una modificacin
del indicado por la Sigma Chem ical Company
para dicha enzima en suero. La actividad es
expresada en unidades sigma. Los resultados
prelim inares sealan que una actividad menor
de 2 0 unidades sigma con'esponde a un inter
valo de menos 4 8 horas entre la eyaculacin
y el frotis vaginal. El valor probable de este
mtodo ser excluir el semen de un coito con
sentido que tuvo lugar ms all de las 4 8 horas
del incidente objeto de investigacin ju d icia l o
policial (Paul). La fosfatasa cida en la vagina
puede ser positiva hasta por espacio de 1 2 ho
ras en la m ujer viva; en cadveres, hasta siete
das en la vagina, 3 6 horas en boca y 2 4 horas
en el recto (Standefer y Street). En m anchas
secas en ropas ha sido posible su determ ina
cin hasta por tres aos.
P ro le n a p 3 0 . Sensabaugh la considera un
m arcad or especfico de sem en; es producida por
la prstata. Se demuestra por inmunoensayo.
Puede emplearse en combinacin con la fosfa
tasa cida para confirmar la presencia de semen
en individuos azoosprmicos.
Cinc en contenido vaginaL Puede utilizarse
como m arcad or de coito reciente. Normalmente, la
vagina contiene de 4 a 15 p/ml. En el semen
humano, la concentracin de cinc suele ser de
C a p . 22.
195 a 197 pg/ml en hombres nomiales: 132
a 140 -vg/ml en oligosprmicos y 85 pg/ml en
azoosprmicos.
G rupos sanguneos
d e vctim a y de agresor
Para esta determinacin es necesario to
mar muestras de sangre y saliva de la vctima.
La muestra de saliva tiene por objetivo aclarar
si la vctima es de tipo secretor. De este modo,
toda mancha que muestre grupos diferentes co
rresponder al agresor o agresores.
A d m in istra cin
de t xico s a la vctim a
Se investigar especialmente alcohol, psico-
trpicos y estupefacientes, como la cocana. Si
el interrogatorio y el examen fsico lo sugieren,
puede solicitarse el anlisis por anestsicos, por
lo comn inhalables.
Enferm edades
de transm isin sexual
p re existe n te s en la vctim a
La finalidad de estos anlisis es aclarar res
ponsabilidades futuras. Si el examen realizado
poco despus del hecho resulta negativo, su po
sitividad posterior permitir correlacionarlo con
el hecho, con base en la cronologa de los res
pectivos periodos de incubacin; por ejemplo,
gonorrea dentro de la semana siguiente; sfilis
dentro de las tres semanas posteriores.
Conviene recordar que para el diagnstico
de gonoiTea, la mejor muestra en la mujer es el
moco del cuello uterino, y en el hombre la secre
cin uretral. Para sfilis y SIDA se debe tomar
muestra de sangre.
D e lito s c o n tra la lib e rta d sexual
Embarazo p re existe n te
a la agresin
De modo similar a los anlisis para contagio
venreo, con el diagnstico precoz de embarazo
es posible aclarar si ste provino de una relacin
sexual anterior o, de posiivizarse la prueba un
mes despus, puede atribuirse a la violacin.
Fibras y pelos
para id e n tific a r e! lugar
del hecho y el agresor
Obbga a su bsqueda en ropas, cabellos,
piel, vagina y recto. Con este estudio se pre
tende identificar al. agresor y localizar el lugar
del hecho.
E v a lu a c i n p s ic o p a to l g ic a
Est a cargo de psiquiatras y psiclogos fo
renses. Su objetivo judicial es aclarar si la vc
tima estaba privada de razn o incapacitada
para resistir .
Por otra parte, con esta evaluacin puede
descartarse la falsedad de la denuncia en muje
res mitomaniacas, histricas, etctera.
A te n c i n c u ra tiv a d e la v c tim a
Una vez concluidos los estudios medicle-
gales, es necesario trasladar a la vctima a un
medio hospitalario para cumplir con los cuatro
objetivos siguientes:
) Tratamiento de los traumatismos fsicos.
) Prevencin de enfermedades de transmi
sin sexual.
c) Prevencin del embarazo.
d) Tratamiento del traumatismo emocional.
Par te y M e d ic in a m a te rn o in fa n til
S e cu e la s e m o c io n a le s
E l efecto de la violacin se entiende mejor
cuando se considera un delito contra la perso
na y no meramente como un encuentro sexual.
E s una situacin de crisis en la cual un evento
traumtico externo rompe el equilibrio entre la
capacidad interna de adaptacin y el entorno.
Burges y Holmstrom han definido un sndro
m e especfico del traum a d e la violacin. Lo divi
den en dos etapas: una inmediata o de respuesta
aguda, en la cual el estilo de vida de la vctima
es alterado por la agi'esin, y un proceso de largo
plazo en el cual la vctima se reorganiza.
La respuesta aguda, a su vez, la subdividen en
dos tipos: el estado expresado en que la vc
tima est perturbada emocionalmente de modo
visible, en contraste con el estilo controlado en
que aparece tranquila a los ojos del observador
casual. En esta fase aguda hay prevalencia de la
culpa y el autorreproche, y est relacionada con
el temor a la agresin, la mutilacin y la muerte.
Algunas de las consecuencias tardas son las
siguientes:
1. Desconfianza hacia los hombres. Se evita o
se titubea para relacionarse con ellos.
2. A menudo se presenta una variedad de
trastornos sexuales, como disfuncin sexual y
conflictos maritales.
3. Reacciones fbicas persistentes.
4. Ansiedad y depresin que pueden ser pre
cipitadas por eventos en apariencia no relacio
nados que de alguna manera pueden revivir el
trauma original.
5. Ansiedad persistente y rechazo a exme
nes o procedimientos ginecolgicos.
6 . Suicidio o intentos suicidas.
Hay evidencia clnica de que a menudo una
violacin que al principio no moslr aparentes
trastornos en la vctima, va a dar lugar ms tarde a
problemas que demuestran que todava el suceso
est vivo y sin resolver. Esto hace necesario un se
guimiento psiquitrico durante uno o dos aos, por
lo menos. La vctima puede manifestar sntomas
de larga duracin, y aun el desarrollo de neurosis
traumtica que requiere tratamiento prolongado.
EXAM EN DEL ACUSADO
De manera similar a lo que ocun-e con la v c
tima, para proceder al examen medicolegal del
presunto violador debe existir una orden judi
cial y el consentimiento informado de aqul.
Dicho estudio pretende determinar los si
guientes aspectos:
a) Capacidad de ereccin.
h) Fuerza fsica para vencer a la vctima.
c) Signos de coito reciente.
d ) Signos de coito reciente efectuado con
violencia.
e) Signos que lo vinculen con el delito inves
tigado.
Para cum plir con esos objetivos, es n ece
sario seguir el procedimiento que se detalla a
continuacin:
Examen fsico.
Muestras para laboratorio.
Evaluacin psicopatolgica.
E x a m e n fs ic o
Comprende signos generales y signos espe
ciales;
Sig n o s g e n e ra le s . Son el tipo constitucio
nal, estatura, peso, desarrollo musculoesquel-
tico y desarrollo genital, actitud y facies.
En las ropas y la piel, interesa la presencia
de fibras, manchas y pelos.
C a p . 22,
Signos esp eciales. Consisten en el examen
por las tres reas corporales mencionadas en
ocasin del estudio de la vctima: rea genital,
rea paragenital y rea extragenital.
A natom a g e nital masculina
E l pene o miembro viril es el rgano mascu
lino de la copulacin (fig. 22.7).
Para efectos medicolegales interesa espe
cialmente el cuerpo del pene. Es la parte hbre,
pndula, cubierta de piel. Su porcin anterior
se llama glande-, es cnica y esta separada del
resto del cuerpo por una constriccin que es el
cu ello del p en e o surco b alan op rep u ciaL inte
rrumpido en la parte inferior por un repliegue
de la piel llamado frenillo. E l margen promi
nente adyacente al cuello, constituye la corona
d el g la n d e. E l prepucio es una doble capa de
piel que a partir del cuello se extiende sobre
el glande. En el extremo distal de ste hay una
pequea abertura que es el orificio externo de la
uretra, tambin llamado m eato urinario.
F i g . 2 2 .7 . A natom a del p en e p a r a m ostrar detalles impor
tantes en el exam en de un violador.
D e lito s c o n tra la lib e rta d sexual
 La piel en lomo al extremo prxima] del cuerpo
del pene est recubieita por pelos ensortijados,
que se conocen como vello phico y los cuales
aparecen a partir de la pubertad. Por debajo de
ese extremo se encuentra una bolsa de piel mo
dificada, con pliegues y pigmentacin, el escroto,
en cuyo interior se alojan los dos testculos.
del pene
Mediante la retraccin del prepucio, se debe
descubrir el glande y el surco balanoprepucial,
con el fin de buscar lesiones o cuerpos extraos.
El cuerpo del pene debe exprimirse y observar
si por el meato urinario fluye secrecin o semen
de eyaculacin reciente, as como para obtener
material que permita el estudio bacteriolgico
por enfermedades de transmisin sexual.
En el rea gen ital interesa; a) capacidad de
ereccin, h) signos de coito reciente, y c) signos
de coito reciente con violencia.
Sigilos de co ito r e c ie n te . Consisten en la
presencia de clulas vaginales, detectadas me
diante la tcnica citolgica de Papanicolaou;
sangre de cai'actersticas serolgicas iguales a
las de la vctima (gmpo, tipo y caractersticas
topogrficas; por ejemplo, sangre menstrual);
ujo de semen a la expresin del cuerpo del
pene; tricomonas y otros agentes frecuentes en
la va genital femenina.
Signos de co ito co n v io le n cia . Los signos
pueden encontrarse en el glande {edema infla
matorio, contusiones, sangre o ruptura del fre
nillo), herida contusa en prepucio, inflamacin
de ste y cuerpos extraos en el surco balano
prepucial, manchas de sangre de la vctima,
material fecal.
La capacidad de ereccin ser estudiada en
los trastornos cuantitativos de la sexualidad o
disfunciones sexuales.
Pa r t e V
Los signo.s que vintailan al afusado con el de
lito, pueden tambin ser localizados en las otras
reas. De ellos son importantes las lesiones que
la vctima puede haber causado al defenderse
de la agi'esin (estigmas ungueales en cuello y
manos, mordedura en miembros superiores o en
el pecho).
M u e s tra s p a ra la b o r a to r io
Las muestras que se suministran al laborato
rio tienen por objetivo establecer:
a) Signos de coito reciente.
b) Grupos sanguneos de la vctima y del
presunto violador.
c) Enfermedades de transmisin sexual pre
existentes.
d ) Fibras y pelos correspondientes a la vcti
ma y al lugar del hecho.
e) Txicos.
E v a lu a c i n p s ic o p a to l g ic a
E l estudio psicopatolgico del violador tiene
dos objetivos principales:
Respecto al primer objetivo, Achval afirma:
slo la apreciacin y el estudio de una per
sonalidad muy patolgica podrn permitir la
discusin sobre si pudo comprender la crimina
lidad del acto o si pudo perder la capacidad de
dirigir sus acciones.
En cuanto a la psicodinamia, existen varias
clasificaciones referidas a la violacin y al
violador. Sobre el agresor, Gebhard y colabo
radores (1965) han descrito dos categoras de
violadores:
1. Violadores para quienes la agresin es el
medio para lograr un fin, de manera que no em
M e d ic in a m a te rn o in fa n til
 plean ms fuerza que la necesaria a ese propsi
to (generalmente el coito).
2. Violadores para quienes la violencia es el fin das multa. Si el hostigador fuese servidor p
mismo o al menos una meta secundaria. En estos
casos, la mujer o, en general, la vctima, es some
tida a ms fuerza de la necesaria o se le maltrata
una vez que la actividad sexual ha concluido.
E X A M E N D E L E S C E N A R IO
La investigacin del escenario del hecho tie
ne por objetivo recolectar indicios para;
a) Confirmar la comisin del delito.
b) Determinar la forma en que se realiz.
c) Establecer la vinculacin del acusado con
el hecho.
Asimismo, se establecern:
Signos g e n e ra le s. Orden, desorden; ubica
cin probable de los protagonistas; posibilidad
de que los gritos de auxilio de la vctima pudieran
haber sido escuchados por terceros, etctera.
Signos esp eciales. Manchas de semen,
sangre y saliva en sbanas, suelo, csped o
plantas; presencia de pelos y trozos de ropa;
preservativos, etctera.
Por consiguiente, las muestras pueden ser
criminalsticas, inmunohematolgicas, bacte
riolgicas y toxicolgicas.
L E G IS L A C I N P E N A L
M xico
A rt. 2 5 9 bis. Al que con fines lascivos ase
die reiteradamente a persona de cualquier sexo,
valindose de su posicin jerrquica derivada
de sus relaciones laborales, docentes, domsti
C a p . 22.
cas o cualquiera otra que implique subordina
cin, se le impondr sancin hasta de cuarenta
blico y utilizare los medios o circunstancias que
el encargo le proporcione, se le destituir de su
cargo.
Solamente ser punible el hostigamiento
sexual, cuando se cause un perjuicio o dao.
Slo se proceder contra el hostigador, a peti
cin de la parte ofendida.
A rt. 2 6 0 . Al que sin consentimiento de una
persona y sin el propsito de llegar a la cpu
la, ejecute en ella un acto sexual o la obligue a
ejecutarlo, se le impondr pena de seis meses
a cuatro aos de prisin.
Si hiciere uso de la violencia fsica o moral,
el mnimo y el mximo de la pena se aumenta
rn hasta en una mitad.
A rt. 2 6 1 . Al que sin el propsito de llegar a
la cpula, ejecute un acto sexual en una persona
menor de doce aos de edad o persona que no
tenga la capacidad de comprender el significado
del hecho o que por cualquier causa no pueda
resistirlo, o la obligue a ejecutarlo, se le aplicar
una pena de seis meses a tres aos de prisin,
o tratamiento en libertad o semilibertad por el
mismo tiempo.
Si se hiciere uso de la violencia fsica o mo
ral, la pena ser de dos a siete aos de prisin.
A rt. 2 6 2 . Al que tenga cpula con persona
mayor de doce aos y menor de dieciocho, obte
niendo su consentimiento por medio de engao,
se le aplicai' de tres meses a cuatro aos de
prisin.
A rt. 2 6 3 . En caso del artculo anterior, no
se proceder contra el sujeto activo, sino por
queja del ofendido o de sus representantes.
A rt. 2 6 5 . Al que por medio de la violen
cia fsica o moral realice cpula con persona de
cualquier sexo, se le impondr prisin de ocho
a catorce aos.
Para los efectos de este artculo, se entiende
por cpula, la introduccin del miembro viril en
D e lito s c o n tra la lib e rta d sexual
ei cueipo de ia vctima por va vaginal, anal u
oral, independientemente de su sexo.
Se sancionar con prisin de tres a ocho
aos, al que introduzca por va vaginal o anal
cualquier elemento o instrumento distinto del
miembro viril, por medio de la violencia fsica o
moral, sea cual uere el sexo del ofendido.
A rt. 2 6 6 . Se equipara a la violacin y se
sancionar con la misma pena:
I. Al que sin violencia realice cpula con per
sona menor de doce aos de edad; y
II. Al que sin violencia realice cpula con
persona que no tenga la capacidad de compren
der el significado del hecho, o por cualquier
causa no pueda resistirlo.
Si se ejerciera violencia fsica o moral, el m
nimo y el mximo de la pena se aumentar en
una mitad.
A rt. 2 6 6 b is. Las penas previstas para
el abuso sexual y la violacin se aumentarn
hasta en una mitad en su mnimo y mximo,
cuando;
I. El delito fuere cometido con intervencin
directa o inmediata de dos o ms personas;
II. E l delito fuere cometido por un ascendien
te contra su descendiente, ste contra aqul, el
hermano contra su colateral, el tutor contra su
pupilo, o por el padrastro o amasio de la madre
del ofendido en contra del hijastro. Adems de
la pena de prisin, el culpable perder la patria
potestad o la tutela, en los casos en que ejercie
ra sobre la vctima;
n i. El delito fuere cometido por quien
desempe un cargo o empleo pblico o ejerza
su profesin, utilizando los medios o circuns
tancias que ellas le proporcionen. Adems de la
pena de prisin el condenado ser destituido del
Par te v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
cargo o empleo o suspendido por el trmino de
cinco aos en el ejercicio de dicha profesin; y
IV. El delito fuere cometido por la persona que
tiene al ofendido bajo su custodia, guarda o edu
cacin, o aproveche la confianza en l depositada.
A rt. 2 7 2 . Se impondr la pena de uno a seis
aos de prisin a los ascendientes que tengan
relaciones sexuales con sus descendientes.
La pena aplicable a estos ltimos ser de seis
meses a tres aos de prisin.
Se aplicar esta misma sancin en caso de
incesto entre hermanos.
C o s ta Rica
Violacin
A rt. 1 5 6 . Ser sancionado con pena de pri
sin de diez a diecisis aos, quien se haga ac
ceder o tenga acceso cam al, por va oral, anal o
vaginal, con una persona de cualquier sexo, en
los siguientes casos:
1. Cuando la vctima sea menor de doce
aos.
2. Cuando la vctima sea incapaz o se en
cuentre incapacitada para resistir.
3. Cuando se emplee la violencia corporal o
intimidacin. La misma pena se impon
dr si la accin consiste en introducir,
por va vaginal o anal uno o varios dedos
u objetos.
V iolacin calificada
A rt. 1 5 7 . La prisin ser de doce a diecio
cho aos cuando el autor fuere un ascendien
te, descendiente consanguneo o hermano, o se
produjere la muerte de la ofendida.
Violacin agravada
A rt. 1 5 8 . La pena ser de doce a dieciocho
aos de prisin cuando con motivo de la viola
cin resultare un grave dao en la salud de la
vctima o cuando el delito fuere realizado por el
encargado de la educacin, guarda o custodia
de aquella, o cuando el hecho se cometiere con
el concurso de una o ms personas, o lo realiza
ren los ministros religiosos prevalindose de su
condicin.
Relaciones sexuales
con personas m enores de edad
A rt. 1 5 9 . Quien, aprovechndose de la edad,
se haga acceder o tenga acceso carnal por va
oral, anal o vaginal, con una persona de cualquier
sexo, mayor de doce aos y menor de quince, con
su consentimiento, ser sancionado con pena de
prisin de dos a seis aos. Igual pena se impondr
si la accin consiste en introducir por va vaginal
o anal uno o varios dedos u objetos. La pena ser
de cuatro a diez aos de prisin cuando la vcti nerabilidad de la persona ofendida o sta se
ma sea mayor de doce aos y menor de dieciocho,
y el agente tenga respecto de ella la condicin de
ascendiente, to, ta, hermano o hermana consan
guneos o afines, tutor o guardador.
Relaciones sexuales
rem uneradas con personas
m enores d e edad
A rt. 1 6 0 . Quien pague a una persona menor
de edad de cualquier sexo o prometa pagarle o
darle a cambio una ventaja econmica o de otra
naturaleza, para que ejecute actos sexuales o
erticos, ser sancionado:
L Con pena de prisin de cuatro a diez aos
si la persona ofendida es menor de doce aos.
C a p . 22.
2. Con pena de prisin de ires a ocho aos, si
la persona ofendida es mayor de doce aos, pero
menor de quince.
3. Con pena de prisin de dos a seis aos, si
la persona ofendida es mayor de quince aos,
pero menor de dieciocho.
A b u so s sexuales contra personas
m enores de edad e incapaces
A rt. 1 6 1 . Quien de manera abusiva realice
actos con fines sexuales contra una persona me
nor de edad e incapaz o la obligue a realizarlos
al agente, a s misma o a otra persona, siempre
que constituya delito de violacin, ser sancio
nada con pena de prisin de tres a ocho aos.
La pena ser de cuatro a diez aos en los si
guientes casos:
1. Cuando la persona ofendida sea menor de
doce aos.
2 . Cuando el autor se aproveche de la vul
encuentre incapacitada para resistir o se utilice
violencia corporal o intimidacin.
3. Cuando el autor sea ascendiente, descen
diente, hermano por consanguinidad o afinidad,
padrastro, madrastra, cnyuge o persona que se
halle ligado en relacin anloga de convivencia,
tutor o encargado de la educacin, guarda o cus
todia de la vctima.
4. Cuando el autor se prevalece de su rela
cin de confianza con la vctima o su familia,
medie o no relacin de parentesco.
A b u so s sexuales contra
p erson as mayores de edad
A rt. 1 6 2 . Si los abusos descritos en el ar
tculo anterior se cometen contra una persona
D e tito s c o n tra la lib e rta d sexu al
mayor de edad, la pena ser de dos a cuatro
anos.
La pena .ser de tres a seis aos en los si del libro segundo del Cdigo Penal que de Deli
guientes casos:
1. Cuando el autor se aproveche de la vul
nerabilidad de la persona ofendida o sta se
encuentre incapacitada para resistir o se utilice
violencia corporal o intimidacin.
2. Cuando el autor sea ascendiente, descen
diente, hermano por consanguinidad o afinidad,
padrastro o madrastra, cnyuge o persona que se
halle ligado en relacin anloga de convivencia,
tutor o encargado de la educacin, guarda o cus
todia de la vctima.
3. Cuando el autor se prevalece de su rela
cin de confianza con la vctima o su familia,
medie o no la relacin de parentesco.
Fabricacin o difusin
de pornografa
A rt. 1 7 3 . Quien fabrique o produzca ma
terial pomogi'fico utilizando a personas meno
res de edad o incapaces, ser sancionado con
pena de prisin de tres a ocho aos.
Ser sancionado con pena de prisin de uno
a cuatro aos, quien com ercie, transporte o
ingrese al pas ese tipo de material con fines
comerciales.
Difusin
de pornografa
A rt. 1 7 4 . Quien comercie, difunda o exhiba
material pornogrfico a menores de edad o inca
paces, ser sancionado con pena de prisin de
uno a cuatro aos.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
A rg e n tin a
La Ley 25.087 de 1999 modific el ttulo ll
tos contra la honestidad ha pasado a dominarse
Delitos contra la integridad sexual. Asimismo,
ha derogado los artculos 121 y 123, modificado
el 119 y el 120. Mientras el 124 conserva su texto.
A rt. 1 1 9 . Ser reprimido con reclusin o pri
sin de seis meses a cuatro aos el que abusare
sexualmente de persona de uno u otro sexo cuan
do sta fuera menor de 13 aos o cuando mediare
violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidato-
rio de una relacin de dependencia, de autoridad,
o de poder, o aprovechndose de que la vctima
por cualquier causa no haya podido consentir li
bremente la accin.
La pena ser de cuatro a diez aos de reclu
sin o prisin cuando el abuso por su duracin
o circunstancias de su realizacin, hubiere con
figurado un sometimiento sexual gravemente ul
trajante para la vctima.
La pena ser de seis a quince aos de reclu
sin o prisin cuando mediando las circunstan
cias del primer prrafo hubiere acceso carnal
por cualquier va.
En los supuestos de los dos prrafos anterio
res, la pena ser de ocho a veinte aos de reclu
sin o prisin si:
a) resultare un grave dao en la salud fsica
o mental de la vctima;
b) el hecho fuere cometido por ascendiente,
descendiente, afn en lnea recta, herma
no, tutor, curador, ministro de algn culto
reconocido o no, encargado de la educa-
ein o de la guarda;
c) el autor tuviere conocimiento de ser porta
dor de alguna enfermedad de transmisin
sexual grave y hubiere existido peligro de
contagio;
 d ) el hecho fuere coiiielido por dos o ms
personas con armas;
e) el hecho fuere cometido por personal per
teneciente a las fuerzas policiales o de se
guridad, en ocasin de sus funciones;
/ ) el hecho fuere cometido contra un menor
de dieciocho aos, aprovechando la situa
cin de convivencia preexistente con el
mismo.
En el supuesto del primer prrafo, la pena
ser de tres a diez aos de reclusin o prisin,
si concunieren las circunstancias de los incisos
a, b, d, e, of .
A rt. 1 2 0 . Ser reprimido con prisin o reclu
sin de tres a seis aos el que realizare algunas
de las acciones previstas en el segundo o en el
tercer prrafo del artculo 119 con una persona
menor de diecisis aos, aprovechndose de su
inmadurez sexual, en razn de la mayora de edad
del autor, su relacin de preeminencia respecto
de la vctima u otra circunstancia equivalente,
siempre que no resultare un delito ms severa
mente penado.
La pena ser de prisin o reclusin de seis
a diez aos si mediare alguna de las circuns
tancias previstas en los incisos a, 6 , c, e, o f del
cuarto prrafo del artculo 119.
A rt. 1 2 4 . Se impondr reclusin o prisin
de quince a veinticinco aos, cuando en los ca
sos de los artculos 119 y 120, resultare la muer
te de la persona ofendida.

LECTURAS RECO M ENDA DAS

Hazelw ood, R. R, y W o lb e th Burgess, A., Rape iwestigation, Elsevier, N ueva York, 1987.
Kvitko, L.A., La uo/ocion.Tntlas, Mxico, 1986.
Paul, D. M.,'M edico-lega! exam ination o fth e living", en Priciples and Practice of Medical jurispru-
dence. i 3a. ed., A. Keith M ant (din), ChurchUI Livingstone, Edim burgo, 1984, pp. 64-106.
Roldn-RetanaJ. M .,'H im e n . en Medicina Legal de Costa Rica, i 9 9 2 ,9 ; 2-8.
Russell, D. F Rope in mamage, MacMillan. N ueva York, i 982.
Vargas A lvaradc, E., V iolacin en mujeres adolescentes , en Medicina Legal de Costa Rica,
1986,3 ( l);2 -4 .

C a p . 22. D e lito s c o n tra la lib e rta d sexu al

 RESUMEN

Los deliras sexuales son aquellos en los que no exisce consencimienro de la vccima para la relacin sexual, como
el estupro (acceso camal mediante seduccin en m ujer de 12 a 15 o 18 aos), ta sodoma (acceso carnal con varn
de 12 a 17 aos de edad) y la violacin (la vcdma puede ser hombre o mujer). Vanse a condnuacin los aspectos
siguientes;

Acceso carnal Hombre, en la mayora de las legislaciones

Sujeto activo Tambin la mujer, en Espaa y M xico
Elementos
jurdicos de la Sujeto pasivo

violacin Utilizacin de Hom bre o mujer

medios violentos

Interrogatorio; cundo, cm o, dnde, quin o quines, p o r qu

j C om plexin fsica, actitud, condicin de cabello.

Inspeccin ^ .
maquillaje y ropas

rea genital: condicin del him en (rupturas), vagina,

recto y perin
Examen fsico
Examen de la: rea paragenital: cara interna de muslos, nalgas y pelvis
<
vctima rea extragenital: cuello, mamas, muecas, tobillos

Sangre de la vctima (serologa y toxicologa)

Manchas de sangre que pudieran ser del violador
M uestras para
-< Semen en vagina, boca, recto y ropas
laboratorio
Fibras y pelos
Diagnstico de embarazo o enfermedades venreas

Atencin Curacin de traum atism os

hospitalaria de la Profilaxis de embarazo y enfermedades venreas

vctima Tratam iento de traum a emocional

Consdtucin fsica, estatura, peso, desarrollo

musculoesqueltico, actitud, facies, ropas y piel

Examen del rea genital: contusiones en pene, manchas de

Examen fsico <
acusado sangre, fibras y pelos
Especial -< rea paragenital: estigmas ungueales

rea extragenital: en muecas y manos, signos

de lucha
 Signos de c o ito reciente
Manchas de sangre que pudieran ser de la vccima
Muescras para Sangre dei presunto violador
Examen del laboracorio Enfermedades de transmisin sexual
-<
acusado Fibras y pelos
Txicos

Evaluacin psicopatolgica

Signos generales: orden o desorden, ubicacin probable de protagonistas

Signos especiales: manchas de semen, sangre y saliva en sbanas, suelo, csped o
Examen en el planeas; presencia de pelos o trozos de ropa, preservativos, etctera
escenario
Muescras criminalstica, inm unohem atolgicas, bacteriolgicas y toxicolgicas
/^ 'i"

1 * .-
 M t . '1

de la SEXUALIDAD

La sexualidad definida como el conjunto de elementos anatmicos, fisiolgicos

y psicolgicos que caracterizan a cada sexo, puede experimentar trastornos cuan
titativos y trastornos cualitativos.

T R A S T O R N O S C U A N T IT A T IV O S
D E LA S E X U A L ID A D

stos pueden consistir en disminucin de la sexualidad (hiposexualidad) o en

aumento de la sexualidad (hipersexualidad).

H ip o s e x u a lid a d

Corresponde a la impotencia en el hombre y a la frigidez en la mujer.

Una y otra se deben a causas psicolgicas en 9 0 % de los casos, y a causas
orgnicas en los restantes.

Im p o te n c ia se x u a l. E s la incapacidad del hombre para la cpula.

Puede deberse a trastornos de la ereccin {im potencia coeundi), trastornos de
eyaculacin (ms frecuente, la forma precoz) y trastornos en el deseo sexual (por
consiguiente, de la ereccin y del orgasmo). La impotencia sexual por causas psi
colgicas es la ms frecuente (90 %); constituye la llamada im potencia relativa de
algunas legislaciones, entre ellas la costarricense. Suele deberse a ansiedad, cul
pa, miedo o clera. En la historia clnica se recoge el antecedente de trastornos en

297
la infancia y la adolescencia (rechazo, carencia
ce afecto, sobreproteccin, frustraciones, resen
timientos), traumas sexuales tempranos (vio
lacin, promiscuidad), problemas conyugales
(celos, infidelidad, temor al embarazo, cnyuge
sarcstica).
La impotencia de causa orgnica constituye
solo 1 0 % de los casos y es llamada im potencia
absolu ta en algunas legislaciones, como la mexi
cana y la argentina. Entre sus causas estn el
agotamiento y la edad avanzada, enfermedades
neurolgicas (trauma medular sacro, diabetes me-
llitus, esclerosis mltiple, sfilis), intoxicaciones
(alcoholismo, farmacodependencia), anatmicas
(prdida de los testculos antes de la pubertad,
hipospadias y fmosis).
F rig id e z se x u a l. Es la ausencia o disminu
cin del goce sexual en la mujer.
Puede consistir en rechazo del acto sexual con
pena, culpa y ansiedad {coitofobia), coito doloro
so y difcil {dispareunia), espasmo involuntario
de la vagina durante la penetracin {vaginism),
falta de excitacin sexual y excitacin sin orgas
mo. Esta ltima condicin es la ms frecuente y
se presenta entre 2 5 y 4 0 % de las mujeres.
La frigidez de causa psicolgica es la ms
comn (90 % de los casos). Comprende hosti
lidad hacia el hombre aprendida de la madre;
conflicto de Edipo no resuelto que hace ver al
hombre como un sustituto del progenitor, trau
ma sexual en la niez, estados depresivos y
esquizofrenia, entre otros.
La frigidez de causa orgnica puede deberse
a trastornos sensitivos del rea pudenda (escle
rosis mltiple, sfilis o trauma), enfermedades
inflamatorias ginecolgicas (vulvovaginitis, en-
dometritis, cistitis), y abuso de medicamentos
(anticonceptivos con elevado nivel de progeste-
rona, andrgenos y tranquilizantes).
P ericia m ed icoleg al. Comprende exploracin
fsica del rea genital y exmenes neurolgico,
neurovegetativo y psicopatolgico.
Pa r t e v
El examen neurolgico tiene por objetivo prin
cipal establecer ]a condicin de los centros de la
ereccin y de la eyaculacion. El primero est en
la mdula lumbosacra y el segundo en los pri
meros segmentos lumbai'es. Esta exploracin se
hace con la comprobacin de los reflejos bulbo
cavernosos masculino y femenino, cremasteria-
no en el hombre y del labio mayor en la mujer, y
con la pletismografa del pene durante el sueo
(erecciones durante los periodos de movimientos
rpidos de los ojos, las cuales no ocurren cuando
la impotencia es de causa orgnica).
P roblem as m edicolegales. Son los siguientes;
Causas psicolgicas de impotencia o fri
gidez.
Carcter incurable de la impotencia o la
frigidez.
Im potencia o frigidez anterior al matri
monio.
H ip e rs e x u a d a d
Es el aumento en el deseo sexual (libido) o en
la prctica del coito.
En el hombre constituye la satiriasis. En la mu
jer se denomina ninfom ana si hay deseo compul
sivo por la cpula, y prom iscuidad si el aumento
en la prctica sexual se realiza sin placer.
La hipersexualidad de causa psicolgica es
la ms frecuente. Suele ser de carcter transito
rio y secundario a fase hipomaniaca de psicosis
maniaco depresiva, algunas ezquizofrenias, per
sonalidad histrica y personalidad psicoptica.
En el hombre puede haber un conflicto de E di
po sin resolver que lo fleva a buscar, sin hallarla,
una figura materna. En la mujer puede coexistir
un conflicto de castracin (envidia flica).
La hipersexualidad de causa orgnica puede
en con trare en epilepsia psicomotor, alteracin
en la zona lm bica del hipotlamo, abuso de an-
fetaminas, etctera.
M e d ic in a m a te rn o in fa n til
 La hipersexualidad por causa sociocultui'a
tiene explicacin en la conducta de jvenes
muy modernos que consideran alcanzar ma
durez e independencia acostndose juntos .
A sp ectos clnicos. Bajo el deseo compul
sivo, neurtico, de tener cpula, el acto sexual
para estos individuos suele estar desprovisto de
verdadera satisfaccin. sta, a su vez, los em
puja a una bsqueda incesante y vana que se
traduce en una conducta sexual desenfrenada.
Al mismo tiempo, hay inquietud, concentracin
alterada e inconformidad general.
Si la hipersexualidad coexiste con inhibicin
excesiva, el individuo puede caer en la mastur
bacin compulsiva.
A spectos m ed icolegales. En el hombre el
impulso sexual intenso lo puede llevar a come
ter delitos como la violacin.
En la mujer, de acuerdo con Uribe Cualla,
hay que distinguir la pequea ninfomana y la
gran ninfomana. La p equ e a n infom an a es de
naturaleza platnica; la paciente sabe refrenar
sus impulsos sexuales; se limita a relaciones
carnales, ilcitas, o solitaria se dedica a la mas
turbacin. En la g ra n n in fom an a los impulsos
sexuales se repiten en episodios que dominan
a la mujer y la llevan a entregarse a cualquier
individuo, a veces hasta del mismo sexo.
La gian ninfomana tiene importancia me-
dicolegal porque la ninfmana puede cometer
atentados pblicos al pudor y aun convertirse
en exhibicionista.
L E G IS L A C I N C IV IL
M x ic o
A rt. 1 5 6 . Son impedimentos para celebrar
el contrato de matrimonio:
C a p . 23.
V III. La im potencia incurable p a r a la cpula;
y las enfermedades crnicas e incurables que
sean, adems, contagiosas o hereditarias.
A rt. 2 4 6 . La nulidad que se funde en algu
nas causas expresadas en la fraccin VIH del
artculo 156, slo puede ser pedida por los cn
yuges dentro del trmino de sesenta das, conta
dos desde que se celebr el matrimonio.
A rt. 2 6 7 . Son causas de divorcio;
VI. Padecer sfilis, tuberculosis o cualquier
enfermedad crnica o incurable que sea, ade
ms, contagiosa o hereditaria, y la im potencia
incurable que sobrevenga despus de celeb ra d o el
m atrim onio.
A r g e n tin a
A rt. 8 5 de la L ey del inatrim on io civil.
Es anulable el matiimonio.
4o. En el caso de im potencia absolu ta y m an i
fie s t a d e uno de los cnyuges, anterior a la cele
bracin del matrimonio. La accin corresponde
exclusivamente al otro cnyuge.
C o s ta Rica
A rt. 1 5 del Cdigo de Fainilia. Es anu-
iable el matrimonio del incapaz por im potencia
absolu ta o relativa., siempre que el defecto sea
por su naturaleza incurable y anterior al matri
monio {inciso 4).
A rt. 6 5 del Cdigo de Fam ilia. La nulidad
del matrimonio podr demandarse en el caso de
im potencia relativa, por cualquiera de ios cnyu
ges; y en el caso de im potencia o frig id ez absolu
ta, slo por el cnyuge que no lo padezca.
T ra s to rn o s de la s e x u a lid a d
TRASTO RNO S
C U A L IT A T iV O S
D E L A S E X U A L ID A D
Tradicionalmente conocidas como desviacio
nes sexuales, el DMS-III recomienda la deno
minacin de paro//ias {para, desviacin;
atraccin).
La caracterstica esencial de tales trastornos
es que se requieren actos o fantasas inusuales o
grotescos para lograr la excitacin sexual.
Los actos y las fantasas tienden a ser insis
tentes e involuntariamente repetitivos, y por lo
general implican:
a) Preferencia por el uso de un objeto no hu
mano para el goce sexual.
b) Actividad sexual repetitiva con humanos
que represente humillacin o sufrimiento
real o simulado.
c) Actividad sexual repetitiva con compae
ro que no ha dado su consentimiento.
T ra n s e x u a lis m o
Consiste en el anhelo de vivir y ser aceptado
como un miembro del sexo opuesto.
E l transexual est descontento con su sexo
biolgico, desea poseer el cuerpo del sexo opues
to y para ello ansia el tratamiento quirrgico y
hormonal que fsicamente lo haga congruente
con el sexo deseado.
E l trmino transexualism o fue introducido
por Cauldwell en 1949. E l primer informe de
que se tiene noticia sobre la realizacin de una
operacin de cambio de sexo fue dado a cono
cer por el mdico alemn F. Abraham en 1 931,
pero el procedimiento no lleg a ser bien cono
cido sino hasta 1 953, cuando el doctor Ham-
burger inform del caso de C hnstine Jorgen-
sen, un soldado estadounidense convertido en
m ujer por medios quirrgicos.
Parte v
Para explicar el transexualismo se han
emitido teoras que abarcan desde el origen
divino hasta la funcin cerebral, pasando por
concepciones traumatolgicas, genticas, en-
docrinolgicas, psicoanalticas y psicolgicas.
La teora psicolgica es la ms aceptada y se
basa en la hiptesis conductista del aprendiza
je temprano. De acuerdo con ella, el vestir al
nio con ropas del sexo opuesto, el papel favo
recido que tiene la nia y la cercana de una
imagen femenina mientras hay poca relacin
con la masculina o paterna, podran ser facto
res que, existiendo una predisposicin, cons
tituiran un mecanismo que desem bocara en
transexualismo.
El sndrome debe ser diferenciado del tra-
vestismo, el homosexualismo y el hermafroditis
mo. En el caso del hermafrodita la correccin
quirrgica es lcita y necesaria para normalizar
y reafirmar el rgano sexual preponderante, ya
que naci con una contradiccin entre los geni
tales externos y las estructuras internas.
Desde el punto de vista de abordaje tera
putica del transexualismo, la controversia os
cila entre quienes propugnan la psicoterapia
y los que defienden la conveniencia de la c i
ruga de cambio de sexo. Para Lothstein, los
argumentos tanto en favor como en contra de
la operacin estn basados en retrica ms que
en evidencias tangibles.
En el plano legal, debe destacarse al respec
to la Ley 17 132 de Argentina, que regula los
deberes de los mdicos, que en su artculo 19,
inciso 4 0 , indica: no llevar a cabo interven
ciones quirrgicas que modifiquen el sexo del
enfermo, salvo que sean efectuadas con pos
terioridad a una autorizacin ju d icial. ste
es el criterio que se sigue en muchos de los
pases donde tal eventualidad se ha incorpo
rado a sus legislaciones, como es el caso de
Alemania, Blgica, Canad, Cuba, Dinamarca,
Espaa, Estados Unidos, Holanda, Inglaterra
y Suecia.
M e d ic in a m a te rn o in a n ti!
 T ra v e s tis m o
E l trmino fue acuado por Hirschfeld, en
1 9 1 0 . E s un trastorno de identidad sexual de la
adolescencia o de la edad adulta, que consiste
en vestir con ropas del sexo opuesto, con el de
seo de ser considerado y aceptado socialmente
como miembro de ese sexo.
Sin embargo, no existe ningn deseo para un
cambio de sexo ms permanente, como podra
ser la reasignacin quirrgica. Otras diferen
cias relacionadas con los transexuales son las
siguientes:
1. Prefieren parejas sexuales de su propio
sexo biolgico, en tanto que los travestistas pue
den o no ser homosexuales.
2. Tienen una identidad gentica alterada.
Los travestistas, en cambio, aceptan hasta cier
to grado su propio sexo gentico.
3. Sienten la necesidad de cambiar de sexo
para lo que claman por la operacin. Los tra
vestistas, por su parte, no experimentan este
deseo.
Dentro del travestismo debe distinguirse el
travestismo de doble rol y el travestismo fe
tich ista: el primero no experimenta excitacin
sexual por vestirse con ropas del sexo opuesto.
Al contrario, el segundo lo hace para obtener ex
citacin sexual, a veces masturbndose mientras
se viste (Sadoff); una vez pasada dicha excita
cin, siente fuerte deseo de remover las ropas
del sexo opuesto.- Algunos psiquiatras conside
ran que en el desarrollo transexual puede darse
una fase temprana de travestismo fetichista.
Hay tratadistas que relacionan el travestis
mo con la angustia de castracin. A este tipo
de individuos les resulta insoportable que haya
personas castradas, de modo que con el tra
vestismo pueden asegurarse de que incluso la
m ujer tiene pene, con la cual se identifican
vindola como un objeto amoroso.
C a p . 23.
H o m o s e x u a lis m o
En la actualidad se le clasifica dentro de los
trastornos de desarrollo psicosexual. Consiste
en la relacin sexual entre individuos del mis
mo sexo.
En la mujer constituye el lesbiaismo, tam
bin denominado sadism o o tribadismo. El trmi
no lesbiaismo remite a la isla de Lesbos, donde
se practicaba. La palabra safismo se deriva de la
poetisa Safo, quien lo cant en sus poemas. Triba
dismo se refiere a la friccin mutua de genitales
entre mujeres.
En el hombre homosexual se ha distinguido el
uranismo y la pederastia. El uranism o se refie
re al homosexualismo congnito, con anomalas
constitucionales y conducta femenina, y que se
satisface con la masturbacin recproca, contac
tos bucales y linguales; slo raramente practica
el coito anal. La ped erastia, en cambio, aparece
tardamente en individuos de tendencia genti
ca bisexual; tienen una atraccin predominante
por el coito anal.
Tanto en el homosexualismo femenino como
en el masculino hay individuos que siempre
fungen de activos o de pasivos, y otros que in
distintamente desempean cualquiera de los
papeles. Entre los hombres, el homosexual acti
vo, con cierta frecuencia, es bisexual.
E l homosexualismo se ha tratado de explicar
mediante diversas teoras. Las teoras constitu
cionales sostienen que en todo individuo, los
instintos sexuales tienen componentes homo
sexuales y heterosexuales. La teora psicoanal-
tica se basa en el complejo de Edipo, que lleva
al varn a entregar a otros hombres la ternura
que dese recibir de su madre, mientras que en
la mujer homosexual lo fundamental es la an
siedad de castracin o prdida imaginaria del
pene. Las teoras ambientales explican que una
madre muy protectora u hostil influye sobre la
tendencia homosexual del hijo o de la hija, res
pectivamente. Las teoras culturales explican
T ra s to rn o s de la s e x u a lid a d
esta conduca como represenlaliva de una forma
de compoiiamiento antisocial que desafa los
convencionalismos.
Desde el punto de vista psiquitrico forense,
por su apasionamiento que los torna muy celosos,
los homosexuales pueden verse involucrados en
homicidios y suicidios.
Entre las caractersticas que diferencian al
homosexual del transexual pueden citarse las
siguientes:
1. Los homosexuales disfmtan de sus genita
les y no desean que se los extirpen. El transexual,
en cambio, detesta sus genitales naturales.
2. E l transexual prefiere hombres hetero
sexuales como compaeros sexuales, y rechaza
a los homosexuales, as como la idea de que sus
propias prcticas tengan carcter homosexual.
3. E l homosexual hace esfuerzos conside
rables por tener contacto sexual, El transexual
tiene una libido dbil y evita todo contacto ge
nital. En las relaciones sexuales, el transexual
prefiere el rol pasivo de receptor.
4. E l verdadero transexual demuestra una
marcada y persistente desviacin de su gnero
desde mucho antes de saber qu es la homose
xualidad o sexualidad de cualquier tipo.
F e tic h is m o
Consiste en la utilizacin de un objeto inani
mado como estmulo para la excitacin y la gra
tificacin sexuales. En la actualidad se le ubica
dentro de los trastornos de preferencia sexual.
Hay fetiches que son extensiones del cuerpo
humano, como las prendas de vestir o zapatos.
Otros fetiches se caracterizan por su textura es
pecial; tal es el caso del hule, el cuero o los
materiales plsticos.
En ocasiones, el fetiche simplemente sirve
para aumentar la excitacin sexual obtenida al
inicio por medios ordinarios.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n ti
El Iravestismo fetichista se diferencia del
travestismo transexual por su franca asociacin
con la excitacin sexual.
E l fetichista puede incurrir en el robo de los
objetos que constituyen su fetiche.
E x h ib ic io n is m o
E s otro trastorno de preferencia sexual.
Se caracteriza por una tendencia persistente y
recurrente a exhibir el propio cuerpo y, sobre todo,
los genitales externos, sin pretender mayor con
tacto sexual. En efecto, como lo sealara Charles
Lasegue, en su clsico trabajo Les exhibitonistes,
el individuo se mantiene a distancia de su vctima.
Hay excitacin sexual durante el acto de
exhibirse, y en ocasiones puede acompaarse
de masturbacin en su transcurso.
Se describe en varones heterosexuales que se
exponen a mujeres, adultas o adolescentes, en
algn lugar piblico.
E l trastorno se interpreta como una negacin
de la ansiedad de castracin, que estos indivi
duos tratan de tranquilizar con la suposicin de
que les temen por tener pene. Para la mayora
de ellos, el exhibicionismo es su nica salida
sexual, mientras para oros tal prctica coexiste
con una vida sexual marital activa, aunque sus
urgencias pueden acentuarse en el momento de
un conflicto conyugal.
V o y e u ris m o
Este trastorno de preferencia sexual consiste
en la tendencia recurrente y persistente de ob
tener placer sexual mediante la contemplacin
de otros, especialmente mientras estn en acti
vidad sexual o desvistindose.
E l voyeurista con frecuencia se masturba
durante la contemplacin, sin que la persona o
personas observadas se percaten de ello.
 A menudo, este lipo de individuos son dele-
nidos por fisgonear parejas o mujeres desnudas,
a travs de ventanas.
P e d o fi a
Aqu el trastorno de preferencia sexual con
siste en la obtencin de excitacin y placer
sexual por el contacto con un nio.
En Estados Unidos, se define como pedofilia
todo contacto sexual mantenido con nios me
nores de 14 aos. El pedfilo suele ser al menos
1 0 aos mayor que su vctima.
E l trastorno se observa predominantemente en
hombres. El acto se limita, por lo general, a toca
mientos impdicos y masturbacin; raramente se
]lega al coito.
Por lo comn, se trata de adultos que se ven
privados de la gratificacin sexual femenina.
Dirigen entonces su atencin hacia los nios
porque se consideran impotentes e incapaces de
conducirse normalmente con mujeres adultas
(Sadoff).
S a d o m a s o q u is m o
Este trastorno de preferencia sexual consiste en
la obtencin de la excitacin y del placer sexual
mediante dolor, humillacin o sometimiento.
Cuando se experimenta dolor se habla de
m asoquism o, y cuando ste se le causa a la pa
reja, se habla de sadismo. Es frecuente que el
individuo obtenga excitacin sexual de ambas
actividades, condicin que se conoce como sa-
dom asoquism o o a lg o la g n ia , o sea, placer con
el dolor, y el cual suele verse en hombres.
El trmino m asoquism o se deriva de Leopold
von Sacher-Masoch, escritor austraco que en su
obra L a Venus de las p ieles relataba cmo su es
posa cubierta de finas pieles, lo flagelaba para
excitarlo.
El trmino sadism o procede del marqus
de Sade, quien mostr esta conducta sexual
en su obra Justina, especialmente. Se atribu
ye este trastorno al instinto agresivo destmctivo
de la niez que persiste sin sublimarse ni superar
se hasta la adolescencia, y entonces se asocia con
el instinto sexual, reforzndose recprocamente.

LECTURAS RECO M ENDADAS

Fischer; C., Schiavi, R., Lean H., Edvv'srds, A., Davis, D. M. y W itkin , A . R, The assessment o f
no cturna l R.EM erection in th e differential diagnosis o f sexual im p oten ce , / sexand m a
rital theropy, 1975, I (4): 277-289,

G uilln-Rodrguez, l.,'La operacin de cam b io de sexo; su regulacin en el derecho penal

costarricense", Medicina Legal de Costa Rico, 1990, 7 ( 1): 6 - 10, y 7(2): (7-21.
Tasto, D, L, 'Pedophilia", en Curran, W j., M c G a rry A . L y Petty, C. S, (dirs.)., Modern
medicine, psychiatry andforensic saence, Davis, Filadelfia, 1980, pp. 8 i 5-824.

C a p . 23, T ra s to rn o s de la sexu alida d

 La sexualidad es ei c o n ju n to de elementos anatmicos, fisiolgicos y psicolgicos que caracterizan a cada
sexo. Enseguida se exponen sus crascornos cuantitativos y los cualicacivos.

Im potencia (en Relativa (psicolgica)

el hom bre) A bsoluta (orgnica)
Hiposexualidad
-<
(90 % orgnica) Coicofobia
Frigidez (en la
Dispareunia
mujer)
Vaginismo

Satiriasis (hom bre)

Hipersexualidad
N infom ana (m ujer)

Transexualismo (reasignadn quirrgica, inconform idad con el sexo

biolgico)
Travestismo (vestir ropas del sexo opuesto para ser aceptado en l)

Trastornos cualitativos Uranismo (congnico)

Hom bre Pederascia (adquirida)

Lesbianismo
M u je r
Tribadismo (friccin)

Fetichismo. O b je to inanim ado para excitar sexualmente

Exhibicionismo. M ostrar los genitales sin pretender contacto
Voyeurismo. Placer a[ contem plar a otros
Pedofiiia. Placer p o r con tacto con un nio

M asoquism o. Placer al sentir dolor

Sadomasoquismo
Sadismo. Placer a! causar d o lo r a otro
 de la PROCREACIN

La imposibilidad de procreacin puede ser natural o inducida. En el primer

caso se habla de esterilidad, y en el segundo caso de la esterilizacin. La esterilidad
es una condicin del organismo del hombre o de la mujer que impide la reproduc
cin en una pareja. La esterihzacin es un procedimiento o recurso artificial para
llegar a dicha condicin.

E S T E R IL ID A D

Puede definirse como la incapacidad en el hombre para fecundar a la mujer y

de sta para la concepcin. Se le llama tambin im potencia g en era n d i e im potencia
con cipien di, respectivamente.

E sterilid a d es el trmino que se aplica a una persona que presenta un factor que
impide de manera absoluta la procreacin.
L a in fertilid ad , en cambio, es la incapacidad de lograr el embarazo dentro de un
periodo determinado, por lo general de un ao.

Se denomina in fertilid ad p rim aria al caso de la paciente que nunca ha concebi

do, e in fertilid a d secu n daria al caso de la paciente que ya ha tenido embarazo.
Normalmente, para que se lleve a cabo la concepcin es necesario que un esper
matozoide se conjugue con un vulo en la tuba uterina u oviducto.
Esto requiere de parte del hombre, testculos que produzcan semen adecuado y
vas genitales que permitan su salida y depsito en la vagina por el pene erecto. De
parte de la mujer, se requieren ovarios que produzcan vulos y vas genitales que
305
permiian su progresin y ia. del espermatozoide
con que debe conjugarse.
T ip o s y causas d e e s te rilid a d
La esterilidad puede sqxfis io l g ic a , como es
la del hombre en la niez y en la senilidad, y
el caso de la mujer en la niez y despus de la
menopausia.
La fertilidad de la mujer disminuye despus
de los 35 aos de edad. La infertilidad est cau
sada por un defecto del propio vulo que se hace
infertilizable.
Puede ser p a to l g ic a en el hombre, por en
fermedad de los testculos (criptorquidia, trau
matismos, orquitis urliana), de las vesculas
seminales, prstata, obstruccin de las vas ge
nitales (gonorrea, tuberculosis). En tales casos
no se producen espermatozoides, se producen
en poca cantidad o son defectuosos.
La esterilid ad p a to l g ic a en la mujer es
causada por atrofia o falta de madurez de los
ovarios, o por afecciones que dificulten el en
cuentro de vulo y espermatozoide (obstruc
ciones de las tubas uterinas como secuelas de
tuberculosis o gonorrea, retroversin del tero,
extirpacin quirrgica del tero, etctera).
En los ltimos aos se ha descrito un tipo
de esterilidad masculina de origen txico. Se
atribuye a 2 dibromo-3-cloropropano, un nema-
ticida comercialmente conocido como DBCP,
Nemagon y Fumazone, que causa esterilidad
por su accin a travs de las clulas de Sertoli.
Los casos de esterilidad se han registrado tanto
entre los trabajadores de las fbricas de dicho
producto como entre los trabajadores bananeros
que lo aplican en las plantaciones. E l dao en el
epitelio germinal es proporcional a las horas de
exposicin al nematicida. En criterio de Whor-
ton y Milby (1980), puede ocurrir un retomo a
la normospermia en un ao en los pacientes con
oligospermia (disminucin de espermatozoi
Pa r t e v M e d icin a m a te rn o in fa n til
des), pero hay irreversibilidad en aquellos con
azoospermia (ausencia total de produccin de
espermatozoides). El uso de este txico fue pro
hibido en Estados Unidos desde 1977.
Otras sustancias que ejercen efecto txico
sobre la gnada masculina son el amiodarone
(frmaco antiantmico), cido valproico (antie
pilptico), acrilamida (de uso industrial), cefa-
losporina (antibitico), etilenglicol monoetilo
ter (solvente industrial), n-hexano (txico am
biental), ftalato de dietilhexil (DEHP), que es
plasticante. En la mujer, tienen efecto gonado-
txico el bisulfn, chlorambucil, ciclofosfamida
y la mostaza nitrogenada.
D ia g n s tic o d e e s te rilid a d
E l estudio de un caso de esterilidad suele
empezar con el examen del hombre.
Esto se debe a que es ms fcil llegar a un
diagnstico en l, con lo que se evita la serie
de pruebas ms complicadas y molestas en la
mujer.
En ei hom bre
E l estudio morfolgico del semen permi
te presuponer la esterilidad, y la biopsia de
testculo lleva a su confirmacin.
E l cuanto al semen, deben hacerse por lo me
nos dos anlisis para evaluar el factor masculino.
La muestra se toma cualquier da del ritmo de
contacto sexual de la pareja, ya sea por eyacula-
cin provocada o por coito interrumpido. Se reco
lecta en frasco color mbar, de boca ancha, bien
limpio, estril, con tapa de vidrio y debidamente
rotulado. S e debe mantener a temperatura am
biente y se inicia el estudio dentro de los 3 0 a
6 0 minutos de la eyaculacin. Debe informrse
le al laboratorio el momento de la obtencin de
la muestra y la fecha del coito anterior.
 In te rp re ta c i n de lui esp e rm o g ra m a .
Al respecto conviene recordar los valores si
guientes:
R ecu en to norm al: de 60 millones de esperma
tozoides por mililitro.
S u bfertilid ad : entre 2 0 y 6 0 millones.
E sterilid ad : menos de 2 0 millones.
Volumen p rom edio: de 2.5 mililitros.
M otilidad'. 6 0 % en plazo de cuatro horas.
D iferenciacin-, menos de 2 5 % de formas
anormales.
E l tiem po d e supervivencia de los esperm ato
zoides en la s vas genitales fem en in a s es de por
lo menos 9 6 horas. Segn algunos autores, pue
de llegar a 10 das. En animales de laboratorio
se ha observado que los espermatozoides deben
permanecer 2 4 horas en las vas genitales feme
ninas para adquirir capacidad fertilizante. Esta
condicin se ha llamado cap acitacin , y permite
que una enzima ltica del acrosoma sea activa
da. Despus de ello, el espennatozoide adquiere
capacidad de atravesar no slo las clulas del
cum ulus oophorus y el ovocito, sino tambin la
mucosa uterina.
El otro procedimiento complementario es la
biopsia testicular. Consiste en el estudio micros
cpico por el patlogo de un fragmento de tejido
del testculo obtenido mediante puncin o por es
cisin. Tiene la ventaja de que permite confirmar
la existencia de esterilidad, orientarse acerca de la
causa y las posibilidades de tratamiento. Desde
luego, debe realizarse en medio quirrgico.
En la m ujer
D ebe procederse al estudio de los seis princi
pales factores de fertilizacin e implantacin:
Produccin de ovulacin.
Presencia de moco cervical adecuado, que
C a p . 24.
permita el transporte de semen y asegure
su conservacin.
Permeabilidad de las tubas para permitir
el encuentro del espermatozoide con el
vulo.
Desarrollo en el endometrio de una zona
para la implantacin, que depende de la
funcin hormonal del ovario y la respuesta
del tero.
Factor peritoneal normal.
Si de los estudios citados no surge ninguna
anormalidad, se pasa al estudio de factores auxi
liares, como la funcin de la glndula tiroides,
curva de glicemia, 17 cetoesteroides, grupos
sanguneos de marido y mujer. Con frecuencia
conviene el estudio psiquitrico o una prueba
psicolgica.
En ausencia de pruebas de infertilidad,
cuando despus de un ao no ha habido em
barazo, conviene proceder a un examen cul-
doscpico que podra descubrir endometriosis
o adherencias peritubricas o periovricas.
Novak advierte que si no se descubre ningu
na causa de infertilidad, no procede dar tra
tamiento alguno, as como tampoco repetir las
pruebas.
P ro b le m a s m e d ic o le g a le s
En ocasiones en que la condicin es sometida
a un tribunal de justicia, el perito mdico debe
considerar los aspectos siguientes:
E xistencia real de esterilidad. Requiere estu
dios mdicos especializados.
C arcter incurable d e la esterilid ad . Se su
pone conocer la causa. En la mujer, a veces,
cabe la correccin quirrgica, como es el caso
en obstruccin de las tubas uterinas.
Cronologa de la esterilidad. Establecer si es
anterior o posterior al matrimonio.
T ra s to rn o s de la p ro c re a c i n
 P atern id ad atribuida a un m enor o a un an
ciano. La existencia de esterilidad fisiolgica
debe establecerse primero por estudio del semen
y confirmarse luego por la biopsia testicular.
In d icacin d e in sem in acin a rtificia l. Cabe
cuando la causa de la esterilidad es, en el
hombre, malformaciones del pene o impoten
cia, y en la mujer malformaciones vaginales o
frigidez.
E S T E R IL IZ A C I N
Literalmente, anticoncepcin significa todo
aquello que se oponga a la concepcin.
Tradicionalmente se ha definido la anticon
cepcin como el conjunto de procedimientos
que tienen por finalidad permitir relaciones
sexuales normales, evitando el embarazo.
De acuerdo con Giusti (1985), desde pocas
antiguas el hombre ha buscado formas de evitar
tener hijos sin privarse del placer de la sexua
lidad. Pero, es en el siglo XX cuando se puede
hablar de sistemas anticonceptivos eficaces y
comprobados. Entre las muchas maravillas que
la ciencia ha logrado en este siglo, una de las
ms importantes es el control de la fecundacin
al separar el acto sexual de su funcin repro
ductiva.
La estenhzacin es un mtodo anticonceptivo
artificial, que por lograrse mediante ciruga se
ha llamado tambin contracepcin o anticoncep
cin quirrgica. En Estados Unidos se ha con
vertido en la segunda forma de anticoncepcin
entre las parejas en edad reproductiva.
In d ic a c io n e s m d ic a s
De acuerdo con las recomendaciones del
Comit Mdico Consultivo de la Human Bet-
terment Association for Voluntary Sterilization,
dichas indicaciones son las siguientes:
Pa r t e V
E nferm edades de carcter hereditario que
hayan afectado embarazos anteriores de la pa
reja o, en ciertos casos, la manifestacin en uno
o ambos cnyuges que haga temer su presencia
en los hijos. Son ejemplos la hemofilia, fibro-
sis qustica del pncreas, corea de Huntington,
errores congnitos del metabolismo.
2. Enferm edades de la m adre que puedan agra
varse por embarazos anteriores. Son ejemplos
la hipertensin arterial, cardiopata avanzada,
diabetes mellitus con neuropata o retinopata
avanzada, mulliparidad, insuficiencia renal cr
nica, distrofia muscular progresiva, epilepsia de
difcil control, demencia, colagenopatas e insufi
ciencia venosa profunda.
3. D efectos fsicos, m entales o em ocionales
que puedan alterar las funciones paternas o ma
ternas adecuadas, en forma sola o combinada,
y que llevan a la conclusin mdica de que la
paternidad en cualquier poca futura entraara
riesgos considerables.
4. M ultiparidad hasta el grado de ser nociva
a la salud o bienestar de la madre.
En pases donde est permitida la esterili
zacin voluntaria se tienen en cuenta, adems,
in dicacion es socioeconm icas como es el caso de
familias pobres o de moderados recursos que
prefieren tener pocos hijos para darles una edu
cacin adecuada.
Wood aade como indicacin importante el
derecho inalienable de los padres de tener hijos
en el momento y en las condiciones deseadas.
A este principio de paternidad voluntaria y res
ponsable parecen adherirse un nmero cada vez
mayor de mdicos, socilogos, humanistas, fil
sofos y lderes religiosos.
M to d o s d e e s te riliz a c i n
Estos mtodos corresponden al campo de la
ciruga y, como ya se dijo, por esta razn a la es
M e d ic in a m a te rn o in fa n til
terilizacin se le ha llamado tambin contracep-
cin quirrgica.
Distinguiremos la esterilizacin de la mujer
y la del hombre.
La esterilizacin de la mujer consiste en inte
rrumpir la permeabilidad de las tubas uterinas
para impedir el encuentro del vulo con el es
permatozoide fecundante. La tcnica consiste en
ligadura y reseccin (salpingectomfa), aplicacin
permanente de anillos y clips a las tubas y elec-
trocoagulacin de un segmento de stas; y puede
realizarse por medio de laparotoma, laparosco-
pia, minilaparotoma, colpotoma y culdoscopia.
Estas dos ltimas se llevan a cabo a travs de la
vagina, mientras las primeras lo hacen a travs
de la pared anterior del abdomen.
En la extirpacin de los ovarios fooforecto-
ma bilateral) y la reseccin del tero (histeree-
toma) con enfermedades de estos rganos, la
esterilizacin es slo una consecuencia, razn
por la cual no deben considerarse mtodos de
esterilizacin.
La esterilizacin d el hom bre se ha populari
zado el los ltimos tiempos como medio de la
planificacin familiar. Consiste en la interrup
cin del conducto deferente (vasectoma) para
impedir el paso de los espermatozoides desde
el testculo. E l conducto deferente es aborda
do a travs de una pequea incisin en la parte
superior de la bolsa que contiene los testculos
(escroto); se lleva a cabo en 2 0 minutos, como
anestesia local, bajo la modalidad de ciruga
ambulatoria.
Debe advertirse que con este procedimiento
la esterilid ad d e l hom bre no es in m ed iata. En
efecto, se requiere de cinco a seis eyaculacio-
nes (raramente hasta 1 0 ) para vaciar el esperma
almacenado en las vesculas seminales. Para
eventuales fines legales, conviene que el hom
bre esterilizado cuente oportunamente con la
certificacin de laboratorio clnico que demues
C a p . 24.
tre con fecha y hora especfica la existencia real
de su azoospennia adquirida, adems del docu
mento hospitalario que d fe del procedimiento
a que voluntariamente fue sometido.
Otros procedimientos quirrgicos, como la
extirpacin de los testculos (orquiectoma) obe
decen a condiciones patolgicas graves y no a
propsitos especficos de contracepcin.
D ia g n s tic o d e e s te riliz a c i n
Comprende la demostracin del procedi
miento quirrgico efectuado, la existencia de
la indicacin mdica para el mismo, el consen
timiento informado del paciente y la relacin
cronolgica:
D em ostracin del p roced im ien to qui
r rg ico efectu ad o . Las cicatrices quirrgicas
slo constituyen un indicio. El estudio debe
complementarse con la demostracin de azoos-
permia en el hombre o de la interrupcin de las
vas genitales en la mujer, mediante su visua-
lizacin por algn mtodo de diagnstico por
imgenes.
E xisten cia de in d icaci n m d ica. R e
quiere el estudio de la historia clnica y otros
documentos mdicos accesorios.
Consentim iento in form ad o del p acien te.
Requiere tambin el estudio de los documentos
mdicos pertinentes.
D iagnstico co m n em o rativ o . Es la re
lacin cronolgica entre la esterilizacin del
hombre o de la mujer, y una gestacin cuestio
nada en una investigacin de paternidad o de
maternidad. Requiere la fundamentacin por
documentos mdicos fehacientes, adems de las
comprobaciones antes indicadas y los estudios
pertinentes de inmunohematologa forense y de
biologa molecular (ADN).
T ra s to rn o s de (a p ro cre a ci n
P ro b le m a s m e d ic o le g a le s
Pueden planteai'se dentro de los campos del
derecho penal y del derecho de familia.
E n d e re ch o penal. Puede plantearse en
juicios por lesiones gravsimas y por responsa
bilidad mdica (mala prctica mdica) en que
se aduzca la esterilizacin dolosa o culposa,
respectivamente.
E n d e re ch o de fam iha. Puede plantearse
el asunto de la esterilizacin en juicios de filia
cin y demandas de divorcio, en los cuales el
hombre afectado aduzca que para la fecha de un
embarazo que se le atribuye, l ya era estril.
A s p e c to s le g a le s
Debe distinguirse la esterilizacin voluntaria
y la esterilizacin oblig atoria.
La esterilizacin oblig a to ria existe en la ma
yora de los estados de la Unin Americana, y
autoriza su empleo en situaciones tales como la
de algunos pacientes de instituciones psiqui
tricas. Al respecto, es clebre la frase del magis
trado Holmes de la Corte Suprema de Justicia
de Estados Unidos, cuando en el litigio de Buck
contra Bell, dijo en defensa de la legislacin del
estado de Virginia: tres generaciones de imb
ciles bastan.
LECTURAS RECO M ENDADAS
DeVilliers.V. R,"Postpartum sterilisation by th e W\r)gtechn\q\je'\ South Africa Medical Journal,
1987, 7 1(21): 253,
W h o rto n , M. D, y M ilby.T H R ecovery o testicular fun ction am ong 1,2 d ib ro m o -3 -c h lo ro -
propane w o rk e rs ,j. Occup. Med., 19 8 0 ,2 2 : 177.
Pa r t e V
En cuanto a la esterilizacin voluntaria, en
Costa R ica existe el R eg lam en to d e Esteriliza
cin, respaldado por el decreto ejecutivo n
mero 18 0 8 0 -S del 22 de marzo de 1980. De
acuerdo con dicha normativa, los interesados
deben presentar solicitud escrita acompaada
por la justificacin, tambin escrita, del m
dico especialista en el respectivo campo en
que se ha considerado la necesidad de la es
terilizacin. E sa solicitud debe ser aprobada
por el Comit de Esterilizacin del hospital
correspondiente. El Comit de Reproduccin
Humana del Colegio de Mdicos y Cirujanos
supervisa la labor de los comits hospitalarios.
Este reglamento se basa en el principio de la
esterilizacin quir rgica con fin e s teraputi
cos. Para tal efecto, su artculo lo establece
por especialidades mdicas, la lista de con
diciones nosolgicas que pueden justificar tal
procedimiento.
En Mxico, la Ley de S alu d d el Distrito F ed e
ra l de 1987, en su artculo 119, establece: Para
la realizacin de salpingoclasias y vasectomas,
ser indispensable obtener la autorizacin ex
presa y por escrito de los solicitantes, previa
informacin a los mismos sobre el carcter de
la intervencin y sus consecuencias. Y aade
el artculo 120: Dichas intervenciones debern
llevarse a efecto de conformidad con las normas
tcnicas correspondientes.
M e d ic in a m a te rn o in fa n til
 Qv. RESUM EN

La im p o sib ilid a d de procreacin puede ser natural (esterilidad) o inducida (esterilizacin). La esterilidad
en e h o m b re ta m b i n se llama im potencia generand;; en la mujer, im potencia concipienti. Vase el siguiente
esquema;

Traumatismo en testculos
C riptorquidia
O rquitis uriiana
En el hom bre Txicos (nemadcidas)
Enfermedades de vesculas seminales y prstata
Causas de esterilidad ^ O bstruccin de vas genitales por gonorrea o
tuberculosis

A trofia o falca de madurez de ovarios

En la mujer O bstruccin de trom pas (TB, gonorrea)
Retroversin del tero

, Espermograma (presuncin)
^ Bi^opsia testicular (confirm acin)

Diagnsdco de O vulacin
esterilidad M o c o cervical
En la m ujer Permeabilidad de tubas
Biopsia endom etrial
Factor peritoneal normal

Existencia real de esterilidad

De carcter incurable
Aspectos
Cronologa prenupcial o posnupcial
medicolegales
Paternidad atribuida a m enor o a anciano
indicacin de inseminacin artificial

La esterilizacin es un m codo quirrgico de anticoncepcin.

Enfermedades hereditarias
Enfermedades maternas

Indicaciones mdicas Defectos fsicos

Defectos mentales o emocionales
M u lti paridad
(Continuacin)

Interrupcin en el co n d u c to deferente
En el hom bre
(vasectoma)
M to d o s de
esterilizacin
Interrupcin en las tubas
En la mujer
(salpingectoma)

Demostracin del procedim iento quirrgico efectuado

Diagnstico de Existencia de indicacin mdica
esterilizacin Consentim iento dado por el paciente
Diagnstico conm em orativo

Lesiones gravsimas (dolo)

Responsabilidad culposa (mala prctica mdica)
Problemas
medicolegales
ju ic io de filiacin
Derecho de familia
Juicio de divorcio
 .'. .' ; -. :V . ' v ':, . ., ,^ ' 'ii.'iiS '

Se conoce como embarazo el estado en que se encuentra la mujer desde el momen

to de la fecundacin del vulo, hasta la expulsin del producto de la concepcin.
En este captulo se estudiar el diagnstico de embarazo, as como los estados
afines y legales.

D ia g n s tic o d e e m b a ra z o

Puede ser clnico, radiolgico, por ultrasonido, citolgico, anatomopatolgico,

biolgico, inmunolgico, bioqumico y ecogrfico.

D ia g n s tic o c ln ic o

Consiste en signos de probabilidad y signos de certeza.

Signos de probabilidad. Son amenorrea, modificaciones de volumen del te

ro, modificaciones pigmentarias de la piel y modificaciones de las mamas.

A m enorrea. E s la ausencia de menstruacin. E s un signo inseguro, ya que puede

obedecer a otras causas. Por otra parte, pueden sobrevenir hemorragias peridicas
que originan confusin en una embarazada.
M odificacion es d e volum en uterino. Desde el tercer mes de gestacin es posible
palpar el tero por encima del pubis. Al quinto llega a una distancia intermedia

313
entre la snfisis del pubis y el ombligo: al final
del sexto alcanza el ombligo; al final del spti
mo, llega a tres traveses de dedo por encima del
ombligo; a fines del octavo, a la mitad de la dis
tancia entre el ombligo y el apndice xifoides,
y al final del noveno mes, est en el nivel del
apndice xifoides (fig. 25.1).
M odificaciones pigm entarias d e la p iel. Son el
cloasma gravdico o mscara del embarazo, y
la lnea oscura en el rafe medio del abdomen.
M odificaciones de las m am as. Consisten en
el aumento de volumen, la pigmentacin de la
areola, los tubrculos de Montgomery que apa
recen desde el segundo mes y la secrecin de
calostro.
Signos d e c e rte z a . Son la comprobacin de
latidos y movimientos fetales.
centmetros meses
F ig . 2 5 .1 . Crecimienio del ulero (por em barazo) en relacin
con puntos d e referencia en p ared abdom inal.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n il
La actividad de) corazn del feto puede iden
tificarse por:
Auscultacin con fetoscopio especial.
Utilizacin del principio de Doppler, con
ultrasonido.
Por ecocardiografa.
L a auscultacin p or estetoscopio permite es
cuchar los latidos del corazn del feto a las 17
semanas de gestacin, por trmino medio.
La utilizacin d el principio de D oppler con ul
trasonido hace detectable la actividad cardiaca
del feto entre las 12 y 14 semanas de gestacin.
Con la ecocard iog rafa es posible reconocer la
actividad del corazn fetal a los 4 8 das siguien
tes al comienzo de la ltima menstruacin.
En cuanto a los movimientos espontneos del
f e t o , pueden percibirse colocando la mano sobre
el abdomen de la madre, a partir de las 2 0 sema
nas de gestacin.
D ia g n s tic o ra d io l g ic o
Suele ser vlida a partir de las 16 semanas de
gestacin, cuando ya existen puntos de osifica
cin evidenciables.
La radiografa es especialmente til para di
ferenciar el tero grvido de otros tumores ab
dominales, sobre todo cuanto se trata de un feto
maduro que est muerto.
D ia g n s tic o p o r u ltra s o n id o
La ecografa permite el diagnstico de emba
razo desde la quinta o sexta semana de gesta
cin. E l saco se observa como un anillo blanco
en el fondo del tero.
Tambin es til para diagnosticar la edad de
gestacin en las primeras 1 2 semanas, con base
en la estatura del producto.
 D ia g n s tic o c ito i g ic o
Se establece mediante el examen de clulas
descamadas en la cavidad vaginal. De ellas, se
han considerado patognomnicas de gestacin
las llamadas clu las n avicu lares, de forma
alargada, bordes ms intensamente colorea
dos y ncleo excntrico tambin fuertemente
coloreado. Son una variedad de las clulas
interm edias.
Dos semanas despus, 10 cm.
Dos meses despus, 8 .5 cm (normal).
Cabe aclarar que no siempre es posible es
tablecer la edad del embarazo con base en las
medidas del tero en la autopsia. Se pueden
obtener signos ms precisos midiendo el feto,
cuando se le encuentra ntegro en la cavidad
uterina.

D ia g n s tic o a n a to m o p a t lo g ic o
Es de valor en restos de curetaje con fines de
aborto y en el cadver.
Las alteraciones del endometrio consisten
en vellosidades corinicas, clulas deciduales,
infiltracin por elementos del trofoblasto que
pueden llegar al miometrio. La presen cia d e ve
llo sid a d es corin icas y trofoblasto es pru eb a d e
fin itiv a d e em barazo.
En el ovario, el hallazgo importante es el
cuerpo a m a rillo gravCdico que se mantiene du
rante todo el embarazo.
La altura del tero se modifica durante el em
barazo como se muestra en el cuadro 25.1.
Despus del parto, la altura del tero experi
menta la siguiente regresin:
D ia g n s tic o b io l g ic o
Se basa en determinar la produccin de gona-
dotropina corinica en la sangre y en la orina de
la embarazada, mediante el empleo de animales
de laboratorio.
Las pruebas eran la de G alli-M ainini, que
consista en la aparicin de espermatozoides
en la orina del sapo B u fo aren aru m , positiva a
los siete das de gestacin, as como la pru eba
de F riedm an , que consista en alteraciones en
el tracto genital y el ovario de la coneja joven,
y la p ru eb a de A schheim Z on d ek, que mostraba
alteraciones en el tracto genital del ratn hem
bra impber.
D ia g n s tic o in m u n lo g ic o

Inmediatamente despus, 19 cm. La capa sincitiotrofoblstica de la placenta

Dos das despus, 18 cm. produce la hormona gonadotropina corinica
(HGC). Esta hormona tiene dos subunidades:
Cuadro 2S.1. Altura del tero alfa y beta.
La su bu n idad beta en plasma y en orina
,fim id e lm e & e fq u e i3 c u m A k u m (e fic m ) ^ permite, mediante una prueba sensible como
Tercero el radioinmunoensayo, demostrar la hormona
10
Cuarto 13 del embarazo ocho a nueve das despus de la
Q u in to 16 ovulacin.
Sexto 20 La concentracin de la subunidad beta de la
Sptim o 24 HGC en sangre llega a un nivel mximo entre
O ctavo 28
la sptima y dcima semanas,-para descender a
Noveno 32
10 % en el tercer trimestre (Daya, 1987).

C a p . 25. E m barazo
D ia g n s tic o b io q u m ic o
Se basa en la determinacin de hormonas y
protenas placeiitarias: ) gonadotropina corinica
humana, 20-25 das despus de la ltma mens
truacin; b) Schwangerschaftsprotein 1 (SP 1) a
los 10-23 das de la fecundacin; c) lactgena
placentaria humana a los 2 8 das de la fecunda
cin; d ) protena A plasmtica asociada al em
barazo, a los 2 8 das, y e) protena placentaria 5,
a los 42 das de la fecundacin.
D u ra c i n d e l e m b a ra z o
El periodo de gestacin es de 10 meses lunares
{de 2 8 das cada uno), 4 0 semanas o 2 8 0 das.
La ley suele extenderlo hasta 3 0 0 das y
acortarlo hasta 180 das. Para fines prcti
cos, la fecha del parto puede predecirse agre
gando 4 0 semanas al primer da de la ltima
menstruacin.
D ia g n s tic o re tro s p e c tiv o
d e e m b a ra z o
Hay ocasiones de inters judicial en que es
necesario diagnosticar si una mujer estuvo em
barazada. Esta situacin puede presentarse en
casos de acusacin por aborto, infanticidio y
maternidad cuestionada.
Aparte de los signos clnicos en el examen
de la presunta madre, conviene sealar las po
sibilidades del diagnstico de laboratorio. Este
mtodo se basa en la desaparicin o aclara
miento de la hormona gonadotropina corinica
humana (HGC).
En pacientes que han abortado durante el
primer trimestre, el tiempo promedio de acla
ramiento para la HGC fue de 3 7 .5 das. En
aquellas mujeres cuyo embarazo se interrumpi
durante el segundo trimestre mediante la ad-
Pa r t e V
ministracin intraamnitica de prostaglandina
(PG) F^, el tiempo de aclaramiento promedio fue
de 2 7 .4 das. Despus de un parto a trmino,
los valores de HGC descienden rpidamente a
niveles que hacen imposible su determinacin.
ESTAD O S A F IN E S
A L EM BARAZO
Las dos condiciones de mayor importancia
medicolegal son el embarazo espurio y la inse
minacin artificial.
E m b a ra z o e s p u rio
o s e u d o c ie s is
Consiste en amenorrea, trastornos digestivos,
modificaciones de las mamas y hasta aumento
del abdomen. Este ltimo aspecto se atribuye a
aerofagia, grasa o lquido en cavidad abdominal.
Ocurre en personalidad histrica. Se descar
ta el verdadero embarazo mediante pruebas de
gabinete y laboratorio.
La ingestin de fenotiacinas puede causar
amenorreas, aumento de las mamas y lactorrea,
y falsos positivos en pruebas de embarazo.
In s e m in a c i n a r tific ia l
Es la fecundacin por medio de semen huma
no recogido in vitro y luego colocado en la vagina.
La inseminacin puede ser homloga o heter-
loga, segn que el semen proceda del cnyugue o
de un donador, respectivamente.
Las indicaciones para este recurso son las
siguientes respecto al hombre; enfermedades
heredofamiliares, defectos del pene, impoten
cia sexual y seudohermafroditismo. En las mu
jeres, est indicado en casos de enfermedades
heredofamiliares, aborto habitual o de repeti
M e d ic in a m a te rn o in fa n til
cin, incompatibilidad Rh, causas psquicas
y orgnicas que dificultan el coito, esterilidad
criptognica y seudohermafroditismo.
PRO BLEM AS
M E D iC O L E G A L E S
Entre los principales estn los errores de
diagnstico, las simulaciones interesadas y el
nuevo matrimonio de mujer divorciada.
E rro re s d e d ia g n s tic o
Puede ocu nir que se interprete como emba
razo lo que en realidad es un tumor productor
de gonadotropinas, como es el caso de la mola
hidatidiforme y del coriocarcinoma, que por
tal condicin dan resultados positivos en las
pruebas de laboratorio. Por el contrario, pue
de incu nirse en error cuando el diagnstico se
basa nicamente en la exploracin fi'sica de la
paciente, al interpretarse un tumor como tero
gestante. En otras ocasiones, contribuye al error
mdico la evolucin atpica de un embarazo en
el cual se presentan hemorragias genitales pe
LECTURAS R E C O M E N D A D A S
Daya, S,, H um an cho rio nic gona do tro pin increase in n o rm a l early pregnancy", A m J., Obst
Gyn., 1987, 156: 286-290.
C a p . 25.
ridicas que aparentan la persistencia del san
grado menstrual habitual.
S im u la c io n e s in te re s a d a s
Pueden consistir en la simulacin de un esta
do gestacional, o en la alteracin de la edad de
un embarazo para atribuirlo a un ex marido o a
otro individuo en juicios de paternidad.
N u e v o m a trim o n io
d e m u je r d iv o rc ia d a
Para evitar dudas acerca de la paternidad
del hijo, algunas legislaciones, como por ejem
plo la costarricense, exigen un mnimo de 300
das desde la disolucin o declaratoria de nu
lidad del matrimonio anterior, para autorizar
nuevas nupcias. H ace la excepcin a que haya
existido embarazo durante dicho periodo, o que
dos peritos mdicos oficiales demuestren que
no existe embarazo. En tal sentido lo estipulan
el C digo d e F a m ilia de Costa R ica, en su ar
tculo 16, inciso 2, y el C digo Civil de Mxico
en el artculo 158.
E m barazo
 RESUMEN

El embarazo es el estado de la m ujer desde la fecundacin del vu lo hasca la expulsin del producto. Van^
se a continuacin su diagnstico y sus problem as medicolegales.

Amenorrea
C recim iento del tero
De probabilidad
Cloasma
M od ifica cin de mamas

Espermograma (presuncin)
De certeza
Biopsia testicular (confirm acin)

Radiolgico (puncos de osificacin) (16 semanas)

Ultrasnico (5 a 6 semanas)
Citologa (clulas naviculares)

Diagnstico de
Vellosidades corinicas
embarazo Anatom apatolgico
Trofobtasto

G a lii'M ain in i (sapo, 7 semanas)

Biolgico Freidman (coneja)

A schheim -Zondek (ratn hembra)

In m u n cl g ico (subunidad beta HGC 8 a 9 das)

HGC (20-25 das)

SPI (10-23 das)
Bioqum ico
Protena a (28 das)
Protena placentaria 5 (42 das)

Duracin legal de 180 a 300 das.

En diagnstico retrospectivo, aclaram iento de HGC.

Seudociesis

Estados afines

Inseminacin T lo m lo g a (cnyugue)
artificial Heterioga (donador)
 Errores de diagnstico (neoplasia)
Simulacin
Problemas
medicolegales
Nuevo m atrim onio Lapso de 300 das o antes con
de divorciada. examen de dos peritos
* V'
 La palabra aborto proviene del latn [abortus, no nacer). Para fines medico-
legales es la muerte del producto de la concepcin en cualquier momento del
embarazo (Bonnet).
La expresin produ cto d e la concepcin es ms aconsejable en la prctica forense
que el trmino feto, que slo corresponde a una etapa determinada del desarrollo
del nuevo ser. E n efecto, de acuerdo con Arey, durante la gestacin se distinguen
las siguientes etapas:

Cigoto. Desde la fecundacin hasta el final de la primera semana.

Em brin. Desde la segunda hasta la octava semana incluso.
Feto. Desde el comienzo del tercer mes hasta la expulsin o parto.

Desde el punto de vista prctico, para los propsitos de la administracin de

justicia, conviene distinguir dos tipos de aborto: espontneo y provocado.

ABO RTO ESPO NTNEO

Es todo aborto que se produce en ausencia de interferencia deliberada. Se calcu

la que este tipo se presenta en 1 0 % de los embarazos.
En el 75 % de los abortos espontneos hay una causa demostrable, que puede
consistir en: a) factores genticos; h) defectos anatmicos del tero, como incontinen
cia del cuello, leiomiomas submucosos, plipos endometriales, sinequias en cavidad
uterina; c) defecto homional del ovario; d) infecciones, como sfilis, toxoplasmosis,

321
brucelosis, micoplasmoss, enfermedad citomega-
lovrica; e) incompatibilidades sanguneas (ABO)
y defectos de los espermatozoides.
M a n ife s ta c io n e s cln ica s
Debe distinguirse la amenaza de aborto y el
aborto inevitable.
A m enaza de a b o rto . Hay hemorragia va
vaginal y contracciones dolorosas plvicas si
los niveles de gonadotropinas en suero son nor
males. El pronstico es bueno y es posible, con
reposo y otras medidas teraputicas, que el em
barazo llegue a trmino.
A b orto inevitable. Por lo comn, los nive
les de gonodotropinas corinicas en suero son
bajas; el cuello del tero se dilata y la hemorra
gia y las contracciones persisten hasta la expul
sin del producto.
Cuando en la cavidad del tero quedan frag
mentos de tejido corinico, se habla de aborto
incom pleto. Por lo general, obliga al legrado ute
rino instrumental para eliminar el tejido placen-
tario retenido.
P ro d u c to m u e rto
Cuando el producto de la concepcin muere,
suele ser expulsado en el transcurso de pocas
semanas. Si el producto muerto es retenido du
rante ocho o ms semanas, se habla de aborto
fa llid o o aborto diferido, si la situacin ocurre en
la primera mitad del embarazo, y de muerte fe t a l
cuando sucede durante la segunda mitad.
Cuando la gestacin haba alcanzado el se
gundo trimestre con el feto an vivo, la reten
cin prolongada del producto muerto puede dar
origen a trastornos en el mecanismo de la coagu
lacin de la sangre.
Parte v M e d ic in a m a te rn o in fa n tii
E l diagnstico de retencin de producto
muerto se hace mediante signos clnicos y ra
diolgicos. Entre los signos clnicos est la falta
de concordancia entre la altura del tero y la
edad del embarazo, as como la ausencia de
latidos y movimientos fetales, y el lquido am-
nitico turbio, rojo o pardusco. Entre los signos
ra d io l g ico s destaca la demostracin de gas en
el producto.
El producto retenido durante varias semanas
despus de la muerte, es un saco arrugado que
contiene un feto macerado.
ABORTO
PROVOCADO
E l aborto provocado o inducido consiste en
la muerte deliberada del producto de la concep
cin por parte de la propia embarazada o de otra
persona, mediante el empleo de agentes fsicos
o qumicos. Estos medios abortivos se clasifi
can segn su naturaleza y segn el mecanismo
de accin.
M e d io s a b o rtiv o s
s e g n su n a tu ra le z a
Se distinguen en agentes fsicos y agentes
qumicos.
A gentes fsicos. Pueden ser instrumentales,
baos o duchas calientes, ejercicios severos o
prolongados, acciones violentas.
A gentes qum icos. Consisten en catrticos,
laxantes, oxitcicos (de la ergota), hormonales
(estrgenos), sustancias vegetales (apio, ruda,
quinina), soluciones salinas, prostaglandinas,
custicos (permanganato de potasio, bicloruro
de mercurio, jabn, etctera).
M e d io s a b o r tiv o s
s e g n su m e c a n is m o
Pueden actuar en forma indirecta y en forma
directa. En esta segunda eventualidad, se les dis
tingue en medicamentosa, custica y operatoria.
A ccin in d ire cta . Se trata de traumatismos
en abdomen o en regin lumbar, o de aumen
to del peristaltismo intestinal ocasionado por
laxantes y catrticos.
A ccin d ire c ta m ed icam en tosa. E s el
caso de los estrgenos, de los derivados de la
ergota, las prostaglandinas y las soluciones sali
nas hipertnicas.
A cci n d ire c ta de cu sticos. Es la aplica
cin en la cavidad del tero de sustancias como
el bicloruro de mercurio, el foimaldehdo (mto
do de Boero) y el permanganato de potasio.
A cci n d ire c ta o p e ra to ria . Es el mtodo
ms empleado. Consiste en dilatar el cuello del
tero, romper las membranas o evacuar el con
tenido del tero.
La d ila ta ci n d el cu ello uterino puede hacer
se mediante instrumentos metlicos llamados
dilatadores; tapones de L am in aria dgitate o
L am in aria japnica^ que es un alga hidrfila;
prostaglandinas y sondas de goma.
Los instrumentos que rompen las m em branas
en los abortos clandestinos pueden ser muy ru
dimentarios, como varillas de paraguas, agujas
de tejer, etctera.
La ev acu acin d el contenido uterino se efec
ta por medio de curetas, tambin llamadas
legras, que son instrumentos metlicos que
constan de puo, tallo y un anillo de bordes
filosos que al ser deslizado sobre la superficie
interna del cuerpo del tero, desprende la pla
centa (fig. 2 6 .1 ). Otro medio de evacuar el tero
es el curetaje por succin, en el que se emplea
una cnula y una fuente de vaco; lo hace en un
lapso que vara entre 4 5 segundos y 10 minutos,
segn el volumen que se va a evacuar.
C a p . 26.
F ig . 2 6 .1 . Tres curetas o legras, que son instrumentos m et
licos que constan de una em puadura, un tallo y un anillo
de bordes con filo . Al lado h a y una pinza p a r a tom ar torun
d a s d e g a s a y un dilatador de cuello uterino.
C o m p lic a c io n e s
E l aborto provocado clandestino es una de
las principales causas de muerte de mujeres en
edad reproductiva.
Entre esas complicaciones se destacan la
hemon'agia, la infeccin plvica, el trauma de
rganos plvicos y el embolismo areo.
H em o rrag ia u terin a. E s un criterio de
aborto clandestino, en vista de que es ms fre
cuente en este tipo que en el aborto espontneo.
In fecci n plvica. Su causa principal es el
aborto clandestino. Se caracteriza por fiebre de
3 8 C o ms, flujo vaginal purulento o maloliente,
dolor abdominal bajo y dolor severo al manipular
el cuello uterino. Su complicacin ms seria es el
choqu e sptico.
T rau m a de rganos plvicos. Incluye la
ceraciones del cuello uterino, perforacin del
tero, vejiga e intestinos con la consiguiente
peritonitis.
E m bolism o a re o . Es una condicin que
se observaba con frecuencia en la poca en
que las mujeres trataban de provocarse el aborto
mediante el empleo de peras de goma. Al in
yectar soluciones de jabn que desprendan el
saco, pasaba por los vasos uterinos el aire acom-
A b o rto
peante, que causaba la muerte al obstruir la
circulacin pulmonar.
O tras cau sas. Se ha mencionado la muer
te ocasionada por choque neurognico debido a
la manipulacin inadecuada del cuello del te
ro, y la muerte por anestesia general administra
da en condiciones precarias.
A s p e c to s m e d ic o e g a le s
Los objetivos de la intervencin del mdico
forense son los siguientes:
1. Diagnstico de aborto provocado.
2 . Diagnstico de edad del producto.
3. Diagnstico de embarazo y expulsin re
ciente en la presunta madre.
4. Recoleccin de indicios de valor judicial
que vinculen a los acusados con el hecho.
Para cumplir con tales objetivos, el mdico
adopta el siguiente procedimiento:
d) Examen del escenario del hecho.
b) Examen de la presunta madre.
c) Examen del producto de la gestacin.
E x a m e n del e s c e n a rio del h e c h o . De
ben buscarse los indicios que se detallan a
continuacin:
R estos d e p lacen ta. Pueden encontrarse en los
instrumentos quirrgicos empleados (curetas).
M anchas de lquido amnitico, meconio, unto
sebceo y sangre.
Instrumentos g in ecolgicos. Pueden ser cure-
tas, dilatadores, espculos vaginales, sondas de
goma e histermetro.
M edicam entos relacion ad os. Se refiere a de
rivados de la ergota (oxitcicos), analgsicos
obsttricos, coagulantes, anestsicos generales,
etctera.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
Mesa ginecolgica. En ella son de importancia
las manchas recientes que puede haber en la s
bana que la recubre.
F ragm entos de tejidos ovulares y fe ta le s . Aun
en casos de incineracin pueden identificarse
muchas veces.
E x a m e n de la presm ila m a d re . Este exa
men tiene como objetivos establecer el diag
nstico de embarazo reciente y de evacuacin
reciente del tero.
Signos de em barazado reciente. Como tales
puede comprobarse cloasma, pigmentacin de
lnea alba y de pezones, tubrculos de Mont-
gomeiy en mama y, a veces, s e c r e c i n lctea
y estras en la pared a b d o m in a l. Algunas prue
bas de embarazo pueden resultar positivas aun
los das despus de la in te iT u p c i n . En caso de
autopsia, debe b u scarse el cuerpo amarillo del
em b a ra z o en uno de lo s o v a r io s y restos de p la
centa en el tero.
Signos de evacuacin reciente d el tero. Se
localizan especialmente en el cuello del tei'O,
que puede estar dilatado con secrecin sangui
nolenta; a veces, con desgarros, quemaduras
qumicas y otros signos de violencia ejercida
para el aborto.
En caso de autopsia, adems del examen del
tero para buscar restos placentarios, es nece-
saiio investigar las laceraciones de este rgano
(fig. 26.2), as como de intestino y vejiga.
Tanto en la paciente como en el cadver de
ben tomarse muestras para la investigacin toxi-
colgica de sustancias como la quinina.
E xam en del producto de la gestacin.
Aun cuando suele ser el primer elemento que se
somete al examen del mdico legista, proporciona
muy pocos indicios acerca del carcter espont
neo o provocado del aborto, y en la segunda even
tualidad, acerca del medio empleado.
F ig . 26.2. Ulero perforado en e l nivel del cuello durante
m aniobras abortivas.
Excepcionalmente, hay lesiones en la super
ficie del cadver, cuando el aborto se realiz por
curetaje (fig. 26.3).
La informacin ms valiosa que suele obtener
se de su estudio es la edad aproximada de la ges
tacin con base en la edad del producto. Dicha
edad, durante los primeros cinco meses lunares
corresponde a la raz cuadrada de la estatura; por
ejemplo, tres meses si mide 9 cm, cuatro meses
si mide 1 0 cm; y en los cinco ltimos meses lu
nares, el cociente de la talla en centmetros divi
dida entre cinco; por ejemplo, seis meses si mide
30 cm. Este procedimiento se conoce como
regla de Hess.
Otro dato de inters en el examen del pro
ducto es la m aceracin . E s una forma de des
composicin, por imbibicin de lquido en las
partes blandas superficiales. Su valor medico-
legal reside en que es signo de que e l fe t o m uri
en el tero y permaneci muerto dentro del saco
amnitico durante varios das antes de la expul
sin (Gordon y Shapiro).
C a p . 26.
F ig . 26.3. F eto con heridas p o r legra.
P ro b le m a s m e d ic o le g a le s
E p o ca de la gestacin en que se ha p ro
ducido el ab o rto . Se hace de modo aproxima
do mediante la medicin del feto y el estudio
histolgico de la placenta.
F e c h a de las m aniobras ab o rtiv as. Para
conocerla son tiles el interrogatorio de la mujer
(hemorragias genitales), estado de involucin
del tero, estado de cicatrizacin de lesiones
causadas en genitales, secrecin lctea en abor
tos mayores de cuatro meses de gestacin.
A b ortos p ro v o cad o s p o r t cn ic o s . Por lo
general, se trata de legrado uterino precedido de
dilatacin, realizado dentro de los primeros tres
meses de gestacin.
A b ortos p ro v o cad o s p o r la m ism a em
b arazad a. Los medios usados tradicionalmente
son sustancias abortivas ingeridas, inyeccin
A b o r to
de lquidos y, raramente, instrumentos que des
prenden o perforan las membranas.
A b orto co n tra su con sen tim ien to. Es de
difcil esclarecimiento. El perito mdico debe
comprobar los signos dejados por la interven
cin y tratar de reconstmir los hechos en procu
ra de una concordancia con las manifestaciones
de la mujer.
A b orto p o ste rio r a tra u m a . Puede ocurrir
en forma dolosa o culposa. Para su evaluacin
pericial, debe considerarse:
a) N aturaleza d el trau m a. Su intensidad y
capacidad deben ser las necesarias para
originar el aborto.
) N aturaleza de la afeccin . Ha de ser de
carcter postraumtico.
c) Concordancia d e localizacin . Debe corre
lacionarse topogrficamente la accin del
agente, el proceso desencadenante y las
secuelas.
d ) Vinculacin an atom ocln ica. Debi haber
molestias desde el momento del trauma
tismo hasta la produccin del aborto. Con
alguna frecuencia, existe hematoma entre
la placenta y la pared.
e) Condicin cron olgica. E l aborto se pro
duce en las horas siguientes al trauma (Si-
monin) o dentro de la semana (Crosby y
Costilloe).
/ ) A feccin ausente antes d el traum a. Debe
verificarse que el desarrollo del producto
haba sido normal hasta entonces, y que no
exista antes anomala alguna en el huevo
o en el tero.
g ) Exclusin de cau sa extraa a l traum a. Es
necesario descartar toda enfermedad ovu-
lar o uterina.
A b orto y tra m n a p sico l gico . E s de di
fcil demostracin. Requiere, en primer trmi
no, descartar defectos en el producto o en su
implantacin. Segn K aiser y Harris (1958),
Par te v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
solamente dosis elevadas de epinefrina podran
tener efecto oxitcico.
M uerte y lesiones en el a b o rto . Debe
establecerse si la muerte se produjo como con
secuencia directa de las maniobras abortivas o
indirectamente a travs de las lesiones con que
se pretendi causar el aborto.
Idoneidad de los m edios y p roced im ien
tos ab ortivos. A veces se pone en duda dicha
idoneidad y se atribuye el aborto a una suscep
tibilidad especial de la mujer.
Como idneos para causar un aborto deben
considerarse aquellos procedimientos que ac
tan sobre el contenido del tero. Entre ellos se
incluyen la puncin de membranas, el despren
dimiento de membranas, el vaciamiento uterino
y la formolizacin del huevo.
L E G IS L A C I N P E N A L
M x ic o
A rt. 3 2 9 . Aborto es la muerte del producto
de la concepcin en cualquier momento de la
preez.
A rt. 3 3 0 . Al que hiciere abortar a una mu
je r se le aplicarn de uno a tres aos de prisin,
sea cual fuere el medio que empleare, siempre
que lo haga con consentimiento de ella. Cuan
do falte el consentimiento, la prisin ser de
tres a seis aos, y si mediare violencia fsica o
moral, se impondrn al delincuente de seis a
ocho aos de prisin.
A rt. 3 3 1 . Si el aborto lo causare un mdi
co cirujano, comadrn o partera, adems de las
sanciones que le correspondan conforme al an
terior artculo, se le suspender de dos a cinco
aos en el ejercicio de su profesin.
A rt. 3 3 2 . Se impondr de seis meses a un
ao de prisin a la madre que voluntariamente
procura su aborto o consiente en que otro la haga
abortar, si concurren estas tres circunstancias:
 I. Que no tenga mala fama.
II. Que haya logrado ocultar su embarazo.
IIL Que ste sea fruto de una unin ilegtima.
Faltando alguna de las circunstancias men
cionadas, se le aplicarn de uno a cinco aos
de prisin.
A rt. 3 3 3 . No es punible el aborto causado
slo por im prudencia de la mujer embaraza
da, o cuando el embarazo sea resultado de una
violacin.
Art. 3 3 4 . No se aplicar sancin: cuando
de no provocarse el aborto, la mujer embarazada
corra peligro de muerte, a juicio del mdico que
la asista, oyendo ste el dictamen de otro mdico,
siempre que esto fuera posible y no sea peligrosa
la demora.
Costa Rica
A b o rto con o sin
co n sen tim ie nto
A rt. 1 1 8 . E l que causare la muerte de un
feto ser reprimido:
lo . Con prisin de tres a diez aos, si obrare
sin consentimiento de la mujer o si sta fuere
menor de quince aos. E sa pena ser de dos a
ocho aos, si el feto no haba alcanzado seis me-
ses de vida intrauterina.
2o. Con prisin de uno a tres aos, si obrare
con consentimiento de la mujer. Esta pena ser
de seis meses a dos aos, si el feto no haba al
canzado los seis meses de vida intrauterina.
En los casos anteriores se elevar la respec
tiva pena, si del hecho resultare la muerte de la
mujer.
C a p . 26.
Aborto procurado
A rt, 1 1 9 . Ser reprimida con prisin de uno
a tres aos, la mujer que consintiere o causare
su propio aborto. Esa pena ser de seis meses
a dos aos, si el feto no haba alcanzado seis
meses de vida intrauterina.
A b o rto honoris causa
A rt. 1 2 0 . Si el aborto hubiere sido cometido
para ocultar la deshonra de la mujer, sea por ella
misma, sea por terceros con el consentimiento
de aquella, la pena ser de tres meses hasta dos
aos de prisin.
A b o rto im pune
A rt. 1 2 1 . No es punible el aborto practicado
con consentimiento de la mujer por un mdico o
por una obsttrica autorizada, cuando no hubie
re sido posible la intervencin del primero, si se
ha hecho con el fin de evitar un peligro para la
vida o la salud de la madre y ste no ha podido
ser evitado por otros medios.
A b o rto culposo
A rt. 1 2 2 . Ser penado con sesenta a ciento
veinte das de multa, cualquiera que por culpa
causare un aborto.
Argentina
A rt. 8 5 . El que causare un aborto ser re
primido:
A b o rto
 lo . Con reclusin o prisin de tres a diez aos,
si obrare sin el consentimiento de la mujer. Esta
pena podr elevarse hasta quince aos, si el he
cho fuere seguido de la muerte de la mujer.
2o. Con reclusin o prisin de uno a cuatro
aos, si obrare con consentimiento de la mujer.
El mximo de la pena se elevar a seis aos, si el
hecho fuere seguido de la muerte de la mujer.
A rt. 8 6 . Incunirn en las penas estable
cidas en el artculo anterior y sufrirn adems
inhabilitacin especial por doble tiempo que el
de la condena, los mdicos, cirujanos, parteras o
farmacuticos que abusaren de su ciencia o arte
para causar el abollo o cooperaren a causarlo.
E l aborto provocado por un medico diploma
do con el consentimiento de la mujer encinta no
es punible:
lo . Si se ha hecho con el fin de evitar un pe
ligro para la vida o salud de la madre y si este
peligro no puede ser evitado por otros medios.
2o. Si el embarazo proviene de una viola
cin por la cual la accin penal haya sido in i
ciada. Cuando la vctima de la violacin fuere
una menor o una mujer idiota o demente, ser
necesai'io el consentimiento de su represen
tante legal.
A rt. 8 7 . Ser reprimido con prisin de seis
meses a dos aos el que con violencia causare
un aborto, sin haber tenido el propsito de cau
sarlo, si el estado de embarazo de la paciente
fuere notorio o le constare.
A rt. 8 8 . Ser reprimido con prisin de 1 a 4
aos, la mujer que causare su propio aborto, o que
consintiere en que otro se lo causare. La tentativa
de la mujer no es punible.
En Am rica Latina, el aborto slo est
legalizado en Cuba. El aborto teraputico es
admitido en Mxico, Costa Rica, Argentina, Bra
sil, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicaragua, Panam, Per, Uiuguay y
Venezuela. Est foiTnalraente prohibido en Chile
y Colombia.

LECTURAS R ECO M ENDA DAS

Buchsbaun, H, j. (din), Trauma in Pregnancy. Saunders, Fiiadelia, 1976.

skim , L S D oucett, L y Christie, L j.,"C o m p lica cio n e s del a b o rto en los pases en desarro
llo , en Population Reports, serie F, nm, 7, Baltimore, 1986.

Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o ln fa n til
 RESUMEN

; Se conoce co m o a b orto cuando e! p ro d u c to de la concepcin muere en cualquier m o m e n to dei embarazo

i y puede ser espontneo o provocado.

Amenaza de a b orto J Hemorragia vaginal

Contracciones dolorosas en pelvis
A b o rto espontneo
-<
(10% de embarazos) El cuello del tero se dilata
A b o rto inevitable La hemorragia y las contracciones persisten
hasta la expulsin

El a b orto provocado es cuando el p ro d u cto de la concepcin muere por la accin deliberada de la embara
zada o de terceros, 90%.

Instrumentales
Fsicos Duchas
Acciones violentas

Naturaleza de los Catrdcos, com o laxantes

<
m edios abortivos Oxiccicos (ergota)
Estrgenos
Vegetales (apio, quinina y ruda)
Prostaglandinas
Custicos

Accin indirecta (traum atism os)

M edicam entos

M ecanism o de los A ccin directa Custicos

< qumica Bicloruro de mercurio
medios abortivos
Permanganato de potasio

Dilacadores
Accin directa
< Evacuacin uterina
operatoria
(legras o succin)

Hemorragia
Infeccin plvica
Complicaciones del
Trauma en rganos plvicos
a b o rto provocado
(perforacin de tero)
Embolism o areo
{ C o n t m u a c i n j

Legras
Examen en e!
Manchas
escenario
Restos placentarios, ovalares y fecales
M edicam entos relacionados
Mesa ginecolgica
Estudio medicolegal de un
aborto sospechoso Examen de la Signos de embarazo reciente
presunta madre Signos de evacuacin reciente del tero

Edad gescacional
Examen del
Marcas de legras (raras)
p ro d u cto
Maceracin

M ed ici n del feto

poca de gestacin
Histologa de la placenta

Fecha de maniobras

Problemas medicolegales <1 A b o rto p o r tcnicos

A b o rto provocado
A b o rto postraum a mecnico
A b o rto y traum a psicolgio
M edios idneos empleados
 i f

HOMICIDIO
___ del recin NACIDO

Este es el concepto moderno de la figura jurdica que tradicionalmente se cono

ci como in fan ticidio en las legislaciones hispanoamericanas.
En el ltimo decenio del siglo pasado, Mxico y Argentina la borraron de sus
cdigos penales. En Costa R ica, persiste como tal, aunque desde 1980, en la tesis
Mora y Orozco que dirigiramos, objetamos el carcter de figura privilegiada de un
delito que horroriza por la crueldad de la madre contra un ser indefenso como su
hijo que acaba de nacer.
De maneia general, puede definirse el infanticidio como el homicidio del recin
nacido cometido por la madre y, segn las diferentes legislaciones, tambin por
otros parientes como los abuelos, tos, maridos o hijos, para ocultar la deshonra de
aquella.
El trmino infanticidio parece tener su origen en la palabra del bajo latn infanci-
dium {in, privativa;/o?T, hablar; caedere, dar muerte), que significara dar muerte al que
an no habla . Para C a ara, se originara de la palabra italiana infantare, sinnimo de
partorire (parir), y equivale a muerte del hombre recin parido.
Los estadounidenses denominan n eon aticidio a este homicidio cuando la ma
dre lo comete dentro de las primeras 2 4 horas, y reservan el nombre de in fan tici
d io cuando mata al hijo pasados ios primeros das de vida. Como autores incluyen
al esposo, al novio o a la niera. Los casos suelen ocurrir entre el primero y el
cuarto ao de vida, pero en la mayora suceden en el primero.

331
ASPECTOS JURIDICOS
Las legislaciones sobre esta modalidad de ho
micidio se agrupan en dos sistemas:
Sistem a latino o espaol. Tiene una motiva
cin tica, hon os cau sa, el ocultamiento de la
deshonra o ilegitimidad del nacimiento.
Sistem a germ n ico o suizo. Alude en forma
concreta al estado puerperal , como condicin
anormal del psiquismo de la madre.
El sistema latino es seguido por la mayora de
los pases latinoamericanos, como Costa Rica, S o
livia, E l Salvador, Honduras, Nicaragua, Panam,
Paraguay, Uruguay y Venezuela. Difieren entre s
en cuanto a la edad de la vctima y a los sujetos
activos, exclusivamente la madre para muchas le
gislaciones, y en algunas otras, adems, los abue
los maternos y otros familiares de la madre.
En el continente americano, el sistema ger
mnico slo inspir al Cdigo Penal de Per.
DIAGNSTICO
M EDICOLEGAL
Para llegar al diagnstico de homicidio del
recin nacido, el mdico legista debe considerar
el orden de comprobaciones siguientes:
) Viabilidad del producto.
) Signos de vida extrauterina.
c) Duracin de la vida extrauterina.
d ) Causa de muerte.
En algunos casos, conviene establecer, ade
ms, el intervalo posm ortem .
Viabilidad del producto
Es la aptitud para la vida extrauterina. El
grado ptimo de viabilidad lo tiene el recin na
cido a trmino.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
De manera general, el diagnstico de viabili
dad requiere: a) establecer signos positivos, y b)
descartar signos negativos.
Signos p o sitivo s
Son mtricos, embriolgicos y morfolgicos.
Signos positivos m tricos. En un feto de
trmino son los siguientes:
Peso promedio; 3 2 5 0 gramos.
Estatura promedio: 50 cm.
Dimetros craneales:
Occipitomentoniano, 13 cm.
Occipitofrontal, 12 cm.
Biparietal, 9 .5 cm.
Permetro craneal: 35 a 37 cm.
Dimetro torcico:
Transversos o biacromial, 12 cm.
Anteroposterior, 9 .5 cm.
Dimetros plvicos:
Bitrocantereos, 9 cm.
Biiliaco, 8 cm.
Sacropbico, 5.5 cm.
Cordn umbilical:
Longitud promedio, 50 cm.
Implantacin de 1 a 2 cm por debajo del
punto medio del cuerpo.
Signos positivos embriolgicos. En un
feto de trmino se describen a continuacin:
P unto d e o sifica ci n d e B ec la rd (1819). Con
siste en un punto rojizo, de mayor consistencia
al corte, de 2 a 5 mm de dimetro (fig. 27.1)
 que se destaca sobre el fondo gris azulse del
cartlago, en el extremo inferior del fmur. Apa
rece entre los ocLavo y noveno meses lunares, y
es comn el dcimo mes en 8 5 % de los fetos.
Para observarlo deben hacerse cortes transver
sales seriados en la epfisis inferior del hueso.
Punto d e osificacin en calcneo y astrgalo.
Ambos centros suelen observarse en el producto
de trmino. E l del calcneo se visualiza median
te una incisin anteroposterior entre el tercero y
cuarto dedos del pie, y se destaca como un punto
rojo oscuro. E l punto de osificacin en el astr
galo requiere cortes finos paralelos y su aparien
cia es similar al anterior.
Signos d e B illard . Consisten en la presencia
de cuatro alveolos a cada lado de la lnea media,
en los maxilares, especialmente el inferior.
F ig . 3 7 .1 . Signo de viabilidad. Punto de osificacin de Be-
clard, en el extrem o inferior del fm u r; que sem eja un punto
rojizo sobre e l cartlago gris azuloso. Aparece ntre el octavo
y el noveno m es de gestacin.
Signo d e P a lm a , S ca la y B ello. E s la calcifi
cacin del segundo molar deciduo.
Signos positivos m orfolgicos. En un feto
a trmino son los siguientes;
Piel rosada y elstica.
Cabellos de 0 .5 cm de longitud.
C a p . 27.
Uas de las manos que alcanzan los pul
pejos.
Pliegues en el escroto y en las plantas de
los pies.
Otros signos positivos son los placentarios:
dimetro de 25 a 30 cm; espesor de 2 .5 a 3 cm,
y peso de 5 0 0 a 600 gi'amos.
S/gnos negativos
Por otra parte, la viabilidad supone la ausencia
de signos negativos. Estos estn representados
por las condiciones incompatibles con la vida au
tnoma, como malformaciones congnitas seve
ras; constituyen alrededor de 15 % de las causas
de muerte en el periodo perinatal. Se destacan
las malforaiaciones del sistema nervioso central,
como la anencefalia y la hidrocefalia, con espina
bfida o sin ella.
Signos de vida extrauterina
Consisten en los cambios que el organismo ex
perimenta al adquirir vida autnoma, los cuales
se demuestran por pruebas llamadas docim asias
(del griego docim os: examinar). Tradicionalmen
te se les ha distinguido en docimasias respirato
rias y no respiratorias.
Docimasias respiratorias. Las principa
les docimasias respiratorias suelen ser las si
guientes: radiogrfica, diafragmtica; pulmonar
ptica; pulmonar hidrosttica; pulmonar histo
lgica; gastrointestinal y auricular.
D ocim asia ra d io g r fica (Bordas). E s el as
pecto radiolgico de los pulmones a travs del
trax cerrado. Si hubo respiracin, los campos
pulmonares son oscuros; mientras que aparecen
blanquecinos cuando no hubo respiracin.
H o m ic id io d e l re c i n n a cid o
 D ocim asia d iafrag m tica (Casper). Consiste
en la altura de la cpula del diafragma en re
lacin con los espacios intercostales. Requiere
empezar la autopsia por el abdomen. Si hubo
respiracin, la cpula desciende al sexto espa
cio intercostal; de lo contrario, est a la altura
del cuarto espacio.
D ocim asia pulm onar ptica (Bouchut). Consis
te en la apariencia del pulmn a simple vista. El
pulmn que ha respirado es de tono rosado claro
y aspecto vesicular en la superficie; los bordes
se renen en la lnea media y recubren la mayor
paite del corazn. Cuando no respir es pardo
rojizo, superficie lisa, consistencia hepatizada
(como hgado) y est retrado hacia los costados
dejando al descubierto el corazn (fig. 27.2).
F ig . 2 7 .2 . D ocim asia ptica de Bouchut. E l pulm n que iio
respir es p a rd o rojizo, de superficie lisa.
D ocim asia pu lm onar h istolg ica (Bouchut
Tamassia). Consiste en los cambios comproba
dos por medio de un estudio microscpico que
Parte v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
presentan los alveolos, su revestimiento epite
lial, los capilares, las fibras elsticas, la malla
fibrilar y los bronquiolos.
De acuerdo con P olson . esta docimasia
constituye el criterio m s c o n fia b le de v id a ex
trauterina.
D ocim asia pulm onar hidrosttica (Galeno).
Consiste en la flotacin del pulmn que ha
respirado, cuya densidad es de 0.90, en com
paracin con 1.10 del que no ha respirado. La
prueba, que se realiza en agua, consta de cua
tro tiempos. En el prim ero se colocan los pul
mones unidos por los bronquios y trquea. En
el segu n do se colocan trozos de tono rosa. En
el tercero., dichos trozos se comprimen, con la
superficie de corte hacia arriba, y se observa el
tipo de burbuja; cuando son de aire, las burbu
ja s son pequeas e iguales; cuando son de ga
ses de putrefaccin, son grandes y desiguales.
En el cuarto tiempo, algunos de aquellos trozos
son comprimidos fuertemente contra las paredes
del recipiente, y si an flotan, ese aire est en
mtersticio porque se introdujo mediante insufla
cin, lo cual indica atencin en clnica.
D ocim asia gastrointestinal (Breslau). Consis
te en la presencia de aire en el tracto digestivo,
el cual ha penetrado con la deglucin.
En el feto que no respir, no hay aire en nin
guno de los segmentos; por el contrario, en el
que respir hay aire en diferentes segmentos.
Para ello se colocan el estmago y los intestinos
en agua, con ligaduras que separan cada seg
mento (fig. 27.3).
D ocim asia auricular (Wendt-Wredden). Con
siste en la presencia de aire en el odo medio. Se
comprueba al punzar el techo del tmpano con la
base del crneo llena de agua. La docimasia sue
le ser positiva cuando se desprenden pequeas
burbujas.
Docimasias no respiratorias. Las prin
cipales son las siguientes: silica, alimentaria,
rica y del nervio ptico.
 m m
Vernix caseosa o unto sebceo. E s el material
blanquecino, adherente, que recubre la piel del
recin nacido para protegerlo de la maceracin
mientras permanece en el lquido amnitico.
Cuando no es removido mediante un bao
prolijo, desaparece espontneamente al tercer
da del nacimiento. Su presencia indica menos
de tres das de vida extrauterina. Conviene bus-
caiio en pliegue inguinal, surco retroauricular y
planta de los pies (fig. 27.4).

F ig . 2 7 .3 . Signo de v id a extrauterina: docim asia gastroin

testinal de B reslau. Si el recin nacido respir, el estm ago
y el intestino d elg a d o pu eden flo ta r en el agua.

D ocim asia s i lic a (Dinitz-Souza). Consiste en

el hallazgo de saliva deglutida en el estmago
cuando el nio ha respirado.
D ocim asia alim en tara (Beothy). Consiste en
la presencia de alimentos en el estmago cuan
do ha habido vida extrauterina.
D ocim asia rica (Budin-Ziegler). Consiste en
estras amarillentas de cido rico en la zona
medular de los riones. Aparece en nios que
han vivido de 2 4 a 48 horas.
D ocim asia d el nervio ptico (Mirto). Consiste en
el desarrollo de la envoltura de mielina del nervio
ptico. Empieza a las 12 horas del quiasma hacia
el globo ocular, y se completa al cuarto da.

F ig . 2 7 .4 . Signo de duracin de la vida extrauterina: vrnix

D uracin de la vida
e xtra u te rin a
La duracin de la vida extrauterina se estable
ce mediante signos externos y signos internos.
Signos extern o s. Son los siguientes: a) pre
sencia de vrnix caseosa o unto sebceo, 6 ) co
loracin de la piel, c) grado de descamacin de
la piel, d ) evolucin del cordn umbilical, y e)
cefalohematoma.
ca seo sa o unto sebceo en pliegues. Suele elim inarse espon
tneam ente a los tres das del nacim ien to.
C oloracin de la p iel. Es rojiza al nacer, se
tom a amarillenta al tercer da, especialmente
en cara y miembros inferiores.
D escam acin de la p iel. Alcanza su mximo
entre el tercero y el sptimo das.
Cordn um bilical. Su desecacin se produ
ce al tercer da; se desprende entre el cuarto y
quinto das, y la cicatrizacin se lleva a cabo
entre los das 12 y 15.
 C efaloheinalom a. E s un acmuio de sangre
entre el epicrneo y la superficie del crneo, por
lo comn en el hueso parietal derecho. Aumen
ta en los dos primeros das para desaparecer en
pocas semanas. Indica parto laborioso.
Sigilos internos. Los principales son los si
guientes: a) obliteracin de las arterias umbili
cales, b) raielinizacin del nervio ptico, c) aire
en estmago e intestino, d ) meconio en intestino
grueso, y e) uratos en rin.
Arterias um bilicales. Se trombosan a las 6 - 8
horas, se estenosan al tercer da y se obliteran
al quinto.
M ielinizacion d el nervio ptico. Se inicia en
el quiasma a las 1 2 horas para alcanzar el globo
ocular a los cuatro das.
Aire en estm ago e intestino. Aire slo en el
estmago indica por lo menos una hora de vida
extrauterina; en intestino delgado de seis a 1 2
horas, y en intestino grueso de 12 a 2 4 horas.
M econio en intestino grueso. Empieza a eli
minarse entre las 2 4 y 4 8 horas siguientes al
nacimiento.
Uratos en rinn. La presencia de precipitados
de uratos en los riones indica una sobrevida de
24 a 4 8 horas.
Causas de muerte
En nuestra experiencia, las causas de muerte
ms frecuentes suelen ser:
Asfixias m ecnicas. Especialmente por
obturacin de orificios respiratorios, estrangu
lacin y sumersin en desages.
Contusiones. Por lo comn, fi-acturas de
crneo.
Heridas. Ocasionadas por arma blanca.
Vinculacin de ia presunta
madre con el hecho
En la mujer sospechosa debe verificarse:
a) signos de parto reciente, y h) investigacin
de filiacin.
Signos de parto reciente. Deben buscar
se tanto en la mujer como en el escenario del
hecho.
En la mujer, los signos pueden estar en la pa
red abdominal, mamas, vulva, cuello uterino y
perin.
P a red abd om in al. Interesan las estrias y la
pigmentacin alrededor del ombligo y en el rafe
medio; la altura uterina que al completarse el
parto est a 2 o 3 era debajo del ombligo, para
recuperar su tamao normal a las cinco o seis
semanas.
M am as. Estn agrandadas, firmes y doloro-
sas en los dos o cuatro das siguientes al par
to, con areola pigmentada. Si se exprimen, hay
secrecin, representada la primera semana por
calostro.
Vulva. Muestra tumefaccin y equimosis en
labios mayores. En la vagina estn los loquios
que son sucesivamente rojos, serosos y blancos,
y constituyen una secrecin vaginal normal en
la primera mitad del puerperio.
C u ello uterino. En los primeros das permite
el paso de dos dedos; al final de la primera se
mana es difcil la introduccin de un dedo.
P erin . Puede mostrar desgarros debidos a la
rpida y sbita expulsin de la cabeza fetal. La
presencia de episiotoma reparada es indicio de
la intervencin de un profesional en obstetricia.
En el lugar del hecho, son indicios impor
tantes de que fue escenario de un parto las
m anchas de sangre, lquido amnitico, m eco
nio, unto sebceo y leche materna. Dichas
manchas deben buscarse en el suelo, las sba como elementos para demir la imputabih-
nas y otras ropas. dad del sujeto activo, de acuerdo con otras
legislaciones.
Investigacin de filiacin. Las pmebas
por grupos sanguneos y ADN en casos de infan
ticidio o de aborto permiten no slo identificar LEGISLACIN PENAL
al producto de la gestacin, sino tambin a sus
padres. Costa Rica

A rt. 1 1 3 . Se impondr la pena de uno a seis

Examen mental de la madre aos de prisin:

Tiene dos razones jurdicas:
L Establecer la causal de alteracin psquica
representada por el estado puerperal que contem
plan las legislaciones inspiradas en el sistema
suizo o germnico. Esta alteracin psicopatol-
gica comienza con el trabajo de parto, que marca
el inicio del nacimiento y puede durar de horas
hasta pocos das.
2. E stablecer si la m ujer es capaz de com dava bajo la influencia del estado puerperal,
prender la criminalidad del acto y de dirigir
sus acciones conforme a esa comprensin,
... 30. A la madre de buena fama que para
ocultar su deshonra diere muerte a su hijo den
tro de los tres das sia;inentes a su nacimiento.
P er
A rt. 1 5 5 . La madre que intencionalmente
matare a su hijo durante el parto, o estando to
sufrir penitenciaria no mayor de tres aos o
prisin, no menor de seis meses.

LECTURAS RECO M ENDADAS

Fazekas, 1. G. y Kosa, R, Forensic fetal osteo/ogy, Akdm iai Kiad, Budapest, 1975.
M orris,]. F. y H unt, A, C .,"B reaking strengh o t h e umbilical co rd ", j. Foremic Sd,
43-49.

C a p . 27. H o m ic id io del re ci n n a cid o

 m

El infanticidio es la m uerte del recin nacido ocasionada por la madre u ocros parientes (segn las legislacio
nes) para ocultar la deshonra de aqulla o bajo estado puerperal; en M xico se derog en 1994 y en Argentina
por la Ley 24,410, art. 1). En los pases donde se derog se maneja com o hom icidio del recin nacido. Vase el
siguiente esquema:

Talla; 50 cm y peso de 3250 g

M tricos Dimetros craneales, torcicos y plvicos

Cordn u m b ilic a l; 50 cm

Beclard (fmur)
Embriolgicos -< Billard (maxilar)
Signos positivos
Viabilidad del Palma-Scala-Bello (segundo molar)

pro du cto
Piel rosada
Cabello de 0.5 cm
M orfolgicos
Uas hasta pulpejo
Pliegues en escroto y plantas de los pies

Ausencia de malformaciones
Signos negativos
incom patibles con la vida

Radiogrfico
Diafragmtico
Pulmonar ptico
Respiratorias
Pulmonar histolgico

Vida extrauterina Gastrointesdnal

(docimasias) A uricular

Silica
Alim entaria
N o respiratorias
nca
Del nervio ptico

Vrnix caseosa
C oloracin y descamacin de la piel
Signos externos
Cordn um bilical
Cefaiohematom a
Duracin de vida
<
extrauterina Arterias umbilicales
M ielinizacin de nervio p tico
Signos internos -< Aire en estmago e intestino

M eco nio en intestino grueso

Uratos en rin
 Asfixias mecnicas (escranguiacin y sumersin)
Causas de
Contusiones craneales
muerte
Heridas con arma blanca

Examen de la y Signos de parto reciente G rupos sanguneos

presunta madre Investigacin de filiacin ADN
 r g * ' ?." ' V\ . ' J i p i y n ^aaar J I >uypi '^'W 'f '.' I

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h-:.<f.>^.'-''j- -
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 DOMSTICA

La violencia domstica ha estado presente tanto en la cultura occidental como

en la cultura del Oriente desde tiempos remotos. Sin embargo, no ha sido sino a
partir de la dcada de 1960 cuando se ha llevado a la atencin pblica el maltrato
de los nios, y a partir de la dcada de 1970 el maltrato de las mujeres.
Paralelamente, el sistema legal ha reconocido la convergencia de los problemas
familiares y de la conducta delictiva, con el propsito de controlar el abuso.
Como Martin (1976) lo seala, persisten grandes diferencias en la definicin
del tema. As, la polica la considera en sus efectos, los sistemas legales por el
grado de severidad y los cientficos sociales por el grado de aceptacin dentro de
la comunidad.
Debido a su importancia medicolegal, se expondrn el sndrome del nio mal
tratado y el sndrome de la mujer maltratada.

S N D R O M E D E L N I O M A L T R A T A D O

Tiene como sinnimos sndrome del nio agredido, battered ch ild (Kempe),
syndrom e de l'enfant battu, sndrom e d e Tardieu-Silverm an y sndrom e de Caffey.
En la actualidad, en los pases anglosajones se ha generalizado el uso de la expre
sin traumatismo no accidental.
E l mrito de haberlo trado a la atencin de la medicina legal, es sucesivamente
de los siguientes autores: Zacchia (1626), Tardieu (1879), Caffey (1946), Kempe
(1962).

341
C la s ific a c i n

Hay dos formas fundamentales de agresin

al nio: forma activa y forma pasiva. El abuso
sexual, por configurar el delito de violacin en
la mayora de las legislaciones, no se considera
r en este capitulo.
En la fo r m a activa o de castigo fsico se ob-
sei'van contusiones de diferente cronologa que
pueden ser causadas por un solo golpe o por gol
pes diferentes (fig. 28.1).
Esta forma puede subdividirse en aguda y
crnica. E s a g u d a cuando las lesiones se causan
en un solo castigo, pero exagerado; y es forma
crn ica cuando las lesiones se deben a castigo
reiterado y frecuente a lo largo de varios das.
Por lo comn, se trata de lesiones producidas
directamente por las manos del agresor.
Las lesiones leben b u scarse en la piel
y en los huesos (Cameron). En los labios es F ig . 28 . 1 . Form a activa del sndrom e d el nino m altratado.
comn la equimosis, a veces con herida en la Equim osis lineales que reproducen golpes con una vanlla.
superficie interna. La ruptura del frenillo su
giere bofetada. En los miembros, las equimosis,
a menudo bilaterales, parecen corresponder a
la forma de asir al nio por parte del agresor.
Las mordeduras suelen ser caractersticas de la
agresin por parte de la madre. Los sitios favo
ritos son m ejillas, hombros, nalgas y trax. En
manos y antebrazos pueden ser ocasionados por
el mismo nio para evitar gritar cuando es gol
peado. En examen adecuado, las dimensiones y
otras caractersticas aclaran la autora.
En los huesos, las lesiones deben buscarse
en las costillas, en los extremos de los huesos
largos y en el crneo. En las costillas son fre
cuentes las fracturas del arco posterior que
siguen una lnea recta, y que se deben a la com
presin del trax por manos adultas en direccin
laterolateral. Los desprendimientos de pequeos
fragmentos en los extremos de los huesos largos
son atribuidos a las sacudidas y rotaciones for
F ig . 2 8 .2 . F orm a p asiva del sndrom e d el nio m altratado.
zadas que se le imponen al nio durante el cas Ntese la desnutricin grave (cortesa d el Hospital N acional
tigo por parte de un adulto. Las fracturas de la de nios de Costa Rica.

Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
difisis pueden llagar a deberse a un puetazo (fig. 28.3); sumersin en agua caliente; golpes
o a la cada sobre un objeto fijo. En el cr con palos, manos o botellas; privacin de ali
neo, lo usual es la fractura del hueso parietal mentos, etctera.
en forma de fisura, a veces fragmentada, oca
sionada por el impacto sobre un objelo slido.
La radiologa es de importancia fundamental
para visualizar el trauma seo, reciente o an
tiguo; por ejemplo, fracturas recientes, callos
de fractura antigua, consolidacin defectuosa
y hematomas subperisticos. En otros casos,
las lesiones en visceras pueden ser la causa
de la muerte. Se destacan las laceraciones de
hgado, intestinos o mesenterio provocadas por
golpes sobre la pared anterior del abdomen, la
cual, por su parte, slo mostrar signos mni
mos de trauma.
En general, la forma activa de maltrato debe
sospecharse en casos de nmos con traumatis
mos que no guardan relacin por su nmero
o por su gravedad, con la historia suministra
F ig . 2 8 .3 . M todos de m altrato en la fo im a activa: qu em a
da por los adultos que acompaan al menor al dura en la vulva.
hospital.
En la fo r m a p a siv a o por omisin de cuida
dos, lo ms comn son estados severos de des A u to re s d e m a ltra to
nutricin con peso y estatura muy inferiores a
los que corresponden a la edad (fg. 28.2). Las Se mencionan como agresores de nios al pa
complicaciones terminales que explican la drastro, madre, hermanos o a quienes se encar
muerte incluyen bronconeumona, septicemia gan de su cuidado.
asociada con celulitis e infecciones secunda En sus antecedentes, estos agresores muestran
rias en odos, laringe y vejiga. En algunos de frustracin, estrs, maltrato durante su infancia,
estos nios, el uso prolongado de tranquilizan problemas hogareos o de finanzas, ausencia de
tes o barbitricos para mantenerlos en estado figura paterna en la familia, relaciones sexuales
de coma o semicoma, da por resultado convul ilcitas, padres demasiados jvenes o hijos no
siones con dao cerebral. deseados (Brown).
Cuando estos agresores son llevados ante
un tribunal, tratan de explicar las lesiones de
M to d o s d e m a ltr a to su vctima de las maneras ms variadas, como
precipitacin desde la cama o escaleras, golpes
Se han citado enclaustramiento en habitacin durante juegos de nios, golpes propinados por
oscura durante semanas y aun meses; perma el mismo menor, llave de agua caliente abierta
nencia debajo de una cama; suspensin por las por el nio, etc. Respecto a la forma pasiva, los
muecas en un cortinero; exposicin prolonga argumentos abarcan desde la pobreza de los pa
da al fro; aplicacin de instrumentos candentes dres hasta la inapetencia del menor.

C a p . 28. V io le n c ia d o m s tic a
D ia g n s tic o d ife re n c ia !
En el diagnstico diferencial, el mdico debe
elaborar una cuidadosa historia clnica y reali
zar un examen fsico minucioso.
Deben considerarse afecciones petequiales y
purpricas de la piel, como trombocitopenia; llan
to, tos o vmito vigoroso; faringitis estreptoccica;
menngococcemia; parotiditis atpica, etc. Asimis
mo, deben tenerse en cuenta enfermedades de los
huesos como escorbuto, raquitismo, osteognesis
imperfecta, sfilis, leucemias y osteoporosis, entre
otras.
S N D R O M E D E LA
M U JE R M A L T R A T A D A
Tiene como sinnimos, sndrom e de la mujer
ag red id a, violen cia m aritaL violen cia fa m ilia r,
esposa g o lp e a d a {battered wife).
Se define como la agresin fsica de la m ujer
por paite de un hombre vinculado sentim en
talm ente a ella, en el presente o en el pasado.
Desde esta perspectiva, los agresores pue
den ser el marido, concubino, novio, exmarido,
exconcubino y exnovio.
Legislaciones como la emitida contra la
violencia domstica en Costa R ica (1996) in
cluyen, adems, todo menoscabo a la integridad
sexual, psicolgica o patrimonial, y como vc
tima contempla al pariente por consanguini
dad, afinidad o adopcin hasta el tercer grado
inclusive, por vnculo jurdico o de hecho o por
una relacin de guarda, tutela o cratela . Sin
embargo, por ser la ms frecuente en el queha
cer mdico forense, aqu nos referiremos a la
agresin fsica, en particular.
Es la consecuencia del auge de la violencia
en la sociedad moderna, que desde hace algn
tiempo alcanz el ncleo familiar y, dentro de l,
a la importante figura de la esposa.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
A s p e c to s g e n e ra le s
d e la v io le n c ia
Para Judd Marmor, psiquiatra, violen cia es
toda forma de fuerza que destruye o daa, y
agresin es todo comportamiento en tomo a una
intencin hostil.
Marmor clasifica la violencia en los siguien
tes tipos:
a) Violencia ileg al, como el homicidio y la
violacin.
b) Violencia leg a liz ad a , como la ejecucin
judicial.
c) Violencia ritual, como el duelo y el boxeo.
d ) Violencia institucionalizada, como puede
s e r la gueiTa.
Desde este punto de vista, la mujer debe ser
analizada como vctima de una forma de violencia
ilegal. El hombre descarga su fuerza fsica sobre
ella de manera intencional, o, dicho en tmiinos
jurdicos, dolosa.
A s p e c to s h is t ric o s
d e la s u b o rd in a c i n fe m e n in a
La evolucin histrica de la subordinacin de
la mujer tiene orgenes muy remotos.
El relato bblico de que Eva, hecha de una
costilla de Adn, fue tentada por el demonio e
indujo a Adn a pecar, proclam la inocencia
del varn y la culpabilidad de la mujer que, por
ello, fue castigada por toda la eternidad a estar
sujeta al poder del marido.
E n la Roma primitiva, el p a te r fa m ilia s dis
pona de sus hijos de modo omnipotente. Entre
otras cosas, les impona cnyuge, poda casti
garlos, venderlos como esclavos, divorciarlos e
incluso decidir si un recin nacido tena dere
cho a la vida o no.
 Durante las guprras pnicas, al marcharse los
hombres a la lucha contra Carlago, las mujeres
romanas tuvieron la oportunidad de asumir mu
chos cargos hasta entonces resei-vados a ellos, en
niveles administrativo, poltico, filosfico, mili
tar y en nuevos movimientos religiosos.
El cristianism o respald la idea de la suje
cin forzada de la mujer. San Pablo escribi que
ella deba eslar subordinada y temer al marido.
En el Decretum (1140), uno de los documentos
ms andguos de la Iglesia, prevaleca el derecho
del marido de controlar a la esposa sobre el prin
cipio de igualdad de todas las almas ante Dios.
El Nuevo Testamento, aunque trajo algunos
cambios, no mejor la posicin de la mujer. Se
pretenda la pureza del espritu como principio
opuesto a los deseos de la carne, representados
por el sexo y el matrimonio. Por esta razn, el
matrimonio inicialmente fue considerado como
un estado indeseable en el que caan solo aque
llos que no podan controlar sus apetitos sexua
les. Debi pasai- algn tiempo antes de que el
matrimonio y el amor marital fuesen santifica
dos y convertidos en sacramento por la Iglesia.
Los legados culturales de Roma y del cris
tianismo primitivo reforzaron el rgimen del
patriarcado.
En la E d a d M ed ia, cuando las familias se ar
maban para tratar de dominai- a otras a travs
de la lucha, a la mujer se le concedi el papel de
smbolo de poder y honor del hombre. Se le us
entonces para ser canjeada par mfluencia, para
estrechar vnculos o servir como instiumento
de paz. Una vez casada, ella y sus bienes pasa
ban a ser propiedad del marido y de su familia.
En otras palabras, la mujer se convirti en un
objeto que haba que proteger por su valor de
propiedad. La castidad de la mujer previa al
matrimonio y la fidelidad al esposo eran aspec
tos importantes de los derechos de propiedad
masculina. E l adulterio de la mujer se consi
deraba una grave ofensa a tales derechos y, por
ende, mereca severo castigo.
En el siglo X V II, l a evolucin econmica con
virti a la familia en la base de la produccin. La
esposa, los hijos, los sii-vientes y los aprendices
estaban sujetos al control del patriarca, control
que inclua el castigo fsico de todos ellos.
Con la Revolucin Industrial, la relacin
aprendiz-maestro deja de estar basada en lazos
filiales de lealtad y castigo, para convertirse
en la relacin empleado-patrono, regulada por
contrato. La esposa fue alejada de los medios
de produccin, se volva dependiente del sa
lario del marido y se le enclaustr de nuevo en
el hogar.
En Inglaterra, en las postrimer'as del siglo
X V III, la com m on law estableca que la existen
cia jurdica de la mujer quedaba suspendida al
contraer matrimonio. As, perda el derecho de
poseer propiedades, crditos personales y a la
guarda de los hijos que llegara a tener.
En Estados Unidos, una ley de 1824 otor
g al esposo el derecho de castigar a su mujer.
En 1 8 6 4 , un tribunal de Carolina del Norte se
pronunci por la no interferencia del Estado en
los casos de castigo domstico, como siglos an
tes haba sido la tradicin en la antigua Roma.
E l cambio empez en Inglaterra, donde en
1 8 2 9 se elimin de los estatutos el acta que
daba derecho al marido de castigar a la espo
sa. E n 1853 se aprob el A cta p a r a l a m ejor
preven cin y castigos de los asaltos ag rav ad os
sobre mujeres y nios, que extendi a estos se
res algunas de las medidas de proteccin que
ya existan para evitar la crueldad hacia los
anmales. Sin embargo, no fue sino hasta 1891
cuando se aboli en forma absoluta el derecho
que la ley conceda al marido ingls de emplear
la fuerza fsica contra su mujer.
En Estados Unidos hubo pronunciamientos
en igual sentido en las cortes de Alabama y de
Massachusetts en 1851, y de Mississippi en
18 9 4 , donde adems se le concedi a la mu
je r el derecho de divorciarse si fuera golpeada.
Para 1916, con excepcin de 11 estados, en la
Unin Americana, la crueldad extrema hacia la
mujer era admitida como causal de divorcio.
Todo este cambio jurdico fue en gran parte
influido par la obra de Francs Power Cobbe,
en 1878, Tortura de la esposa en In glaterra que
describa seis mil casos de mujeres mutiladas,
cegadas, pisoteadas, quemadas y asesinadas en
el periodo comprendido entre 1875 y 1878.
En Alemania, el Cdigo Penal de 1 9 1 6 es
tableci la igualdad ante la ley de hombres y
m ujeres. Dos decenios ms tarde, los pases
socialistas promulgaron la igualdad de dere
chos de ambos sexos. En Costa R ica , la Carta
Magna de 1949 eleva dicho principio a rango
constitucional.
En Escocia, no obstante, en 1977 un fallo
judicial todava admita que el marido puede
golpear a la esposa en el trasero, pero no en el
rostro.
T e ora s s o b re la v io le n c ia
c o n tra la m u je r
Esta conducta se ha tratado de explicar
mediante teoras psicolgicas, sociolgicas y
criminolgicas.
Teoras psicolgicas
1. E l comportamiento violento es instintivo e
irracional. Los agresores de mujeres tienen la
violencia fsica en la mente desde la niez y es
tn fuera de la ley. E l remedio es de la Medici
na, y no de la lusticia (Erin Pizzey).
2. E l hombre y la mujer pueden por igual
provocar la violencia. Cuando lo hace la mujer,
luego se convierte en vctima. Al licor se le atri
buye el papel de factor precipitante al remover
los frenos inhibitorios (Gayford).
3. Las causas de la violencia pueden ser in
dividuales y colectivas. Las cau sas individuales
son biolgicas (actnrcs genticos y hormonales,
enfennedad cerebral orgnica, abuso de drogas)
y psicgenas (frustracin, envidia, rechazo, in
adaptacin y alienacin). Las causas colectivas
incluyen la pobreza y las escenas de violencia
que los medios de comunicacin ofrecen a indi
viduos susceptibles (Judd Marmor).
4. Las conductas y las condiciones ambienta
les deben dar al mdico la sospecha de violen
cia. Entre las conductas est el antecedente de
comportamiento violento, amenazas de violencia,
prdida de los padres, brutalidad paterna, ines
tabilidad emocional. Entre las condiciones del
am biente se destaca el abuso de drogas, desave
nencia familiar reciente y cualquier condicin
que disminuya la autoestima del individuo, espe
cialmente de parte de los miembros masculinos
de la familia {Seymour Halleck).
5. R iesgo d el tiem po com partido: la pareja
puede tolerarse durante toda la semana, mien
tras cada uno est ocupado en su trabajo, pero
el da domingo que permanecen juntos afloran
las discrepancias y estalla la violencia.
Teoras sociolgicas
1. La violencia es endmica de las socieda
des occidentales moderaas, segn un anlisis
histrico. El hogar es un lugar ms peligroso
para la mujer y sus hijos que para los maridos o
compaeros (Rebeca y Russell Dobash).
2. La violencia es una respuesta al estrs cau
sado por las estructuras establecidas. E l estrs a
veces produce frustracin que es seguida de vio
len cia com o u n jin , y otras veces, algunas expec
tativas, en el marido que slo pueden realizarse
mediante el empleo de la violencia (violencia
com o un m edia p a r a lograr un fin ) (Gelles).
3. Conforme el hombre disponga de ms fuen
tes para satisfacer sus necesidades, har menor
uso de la violencia. El marido de clase media
posee ms recursos sociales para satisfacerse.
En cambio, al esposo de ciase baja slo le que
da la fuerza fsica para mantener su supremaca
dentro de la familia {Teora d el intercam bio, de
Coode).
4. El marido recurre a la violencia cuando la
esposa lo supera en educacin, instruccin, tra
bajo y salario. En este caso, la violencia es el re
forzamiento de la dominacin masculina [teora
d e la inconsistencia de estatus, de O'Brien).
5. La violencia familiar se debe a la desvia
cin de las estructuras de autoridad (padre fsica
y psicolgicamente ausente; uso de mayor fuerza
fsica por parte del hombre para defender su po
sicin de superioridad; la sociedad inculca a la
mujer la imagen de madre y esposa, reforzando
su dependencia del mando (MuiTay A. Strauss).
6 . E l propsito de la violencia masculina es
controlar a la mujer, permitiendo al marido sen
tirse superior dentro de la familia (Whitehurst).
7. El aparato estatal representa los intereses
de los hombres, como grupo dominante.
As, en las disputas domsticas los policas
apoyarn al esposo. Esto obedece a que, aparte
del inters por el cumplimiento de la ley, el E s
tado define a la mujer como inferior en estatus
que el hombre (Jalna Hanmer).
Teoras crim inolgicas
1. Suhcultura d e la violen cia, representada
por los hombres. La violencia es su medio de
resolver problemas y demostrar autoridad (Mo-
rn). Este comportamiento es trasmitido cul
turalmente de generacin a generacin. El
machismo es uno de los factores que conforman
el sistema de valores, el cual lleva a responder
con violencia ante estmulos relativamente d
biles (Marvin Wolfgang y Franco Ferracutti).
2. L a agresin fs i c a reprim e el com porta
miento sexual. Hay relacin entre la privacin
de afecto fsico y la represin sexual de los ado
C a p . 28.
lescentes con respecto al comportamiento de
agresin fsica (crmenes violentos, sndrome
del nio agredido) (Prescott).
A g r e s i n a la m u je r
en C o s ta Rica
A partir de 1983 se empezaron a tabulai' los
casos de mujer agredida que llegan a la S e c
cin de Medicina Forense Clnica del Departa
mento de Medicina Legal de Costa Rica. Desde
entonces, el nmero de vctimas ha seguido
una curva ascendente. As, en 1983 represent
2 .1 0 % de los casos forenses clnicos; en 1984,
2 .9 6 % ; en 1 9 8 5 , 3 .5 % ; en 1986, 4 .9 2 % , y en
1987, 4 .1 1 por ciento.
E l grupo etario prevalente de las mujeres
agredidas fue el comprendido entre 25 y 29
aos. Respecto al estado civil, en nuestra ca
sustica, las tres cuartas partes de las vctimas
(73.7 %} correspondan a mujeres casadas; una
quinta parte (2 1 .1 % ) mantena unin libre (es
posa de hecho) con el agresor; y 5 % estaba re
presentado por mujeres divorciadas.
En cuanto a ocupacin u oficio, casi dos ter
ceras partes (62.7 %) correspondan a am as de
ca sa , seguido por oficinistas (5.9 %), operaras
industriales (3.7 %) y profesionales (3.4 %).
En lo que a escola rid ad se refiere, el grupo
ms numeroso correspondi a mujeres con en
seanza secundaria incompleta (14 %), segui
do por el de mujeres con enseanza primaria
completa (9 %); las muj eres con estudios universi -
tarios estuvieron representadas con 7 por ciento.
E l lapso entre la agresin y su denuncia en la
mayora de los casos tuvo lugai' dentro de las 24
horas, mientras algunos casos aislados fueron
denunciados despus de tres o cuatro semanas.
El m ed io d e agresin ms frecuente fue el
puo, y en menor proporcin el pie. En orden
decreciente, las lesiones consistieron en equi
mosis, excoriacin, herida contusa, herida por
V io le n c ia d o m s tic a
arma blanca y mordedura. L a localizacin de
las lesiones prevaleci en la mitad superior del
cuerpo y la cabeza fue el segmento ms afectado
(fig. 28.4), como resultado de puetazos. Los pun
tapis, alcanzaron la mitad inferior del cuerpo.
La incapacidad para las labores habituales
originada por la agresin, en la mayora de los
casos (46.3 %) fue de una semana; en 16.7 % de
ocho a 30 das, y slo en 2 .4 % mayor de un mes.
Alrededor de la tercera parte de las mujeres exa
minadas no justific incapacidad alguna.
Entre las secuelas hubo cicatrices, algunas
de las cuales configuraron marca indeleble en
el rostro y deformacin permanente de ste. En
F i g . 2 8 .5 . Deformacin permanente del rostro por cicatrices
uno de los casos ms dramticos, el agresor ro
de quem aduras que tambin comprometieran la fun cin de los
ci a la esposa con adelgazador de pintura (thin- miembros superiores. E l marido le roco el cuerpo con adelga-
ner) y luego le lanz un fsforo encendido, como zador de pintura y luego le lanzo un fsforo encendido.
secuela de las quemaduras quedaron cicatrices
queloides en rostro, tronco y miembros que cau
saron perjuicio esttico y funcional (fg. 28.5). P e rfil d e lo s p ro ta g o n is ta s
El d a d e la sem an a en que hubo el mayor
nmero de agresiones fue en domingo, lo que Con base en el estudio realizado por Valerio
est acorde con la teora del riesgo del tiempo y Ugalde (1988), del Departamento de Medicina
compartido. Legal de Costa Rica, y nuestro propio trabajo
(Vargas Alvarado, 1987), podemos hacer el per
fil que se muestra en el cuadro 28.1.

Edad 25 a 29 aos 20 a 40 aos

* -,
P-pimana
completa
k ..

Estado civil Casada Casado.^ '

O cupacin Am a de casa 1 O brero de

' cd n stru ccp n
X<22S% P'
chofer *5. .

F ig . 2 8 .4 . H em atom a en prpado y pm ulo p o r puetazo en ven de do r

el rostro. Constituye la lesin ms comn que sufre la mujer ( 1 0 %^ -
cuando es a g red id a p a r el cnyuge.

Pa r te v M e d ic in a m a te rn o n fa n til
 Infenda 24' nina 4 9 % nio
agredido
ABlCGioft:'
Otros datos interesantes del trabajo de Vale
rio y Ugalde son los siguientes; en 5 8 % de las
mujeres casadas y 6 8 % de las que vivan en
unin libre, la agresin se remontaba desde el
comienzo de la convivencia con el agresor. De
todo el grupo, 55 % de las vctimas era agredido
por lo menos una vez a la semana. En cuanto a la
denuncia del hecho, 8 5 % lo haca por primera
vez, 10 % por segunda vez y 5 % por tercera vez.
La motivacin para elevar el caso ante la autori
dad judicial fue, en la mayora de los casos, que
no soportaba por ms tiempo la agresin.
Gayford, citado por Peralta-Cordero (1986),
estableci la siguiente tipologa de las esposas
agredidas:
E sposa in ad ap tad a: fue hija agredida, se cas
en forma precipitada para alejarse del hogar pa
terno. E s rehabilitable.
E sposa d em asiad o com petente: creci rodea
da de mucha proteccin, tuvo una educacin
esmerada. Su excesiva competencia exaspera al
marido. Debe recibir psicoterapia.
E sposa provocadora: coquetea con otros hom
bres, busca experiencias excitantes y provoca
los celos del cnyuge.
E sposa d e larg a resistencia: resignada desde
la niez a ser maltratada. Tiende a refugiarse en
el alcoholismo.
E sposa a lco h lica , fa rm a co d ep en d ien te y p a
ciente psiqu itrica: suele elegir un compaero
de caractersticas similares.
Esposa violenta: se enfrenta al marido agresor.
E sposa seu d og olp ead a: simula haber sido
maltratada con el propsito de acabar con su
matrimonio.
C a p . 28.
P ap e l d e m d ic o le g is ta
La pericia medicolegal en estos casos debe
tener los siguientes objetivos:
1- Verificar lesiones.
2. Correlacionar las comprobaciones clnicas
con la historia relatada.
3. Establecer pronstico.
4. Indicar estudios complementarios.
Para el logro de tales fines, el dictamen debe
contener:
a) Tipo, foiTtia, dimensiones y localizacin
de las lesiones.
b) Aspectos conmemorativos o cronolgicos.
c) Posible agente que las produjo.
d ) Diagnstico diferencial entre agresin y
autolesin.
e) Si son o no incapacitantes, y si lo fueren
durante cunto tiempo.
/ ) Incluir fotografas en colores, cuando sea
relevante.
g) En los casos que lo justifiquen se debe
indicar interconsulta con psiquiatra y
psiclogo forenses para la vctima y para
el victimario.
A s p e c to s d e p o ltic a c rim in a l
En su tesis sobre el tema, Peralta-Cordero
recomienda:
1. Establecer como delito la agresin fsica
de la mujer por parte de su compaero.
2. Brindar proteccin a la mujer desde la pri
mera agresin. Estas medidas deben cubrir a la
mujer tanto dentro del matrimonio de derecho
como de hecho (concubinato).
3. Exclusin o alejamiento obligado del agre
sor para que permanezca lejos del hogar, por
V io le n c ia d o m s tic a
orden judicial. Esta medida existe en nglatena
bajo ia denominacin de injunction.
4. Estudio medicolegal de las lesiones fsicas
y las repercusiones psquicas en la mujer.
5. Estudio medicolegal de la condicin ps
quica del agresor.
6 . Estudio social judicial del medio en que se
desenvuelve la pareja.
Los albergues han constituido una medida
de proteccin extrajudicial para las vctimas de
agresin marital. El primer albergue se estableci
en el distrito londinense de Chiswick, en 1972.
Su finalidad es brindar un refugio temporal a la
mujer y a sus hijos menores; consejo psicolgico
y legal si ella lo solicita; satisfacer las necesi
dades emocionales y de educacin de sus hijos;
preparar a la mujer para valerse por s misma, y
divulgar el problema de la agresin domstica en
la comunidad.
Desde 1972 se ha desarrollado el sistema de
albergues en diversos pases, en su mayora con
el patrocinio de entidades privadas. La primera
reunin de estas organizaciones se celebr en
Amsterdam, en abril de 1978.
En pases como Estados Unidos e Inglaterra
se ha adiestrado a cuerpos policiales especia
lizados en disputa familiar con instm cciones
de hacer arrestos solamente cuando se hayan
cometido serias lesiones en la mujer.
A s p e c to s le g a le s
En Costa R ica, la agresin a la mujer se con
templa en varios textos legales: C digo d e F a
m ilia, L ey con tra la Violencia D om stica y Ley
sobre la V iolencia contra la Mujer. En el C digo
de F a m ilia , en su artculo 4 8 , es considerada
como causal de divorcio.
En el fuero penal, el 10 de abril de 1 996,
entro en vigor la Ley contra la violen cia dom s
tica, que lleva el nmero 7586. Consta de 2 6
Parte v
artculos. En el primero de ellos dice; esta ley
regular la aplicacin de las medidas de pro
teccin necesarias para garantizar la vida, inte
gridad y dignidad de la vctima de la violencia
domstica; en el artculo 2 o. define este tipo
de violencia como accin u omisin, directa o
indirecta, ejercida contra un pariente por con
sanguinidad, afinidad o adopcin hasta el tercer
grado inclusive, por vnculo jurdico o de hecho
o por una relacin de guarda, tutela o cratela
y que produzca como consecuencia el menosca
bo de su integridad fsica, sexual, psicolgica
o patrimonial. El vnculo por afinidad subsisti
r aun cuando haya finalizado la relacin que
la origin . Las medidas de proteccin que la
autoridad competente puede acordar incluyen,
entre las principales, las siguientes:
a) Ordenar al presunto agresor que salga in
mediatamente del domicilio comn.
b) Fijar a la persona agredida un domicilio
diferente del comn que la proteja de
agresiones futuras, si as lo solicita.
c) Ordenar el allanamiento de la mora
da cuando, por violencia domstica, se
arriesgue gravemente la integridad fsica,
sexual, patrimonial o psicolgica de cual
quiera de sus habitantes.
d ) Prohibir que se introduzcan o se manten
gan armas en la casa-habitacin, cuando
se utilicen para intimidai, amenazar o
causar dao a algunas de las personas ci
tadas en el inciso a del artculo 2 o. de esta
ley.
La Ley 8589, publicada en la G aceta 103, del
30 de mayo del 2 0 0 7 , fue emitida para proteger
los derechos de las mujeres mayores de edad en
relacin de matrimonio o en unin de hecho de
clarada o no.
El artculo 21, introduce el delito de fem ici-
d io, que a la letra dice: Se impondr pena de
prisin de 20 a 35 aos a quien d muerte a
M e d ic in a m a te rn o in fa n til
 una mujer con la que mantenga una relacin de
matrimonio, en unin de hecho declarada o no
(fig. 28.6).
F ig . 2 8 .6 . Fem icidio. Mujer a la que su m arido incrust
un cuchillo en la base d el cuello, despus de cau sarle otra
herida mortal en e l pecho, que perfor el corazn.
LEGISLACIN EN
C O S T A RICA S O B R E
VIO LEN CIA C O N T R A
LA M U J E R . L E Y 8 5 8 9
A rt. l o . F ilie s . La presente Ley tiene como
fin proteger los derechos de las vctimas de vio
lencia y sancionar las formas de violencia fsi
ca, psicolgica, sexual y patnmonial contra las
mujeres mayores de edad, como prctica discri
minatoria por razn de gnero, especficam en
te en una relacin de matrimonio, en unin de
hecho declarada o no, en cumplimiento de las
obligaciones contradas por el Estado en la Con
vencin para la eliminacin de todas las formas
de discriminacin contra la mujer, Ley 6 9 6 8 , de
2 de octubre de 1 984, as como en la Conven
cin Interamericana para prevenir, sancionar y
erradicar la violencia contra la mujer. L ey 7499,
de 2 de mayo de 1995.
A rt. 2 o . A m bito de ap licaci n . Esta Ley
se aplicar cuando las conductas tipificadas en
ella como delitos penales se dirijan contra una
mujer mayor edad, en el contexto de una rela
C a p . 28.
cin de niaLriuionio, en unin de hecho decla
rada o no.
Adems, se aplicar cuando las vctimas
sean mujeres mayores de quince aos y me
nores de dieciocho, siempre que no se trate de
una relacin derivada del ejercicio de autoridad
pai'ental.
A rt. 3 o . Fuentes de in terp retacin . Cons
tituyen fuente de interpretacin de esta Ley todos
los instrumentos internacionales de derechos hu
manos vigentes en el pas, que tengan un valor
similar a la Constitucin Poltica, ios cuales, en
la medida en que otorguen mayores derechos y
garantas a las personas, privan sobre la Cons
titucin Poltica. En particular, ser fuente de
interpretacin de esta Ley;
a) La convencin para la eliminacin de to
das las formas de discriminacin contra
la mujer- Ley 6 9 6 8 , de 2 de octubre de
1984.
b) La Convencin Interamericana para pre
venir, sancionar y eiradicar la violencia
contra la mujer, Ley 7499, de 2 de mayo
de 1995.
A rt. 4 o . Delitos de a cc i n pblica. Todos
los delitos contemplados en esta Ley sern de
accin pblica.
Ai-t. 5 o . O bligaciones de las personas
en la fu n cin p b lica. Quienes en el ejercicio
de sus funciones estn obligados a conocer de
situaciones de violencia contra las mujeres, en
cualquiera de sus formas, o a resolverlas debe
rn actuar gil y eficazmente, respetando tanto
los procedimientos como los derechos humanos
de las mujeres afectadas; de lo contrario, podrn
incurrir en el delito de incumplimiento de de
beres.
A rt. 6 o . G aranta de cumplimiento de
un deber. No incurrir en delito la persona que,
en el ejercicio de una funcin piblica, plantee
la denuncia formal de alguno de los delitos de
V io le n c ia d o m s tic a
accin pblica contenidos en esta Ley, aun si
el denunciado no resulta condenado, excepto
cuando se configuren los delitos de calumnias y
denuncia calumniosa.
A rt. 7 o . P ro te cci n a las vctimas dm*aiile
e p roceso. Para proteger a las vctimas, podrn
solicitarse, desde el inicio de la investigacin ju
dicial, las medidas de proteccin contempladas
en la Ley contra la violencia domstica, as como
las medidas cautelares necesarias previstas en el
Cdigo Procesal Penal.
A rt. 8 o . C ircunstancias agravantes gene
rales del delito. Sern circunstancias agravan
tes generales de las conductas punibles descritas
en esta Ley, con excepcin del delito de feticidio,
y siempre que no sean constitutivas del tipo, per
petrar el hecho:
) Contra una mujer que presente una disca
pacidad sensorial, fsica o mental, total a
parcial, temporal a permanente.
) Contra una mujer mayor de sesenta y cin
co aos de edad.
c) Contra una mujer en estado de embara
zo o durante los tres meses posteriores a]
parto.
d ) En presencia de los hijos a las hijas me
nores de edad de la vctima o del autor del
delito.
e) Con el concurso de otras personas, con
fuerza sobre las cosas o mediante el uso
de armas.
/ ) Con alevosa o ensaamiento.
g) Por precio, recompensa, promesa re
muneratoria o ventaja de cualquier otra
naturaleza.
h) Con el uso de un alto grado de conocimien
to cientfico, profesional a tecnolgico del
autor en la comisin del delito.
i) Con el uso de animales.
El juez que imponga la pena aumentar hasta
en un tercio lo sealado por el delito correspon
Pa r te V
diente, cuando concurran una o varias circuns
tancias agravantes.
Captulo II. P en as
S ecci n I. Clases de penas
A rt. 9 o . Clases de penas p a ra los deli
tos. Las penas aplicables a los delitos descritos
en la presente Ley sern:
1- Principal:
a) Prisin.
2. Alternativas:
a) Detencin de fin de semana.
b) Prestacin de servicios de utilidad
piblica.
c) Cumplimiento de instrucciones.
d ) Extraamiento.
3. Accesorias:
a) Inhabilitacin.
S ecci n II. D efim ciones
A rt. 1 0 . P e n a p rin cip al. La pena prin
cipal por los delitos consignados en esta Ley
ser de prisin. E l juez podr optar por penas
alternativas, si con ella no se colocan en riesgo
la vida o la integridad de la vctim a o si sta es
perjudicada en el ejercicio de otros derechos.
Para tal efecto, el tribunal de ju icio , previo al
reemplazo de la pena de prisin, deber or
denar otro examen psicolgico y psiquitrico
completo, si lo considera necesario; adems,
deber escuchar el criterio de la vctima. En
caso de reemplazo por descuento de la mitad,
el juez de ejecucin de la pena deber escu
M e d ic in a m a te rn o in fa n til
char la vctima previamente, si sta se enciien-
tra localizable.
A rt. 11. Im p osicin y reem p lazo de
penas altern ativas. Cuando a una persona
primaria en materia de violencia contra las mu
jeres se le imponga una pena de prisin menor
de tres aos, dicha pena, de confoimidad con el
artculo 9o. de esta Ley, podr ser reemplazada
por dos penas alternativas de las sealadas en
esta Ley; una de ellas ser, necesariamente, la
pena de cumplimiento de instrucciones, excep
to que se aplique la pena de extraamiento.
Tambin, a solicitud de la persona conde
nada, podrn aplicarse las penas alternativas
cuando dicha persona sea primaria en materia
de violencia contra las mujeres y se le haya
contado al menos la mitad de sta. La pena al
ternativa no podr superar el monto de la pena
principal impuesta.
A rt. 1 2 . P e n a ele d eten cin de fn de
sem ana- La pena de detencin de fin de semana
consistir en una limitacin de la libertad ambu
latoria y se cumplir en un centro penitenciario
o en un centro de rehabilitacin por periodos co
rrespondientes a los fines de semana, con una
duracin mnima de veinticuatro horas y mxima
de cuarenta y ocho horas por semana.
A rt. 1 3 . P e n a de p restaci n de servi
cios de utilidad p blica. La pena de presta
cin de sei-vicios de utilidad consistir en que
la persona condenada preste servicio en los lu-
gai-es y horarios que el juez determine, a favor
de establecimientos de bien pblico o de uti
lidad comunitaria, o de organizaciones socia
les, bajo el control de las autoridades de dicho
centro, en forma tal que no resulte violatorio de
los derechos humanos de la persona condenada,
perturbe su actividad laboral ni ponga en riesgo
a la ofendida ni a terceras personas. Los perio
dos para el cumplimiento de esta pena sern de
ocho a diecisis horas semanales.
A rt. 1 4 . R e v o c a to ria de un a pena a lte r
nativa. El incumplimiento de una pena alter
C a p . 28.
nativa facultar al juez de ejecucin de la pena
para que la revoque y ordene que al condenado
se le aplique la pena de prisin durante el tiem
po de la condena que le falta cumplir.
Ante la comisin de un nuevo delito, el juez
tendr la facultad de revocar la pena alternativa, si
la persona es sentenciada posteriormente, en otras
causas penales por violencia contra las mujeres.
A rt. 1 5 . P e n a s a c c e s o ria s . Las penas
accesorias se aplicarn junto con la pena de
prisin o las penas alternativas. E l reempla
zo de la pena principal por las alternativas no
afectar el cumplimiento de la pena accesoria.
Lo anterior se realizar respetando, en todo mo
mento, el derecho del acusado al debido proceso
legal en materia penal.
A rt. 1 6 . P e n a de cum plim iento de ins
tru ccio n e s. La pena de cumplimiento de ins-
tmcciones consistir en el sometimiento a un
plan de conducta en libertad, el cual ser esta
blecido por el juez que dicta la sentencia o por
el juez de ejecucin de la pena y podr contener
las siguientes instrucciones:
a) Someter a la persona a un programa de
tratamiento de adicciones para el con
trol del consumo de alcohol, sustancias
estupefacientes, psicotrpicos o drogas
enervantes, cuando dicha adiccin est
relacionada con la conducta sancionada o
sus circunstancias.
h) Someter a la persona a un programa es
pecializado para ofensores, orientado al
control de conductas violentas o a trata
mientos completos, psicolgicos y psi
quitricos.
c) Prohibicin de residencia: esta pena con
siste en la prohibicin de residir en un lu
gar determinado y de ir a l o transitar por
l sin autorizacin judicial. El juez deter
mina el lugar, el cual podr ser un ban'io,
un distrito, un cantn o una provincia, te
niendo en cuenta la necesidad de protec
V io le n c ia d o m s tic a
 cin de las vctim as. Esta instruccin en
ningn caso podr asumir la forma de un
castigo de destieiTO.
d ) Limitacin de uso de armas: consistir
en la prohibicin de obtencin de permi
sos de tenencia, matrcula y portacin de
arma de cualquier tipo. La sentencia firme
que imponga esta pena deber ser comu
nicada al Arsenal Nacional del Ministerio
de Seguridad Pblica, que llevar un ar
chivo de tales sentencias, a efecto de con
siderar cualquier solicitud de matrcula o
portacin de armas de fuego que realice el
sentenciado.
Para los efectos de los incisos d) y b) del pre
sente articulo, el Instituto Nacional de las Mu
jeres y el Ministerio de Justicia enviarn cada
ao a la Corte Suprema de Justicia la lista de
instituciones acreditadas, pblicas y privadas,
a las cuales la autoridad judicial competen
te podr remitir para el cumplimiento de esta
pena. Los gastos en que se incurra por este tra
tamiento corrern a cargo del Estado, salvo si
la persona condenada cuenta con recursos sufi
cientes para sufragarlos.
A rt. 1 7 . P e n a d e inhabilitacin. La pena
de inhabilitacin producir la suspensin o res
triccin para ejercer uno o varios de los dere
chos sealados en este artculo. En sentencia
motivada, el juez aplicar las penas pertinentes,
de acuerdo con el delito cometido.
La pena de inhabilitacin consistir en:
a) Impedimento para ejercer el cargo pbli
co, incluso en los de eleccin popular, la
profesin, el oficio o la actividad con oca
sin de cuyo desempeo haya cometido el
delito.
h) Impedimento para ejercer la tutela, c
ratela o administracin judicial de b ie
nes, cuando el delito haya sido cometido
aprovechando estas situaciones jurdicas.
Pa r t e V
La pena de inhabilitacin no podr ser infe
rior a un ao ni superior a doce aos.
E l reemplazo de la pena principal no afectar
el cumplimiento de la pena de inhabilitacin.
A rt. 1 8 . Rehabilitacin. La persona conde
nada a la pena de inhabilitacin podr ser rehabi
litada cuando haya transcurrido la mitad del plazo
de sta, si no ha violado la inhabilitacin y si ha
reparado el dao a satisfaccin de la vctima.
Cuando la inhabilitacin haya importado la
prdida de un cargo pblico, la rehabilitacin
no comportar la reposicin en ese cargo.
A rt. 1 9 . P en a de extraam iento. Cuando
a una persona extranjera se le imponga una pena
de prisin de cinco aos o menos, en sentencia o
durante su ejecucin, podr ser reemplazada por
la obligacin de abandonar de inmediato el terri
torio nacional y de no reingresar en l por el doble
del tiempo de la condena. Esta pena no se apli
car cuando perjudique seriamente los intereses
patrimoniales de la persona ofendida ni cuando
imposibilite el cumplimiento de deberes familia
res. El reingreso al pas implicar la revocatoria
del reemplazo, sin perjuicio de otras responsabi
lidades. Para el control migratorio, la Direccin
General de Migracin y Extranjera llevar un
ndice especial de este tipo de condenados.
A rt. 2 0 . Responsabihdades institucio
nales d e la ejecu ci n de las penas a lte r
n ativas. E l Ministerio de Seguridad Pblica
coadyuvar con el Poder Judicial y el Ministerio
de Justicia y Gracia en la formulacin y opera-
cionalizacin de un sistema de ejecucin de las
penas alternativas contempladas en esta Ley;
todos ellos destinarn recursos humanos y pre
supuestos suficientes para este fin.
Ttulo II. D etos
Captulo I. Violencia fsica
A rt. 2 1 . F em icid io. Se le impondr pena
de prisin de veinte a treinta y cinco aos a
quien d muerte a una mujer con la que man
M e d icin a m a te rn o in fa n tii
tenga una relacin de matrimonio, en unin de
hecho declarada o no.
A ri. 2 2 . M altrato. A quien de manera gi'a-
ve o reiterada agreda o lesione fsicamente a una
mujer con quien mantenga una relacin de ma
trimonio, en miin de hecho declarada o no, se
le impondr una pena de prisin de seis meses
a dos aos, siempre que la agresin o lesin in
fringida no constituya un delito de lesiones gra
ves o gi'avsimas.
A rt. 2 3 . R e stricci n a la libertad de tr n
sito. Ser sancionado con condena de prisin de
dos a diez aos quien, sin nimo de lucro, prive
o restrinja la libertad de trnsito a una mujer con
quien mantenga una relacin de matrimonio, en
unin de hecho declarada o no.
La conducta no ser punible si la restriccin
es impuesta por el jefe o la jefa de familia, como
medida para la salvaguarda de la integridad y la
seguridad de ella o la de los otros miembros del
grupo familiar.
A rt. 2 4 . P e n a de inhabilitacin. Al autor
de los delitos contemplados en este captulo se
le impondr, adems, la pena de inhabilitacin
de uno a doce aos.
Captulo II. Violencia psicolgica
A rt. 2 5 . Violencia em ocion al. Ser san
cionada con pena de prisin de seis meses a dos
aos la persona que, reiteradamente y de manera
pblica o privada, insulte, desvalorice, ridicu
lice, avergence o atemorice a una mujer con
quien mantenga una relacin de matrimonio, en
unin de hecho declarada o no.
A rt. 2 6 . R e stricci n a la au to d eterm i
n aci n . Se le impondr pena de prisin de dos
a cuatro aos a quien, mediante el uso de ame
nazas, violencia, intimidacin, chantaje, perse
cucin o acoso, obligue a una mujer con quien
mantenga una relacin de matrimonio, en unin
de hecho declarada o no, a hacer, dejar de hacer
o tolerar algo a lo que no est obligada.
C a p . 28.
A rt. 2 7 . A m enazas co n tra m a m ujer.
Quien amenace con lesionai' un bien jundico de
una mujer o de su familia o una tercera persona
ntimamente vinculada con quien mantiene una
relacin de matrimonio, en unin de hecho de
clarada .0 no, ser sancionado con pena de pri
sin de seis meses a dos aos.
A rt. 2 8 . P e n a de inhabilitacin. AI autor
de los delitos contemplados en este captulo se le
impondr, adems, la pena de inhaJ^ilitacin de
uno a seis aos.
Captulo III. V iolencia sexual
A rt. 2 9 . V iolacin c o n tra una m ujer.
Quien introduzca el pene, por va oral o va
ginal, a una mujer con quien mantenga una
relacin de matrimonio, en unin de hecho
declarada o no, contra la voluntad de ella ser
sancionado con pena de prisin de doce a die
ciocho aos. La misma pena ser aplicada a
quien le introduzca algn objeto, animal o parte
del cueipo, por va vaginal o anal, o quien obli
gue a la ofendida a introducir, por va anal o
vaginal, cualquier parte del cuerpo u objeto al
autor o a s misma.
A rt. 3 0 . C onductas sexuales abusivas.
Se le impondr sancin de pena de prisin de
tres a seis aos a quien obligue a una mujer con
la cual mantenga una relacin de matrimonio,
en unin de hecho declarada o no, a soportar
durante la relacin sexual actos que le causen
dolor o humillacin, a realizar o ver actos de
exhibicionismo, o ver o escuchar material por
nogrfico o ver o escuchar actos con contenido
sexual.
A rt. 3 1 . E xp lotacin sexual de m a m u
je r. Ser sancionado con pena de prisin de dos
a cinco aos quien obligue a una mujer con quien
mantenga una relacin de matrimonio, en unin
de hecho declarada o no, a tener relaciones sexua
les con terceras personas, sin fines de lucro.
V io le n c ia d o m s tic a
 A rt. 3 2 . F o rm a s agravadas de violencia
sexu al. La pena por los delitos referidos en los
tres artculos anteriores se incrementar hasta
un tercio, si de la comisin del hecho resulta
alguna de las siguientes consecuencias:
a) Embarazo de la ofendida.
c) Contagio de una enfermedad de trasmisin
sexual a la ofendida.
d ) Dao psicolgico permanente.
A rt. 3 3 . P e n a de inhabilitacin. Al aulor
de los delitos contemplados en este captulo se le
impondr, ademas, la pena de inhabilitacin de
tres a doce aos.
Captulo IV. Violencia patrim onial
A rt. 3 4 . S u stracci n patrim on ial. Ser
sancionado con pena de prisin de seis meses
a Eres aos quien sustraiga, ilegtimamente, al
gn bien o valor de la posesin o patrimonio a
una mujer con quien mantenga una relacin de
matrimonio, en unin de hecho declarada o no,
siempre que su accin no configure otro delito
castigado ms severamente.
A rt. 3 5 . D a o patrim onial. La persona
que en perjuicio de una mujer con quien man
tenga una relacin de matrimonio, en unin de
hecho declarada o no, destruya, inutilice, haga
desaparecer o dae en cualquier forma un bien
en propiedad, posesin o tenencia o un bien sus
ceptible de ser ganancial ser sancionada con
una pena de prisin de tres meses a dos aos,
siempre que no consiga otro delito castigado
ms severamente.
A rt. 3 6 . L im itacin al e jercicio del d e re
ch o (le p rop ied ad . Ser sancionada con pena
de prisin de ocho meses a tres aos la persona
que impida, limite o prohba el uso, el disfmte,
la administracin, la transformacin, la enaje
nacin o la disposicin de uno o varios bienes
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
que formen parte de! patrimonio de la mujer con
quien mantenga una relacin de matrimonio, en
unin de hecho declarada o no.
A rt. 3 7 . Frau d e de sim ulacin sobre
bienes susceptibles de ser gananciales. Ser
sancionada con pena de prisin de ocho meses a
tres aos la persona que simule la realizacin de
un acto, contrato, gestin, escrito legal o judicial
sobre bienes susceptibles de ser gananciales, en
perjuicio de los derechos de una mujer con quien
mantenga una relacin de matriinonio, en unin
de hecho declarada o no, siempre que no confi
gure otro delito castigado ms severamente.
A rt. 3 8 . D istraccin de las utilidades de
las actividades econm icas fam iliares. Ser
sancionada con pena de prisin de seis meses
a un ao la persona que unilateralmente sus
traiga las ganancias derivadas de una actividad
econmica familiar o disponga de ellas para su
exclusivo beneficio personal y en perjuicio de
los derechos de una mujer con quien mantenga
una relacin de matrimonio, en unin de hecho
declarada o no.
A rt. 3 9 . Explotacin econ m ica de la
m ujer. La persona que, mediante el uso de la
fuerza, la intimidacin o la coaccin, se haga
mantener, total o parcialmente, por una mujer con
quien mantenga una relacin de matrimonio, en
unin de hecho declarada o no, ser sancionada
con pena de prisin de seis meses a tres aos.
A rt. 4 0 . P en a de inliabilitacin. Al autor
de los delitos contemplados en este captulo se le
impondr, adems, la pena de inhabilitacin de
uno a seis aos.
Captulo V. Incum plim iento
de deberes
A rt. 4 1 . O bstaculizacin del a c c e s o a la
ju sticia. La persona que, en el ejercicio de una
funcin pblica propicie, por un medio ilci
to, la impunidad u obstaculice la investigacin
polica], judicial o administrativa por acciones
de violencia fsica, sexual, psicolgica o patri
monial, cometidas en perjuicio de una mujer,
ser sancionada con pena de prisin de tres
m eses a tres aos e inhaDlitacin por el plazo
de uno a cuatro aos para el ejercicio de la fun
cin pblica.
A rt. 4 2 . Incum plim iento de d eb eres
ag rav ad o . La pena de inhabilitacin por el de
lito de incumplimiento de deberes ser de dos a
seis aos si el incumplimiento se produce en una
situacin de riesgo para la integridad personal o
de necesidad econmica de la mujer vctima.
Captulo V L Incum plim iento de un a
m edida de p ro te c c i n
A rt. 4 3 . Incum plim iento de un a m edida
d e p ro te cci n . Ser sancionado con pena de
prisin de seis meses a dos aos quien incumpla
una medida de proteccin dictada por una auto
ridad competente, dentro de un proceso de vio
lencia domestica en aplicacin de la Ley contra
la violencia domstica.
Captulo V II. D isposiciones finales
A rt. 4 4 . A plicacin de la p a rte gen eral
del Cdigo P en al. Para los efectos de esta Ley,
se aplicarn las disposiciones de la parte general
del Cdigo Penal, de acuerdo con los fines previ
sibles en el artculo lo . de la presente Ley.
A rt, 4 5 . A dicin al C digo P r o c e s a l
P e n a l. Se adiciona al artculo 2 3 9 del Cdigo
Procesal Penal el inciso d ) , cuyo texto dir:
A rt. 2 3 9 . Procedencia de la prisin pre
ventiva:
d ) Exista peligro para la vctima, la persona
denunciante o el testigo. Cuando la vc-
C a p . 28.
tima se encuentre en situacin de riesgo,
el juez tomar en cuenta la necesidad de
ordenar esta medida, especialmente en el
marco de la investigacin de delitos atri-
buibles a una persona con quien la vctima
mantenga o haya mantenido una relacin
de matrimonio, en unin de hecho decla
rada o no.
A rt. 4 6 . R efo rm a de la L ey co n tra la
violencia d om stica. Se modifica el prrafo
final del artculo 3o. de la Ley contra la violen
cia domstica. El texto dir:
Art. 3o. Medidas de proteccin:
[...]
De incumplirse una o varias de estas medi
das en contravencin de una orden emanada
de la autoridad ju dicial competente, sta de
ber testimoniar piezas a la fiscala correspon
diente, para que se inicie la investigacin por
el delito de incumplimiento de una medida de
proteccin.
T ransitorio n ico . En un plazo de tres me
ses, contados a partir de la entrada en vigen
cia de esta Ley, las instituciones pblicas y las
organizaciones privadas interesadas en desa-
iTollai' programas de atencin especializada a
ofensores, segn el artculo 18 de la presente
Ley, debern gestionar su acreditacin ante el
Instituto Nacional de las Mujeres.
Rige a partir de su publicacin (publicada en
L a G aceta 103 del 30 de mayo de 2007).
E V A L U A C I N Y S E C U E LA S
La vctima de delitos violentos experimenta,
por lo general, crisis que a veces no son reco
nocidas.
V io le n c ia d o m s tic a
 La violencia consiste en una privacin coer
citiva de la independencia y la autonoma, en
la que se obliga a la vctima a entregarse ante la
amenaza de ser objeto de violencia.
El estudio de la vctima configura la victimolo-
ga, que es un campo interdisciplinario en el cual
intervienen la psicologa, sociologa, medicina,
trabajo social, psiquiatra, ciencias polticas, de
recho y criminologa.
En el caso de la violencia interpersonal, las
vctimas incluyen mujeres, nios y otros miem
bros menos poderosos del conglomerado social.
E l peligro de la violencia familiar reside en que
puede experimentar una escalada hasta llegar
al homicidio. No obstante, la redefinicin de la
violencia en la familia como parte del sistema
de ju sticia penal ha sido lenta y ha tropezado
con resistencia (Walker).
En la actualidad, muchas vctimas prefieren
ser identificadas como sobrevivientes, lo que
implica que cargan consigo las cicatrices de la
relacin con violencia que vivieron.
En la recuperacin de la vctima de maltra
to domstico, pueden distinguirse dos periodos
especficos.
E l primero es el periodo de crisis a g u d a , que
generalmente dura de seis a ocho semanas. Se
caracteriza por sentimientos de disforia, desor
ganizacin y desequilibrio. Aqu son muy tiles
las estrategias de intervencin psicolgica de
crisis. Las vctimas necesitan creer que no se
van a volver locas como temen. E l carcter ex
tremo de sus sentimientos puede asustar tanto a
las vctimas como a los terapeutas.
E l segundo periodo de la recuperacin de
las vctimas de violencia es el periodo de reor-
g an iza cin d e larg o p lazo, donde la agresin es
finalmente comprendida, aceptada e integrada
como parte de su vida.
Con cierta frecuencia, la vctima de abuso pre
senta una disociacin o separacin de mente y
cueipo como un medio de amortiguar el dolor in
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o in fa n til
mediato del maltrato. Conforme el abuso empeora,
el estado de disociacin se prolonga y se presenta
con mayor frecuencia. Los eventos de amenaza
para su vida siielen causar amnesia psicgena
parcial y prdida intennitente de la memoria. La
mujer maltratada tambin usa estados hipnticos
de trance para proteger su psique, evitando que
su personalidad se fragmente. Confunden eventos
para informar de cosas que han sucedido fuera
de la secuencia cronolgica. Esto puede causar
dificultades cuando se trata de reconstiuir un
homicidio.
La mujer maltratada niega o minimiza el abu
so, y de esta actitud puede originarse un estado
de confusin en muchas de ellas. Las estrategias
teraputicas deben reducir tales efectos, y para
ella puede recurrirse hasta la confrontacin con
grabaciones de los momentos de enojo.
Se han desarrollado tcnicas de intervencin
psicolgica especficas para mujeres maltrata
das que han sido objeto de abuso fsico, sexual y
psicolgico de manera repetida.
Una de las modalidades ms tiles de terapia
es la representada por los grupos de apoyo de
otras mujeres maltratadas. Sin embargo, la tera
pia individua] es siempre benfica.
El albergue es un elemento clave en el xito
de la intervencin psicolgica, aunque la mujer
nunca llegue a recurrir a l. Pero saber que exis
te un lugar seguro que protege a mujeres y nios
del maltrato, infunde fuerza y coraje a mujeres
y a terapeutas.
Por otra parte, las mujeres maltratadas se
pueden volver manipuladoras como una manera
de sobrevivir en un mundo inestable. Algunas
se tornan suspicaces y aun paranoides, pero
esta hipervigilancia les sirve para conservar
su seguridad y les da pautas de advertencia
acerca de la amenaza de violencia con sufi
ciente anticipacin para que la m ujer trate de
minimizar el dao ocasionado por el maltrato
(Walker).
 LECTURAS RECO M ENDADAS

D obash, R. y Dobash, K., Violence against w/;Ves; a case against the patnarchy,The Free Press,
N ueva York, 1979.
Helfer; R. E. y Kempe, C . H., The battered child, U n iversity o f Chicago, i 908.
Kapian, J. M,, Pseudoabuse-The misdiagnosis o f chd abuse", / Forensic Sd 1980, 31(4):
420-42 [,

P eralta-C ordero, L, Sndrome de la mujer agredida (tesis de licenciatura en derecho), U niver

sidad de Costa Rica, 1987, m imeografiada, p. 422.
Valerio-H ernndez, M. y Ugalde-Lobo.J. G., Sndrom e de la m ujer agredida. Anlisis m edico-
legal de sus protagonistas , en Medicina Legal de Costa Rica. 1988, 5(2): 22-24,
Vargas Alvarado, E Sndrome de la m u je r agredida", en Medicina Legal de Costa Rica, 1987.
4 ( i) :2 - 8 .
W aike n L E. A The battered woman syndrome, Springer; N ueva York, 1984.
W oifgang. M. y Ferracutti, R, The subculture of wo/ence,Tavistock, Londres, 1967,

C a p . 2 8 . -------------------- -------------------------------------------------------------------- ------------------------ V io ie n c ia d o m s tic a

 RESUMEN

Violencia dom stica es la accin u omisin, directa o indirecta, ejercida contra un pariente p o r consangui
nidad. afinidad o a d op cin hasta el tercer grado incluso, p o r vnculo ju rd ico o de hecho, o p o r una relacin
de guarda, tutela o cratela y que produzca com o consecuencia el m enoscabo de su integridad fsica, sexual,
psicolgica o pa trim on ial (Ley contra la violencia domstica de Costa Rica, artculo 2o.).
A con tinu aci n se expone el sndrom e del nio m altratado.

S n d r o m e d e l n i o m a lt r a t a d o

Lesiones causadas en un
Forma activa solo castigo Lesiones en piel
-< <
(castigo fsico) Crnica Lesiones p o r castigo y huesos
reiterado

O m isin de Desnutricin
Forma pasiva
cuidados A buso de sedantes

Enclaustramiento
Suspensin p o r las muecas
M to d o s de m altrato Exposicin al fro
Sumersin en agua caliente
Golpes con palos

Padrastro
Madre
Autores de m altrato -<
Hermanos
Encargados del cuidado

La agresin fsica hacia la m u je r p o r parte de un ho m b re v in cula do sentim entalm ente a ella en ei presente
o en el pasado, se conoce c o m o sndrom e de la m ujer m altratada.

S n d r o m e d e !a m u je r m a lt r a t a d a

Contusiones (equimosis, herida contusa, m ordedura o excoriacin)

Tipos de lesiones Herida con arma blanca
Quemaduras
 Cicatrices
Periodo de crisis aguda
Secuelas Fracturas
Periodo de reorganizacin de largo plazo
Emocionales

Verificar lesiones
Correiacionar lesiones con historia
Pericia medicolegal -< clnica de la m ujer
Establecer pronstico
indicar estudios com plementarios
1

'>
>*
 de la PATERNIDAD

La paternidad es el vnculo de parentesco entre el progenitor y el hijo.

Desde el punto de vista jurdico, la paternidad se presupone de:

) Cohabitacin de los progenitores.

b) Relacin sexual fecunda.

Para el derecho romano, el matrimonio constituye el smbolo intachable de la

presuncin de paternidad. Sin embargo, esta presuncin puede experimentar ju r
dicamente dos situaciones especiales;

Im pugnacin de la p a tern id a d leg tim a, por parte del marido que considera que
no es el padre del hijo de su esposa.
Investigacin de la paternidad, por parte del hijo que quiere aclarar su filiacin
(del \3X m f 1lius, filii: hijo); esto es, el lazo de parentesco con los progenitores.

A S P E C T O S P R O C E S A LE S

Los elementos probatorios en un ju icio sobre paternidad pueden sintetizarse en

la forma siguiente:

J u ic io d e im p u g n a c i n d e la p a te rn id a d

P r u e b a d e im p osibilid ad fsic a . Esta imposibilidad se refiere al periodo le

gal de la concepcin debida a ausencia, impotencia o esterilidad.

363
 Pruebas biogicas. Son las siguientes:
) Caracteres hereditarios morfolgicos.
b) Caracteres hereditarios psicolgicos.
c) Grupos sanguneos.
J u ic io d e in v e s tig a c i n
d e la p a te rn id a d
Pruebas indiciaras. Se basan en:
a) D eclaracin extraju dicial d el p ad re en la
que reconoce la paternidad de un hijo ha
bido fuera del matrimonio.
b) D eclaracin d e testigos que acrediten la
relacin amorosa del presunto padre con
la madre, durante la poca en que se su
pone que ocurri la concepcin.
P ru eb as testim oniales y d ocum entales.
Son las siguientes:
a) Posesin n otoria d e estado, que es el trato
especial que el padre o la madre dan al
hijo como tal y que constituyen reconoci
miento tcito de paternidad.
b) Cualquier otro tipo de prueba.
ASPECTOS
M E D IC O L E G A L E S
En la actualidad, la informacin obtenida
en las pruebas de los grupos sanguneos puede
excluir prcticamente a todos ios hombres acu
sados de modo injusto y, adems, calcular las
posibilidades de paternidad en los casos en que
el acusado no puede ser excluido.
La in m u n oh em atolog a forense distingue
grupos eritrocticos, grupos leucocitarios y gru
pos plasmticos. De ellos citaremos los de utili
dad medicolegal.
Pa r t e v M e d ic in a m a te rn o n fa n til
G ru p o s e ritro c tic o s
Los grupos dependientes de los glbulos rojos
son el sistema ABO, as como el sistema MNS,
los secretores de grupos sanguneos y el sistema
Rh-Hr, principalmente.
S istem a A -B -O . A y B son dominantes
mientras O es recesivo. Permite una exclusin
de paternidad prxima a 20 %. E l factor H tiene
una estructura qumica similar y su relacin con
el sistema ABO vara segn la raza.
S istem a M-N-S-s. M y N son igualmente do
minantes, y no hay recesividades. Se heredan de
forma independiente uno de otro. Los tipos S-s y
M-N estn cercanamente asociadas. Se trasmi
ten juntos por cuatro parejas de genes allicos
MS, Ms, NS, Ns.
S e c re to re s de grupos sanguneos. Los
individuos que secretan sustancia ABH en sa
liva, semen y jugo gstrico se denominan secre
tores, mientras que aquellos que no lo hacen
son llamados no secretores. De 75 a 80 % de
las personas son de tipo secretor. Constituye un
carcter mendeliano simple.
Sistem a R h -H r. Quiz, ste sea el siste
ma de grupos sanguneos ms interesante para
la serologa forense debido a su complejidad y
a la elevada exclusin que permite de presuntos
padres.
Se conocen ms de 30 antgenos, pero en
las pruebas de rutina suelen emplearse cinco:
anti-R ho, anti-Rh\ anti-RK\ anti-H r y anti-Hr.
Cuando se usan los trminos Rh positivo y
Rh negativo debe entenderse referidos al factor
Rho. De los individuos, 85 % son Rh positivos,
y el 15 % restantes Rh negativos.
O tro s sistem as. Tipos Kell (K), grupo P (Pj,
p), tipo Duffy (Fy\ Fy), tipo Kidd, tipos Xg,
tipo sanguneo Diego (Di^, Di'). Adems, deben
mencionarse las isoenzimas de los eritrocitos, de
las cuales son muy tiles las fosfatasas cidas
(p, p^*, p") y la glucosa-6 - fosfato deshidrogenase.
G r u p o s e u c o d ta rio s
El sistem a HLA, inicialm ente empleado
en p iiieb as de histocompatibilidad para tras
plantes, es uno de los criterios de mayor c a
pacidad discrim inatoria en la exclusin de la
paternidad.
Su utilidad en la investigacin de la paterni
dad se basa en los principios siguientes:
1. E l sistema HLA es muy polimrfico.
2. Los antfgenos estn bien desarrollados
desde el nacimiento.
3. Ningn otro antgeno solo se presenta con
tan elevada frecuencia en una poblacin
determinada.
G ru p o s p la s m tic o s
Las protenas plasmticas varan de un indivi
duo a otro dentro de la misma especie, de modo
similar a los eritrocitos.
Dentro de los tipos plasmticos se deben
mencionar las haptoglobinas (Hp^-Hp^), inmu-
n og lobu lin as (Gm, Inv), Ge, Ag, Xm, alb m inas,
transferritinas, ceruloplasminas, y variantes del
tercer complemento (C5).
C u id a d o s n e c e s a rio s
D o n a d o r. Debe verificarse la identidad de
la persona que se sangra. Esta verificacin ha
de hacerse por documentos de identidad, fo
tografa en el momento de tomar la muestra,
impresiones dactilares y firma cuando se trata
de un adulto; todo ello en presencia del tcnico
encargado del estudio.
M u e stra . Debe garantizarse que todas las
muestras estn coirectamente etiquetadas y que
se preservarn de la forma adecuada.
C a p . 29.
P ro cecm iie n to de e stu d io . Conviene te
ner dos juegos de suspensiones de cada mues
tra. Cada uno de ellos debe ser procesado por
un tcnico diferente y con sueros de pmeba
distintos.
A S P E C T O S M A T E M T IC O S
Debe considerarse un anlisis bioestadfstico
sobre la probabilidad de exclusin y la probabi
lidad de paternidad.
La p rob ab ilid ad d e exclusin. E s la probabi
lidad que tiene el hombre a quien se le atribuye
una presunta paternidad, de demostrar su no
p a tern id a d mediante cada uno de los sistemas
incluidos en el estudio. La probabilidad de
exclusin aumenta al ampliarse el nmero
de sistemas analizados.
La p ro b a b ilid a d d e p a tern id a d de un hombre
respecto a un presunto hijo, aumenta cuando
los caracteres sanguneos portados por el nio
y procedentes de su padre son raros o poco fre
cuentes en la poblacin general.
A C ID O
D E S O X IR R IB O N U C L E IC O
(A D N )
En 1869 el ADN fue descubierto en el n
cleo de las clulas, pero en 1943 se le identific
como portador de informacin gentica.
En 1953, los ingleses Jam es Watson y Franci
Crick propusieron como estructura el modelo de
doble hlice o en escalera de caracol. Las partes
laterales contienen molculas de azcar desoxirri-
bosa y grupos fosfatos, conjunto que configura un
nucletido. Los peldaos estn constituidos por
dos molculas planas, unidas entre s por puentes
de hidrgeno. Las molculas planas del peldao
son cuatro tipos de bases nitrogenadas, denomi
In v e s tig a c i n de la p a te rn id a d
nadas; adenina, guanina, citosina, timina. Se indi
can por la letras A , G , C y T . Dos de las bases,
adenina y guanina, tienen estructura similar y se
les llama purinas. Las otras dos bases, citosina
y timina, son similares entre ellas y se les llama
pirim idin as.
En 1985, el profesor Alee Jeffreys, investi
gador del Instituto Lister de la Universidad de
Leicester, descubri que en cada trenza de ADN
hay miles de secuencia idnticas de ADN. As,
el largo, la constitucin y el nmero de secuen
cias repetitivas son diferentes para cada persona
(DiMaio y DiMaio). E l profesor Jeffreys desarro
ll la tcnica conocida como impresin gen tica
(DNA fingerprint) la cual permite establecer de
manera positiva el parentesco entre individuos.
El ADN hace que cada persona sea diferen
te de las dems (con excepcin de los gemelos
genticamente idnticos o monocigticos). Este
m.ateral se puede extraer de la clulas nucleadas
de la sangre, el semen, la raz de los filamentos
pilosos, dientes, hueso, uas, orina y en cualquier
tejido con clulas que tengan ncleo. Para efectos
medicolegales suele emplearse una muestra de
sangre como la forma ms simple de anlisis.
Por su parte, el ADN mitocondrial (ADNmt)
es de utilidad para el diagnstico de maternidad
en estudios de linajes matemos, especialmente
tratndose de muestras muy antiguas. El ADN
tiene ia ventaja de ser ms estable que las enzi
mas y las protenas que tradicionalmente se em
pleaban para la identificacin por grupos sangu
neos (eritrocticos, leucocitarios y plasmticos).
Con la tcnica de la impresin gentica del
profesor Alee Jeffreys, de la Universidad de L ei
cester, ha sido posible demostrar de manera po
sitiva el parentesco entre individuos por medio
dei cido desoxirribonucleico (ADN).
En la molcula de ADN se ha descubierto un
patrn de signos qumicos, que es nico e indi
vidual para cada persona.
Este patrn es visualizado por el procedi
miento de laboratorio como una serie de ban
das sobre pelcula radiogrfica. Cada individuo
hereda la mitad de las bandas de ADN del pa
dre y la otra mitad de la madre.
La pmeba de ADN permite establecer con
certeza el carcter de progenitor de un individuo
o la condicin de parentesco de un nio.
Para el estudio del ADN se toma una mues
tra de sangre de la madre, del hijo y del pre
sunto padre, especficamente de sus glbulos
blancos.
Las muestras son tratadas con varios reactivos
mediante la tcnica del PCR (reaccin en cade
na de la polimerasa), que permite hacer copias
de fragmentos del ADN para anlisis. Estas mo
lculas se separan con la ayuda de una lmina
de gel de acrilamida. Los resultados se obser
van mediante la tincin del gel con un reacti
vo (bromuro de etidio) o con sales de plata. As
aparecen las bandas correspondientes a los ale-
los (variantes que hay dentro de cada marcador
gentico).
Las bandas son fotografiadas para comparar
cada marcador del hijo con los de sus padres.
Si el nio es hijo de ambos, heredar una banda
de la madre y otra del padre. Cuando no hay
paternidad, el marcador gentico del hombre
investigado no aparece.
Hoy da se manejan tres criterios para esta
blecer la paternidad, a saber:
Prob ab ilid ad es de p aternidad. En Europa
valores superiores al 99.73 % son considerados
como 'paternidad prcticam ente p r o b a d a .
E x clu si n de paternidad. Pueden come
terse errores biolgicos (genes silentes) y erro
res tcnicos.
C ertifica ci n del la b o ra to rio . Esto con
siste en la estandarizacin y controles de cali
dad. Para ella existen, en Europa, el European
DNA Profiling Group, y en Norteamrica, el
Scientific Working Group for DNA Anlisis and
Methods.

Pa r te v M e d ic in a m a te rn o in fa n tii
 LECTURAS RECO M ENDADAS

Butler; A , Foremic DNA typing, A cadem ic Press, San Diego, 200 .

D o o d , B. E., DNAfmgerpnnting in m atter offam ily and cnme", Med. Csi, Law, 19 8 6 ,2 6 :2 -7 ,
Len. R y E. Rojas, Tras la pista de las huellas genticas humanas", en Medicina Legal de Costa
Rica. 1991,8:3-6.

M artnez ja rreta, M. B., La prueba de AD N en la medicina jorense, Masson, Batxelona, 1999.

M elndez-Bolaos, E., interpretacin y valoracin de a prueba de AD N forense. Lara y Segura,
San Jos, Costa Rica, 2006,

W in e r;A . 5, y S och a.W W M ethods available f o r solving medico-legal problem s o f disputed

parentage ,j. Forensic Sci., 19 7 6 ,2 !; 42-64.

------------------------- In v e s tig a c i n de la p a te rn id a d
 A I S mUZI
La paternidad es el vnculo de parentesco entre el progenitor y el hijo. Vanse a continuacin sus aspectos
jurdicos y medicolegales;

Ausencia
Prueba de
Im potencia
im posibilidad fsica
Impugnacin de la Esterilidad

paternidad (el m arido no -<

Caracteres hereditarios m orfolgicos
acepta ser padre del hijo
Pruebas Caracteres hereditarios psicolgicos
de la esposa)
biolgicas G rupos sanguneos
ADN

Declaracin extrajudicial
Pruebas indiciaras -s del padre

Investigacin de la Declaracin de testigos

paternidad (el hijo quiere Pruebas

Posesin notoria de estado
aclarar su filiacin) tescimoniales y
Cualquier o tro tip o de prueba
docum entales

Eritrocticos; ABO, M-N-S-s, secretores, Rh-

Hr, Keli, R Duffy, Kidd, Hga, Diego

Aspectos medicolegales -< Aspectos -< Leucodtarios: HLA

medicolegales

Plasmticos; hapcoglobinas,
inm unogiobulinas, albminas, etctera
 y:
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 30
GENERAL

La to x ico lo g a puede definirse como el estudio de los efectos adversos de los

xenobiticos.
El trmino xenobitico, del griego xeno: extrao; bitico: vida, significa com
puesto extrao para la vida o para los seres vivos.
Otro trmino empleado es txico, del griego toxicon: veneno. Como tal se define
toda sustancia que, en contacto con el organismo y por mecanismos qumicos o
fisicoqum icos, produce alteraciones funcionales y anatmicas incompatibles con
la vida.
En general, todo frmaco es potencialmente txico, sobre todo por abuso de
dosis; en cambio, el trmino veneno es ms restringido y debe reservarse para sus
tancias que en cualquier dosis resultan nocivas para el organismo humano.
En palabras de Gallo y Dull: Como la medicina, la toxicologa es ciencia y arte.
Tiene de cien cia la fase de observacin y datos, y de arte la fase de prediccin. Con
frecuencia, estas fases se entrelazan, pues los hechos generados por la ciencia
toxicolgica son utilizados para desan'ollar extrapolaciones e hiptesis sobre los
efectos adversos de agentes qumicos en situaciones donde hay escasa o ninguna
informacin .
Los orgenes de la toxicologa son remotos. Ya el papiro de Ebers (1599 aos
a. C.) se refera a la cicuta, el acnito, el opio y metales como el plomo, el cromo
y el antimonio.
Su radio de accin abarca el rea biomdica, donde se estudian los mecanismos
de accin de los txicos como causantes de enfermedad; el rea de la fisiologa
y la farmacologa, donde se emplean agentes txicos para comprender fenme
nos fisiolgicos; el rea industrial, donde se evalan los riesgos de exposicin a
371
txicos; ei rea ambiental, donde se estudian los
efectos adversos de las sustancias qumicas so
bre la flora y la fauna, y el rea clnica, donde
se desarrollan antdotos y tratamientos para las
intoxicaciones y el trauma xenobitico.
La tox icolog a foren se es una combinacin de
qumica analtica y principios txicologicos fun
damentales. Se refiere especialmente a los as
pectos medicolegales de los efectos nocivos de
las sustancias qumicas en los seres humanos y
en los animales.
C L A S IF IC A C I N
DE LO S T X IC O S
Los txicos pueden clasificarse por su origen,
estado fsico, rgano blanco, composicin qu
mica y mecanismo de accin.
P or su origen-.
a) Txicos de origen mineral.
b) Txicos de origen botnico.
c) Txicos de origen animal.
d ) Txicos sintticos.
P or su estado fsic o :
a) Txicos lquidos.
b) Txicos slidos.
c) Txicos pulverulentos.
d.) Txicos gaseosos.
P or el rgano blanco:
a) Hepatotxicos.
b) Nefrotxicos.
c) Hematotxicos, etctera.
P or su com posicin qu m ica:
a) Aminas aromticas.
Pa r t e vi
6 ) Hidrocarburos halogenados, etctera.
P or su m ecanism o d e accin:
) Inhibidores de sulfhidrilos.
b) Inhibidores de la colinesterasa.
c) Productores de metahemoglobinemia, y
otros ms.
En palabras de Klaassen y Eaton, no exis
te una sola clasificacin que sea aplicable para
todo el espectro de agentes txicos.
En el contexto de un libro de medicina legal
para estudiantes de medicina y de derecho como
es el presente, nos limitaremos a los principales
txicos custicos, voltiles, metlicos, de abuso
y plaguicidas.
E T IO L O G A
D E LAS IN T O X IC A C IO N E S
Desde el punto de vista medicolegal, las in
toxicaciones pueden ser accidentales, suicidas
y homicidas.
Las intoxicaciones accidentales suelen ser las
ms frecuentes, especialmente en nios. Algu
nos autores las desglosan en m edicam entosas o
y atrgen as, causadas por el mismo mdico, la b o
ra l u ocu pacion al, adquiridas en el trabajo, como
el saturnismo de los trabajadores de fbricas
de bacterias; alim en tarias, por comida contami
nada; hdricas, por aguas contaminadas, como
el hidrarsenicismo endmico en zonas donde la
tierra contiene una elevada concentracin de ar
snico que se difunde por el agua.
La forma su icida suele seguir modas segn la
poca. Hace medio siglo se emple el cianuro, el
monxido de carbono y la estricnina; poste
riormente las han remplazado los barbitricos,
los tranquilizantes y, en la actualidad, los
plaguicidas.
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
 La forma hom icid a es cada vez menos fre
cuente. En pocas anteriores ai siglo XIX en que
Oifila aplic los mtodos de investigacin del
arsnico en el organismo, el trixido de arsni
co era el recurso favorito de los envenenadores,
que por el carcter inspido e inodoro de este
polvo blanco poda ser administrado a la vctima
sin que lo percibiera.
En los ltimos tiempos ha surgido una for
ma natural, debida a causas genticas. Tal es el
caso de la acatalasia , descubierta por Taka-
hara en 1 946, y que consiste en la incapacidad
hereditaria de algunas personas para degradar
el agua oxigenada que transforma en ellas la he
moglobina en un producto oxidado, negro. En
la actualidad, se ha configurado una rama de la
toxicologa que se llama tox icolog a g en tica,
la cual estudia los efectos de sustancias qumi
cas y de las radiaciones sobre el ADN y sobre
los mecanismos de herencia en clulas y orga
nismo; esto es, sobre la mutagnesis.
Con el nombre de entom otoxicologa, Goff y
Lord (1994) han descrito el empleo de insectos
y artrpodos hallados en tomo a un cadver en
descomposicin avanzada, como muestras alter
nas para anlisis toxicolgicos.
T O X IC O C IN T IC A
La toxicocintica es el curso que toda sustancia
toxicolgicamente activa recorre en el organismo.
Las principales etapas que comprende son
las siguientes:
Absorcin.
Distribucin.
Biotransformacin.
Eliminacin o excrecin.
Algunos autores agregan la interaccin con
otros frmacos, la excrecin por leche materna
C a p . 30.
y los efectos sobre el embarazo (Ellenhoni y
Barceloux).
Entre los factores que influyen en los efectos
de un txico est la concentracin de sustancia
activa en el receptor. ste, con frecuencia, tiene
una localizacin anatmica distinta del compar
timiento central, donde se toma la muestra para
anlisis (por ejemplo, la sangre). De este modo,
se explica que no exista siempre una correlacin
entre el efecto y la concentracin sangunea
del txico. No obstante, el modelo de dos com
partimientos permite predecir los cambios en
la concentracin en sangre o plasma de la
mayora de los txicos con eliminacin predo
minante por va renal. E l com partim iento central-
est representado por la sangre y los rganos de
elevada perfusin (corazn, cerebro, rin). A
su vez, el com partim iento perifrico est cons
tituido por tejidos de almacenamiento y rganos
pobremente perfundidos. Para fines de clculo,
los frmacos y txicos son eliminados y absorbi
dos solamente en el compartimiento central.
En la prctica, los niveles en sangre de un
txico suelen considerarse as:
Concentracin teraputica. Nivel en la san
gre despus de administrar la dosis efectiva en
humanos.
Concentracin txica. Nivel asociado con ma
nifestaciones nocivas en humanos.
Concentracin letal. Nivel en que un txico
causa la muerte de una persona.
A b s o rc i n
Desde el punto de vista clnico, las vas de
absorcin de los txicos, o sea, de su ingreso al
organismo, son las siguientes:
Va d igestiv a. Constituye la ms importante
va de acceso de txicos. Para llegar a la vena
T o x ic o lo g a g e n e ra l
porta y al sistema linftico, el txico debe atra
vesar la membrana epitelial y la membrana ba-
sal de los capilares. Este pasaje puede llevarse
a cabo por:
Absorcin pasiva. Cuando la molcula esta io
nizada, su absorcin depende del pH, y cuando
no, depende de la liposolubilidad.
Absorcin, convectiva. Depende de la diferen
cia de presin hidrosttica en la concentracin
en el intestino y la concentracin en plasma.
Transporte activo j fa c ilita d o . La molcula
se une a un transportador que suele ser protei
co, para ser liberado una vez que atraviesa la
membrana.
Absorcin p o r p a r inico. Consiste en la unin
de cationes y aniones orgnicos. Este par es
liposoluble.
Pinocitosis. Consiste en la formacin de una
vescula por la membrana celular. La vescula
engloba la molcula para liberarla, una vez que
la transporta al lado opuesto de la clula.
Va respiratoria. Constituye la va de ac
ceso de venenos gaseosos (vapores de cido
cianhdrico, monxido de carbono, etc.); slidos
fmamente divididos y lquidos atomizados. Los
txicos llegan a la circulacin sangunea por
simple difusin en el alveolo pulmonar.
Va cu tn ea. A travs de la piel sana pue
den penetrar sustancias custicas, tinturas y
solventes de la grasa de la piel. Un ejemplo son
los insecticidas organofosforados.
Va paren teral. Con sus variedades subcu
tnea, intramuscular y endovenosa. Es el caso de
las flechas envenenadas, picaduras y mordeduras
de animales ponzoosos. Modernamente, el mejor
ejemplo es la administracin de txicos de farma-
codependencia, como la herona y la cocana.
Va m u cosa. Comprende la conjuntiva de
los prpados (atropina), la mucosa nasal (inha
lacin de cocana), sublingual (cianuros) y rec
tal (cido sulflidrico).
Par te vi
D is trib u c i n
El txico absorbido pasa al compartimiento
central (sangre) o al compartimiento perifrico (te
jidos de depsito). Este proceso de redistribucin
constituye un mecanismo de defensa porque per
mite al organismo degradar lentamente un txico.
Los factores que intervienen en la distribu
cin y fijacin del txico son el coeficiente de
liposolubilidad o de hidrosolubilidad, la unin
a protenas, la reaccin qumica y el grado de
ionizacin.
B io tra n s fo rm a c n
La biotransformacin tiene por objetivo elimi
nar al txico o convertirlo en sustancias menos
dainas para el organismo.
Comprende dos fases:
F a se I. De oxidacin, reduccin e hidrlisis.
F a se II. De conjugacin.
Los sistemas de biotransformacin ms im
portantes se encuentran en las clulas del h
gado, y los de menor importancia en el rin,
pulmn, intestino y cerebro.
E lim in a c i n o e x c re c i n
Finalmente, los txicos o sus metabolitos son
excretados. Las principales vas de eliminacin
son las siguientes:
P u lm n . Por esta va el organismo elimina
principalmente los anestsicos voltiles y gases
txicos, como el monxido de carbono, cianu
ros, sulfuro de hidrgeno, y de modo parcial el
paraldehdo.
Bilis. Las sustancias hidrosolubles pasan
a la bilis por excrecin activa. Para las sus-
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
ancias no polares (no solubies en agua) existe
una circulacin enteroheptica, por lo cual los
txicos son excretados en la bilis y absorbidos
en el intestino delgado (caso de la digoxina y la
espironolactona).
R i n . Constituye la principal va de elimi
nacin de txicos o de sus metabolitos. Requie
re que sean sustancias solubles en agua.
E l pH de la orina es un factor importante. Si
la orina es alcalina estar dificultada la elimina
cin de sustancias bsicas, y viceversa para las
cidas. Esto permite, mediante la regulacin de
pH de la orina, acelerar o retardar la excrecin
de ciertas sustancias bsicas (quinidina, fen-
ciclidina, anfetaminas) y cidas (fenobarbital,
aspirina).
Finalmente, debe advertirse que existen txi
cos que ejercen su accin nociva en la etapa de
absorcin. R eciben el nombre de custicos.
De acuerdo con la va de absorcin a travs de
la cual actan, se conocen custicos digesti
vos, custicos respiratorios, custicos cutneos,
etctera.
Adems, hay txicos sistmicos que tambin
tienen accin custica, a veces no slo en la
etapa de absorcin, sino incluso en la etapa de
eliminacin. E s el caso del paraquat y del mer
curio elemental.
G R A N D E S S IN D R O M E S
T O X IC O L G IC O S
Para facilitar el diagnstico clnico de las in
toxicaciones, los sntomas y signos se han agru
pado en entidades mayores que se denominan
sndrom es toxicolgicos.
Hay sndromes toxicolgicos digestivos, res
piratorios, cutneos, neurolgicos, hepticos,
hemticos y renales.
En este texto nos limitaremos a exponer los
sndromes digestivos y lespiratorios.
C a p , 30.
S n d ro m e s d ig e s tiv o s
Pueden deberse a la accin directa, como es
el caso de los txicos custicos, o a la accin
indirecta o refleja, como ocurre con el arsnico
y los digitlicos.
S e n s a c i n b u ca l esp ecial. Puede consistir
en sabor, dolor o sialorrea:
Sabor. Puede ser amargo (cocana), dulzn
(plomo, mercurio), sui gneris (ter, etanol).
Dolor. Puede ser ardoroso, como en el caso de
los custicos. Se experimenta en boca, lengua,
faringe y esfago.
S ialorrea. Devuelve el txico a la boca (eta
nol, mercurio, alcaloides).
V m ito . Puede ser inm ediato, como el pro
ducido por sales de cobre y de cinc; precoz, por
accin directa como ocurre con el acetato y
subacetato de plomo y el bicloruro de mercurio;
tardo, por accin refleja, como el causado por
el arsnico y los digitlicos.
En cuanto al aspecto del vmito, puede ser
de copos blancos en casos del cloruro de plomo;
con olor a almendras amargas, en los cianuros,
y de olor aliceo con el fsforo blanco, telurio y
selenio.
R ib e te gingival o K ser. Es la orla de color
en el borde libre de las encas, especialmente
sobre los incisivos y caninos.
Los principales son los observados en las in
toxicaciones crnicas por plomo o ribete d e Bur
ln, de tono gris azuloso; por mercurio, ribete
h idrargrico o d e Gilhert, de tonalidad rojo vino
sa; o el ribete por bismuto, gris oscuro.
E sto m atitis. Puede ser leve, caso en el cual
consiste en enrojecimiento de la mucosa de la
boca; m ed ian a con ulceraciones, sialorrea y ha-
litosis, y grave con infeccin agregada, fiebre y
astenia. Las principales estomatitis txicas son
producidas por mercurio, bismuto y sales de oro.
T o x ic o lo g a g e n e ra l
 D ia rre a s. Pueden ser disenteriformes y cn-
leriformes.
La fo rm a disenteriform e o baja es una colo-
rrectitis. Consisle en deposiciones de poco vo
lumen, con moco, pus y sangre, acompaadas de
pujo y tenesmo rectal. Se deben al efecto txico
sobre la mucosa intestinal, a la cual ulcera. Se
observa en intoxicaciones por mercurio, bismu
to y oro.
La fo r m a coleriform e o a lta se debe a la
vasodilatacin paraltica en territoo esplc-
nico, que provoca el aflujo de lquido a la luz
intestinal. Esto da por resultado deposicio
nes lquidas de gran volumen con pequeos
granos, parecidos al arroz. Se observa en la in
toxicacin aguda por arsnico.
S n d ro m e s re s p ira to rio s
Se deben a la accin custica en el rbol
broncopulmonar.
Para estudiar su accin conviene dividir el
sistema respiratorio en tres niveles o regiones.
La regin superior se extiende de las fosas na
sales hasta la glotis; la regin m ed ia abarca la
va respiratoria por debajo de la glotis, e incluye
la trquea y los bronquios; y la regin inferior
comprende todo el parnquima pulmonar.
En las intoxicaciones ag u d a s, las manifesta
ciones son las siguientes:
Regin su p erior. En este nivel actan los
custicos irritantes que se subdividen en lacri
m genos, como el cianuro de bromobencilo, yo-
doacetato de etilo y cloroacetona; estornutatorios,
como la difenilcloroarsina y la difenilaminoclo-
roarsina, y tusgenos, como el metil, el etil y el
difenil dicloroarsina. De acuerdo con los txi
cos enumerados, hay epfora y catarro nasal,
estornudos y tos quintosa. La mucosa de este
segmento respiratorio est congestiva, despuli
da Y con hipersecrecin.
Pa r t e vi
R eg i n m ed ia . En este mvv I actan los
custicos vesicantes, as llamado, oorque for
man vesculas en la piel. En este grapo estn los
llamados gases d e guerra, como la iperita o gas
mostaza (sulfuro de etilodiclorado) y la lewisita
(clorovinildicloro y diclorovinil cloroarsinas).
Clnicamente se manifiestan por menos catarro
y ms disnea, tos quintosa y cianosis. La mucosa
de la laringe, trquea y bronquios est edemato
sa y con seudomembranas.
R egin in ferior. En este nivel actan los
custicos sofocantes que causan destruccin del
tejido pulmonar (descamacin de epitelio alveo
lar, ruptura de tabiques y trasudacin serosa). El
cuadro clnico consiste en disnea, tos incesan
te, dolor y opresin torcica, angustia, sncope
e hipertermia (39 y 40 C). Entre este tipo de
txicos estn el fosgeno u oxicloruro de carbono,
vapores de cloro, bromo y cidos fuertes.
Los sndrom es respiratorios crnicos se deben
a la accin repetida y en dosis pequeas de txi
cos custicos. Entre los agentes de estas formas
crnicas estn el berilio, manganeso, cadmio y
querosene. Clnicamente hay traqueobronquitis
crnica, bronquiectasias con esputo mucopum-
lento y disnea progresiva.
IN V E S T IG A C I N D E M U E R TE
PO R IN T O X IC A C I N
En la investigacin de una muerte por presunta
intoxicacin conviene incluir los siguientes as
pectos: a) historia del caso, b) muestras adecua
das, c) anlisis toxicolgicos, d ) interpretacin
de los resultados, y e) papel de la autopsia.
H is to ria d e l caso
Cuando se sospeche que la muerte fue debida
a un txico, para el adecuado manejo del caso
M e d icin a lega! to x ic o l g ic a
conviene que tanto los mdicos forenses como
los toxiclogos analistas cuenten con la infor
macin siguiente:
1. Edad, sexo, peso, estatura y ocupacin de
la vctima.
2 . C ircunstancias d e la muerte. Si la vctima
haba manifestado su intencin de envenenarse,
o si existen antecedentes de intentos pi'evios;
asimismo, si hubo testigos que la vieran ingerir
el txico o que observaran cuando terceros se
lo administraban; si otras personas comieron los
mismos alimentos o lomaron las mismas sustan
cias o bebidas, o estuvieron expuestas a las mis
mas condiciones ambientales y el grado en que
ellas fueron afectadas.
3. Intervalo. Se refiere al lapso entre la ltima
ingesta y el comienzo de las manifestaciones de
intoxicacin, y entre la aparicin de stas y la
muerte.
4. Tratam iento m dico. Interesa la informa
cin acerca de lavado gstrico, administracin
de antdotos y otras medidas teraputicas;
se debe aclarar si la vctima estaba en tra
tamiento mdico por alguna enfermedad.
5. A ntecedentes personales. Conviene estable
cer si la vctima era adicta al alcohol y al abu
so de drogas, especialmente cocana, herona u
otros opiceos, barbitricos, anfetaminas y tran
quilizantes; si trabajaba en industria, profesin
o comercio donde estuviera expuesta a sustan
cias txicas o, al menos, tuviese fcil acceso a
las mismas.
M u e s tra s a d e c u a d a s
La recoleccin de muestras de visceras y l
quidos orgnicos por lo comn es efectuada por
el patlogo forense. Conviene tener en cuenta
los criterios siguientes:
Tipo de veneno de que se sospecha.
C a p . 30,
* Va de absorcin del toxico.
Carcter agudo o crnico de la intoxi
cacin.
Sin embargo, de una manera general, puede
seguirse esta lista de muestras:
Cerebro lOOg.
Hgado 100 g
Rin 50 g
Sangre del corazn 25 g
Sangre perifrica
H u m o r vcreo Todo disponible
Bifis Todo, disponible-
Orina T odo disponible
ConEenido gstrico Todo d isp o n ib le .
E l patlogo debe etiquetar cada recipiente
con la fecha y hora de la autopsia, nombre del
fallecido, identidad de la muestra, nimero ade
cuado de identificacin de la autopsia, iniciales
o firma del mdico. Conviene el empleo de una
frmula que es firmada por el patlogo y luego
por cada una de las personas que intervienen en
el manejo de la muestra. Este mtodo constituye
la cadena de custodia, que permite garantizar
que la muestra analizada fue realmente la toma
da de la autopsia.
Las muest'as de visceras y de grandes canti
dades de lquidos orgnicos deben preservarse
en frascos de vidrio de boca ancha, limpios, con
tapa preferiblemente de vidrio sostenida en su
lugar por resortes. Cada viscera o lquido debe
ser preservado en recipiente aparte. Pequeas
cantidades de lquidos orgnicos pueden ser
preservadas en tubos de ensayo con tapn de
corcho. E l preservador ideal es el fro de refri
gerador o congelador. En el caso de las muestras
T o x ic o lo g a g e n e ra l
de sangre, puede emplearse fluoniro de sodio
como preservador (1 0 mg/ml).
A n lis is to x ic o i g ic o s
Cuando se trata de txicos ingeridos, el con
tenido del estmago y de los intestinos debe ser
analizado primero por la gran cantidad de txico
no absorbido que puede existir.
En segundo lugar, se analizar la orina por
ser el rin el rgano principal de excrecin
para la mayora de los txicos.
En tercer trmino conviene procesar el hgado,
sitio de biotransformacin de la mayora de las
sustancias txicas absorbidas por va digestiva.
De manera general, en toxicologa analtica
es preferible la muestra de sangre, por ser ms
representativa de la concentracin del txico
en el sitio del receptor. Los niveles sanguneos
son cuantitativos, mientras los niveles en orina
tienen un carcter cualitativo (Ellenhorn y Bar-
celoux, 1988).
Sin embargo, deben preferirse las muestras
de orina cuando la concentracin de txicos en
la sangre es demasiado baja para ser determi
nada por los mtodos convencionales. Tal es el
caso de txicos que tienen rpida eliminacin o
grandes volmenes de concentracin, como las
fenotiacinas, barbitricos, benzodiacepinas, an
tidepresivos tricclicos y antihistamfnicos.
E l a d ecu a d o conocim iento d e la toxicocinti-
ca perm itir la seleccin d e m uestras especficas.
Los anlisis pueden complicarse debido a
los cambios qumicos que produce la descom
posicin del cadver. Las sustancias que as se
originan pueden interferir en el aislamiento y la
identificacin de los txicos sospechados. Por
ejemplo, la concentracin de cianuros y etanol,
as como la saturacin sangunea de monxido de
carbono pueden modificarse segn el grado
de putrefaccin. Otros txicos como el arsnico,
Parte vi
barbitricos, mercurio y estricnina son muy es
tables y pueden identificarse aun aos despus
de la muerte.
E l laboratorio forense emplea una variedad
de procedimientos analticos. Primero, realiza
pruebas inespecficas que determinan la pre
sencia o ausencia de grupos de sustancias txi
cas en las muestras. Los resultados positivos
son sometidos a un procedimiento analtico que
identifica un txico especifico. Esta segunda
prueba debe basarse en principios qumicos o
fsicos diferentes de la primera. En la actuali
dad se considera que las determinaciones de
cromatografa a gas (CG) y la espectrometra
de masas (EM) proporcionan una identificacin
inequvoca para la mayora de los txicos, aun
que debe aclararse que tienen sus limitaciones.
In te rp re ta c i n d e lo s re s u lta d o s
Una vez realizados los anlisis toxicoigicos,
el patlogo forense debe interpretar tales resul
tados, y contestar para el juez preguntas espec
ficas, como las siguientes:
Ruta de administracin del txico.
Dosis administrada.
Si la concentracin del txico fue suficien
te para causar la muerte o para alterar la
conducta del fallecido al extremo de cul
minar con la muerte.
R u ta de adm inistracin. En su determi
nacin deben considerarse los resultados del
anlisis de varias muestras. Como regla gene
ral, la concentracin ms elevada del txico se
hallar en el sitio de administracin. As, una
concentracin ms elevada en el tracto digestivo
y el hgado corresponden a txico ingerido; una
concentracin ms elevada en el pulmn, indica
txico inhalado, y el hallazgo de un frmaco en
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
el tejido circundante a un punto de inyeccin,
generalmente indica inyeccin reciente intra
muscular y endovenosa.
L a presen cia d e un txico en e l tracto g astro
intestinal no es p ru eb a suficiente p a r a atribuirle
la muerte. Para ello es necesario demostrar, ade
ms, que se llev a cabo la absorcin del txico
y que ste fue transportado por la circulacin a
los rganos donde ejerci su efecto letal. Esto
se establece mediante los anlisis de muestras
de sangre y otros rganos. Excepcin a esta re
gla son, desde luego, los txicos custicos, que
causan la muerte por su accin local, en la etapa
de absorcin.
Dosis adm in istrad a. En cuanto a su de
terminacin, hay que tener en cuenta aspectos
como la duracin de la sobrevida y los trata
mientos mdicos administrados.
E l intervalo entre la administracin de un
txico y la muerte puede ser suficientemente
prolongado para permitir la biotransformacin y
la excrecin del agente.
Los tratamientos de urgencia como la admi
nistracin de lquidos, diurticos, sangre o sus
componentes, y procedimientos como el respi
rador artificial o mecnico, la hemodilisis y la
hemoperfusin pueden reducir de modo consi
derable las concentraciones del txico que ini
cialmente fueran mortales.
C o n ce n tra ci n del t x ic o . Al respecto,
se debe tener en cuenta que para muchas sus
tancias txicas, los resultados varan de acuerdo
con el sitio en que se tom la muestra de san
gre. Esto hace recomendable que adems de esa
muestra, se analicen otras muestras de sangre
perifrica y de visceras.
P a p e l d e la a u to p s ia
De modo similar a la clnica, tambin en la
autopsia puede llegarse a un d iagn stico presun
C a p . 30.
tivo d e intoxicacin. Ser el anlisis toxicolgi-
co el que permita establecer el diagn stico de
certeza.
Sin embargo, en los casos en que se sospeche
una muerte por intoxicacin, la autopsia medi-
colegal es sumamente importante debido a los
aspectos siguientes:
1. Permite aclarar si la muerte se debi a
una enfermedad y no a agentes fsicos o
qumicos.
2. Establece la presencia o ausencia de sig
nos de intoxicacin.
3. Permite obtener muestras adecuadas para
anlisis toxicolgicos.
4. Orienta la pesquisa hacia determinados
txicos.
Es aconsejable que el mdico forense apor
te los datos clnicos posm ortem ms relevantes
para que el toxiclogo oriente sus procedimien
tos analticos.
T E R M IN O L O G A
T O X IC O L G IC A
Ingestin d iaria admisible (IDA). Es la
cantidad de una sustancia qumica (en miligra
mos de la sustancia, por kilogramo de peso cor
poral) que un individuo puede ingerir por da a
lo largo de su vida, sin riesgo para su salud.
E fe cto t x ic o . Dao temporal o definitivo
en la salud causado por un txico.
Dosis letal (DL). Cantidad de un txico que
mata a 1 0 0 % de los individuos.
Dosis letal 5 0 (DL 50). Cantidad de un
txico que produce la muerte a 5 0 % de los
individuos.
C o n cen traci n m xim a adm isible (CMA).
En un txico ambiental es la concentracin
mxima que no produce dao en la salud.
T o x ic o lo g a g e n e ra l
 V a lo r u m bral lm ite (VUL). Cantidad me
dia de txico ambiental que en una jornada de
ocho horas, en cinco das, no ha producido dao
al trabajador.
P a rte s p o r m ill n (PPM). Concentracin de
sustancia txica en el ambiente.
V ida m ed ia (T 1/2). Tiempo requerido para
reducir la mxima concentracin de un txico a
la mitad.

LEC TU RA S RECOM EN DADAS

A m d u r, M. O., D o u llJ, y Kiaassen, C . D. (dirs,), Casarett and DoulsToxicology, 4a. ed., M c G ra w -

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Ellenhorn. M .J.y Barceloux, D. G., Medica/Toxco/ogy; Elsevier. N u eva York, 1988.

Parte vi M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
 La toxicologa es el estudio de los efectos adversos de los xenobiticos. Xenobicico es un com puesto extra
o para la vida o para los seres vivos. Vase lo siguiente:

Medicam entosa
Laboral
Accidental
Alim entaria
Edologa < Hdrica
Suicida
Hom icida
Gentica (acatalasia)

Se conoce c o m o coxicocinetica al recorrido de coda sustancia toxicolgicam ente activa en el organismo.

Digestiva
Respiratoria
Absorcin -<! Cutnea
Mucosa
Parental

C o m partim iento central (sangre)

D istribucin
'^Com parnm iento perifrico (tejidos de depsito)

O xidacin y reduccin
Biotransformacin Hidrlisis
Conjugacin

Pulmn: anestsicos voltiles y gases txicos

Eliminacin o excrecin Bilis: sustancias hdrosolubies
Rin: txicos o sus m etabolitos

Edad, sexo, peso y estatura

O cupacin de la vctim a
Circunstancias
Historia clnica -<
Intervalo entre exposicin y manifestaciones
Invesdgadn de m uerte Tratam iento (lavado gstrico y antdotos)
p o r intoxicacin Antecedentes personales (alcoholism o y drogadiccin)

Cerebro, hgado y rin

Muestras Sangre de corazn y perifrica

H u m or vitreo, orina y c o n tenido gstrico
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 CAUSTICOS

Se denomina custicos a los txico que causan alteraciones destructivas por

accin directa sobre piel y mucosas.
Los principales txicos custicos son los cidos y lcalis fuertes.
Entre los cidos, los principales son el sulfrico, clorhdrico, ntrico, oxlico,
actico y frmico.
Entre los lcalis destacan el hidrxido de sodio (sosa custica), hidrxido de
potasio (potasa custica) y carbonato de sodio.
Conviene incluir algunos custicos orgnicos, como el formaldehdo (formalina),
que se explicar por separado.

Usos

Se trata de sustancias de uso domstico o industrial.

Entre las de uso domstico estn los limpiadores de servicios sanitarios (cido
sulfrico, cido clorhdrico), limpiadores de desages o drenajes (hidrxido de
sodio, hidrxido de potasio, cido sulfrico), blanqueadores (hipoclorito de sodio,
hidrxido de sodio), desinfectantes (permanganato de potasio).
Entre las sustancias de uso industrial se encuentran el cido sulfrico (muni
ciones, bateras, fertilizantes), cido clorhdrico o muritico (empleado en sntesis
de tintes y qumicos (refinamiento de metales), cido ntrico (en electroplateado y
manufactura de fertilizantes), cido crmico (industria del cuero, cemento, fotogra
fa, plateado), cido frmico (pegamentos, celulosa, curtiembre).

383
E tio lo g a
Suele ser accidental, por ingestin de sustancias
de uso domstico por parte de nios pequeos.
En segundo lugar est la etiologa suicida.
Por lo comn, se consuma con la ingestin de
lcalis empleados como limpiadores (hidrxido
de sodio e hidrxido de potasio).
En la primera mitad del siglo XX fue comn
el uso del cido sulfrico para desfigurar, lan
zndolo al rostro de la vctima, por motivos
pasionales.
Fsiopatologa
Tipos de sustancia ingerida. Conforme
ms concentrada sea la sustancia custica, ma
yor ser su efecto corrosivo. En cuanto al pH,
para los cidos por debajo de pH 2 y para los
custicos alcalinos 12 a 12.5, los efectos dai
nos sern mayores.
Volum en in gerid o. E s directamente pro
porcional al aumento del rea lesionada y pre
dispone en igual medida al vmito, que expone
a los tejidos del sistema digestivo a sufrir mayor
dao.
Tiem p o de c o n la c lo . En reas de trnsi
to digestivo lento, como el esfnter pilrico y el
hiato diafragmtico, hay posibilidad de mayor
dao local al aumentar el tiempo de contacto.
La presentacin en cristales tiende a causar
dao en la parte superior del esfago, mientras
las preparaciones lquidas producen lesiones
distales.
C ontenido g strico . En un estmago lleno,
el efecto custico es ms difuso y superficial.
T oxicid ad h a cia el esfnter p il rico . El
espasmo del ploro impide el vaciamiento gs
trico y aumenta el tiempo de contacto y, por
ende, el riesgo de perforacin.
R e a c c i n e x o t rm ic a . Algunas de estas
sustancias pueden dar lugar a la produccin de
P arte vi
calor que daa a los tejidos. Tal es el caso de las
tabletas Clinitest, en agua y cido ctrico, que
generan calor al combinarse con el hidrxido de
sodio.
Mecanismo
Los cidos fuertes producen deshidratacin
y necrosis de coagulacin en las protenas de
la superficie, y as limitan la penetracin. En
cambio, los lcalis fuertes producen necrosis de
licuefaccin, donde las grasas son saponificadas
y las protenas solubilizadas, todo lo cual facili
ta la penetracin en toda la pared: adems, hay
trombosis que prolonga el dao tisular cuando
ha cesado la exposicin al lcali.
Clnica
C ustico ingerido. Hay dolor severo en el
sitio de contacto. La disfagia, odinofagia, sialo-
rrea, vmito espontneo, y dolor retroesternal y
epigstrico se han asociado a la quemadura qu
mica en tubo digestivo alto.
Lfn signo precoz de perforacin del esfago
es la amilasa elevada en el lquido pleural, y el
gas cloro y el gas cloramina que resultan de la
mezcla del hipoclorito de sodio con cidos y con
amonio, respectivamente.
C ustico inhalado. Los vapores de cido
ntrico y de cido clorhdrico pueden producir
espasmos larngeos, edema de laringe con es
tridor y cianosis inmediata, y edema pulmonar
que suele aparecer entre las seis y ocho horas
subsecuentes a la inhalacin.
La mayora de los cidos son irritantes res
piratorios y producen grados variables de tra-
queobronquitis.
C o n tacto cu tn eo . Los cidos ocasionan
escaras secas y duras por deshidratacin. Al
gunos cidos producen lesiones caractersticas.
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
como son las i'ilceras circulares por exposicin
al cido crmico, y las manchas amarillas desfi
gurantes dei cido ntrico.
Los lcalis originan escaras hmedas y blan
das por saponificacin.
C om p licacion es. Dentro de las agudas
estn la hemorragia gastrointestinal, obstruc
cin respiratoria alta, perforacin de esfago y
sepsis.
Entre las crnicas destacan la obstruccin
esofgica por estenosis cicatrizal, estenosis pi-
lnca y fibrosis del msculo cricoaritenoide
posterior.
Se ha descrito el carcinoma de esfago como
una complicacin tarda de la ingestin de lca tos siguientes:
lis, que puede aparecer 2 5 a 4 0 aos despus.
Estudios auxiliares
La endoscopia es el procedimiento preferido
para establecer la severidad de la lesin. Con
viene efectuaiia dentro de las 2 4 a 4 8 h de la
ingestin del custico. La profundidad del pro
cedimiento est limitada a la primera rea de
ulceracin para prevenir su perforacin. Cuando
han transcuiTdo ms de 4 8 horas, una opcin es
la radiografa con bario.
Tratamiento
E stab ilizacin. Deben observarse los as
pectos siguientes:
L Problemas de va area pueden surgir de
bido al edema de laringe y la irritacin a cau
sa de la inhalacin. Es necesario establecer
va endovenosa ante el compromiso del estado
general.
2. No debe procederse a la neutralizacin con primeros cuatro a siete das. La mucosa necrti-
agua o lcalis para los cidos y vicevei'sa, por el ca puede desprenderse entre el tercero y cuarto
peligro de una reaccin exotrmica.
C a p . 31.
3. La catarsis y la emesis estn contraindica
das, especialmente en la ingestin de lcalis.
4. La presencia de choque sugiere per
foracin.
D escon tam in acin . En la accin de cidos,
deben quitarse todas las ropas contaminadas y
lavar la piel con abundante solucin salina.
En caso de lesiones custicas en los ojos se
procede a la irrigacin copiosa por espacio de
2 0 a 30 minutos, y debe tratarse como una emer
gencia oftalmolgica.
T ratam ien to de sostn. Incluye los aspec
a ) El paciente no debe ser alimentado por
boca hasta que la endoscopia confirme la
magnitud de la lesin.
b) Debe descartarse la perforacin intes
tinal mediante exmenes de gabinete y
laboratorio.
c) Restablecer y mantener el equilibrio hi-
droelectroltico.
d ) Las lesiones de piel requieren copiosa
im gacin salina y la remocin de cual
quier partcula contaminante.
e) Las quemaduras qumicas deben ser tra
tadas como quemaduras trmicas.
/ ) Los pacientes dados de alta deben se
guir control en consulta externa ante el
riesgo de problemas obstructivos gastro-
esofgicos.
Anatoma patolgica
En la ingestin de custicos, existen tres fases:
F ase de inflam acin aguda. Ocurre en los
das, dando lugar a la formacin de una lcera.
T xicos c u s tic o s
 F a s e la te n te de g ran u laci n . Al final de
la primera semana, la colgena remplaza al te
jido de granulacin. Esta fase se extiende por
dos semanas y durante ella existe el peligro de
perforacin.
F a s e d e c ic a triz a c i n . A la segunda o
cuarta semana empieza la formacin de tejido
fibroso denso alrededor de la submucosa y la
muscularis, que si es excesiva tiende a causar
obstrucciones. E s un tipo de complicacin que
debe evitarse.
FORMALDEHDO
Son sinnimos formalina, aldehido metlico,
xido de metileno.
A la temperatura ambiente es un gas incoloro
con olor irritante que se detecta a una concen
tracin de 0 .5 ppm. Su presentacin comercial
es la solucin acuosa a 3 7 o 5 0 % , a la que suele
agregrsele hasta 18 % de metanol para inhibir
la polimerizacin.
Usos
En los laboratorios se le emplea como fijador
de tejidos humanos o animales, como desinfec
tante, antisptico y desodorante. Tambin se
encuentra en plsticas, textiles, fertilizan
tes, papel, industria de curtiembre y resinas
fenlicas.
E l calor y la humedad liberan la forma
gaseosa en los productos que contienen formal
dehdo.
Etiologa
Suele ser accidental ocupacional en traba
jadores de la industria del laminado, donde se
emplea pegamento co a base en resorcinol fenol;
Pa r t e vi
en la industria del vestido, donde las prendas
iperm anent press) consisten en telas revesti
das por resina formaldehdo urea; en la indus
tria de molduras, que tambin emplea la citada
resina, y en embalsamadores.
En nuestra casustica hay un caso de intoxi
cacin suicida por ingestin de solucin comer
cial al 37 por ciento.
Dosis txicas agudas
Dosis m ortal en adulto. La ingestin de 1 a 2
onzas lquidas produce la muerte dentro de las
tres horas.
Concentracin en el aire. E l lmite permisible
ocupacional es de 2 ppm. Por encima de 10 ppm
hay irritacin respiratoria severa.
Contacto cutneo. Concentraciones lquidas
superiores a 3 0 0 ppm causan irritacin clnica.
Toxicocintica
E l sistema respiratorio es muy eficiente para
remover el formaldehdo inhalado.
En cuanto al formaldehdo ingerido, expe
rimentalmente se ha demostrado que a las 12
horas es espirado. De manera similar, se ha com
probado que administrado por infusin venosa,
es captado por los glbulos rojos en proporcin
cinco veces mayor que el plasma. Estos glbulos
contienen una enzima que oxida rpidamente el
formaldehdo a cido frmico. Una quinta parte
se elimina como tal en la orina, mientras el resto
es oxidado a dixido de carbono y agua.
Fisiopatologa
La concentracin mnima que puede detec
tarse por el olor es similar al nivel que produce
efectos irritantes en ojos y vas respiratorias, y
M e d ic in a le g a l to x ic o i g ic a
constituye un signo de alarma para evitar ma
yor exposicin. Dichos efectos son reversibles
cuando el paciente es alejado de la exposicin.
La concentracin tres veces mayor a la perci
bida por el olfato, puede causar edema pulmo
nar a los pocos minutos de exposicin.
Algunas personas muestran respuestas de
tipo alrgico a concentraciones por debajo
del nivel mnimo de percepcin olfatoria.
Clnica
Intoxicacin aguda por inhalacin. En con
centraciones bajas hay rinitis, cefalea y disnea.
En el nivel de 1 a 4 ppm es un fuerte irritante
de mucosas y produce sensacin quemante e
irritacin.
En individuos sensibles, acta como un
potente alergeno causando asma bronquial y
dermatitis.
En personas expuestas a 5 -3 0 ppm aparecen
tos, dolor torcico, disnea y estornudos.
In to x ic a c i n aguda p o r ingestin. Pro
duce inflamacin y ulceraciones en boca, es
fago y estmago, dolor abdominal, vmito y
diaiTea.
Como complicaciones de ingestin severa
se ha descrito coma, hipotensin, insuficiencia
renal y apnea.
In to x ic a c i n c r n ic a . Hasta el momento,
no hay pruebas de que la exposicin prolonga
da al formaldehdo cause enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
LEC TU R A S RECO M EN D AD AS
Imbus, H. R., Clincal evaluation o f p a tien ts com p la ints related t o form alde hyde exp osu re",
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tic en do scop y", Am, J, Surg., 19 79 .1 37 :8 03 .
C a p . 31.
Tratamiento
Descontam inacin. Diluir con agua o leche
el formaldehdo ingerido, cuando el paciente se
encuentre despierto. De este modo se reduce el
efecto custico, para luego seguir con carbn acti
vado en dosis de un gramo por kilogramo de peso, y
ms tarde administrar un catrtico salino leve.
T ratam ien to de so p o rte. Consiste en los
aspectos siguientes:
a ) Balance hidroelectroltico, equilibrio
cido-base y funcin renal.
h) Vigilar signos de posible hemorragia y
perforacin gastrointestinal.
c) Controlar niveles de metanol en sangre.
Anatoma patolgica
En casos de ingestin, hay quemaduras en
labios y palidez por fijacin de protenas tisula-
res en lengua, faringe, esfago y estmago. Este
ltimo puede estar dilatado por la acumulacin
de txico debida a espasmo del ploro.
En casos de inhalacin, hay congestin de
vas respiratorias y edema de pulmn.
En cualquier forma, es llamativo el olor ca
racterstico del txico.
Muestras para toxicologa analtica
Contenido gstrico y orina.
T xico s c u s tic o s
 a s s i

Txicos custicos son aquellos que causan alceraciones destructivas por accin directa sobre piel y mucosas
(cidos y lcalis fuertes), Vease lo siguiente:

cidos: deshidratacin y necrosis de coagulacin

Fisiopatologa
lcalis: necrosis de licuefaccin

Disfagia
O dinofagia
Ingestin -<
Sialorrea
Vmico

Efecto agudo J Inhalacin -J larngeo con estridor y cianosis

(6-8 horas despus)

cidos - i Escaras secas y duras por deshidratacin

C ontacto
Alcalis ^ Escaras hmedas y blandas por saponificacin

Hemorragia digestiva
Agudas O bstruccin respiratoria
Perforacin de esfago
Complicaciones
Estenosis esofgica
Crnicas Estenosis pilrica
Fibrosis de m sculo cricoaritenoideo posterior

La intoxicacin con form aldehdo puede ser accidental ocupadonal (se usa en morgues y funerarias).

Rinitis
Inhalacin -< Cefalea
Disnea
Intoxicacin aguda
D o lo r abdom inal
Ingestin V m ito
Diarrea
 'i ^

VOLATILES

Como tales se estudiarn el etanol, el rnonxido de carbono y los cianuros, por

su mayor importancia m edicolegal

ETA N O L

La determinacin del etanol o alcohol etlico en el organismo humano es la

prueba ms frecuente en todo laboratorio forense.
Su resultado se informa habitualmente en unidades de peso de alcohol por uni
dades de volumen de sangre {por ejemplo, 5 0 mg de etanol por cada 100 mi de
sangre). Dicha determinacin recibe el nombre de alcoholemia.
En Estados Unidos, entre 4 0 y 5 0 % de los automovilistas involucrados en ac
cidentes de trnsito mortales presentan alcoholemias superiores a 1 0 0 mg/ 100 mi.
El etanol est asociado tambin con 67 % de las asfixias por sumersin, en 70 %
de las muertes en incendios, 6 7 % de los homicidios y 35 % de los suicidios
(Ellenhom y Barceloux, 1988).
El etanol se obtiene de la fermentacin de azcares de granos y frutas, y sintti
camente a partir del gas etlico o sulfato de etilo.
La proporcin de etanol en las bebidas alcohlicas vara de 2 a 5 0 % , de la
manera siguiente;

389

Sidra 2-5
Cerveza - . - 'M "
Vinos 8'12
V inos fortificados .20
Desellados 40'50
(whisky, bourbon, brandy, coac)
El etanol es un hidrocarburo aliftico hidroxi-
lado, claro, incoloro. Entre los productos co
merciales que lo contienen, adems d bebidas
alcohlicas, hay solventes de perfumes, colonias
y lquidos medicinales.
D o s is t x ic a
En adultos: 5 -8 g/kg de peso corporal. En ni
os: 3 g/kg de peso corporal.
En las variaciones de estos niveles influyen
condiciones como la hipoglucemia y las interac
ciones de medicamentos. E l alcohlico crnico
desarrolla una considerable tolerancia al etanol.
T o x ic o c in tic a
A b so rci n . El etanol se puede absorber por
va digestiva y por va respiratoria.
Cuando el etanol es ingerido, 2 0 % se absor
be a travs de la pared del estmago y 8 0 % a
travs del intestino delgado (yeyunoleon).
La absorcin en el estmago se inicia a los
cinco minutos de la ingestin y se prolonga por
9 0 minutos, segn el estado de vacuidad. E s re
tardada por las grasas, menos por las protenas
y, mucho menos, por los carbohidratos.
Pa r te vi
En general, en adultos sanos la absorcin de
80 a 90 % del etanol que se ingiere se lleva a
cabo entre 30 a 60 minutos, aunque por los ali
mentos puede demorarse de cuatro a seis horas
para ser completa.
D istribucin. Por su doble condicin de hi-
drosoluble y liposoluble, el etanol se distribuye
en los tejidos de acuerdo con la concentracin
de agua de stos, y penetra la barrera hematoen-
ceflica y la placenta.
E l volumen de distribucin es de alrededor
de 0 . 6 1 /kg en adultos y de 0 .7 /kg en nios.
Multiplicando la cantidad de etanol en un
litro de sangre por 2/3 se obtiene el peso del
alcohol ingerido.
Ebm in acin . 90 % del etanol es transfor
mado en bixido de carbono y agua. El restante
1 0 % es eliminado como etanol, a travs del ri
n y del pulmn.
Vas m etab licas. Los hepatocitos contie
nen tres vas metablicas principales para el
etanol, que son las siguientes:
1. Sistem a de la d esh idrogen asa alcohlica
d el citosol {fraccin soluble de la clula). Tiene
por objetivo la oxidacin del etanol, y da como
productos el acetaldehdo y la NADH. Se efec
ta mediante la deshidrogenasa alcohlica, que
es una enzima soluble presente en grandes can
tidades en el hgado, y una coenzima, la NAD.
2. Sistem a catalasa-p erox id asa. Est loca
lizado en los peroxisomas y, aunque en menor
cantidad, tambin produce la oxidacin del eta
nol a acetaldehdo; ste es liberado del hgado
y oxidado perifricamente, para ser degradado
por ltimo, a dixido de carbono y agua. Por
el hecho de que el perxido de hidrgeno que
requiere la catalasa para tal oxidacin, se en
cuentra en poca cantidad en los hepatocitos, se
considera que este sistema slo interviene en
1 0 % del metabolismo del etanol.
3. Sistem a m icrosom al oxidan te del etanol.
Est localizado en el retculo endoplsmico
(Lieber y Di Carli, 1970). Se ha demostrado que
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
 microsomas aislados, en presencia de NADPH
y oxgeno, producen la oxidacin del alcohol en
acetaldehfdo. Coon y Koop (1987) prefieren de
nominar a esta tercera enzima como citocromo
P -45 0 por sus caractersticas electroforticas.
La cantidad de etanol oxidado ha sido expre
sada por el coeficien te d e etilox id acin de Wid-
mark. Esa cantidad es de 2 .5 mg por kilogramo
de peso corporal y por minuto. En un adulto, de
sexo masculmo y peso promedio, equivale a
7-10 gramos de alcohol por hora. Corresponde
a una reduccin de la alcoholemia de 15 a 2 0
mg/dl/hora. Esta cifra inicialmente publicada
por Widmark mantiene validez actual slo para
bebedores moderados de sexo masculino.
En alcohlicos crnicos, durante una tempo
rada de ebriedad continua, la cantidad de etanol
oxidada puede alcanzar valores por encima de
30 mg/dl/hora.
En la prctica forense, la curva de descen
so de la alcoholemia puede ser tan baja como
8 mg/dl/h, para personas no habituadas al etanol,
o lan elevada como 3 6 mg/dl/h en alcohhcos
crnicos. Este margen tan amplio de variacin
debe ser considerado en los procedimientos le
gales que tratan estimaciones retrospectivas de
la concentracin de etanol en sangre, en el mo
mento de cometer un delito (Jones, 1993).
En resumen, para establecer la alcoholemia
de un adulto en el momento del dehto, deben
tenerse en cuenta los siguientes criterios acerca
del descenso por hora de la concentracin de
elanol en sangre:
a) En los individuos no habituados, puede
ser tan bajo como 8 mg/ 1 0 0 mi.
b) En los alcohlicos moderados, de 15 a
2 0 mg/ 100 mi.
c) En los alcohlicos severos puede ser tan
alto como 3 6 mg/100 mi.
C a p . 32.
F is io p a to io g a
En la intoxicacin aguda, el etanol es un
depresor del sistema nervioso central que ini
cialmente deprime en forma selectiva al sistema
activante reticular.
Los lbulos frontales son sensibles a una
concentracin baja, lo que resulta en una al
teracin del pensamiento (desinhibicin) y del
estado de nimo (euforia) antes de los trastornos
del lbulo occipital (alteraciones visuales) y del
cerebelo (incoordinacin).
En dosis elevadas, el etanol produce una de
presin generalizada del sistema nervioso central.
En la intoxicacin crnica se producen los
cambios metablicos siguientes:
1. Una desviacin de piruvato a lactato que
resulta en acidosis.
2. Elevacin del cido pirvico srico proce
dente de eliminacin reducida.
3. Alteracin del metabolismo de los lpidos
con acumulacin de triglicridos.
4. Gluconeognesis reducida.
5. Posible aumento en el depsito de colge
na y reduccin de la sntesis protica.
6 . Reduccin marcada en la resorcin activa
de hueso y formacin resultante de la in
hibicin de la reconstruccin sea por un
mecanismo independiente de las hormo
nas calciotrpicas.
A bstinencia. La abstinencia de etanol con
duce a mecanismos no opuestos de compensa
cin, que se manifiestan clnicamente por una
hiperexcitabilidad autonmica.
Algunos consideran que la hipomagnesemia
y la hipokalemia que se producen pueden con
tribuir a los efectos clnicos.
La muerte es causada por depresin respirato
ria cuando los niveles son superiores a 500 mg/dl.
T xicos v o l tile s
C ln ic a
In to xica ci n aguda. Inicialmente produce
euforia que progresa, a prdida de las inhibicio
nes con anormalidades del comportamiento, lo
cuacidad, lenguaje escandido, ataxia, trastornos
de la marcha, irritabilidad, somnolencia que
puede terminar en estupor y coma. Estas mani
festaciones neurolgicas pueden acompaarse de
enrojecimiento de la cara, pupilas dilatadas, ex
cesiva sedacin y malestar gastrointestinal. En
ocasiones, se presentan arritmias cardiacas.
La muerte puede sobrevenir por depresin
respiratoria con niveles superiores a 5 0 0 mg de
etanol/dl de sangre, como ya se ha dicho.
In lo xica ci n cr n ica. El alcoholismo es una
enfermedad progresiva, caracterizada por una de
pendencia patolgica al etanol, cuyas consecuen
cias mdicas y sociales son obvias (Crowley).
Desde el punto de vista psquico, el alcoho
lismo se caracteriza por deterioro mental con
prdida de la memoria, temblor y alteracin del
juicio. Pueden originarse cuadros clnicos como
el delirium treinens con delirio (microzoopsias)
y temblor; la psicosis de Korsakoff con amnesia,
confusin y polineuritis; delirio sistematizado
alcohlico con celotipia, y demencia alcohlica.
Desde el punto de vista orgnico, el alcoh
lico suele ser desnutrido y de aspecto descuida
do, pero pueden observarse casos de obesidad y
aun de edema asociado a insuficiencia cardiaca
crnica. Los trastornos especficos estn en el
hgado, corazn y encfalo.
E l hgado puede mostrar desde esteatosis con
peso superior a 2 0 0 0 gramos, hasta cirrosis fi
namente granular y peso de 8 0 0 a 1 2 0 0 gramos.
En esta ltima condicin existe sndrome de
hipertensin portal con esplenomegalia, vrices
esofgicas y ascitis.
E l corazn puede presentar cardiomiopa-
tia alcohlica con aumento de peso, focos de
fibrosis e infiltrados mixtos celulares, edema.
Pa r t e vi
hialinizacin e hipertrofia de fibras musculares.
Algunos atribuyen el dao cardiaco al cobalto
agregado a la cerveza comercial.
El dao cerebral causado por el etanol fue
desde las primeras descripciones cai'acterizado
por engrosamiento de las meninges y una atrofia
moderada, que afecta la corteza frontal y parie
tal y la sustancia blanca con ensanchamiento
del sistema ventricular. Adems, hay alteracio
nes degenerativas que afectan ms la corteza
del cerebelo que la cerebral, las cuales se han
atribuido a la vulnerabilidad selectiva (Scha-
de y McMenerney, 1984), a la toxicidad directa
del etanol (idiosincrasia) o a la pobre condicin
nutricional (hipovitaminosis B, o de la riboflavi
na, o ambos).
Otras condiciones neuropatolgicas que se
han asociado al alcoholismo crnico son la en
fermedad de Wemicke o mielinlisis pontina
central, la miopata alcohlica, la polineuropata
alcohlica y la mielopata transversa, etctera.
Aspectos psiquitricos. El alcoholismo puede
definu'se como un trastorno conductual crnico,
caracterizado por una preocupacin patolgica
por el etanol y su consumo, en detrimento de la
salud fsica y mental (Chafetz). Es una actitud
autodestmctiva que resulta de las primeras expe
riencias vitales y que se asocia a trastornos bsi
cos en la capacidad de respuesta fisicoqumica.
Se ha tratado de explicar por factores
biolgicos, psicolgicos y socioculturales.
Entre los factores biolgicos se citan las varia
ciones tnicas en la deshidrogenasa alcohlica
que es la encai-gada de la oxidacin de 95 % del
etanol, condicin que se presenta en los chinos
con reacciones muy desagradables. Otro factor es
la herencia, que explica la mayor incidencia en
hijos de alcohlicos y en gemelos homocigotos.
Entre los fa cto res psicolgicos se destaca la
propiedad ansioltica del etanol. Permite al in
dividuo desinhibirse, relacionarse con otros.
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
mantener seguridad en s mismo y escapar de
la realidad.
Como fa cto res sociocu lturales se menciona la
actitud social hacia el licor, su relacin con ac
tos religiosos y sociales. Horton ha demostrado
una elevada coiTelacin entre las dificultades
de supervivencia y el consumo excesivo de
etanol; este autor lo atribuye a la propiedad
de reducir la ansiedad.
In to x ic a c i n p ato l g ica . Tambin llama
da ebried ad co m p licad a por algunos psiquiatras
forenses. Consiste en una conducta compulsiva,
furiosa y desorganizada, de aparicin brusca,
que caractersticamente se desarrolla con la
ingesta de pequeas cantidades de etanol.
Hay alteracin de la conciencia, confusin,
desorientacin, intensa excitacin psicomotriz
con exacerbacin de los impulsos y de la agresi
vidad, que a veces puede ser destructiva. En su
transcurso pueden manifestarse alucinaciones,
pnico, calera y depresin que en ocasiones cul
mina con tentativas suicidas.
El trastorno puede durar minutos, un da o
ms, y termina con prolongado sueo con am
nesia al despertar. Se le considera un trastorno
mental transitorio, incompleto o completo, de
acuerdo con el grado de afeccin del juicio y
de la conciencia.
Se atribuye a predisposicin orgnica o psi-
cgena. De la primera se han citado disritmia
cerebral, epilepsia, retardo mental. Entre las
predisposiciones psicgenas deben mencionar
se esquizofrenias, neurosis severa y trastornos
de la personalidad.
In te rp re ta c i n d e !a a lc o h o le m la
Para fines medicolegales, en la interpreta
cin de la concentracin de etanol en la sangre
(alcoholemia) distinguimos siete etapas:
C a p . 32.
De 10-50 mg/100 mi {sobriedad). El compor
tamiento es casi normal a la observacin habi
tual. Las manifestaciones llamativas aparecen
con niveles superiores a 50 mg/100 mi. Hay
cambios leves que pueden ser percibidos con
pruebas especiales.
De 3 0 -1 2 0 mg/100 mi [euforia). Hay leve
euforia, sociabilidad, locuacidad. Aparente
confianza en s mismo aumentada. Inhibiciones
disminuidas, lo mismo que la atencin, el juicio
y el control. Se pierde la eficiencia para pruebas
finas. H ay in ca p acid ad p a r a conducir un au to
mvil.
D e 9 0 -2 5 0 mg/100 mi [excitacin). Hay ines
tabilidad emocional; inhibiciones disminuidas.
Propensin a pendencias, sentimentalismos y
situaciones irracionales. Prdida del juicio
crtico. Deterioro de la memoria y la compren
sin. Respuesta sensorial disminuida; tiempo
de reaccin prolongado. Alguna incoordinacin
muscular. H ay in cap a cid ad p a r a reaccion ar ante
un peligro inminente (peatn ante un vehculo
automotor). Hay automatismo.
De 1 8 0 -3 0 0 mg/100 ral [confusin). Hay
desorientacin, confusin mental, mareo; exage
racin de estados emocionales (miedo, ira, aflic
cin, etc.). Diplopa y trastorno de percepcin
de colores, formas, movimiento y dimensiones.
Sensacin de color disminuido; trastorno del
equilibrio; incoordinacin muscular, marcha
tambaleante y lenguaje escandido. Compor
tam iento que perturba la tran qu ilidad p blica.
D e 2 7 0 -4 0 0 mg/100 mi [estupor). Hay apa
ta, inercia general, somnolencia. Respuesta a
estmulos disminuida. Incoordin acin m uscular
acen tu ada. In ca p a cid a d p a r a m antenerse d e p ie
o cam inar. Vmito, incontinencia de heces y
orina. Deterioro de la conciencia. Respiracin
entrecortada y suspirosa. Sueo o estupor.
De 3 5 0 -5 0 0 mg/100 mi [com a). H ay incons
cien cia com pleta; coma; anestesia. Reflejos
disminuidos o abolidos; temperatura subnormal;
T x ic o s v o l tile s
incontinencia de esfnteres; dificultad circulato
ria y respiratoria. Disnea, choque y p o sib ilid a d
d e muerte.
D e 4 5 0 mg/100 mi o ms {muerte). Se produce
por p a r o respiratorio, una o 1 0 horas despus de
la ingesta de etanol. Si hay recuperacin, sta se
demora entre 2 4 y 4 8 horas.
En la interpretacin de una alcoholemia de
ben tenerse en cuenta las siguientes situaciones:
1. La relacin de etanol en plasma con rela
cin al etanol en sangre entera es de 1/1.18.
2 . Si a muestra de sangre fue centrifugada
y separados los elementos celulares, la lectura
resultante para plasma o suero debe ser reduci
da 16 a 18 % para convertir el valor al nivel de
etanol en sangre entera.
3. En la toma de la muestra no debe emplearse
etanol como antisptico para la piel en el sitio de la
venopuncin, porque puede alterar el resultado.
4 . La descomposicin posm ortem puede dar
lugar a la produccin de alcohol en la san
gre; aunque raramente excede 50 mg/dl. La
formacin de etanol por microorganismos se in
hibe con el empleo de flor, ion mercurio y la
conservacin en refrigerador.
5. Las venas femoral y yugular son los mejo
res lugares para la toma de muestras en el cad
ver. En comparacin, las muestras de cmaras
del corazn pueden originar una alcoholemia
falsamente ms elevada.
6 . E l uso de humor vitreo para anlisis pos-
m ortem de etanol permite distinguir entre etanol
de origen endgeno y etanol de origen exgeno.
7. Las bateras y las enzimas liberadas de
rganos traumatizados pueden afectar la des
composicin del etanol si no hay condiciones
adecuadas de conservacin.
Pa r t e vi
D e te rm in a c i n d e a lc o h o l
e n e l a ire e s p ira d o
Con el objetivo de establecer la concentra
cin de etanol en la sangre por procedimientos
menos cruentos, aparecieron instrumentos que
determinan el contenido de alcohol en el aire
espirado.
Entre los ms conocidos estn el breathaly-
zer, el drunkom eter, el inoxim eter y el alco-
m eter. Todos se basan en las investigaciones de
Harger, en 1950, sobre la particin del alcohol
entre agua, sangre, orina y aire. Para el eta
nol, el grado de particin entre sangre y aire, a
3 7 C, es de 2 1 0 0 a 1. Esto significa que 2100
mi de aire alveolar contienen el mismo peso de
etanol que un mililitro de sangre.
En este mtodo de anlisis hay tres fases:
) La recoleccin de una muestra de volu
men y composicin adecuados.
) La reaccin del etanol en esta muestra
con reactivos como la solucin de dicro
mato en cido sulfrico.
c) La evaluacin del cambio de color de di
cha solucin.
La confiabilidad de estos aparatos sigue dis
cutindose. Autores como Masn y Dubowski
abogan por que se abandonen, y sealan que
los resultados ms confiables se obtienen con
el anlisis de sangre capilar. Jones ha sealado
que los resultados estn alterados por las con
diciones variables en que los oficiales de la
polica deben operar estos aparatos.
Una precaucin elemental es tomar la mues
tra de aire por lo menos 15 minutos despus de la
ingestin de bebidas alcohlicas. Antes de
dicho periodo, los resultados estn falseados
M e d ic in a le g a l to x ic o i g ic a
 por el eanol que an humedece la boca. Similar
alteracin la podra dar el vmito reciente. Por
esas posibles situaciones, debe permitirse el en
juague con agua antes de proceder a la toma de
la muestra de aire.
D e te c c i n b io q u m ic a d e a lc o h o lis m o
En correlacin con antecedentes de trauma
tismo, especialmente de trnsito; deterioro or
gnico, lagunas de la memoria, etc., hay algunas
anormalidades en los exmenes de laboratorio
que son sugestivos de alcoholismo.
Una de ellas es la actividad de la gamaglu-
tamil transferasa en suero, que es un marca
dor relativamente no especfico de la ingesta
alcohlica con alta sensibilidad en poblacin
de alto riesgo {3 6 -9 0 %) y baja sensibilidad
en programas de seleccin general {screenin^
(10-18 %).
T ra ta m ie n to
Estabilizacin. Conviene observar cuatro as
pectos, en especial:
1. En ingestin aguda, debe prevenirse la as
piracin y remplazar los lquidos y electrolitos.
2 . Administrar infusin endovenosa de 5 0 a
100 mi de dextrosa al 5 0 % (luego de verificar
la glucemia).
3. En caso de coma, mantener va area
permeable, y vigilar espiracin y circulacin;
administrar medicacin pertinente (glucosa,
naloxona, tiamina).
4. En caso de traumatismos, inmovilizacin
cervical, radiografas de columna cervical y mi
C a p . 32.
nucioso examen por posibles traumas cervical y
ceiebral.
E stim u lar la eliiiiiiiacin. Uno de los re
cursos es la hemodilisis, que aumenta de tres a
cuatro veces la eliminacin de etanol.
A ntd otos. En general, no hay antdotos
para el etanol. La aplicacin de la naloxona en
el coma alcohlico es cuestionable. No deben
emplearse analpticos.
T ratam ien to de sostn. Consiste en los as
pectos siguientes:
) Observar la posible depresin respiratoria.
) Remplazar las deficiencias nutricionales
(magnesio, tiamina, piridoxina, vitaminas
KyC).
c) Investigar enfermedad intercuiTente en el
alcohlico crnico.
d ) Vigilar el desaiTollo de sndrome de absti
nencia.
e) Corregir la deshidratacin, el desbalance
hidroelectroltico y el desequilibrio cido-
base.
P ro n s tic o
En la intoxicacin aguda sin complicaciones,
una sobrevida de 24 horas va seguida de recu
peracin, por lo general.
En la psicosis alcohhca, la supei-vivencia es
posible, pero la recuperacin completa es rara.
P ro fila x ia
Consiste en psicoterapia y asistencia a orga
nizaciones como Alcohlicos Annimos.
T xico s v o l tile s
M O N X ID O D E C A R B O N O
Es un gas incoloro, inodoro e inspido.
Debido a estas caractersticas, es inhalado
sin que la vctima se percate de su presencia.
Su densidad de 0 .9 6 7 , menor que el aire, ex
plica que se acumule en las partes altas de las
habitaciones.
Se produce por la combustin incompleta
del carbono o materiales carbonceos, de modo
que todos los dispositivos de combustin o lla
ma pueden originarlo. Los motores de explosin
contienen entre 4 y 8 % de monxido en los ga
ses de escape.
E tio lo g a
La forma accidental suele ser la ms frecuen
te. Puede deberse al gas de escape que inunda
la cabina de un automvil; a un equipo de calen
tamiento de agua o de calefaccin que funcione
con gas o con queroseno, y donde la mala venti
lacin del espacio impide una combustin com
pleta, formndose as monxido de carbono; en
incendios es la causa de muerte inmediata
ms comn, en especial de bomberos; y, fi
nalmente, por la exposicin a cloruro de metile-
no, un constituyente de removedores de pintura
y barnices.
La forma suicida suele realizarse mediante la
inhalacin del gas producido por el motor de un
automvil, dentro de un espacio cerrado.
La forma homicida es cada vez menos fre
cuente. Se llevaba a cabo inundando con el gas
el dormitorio, mientras la vctima duerme.
D o s is t x ic a
En la exposicin industrial, el lmite para una
jornada de ocho horas es de 35 ppm.
Pa r t e v M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
Efectos clnicos perceptibles pueden ocurrir
a las dos horas de exposicin en concentracio
nes tan bajas como 0 .0 1 % { 1 0 0 pprn).
T o x ic o c in tic a
E l monxido de carbono se absorbe rpi
damente por los pulmones. Se combina con la
hemoglobina, dada la afinidad de sta con el txi
co, que es de 210 a 300 veces mayor que para el
oxgeno; se forma as carboxihemoglobina.
La eliminacin se produce exclusivamente a
travs de los pulmones. La vida media de la car
boxihemoglobina en el aire de una habitacin es
de 30 a 40 minutos.
E l feto es muy vulnerable a la intoxicacin
por monxido de carbono debido a su acumula
cin en la sangre fetal (10-15 % mayor que en
la sangre materna) y al nivel ms bajo del PO2
(2 0 -30 mm de Hg comparado con 100 mm de
Hg en el adulto).
F is io p a to lo g a
La toxicidad del monxido de carbono se debe
a la interferencia en la disponibilidad y utilizacin
del oxgeno; esto conduce a una hipoxia celular.
Los rganos de circulacin con pocas anasto
mosis y gran actividad metablica, como el
corazn y el cerebro, son los ms vulnerables a
su accin.
C ln ic a
In to x ic a c i n a ^ d a . Progresa desde la cefa
lea bitemporal, tipo pulstil, que se acompaa de
nuseas, vrtigo, palpitaciones y disnea, hasta la
impotencia muscular en las piernas, que impide
a la vctima movilizarse y ponerse a salvo.
 La somnolencia progresiva, las convulsiones y
el coma pueden durar horas o das. En los comien
zos del coma suele haber manifestaciones extrapi-
ramidales, trismus y espasmos carpopedales.
In to x ic a c i n cr n ica c Se observa en per
sonas expuestas diariamente a atmsferas conta
minadas, como es el caso de agentes de trnsito
y conductores de vehculos de transporte pbli
co. Hay un dao progresivo del sistema nervioso
C6 ntral por la absorcin continua de monxido
de carbono.
Esta forma de intoxicacin se caracteriza
por cefalea, vrtigo, astenia, insomnio, amnesia,
irritabilidad (locura de las cocineras, anti
guamente) y poliglobulia.
Entre 15 y 4 0 % de los sobrevivientes de
una intoxicacin severa desarrollan trastornos
neuropsquicos, como cambio de personalidad y
trastornos de la memoria, que a veces apai'ecen
despus de un intervalo de recuperacin.
L a b o ra to rio
N iveles de c a rb o x ilie m o g lo b in a . Los ni
veles de carboxihemoglobina pueden emplearse
para documentar exposicin, estimar severidad
y ayudar a detenninar la eficacia del tratamien
to. Pero hay que advertir que no se debe confiar
slo en dichos niveles para fines de tratamiento,
porque hay muchas variaciones entre los pa
cientes (Ellenhorn y Barceloux).
Dichos niveles son los siguientes:
Al 5 %, en individuos sanos, dificulta la des
treza para conducir y disminuye la tolerancia al
ejercicio.
De 10-20 % , cefalea y fatiga.
De 2 0 -2 5 % , aumento de cido lctico con
acidosis metablica compensada.
De 2 0 -3 0 % , cefalea severa, debilidad, vi-
tigo, oscurecimiento de la visin, sncope, nu
C a p . 32.
seas, vmito, diarrea, interferencia en la destre
za motora.
De 3 0 -4 0 % , sincope, respiracin acelerada,
actividad cardiaca acentuada, nuseas, vmito,
confusin.
De 4 0 -5 0 % , coma, convulsiones, confusin,
respiracin y actividad cardiaca aumentadas.
De 50-60 % , coma, convulsiones, respiracin
de Cheyne-Stokes, respiracin deprimida, acti
vidad cardiaca deprimida.
De 6 0 -7 0 % , coma, c o n v u ls io n e s , d e p r e s i n
c a r d io iT e s p ir a to r ia , b r a d ic a r d ia e h ip o te n s i n .
De 70-80 % , insuficiencia respiratoria y
muerte.
T ra ta m ie n to
E stabilizacin . Las medidas iniciales deben
ser el retiro inmediato del paciente del am
biente contaminado, el control de la va a
rea, respiracin asistida, oxgeno al 1 0 % por
mascarilla o sonda endotraqueal, vas endove
nosas y monitoreo cardiaco.
E stim u lar la e lim in a ci n . Para ello con
viene observar lo siguiente:
1- El oxgeno reduce la vida media de la
carboxihemoglobina de 5-6 horas a 1/2-1
hora. El oxgeno hiperbrico la reduce a
20-30 minutos.
2. Tratar el edema cerebral con manitol en
dovenoso o prednisola intramuscular o
endovenosa.
3. Tratar la hiperlermia con toallas fras.
4. Tratar las convulsiones con diacepam;
posteriormente puede darse fenitona.
5. Reposo en cama durante dos a cuatro se
manas, para minimizar las complicaciones
neurolgicas tardas.
T xico s v o l tile s
P ro fila x is
Emplear ventilacin para mantener la con
centracin del txico en el aire dentro de lmites
de seguridad.
Toda fuente de combustin debe tener escape
al aire libre.
Los bomberos deben someterse a anlisis de
aire espirado mediante equipo porttil despus
de cada exposicin.
A n a to m a p a to l g ic a
El cadver muestra tonalidad rosa cereza en
piel, mucosas, visceras y sangre.
El encfalo muestra como alternacin carac
terstica la necrosis bilateral del globus p a lli-
dus, edema, necrosis hemorrgica focal, infarto
perivascular.
El corazn puede mostrar cambios degenera
tivos, heraon'agias y reas de necrosis.
El pulmn presenta un edema rojo brillante y
equimosis subpleurales.
iVlGStras para toxicologa analtica
La muestra preferida es la sangre y conviene
tomarla en tubo al vaco.
En la autopsia, pueden tomarse adems, mues
tras de mdula sea, visceras macizas y msculo.
C IA N U R O S
El cido cianhdrico (HCN) o cido prsico es
uno de los venenos de efecto letal ms rpido.
Es un lquido voltil, que hierve a 2 5 .7 C,
dando un olor a almendras amargas.
El gas ciangeno es incoloro, de olor caracte
rstico y ms denso que el aire.
Pa r te vi
Los cianuros de potasio y de sodio son las
sales txicas ms difundidas. Con el tiempo
pierden su poder letal al transformarse en car
bonates de sodio y de potasio. El cianuro de
mercurio es txico por ambos componentes.
En condiciones normales, el cianuro aparece
en la sangre de individuos sanos como resultado
del metabolismo de la vitamina B j 2 y de factores
ambientales como alimentos, y fumado {cada ci
garrillo libera entre 150 y 2 0 0 pg de HCN).
F u e n te s y usos
E l cido cianhdrico se usa como fumigante
contra roedores en los buques, y en la sntesis
qumica.
Las sales de cianuro son empleadas en lim
pieza, refinera y endurecimiento de metales, en
la extraccin del oro y la plata de las minas,
en la produccin de caucho sinttico y en la ma
nufactura de plsticos.
En sus aplicaciones ilcitas, la ms comn
es su empleo en la elaboracin de fenciclidina
(PCP).
Hay plantas que por hidrlisis, que puede
ocurrir durante su coccin, liberan cido cian
hdrico y un azcar. Se es llama glucsidos
cian og n icos. Tal es el caso de las almendras
amargas, laurel cerezo, frijoles negros {Lima
heans)^ semillas de manzana, yuca y lino.
La combustin del poliuretano y el poliacri-
lonitrilo, que son materiales de muebles moder
nos, libera HCN. Esta fuente del txico se ha
convertido en un peligro para los bomberos.
E tio lo g a
La ms frecuente es la suicida. Un ejemplo
de intoxicacin masiva por cianuro ocurri en
1978, en Guyana, donde mas de 9 0 0 adeptos de
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
 la secta Templo del Pueblo, por orden de su l
der, el reverendo Jones, ingirieron el txico y
lo dieron a sus hijos menores.
D o s is t x ic a a g u d a
Por inhalacin, el gas cianuro es un veneno
de accin rpida que produce sntomas en se
gundos y la muerte en minutos.
E l lmite de exposicin para una jom ada de
ocho horas es de 10 ppm; 3 0 0 ppm es mortal en
pocos minutos.
Por ingestin, la dosis para un adulto es de
5 0 mg por va oral; en el caso de las sales
de sodio y potasio, es de 2 0 0 a 3 0 0 mg.
En los nios, la dosis txica es de 1.2 a 5 mg/kg.
T o x ic o c in tic a
A b sorcin . Por lo general, la absorcin es r
pida. La inhalacin de altas concentraciones
de gas cianuro produce sntomas en segundos.
E n la ingestin de sales, el cido clorhdrico del
jugo gstrico causa la liberacin de HCN, que
en forma de iones es rpidamente absorbido.
D istribucin. En la sangre se concentra en
los glbulos rojos en proporcin de 100/1 con
. respecto al plasma.
En el plasma, alrededor de 6 0 % est ligado
a protenas.
E lim in a ci n . La enzima rodanesa convierLe
80 % del cianuro en tiocianato, que es elimina
do por la orina.
El problema es que si bien la enzima est en
altas concentraciones en hgado y rin, en cam
bio, el proceso requiere la presencia de tiosulfa-
to, que se encuentra en pequeas cantidades.
Por el pulmn y el sudor slo se eliminan pe
queas cantidades de cianuro, que produce el
olor a almendras amargas.
C a p . 32.
F s lo p a to lo g a
El cianuro se liga al hierro de la fraccin hem
en el complejo citocromo-citocromooxidasa con
mayor afinidad por el hierro oxidado (Fe3+). El
complejo impide la transformacin de los pigmen
tos respiratorios de ion frrico en ferroso y, por
ende, la liberacin del oxgeno a los tejidos; se
produce as una anoxia histotxica. Por esta ra
zn, la sangre venosa est tan cargada de oxgeno
como la sangre arterial, y esto explica el tono ro
sado cereza de tegumentos y visceras.
E xp o sici n aguda. E l cianuro estimula ini-
ciahnente los quimiorreceptores perifricos, y
as aumentan los movimientos respiratorios.
Asimismo, promueve el enlentecimiento del
corazn al estimular los receptores del cuerpo
carotdeo.
E xp o sici n c r n ic a . En fumadores y en
deficiencias de vitamina Bjs se han descrito
anormalidades visuales.
C ln ica
In to xicaci n aguda. E l sistema nervioso
central es el blanco de los cianuros.
La aparicin de manifestaciones clnicas
es ms rpida en la inhalacin, y consiste en
enrojecimiento, cefalea, bradipnea (una a dos
respiraciones por minuto), enturbiamiento de la
visin, y desvanecimiento en 3 0 segundos. Pro
gresa hasta causar dificultad respiratoria, coma
con gran dilatacin de las pupilas (midriasis) y
leve saliencia de los ojos (exoftalmia) hipoten
sin, taquicardia, convulsiones y muerte en 1 0
minutos. La piel est fra y sudorosa.
En la ingestin de cianuros, las manifesta
ciones clnicas son ms lentas porque el txico
debe pasar a travs del hgado y luego distri
buirse sistmicamente.
T xico s v o l tile s
 .a depresin respiratoria sin cianosis es suges
tiva d e intoxicacin p or cianuros.
Intoxicacin subaguda y crnica. La ex
posicin prolongada al cianuro causa cefalea,
desvanecimiento, nuseas y vmito, y un sabor
a almendras amargas. En ocasiones resulta psi
cosis y agrandamiento de la glndula tiroides,
sin disfuncin.
Laboratorio
E l nivel normal de cianuro en el plasma de no
fumadores es de 0 .004 pg/ml. En fumadores se
eleva a 0 .0 0 6 pg/ml.
En san gre entera:
0.5-1 irg/ml, enrojecimiento y taquicardia.
1-2.5 pg/ml, estupor y agitacin
Ms de 2 .5 pg/ml, coma y, finalmente, la
muerte.
Tratamiento
1. Remover a la vctima del ambiente conta
minado.
2. Inhalacin de nitrato de amilo, una ampo
lla de 0 .2 mi en tres minutos, cada cinco minu
tos. Produce metahemoglobina, que con el cido
cianhdrico da cianmetahemoglobina (no txica).
3. Nitrito de sodio, 10 ral a l2 % endovenoso,
a razn de 2 .5 mi por minuto. Produce tambin
cianmetahemoglobina, pero su efecto es poco
duradero.
4. Hiposuifito de sodio, 2 0 mi al 3 0 % , endo
venoso, a razn de 2.5 a 5 mi por minuto. Produ
ce sulfocianuros, poco txicos; tienen la ventaja
de ser compuestos ms duraderos.
5. Se debe estar preparado para repetir el
nitrito de sodio y el hiposuifito de sodio si los
sntomas reaparecen.
Pa r t e vi
6 . Realizar lavado de e.stmago si el cianuro
fue ingerido. Se hace con agua oxigenada de 10
volmenes, en cantidad de 1 0 0 mi en un litro de
agua- Dar purgante drstico.
7. Administrar oxigenoterapia.
Pronstico
En la intoxicacin aguda, la aparicin de
convulsiones es un signo de mal pronstico.
La sobrevida de cuatro horas suele ser segui
da por la recuperacin.
Profilaxis
La concentracin mxima en el aire en los
ambientes de trabajo no debe exceder los lmi
tes de seguridad.
Debe tenerse un equipo de emergencia en lu
gares donde se trabaje con cianuros. Consiste
en ampollas de 0 .2 mi de nitrito de amilo, de
1 0 mi de nitrito de sodio al 2 % , y de 2 0 mi
de hiposuifito de sodio al 30 % , as como jerin
gas y agujas.
Anatoma patolgica
Tres signos caracterizan la intoxicacin
aguda ocasionada por cianuros: la tonalidad
rosado cereza de piel y mucosas, la risa sardni
ca y el olor a almendras amargas.
Tonalidad rosado cereza. Se debe al hecho
de que la sangre venosa est tan cargada de oxge
no como la sangre arterial. Sin embargo, cuando
el coma se ha prolongado, puede haber cianosis.
R isa sardnica. Consiste en la retraccin de
las comisuras labiales. Contrasta con la aparien
cia triste de la mitad superior del rostro.
En la boca puede haber im hongo de espuma
rosada.
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
 O Ioi' a alm end ras am a rg a s. Se percibe al
abrir las cavidades torcica y abdominal, y el
estmago.
E l esfago y el estmago pueden mostrar con
gestin intensa, cuando se ingiri cianuro de so
dio o de potasio.
M u e s tra s p a ra to x ic o io g a a n a ltic a
En el paciente vivo, tanto la sangre como el
contenido gstrico.
En la autopsia, adems, se deben tomar
muestras de cerebro, riones e hgado.

LECTURAS RECO M ENDA DAS

C ro w le y,T J,,"A lcoh olism , Identification, evaluation and ea rly tre a tm e n t", W est j. A/ied, 1984,
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C a p . 32. T xico s v o l tile s

 RESUM EN

Etanol. La concentracin de ecanol en bebidas alcohlicas vara de 2 % en la sidra a 50 % en destilados, com o

el whisky.

Toxicodntico. Se absorbe 20 % por la pared del estmago y 80 % p o r el intestino delgado; se distribuye a tra-
vs de los tejidos, de acuerdo con el c on tenido de agua de cada uno, y se elimina 90 % com o bixido de carbono
y agua, y 10 % com o etanol por rin y pulm n.

En no habituados; 8 mg/lOO mi
Descenso de
-< En alcohlicos moderados: 15-20 mg/lOO mi
alcoholem ia por hora
En alcohlicos severos: 36 mg/100 mi

30-120 m/100 m i (euforia)

90'250 mg/100 m i (excitacin)
180-300 mg/100 m! (confusin)
Intoxicacin aguda
270-400 mg/100 m i (estupor)
350-500 mg/100 m( (com a)
450 o ms mg/100 m ! (ruerte)

Hgado: esteatosis-cirrosis
Intoxicacin crnica Corazn; cardiom iopata alcohlica
Cerebro: atrofia

Tom ar muestras de sangre y orina.

M o n xid o de carbono. El m on xido de carbono es un gas incoloro, inodoro, inspido y ms liviano que el
aire. La intoxicacin ms frecuente es la accidental (en choferes) y en escasas ocasiones p o r suicidio.
Toxicoantica. Se absorbe y se elimina p o r los pulm ones. Debido a su afinidad con la hemoglobina, form a la
carboxihem oglobina.

Cefalea bitem poral, pulstil

Intoxicacin aguda -< Im potencia m uscular en piernas
Som nolencia y com a

Intoxicacin crnica Cefalea y vrtigo

(agentes de trnsito, Astenia y amnesia
bom beros, choferes) Irritabilidad

En la autopsia se descubre tonalidad rosa cereza en piel, mucosas y sangre; en el encfalo, necrosis bilateral
de Globus pailidum.
T om ar muestras de sangre en tu b o sellado.
 Cianuro. El gas ciangeno es incoloro con olor a almendras amargas y ms denso que el aire.
El cido cianhdrico es un lquido incoloro con o lor a almendras amargas, y con un punco de ebullicin muy
bajo (27 C), cuyos vapores ascienden p o r ser ms livianos que el aire, propiedad que perm ite usarlo com o fu
migante de ambientes amplios.
Los cianuros de potasio y de sodio son sales txicas, de las cuales bastan de 150 a 200 mg para causar la
m uerte de un adulto. El cianuro de mercurio, usado en joyera, es txico por sus dos componentes. Los cianuros,
en especia! sus sales de sodio y de potasio, suelen emplearse con fines suicidas.
Toxicocintica. Se absorbe p o r inhalacin y por ingestin. Inhibe el sistema c itocro m o oxidasa, y as im p ide la
utilizacin del oxgeno que ofrece la sangre a nivel de los tejidos (anoxia histotxica).

Cefalea
Bradipnea
Intoxicacin aguda Disnea
Coma con midriasis
M ue rte en 10 m inutos

Cefalea
Intoxicacin crnica Desvanecimiento
Nuseas y vmico

En el cadver hay tonalidad de piel rosada cereza, mucosas y sangre; risa sardnica (contraccin de comisuras
labiales, en contraste con apariencia triste de la m itad superior del rostro) y o lo r a almendras amargas.
Tomar muestras de sangre y c o n tenido gstrico.
aiiiI.i

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 33
1 .^ * f ' ' r ''

PESADOS

A R S E N IC O

Desde el punto de vista histrico, el arsnico ha sido el txico homicida por

excelencia hasta principios del siglo XIX, cuando Orfila aplic la prueba de Marsh
en el juicio de la envenenadora Marie Lafarge.
Todo empez en el Renacimiento, cuando apareci en Italia el envenenador
como personaje importante en la escena poltica. En esa poca se designaban
vctimas, se fijaban honorarios y se registraban contratos por envenenamientos
homicidas.
Uno de esos personajes fue la Toffana, una mujer que preparaba cosmticos con
arsnico (agua de Toffana), que se vendan con instructivo para su uso. Una suce-
sora suya fue Hieronyma Spara, quien estableci toda una organizacin destinada
al uso del veneno como solucin de problemas maritales y financieros.
La nueva arma lleg a manos de prominentes familias, como la de los Borgia, que
tuvo en Alejandro VI, su hijo Csar y Lucrecia Borgia, eximios representantes.
Un ejemplo de la poca fue Catalina de Mdicis. Export a Francia la destreza
de los envenenadores alcanzada en Italia. Bajo el pretexto de distribuir alimentos
entre pobres y enfeiTOos, experiment acerca del inicio del efecto, la potencia, el
sitio de accin y el cuadro clnico de los venenos.
En Francia, la moda de los envenenadores lleg a su cnit con la comercializa
cin de servicios por Catalina Deshayes, conocida como la Voisine. Entre sus vc
timas estaban incluidos mas de 2 0 0 0 nios. Convicta en un famoso ju icio ante la
Cham bre Ardente, especie de comisin judicial designada por Luis X IV para este
tipo de casos, termin en el cadalso.

405
 E i empleo dei arsnico como agente de homi
cidio se deba a la falta de sabor y olor de una
de sus sales, el xido de arsnico; esta propie
dad facilitaba su administracin a las vctimas.
Las soluciones de dicha sal se conocieron como
acq u a di N apoli, polvo de la sucesin, etctera.
U sos
En la actualidad, el arsnico se emplea en la
manufactura de rodenticidas, herbicidas y otros
productos agrcolas.
La exposicin a humos y polvo puede ocurrir
en la industria de la fundicin.
E tio lo g a
La accidental es la forma ms comn de in
toxicacin por arsnico en nuestros das. Tiene
como vai'iedades la ocupacional, la yatrgena
(por medicamentos que contengan el metal) y la
endmica. Esta ltima se presenta en regiones
como el norte de Argentina, donde las aguas
arrastran arsnico de la tieiTa, y su ingestin
diaria puede ocasionar una intoxicacin crni
ca, regional endmica.
La forma homicida es rara en la actualidad, y
la suicida ms rara an.
D o s is
La forma pentavalente (forma orgnica) es me
nos txica que la forma trivalente (arsnico o forma
inorgnica). Las sales insolubles de arsnico (tri
xido de arsnico, arsenato de plomo) y los arcanos
arsenatos orgnicos poseen propiedades menos t
xicas que los compuestos inorgnicos solubles
(arsenito de sodio, cido arsnico y cido arsenio
so). La forma ms txica es el gas arsina (As Hg).
Pa r t e vi
Dosis leta]:
1 2 0 - 2 0 0 mg (en nios, 2 mg/kg)
Concentracin de arsina en el aire:
15 ppm causan muerte inmediata
T o x ic o c in tic a
A bsorcin. E l arsnico pentavalente se ab
sorbe a travs del intestino delgado.
La fomia trivalente, por ser liposoluble, se
absorbe a travs de la piel.
La inhalacin puede resultar en exposicin
crnica.
Los compuestos de arsnico se absorben pa-
renteralmente en 24 horas.
D istribucin. Inicialmente se localiza en la
sangi'e, unido a una globulina. Dentro de las 24
horas se redistribuye al hgado, pared intestinal
y bazo, donde se une a los grupos sulhidrilos de
las protenas tisulares. En las 3 0 horas, posin
gestin, se deposita en el pelo.
Elim inacin. Por el rin se excreta casi todo
el arsnico en el trmino de cuatro das. Apa
rece en la orina an 1 0 das despus.
Los tbulos renales pueden convertir el axse-
nato en la forma ms txica de arsenito.
F is io p a to lo g a
El arsnico es una sustancia tiolopriva. Se
une al cofactor sulfhidrilo, dihidrolipoato, que
inhibe las vas oxidativas piruvato y succinato.
Sistema card iovascu lar. Hay vasodilatacin
inicial, que por la trasudacin de lquido condu
ce a una vasoconstriccin refleja. Hay depresin
cardiaca por contractibilidad disminuida.
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
 Sistem a digestivo. La dilatacin de vasos
esplcnicos origina la formacin de vesculas en
la submucosa, que ai romperse hay heces lqui
das ricifonnes y sangrado.
R i n , Hay necrosis tubular aguda.
P iel. Hay eritema palmar, hiperqueratosis,
hipei-pigmentacin, atrofia y en ocasiones cn
cer (carcinoma epidermoide).
Sistem a n erv io so . Hay resorcin de mieli-
na y destruccin de cilindroejes.
H gado. Puede observarse esteatosis, necro
sis perilobulillar y ciiT osis.
Uas. Se forman lneas blancas horizontales,
llamadas lneas de Mee.
P e lo . Puede haber alopecia tarda.
C ln ica
Existen cuatro formas clnicas: 1) intoxica
cin sobreaguda o comatosa que evoluciona en el
lapso de horas; 2 ) intoxicacin aguda, que puede
ser gastrointestinal, cardiaca o polineurtica, y
que evoluciona en das; 3) intoxicacin subagu-
da, que evoluciona en semanas; 4) intoxicacin
crnica, polineurtica o cutnea, que puede te
ner una evolucin de meses y aun de aos.
In to x ica ci n aguda. En la intoxicacin por
txico ingerido, las manifestaciones aparecen
entre 30 minutos y 2 4 horas. Esto se debe a que
el mecanismo de accin es reflejo.
Dichas manifestaciones consisten en:
Vmitos abundantes, incoercibles.
D ia iT e a l q u i d a , a v e c e s s a n g u i n o l e n t a .
Dolor abdominal severo.
Sensacin de quemadura en esfago.
Olor aliceo en aliento y saliva.
Cefalea, debilidad y vrtigo.
Si el paciente no es hidratado, sobreviene el nuria y olor a ajo (aliceo), especialmente en el
colapso y la muerte en 3 6 horas.
C a p . 33.
Cuando el paciente sobrevive, puede ocurrir
dao renal, heptico y cardiaco, de naturaleza
degenerativa.
En la exposicin a gas arsina, hay un periodo
de laencia de hasta 2 4 horas, despus del cual
aparece dolor abdominal, hemlisis e insufi
ciencia renal.
En la exposicin prolongada a bajas dosis de
ai'sina puede haber ronquera, perforacin del
tabique nasal, anemia y trastornos digestivos.
In to x ica ci n c r n ic a . Puede seguir a una
forma aguda; pero, lo comn es que se deba a
la ingestin prolongada de pequeas cantidades
del txico. Se caracteriza por las manifestacio
nes siguientes.
Trastornos digestivos y nutricionales. Consis
ten en adelgazamiento, fatiga, inapetencia, nu
seas, vmito y diarrea intermitente.
Trastornos catarrales. Hay secrecin nasal,
cefalea y secrecin bronquial.
Trastornos d e la p iel. Se destaca la tonalidad
bronceada con puntos blanquecinos {m elano-
derm ia en gotas d e lluvia^'). Posteriormente,
aparece hiperqueratosis palmar y plantar, que
puede evolucionar a carcinoma epidermoide.
En las uas aparecen en ocasiones lneas
blancas transversales de un milmetro de ancho
{lneas d e M ee), que indican periodos de interfe
rencia en el crecimiento de las mismas.
Trastornos n eu rolgicos. Se caracterizan por
los signos de la m an o en g arra y el p ie cad o.
Adems, hay una neuropata sensitiva simtrica
con parestesias y prdida del sentido vibratorio
y posicional.
Pistas d iagn sticas. Son sugestivas de in
toxicacin aguda por arsnico las siguientes
manifestaciones clnicas: dolor abdominal in
tenso, diarrea acuosa o sanguinolenta, albumi
aliento y el sudor.
M e ta le s pesados
 Son signos sugestivos de intoxicacin crni
ca por arsnico las siguientes manifestaciones:
coriza, parestesias, transpiracin con olor a
ajo, hiperpigmentacin, queratosis, prdida del
cabello, lneas de Mee y anemia.
L a b o ra to rio
Los niveles de orina son ms tiles, debido a
la corta vida media del arsnico en la sangre.
Con respecto a la interpretacin de la con
centracin del txico en la orina, debe advertir
se la necesidad de una historia diettica, ya que
el arsnico es un contaminante de alimentos,
especialmente de procedencia marina (por lo
comn, arsnico pentavalente). Esto explica el
frecuente hallazgo de niveles urinarios por de
bajo de 50 pg/i, en la mayora de las personas.
Los niveles d e v alor toxicolgico son los si
guientes:
1 0 0 - 2 0 0 pg/i sospechoso de intoxicacij
Ms de 2 0 0 pg/i = intoxicacin aguda
Los niveles pueden mantenerse en orina du
rante uno o dos meses despus de la absorcin
sistmica de arsnico. La proporcin entre las
formas trivalente (inorgnica) y pentavalente
(orgnica) depende del pH de la orina.
El anlisis de pelo no discrimina entre ars
nico depositado de afuera y arsnico dentro del
pelo. La presencia de niveles elevados en el pelo
y negativos en la orina despus de la quelacin,
sugieren origen exgeno del txico.
En general, los niveles de arsnico en el pelo
son los siguientes:
1-3 mg/100 gramos = intoxicacin aguda
0.1-0.5 mg/100 gramos = intoxicacin crnica
Pa r t e vi
La muestra conviene que sea de cabello cor
tado con instrumentos filosos. Debe aportarse
por lo menos 0 .2 gramos.
T ra ta m ie n to
In to xicaci n aguda. La descontaminacin
mediante la administracin de ipeca o lavado
gstrico con hidrxido de magnesio al 1 0 % , car
bn activado o suspensin de leche en polvo, slo
tiene utilidad cuando se acta dentro de las cua
tro a seis horas subsecuentes a la ingestin.
La piel expuesta debe ser descontaminada.
Antdotos. Un nivel urinario por encima de
2 0 0 pg/i es una indicacin para proceder a la
quelacin.
BAL (British anti lewisite ). Est indicado en
toda exposicin aguda al arsnico, excepto para
gas arsina. Un esquema de tratamiento puede
ser el siguiente:
lo . y 2o. das = 3-5 mg/kg, intramuscular,
cada 4 horas
3er. da = 3 mg/kg, intramuscular, cada 6 horas
4o. a 10o. das = 3 mg/kg, intramuscular,
cada 1 2 horas
Hasta que los sntomas mejoren o el nivel
de arsnico en orina descienda por debajo de
5 0 pg/24 horas.
Tratam iento d e soporte. Consiste en los si
guientes aspectos:
a) Cuidar el equilibrio hidroelectroltico.
b) Monitorear el ritmo cardiaco.
c) Vigilar las funciones renal y heptica.
In to x ica c i n cr n ica . El tratamiento con
siste en:
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
 a) Alejar al paciente de la exposicin.
b) B A L .
c) Teraputica sintomtica.
P ro n s tic o
En la intoxicacin aguda, una supenvencia
mayor de una semana suele ser seguida de recu
peracin completa.
En la intoxicacin crnica, la recuperacin
completa requiere de seis meses a un ao.
A n a to m a p a to l g ic a
En casos de intoxicacin aguda, en los que
la muerte ocurri en pocas horas, solamente hay
signos de irritacin del tracto digestivo, como
enrojecimiento de la mucosa gstrica (tercio
pelo rojo) y, a veces, una espesa capa de moco
y granulos del txico. Los intestinos usualmente
son de aspecto normal.
Una anormalidad frecuente en el corazn es la
hemorragia subendocrdica en el lado izquierdo
del septum interventricular. En realidad, es un
hallazgo comn en cualquier condicin severa
de choque con sbita hipotensin.
En la intoxicacin crnica puede haber mela-
nodermia, especialmente en pliegues de flexin,
en la frente y en el cuello. En el estmago e
intestino delgado con frecuencia se observa enro
jecimiento de la mucosa. E l hgado puede mostrar
esteatosis y, en ocasiones, necrosis perilobulillar.
En el rin puede ocurrir necrosis tubular, y en
el miocardio dao fibrilar, infiltrados celulares
intersticiales y, a veces, degeneracin grasa.
En cuanto al discutido efecto preseiTador del
cadver por el arsnico, algunos autores sos
tienen que es el resultado de la deshidratacin
por la diarrea, ms que de la accin directa del
txico.
C a p . 33.
M u e s tra s p a ra to x ic o io g a a n a ltica
Orina, pelos y uas.
P LO M O
La intoxicacin crnica por plomo es el pro
totipo de la intoxicacin ocupacional.
De inodo sucesivo la han sufrido pintores que
empleaban pinturas blancas con base en plomo;
luego trabajadores de imprenta que inhalaban
vapores de plomo diariamente cuando fundan el
metal para linotipos, y ms tarde los trabajado
res de fbricas de bateras, donde tambin lo
hacan para componentes de estos dispositivos.
E l plomo es el metal de toxicidad de mayor
antigedad conocida. Hasta el momento no se
ha demostrado que represente alguna funcin
biolgica. E l organismo humano lo acumula a
travs de la vida por la exposicin al ambien
te contaminado, especialmente por la gasolina
con plomo. Por su empleo industrial, la intoxi
cacin crnica en los obreros expuestos consti
tuye una de las enfermedades del trabajo ms
importantes.
El mayor riesgo de la accin txica de este
metal es el sistema nervioso central, particu
larmente para los nios.
F u e n te s
E l origen de la intoxicacin en adultos lo
constituye el plomo inhalado en el ambiente
ocupacional contaminado. Pero, tambin lo
puede ser el plomo ingerido cuando se come
o fuma en el medio de trabajo, sin normas de
higiene adecuadas.
Otra fuente la constituye el plomo liberado
por alimentos cidos servidos en cermica que
contiene el metal como componente.
M e ta le s p e sa d o s
Usos
Uno de los ms actuales es la fabricacin de
bateras de automvil; otro es la preparacin
de pinluras, soldaduras e insecticidas.
La tecnologa moderna ha desterrado de las
imprentas el riesgo que representaba el uso de
plomo en los sistemas de linotipos.
Otra fuente lo fue su uso como ingrediente de
las pinturas blancas. Los pintores de muchos aos
terminaban sus das con una intoxicacin crnica;
]o5 nios, cuyas cimas eran pintadas de blanco,
sufran intoxicaciones agudas mortales al morder
la madera e ingerir la capa de pintura aplicada.
E tio lo g a
La ms importante es la intoxicacin acci
dental de ndole ocupacional.
Hoy se conocen casos de intoxicacin ac
cidental propiamente dicha en individuos en
cuyo cuerpo ha quedado alojado un proyectil
de plomo, y que con el tiempo ha empezado
a desprender metal que pasa a la sangre. Antes
se crea que si las dificultades de tcnica qui
rrgica para la remocin obligaban a dejar un
proyectil en una victima, ste era inocuo para
su organismo. Obviamente, las intoxicaciones
as originadas deben hacer cambiar ese enfoque
conservador.
T o x ic o c in tic a
A b so rc i n . Las sales de plomo ingeridas
pueden absorberse entre 5 y 10 % en el intesti
no delgado, despus de que el jugo gstrico las
solubiliza. En los adultos, mientras la ingesta
diaria de plomo sea menor de 0.5 mg, se elimina
en las heces a travs de la bilis. En los nios
pequeos, la adsorcin digestiva de plomo se
acerca a 4 0 por ciento.
Pa r t e vi
Los vapores de plomo son absorbidos entre
5 0 y 70 % por los alveolos pulmonares si las
partculas son menores de una miera.
El plomo orgnico (tetraetilo de plomo) pue
de absorberse a travs de la piel.
D istrib u c i n . En la sangre, 95 % del plomo
est en los glbulos rojos, donde su vida me
dia es de 3 8 das.
De ah se distribuye al rin, hgado, cerebro
y huesos. Estos ltimos constituyen el mayor
depsito de plomo en el organismo. En el es
queleto, la vida media del metal oscila entre 2 0
y 3 0 aos.
E lim in a ci n . El plomo se elimina princi
palmente por los riones (75 %). El promedio de
eliminacin depende de la filtracin glomerular
y del flujo plasmtico renal. El resto es elimina
do por las uas, el pelo, el sudor, y por el intes
tino grueso.
F s io p a to lo g a
E l plomo interfiere en algunos sistemas enzi-
mticos del organismo.
Trastorna la biosntesis del hem y bloquea
la conversin del cido alfa-aminolevulnico
(ALA) a porfobilingeno. El plomo inhibe la en
zima ferroquelatasa que ayuda al Ee^-*- a insertar
se en la protopoifirina durante la formacin del
hem en los nonnoblastos de la mdula sea. De
esta inhibicin resulta una elevada protoporfiri-
na eritrocitaria libre (FEP), que es una medida
sensible en tamizaje para detenninar el efecto
del plomo.
La anemia es la manifestacin hematolgica
ms comn en la intoxicacin por plomo y su se
veridad c o iT e paralela al aumento del nivel del
metal.
En el sistema neiTioso, la desmielinizacin
segmentaria de nervios perifricos lleva a una
disminucin de la velocidad de conduccin ner
viosa motora. En los adultos, la neuropata peri-
M e d icin a le ga l to x ic o l g ic a
 frca es la principal manifestacin nenrolgica,
mientras en los nios io es la encefalopata. Esto
se debe a que en ellos es ms fcil para el plomo
atravesar la barrera hematoenceflica. causando
delinos, convulsiones y coma, con gran edema
cerebral.
En el rin, se orman inclusiones acidofli-
cas intranucleares en el tbulo proximal y el asa
de Henle. Estas alteraciones renales suelen ser
reversibles.
En el sistema cardiovascular se han descrito
elevaciones de la tensin sistlica y diastlica,
lo que no ha encontrado confirmacin en estu
dios recientes.
C ln ic a
In to x ic a c i n agu d a. Es poco frecuente. Se
puede producir por la ingestin de una sal de
plomo, o por inhalacin de plomo o de vapores
del metal.
Consta de un sndrome general, uno digestivo
y otro de compromiso orgnico.
Sndrom e g en eral. Se manifiesta por hipoten
sin arterial, taquicardia, calambres muscula
res, colapso circulatorio y convulsiones.
Sndrom e digestivo. Se produce por la inges
tin de plomo. Se caracteriza por gusto met
lico, dulzn; sialoiTea, ardor epigstrico, dolor
abdominal, nuseas y vmitos de copos blancos
por la formacin de cloruro de plomo en el es
tmago. Cuando hay diarrea, es negruzca por la
formacin de sulfuro de plomo en el intestino
grueso.
Sndrom e de com prom iso orgnico. Se presen
ta cuando se supera el colapso. Afecta al hgado
y rin, dando origen a fenmenos degenerati
vos del parnquima.
La intoxicacin aguda puede evolucionar a la
muerte al cuarto da, a la curacin con prolonga
da convalecencia o a la cronicidad.
C a p . 33.
In to x ic a c i n c r n ic a la te n te . No tiene
manifestaciones clnicas. Se fundamenta en el
antecedente de exposicin al txico y en los an
lisis de laboratorio clnico: plumbemia elevada,
coproporrina III elevada en orina, eritrocitos
con punteado basfilo e inhibicin de la acti
vidad de la enzima delta-aminocido levulnico
deshidratasa.
In to x ic a c i n c r n ic a co n firm ad a. Suele
conocerse como saturnismo crnico y consta de
vai'ios sndromes:
Sndrom e gen eral. Consiste en palidez (atri
buida a la vasoconstriccin), adelgazamiento y
adinamia.
Sndrom e digestivo. Sus manifestaciones
relevantes son el ribete gingival y el clico
saturnino:
1. El ribete gin gival o liser (Burton) es una
mancha gris azulosa de las encas, sobre los in
cisivos, caninos y premolares. Se debe a la for
macin de sulfuro de plomo con el metal que se
elimina con la saliva.
2. El clico saturnino es un dolor abdomi
nal, tipo retortijn, de localizacin variable, y
que tiene la caracterstica de aliviarse median
te la palpacin profunda. Por acompaarse de
estreimientos, se le conoce tambin como
clico seco.
Neuritis d el nervio radial. Es esencialmente
motora. Se presenta en ambas manos, pero se
manifiesta primero en la mano ms activa. Co
mienza por dificultad para extender la mano
y los dedos, lo cual da origen al signo de los
cuernos, cuando los dedos ndice y meique
an pueden ser levantados por conservar la ac
tividad su extensor propio, mientras el extensor
comn afectado lo impide en los dedos restan
tes. En la ltima etapa aparece el signo d e la
m an o p n d u la cuando tambin se compromete
el extensor propio.
M e ta le s p e sa d o s
 Una rara manifestacin es ]a neuritis ptica,
que da origen a la ambliopa y la amaurosis.
E n cefalop ata. Se presenta en nios.
Con frecuencia se debe al edema cerebral. Su
mortalidad oscila entre 10 y 15 por ciento.
M anifestaciones hem atolgicas. Pueden va
riar desde una anemia microctica e hipocrmi-
ca (3-3.5 millones por milmetro cbico) hasta
una anemia refractaria a los tratamientos tradi
cionales. El cuadro se aclara cuando se iden
tifican glbulos rojos con punteado basfilo en
concentraciones mayores de mil por milln, y se
confirma la intoxicacin mediante los niveles de
plomo elevado en sangre o en orina.
L a b o ra to rio
P ro to p o rfirin a e ritro ctia libre (FEP) en
sangie. Es la mejor prueba diagnstica para la
intoxicacin crnica por plomo (no para la agu
da). La elevacin de la prueba del F E P persiste
tiempo despus de cesar la exposicin al txico.
Plom o en la san gre. La concentracin de
plomo en la sangre (plumbemia) es el mejor pa
rmetro de exposicin reciente.
Las manifestaciones clnicas se dan a par
tir de los niveles de 6 0 jig/dl en nios y de
80 [ig/dl en adultos.
Es importante utilizar tubos de ensayo al va
cio libres de plomo, para la toma de muestras de
sangre, los cuales existen en el comercio.
P r o to p o r f ir in a c in c e r itr o c tic a . E sta
prueba de la sangre mide los efectos del plomo
sobre la mdula sea que ocurrieron 1 2 0 das
antes. Empieza a elevarse a partir de plumbe-
mias de 1 5 -2 0 pg/dl en los nios, 2 0 -2 5 pg/dl
en mujeres adultas y 3 0 -4 0 ag/dl en hombres
adultos.
Inliibicin de d elta-cid o arnino I c a ti-
lnico desh id ratasa. Es el indicador ms
sensible del efecto del plomo. Sus cambios
Pa r t e vi
empiezan a manifestarse en plumbemia tan baja
como 1 0 |ig/dl.
En la orina lo hace a partir de plumbemia de
4 0 pg/dl.
O tro s criterio s o rien tad o res. El puntea
do basfilo en los glbulos rojos es un signo su
gestivo de intoxicacin por plomo cuando existe
infonnacin complementaria, aunque puede ha
llarse en otras intoxicaciones.
Las bandas radiopacas en radiografas de
huesos largos (cerca de muecas y rodillas) re
flejan exposicin crnica. Consisten en zonas
densas de trifosfato de plomo, que para su for
macin requieren de cuatro a ocho semanas de
exposicin al txico. Se obsei'van en nios entre
nueve meses y cinco aos de edad, que es la
poca de crecimiento rpido del hueso.
T ra ta m ie n to
A ntdotos. Como tales pueden mencionarse
el BA L, el EDTA y la penicilamina.
BAL o dm ercaprol. Los grupos sulhidrilos
del BAL atraen metales pesados como el plo
mo y forman un complejo estable heterocclico
quelato-metal. Estimula la excrecin urinaria y
fecal del plomo, y difunde bien en eritrocitos
y neuronas.
Su accin empieza a los 3 0 minutos, y el com
plejo quelato-metal es excretado entre cuatro y
seis horas, principalmente por la bilis.
Est contraindicado en casos de insuficiencia
heptica y en deficiencia de glucosa-6 -fosfato
deshidrogenaa.
EDTA o edelato disdico de calcio. Este com
puesto forma un complejo estable, excretable
por el rin, y que remueve todo el plomo alma
cenado en depsitos extracelulares.
Reduce el plomo presente en eritrocitos,
rin, hgado y sistema nervioso central, en
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
equilibrio con e] plomo en el compartimiento
extracelular.
Su principal efecto adverso es la nefrotoxi-
cidad. Debe confirmarse una diuresis adecuada
antes de administrarlo.
Cuando se emplea en combinacin con el
BA L, debe empezarse despus de la segunda
dosis de aqul.
La escuela toxicolgica argentina recom ien
da seguir la regla de los cinco en la dosifi
cacin en adultos; as: 5 gramos de EDTA en
5 0 0 mililitros de solucin glucosada al 5 % , por
va endovenosa, a la velocidad de 5 0 gotas por mi
nuto; administrado cmco das a la semana, du
rante cinco semanas.
D -Penicilarnina. Es el nico compuesto oral
para la movilizacin del plomo en huesos, y su
aplicacin en el saturnismo an est en la etapa
de investigacin.
Como estimulante de la eliminacin por va
renal es menos efectivo que el EDTA.
Se debe empezar con la cuarta parte de la
dosis (2 0 -4 0 mg/kg/da) para reducir los efectos
secundarios. Se aumenta en tres o cuatro sema
nas. Se administra va oral en cuatro dosis, dos
horas antes de las comidas. Est contraindicado
en casos de alergia a la penicilina.
C lico satu rn in o . Se recomienda adminis
trar 2 0 mililitros de gluconato de calcio al 2 0 %,
por va endovenosa. Obliga al plomo circulante
a depositarse en los huesos.
Otra opcin es la solucin dextrosada al 10 %
( 1 0 - 2 0 mg/kg) por va endovenosa, durante un
periodo de una a dos horas.
P ro n s tic o
Cuando hay encefalopata plmbica, la cuar
ta parte de los pacientes mueren y la mitad de
ellos pueden quedar con deterioro mental. En
C a p . 33.
otras formas de saturnismo, la recuperacin
completa requiere hasta un ao.
P ro fila xis
Consiste en mantener las concentraciones
de vapores de plomo dentro de lmites de segu
ridad; evitar que los nios tengan juguetes de
plomo o pintados con sustancias que contengan
este metal, y qu los pintores y trabajadores ex
puestos al txico se cambien de ropas y se ba
en antes de comer.
A n a to m a p a to l g ic a
En la intoxicacin aguda hay congestin y
hemorragia de la mucosa del tracto digestivo; al
gunas veces la sangi'e puede estar ennegrecida
debido a la fonnacin de sulfuro de plomo.
El hgado, los riones y el cerebro pueden
presenta! trastornos regresivos.
En la intoxicacin crnica se presentan ede
ma cerebral y ti'astornos regresivos en nervios
y msculos. En los riones pueden encontrarse
inclusiones intranucleares acidorresistentes.
M u e s tra s p a ra to x ic o lo g a a n a ltic a
Orina y sangre.
M E R C U R IO
La intoxicacin crnica ocupacional causa
da por este metal fue descrita desde 1567, por
Paracelso.
Los fabricantes de sombreros sufran este
cuadro clnico por el uso del nitrato de mercurio
en la preparacin del fieltro a partir del cuero
M e ta le s pesados
de conejo, por lo cual a dicha entidad se. le lla
ma locura de los som brereros. En nuestra poca
se ha o)3servado en odontlogos que inhalan los
vapores de gotas de mercurio, que han cado
en las alfombras de sus consultorios durante la
preparacin de amalgamas para obturaciones
dentarias.
Los mdicos de Georgia utilizaban el mer
curio como tratamiento del estreimiento y
de la sfilis. Para ellos, el desarrollo de sialo-
iTca y gingivitis era el criterio de dosificacin
adecuada.
El mercurio existe en tres fonnas: mercu
rio elemental mercurio inorgnico (Hg-^,
Hg^-^) y mercurio orgnico (CHsHg"). Cada
una de ellas tiene caractersticas toxicolgicas
particulares que hacen de este metal el mejor
ejemplo de la diversidad de efectos causados por
especies qumicas distintas.
F u e n te s y usos
1 mercurio en sus formas elemental e inor
gnica se utiliza en el proceso de extraccin
del oro, en amalgamas dentales, instrumentos
cientficos, equipo electrnico, desinfectantes,
consei'vadores de alimentos y haterias.
El mercurio orgnico se produce en los proce
sos de fundicin y refinera, y en la fabricacin de
la pulpa de papel. El metil mercurio resultante,
a travs de la ingestin de pescado contaminado,
causa en seres humanos la afeccin neurolgica
conocida como en ferm ed ad de M inam ata.
E tio lo g a
La ms comn es la accidental ocupacional,
por exposicin industrial al mercurio en sus
fonnas elemental e inorgnica. El mercurio or
gnico (como metil mercurio) da origen a intoxi
caciones ambientales, como ya se seal.
Pa r te vi
T o x ic o c in tic a
A b sorcin . El mercurio elemental se absor
be en 80 % por inhalacin.
La inyeccin endovenosa de mercurio ele
mental, por lo comn, produce ms problemas
de embolismo pulmonar que sistmico.
E l mercurio inorgnico se absorbe modera
damente por va digestiva (7-15 %) y es causa
de la mayora de las intoxicaciones por estos
compuestos.
E l mercurio orgnico se absorbe en 90 % por
va digestiva.
La absorcin a travs de la piel es mnima.
D istribucin. El mercurio elemental es
muy liposoluble y en la sangre se oxida a Hg2+.
Cruza la barrera hematoenceflica y se deposita
principalmente en el sistema nei^ioso central,
as como en rin, hgado y corazn. Puede atra
vesar la placenta.
E l mercurio inorgnico se disocia princi
palmente en la forma mercrica y se concentra
en el rin.
El mercurio orgnico presenta dos grupos de
compuestos. El grupo alquil mercurio es muy
liposoluble y se distribuye por todo el cuerpo.
E l grupo del metil mercurio se concentra en la
sangre y en el cerebro.
E lim inacin. El mercurio elemental se ex
creta en orina y heces. Su vida media es de 40
a 6 0 das.
E l mercurio orgnico en su forma de metil
mercurio se elimina a travs de la bilis, en las
heces. Tiene una circulacin enteroheptica con
una vida media de 70 das.
F is io p a to lo g a
Es un txico tioloprivo. Su afinidad por los
grupos sulfhidrilos inhibe una amplia varie
dad de enzimas y mecanismos de transporte
proteico.
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
 El rin es el principal rgano afectado por el
mercurio inorgnico, mientras lo es raramente
por las formas elemental y orgnica.
Por su parte, el inercurio elemental y el mer
curio orgnico (metil mercurio) afectan princi
palmente al sistema nervioso central.
E l tracto digestivo sufre necrosis de su mu
cosa con el mercurio inorgnico ingerido; en
cambio, con la forma orgnica slo se observa
irritacin.
El sistema respiratorio es afectado direc
tamente por la inhalacin de mercurio elemental.
Los trastornos oscilan desde exudacin alveolar e
intersticial hasta fibrosis pulmonar progresiva.
C ln ca
In to x ic a c i n aguda. La ms conocida
se debe a la ingestin de mercurio inorgnico
(como por ejemplo, bicloruro de mercurio). Se
caracteriza por manifestaciones gastrointestina
les, entre las que destacan las siguientes:
Dolor, tipo quemante en la boca y la faringe.
S ialorrea por mercurio eliminado a travs de
las glndulas salivales.
Vmitos abundantes, sanguinolentos, a los
pocos minutos de la ingestin.
D iarrea tipo disenteriforme, con moco, san
gre y dolores abdominales.
La exposicin a mercurio elemental causa
principalmente encefalopata despus de la in-
, halacin de vapores. Al comienzo hay fiebre,
escalofros, disnea y cefalea. Posteriormente
aparece diarrea con clicos abdominales, y dis
minucin de la visin.
La exposicin al metil mercurio est carac
terizada por la trada clsica: disartria, ataxia y
disminucin del campo visual.
In to x ic a c i n cr n ica . Sus manifestaciones
estn ejemplificadas en la intoxicacin ocupacio-
C a p . 33.
nal que sufren los odontlogos por la inhalacin
prolongada de vapores de mercurio elemental.
La trada clsica consiste en:
Signos d e la cav id a d bucal. Son la gingivitis,
la salivacin y la estomatitis. Debe destacarse el
ribete gingival hidrargrico (Gilbert), que es una
tonalidad amarillo rojiza de la enca.
Signos neiirolgicos. E l ms tpico es el tem
blor mercurial. Es un temblor fino, bilateral,
que empieza por los dedos de las manos para
extenderse progresivamente a todo el cuerpo.
Es intencional; es abolido por el sueo. Se de
muestra en la escritura.
Alteraciones psicolgicas. Consisten en in
somnio, labilidad emocional, prdida de la me
moria, timidez e inapetencia.
En la intoxicacin crnica por mercurio inor
gnico, a la trada descrita se agrega el trastorno
de la funcin renal, que puede progresar a sn
drome nefrtico. En el cristalino se ha descrito
una banda pardusca anterior por el depsito de
mercurio {mercuria lentis).
L a b o ra to rio
La coiTelacin entre las manifestaciones cl
nicas y los niveles de mercurio en sangre ente
ra, depende de la forma de mercurio (orgnico o
inorgnico) y de la duracin de la exposicin.
De manera general, los niveles en sangre son
la mejor medida de la absorcin reciente de
mercurio elemental y de mercurio inorgnico:
Nivel normal = 1 a 3 pg/dl
Nivel mortal = 22 pg/dl
Para el metil mercurio, los valores de labora
torio importantes son los siguientes:
Inicio de sntomas = 2 a 5 pg/dl
M e ta le s pesados
 Nivel m ortal ~ 15 [ig/r)l
T ra ta m ie n to
D escon iam in acin . Para la ingestin re
ciente de las formas orgnica e inorgnica son
de utilidad la emesis, el lavado gstrico con car
bn activado y seguido por catrticos.
La ingestin accidental de mercurio elemen
tal no requiere descontaminacin.
P ro m o v e r elim inacin. La hemodilisis, la
hemoperusin y la dilisis peritoneal no tienen
utilidad alguna porque es mnima la cantidad de
mercurio que no est ligado en el plasma.
Antdotos. El BAL slo est indicado en la
intoxicacin severa por mercurio inorgnico.
Sin embargo, algunos autores lo recomiendan
en caso de ingestin aguda de compuestos orgni
cos de aril mercurio, como el acetato fenil merc-
'ico porque lo convierte a la forma inorgnica.
El BAL se administra con el mismo esque
ma expuesto en el tratamiento de la intoxica
cin por arsnico. En la mtoxicacin crnica se
aplica una dosis cada 1 2 horas, durante dos o
tres das, y luego una dosis por da durante una
semana.
P ro n s tic o
La administracin de BA L durante una se
mana facilita la recuperacin en la intoxicacin
aguda y en la crnica.
Respecto a las secuelas neurolgicas de la
intoxicacin crnica, puede lograrse alguna me
jora en uno o dos aos.
P ro fila x ia
Debe existir un control peridico de los nive
les de mercurio en el aire.
Pa r t e vi
Donde hava riesgo de gotas de mercurio ele-
menlal, los pisos deben limpiarse con aspira
dora. Los trabajadores deben lavarse la piel al
final de la jornada.
A n a to m a p a to l g ic a
La ingestin de un compuesto inorgnico de
mercurio, como el bicloruro en forma concentra
da, produce zonas de necrosis a lo largo del tracto
digestivo, especialmente en esfago y estmago.
En algunos casos, es posible hallar tabletas
rojizas del bicloruro. En el rin, el tubo contor
neado proximal sufre necrosis entre el tercero y
cuaiio das, pai'a retornar a la normalidad al da
14. E l cerebro puede mostrar necrosis de la sus
tancia gris, hialinizacin de vasos sanguneos,
proliferacin de capilares y de astrocitos.
M u e s tra s p a ra to x c o lo g a a n a ltic a
Orina, heces y contenido gstrico, en el [Da-
ciente vivo. En la autopsia, adems, rin, hga
do, hueso y contenido intestinal.
C R O iV lO
E s un elemento abundante en la corteza te
rrestre. Sus estados de oxidacin oscilan del
Cr2+ al Cr^+. Sin embargo, de importancia biol
gica son las formas trivalente y hexavalente.
El cromato y el dicromato de sodio son las
principales sustancias para la produccin de
toda la serie qumica de los cromatos.
U sos
Los cromatos se emplean en la industria del
acero, el curtido de cuero, como anticorrosivo
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
de radiadores, como componentes de ceras para
piso, y en la sntesis qumica. E l bicroinato
de potasio tiene forma de cristales rojo anaran
jado. E s constituyente de bateras y de tintes
para muebles. El cromato de potasio es una sal
amarillenta. El cido crmico se presenta en
forma cristalina, como agujas rojas.
E tio lo g a
Las formas ms frecuentes de intoxicacin son
la accidental y la suicida. Dentro de la forma acci
dental, en la variedad ocupacionai, desde 1936 se
ha asociado la exposicin al polvo de cromo con
el cncer de vas respiratorias. El mayor riesgo se
ha atribuido a la exposicin al cromo hexavalen-
te, que es insoluble en agua y soluble en cido.
D o s is
La dosis mortal para un cromato soluble,
como el cromato y el bicromato de potasio, es de
alrededor de 5 gramos. El lmite de exposicin
al polvo del metal es de 0.5 mg/m^ para la forma
elemental y los compuestos bi y trivalentes, y de
0.0 5 mg/m^ para la mayora de los compuestos
hexavalentes.
A c c i n
Por su gran poder oxidante, los compuestos
de cromo son tambin custicos. Ello explica
las lceras en los pies, tabique nasal y tracto
digestivo.
T o x ic o c in tic a
Se absorbe en el tracto digestivo y en los
pulmones. Se deposita en todos los tejidos. Se
C a p . 33.
elimina 60 % por los riones a partir de las ocho
horas de la ingestin, y puede estar presente en
la orina durante 14 das. Tambin se elimina en
menor proporcin por va intestinal, y en peque
a cantidad por la leche materna.
C ln ica
In to x ica ci n aguda. Entre sus manifesta
ciones destacan el vrtigo, sed, dolor abdominal,
oliguria, anuria, convulsiones, coma. La muerte
puede ocun'ir a los 4 0 minutos debido a choque
por la accin del txico sobre los capilares.
El dao principal es renal con necrosis tubular.
Tambin se ha descrito un sndrome hepatorrenal
con coagulopata o hemlisis intravascular.
Cuando el paciente supera la fase inicial,
puede sucumbir das ms tarde por la insufi
ciencia heptica y renal.
In to xicaci n cr n ica . Los polvos de croma
tos causan epfora, conjuntivitis y ulceracin del
tabique nasal. El ion cromato produce una lce
ra crnica de la piel, conocida como lcera del
cromo. Se presenta en forma de sacabocados con
fondo necrtico. Es indolora y de cicatrizacin
lenta. Se observa en el dorso de las manos, rostro,
piernas, antebrazos y cara dorsal de los pies.
La incidencia del carcinoma broncgeno es
2 0 veces mayor en trabajadores expuestos al
cromo que en la poblacin general.
L a b o ra to rio
Toxicidad en sangre: ms de 2 .6 5 pg/100 mi.
Toxicidad en orina: ms de 3 .7 pg//.
T ra ta m ie n to
E stabilizacin. Deben mantenerse vas a
reas y circulacin.
M e ta le s p e sad os
 Si es necesario, administrar respiracin
asistida.
D escontam inar. Inducir el vmito con ipeca
si no hay convulsiones o coma. De lo contrario,
usar lavado gstrico con intubacin endotra-
queal. Como lquido de lavado puede emplearse
el agua albuminosa, que est compuesta por
cuatro claras de huevo en 1 litro de agua.
Tratam ien to de s o p o rte . Monitorear las
funciones renal y heptica. Dar oxgeno si hay
compromiso respiratorio.
En la dermatitis crnica, puede aplicarse
acetato de aluminio al 3 por ciento.
P ro n s tic o
En la intoxicacin aguda, la aparicin de
anuria es de mal pronstico.
La dermatitis y el dao heptico pueden ser
reversibles cuando se aleja al paciente del me
dio contaminado.
Las soluciones de cromatos no deben entrar
en contacto con la piel.
A n a to m a p a to l g ic a
En la intoxicacin aguda por ingestin,
puede encontrarse un tinte anaranjado en la
mucosa del estmago y del intestino delgado, y
en ocasiones los cristales del txico.
Son frecuentes las lceras en boca, esfago
y estmago; se atribuyen al efecto custico del
cromo hexavalente. En el tabique nasal, la lce
ra puede avanzar hasta la perforacin.
El rgano ms afectado por el cromo y el bi
cromato de potasio es el rin, donde se produ
ce necrosis tubular, seguido por el hgado, con
necrosis centrolobulillar. Se han descrito tras
tornos regresivos en corazn.
M u e s tra s p a ra to x ic o lo g a a n a ltica

Son, en el paciente vivo, orina y sangre. En

P ro fila x is la autopsia, puede agregarse contenido gstrico,
hgado, rin y cerebro.
Los vapores y polvos del metal y sus deriva
dos deben ser controlados adecuadamente.

LECTURAS RECOMENDADAS

Q a rk s o n .T W , H ursh, J. B Friberg, L. y Nylanden M ., T h e p re d ic tio n o intake o m e rcu ry

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background f o r evaluation o f b lo o d le ad -blo od pressure relatio nship (sym posium ) ,
Environ. Health Perspectiv. \988, 78: 3-8,

Pa r t e vi M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
 RESUMEN

Arsnico. Histricamente, el arsnico ha sido p o r excelencia el txico que se ha em pleado con fines hom ici
das; carece de sabor y o lo r una de sus sales. En la actualidad se emplea com o plaguicida.
Toxicodntica. Su form a pentavalente (orgnica) se absorbe en el intestino delgado; se distribuye en el hgado,
in te stino y bazo, y se elimina por los riones.

Vm itos abundantes
Diarrea lquida
Intoxicacin aguda -< A lien to aliceo

Deshidratacin y eventual
m uerte en 36 horas

M elanoderm ia en "gotas de lluvia

Hiperqueratosis palm ar y plantar
Intoxicacin crnica
M a n o en garra y pie cado
Se deposita en pelos y uas (lneas de M ee)

Tom ar muestras de orina, petos y uas.

Plom o. Es el p ro to tip o del txico ocupacional (fabricacin de bateras y exposicin a gasolina con plom o).
Toxicodntica. Por ingestin, se absorbe en ei intestino delgado (5-10 %) y por inhalacin en los pulmones
(50-70 %). Se distribuye 95 % en los glbulos rojos (vida m edia de 38 das) y se deposita en los huesos (vida media
de 20 a 30 aos). Se elimina por los rones (75 %).

Hipotensin arterial, calambres, convulsiones

Sabor dulzn, sialorrea, clico abdom inal con diarrea
Intoxicacin aguda
negruzca (sulfuro de plo m o )
Insuficiencia heptica y renal

Plumbemia
Intoxicacin crnica Coproporfirina III en orina
latente E ritro d to sco n punteado basfilo
Inhibicin de enzima delta-am inocido levulnico deshidratasa

Palidez, adelgazamiento, adinamia

Ribete gingival (Burton)
Clico saturnino (estreim iento)
Intoxicacin crnica
A bd om e n "en tabla" que se alivia con la compresin
confirm ada
Neuritis radial (signo de los cuernos, m ano pndula)
Encefalopata (en nios)
Anem ia m icro ctica e hipocrm ica
(Continuacin)

Protoporfirina ericroccica libre (FEP)

Plomo en sangre (60'80 Mg/dl)
Protoporfirina cinc eritrocdca
Laboracorio ~= Inhibicin de delta-cido am inolevulnico

deshidracasa
Punteado basfiio en eritrocitos
Bandas radioopacas (muecas y rodillas en nios)

Tomar muestras de orina y sangre.

M ercurio. Se presenta en tres formas; elemental, inorgnica y orgnica.

La intoxicacin ms c om n es la accidental laboral y suele ser en sus formas elemental e inorgnica.
Toxicoantica La form a elemental se absorbe 80 % por inhalacin; la inorgnica (7-15 %) p o r ingestin, y la
orgnica (90 %) por va digestiva. En cuanto a distribucin, la form a elementa) lo hace en SNC, rin, hgado y
corazn; la form a inorgnica en rin, y la form a orgnica en sangre y cerebro. Se elimina p o r los riones
y el colon (vida media de 40-60 das, elemental),
Fisiopatologa. Es txico cioloprivo. La form a inorgnica afecta los riones. Las formas elemental y orgnica
daan el SNC.

D olor quemante en boca y faringe

Intoxicacin aguda ^
Sialorrea y v m ito sanguinolento
(form a inorgnica)
Diarrea disenteriform e (m o c o y sangre)

En boca, gingivitis (ribete de G ilbert), salivacin y estomatitis

Tem blor mercurial (abolido en el sueo)
Intoxicacin crnica -<
Labilidad emocional, dm idez
Sndrome nefrtico

En la autopsia, el bicloruro de m ercurio causa necrosis en esfago, estmago y en sustancia gris. En el rin
es clsica la necrosis tub ula r que produce la forma inorgnica del mercurio.
Tomar muestras de orina, heces y contenido gstrico.

Crom o. Las formas trivalente y hexavalente del cro m o tienen im portancia biolgica. Se usan com o a n ti
corrosivo y co m o com p on ente de ceras para piso. La intoxicacin ms com n es la accidental ocupacional
(hexavalente), que puede originar cncer de vas respiratorias.
Toxicoantica. Es custico p o r su poder oxidante (lceras en pies, tabique nasal y tracto digestivo), se depo
sita en todos los tejidos y se elimina por los riones.

Vrtigo y sed
D olor abdominal
Intoxicacin aguda -<
Anuria, convulsiones y coma
M ue rte por choque (40 m inutos)
 Conjuncivicis
Intoxicacin
lcera en septum nasal y piel
txica
Carcinoma broncgeno (incidencia 20 veces mayor)

La autopsia, muestra riones con necrosis tubular, e hgado con necrosis cencrolobulillar. Tomar muestras de
orina y sangre.
r
 DEPENDENCIA

El trmino narctico se ha empleado para sustancias que causan estupor y acos-

tumbramiento. A partir de 1947, la Organizacin Mundial de la Salud abandon
su uso y en su lugar introdujo la palabra tox icom an g en a, y en 1957 se comenz a
emplear el trmino toxicom ana. Posteriormente apareci el concepto d e fa r m a c o -
dep en d en cia, que se emplea en la actualidad
La farmacodependencia ha. sido definida por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) como la condicin de dependencia fsica, psicolgica o ambas que
presenta una persona hacia una droga, como resultado de su administracin con
tinua o peridica .

D ro g a . E s cualquier sustancia qumica que modifica la funcin de los tejidos

vivos y que da como resultado un cambio fisiolgico o del comportamiento.
E stu p e fa cie n te . Droga no prescrita mdicamente, que acta en el sistema ner
vioso central produciendo dependencia.
H b ito. Adaptacin del organismo a la droga, que obliga a aumentar la dosis
para obtener el mismo efecto.
A co stu m b ram ien to . Tolerancia que adquiere el organismo para soportar do
sis cada vez ms elevadas de la droga, dosis que en condiciones normales seran
txicas y aun mortales.
D ep en d en cia. Subordinacin del individuo a la droga. Puede ser psquica y
psicofsica. Se reconoce por el sndrom e d e abstin en cia, que es el estado de nece
sidad que aparece al suprimir la droga.
La d ep en d en cia psqu ica es la subordinacin psquica del individuo a la droga,
que hace a sta necesaria para sus actividades. Sus manifestaciones principales
son la inquietud, ansiedad, agitacin, angustia y desesperacin, las cuales slo

423
pueden suprimirse mediante la administracjn
de una nueva dosis. E s el caso de la cocana, la
marihuana y la LSD.
La dependencia p sico fisica es mayor que la
anterior, porque incoi'pora a la droga como un
elemento imprescindible para el funcionamien
to del organismo y su supresin puede llevar al
colapso y a la muerte. E s el caso de la morfina,
la herona y los barbitricos.
P sico tr p ico . Droga que acta en el siste
ma nervioso central produciendo efectos neu-
ropsicofisiolgicos.
P recu rso r. Sustancia o mezcla de sustan
cias a partir de las cuales se producen, sinte
tizan u obtienen drogas que pueden ocasionar
dependencia.
Plantacin. Pluralidad de plantas de las
que pueden extraerse drogas que causen depen
dencia.
Cultivo. Actividad que tiene como propsito
el desan'ollo de una plantacin.
Dosis p ara uso p erso n al. Figura en algu
nas legislaciones como el Estatuto Nacional de
Estupefacientes de Colombia y es definido como
la cantidad de estupefaciente que una persona
porta o conserva para su propio consumo'. La
dosis personal mxima es de 2 0 g para la mari
huana, 5 g para el hachs, 1 g para la cocana y
2 g para la metacualona.
O P IO ID E S
Y F A R M A C O D E P E N D E N C IA
El descubrimiento de los opioides ha permi
tido formular una explicacin bioqumica de la
farmacodependencia, al menos en lo que res
pecta a los derivados del opio.
Se da el nombre de opioides a los agonis
tas y antagonistas con actividad semejante
a la de la morfina. Lo mismo sucede con los
pptidos opioides naturales y sintticos (Reisine
y Pasternak).
Pa r t e vi
T.os ppiidos que tienen esta propiedad se
denominan pptidos opiceos. El mayor inters
se centra en los siguientes:
Encefalinas.
Dinorfinas.
Endorfinas.
Los receptores opioides relacionados con los
pptidos opioides incluyen mu, kappa y delta.
Las en cefalin as estn contenidas en neu
ronas cortas. Se comportan como agonistas
de accin corta.
Las dinorfinas se encuentran en neuronas de
la hipfisis posterior, hipotlamo y plexos sub-
mucosos dei tracto digestivo. En su mayora son
agonistas de accin prolongada.
Las endorfinas son pequeos pptidos end
genos que se originan en la parte intermedia y
en el lbulo anterior de la glndula hipfisis. Su
nombre, que deriva de los trminos endo, inter
no, y orfin a, morfina, fue acuado por Eric Si
mn para expresar la semejanza con la morfina.
Son opioides de accin prolongada.
Su descubrimiento vino a explicar la existen
cia de receptores para la morfina en el sistema
lmbico o cerebro emocional, aun en especies que
no tienen contado alguno con derivados del opio.
Para Goldslein, la farmacodependencia a los de
rivados del opio se explicara por una deficiencia
de endorfinas. Segn una hiptesis, las endorfinas
se dejaran de producir a causa del uso continuo
de opiceos. De acuerdo con otra hiptesis, en al
gunas personas hay una deficiencia gentica de
endorfinas que crea un sndrome de abstinencia y
las impulsa al consumo de opiceos.
C O C A N A
Es una sustancia estimulante del sistema
nervioso central y un agente simpatomimtico.
Se obtiene de la hoja de la coca, Erithroxyon
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
c o c a , planta muy comn en Boiivia y en el norte
de Argentina.
El principal ingredientes activo de la hoja
de coca, la cocana, fue aislado por el qumi
co alemn Friedrich Gaedcke en 1855. Por sus
propiedades anestsica y estimulante, pronto
se difundi su uso como droga recreacional en
Europa y Estados Unidos de Amrica. Su po
pularidad aument por los ensayos de Sigmund
Freud sobre la coca y la incoi-poracin de coca
na en el arsenal teraputico y en bebidas como
la Coca Cola y el Vin Mariani. La difusin de la
cocana trajo informes acerca de sus reacciones
adversas y la adiccin en 1891 y llev a su pro
hibicin en Estados Unidos de Amrica con el
A cia H arrison en 1914.
El uso no mdico de la cocana se hizo raro y
clandestino hasta finales de la dcada de 1960
cuando se populariz de nuevo. A mediados de
la dcada de 1 9 7 0 la creencia de mucha gente
era que se trataba de un estimulante seguro, no
adictivo. Este concepto de aparente seguridad
condujo a la cocana a ocupar un lugar preferen-
cial como droga recreacional en altos estratos de
la sociedad estadounidense. Y pronto su empleo
se democratiz por el aumento en la disponibili
dad, pureza y precios bajos, gracias al incremen
to en los centros de produccin sudamericanos.
De acuerdo con un estudio publicado por la
Casa Blanca a comienzos de 1996, el consumo
de cocana en Estados Unidos de Amrica es de
casi 3 0 0 toneladas anuales.
La forma de presentacin tradicional ha sido
como cocana sal {clorhidrato o sulfato de coca
na), que es un polvo blanco, ligeramente picante
al gusto y con leve olor aromtico. E s termolbil
y muy difusible en agua; esta ltima propiedad
es la que permite su absorcin por la mucosa de
la nariz. E l procesamiento del polvo de cocana
requiere ter.
Desde mediados de la dcada de 1980 empe
z a alcanzar gran popularidad una nueva forma
conocida como cra ck o co ca n a fr e e base. Se ob
C a p . 34.
tiene "devolviendo' la cocana sal de alta pure
za a cocana base, mediante un procesamiento
que emplea una solucin alcalina (amonio) y un
solvente como ter o acetona. La mezcla se se
para en dos capas: la superior contiene la coca
na disuelta; el solvente es evaporado quedando
ios cristales de cocana casi pura. Sin embargo,
posteriormente suele ser adulterada por el pro
ductor. La cocana alcaloide (fi-ee base) es una
sustancia cristalina, transparente, incolora, ino
dora y tennorresistente, que hace un chasquido
o crujido cuando se calienta; de ah el nombre
crack, que significa crujido.
Alternativamente, la cocana/ree base puede
prepararse mediante el calentamiento de una
solucin de clorhidrato de cocana en una cace
rola con bicarbonato de sodio hasta que se forma
una roca slida. Se presenta en terrones de
1 0 0 miligramos, que se parten en pedazos, los
cuales pueden fumarse directamente.
P a tro n e s d e a b u s o
En las reas rurales de los Andes, el masti
car hojas de coca (cocasmo') es un hbito que
permite a los campesinos sobrellevar la pobreza
y el trabajo duro.
Los adictos del mundo occidental la emplean
como excitante con el fin de mejorar su autoima-
gen, o aumentar su actividad o productividad.
E l uso prolongado de la cocana puede llevar
a un comportamiento compulsivo orientado por
las drogas, que causa deterioro fsico, econmi
co y social.
Los patrones de abuso son la inhalacin, el
fumado y la inyeccin endovenosa de la droga.
In lia la ci n . Es una va favorita de los usua
rios. Los cristales de cocana son triturados has
ta ser convertidos en un polvo fino que se coloca
en lneas sobre una superficie dura, lisa. Cada
lnea representa entre 10 y 3 5 miligramos de
F a rm a co d e p e n d e n cia
cocana. El usuario inhala el polvo por medio
de un cilindro de papel que introduce por los
orificios nasales, permitiendo su absorcin por
la mucosa de la nariz. E l efecto eufrico em pie
za en pocos m im aos j du ra d e 2 0 a 4 5 minutos.
Despus sobreviene insomnio, in-itabilidad y
depresin que, a su vez, induce al empleo con
tinuo de la droga.
Fu m ad o. Es posible hacerlo con el crack,
que por ser termorresistente puede mezclarse
en un ciganillo y ser fumada, o calentarse en
una pipa y ser inhalada. Al ser fumada, la co
cana se absorbe rpidamente y a travs de la
circulacin pulmonar p a s a a l cerebro en menos
de 10 segundos. E l efecto eu frico se intensifica
y condensa en tres a cinco minutos, y es seguido
por un estado agudo de disforia y ansiedad con
gran compulsividad, en muchos casos (Washton
y cois., 1987).
Uso end oven oso. Con frecuencia se trata
de adictos endovenosos a mltiples drogas, que
recurren a la cocana cuando sus preferencias
habituales no estn disponibles. Por esta va,
la cocana causa demasiada hiperactividad y
excitacin en algunos adictos, quienes prefieren
combinarla con otras drogas, como la herona.
E tio lo g a
En la mayora de los casos, es accidental por
sobredosis.
Giraldo, del Instituto de Medicina Legal de
Medelln, fue de los primeros en informar de la
muerte de personas que transportaban la droga
en pequeas bolsas plsticas dentro de su siste
ma digestivo, y en quienes se rompieron algunos
de esos envases, intoxicando al portador.
Wetli y Mittleman, de la oficina medicolegal
del Condado de Dade, Florida, se han referido
al mismo tema con el nombre de bod y p a ck er
syndrome, que podra traducirse coino sndrom e
P a r t e vi
del cuerpo-em paque. Esta entidad consistira en
los aspectos siguientes;
a) Pasajero de avin procedente de Suda-
mrica.
b) Muerte rpida, precedida de agitacin,
dificultad respiratoria, hipertermia, con
vulsiones, midriasis y coma.
c) Escenario de la muerte en hotel o casa,
donde se encuentran laxantes y dispositi
vos para enema.
d ) En radiografas o en la autopsia, se descu
bren en el tracto gastrointestinal condones
o bolsitas de material plstico repletos de
cocana.
Los citados autores aclaran que no es nece
sario que los condones se rompan, ya que se
comportan como una membrana semipermeable
que deja pasar el clorhidrato de cocana a la luz
intestinal, donde se absorbe con facilidad.
T o x ic o d n tic a
A b so rci n . La cocana es absorbida rpi
damente por inhalacin, ingestin y fumado.
La cocana es absorbida en el organismo ms
rpidamente mediante fumado, seguido por in
yeccin endovenosa, inhalacin e ingestin.
In h alacin . Alcanza una concentracin mxi
ma en plasma a los 15 o 6 0 minutos. El efecto
eufrico mximo se produce despus de los 15
o 2 0 minutos.
En dosis teraputica, la absorcin es comple
ta en cuatro horas.
Ingestin. La cocana ingerida alcanza sus ni
veles mximos en sangre entre 50 y 9 0 minutos.
La cocana se absorbe mejor en el medio alcali
no del intestino delgado que en el medio cido
del estmago.
F um ado. Cuando se fuma, el crack o cocana
fr e e base es absorbida de manera rpida y comple
M e d ic in a lega! to x ic o l g ic a
ta a travs de la circulacin pulmonar. El efecto
psicolgico y fisiolgico de 15 miligramos de esta
forma es similar al obtenido con 2 0 miligramos
de clorhidrato de cocana por va endovenosa. La
euforia se produce entre seis y 11 minutos.
Por va en doven osa, la toxicocintica de la
cocana es similar al fumado, aunque los efectos
fisiolgico y psicolgico aparecen varios minu
tos antes.
D istrib u ci n . En la autopsia, la concentra
cin ms elevada se encuentra en el rin y la
orina, seguida por el cerebro, sangre, hgado y
bilis. L a v id a m ed ia aparente de la cocana es
de alrededor de 0 .9 h ora con la ingestin de
la dosis teraputica, comparada con 1.3 horas
cuando se in h a la , lo cual puede ser reflejo de la
adsorcin nasal continua.
El nivel de co ca n a en sangre p erm an ece de-
tectable de cuatro a seis horas. En los usuarios
crnicos, el promedio de vida media en sangre
es de 4 8 minutos despus de una inyeccin de
32 miligramos por va endovenosa.
La cocana se difunde fcilmente a travs de
la barrera hematoenceflica. Por el contrario,
su metabolito, la benzoilecgonina, la pasa con
dificultad. En los niveles mximos en sangre
despus de exposiciones agudas, el rango de co
cana cerebro/sangre es de alrededor de 4. Un
rango cerebro/sangre por encima de 1 0 suele co
rresponder a sobredosis. Un rango 1-1.5 sugiere
acumulacin crnica por uso prolongado o una
exposicin ocurrida ocho o ms horas antes.
E lim in a ci n . La cocana se elimina de
modo rpido y casi totalmente metabolizada por
las colinesterasas de la sangre. Slo menos de
1 a 9 % no sufre cambio.
La vida media de eliminacin tambin de
pende de las rutas de absorcin: al fumar, 56
minutos; por va endovenosa, 7 8 minutos; por
inhalacin, 8 0 minutos.
Los principales metabolitos en orina, en or
den de importancia, son los siguientes:
C a p , 34.
M etilo de ecg on in a, que representa 32 a 4 9 %
de ellos, y que es inactivo.
Benzoilecgonina^ que representa de 29 a
4 5 % de los metabolitos urinarios.
N orcocan a, constituye la metilacin de una
pequea fraccin de la cocana. Representa de
2 .6 a 6 .2 % de los metabolitos urinarios. Aun
que es activo, se cuestiona su contribucin en el
efecto de la droga.
Despus de la administracin intranasal de
1.5 mg/kg, la cocana puede detectarse hasta
ocho horas despus, y en algunos casos lmites
aun a las 1 2 horas.
La benzoilecgonina puede identificarse en
orina por tcnicas de cromatografa. El radioin-
munoensayo permite la identificacin de meta
bolitos hasta 90 a 144 horas.
En consumidores (que abusan) de cocana
que son tambin alcohlicos puede encontrarse
el cocaetileno, un metabolito activo de la coca
na, el cual es formado por la esterasa del hgado.
En ausencia de etanol, dicha enzima metaboliza
la cocana a benzoil ecgonina.
Moriya y Hashimoto (1996) han encontrado
acerca del cocaetileno los aspectos siguientes:
a) En las muestras posm ortem es ms estable
que la cocana.
b) E l msculo y el cerebro son las muestras
de eleccin para determinar tanto cocae-
tiieno como cocana en el cadver.
c) Las bacterias de la putrefaccin no tie
nen capacidad para producir cocaetile
no, aun en presencia de cocana y etanol
endgeno.
Adems, el cocaetileno tiene gran afinidad
por el transportador de dopamina en el cerebro.
Esto podra explicar el aumento de la euforia
que se experimenta cuando se ingieren alcohol
y cocana conjuntamente.
F a rm a co d e p e n d e n cia
 T o le ra n c ia . Algunos adictos crni(;oB pue
den tolerar dosis que superan un gramo de co
cana, que suele ser la dosis letal.
In teraccio n e s. La cocana tiende a producir
hiperglucemia. Los medicamentos que afectan
el metabolismo de las catecolaminas, como los
antidepresivos tricclicos, la dopamina y la al-
fametildopa, aumentan los efectos simpaticomi-
mticos de la cocana.
Por la tendencia de la cocana en sobredosis
(dosis no teraputica) a producir depresin car
diovascular y arritmias cardiacas, su uso es un
riesgo en cardipatas.
F is io p a to lo g a
La cocana es un potente estimulante del
sistema nervioso central y un agente simpatomi-
mtico, principalmente a travs de la norepin-
efrina y la epinefrina.
Sistem a nervioso c e n tra l. En dosis progre
sivas, causa primero estimulacin de la corteza
cerebral (euforia, hiperactividad, desasosiego y
locuacidad); luego, al activar centros cerebrales
inferiores causa temblor, hiperreflexia y convul
siones.
En dosis elevadas, a la fase de excitacin sigue
una fase de depresin, caracterizada por coma,
hiporreflexia y depresin cardiorrespiratoria.
L a muerte pu ed e producirse p o r depresin res
p ira to ria o p o r p a ro cardiaco.
Se cree que la accin estimulante de la coca
na sobre el sistema nervioso central puede ser
mediante la potencializacin de las catecolami-
nas o deprimiendo vas inhibitorias centrales.
En cuanto a su efecto sobre el comporta
miento y las convulsiones por el uso crnico, se
atribuyen a la estimulacin farmacolgica del
sistema lmbico.
Sistem a c irc u la to rio . Aun dosis bajas de
cocana (25 mg), por va endovenosa elevan la
presin de la sangre y aceleran el pulso. Esta
P a r t e vi
respuesta simpaticomirntica se atribuye al
bloqueo del consumo de epinefrina y nore-
pinefrina, con el consiguiente aumento de la
concentracin de neurotrasmisores en los recep
tores adrenrgicos.
Con dosis elevadas de cocana se puede pro
ducir el paro del corazn, por alteraciones de la
permeabilidad de la membrana al sodio.
Sistem a re sp ira to rio . Por estimulacin
central, la cocana causa al comienzo taquipnea,
pero si se aumenta la dosis puede deprimirse la
respiracin (cianosis e hipoxemia) hasta ocasio
nar la muerte.
R egu lacin t rm ica . En dosis elevadas,
la cocana produce hipertermia al aumentar la
produccin de calor (por efecto psicomotor) y
disminuir la prdida de calor (por accin sobre
centros termorreguladores).
Pupilas. Causa midriasis por efectos adre
nrgicos sobre los msculos radiales del iris.
Sistem a digestivo. La cocana produce nu
seas y vmito por estmulo del centro del vmi
to, y diarrea y clicos abdominales por efectos
simpaticomimticos sobre la red intestinal.
A nafilaxia. Se considera muy rara la anafi-
laxia para la cocana pura. Se cree que podra
deberse a drogas ms alergnicas, contenidas
como impurezas en la cocana de la calle.
C ln ica
In to x ic a ci n aguda. De acuerdo con Gay
(1982), puede dividirse en tres fases;
1. E stim ulacin tem prana:
a) Sistem-a nervioso central: euforia, locua
cidad, excitacin, aprensin, compor
tamiento irritable, midriasis, cefalea,
nuseas, vmito, mareos, temblores,
tics, psicosis, alucinaciones, sacudi
das, bruxismo.
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
 b) Sistem a circulatorio-, pulso acelerado,
hipertensin arterial, fiebre, palidez,
extrasfstoles.
c) Sistem a respiratorio: aumento de fre
cuencia y profundidad respiratorias.
2. E stim u lacin av an zada:
a) Sistem a nervioso central: convulsiones
tonicoclnicas, hiperreflexia, status epi-
lepticus, disminucin de la conciencia.
b) Sistem a circu latorio: marcado aumento
del pulso y de la presin arterial.
c) Sistem a respiratorio: cianosis, disnea,
respiracin irregular.
3. Depresin:
a) Sistem a nervioso central: parlisis
muscular, arreexia, coma y muerte.
h) Sistem a circu latorio: hipotensin, hi-
pertermia, insuficiencia circulatoria,
paro cardiaco y muerte.
c) Sistem a respiratorio: insuficiencia res
piratoria, edema pulmonar, cianosis,
tono ceniza , y muerte.
M u e rte
Con frecuencia, las muertes causadas por
cocana pasan inadvertidas, porque los mtodos
de tamizaje rutinario pueden dar resultado ne
gativo debido a la rapidez con que la droga se
elimina.
Se ha atribuido a la cocana el desarrollo de
infartos agudos del miocardio en individuos
entre 19 y 4 4 aos (Regler y Marks, 1986). En
nuestro criterio, en la actualidad debe sospe
charse la presencia de cocana ante toda muerte
por infarto del corazn en adulto joven sin mani
festaciones previas de afeccin coronaria.
En cuanto a la rapidez de la muerte por esta
droga, suele producirse de manera inmediata
C a p . 34.
pur colapso i'espiratorio cuando la cocana es in
yectada, y puede demorarse hasta una hora con
convulsiones agnicas cuando ha sido inhalada
o ingerida.
Si bien, la mitad de las muertes debidas a la
cocana ocurren por inyeccin endovenosa, to
das las dems vas de administracin tambin
han originado decesos.
Por otra parte, hasta 30 % de muertes rela
cionadas con cocana, implica el uso simultneo
de herona (Nakamura y Nouguchi).
De manera general, la muerte rpida por co
cana se produce por dos mecanismos:
a) Arritmia cardiaca por la accin directa de
la cocana sobre el miocardio.
b) Paro cardiorrespiratorio por la accin de
sobredosis de cocana sobre el sistema
nervioso central.
S n d rom e de m u erte sbita durante
fo rc e je o . En 1985, Wetli y Fishbain llama
ron la atencin acerca del sndrome de muerte
sbita en el individuo en delirio con agitacin
inducido por cocana, que requera ser dete
nido ya fuera por guardias de seguridad, per
sonal mdico, familiares o policas, segn las
circunstancias.
E l repentino paro cardiorrespiratorio que en
tales condiciones puede presentar el individuo
durante las maniobras para sujetarlo, o poco
despus, suele ser consecuencia de los efectos
simpaicomimticos de la cocana.
E l patlogo forense debe tener muy presen
te esta eventualidad para establecer la correcta
causa de muerte, y evitar confusiones con otras
lesiones que slo tuvieron un papel secundario
(contusiones leves en la cabeza o extremidades,
sufridas durante la detencin) (Mirchandani y
cois., 1994).
Con una perspectiva epidemiolgica, Rutten-
berg y cois. (1997) han formulado los factores
de riesgo y el posible mecanismo de este sndro
F a rm a co d e p e n d e n cia
me mortal de delirio con agitacin inducido por
la cocana. Como fa cto res d e riesgo estaljlecen
raza negra, sexo masculino, edad promedio de
31 aos. Estos individuos suelen tener buen n
dice de masa corporal y son propensos a morir
mientras estji bajo custodia policial. El posible
m ecanism o de este sndrome sera el siguiente:
el uso crnico de la cocana desorganiza la fun
cin dopaminrgica y, cuando a esta condicin
se agrega la administracin reciente de la droga,
puede precipitarse agitacin, delirio, hiperter-
mia, rabdomilisis y muerte sbita.
C o m p ic a d o n e s c a rd io v a s c u la re s
El abuso de cocana puede originar aumento
de pulso y presin arterial y arritmias ventricu-
lares. especialmente en personas con enferme
dad cardiaca previa.
Sin embargo, este no es un prerrequisito in
dispensable para el desarrollo de complicacio
nes circulatorias. En efecto, se ha informado
de casos sin enfermedad cardiaca preexistente,
donde la cocana afect el tono de las arterias
coronarias o la formacin de trombos.
C o m p lic a c io n e s p s iq u i tric a s
Dependiendo de la dosis, cronicidad, perso
nalidad y predisposicin gentica, la cocana
produce manifestaciones psiquitricas que van
de la euforia a la fomia esquizofrnica.
Dichas manifestaciones pueden agruparse en
tres sndromes;
Sndrom e de e u fo ria. Se caracteriza por
euforia, labilidad afectiva, aumento de la activi
dad intelectual, exagerado estado de alerta, hi-
peractividad, anorexia, insomnio, hipersexuali-
dad y tendencia a la violencia. La distorsin del
Pa r t e vi
pensamiento puede llevar al suicidio y al homi
cidio. Los trastornos del juicio y de la atencin
aumentan la posibilidad de accidentes.
Sndrom e d e disforia. Se caracteriza por
tristeza, melancola, apata, incapacidad para
concentrarse, ilusiones dolorosas, anorexia,
insomnio.
Psicosis esqizofreiiifonne. Hay aluci
naciones tctiles; el paciente cree sentir que
pequeos animales caminan debajo de su piel
(signo de Magnan), alucinaciones visuales que
lo hacen ver luces relampagueantes en la vi
sin perifrica, llamadas luces de nieve. Por lo
general, despus de cinco das de abstinencia,
el paciente retoma a su personalidad normal.
Cuando persisten los sntomas mas all de di
cho periodo, debe considerarse que existe un
trastorno psiquitrico subyacente.
L a b o ra to rio
M todos anatticos. Los procedimientos de
tamizaje para detectar el consumo de cocana sue
len consistir en la cromatografa de capa fina de
muestras de orina para determinar la presencia
de su principal metabolito, la benzoilecgonina.
El mtodo identifica cocana no modificada y
otras drogas de abuso, as como las concentra
ciones de benzoilecgonina en niveles tan bajos
como 2 pg/ml.
C ondiciones de co n serv aci n de m ues
tra s . Cuando hay alcalinidad y temperatura
tibia, la degradacin de la cocana a benzoilec
gonina contina despus de la muerte. Para evi-
tailo, se aconseja agregar a las muestras fluoruro
de sodio al 0 .5 % y mantenerlas a -4 C.
Niveles. Por ser ms elevadas las concentra
ciones de la droga en la orina, el tamizaje de
este lquido orgnico es ms efectivo que el de
muestras de sangre.
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
 Orina. La cocana no modificada despus de
la inhalacin de la dosis de 1.5 mg/kg llega a
su mxima excrecin en orina a las dos horas,
y generalmente puede detectarse durante ocho
horas, y deja de aparecer despus de 2 4 horas.
Con respecto al metabolito benzoilecgonina, su
concentracin mxima en orina ocurre entre cua
tro y seis horas despus de la inhalacin, para dis
minuir lentamente durante los siguientes das.
En ausencia de uso crnico de cocana, la
relacin entre las concentraciones de cocana
(C) y benzoilecgonina (BZ) permite establecer
el tiempo de la exposicin. As, la proporcin
BZ/C en orina sugiere una exposicin mayor de
1 0 horas, previas a la toma de la muestra.
Sangre. La dosis de 2 mg/kg inhalada pro
duce una concentracin mxima en plasma de
0.161 jig/ml a la hora; y por va oral 0 .2 1 pg/ml
a la hora.
Los efectos dependen de si la concentracin
de cocana est en ascenso o en descenso.
Niveles:
Nivel txico de cocana en plasma
0 .0 1 8 4 jig/ml.
Nivel txico de cocana en suero 2 pg/ml.
Nivel mortal de cocana en sangre 0 .1 -0 .6
pg/ml.
Muerte sbita con psicosis y agitacin 0.6
mg/i.
Segn el criterio de Mittleraan y Wetli (1991)
el rango de la concentracin en sangre, obser
vado en muertes por cocana, contina siendo
controvertido para patlogos y toxiclogos que
traten de correlacionar las concentraciones cre
cientes de la droga en sangre con la muerte: la
concentracin en sangre puede oscilar de no de-
tectahle a m s d e 6 0 m g/i. Los mismos autores
sealan que la putrefaccin avanzada puede
dar como resultado la no deteccin en sangre
y, por tanto, problemas con la certificacin del
C a p . 34.
deceso. Sin embargo, si la lolalidad de la inves
tigacin es fuertemente sugestiva de intoxica
cin por cocana, entonces el mdico certificador
puede llegar a la conclusin obvia, a pesar de
la falta de la informacin toxicolgica de apoyo.
Dado que la cocana se concenti'a en el cere
bro, la no deteccin en la sangre no excluye la
muerte por intoxicacin. En la experiencia de
los citados autores, se han detectado concentra
ciones elevadas de cocana en el cerebro aun en
casos con descomposicin avanzada, igualmen
te es motivo de confusin el hecho de que
muertes relacionadas con cocana y la llamada
muerte natural estn asociadas con pequeas
concentraciones de la droga {0.5 mg/i o menos).
Estos datos no deben sorprender si se conside
ra que bajas dosis asociadas con anestesia para
laringoscopa pueden culminai' en seria anit-
mia cardiaca. Es ms, la concentracin media
para la muerte por intoxicacin es de 2 mg//,
un nivel mucho menor que el promedio de 5 a
6 mg/i informado en la bibliografa (Baselt y
Cravey, 1985). Por tanto, la estimacin de una
dosis mortal mnima de cocana llega a ser dis
cutible en cada caso (Smart y Anglin, 1987).
T ra ta m ie n to
Los mayores riesgos para la vida del paciente,
entre otros, son las convulsiones intratables, el
paro respiratorio, la hipertermia y las arritmias.
Convulsiones. Tienen como tratamien
to de eleccin el diacepam, en dosis de 0 .1 a
0 .3 mg/kg hasta 10 mg en el adulto.
H ip erterin ia. Cuando sobrepasa 4 0 .5 DC,
se requiere colocar al paciente en bao fro con
monitoreo de signos vitales cada 10-15 minutos,
hasta que la temperatura descienda a 3 9 C.
H iperlensin arterial. Debido a la breve
dad usual de la fase estimulante de la cocana,
F a rm a co d e p e n d e n cia
a menudo no es necesario tratar la hipertensin
arterial y la taquicardia.
A rritm ias card ia ca s. Se ha indicado el
propanolol cuando aparecen durante el uso te
raputico de la cocana (como anestsico local
de mucosas). La lidocana es efectiva cuando
se trata de sobredosis; sin embargo, en algunas
circunstancias es una de las sustancias adulte
rantes, lo que puede crear el riesgo de efectos
txicos.
H ipotensin a rterial. En la ltima fase
depresiva de la sobredosis, puede ser nece
sario administrar dopamina y norepinefrina
(Levofed).
P sicosis esquizofreiiiform e. Puede ser
til para tratarla el halop erid ol (2-5 mg intra
muscular), cuando ha desaparecido la amenaza
de convulsiones.
Para Virmani y cois. (1988), la necrosis de
bandas de contraccin solo se encontr en 2 5 %
de una serie de 4 0 casos de homicidio y muerte
natural asociada con el uso de cocana y, por
tanto, no lo consideran un criterio confiable de
toxicidad por cocana y nicamente le conceden
valor como evidencia adicional de apoyo de tal
condicin.
D ep en d en cia cr n ica . E l tratamiento com
prende ios siguientes enfoques:
Conductual. Es un mtodo para ayudar al
adicto a reconocer el efecto destructivo de la co
cana y la necesidad de evitar su uso.
D e soporte. Consiste en la formacin de gru
pos de autoayuda y de apoyo familiar para diso
ciar al enfermo de las fuentes y situaciones en
que pueda hallar la droga.
P sicodm m ico. Por ejemplo, la terapia para
ayudar al adicto a entender la necesidad por la
cocana y los mtodos de satisfacer esta necesi
dad sin drogas.
Par te vi
A s p e c to s m e d ic o ie g a e s
Para Mittleman y Wetli (1991), el fenmeno
txico debido a la cocana debe ser sospechado
cuando el escenario, el estilo de vida, la historia
o el evento terminal sugieren un incidente en el cual
el uso de la droga pudo haber estado presente .
Y agregan estos autores que aunque los hallaz
gos de autopsia puedan ser enteramente inespec-
ficos (por ejemplo: edema pulmonar, congestin
visceral), la caracterstica importante es, a menu
do, la ausencia de alteraciones anatm icas que
expliquen la muerte adecuadam ente. Es ms, aun
en presencia de alteraciones como aterosclerosis
oclusiva severa en las arterias coronarias, muchas
veces persiste la pregunta si la cocana contribuy
o caus la muerte. Usualmente, la evaluacin de
la totalidad de la prueba com bin ada con los an
lisis toxiclogos determ inar la respuesta.
Cuando hay enfermedad preexistente cardia
ca y cerebrovascular, la presencia de cocana en
sangre no debe considerarse una mera coinci
dencia sino un factor contribuyente de la muerte
y, en criterio de los citados autores, la manera
de muerte debe establecerse como accidental,
ya que la droga ha de verse como una variable
independiente que exacerb un proceso natu
ral subyacente. Para certificarla defuncin, la
toxicidad de la cocana es registrada como una
causa prxima o un factor contribuyente de la
muerte (Mittleman y Wetli, 1991).
En palabras del maestro costarricense Carlos
Tiffer: Se trata de una actuacin u omisin que
afecta la salud de una persona. La conducta
que lleva a la produccin de un dao puede ser
dolosa o culposa. En la conducta que busca de
modo intencional causar el dao, a sabiendas
de la ilicitud de su acto, y que al cometerlo rea
lizar un hecho tipificado como delito, el autor
incurre en responsabilidad dolosa.
En la responsabilidad culposa, el autor no
sabe ni quiere causar un dao; este se produce
por una falta de diligencia o cuidado.
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
A n a to m a p a to l g ic a
Se mencionarn las alteraciones anatmicas
que se han descrito en el corazn y en los pul
mones, en estos ltimos, especficamente aso
ciados a la inhalacin de crack.
P ie l. Los adictos a la cocana desarrollan
con frecuencia una callosidad en el lado radial
del dedo pulgar por el uso de encendedores
porttiles.
Se ha informado de excoriaciones en la piel
de antebrazos y piernas, como resultado de las
alucinaciones tctiles que hacen sentir al adicto
pequeos animales debajo de la piel {signo de
M agnan).
Los hallazgos tpicos de la administracin re
ciente de cocana por va endovenosa consisten
en marcas de puncin rodeada por palidez, de
bida a vasoconstriccin y equimosis perifrica.
Estas heridas punzantes a menudo estn a lo
largo del trayecto de la vena y son numerosas,
como reflejo de la corta vida de la cocana que
obliga a frecuentes inyecciones.
Quienes se aplican cocana por va endo
venosa pueden desarrollar cicatrices planas
y atrficas. Esto se debe a que el adicto, por
lo general, slo se inyecta materiales solu
bles, como clorhidrato de cocana y manitol;
en cambio, en caso de otras drogas, se inyecta
en la vena excipientes de preparados para la
va oral, como talco o almidn, y esto origina
granulomas de cuerpo extrao que dejan cica
trices hipertrficas. No obstante, debe aclarar
se que de modo ocasional pueden encontrarse
ndulos con cristales m icroscpicos de talco
en quienes se inyectan cocana por va endo
venosa.
Otro hallazgo es de lceras de la piel, de fondo
claro y mrgenes perlados, mltiples, confluen
tes y que no necesariamente aparecen en sitios
de inyeccin.
Asociada con el abuso endovenoso, pueden
desarrollarse reas de fascitis necrosante acom
paados por linfedema de una extremidad. Las
C a p . 34.
inyecciones subcutneas pueden originar lesio
nes similares.
Senos paran asales y boca. En el abuso de co
cana. la irritacin de la mucosa nasal proba
blemente se deba al segmento clorhidrato de la
molcula que lo proporciona hidrosoluble y ci
do. A ello contribuyen los bordes de los cristales
y polvo de cocana. La propiedad vasoconstrictora
de la droga contribuir a la necrosis del septum
nasal, junto con las infecciones. La necrosis y la
inflamacin pueden ser extensas y dar origen a ri-
noiTea, dolor, costras, epistaxis, congestin, anos-
mia, nariz en silla de montar, rinolalia, silbido y
reflujo oronasal por perforacin del paladar duro.
La localizacin de la perforacin es varia
ble y depende del lugar donde el cocainmano
coloque el extremo del dispositivo de inhala
cin. Con el uso crnico puede ser destniido el
septum por completo. Las mrgenes del defecto
(que por lo general es redondo) y, a menudo, la
mucosa adyacente son eritematosas. Puede ha
ber evidencia toxicolgica de insuflacin nasal
aun despus de unos das de hospitalizacin,
especialmente si se usan frotis nasales preser
vados en metanol. En biopsias se ha demostrado
engrosamiento de la tnica media de arteriolas
de la submucosa, como resultado de vasoespasmo
crnico por la cocana. En nuestra experiencia, el
compromiso del tabique nasal no se presenta con
la frecuencia que se ha pretendido sealar.
Se ha informado de gingivitis necrosante des
pus de la aplicacin de cocana en las encas, lo
cual tambin se ha atribuido a la vasoconstric
cin (Mittleman y Wetli, 1991).
Patologa cardiaca relacionada con
cocana (en este tema se seguirn los
trabajos de Karch y Billingham, 1988)
Sndrome de muerte sbita. El hallazgo micros
cpico ms significativo fue la necrosis en bandas
de contraccin, ms difusa y abundante que en
el gi'upo control. Se ha atribuido a la contraccin
Farm acode p e nd en cia
temporal de pequeos vasos del corazn. Tambin
se han descrito focos de infiltrados linfocitarios.
Kolodgiere y cois. (1991) han demostrado clu
las cebadas en segmentos coronarios de pacientes
con trombosis y severa aterosclerosis. Con base
en este hallazgo, ellos reiteran que la liberacin
de histamina por las clulas cebadas puede origi
nar vasoespasmo en coronarias aterosclerticas,
el cual resulta en trombosis plaquetaria.
E n ferm ed ad isqum ica d el corazn. Se ha
descrito con aterosclerosis coronaria, con hiper-
plasia de la tnica ntima de las coronarias, y
por espasmo de arterias coronarias.
M iocarditis. Se han descrito dos tipos: eosi-
noflica y linfoctica. La miocarditis eosinoflica
usualmente es el resultado de una reaccin de
hipersensibilidad. La miocarditis linfoctica se
presenta con fibrosis microfocal e intensa ne
crosis de bandas de contraccin.
Necrosis de ban das d e contraccin. En el
caso de la cocana, se piensa que el mecanismo
es iniciado por altos niveles de norepinefrina
circulante, los que a su vez elevan al calcio in-
tracitoslico.
E n ferm ed ad valvular. Se ha descrito endocar
ditis, casi siempre en relacin con la adminis
tracin endovenosa de cocana.
Insuficiencia ca rd ia ca crnica. Se ha descri
to cardiomiopata por cocana con dilatacin,
y en la cual hay fibrosis microfocal, infiltrado
linfocitario focal; pero la hipertrofia y las anor
malidades nucleares son menores que en otras
cardiomiopatas. La insuficiencia cardiaca se
atribuye al dao muscular isqumico y al efecto
crnico de las catecolaminas.
Patologa pulmonar asociada con cocana
(en este tema se seguirn los trabajos de
Laposata y Mayo, 1994)
T r a x y m ed iastin o. Se ha asociado la
cocana con edema pulmonar, neumona por
hipersensibilidad, hemorragia alveolar difusa,
Pa r t e vi
bronquiolitis obliterante y anormalidades de )a
funcin pulmonar.
H em orragia pulm onar. Se atribuye al dao
anxico de las clulas, debido a la vasocons
triccin.
E d em a pulmonar. Algunos la adjudican al
aumento de la permeabilidad por efecto directo
de la cocana/ree base inhalada.
Trastornos vasculares. An es motivo de
controversia el efecto de la cocana sobre los
vasos pulmonares. Estos trastornos pueden con
sistir en:
a) Microembolismo.
b) Hipertrofia de la tnica media de arterias.
c) Espasmo con trombosis e infarto pulmonar.
E nferm edades intersticiales. Se atribuyen a los
adulterantes de la droga. Se ha descrito granulo-
matosis por celulosa y por talco, y fibrosis inters
ticial, parecida a la neumoconiosis del slice.
E nferm edades m ed iad as inm unolgicam ente.
En algunos individuos la cocana actuara como
hapteno, y as se habla de enfermedad pulmonar
por hipersensibilidad. Se han descrito tambin
casos de asma bronquial que se explican por hi-
peiTeactividad del bronquio ante la inhalacin
de cocana.
Trastornos p o r in halacin . Se pueden citar
depsitos carbonceos, aspiracin de cuerpos
extraos y trauma trmico.
Barotraum a. Se mencionan neumotrax y
neumoperitoneo.
En conclusin, los cambios pulmonares cau
sados por la cocana siguen siendo poco claros
(Mittleman y Wetli, 1991).
C e re b ro
La complicacin cerebral mejor establecida
probablemente sea el infarto y la hemorragia
intracerebral debida a hipertensin o vasoes
pasmo por la cocana. Tambin se ha descrito
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
engrosaillient de la liiica media de pequeos
vasos cerebrales (vasculilis cerebral).
T ra c to g a s tro in te s tin a l
Las complicaciones vistas pueden ser con
secuencia del consumo oral o del resultado
indirecto de otras modalidades de adminis
tracin.
El sndrome del cuerpo empaque, aparte de
la obstruccin intestinal y la mera presencia
de las pequeas bolsas con la droga, es el ni
co hallazgo anatmico de inters. En ocasiones,
hay intensa congestin de la mucosa en el sitio
de los paquetes. La hiperemia puede ser de tal
intensidad que la impresin macroscpica ini
cial puede ser de necrosis aguda masiva.
La mgestin de clorhidrato de cocana
usualmente est relacionada con el sndrome del
cuerpo empaque y slo rara vez se utiliza como
una mta primaria recreacional; sin embargo, es
conocido el hecho de que algunos individuos se
tragan el clorhidrato de cocana para evitar la
deteccin y arresto policial.
Por otra parte, isquemia intestinal y colitis
han sido asociadas con el uso de la droga y se
atribuyen a sus propiedades vasoactivas.
La diarrea y la colitis no infecciosa que afec
ta al ciego y al colon ascendente se han asociado
al uso frecuente del crack.
H g a d o
Se ha informado de hepaotoxicidad de la co
cana tanto en animales como en humanos. Los
hallazgos incluyen necrosis periportal, mediozo-
nal y perivenular. Kanel y cois. (1990) proponen
como mecanismo del dao heptico la formacin
de radicales elevados con unin covalente a las
protenas del rgano.
C a p . 34.
o n y s is te m a
m u s c u lo e s q u e l tic o
Se ha asociado rabdomilisis aguda con el
uso de cocana. En muchos casos, como con
secuencia, se ha producido insuficiencia renal
aguda. El mecanismo aducido es variable.
F e to
Se cree que el mecanismo de la muerte de
productos de la gestacin de madres adictas a
la cocana sea la anitm ia cardiaca que la droga
induce en el feto.
M u e s tra s p a ra to x ic o lo g a
a n a ltic a
En el individuo vivo, las muestras son de san
gre y de orina.
En la autopsia, la mejor muestra parece ser
el tejido cerebral. En efecto, la concentracin de
cocana se mantiene estable en el cerebro refrige
rado (10 C) o mejor, congelado (-4 C). La droga
se distribuye por todo el cerebro, y como entra y
sale rpidamente de este rgano, la concentracin
encontrada en los anlisis posmortem. es repre
sentativa de la droga en el sitio de accin en el
momento de la muerte (Spiehler y Reed, 1988).
En caso de cadveres en descomposicin
avanzada, es recomendable utilizar larvas de
insecto halladas en los restos para la determina
cin toxicolgica de cocana administrada pocas
horas antes de la muerte (Nolte y cois., 1992).
Debe advertirse que la ausencia de la droga en
esta muestra alternativa no significa necesaria
mente que no la haba en el cadver.
F a rm a co d e p e n d e n cia
H E R O IN A
La herona qumicamente es la diamoiina o
cliacetilmorfina. Es un derivado semisinttico
de la morfina que en el organismo humano se
metaboliza a morfina.
Por primera vez fue sintetizada de la morfina
en 1874. Con el nombre de h eron a fue introdu
cida comercialmente por la compaa alemana
Bayer, en 1898. Se pens entonces que la aceti-
lacin de la molcula de la morfina reducira los
efectos colaterales de sta, mientras conservaba
el efecto supresor del reflejo de la tos, aspecto
importante este ltimo en el tratamiento de la
tuberculosis. Desafortunadamente, poco des
pus demostr crear tanta farmacodependencia
como la morfina y se convirti en la droga prefe
rida de los adictos estadounidenses.
De acuerdo con el informe de la Casa Blanca,
publicado a comienzos de 1 996, en los tres aos
precedentes, los usuarios estadounidenses de
la cocana han disminuido en 3 0 % , pero ahora
ms jvenes estn empleando herona porque
en fecha reciente ha aparecido un tipo sufi
cientemente puro de esta droga que facilita su
inhalacin.
Fuentes
Se produce en el sureste de Asia, en la In
dia, Irn, Turqua, Cercano Oriente, Nigeria y
Paquistn, principalmente.
La herona iran es conocida como p a rd o pr
sica, prsica, rufus y d av a. Se vende en sobres
de papel encerado y en papel de aluminio. Su
pureza es de 9 2 %. Se administra por fumado,
insuflacin nasal, va bucal, sublingual, rectal
y, a veces, endovenosa.
Una nueva forma de herona mexicana, lla
mada alqu itrn negro, es 4 0 veces mas fuerte y
1 0 veces mas barata.
Pa r t e vi
Otras heronas de la calle se venden ej3 bol
sas (balones de hule con 2 0 0 a 400 mg de
polvo) o como cucharadas (cuatro bolsas de
aproximadamente 1 a 1.5 gramos) y son preferi
das por la clase media.
En la actualidad, 55 % de la herona provie
ne de Paquistn y Afganistn.
P ureza
La herona turca tiene una pureza de 14 % ; la
pardo mexicana es ligeramente ms pura; Pr
sica, 90 % ; rosada de Malasia, 50 % ; rosada de
la India, 9 8 % ; mrmol de Amsterdam, 43 %, y
alquitrn mexicano, 37 por ciento.
En el mercado negi'o, la herona es cortada
con polvo diluyente como manitol, dextrosa, lac
tosa, talco y polvo de hornear.
Patrones de abuso. Los diversos modos de
consumir la herona son: inhalacin de la droga
en polvo, el cual se coloca en la tabaquera ana
tmica; herona fumada, ya sea en pipa (donde
se coloca la droga en pldoras que se ponen en
el hornillo de la pipa), o bajo la forma conocida
como la caza del dragn, en que mediante el
calor se lica y el humo se fuma a travs de un
cilindro de papel, y la administracin es por va
parenteral (subcutnea o endovenosa).
E tio lo g a
La muerte por herona suele ser accidental
por sobredosis, con menor frecuencia suicida, y
raramente homicida.
T o x ic id a d
La muerte por herona puede ocurrir en pocos
minutos. Se desconoce el mecanismo verdadero.
Se ha atribuido a choque anafilctico, hipersen-
M e d ic in a le ga l to x ic o l g ic a
sibilidad a la herona o a alguno de sus adul
terantes; reaccin txica a la quinina u oros
diluyanles; trombosis pulmonar por partculas
introducidas en la inyeccin, y sobredosis.
Los paquetes de 20 miligramos son conside
rados potencialmente mortales para personas
sin tolerancia a la droga.
La dosis mortal es de 0.2 gramos.
T o x ic o c in tic a
A b sorcin . Se absorbe por todas las vas
{nasal, mucosas, capilares pulmonares y va pa-
renteral). Pasa rpidamente a la sangre y atra
viesa la barrera hematoenceflica.
Distribucin. La vida media de la herona en
la sangre es menor de 2 0 minutos. Se distribuye
ampliamente en el cerebro, hgado, rin, sangre
y pulmn, en los cuales es desacetilada y trans
formada en 6 *mono-acetil-moi-fina (6 -MAM).
Luego, la nionoacetilmorfina es hidrolizada a
morfina (vida media de 3 8 minutos).
Probablemente la morfina sea la causante
de la actividad narctica de la herona.
La herona atraviesa la placenta y tambin
pasa a la leche materna.
E l sndrome de abstinencia durante el emba
razo aumenta la produccin de catecolaminas
en el feto. Esto conduce a una mayor actividad
motora fetal, deficiencia relativa de oxgeno y
muerte del producto de la concepcin.
E lim in acin . La orina contiene morfina en
forma libre y en forma conjugada.
C ln ic a
Se considera que una de las causas de que un
individuo caiga en la dependencia de la hero
na rpidamente, se debe a que en las primeras
C a p . 34,
dosis no se sufren los efectos indeseables que la
morfina manifiesta desde el principio.
De acuerdo con Granier-Doyeux y Gonzlez
CaiTero, los efectos de la herona son muy se
mejantes a los de la morfina, con excepcin de
los detalles siguientes:
a) El mareo transitorio es mucho mayor
con la herona, aunque ms breve.
h) No hay rubor, picor ni zumbido de odos,
como tampoco la sensacin de agujas y
alfileres que se describen en la morfina.
c) La sensacin de euforia es menos con
templativa que la de la morfina; es un
estado de ebriedad, sin ensueo, hay
hiperactividad mental, pero el individuo
ve muy claro y no confunde la realidad
con la ilusin.
En casos graves de intoxicacin aguda pue
de haber un segundo periodo con sopor, mio-
sis pupilar persistente, bradipnea (hasta cinco
respiraciones por minuto), ritmo cardiaco de
Cheyne-Stokes, bradicardia, coma, cianosis e
hipotermia.
La muerte puede ocurrir entre tres y 12 horas.
P ista diagnstica. Coma, cianosis intensa y
pupilas miticas.
Pronstico. Si hay convalecencia, suele ser
larga. Las recadas son frecuentes.
La tolerancia hacia la droga es precoz.
La evolucin hacia la caquexia es rpida y
grave.
Una vez que se ha cado en la dependencia
de la herona, el individuo est excitado y pro
penso a la violencia.
Entre las complicaciones del abuso de esta
droga, destacan las siguientes:
Sistem a nervioso ce n traL Convulsiones,
coma, delirio agudo, dao cerebral orgnico
crnico, movimientos involuntarios, afeccin
F a rm a co d e p e n d e n cia
cerebral vascular, leucoencefalopata espongi
forme.
M scu los. Rabdomilisis aguda con mioglo-
binuria.
P u lm o n es. Arteritis pulmonar por algodn,
trombosis pulmonar por talco, embolia sptica,
endocarditis.
El edema pulmonar es la complicacin ms
frecuente de la sobredosis de herona. Puede
deberse a hipersensibilidad, enfermedad cere
bral, toxicidad de adulterantes a anoxia. A ve
ces culmina con neumona y causa la muerte en
75 % de los casos.
H u eso s. Codo del abusador de drogas ,
osteomielitis, artritis sptica.
In fe ccio n e s. Las ms graves son la endo
carditis bacteriana, sida, hepatitis B , embolismo
sptico al sistema nervioso central.
De modo general, en caso de sobredosis hay
tres signos clnicos orientadores:
a) Coma flcido con sequedad de la piel y
enrojecimiento de la cara.
h) Miosis con pupilas puntiformes. No se ma
nifiesta cuando hay hipotermia, hipoxia
cerebral a dao cerebral irreversible por
hipoxia.
c) Depresin respiratoria que llega hasta el
paro respiratorio.
In to x ic a c i n cr n ica . La habitual en estos
casos es prdida de peso, palidez, miosis pupi-
lar, constipacin, disminucin de la libido, dis-
menonea, alteraciones de la conducta y signos
de venopuncin en la piel.
S n d rom e de abstinencia. Se pueden dis
tinguir tres periodos:
P eriod o d e an sied ad e imploracin por la
droga.
P eriod o interm edio. Bostezos, respiracin,
rnorrea y epfora.
Pa r t e vi
P eriodo tardo. Se acentan las manifestacio
nes ya citadas y, adems, hay insomnio, hiper
tensin arterial, fiebre, aumento de la frecuencia
respiratoria y del pulso, desasosiego y nuseas.
Con el tiempo, todas estas manifestaciones
clnicas se pueden acentuar, y agregar a ellas
vmitos, dian'ea, prdida de peso, trastornos del
orgasmo y de la eyaculacin, temblor, midriasis
y convulsiones.
En 2 % de los lactantes puede ocurrir muer
te sbita despus de la abstinencia a herona o
metadona.
T ra ta m ie n to
1. Establecer vas area y endovenosa.
2. Si el paciente est consciente, remover el
txico ingerido mediante lavado gstrico y eme
sis, especialmente cuando se acta en las dos
primeras horas. Si est inconsciente, adminis
trar enemas cuando despierte.
3. Si ha habido inyeccin subcutnea del
txico, aplicar torniquete para demorar la
absorcin.
4. Antdotos. Se puede emplear naloxona y
fisostigmina. La naloxona se administra en dosis
de 0 .0 1 mg/kg, endovenosa; slo se repite cuan
do sea necesario para mantener la respuesta a
estmulos. La fisostigmina se administra en do
sis 0 .0 4 mg/kg, intramuscular; se ha empleado
en casos de depresin respiratoria y coma.
Tratam iento de so p o rte. Todo caso de so
bredosis de herona requiere hospitalizacin de
2 4 a 48 horas para su debida obseiracin.
T ratam ien to de la ab stin en cia. E l trata
miento del sndrome de abstinencia en lactantes
hijos de adictas, incluye un balance de lquidos,
elxir paregrico, fenobarbital y metadona.
La destoxificacin de la madre en el periodo
prenatal debe efectuarse lentamente con canti-
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
dadcs crecientes de metadona en un periodo de
seis das, empezando con 1 0 mg cuatro veces al
da y luego 5 mg diarios. Despus del sexto da, poltica de cada institucin negarse a realizar la
la metadona solamente se administra si apare
cen sntomas de abstinencia.
A n a to m a p a to l g ic a
Knight (1989) ha dicho; los hallazgos de au
topsia para todas las drogas narcticas y aluci-
ngenas son relativamente inespecficos .
Sin embargo, por su utilidad como signos
orientadores conviene mencionar los siguientes:
M arcas de in y eccio n es. Las recientes son
iguales a cualquier herida por aguja. Suelen ha
llarse en la fosa antecubital en el pliegue del
codo; en venas prominentes del antebrazo o
del dorso de la mano, especialmente en el miem
bro superior izquierdo para los adictos diestros.
Las venas del dorso del pie pueden ser usadas
cuando las de mano y antebrazos se vuelven in
servibles por trombosis y esclerosis. Menos co
munes son las inyecciones en muslos y pared
anterior del abdomen, donde suelen ser subcu
tneas, originando necrosis grasa, abscesos, es
clerosis y, cuando la inyeccin ha sido profunda,
miositis crnica.
Tatuajes. Algunos son grotescos y en rela
cin con la subcultura de la droga. Un tipo espe
cfico es el tatuaje de nmeros, como el 13 en meninas. Las flores masculinas son peduncu-
la superficie mucosa del labio inferior (Knight).
Edem a pulm onar. Puede presentarse con
espuma que sale por la boca y los orificios na
sales. A veces constituye un signo de muerte
rpida en adictos a opiceos, especialmente a
la herona.
Riesgo de in fecci n p a ra el p erso n al de
m orgu e. Los adictos a drogas inyectadas cons
tituyen un gi'upo de alto riesgo para hepatitis B
y HIV (sida). Ante la sospecha de tales enfer
C a p . 34.
medades, debe pedirse la comprobacin serol-
gica. En caso de ser positiva, depender de la
autopsia o llevarla a cabo con las ms rigurosas
medidas de seguridad.
M u e s tra s p a ra to x c o lo g a a n a ltica
Sangre, orina y bilis.
M A R IH U A N A
Tambin conocida como mariguana o mari
juana, nos referimos a las hojas y flores secas de
la planta de origen hind C annabis sativa.
La C annabis es una planta herbcea que per
tenece a la familia de las U rticaceae. Existe una
sola especie que es la C annabis sativa; L Can-
nabs in d ica y C annabis am erican a, que tam
bin se han descrito, no son ms que variedades
agronmicas de aquella.
La planta alcanza, por lo general, una altu
ra promedio de dos metros. E l tallo es florfe
ro, acanalado. Las hojas son digitadas, simples,
pecioladas y estiperlceas. Las hojuelas, que se
presentan en nmero impar, generalmente entre
cinco y siete, son lanceoladas y tienen un vrti
ce agudo y el borde aserrado.
Las flores se distinguen en masculinas y fe
ladas, de tono verde amarillento, pentmeras y
haploptalas. Los estambres tienen filamentos
cortos. E l polen es pulverulento, abundante,
amarillo, en granos redondeados con tres protu
berancias equidistantes muy caractersticas.
Las flores femeninas son ssiles, aptalas
y estn protegidas por una brctea que cubre
completamente el ovario y se extiende a los es
tigmas. E l estigma es ssil, doble y velloso. El
ovario es superior y unisacular.
F a rm a co d e p e n d e n cia
 El fruto es seco, indehiscente, mide alrede
dor de 5 mm x 4 mm, y contiene una sola semi
lla; la cascara es dura y brillante, tiene manchas
oscuras y dos aristas definidas.
La plaa, en general, da al tacto una sensa
cin aterciopelada que se debe a la presencia de
pelos, los cuales son de dos clases: unicelulares
y multicelulares.
Los pelos unicelulares son rectos; su base es
ensanchada y el vrtice agudo, en forma de es
puela de gallo , espina o diente de vbora . go, la mayor concentracin est en los extremos
Algunos contienen un cistolito de carbonato.
Los pelos multicelulares son los que secretan
la resina; son ms o menos largos, y terminan
en un extremo en forma de glande o de cabeza
de cerillo.
La polinizacin artificial puede realizarse
mediante sacudidas de las plantas masculinas
sobre las femenmas.
U sos y fu e n te s
Las preparaciones de C annabis provienen de
dos fuentes: de las flores y hojas de la planta
femenina desecada (marihuana o grifa), y de la
resina pura (hachs), que es ms txica. Favo
rece la produccin el cultivo en clim a clido y
ten-eno seco.
Han existido intentos por darle aplicaciones
teraputicas en afecciones como el glaucoma
agudo, el asma bronquial, y las nuseas y vmi
tos que acompaan a la quimioterapia; pero sus
efectos adversos cardiovasculares y psicolgicos
restringen su utilidad mdica.
Sin lugar a dudas, su nico uso actual es
como droga recreacionai, cuyos efectos oscilan
entre la euforia y la psicosis maniaca, de acuer
do con la dosis, la personalidad y la actitud del
usuario.
Se le consume principalmente en cigarrillos
y, con menor frecuencia, fumada en pipas o be
bida como infusin.
Pa r t e vi
E s tru c tu ra n o rm a l
La planta Cannabis contiene alrededor de
61 compuestos monoterpenoides, llamados
cannabinoides. De ellos, el ms importante con
propiedades psicoactivas es el delta-9-tetrahi-
drocannabinol (delta-9-THC).
En realidad, todas las partes de la planta, tanto
femenina como masculina, contienen la principal
sustancia psicoactiva (delta-9-THC). Sin embar
floridos (brcteas), y en sentido decreciente en
las flores, hojas, estambres, semillas y rafees.
De modo general, puede decirse que las plan
tas femeninas son preferidas porque producen
marihuana ms potente, debido al elevado con
tenido de delta-9-THC de las brcteas floridas.
La definicin de planta ha adquirido
importancia judicial en juicios por tenencia de
marihuana con fines de manufactura. As, en la
gua de sentencias en Estados Unidos de Am
rica', se considera que cada planta equivale a
un kilogramo de marihuana, sin importar edad,
peso y tamao. Los trminos mnimos de pri
sin se han establecido en cinco aos para la
posesin de 100 a 999 plantas, y 10 aos por
la posesin de 1000 o ms plantas. Como resulta
do de algunos fallos judiciales, se ha considerado
que una seccin o fragmento de C. sativa deber
tener races para ser considerada como planta.
Al respecto, Taylor y colaboradores (1994)
han llegado a la conclusin de que secciones del
tallo de C. sativa con una sola raz de 1 a 2 mm
de longitud pueden ser clasificadas como planta.
La capacidad de estas secciones de sobrevivir y
crecer se atribuye a la presencia de una raz pri
mordial, que de la etapa de callo evoluciona a la
etapa de raz emergente en cerca de dos das.
De acuerdo con la parte de la planta de que
se obtenga, se distinguen los tipos siguientes
de la sustancia psicoactiva:
M arihuana. Se obtiene de las flores y hojas
de la planta femenina desecada.
M e d ic in a le g a l to x ic o t g ic a
 H ashish o hachs. E s la resina desecada que
se recoge de las flores superiores. E s un aceite
oscuro.
B han g, sid d h i o sabji. Se obtiene de los pim
pollos de la fruta y hojas secas. Contiene 15 %
de principio activo. Se bebe como infusin.
Ganja. Masa resinosa, de tono verdoso. Est
compuesta de pequeas hojas y flores secas de
la planta femenina. Contiene 2 5 % de principio
activo. Se fuma en pipa.
Charas. E s un exudado resinoso de las ho
jas y tallos. Contiene entre 25 y 4 0 % de
principio activo. Se fuma en pipa, mezclada con
tabaco.
Sin sem illa. Tipo de marihuana que se cultiva
en California. Su contenido de principio activo
es de 15 por ciento.
D o s is t x ic a
Los efectos txicos dependen de la personali
dad, la actitud del adicto y la dosis de la droga.
En realidad, la mayora de las intoxicacio
nes en adultos son benignas. Una excepcin es
la inyeccin endovenosa de extracto crudo de
marihuana, que ha causado disfuncin orgnica
multisistmica (Vaziri y cois., 1981).
Los nios son ms susceptibles a las reaccio
nes txicas de la marihuana, pero su recupera
cin suele ser completa.
T o x c o c in tic a
A b sorcin . Por inhalacin se absorbe 18 %
de una dosis de delta-9-THC; alcanza la con
centracin mxima en plasma a los siete u ocho
minutos de iniciar el fumado, y la sensacin de
euforia y taquicardia aparece 2 0 minutos des
pus del acm en plasma.
Por ingestin, se absorbe 6 % de la dosis de
delta-9-THC; los niveles mximos en plasma
se alcanzan a los 4 5 minutos de la ingestin y
permanecen relativamente constantes durante
C a p . 34.
cuatro a seis horas. Por esta va, los efectos cl
nicos se inician 30 a 60 minutos despus de la
ingestin, con un mximo de dos a tres horas
despus de la misma.
D istribucin. El delta-9-THC es muy lipo-
soluble. Casi 100 % est ligado a protenas, para
distribuirse entre lipoprotenas y albminas, en
proporcin de 6 a 4, respectivamente.
Despus de la inhalacin, los niveles en el
plasma descienden rpidamente. En cambio, la
fase de eliminacin es lenta.
Los usuarios crnicos parecen metabolizar el
delta-9-THC ms rpidamente que los no habi
tuados. As, en ios adictos la vida media de los
metabolitos cannabinoides es de 28 horas; en
los no usuarios es ms lenta, de 25 a 57 horas.
E lim in acin . Casi todo el delta-9-THC es
metabolizado por enzimas del hgado que lo
convierten en metabolitos hidroxilados. Menos
de 1 % del principio activo es excretado por va
renal sin cambio alguno.
La excrecin en heces, a travs de la bilis,
constituye la iuta principal de eliminacin de
metabolitos cannabinoides no conjugados: 30 %
de la dosis endovenosa y 50 % de la dosis oral.
La eliminacin de estos metabolitos suele ocu
rrir despus de tres das.
E l delta-9-THC puede atravesar la placenta
cuando se halla en niveles elevados en el plas
ma de la madre. Asimismo, puede eliminarse en
la leche materna.
F is io p a to lo g a
Sistem a c irc u la to rio . Fumar un cigarrillo
con 20 mg de delta-9-THC produce un aumento
del volumen sistlico y del pulso, de 24 y 53 % ,
respectivamente. La presin arterial permanece
constante.
Sistem a re sp irato rio . Tanto la inhalacin
como la ingestin de delta-9-THC producen
broncodilatacin en individuos sanos y en indi
viduos asmticos; el efecto se mantiene por una
hora.
F a rm a co d e p e n d e n cia
 O jos. El fumado de marihuana en individuos
sanos voluntarios produjo una ligera constric
cin de la pupila con preservacin del reflejo
a la luz, marcada congestin de la conjuntiva,
disminucin de la lacrimacin y reduccin de la
presin intraocular.
Sistem a n erv io so cen tral. Los efectos
psicomimticos como la alteracin de la per
cepcin, conciencia, coordinacin motora y
autopercepcin, empiezan a los pocos minu
tos del fumado y alcanzan su mximo en 2 0
minutos.
En la ingestin, los sntomas aparecen a los
30 a 120 minutos, alcanzan su mximo en dos a
tres horas, y duran de dos a cinco horas.
En individuos voluntarios aislados, el fuma
do de un cigarrillo produjo euforia, relajamiento
y somnolencia. En cambio, el fumado en grupo
promovi interaccin social, amistad y risa.
La estabilidad en la posicin (postura) es
la medida ms sensible del menoscabo en la
funcin psicomotora debida al consumo de
marihuana.
Sistem a d igestivo. Se ha informado de la
estimulacin del apetito, especialmente para
dulces, y la sequedad de la boca.
Sistem a e n d o crin o . En animales de labo
ratorio, se ha informado de alteraciones de hor
monas producidas por las gnadas.
Kolodny y colaboradores (1974) informaron
de niveles reducidos de testosterona en fumado
res crnicos de marihuana. Sin embargo, esto no
pudo ser conoborado en un estudio de 2 1 das
de duracin realizado con voluntarios adultos
sanos (Mendelson y cois., 1978).
T o lera n cia y ab stinencia. E l fumado de
cigarrillos que contienen 4 0 mg de delta-9-THC
(cuatro cigarrillos de 5 0 0 mg de marihuana con
2 % de THC) durante un periodo de 14 a 21
das produjo tolerancia a la taquicardia y a los
efectos psicotrpicos.
La abstinencia despus del uso fuerte produ
ce un sndrome leve caracterizado por desaso
Pa r te vi
s ie g o . in a p e t e n c ia , in s o m n io , s e d a c i n , n u s e a s
e iiT ita b ilid a d .
C ln ic a
In to x ica ci n aguda. Se le llama tambin
e b ried a d m arihunica. Se caracteriza por eufo
ria, hiperexcitabilidad, locuacidad; luego, ilu
siones y alucinaciones visuales y cenestsicas,
estado delirante, desorientacin, sensacin de
desdoblamiento psquico y notable sugestiona-
biiidad.
Hay aumento de la percepcin de colores y
sonidos; marcada perturbacin de la sensacin
espacio-tiempo: los minutos parecen horas y
viceversa; los pies y las manos se sienten dis
tantes. Hay conciencia de su estado, pero el
individuo no puede dominarse. Pasa del estado
de excitacin al de depresin, que termina en
sueo profundo. Es comn la amnesia retrgra
da. Adems, hay taquicardia, taquipnea, palpi
taciones, precordialgias, disnea y sequedad de
mucosas. Puede durar alrededor de tres horas.
El maestro cubano Fournier-Ruiz ha agrupa
do ios signos ms constantes de la intoxicacin
aguda en los sndromes o complejos clnicos
siguientes;
E l com plejo oculopalpebral. Consiste en mi-
driasis, congestin de la conjuntiva y blefaroes-
tenosis (pipados semicerrados). Este ltimo
signo da un aspecto de achinamiento de los
ojos.
E l com plejo dinam olocom otor. Se refiere a la
agitacin motora y a la firmeza de los movimien
tos de uno a otro lado.
E l com plejo rinobucofarngeo. Comprende
sequedad de la nariz, boca y faringe; dificultad
para escupir y un aliento que algunos denomi
nan de heno quem ado.
E l com plejo iieuropsquico. Es de caracters
ticas variables. Unas dependen de la estructura
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
psquica del individuo, y otras de los momentos
y de las circunstancias en que se le examin.
De estos complejos, el oculopalpebral se se
ala como el ms constante. Aparece dentro de
la media hora siguiente al inicio del fumado y
persiste hasta cinco horas despus de haberlo
dejado de hacer.
In to x ic a c i n cr n ic a . Se caracteriza por
episodios de confusin mental, delirios crnicos
y, a veces, demencia.
Como estigma somtico, el adicto suele pre
sentar una conjuntivitis crnica.
La exposicin crnica puede aumentar la
incidencia de bronquitis, sinusitis, faringitis y
rinitis.
Al descontinuar el consumo de la droga, pue
den ocun'ir cuadros depresivos y el sndrom e
am otiv acion al. Este sndrome est caracterizado
por apata, disminucin de la actividad, prdida
de inters, afectividad reducida, im tabilidad, y
trastornos del sueo.
En fumadores habituales de marihuana, se
ha informado de disminucin del recuento de
espermatozoides, trastornos de la motilidad y
anormalidades estructurales. Sin embargo, no
se ha establecido la repercusin verdadera de
tales alteraciones en la fertilidad.
L a b o r a to r io
N iveles en san g re. Despus de haber fu
mado un cigarrillo que contena 19 miligramos
de delta-9-THC, la concentracin en plas
ma lleg a su mximo en siete a 15 minutos
(5 0 -7 0 mg/ml), para descender lentamente has
ta la lnea basal en cuatro horas.
Los efectos subjetivos se retardan de 2 0 a
3 0 minutos con respecto ai nivel mximo en
plasma.
La inyeccin conjuntiva! se ha presentado
con niveles de delta-9-THC en plasma que so
C a p . 34.
brepasa los 5 pg/ml, y ha constituido un cri
terio mas confiable para predecir los efectos
clnicos.
La toxicocintica endovenosa es semejante al
fumado.
En cambio, la droga ingerida resulta con
niveles mximos mas bajos y tardos. As, el
mismo grado de intoxicacin en voluntarios de-
san'oll en plasma niveles de deIta-9-THC de
2 a 4 pg/ml despus de la ingestin, compara
dos con los niveles de 9 mg/ml despus de la
inhalacin.
Con respecto al menoscabo de la funcin mo
tora, la correlacin con los niveles de THC en
sangre parece ser ms compleja y menos certera
que la correlacin del etanol en la sangre con la
incapacidad para conducir.
Tainizaje en oi*ina. Las pruebas positivas
en orina solamente indican la posibilidad del
uso previo de marihuana, pero no se correlacio
nan con el trastorno psicomotor.
Un nivel bajo de THC en orina puede deber
se a dos situaciones diferentes; una dosis eleva
da tomada hace mucho tiempo, o una pequea
dosis tomada recientemente.
Despus de fumar un cigam llo de marihuana
solo, los cannabinoides pueden ser detectados
por uno a dos das, y en ocasiones hasta siete
das despus.
En el usuario crnico pueden identificarse
metabolitos de THC en orina durante varias
semanas, debido a que el delta-9-THC puede
acumularse en la grasa corporal.
T ra ta m ie n to
EstabiJizacn. En casos de administracin
endovenosa de extracto de marihuana cruda,
puede sobrevenir hipovolemia por prdida de
lquidos por va digestiva, que requiere equili
brio hidroelectroltico a fin de evitar trastornos
respiratorios e insuficiencia renal aguda, los
F a rm a co d e p e n d e n cia
cuales pueden aparecer varios das despus de
la exposicin.
Ante la depresin de la conciencia, deben
tomarse medidas semejantes y agi'egar glucosa,
naloxona y tianiina.
E stab ilizaci n psiquitrica. La mayora de
las psicosis inducidas por la mai-ihuana se re
suelven en un periodo de seis horas.
En casos de intoxicacin crnica, suele ser
necesaria la administracin de diacepam (5 mg
endovenoso o 1 0 -1 5 mg oral) para calmar la
excitacin psquica.
En caso de alucinaciones persistentes convie
ne administrar haloperidol (5 mg intramuscular).
D escontam inacin. E l lavado gstrico es
recomendable en adultos dentro de las primeras
horas subsecuentes a la ingestin de la droga.
En nios, el jarabe de ipeca ha demostrado
sus ventajas cuando se emplea en las dos horas
siguientes a la ingestin. Tambin son de utili
dad el carbn activado y los catrticos. Cuan
do el nio es visto despus de tres horas de la
ingestin, slo queda el tratamiento de soporte.
P ro n s tic o
Son frecuentes las recidivas.
P ro fila x is
Deben aplicarse con todo rigor las medidas
legales de represin para quienes cultiven y se
dediquen al trfico de la marihuana.
M u e s tra s p a ra to x ic o lo g a a n a ltic a
Contenido gstrico, en los casos de indivi
duos que degluten los cigarrillos ante la proxi
midad de la polica.
Pa r te v )
Sangre y orina para idenlificar metabolitos de
la droga.
D R O G A S EN C E N T R O S
NOCTURNOS
Como tales se denominan, de manera gene
ral, un grupo de drogas, muchas de ellas sint
ticas, que se usan en centros nocturnos y antros
desde el siglo pasado. En centros nocturnos de
msica ruidosa y rpida (de 140 a 2 0 0 compases
por minuto), juegos de luces, humo o niebla y
juegos pirotcnicos, estas drogas aumentan las
percepciones de los usuarios, especialmente
las visuales (por dichos centros bailan con va
rillas de luz). Uno de los efectos es la hiperter-
mia, la cual hace que en estos lugares existan
duchas para que los bailarines se baen y pue
dan permanecer largos periodos en ellos.
Tambin se les conoce como drogas de dise
o, nombre dado por Henderson, investigador
de la Universidad de California, debido a que
en su presentacin y efectos simulan frmacos
abandonados o prohibidos por la ley.
Entre ellos estn la ketamida, el rohynol,
la metanfetamina, el cido lisrgico, MDMA,
GHB, GBL, PCP y hongos psilocidos. La popu
laridad se basa en mitos referentes a que estas
sustancias no son tan dainas ni tan propensas
a causar adiccin como drogas mayores. Por la
irregularidad en su abastecimiento, los consu
midores de estas drogas se hallan expuestos a
peligrosas combinaciones.
Los efectos mas frecuentes son;
Hipertermia.
Estimulacin cardiovascular.
Hemorragia e infartos cerebrales.
Sudacin e hiponatremia.
Hepatotoxicidad.
Muerte.
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
D O P IN G
E l doping es la administracin o uso de
sustancias extraas al organismo, o sustancias
fisiolgicas en cantidades anormales y por
mtodos anormales, a personas sanas con el
nico fin de lograr mejorar el desempeo en
competencias.
E l trmino doping se deriva del alemn. En
francs tiene como equivalente d o p a g e, el cual,
a su vez, procede del holands d oopen , que
corresponde a mixtura espesa y de accin
estimulante.
E l doping moderno se inici con el em
pleo de analpticos cardiorrespiratorios, como
coramina, cardiazol, lobelina, efedrina y espe
cialmente anfetaminas.
Junto con los excitantes y estimulantes, se
emplearon debilitantes, calmantes, tranqui
lizantes, vitaminas, hormonas y fortificantes
diversos con base en arsnico, fsforo, etctera.
S u s ta n c ia s d o p a n te s
La caracterstica comn de estas sustancias
es mejorar el rendimiento del organismo.
Los grupos de drogas ms frecuentemente
utilizados son los siguientes;
Estim ulantes. Estimulan la funcin del sis
tema neurovegetativo simptico. Entre los ms
importantes estn anfetaminas, cocana, adre
nalina, etafredina, metanfedrina, doxoprane y
cafena. Tienen como efectos secundarios irrita
bilidad, mareos, insomnio, sedacin, depresin,
elevacin de la presin arterial, aumento de la
frecuencia cardiaca, y aun colapso circulatorio,
convulsiones y muerte.
A nalgsicos n a rc tic o s . Se emplean en
el tratamiento del dolor, de moderado a severo;
reducen la frecuencia respiratoria y cardiaca, y
C a p . 34.
as disminuyen el consumo de oxgeno. En esle
grupo estn la morfina, la codena, la herona, la
meferidina, la metadona, el dextropropoxifeno y
la oxicodone.
E slero id es an ab licos. Son sustancias
relacionadas en estnactura y funcin con la
testosterona. Aumentan el volumen y la fuer
za muscular, as como incrementan el espritu
de competencia y aceleran la recuperacin en
entrenamientos. Dentro de este grupo se ci
tan noretandrolona, estanozolol y mandrolona.
Como efectos adversos, se han mencionado
hepatopata, disminucin de espermatogne
sis, impotencia, elevacin del nivel de coleste-
rol, acn, alopecia, ginecomastia en el varn y
masculinizacin en la mujer.
B loq u ead ores b eta. Reducen la frecuencia
cardiaca, descienden la presin arterial y dismi
nuyen el gasto cardiaco. Entre estas sustancias
estn el propanolol, el atenolol, el metroprol, el
sotalol, el nadolol y el labetalol. Como efectos
adversos se ha informado de bloqueos, insufi
ciencia cardiaca, hipotensin arterial, accesos
de asma bronquial, nuseas y debilidad.
D iu rticos. Su consumo en doping pue
de ser la necesidad de una rpida prdida de
peso en boxeadores, o forzar la diuresis como
medio para disminuir la concentracin de algu
na sustancia prohibida. Los diurticos de uso
ms frecuente son furosemida, hidroclorotiazi-
da, mersalil, acetanolamida, espirinolectona y
brenziitriazida.
Un peculiar tipo de dop in g lo constituye la
eritrocitem ia inducida. Se trata de aumentar
el nmero de glbulos rojos para lograr un es
fuerzo intenso y prolongado de los msculos
al mejorar su oxigenacin. La tcnica consiste
en extraer, un mes antes de la competencia,
entre 800 y 1 2 0 0 mililitros de sangre del atleta y
conservarlos a baja temperatura, para transfun
drselos de nuevo.
Farm acode pend en cia
A s p e c to s m e d ic o le g a le s
En doping, en el deporte, se recurre princi
palmente a medicamentos excitantes y tranquilizan
tes. Entre los primeros destacan las anfetaminas.
La investigacin medicolegal se dirige hacia
las causas y las condiciones en que se ha produ
cido la anfetaminomanfa.
E l doping es ms empleado en competen
cias de esfuerzo individual (ciclismo, natacin,
atletismo). Sin embargo, en las competencias
internacionales peridicas se ejerce un con
trol general que incluye deportes de equipo
(ftbol).
Con el fin de evitar errores en la interpreta
cin de los anlisis, es obligatorio que el mdico
de cada delegacin informe si alguno de los de
portistas est bajo tratamiento a causa de asma
bronquial, resfro comn, etctera.
La recoleccin de muestras puede hacerse de
los participantes que ocupen los primeros luga
res, o al azar si se trata de deportes en equipos.
Suelen tomarse dos muestras de orina de 25
mililitros, en presencia de una autoridad de
portiva y de un mdico o un toxiclogo analista.
Una muestra se somete al anlisis inmediato y la
otra se reserva por si surgen objeciones.

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C a p . 34. ----------------- F a rm a co d e p e n d e n cia

 ii
RESUM EN

La farmacodependencia "es la dependencia fsica, psicolgica o ambas que presenta una persona hacia una
droga com o resultado de su adm inistracin continua o peridica". OMS.

Opioides. Son sustancias de propiedades semejantes a los derivados del opio que el organismo produce nor
malmente. Enere ellos estn las endorfinas, elaboradas en la parte anterior e intermedia de la glndula hipfisis.
En los individuos con deficiencia de endorfinas suele haber tendencia al consum o de derivados del opio.
Cocana. Es estim ulante dei SNC y agente sim paticom im tico. Se obtiene de las hojas de la coca (Erithroxylon
coco). 5e presenta en dos formas; cocana sal (clorhidrato o sulfato) que es un polvo blanco, picante, term olbil
e hidrosoluble, que se inhala; y el crack o cocana/ree base, que es cristalino, transparente, termorresistente y se
fuma.
Entre los patrones de uso estn la inhalacin, el fum ado y la inyeccin endovenosa. Para la inhalacin se colo
ca la cocana sal en lneas que se inhalan por m edio de algn dispositivo cilindrico que se inserta en los orificios
nasales, el efecto eufrico se obtiene en pocos minutos. Para ei fum ad o se emplean las piedras del crack; a travs
de los pulmones, la droga pasa al cerebro en segundos; su efecto eufrico es seguido p o r estado de ansiedad y
compulsividad. Por va endovenosa causa demasiada excitacin.

Etiologa. La intoxicacin suele ser accidental.

Sndrome del cuerpo empaque. Se traca de individuos que llevan en su tracto digestivo pequeas bolsicas con
la droga; algunos resultan intoxicados al difundirse la droga a travs del plstico de las bolsas.
Toxicocmtica. La absorcin es ms rpida por fum ado o p o r va endovenosa, y menos p o r inhalacin y
m ucho menos p o r ingestin. A l distribuirse se concentra ms en los riones, seguido por el cerebro, la sangre y
el hgado (y bilis). La vida m edia es de 0.9 a 1.3 horas. En la sangre es deteccable de cuatro a seis horas. Ms de
90 % de la droga es m etabolizada por colinesterasas de la sangre. Sin transformar, se elim ina por la orina de I a 9 %
de la cocana.
Los principales m ecabolitos son:

Benzoilecgonina (29-45 %) decectable hasta seis das despus.

Norcocana {2.6-62 %).
Ester m etilo de acgonina (32-49 %) inactivo.

Cuando con com ita ntem e nte con la adm inistracin de cocana se ingiere alcohol, se form a o tro m etabolito,
que es el cocoetileno. ste tiene gran afinidad por ser el transp ortad or de dopam ina al cerebro, lo que explicara
la gran euforia que en tal caso se produce.

Toleranda. Es de hasta un gram o (dosis letal en no habituados).

Fisiopatologa. La cocana estim ula la corteza cerebral (euforia, hiperactividad y locuacidad) y acta sobre los
centros inferiores del cerebro (tem blor; hiperreflexia y convulsiones). En el sistema circulatorio, eleva la presin
arterial y acelera el pulso. En el sistema respiratorio al inicio causa taquipnea y con dosis mayores ocasiona cia
nosis y m uerte p o r paro respiratorio. O tros efectos son hiperterm ia, dilatacin, de las pupilas, nuseas, vm itos,
clicos abdominales y diarrea.
 Euforia
Estimulacin tem prana -<( Hipercensin arterial y taquicardia
Taquipnea

Convulsiones
Intoxicacin aguda Estimulacin avanzada -< A u m e n to m ayor de presin y pulso

Disnea y cianosis

Arrefexia, coma y m uerte

Depresin Hipotensin, paro cardiaco y m uerte
Edema pulm onar: paro respiratorio y muerte

La m uerte rpida p o r cocana se produce p o r los mecanismos siguientes;

A rritm ia cardiaca por la accin directa de la droga sobre el m iocardio.

' Paro cardiorrespiratorio por la accin sobre el sistema nervioso central.

Euforia e insom nio

Sndrome de euforia
Hipersexualdad y violencia

Tristeza
Intoxicacin crnica *=> Sndrome de disforia Apata
Ilusiones dolorosas

Psicosis Alucinaciones tctiles (Magnan)

esquizofreniforme Luces de nieve

En la autopsia hay excoriaciones en antebrazos y piernas p o r alucinaciones tctiles; en usuarios endovenosos,

cicatrices deprimidas, atrficas; en fosas nasales, la perforacin del tabique por el extrem o del dispositivo de
inhalacin no es m uy frecuente; en corazn y pulm ones, los cambios son poco claros y en to d o caso inespe-
cficos. As, en el corazn se ha m encionado la hiperplasia de la tnica ntim a de las arterias coronarias y en el
m sculo la necrosis de bandas de contraccin.
Se cree que ia cocana causa vasoespasmo en coronarias arteriosclerticas con form acin de trom bos. En los
pulm ones, se han relacionado con la droga las entidades siguientes: edema pulmonar, neum ona p o r hipersen-
sibilidad, hem orragia alveolar difusa y bronquiolicis obliterante. De manera general, la intoxicacin aguda por
cocana se ha asociado con un cuadro asfctico, que se manifiesta p o r intensa congestin p u lm o n a r
La m e jo r muestra para anlisis coxicolgico es el cerebro que debe conservarse congelado. La otra muestra
recom endada es la sangre, a la cual debe agregrsele flu o ru ro de sodio y luego conservarse tam bin congelada.
Debe recordarse que si hay alcalinidad y tem peratura tibia, podr persistir la degradacin de la cocana a ben-
( Continuacin)

: zoilecgonina despus de ia muerte, y aun in uitro (en frascos de laboracorio). En et individuo vivo, las muestras
; son sangre y orina.

Herona. Es ia diamorfina o diacecilmorfina y se obtiene del opio. Se produce en el sureste de Asia, India, Irn,
Turqua, Nigeria y Paquistn.

Etiologa. La muerte suele ser accidental por sobredosis y ocurre en pocos minutos.
Dosis m ortal: 200 miligramos.
Toxicocintica. La herona se absorbe por todas las vas y atraviesa la barrera hemacoenceflica. Se distribuye
, por el cerebro, hgado, riones, sangre y pulmones. Su vida media es de 20 minutos; se degrada a morfina por
desacetilacin y se elimina por orina en forma libre conjugada.

Ebriedad sin alucinaciones

ncoxicacin aguda Hiperactividad mental
Coma, cianosis y miosis pupilar

Prdida de peso y palidez

Intoxicacin crnica -< Miosis pupilar

Constipacin

Ansiedad e imploracin por drogas

Bostezos, rinorrea y epfora
Sndrome de abstinencia
Insomnio, hipertensin, fiebre, desasosiego,
taquicardia, taquipnea, midriasis y convulsiones

M arih u an a. La marihuana se obtiene de las hojas y flores secas de la planta Cannabis sotiya. La sensacin
aterciopelada de la planta se debe a la presencia de pelos (unicelulares en forma de "diente de vbora" y multicer
lulares con extremo en forma de glande).
Los principios activos son los cannabinodes, de los cuales el mas importante es el delta-9-tetrahidrocanna-
binol (delta-9'THC).

Toxicocintica. Por inhalacin se absorbe 18 % de una dosis de delta-9'THC, y por ingestin 6 %. Por ser lipo-
soluble, se distribuye entre lipoprotenas y albminas. La vida media es de 28 horas en ios adultos y de 57 en los
no adultos. Casi todo el delta-9-THC es metabolizado en el hgado. En forma de mecabolitos se excreta en heces,
y i % sin cambio, por la orina.

Ebriedad marihunica
Euforia y locuacidad
Intoxicacin aguda Alucinaciones
Sensacin de desdoblamiento
Perturbacin de la sensacin de espacio-tiempo
 Confusin mental
Delirio crnico
Conjuncivicis crnica
incoxicacion crnica Apaca e inaccividad
Sndrome amocivacional Desinters y desafecto
Irritabilidad y trastornos del sueo

Doping. Es la administracin de sustancias extraas o fisiolgicas en cantidades anormales y por mtodos

anormales a personas sanas, con el fin de mejorar su desem peo en competencias.

Estimulantes
Analgsicos narcticos
Suscancias dopances Esteroides anablicos
Bloqueadores beta
Diurticos

Muestras medicolegales Dos de orina de 25 mi

para anlisis A i azar en equipos o en los primeros lugares en individuales

 Como plaguicidas se estudiarn ios inhibidores de la colinesterasa, que son
insecticidas, y el paraquat, que es herbicida.

IN H IB ID O R E S D E LA C O L IN E S T E R A S A

Se trata de sustancias qumicas empleadas principalmente en el control de

insectos que afectan a la agricultura.
Se agrupan en derivados organofosforados y carbamatos.

P L A G U IC ID A S O R G A N O F O S F O R A D O S

Inicialm ente fueron estudiados como gases de guerra. Se atribuye al alemn

Gerhard Schroder su aplicacin como insecticidas agrcolas, cuando se desarroll
el pirofosfato de tetraetilo (TEPP) como un sustituto de insecticidas basados en la
nicotina. Posteriormente, el grupo alemn desarrollaba el parathion, dimefox, sarin
y tabun.
En contraste con los organoclorados, que son persistentes, los insecticidas orga
nofosforados y carbamatos son relativamente no persistentes en el ambiente.
Los organofosforados y carbamatos empleados como insecticidas son este
res neutros de los cidos fosfrico y carbmico, respectivamente. Actan como
agentes anticolinesterasa mediante la fosforilacin o carbamilacin de la ace-
tilcolinesterasa, liberando en el proceso un grupo sobrante que luego suele ser

453
degradado ms an. Los productos resultantes
suelen ser de bajo peso molecular, molculas
voltiles que son fcilmente degradadas y utili
zadas por los microorganismos.
D o sis t x ic a a g u d a
Diazinon. La dosis oral mortal se calcula en
25 gramos.
M alathion. La dosis mortal media es de 60
gramos.
Parathion. La dosis oral mortal oscila entre
10 y 300 mg.
T o x ic o c in tic a
La mayora de los organofosforados se absor
ben bien a travs de la piel sana, las conjunti
vas, el tracto digestivo y los pulmones.
Son metabolizados en el hgado por el cito-
cromo P 4 5 0 mediado por monooxigenasas. Sin
embargo, algunos metabolitos son ms txicos
que los compuestos originales. Los metaboli
tos pueden detectarse entre las 12 y las 4 8 horas
posteriores a la exposicin.
La mayora de los organofosforados son pola
res, solubles en agua.
F is io p a to lo g a
Los organofosforados inhiben la colinestera-
sa verdadera (eritroctica). Como resultado, se
acumulan grandes cantidades de acetilcolina, y
se produce una estimulacin inicial y un agota
miento posterior de las sinapsis colinrgicas. La
inhibicin de la colinesterasa llega a su mxi
mo nivel a las dos o tres horas. Los sntomas
Pa r t e vi
aparecen cuando el descenso de la colinesterasa
alcanza 50 % de lo normal.
Los efectos clnicos se pueden clasificar de la
manera siguiente:
1. Efectos inuscarnicos. Resultan de la po
tencializacin de la actividad parasimptica
posganglionar, principalmente sobre el msculo
liso. Estos efectos fisiolgicos incluyen:
a) Contraccin del msculo liso de intesti
nos, bronquios y vejiga.
b) Constriccin de la pupila con disminucin
de su reactividad.
c) Estimulacin de la secrecin glandular-.
d ) Retardo de la conduccin del ndulo
sinusal y atrioventricular, y amtmias
cardiacas.
2. Efectos nicotnicos. Resultan de la acumula
cin de la acetilcolina en la placa motora y en los
ganglios autonmicos. Llevan a una despolariza
cin persistente de los msculos esquelticos.
3. Efectos sobre el sistem a nervioso central.
Hay una estimulacin inicial y una eventual de
presin de toda actividad, y coma.
4. N eurotoxicidad tarda. La lesin histopa-
tolgica por la neurotoxicidad de los organo
fosforados es una degeneracin walleriana de
los axones, ms que una desmielinizacin. La le
sin conduce a la muerte del axn distal a ellas.
C ln ica
Intoxicacin aguda
E fe cto s colin rgicos. Resultan de la acu
mulacin de acetilcolina. La sintomatologa
depende del equilibrio entre los receptores mus-
carnicos y nicotnicos.
M e d ic in a le g a l to x ic o l g ic a
 La miosis pupilar es el signo ms constante,
aunque su ausencia no descarta la intoxicacin
por organofosforados.
Las fa cic u la cio n e s m usculares constituyen un
signo muy con fiable.
La presencia de excesivas secreciones (ep-
fora, salivacin, broncorrea, diaforesis) es til
para confirmar el diagnstico.
Sistem a n erv ioso cen traL Son el desvane
cimiento, tensin, ansiedad, inquietud, labilidad
emocional, sueo, insomnio, pesadillas, cefalea,
temblor, apata, depresin, letargo, dificultad en
la concentracin, confusin, lenguaje escandido,
ataxia, debilidad generalizada, coma y arreflexia.
C om ienzo de los sntom as. Aparecen, por
lo comn, varias horas despus de la exposicin.
Sin embargo, en ingestiones masivas pueden
aparecer a los cinco minutos.
D u ra ci n de los sntom as. En las intoxi
caciones leves y moderadas suelen desaparecer
en un mes.
En general, la duracin de la sintomatologa
depende de la severidad de la intoxicacin. En
algunos casos, la actividad de la colinesterasa
se normaliza ai cabo de varios meses.
O lor. Un olor parecido al ajo puede percibir
se en el paciente o en el recipiente del insectici
da. Se debe al solvente orgnico. E s una ayuda
para el diagnstico.
Intoxicacin subaguda
Consiste en un sndrome paraltico interme
dio. Empieza a las 2 4 -9 6 horas de la intoxica
cin y persiste por cuatro a 18 das. Comienza
porua debilidad que afecta los msculos proxi-
males del muslo, nervios craneales y msculos
respiratorios. La muerte puede sobrevenir por
depresin respiratoria. E l cuadro clnico no res
ponde a la atropina ni a la pralidoxima.
C a p . 35.
Intoxicacin crnica
Por lo general, los sntomas se desaiTollan de
ocho a 14 das despus de una exposicin aguda.
Consisten en parestesias, debilidad, fatigabili
dad fcil y calam bres m usculares, que empiezan
sim tricam ente en las porciones distales de los
miem bros inferiores y pueden causar trastornos
de la marcha. La mejora puede producirse en
meses o aos, sin llegar a ser completa.
En algunos casos se ha informado de trastor
nos del comportamiento como irritabilidad, con
fusin y aislamiento social.
L a b o ra to rio
Colinesterasa de los eritrocitos
La inhibicin de la acetilcolinesterasa es una
prueba de confirmacin de la intoxicacin por
organofosforados, pero no tiene validez diagns
tica si se emplea sola.
La enzima inhibida es la colinesterasa ver
dadera o de los glbulos rojos (eritrocitos). Se
encuentra en el tejido nervioso, pulmones, bazo
y sustancia gris, adems de los eritrocitos. Se re
genera lentamente, a razn de 0.5 a 1 % por da.
En intoxicaciones severas puede deprimirse has
ta tres meses despus de la exposicin aguda.
La muestra de sangre se recoge en un tubo de
ensayo de 1 0 mi con heparina y se conserva refri
gerada. El plasma debe ser sepai-ado de los gl
bulos en las primeras horas. Conviene analizar la
muestra dentro de las primeras 24 a 48 horas.
Interpretacin de los niveles
de colinesterasa
Los valores siguientes corresponden a la acti
vidad de colinesterasa que persiste:
P la g u ic id a s
 10-50% Intoxicacin latente
20-30 % Incoxicacin leve
10-20 % Intoxicacin m oderada
M e n o r de 10 intoxicacin severa
Diagnstico de intoxicacin
Para hacer un diagnstico de intoxicacin
leve o moderado por organofosforados deben ve
rificarse las siguientes condiciones;
1. Historia de exposicin a un insecticida
organofosforado.
2. Un intervalo latente de pocas horas en
tre la ltima exposicin y el comienzo de la
sintomatologa.
3. Cuadro clnico con todos o la mayora de
los sntomas, como cefalea, visin borrosa,
debilidad, excesiva sedacin, nuseas, calam
bres abdominales, opresin de pecho y pupilas
contradas.
4. Reduccin de la actividad de colinesterasa
verdadera abajo de 50 % del nivel normal.
5. Enfermedad aguda de menos de 4 8 horas
de duracin.
6 . A estos criterios puede agregarse la mejo
ra con la administracin de atropina, con prali-
doxima o con ambas.
Tamizaje urinario
Dentro de las 4 8 horas de exposicin puede
determinarse la presencia del p-nitrofenol en la
orina. Es el metabolito del parathion, metilpara-
thion, clorothion, dicapthion. Estos anlisis en
Pa r t e vi
Bueno
Bueno
Recuperacin con cracamiento
M orral, si no se trata
orina son cualitativos e indican exposicin, pero
no se correlacionan con los sntomas o la activi
dad de colinesterasa.
T ra ta m ie n to
E sta b iliz a c i n . E l problema clnico inme
diato es la dificultad respiratoria que puede re
querir broncoaspiracin y, a veces, intubacin
endotraqueal y hasta respiracin asistida.
D e sco n ta m in a ci n . En las primeras cuatro
horas posexposicin puede emplearse carbn
activado y catrticos.
La piel debe lavarse con agua y jabn, en ca
sos de exposicin laboral. Deben incluirse las
uas y los pliegues cutneos.
E stim u la r la elim in aci n . Esta etapa no
es necesaria cuando hay antdotos. Experimen
talmente se ha probado la hemoperfusin con
carbn.
A n td o to s. Son la atropina y la pralidoxima.
Atropina. Debe distinguirse su empleo como
medio diagnstico y su uso teraputico.
Para uso diagnstico puede administrarse
1 mg intramuscular o endovenoso, en el adulto, y
0 .0 1 5 ing/kg de peso en el nio. Se observan los
signos de atropinizacin, que son dilatacin de
la pupila, piel seca o roja, confusin, fiebre, y
taquicardia a los 1 0 minutos de la inyeccin.
M e d icin a le ga l to x ic o l g ic a
 Para uso teraputico, 2 a 4 mg endovenosos
en ei adulto, y 0 .0 1 5 a 0.05 mg/kg en el nio,
dosis que puede repetirse cada 15 minutos
cuando sea necesario.
La atropinizacin puede mantenerse inclu
so hasta por 4 8 horas, en caso de intoxicacin
moderada.
En casos severos se ha requerido 2 0 gramos
de atropina en las 2 4 horas.
P m lid ox im a. La regeneracin de la colines-
terasa puede lograrse en las primeras 2 4 a 48
horas. La indicacin de esta sustancia es la de
presin respiratoria o bien la debilidad muscu
lar. Es especialmente efectiva en la intoxicacin
por parathion, metil parathion, diacinon, EPN
y TEPP, y menos efectiva para la exposicin al
malathion.
La dosis de pralidoxima es de 1 a 2 gramos
en el adulto y de 2 5 a 50 mg/kg en los nios.
Se administra en inyeccin lenta que dura entre
tres a cinco minutos, endovenosa {la inyeccin
rpida causa taquicardia, espasmo larngeo, ri
gidez muscular y bloqueo neuromuscular). Un
aparente aumento en la actividad de la colines-
terasa verdadera es el indicador de su efecto.
P ro n s tic o
En la exposicin laboral, los trabajado
res deben ser alejados del ambiente contamina
do hasta que el nivel de colinesterasa verdadera
retorne a 7 5 % del valor basal.
A n a to m a p a to l g ic a
En la intoxicacin ag;uda, hay edema y hemo-
iTagia en los pulmones, gran cantidad de secre
ciones en bronquios, edema cerebral y necrosis
tubular renal.
C a p , 35.
M u e s tra s p a ra to x ic o lo g a a n a ltic a
Son la sangre y la orina.
La sangre es til para determinar los niveles
de colinesterasa verdadera. La orina se emplea
para determinar la presencia del paranitrofenol
en la intoxicacin por parathion.
CARBAM ATOS
Constituyen el otro grupo de insecticidas in
hibidores de la colinesterasa.
Se emplean en forma de polvos y soluciones.
El principio activo puede estai' presente en con
centraciones de 1 a 95 por ciento.
Los carbamatos se diferencian de los organo-
fosforados en los dos aspectos siguientes:
1. La hidrlisis de la enzima acetilcolineste-
rasa carbamilada origina sntomas menos seve
ros y de ms corta duracin.
2. Los carbamatos penetran dbilmente
la barrera hematoenceflica y, por ende, los
efectos sobre la actividad de colinesterasa del
cerebro son mnimos y los sntomas neurolgi-
cos, escasos.
Los carbamatos que son ms conocidos co
mercialmente se distinguen en altamente txi
cos y moderadamente txicos:
A lta m en te t x ic o s . Aldicarb (Temik), oxa-
mil {Vydate), carbofuran [Furadan), methomyl
{Lannate, Nudrin), formetanate BCL {carzal, Di-
carzol), aminocarb {M atacil), dimetilan {Sni F ly
B ands).
M o d e rad am en te t x ico s . Promecarb {Car-
bam ult), methiocarb {Mesural, D raza), propoxur
[Baygon), primicarb {Pirimar, Aphax, Rapid,
bufencarb (Bux), carbaryl {Sevin).
P la g u ic id a s
T o x ic o c in tic a
Son absorbidos fcilmente a travs de los
pulmones, el tracto digestivo y la piel.
Casi todos ellos experimentan hidroxila-
cin, hidrlisis y conjugacin en el hgado, y
se eliminan por los riones en el trmino de
varios das.
F is io p a to io g a
La carbamilacin de la acetilcolinesterasa
origina la acumulacin de acetilcolina y, con
ello, efectos muscarnicos y nicotnicos.
Debido a la hidrlisis espontnea del comple
jo colinesterasa-carbamato, los efectos clnicos
desaparecen dentro de las 2 4 horas.
Sin embargo, esta situacin es diferente si
se ingiere una gi-an cantidad de un carbamato
altamente txico; en tal caso, la excesiva canti
dad en sangre mantiene la carbamilacin de la
colinesterasa, sin importar la hidrlisis in vivo
que puede haberse producido. La menor inhibi
cin de la actividad de colinesterasa en humor
vitreo y en bilis se explica en virtud de la poca
penetracin de las barreras tisulares por el txico.
C ln ica
Las manifestaciones clnicas se desan'ollan
entre los 15 minutos y las dos horas, y duran
varias horas.
Los primeros sntomas son, habitualmente,
cefalea y nuseas que llevan al trabajador a dis
minuir su labor, con lo cual tambin interrumpe
la exposicin al txico.
Otros sntomas son la visin borrosa, vmitos,
clicos abdominales, salivacin y diaforesis.
A veces, se agregan disnea, temblores, fas-
ciculaciones musculares, broncoespasrao, ataxia
y cefalea.
Pa r t e vi
L a b o ra to rio
Los niveles de colinesterasa verdadera (eri-
troctica) o de seudocolinesterasa (plasmtica)
no son tiles por el efecto pasajero de los carba-
matos, que se estima entre una y dos horas.
Se utiliza la cromatogi'afa de gas para medir
el carbaryl en sangre y los niveles 1-naftol en
orina, en la intoxicacin por carbaryl {Sevin).
T ra ta m ie n to
Es semejante al empleado en la intoxicacin
por organofosforados.
Una excepcin es la pralidoxima (s-PAM,
P rotopan) que no debe emplearse en la intoxi
cacin por carbaryl, porque aumenta la inacti
vacin de la acetilcolinesterasa.
Debe asegurarse una adecuada permeabili
dad de las vas areas, ventilacin, y el uso de
oxgeno, succin, intubacin, ventilacin artifi
cial, vas endovenosas y monitoreo cardiaco.
La atropina en dosis similar a la intoxicacin
por organofosforados, debe administrarse por
un periodo de seis a 1 2 horas, y excepcionalmen
te por 2 4 horas en pacientes muy intoxicados.
PARAQUAT
Es el l-l-d im etil-4 , 4-cation bipiridilo y fue
sintetizado por primera vez en 1932.
Durante muchos aos fue empleado como colo
rante indicador, REDOX, dada su facihdad para
ser reducido a la forma de radical libre estable, de
tonalidad azul violeta, llamado metil violgeno.
E l uso del paraquat, como herbicida de vida
corta, fue descrito por primera vez en 1958;
cuatro aos despus empez a fabricarse comer
cialmente. Desde entonces se le han atribuido
numerosas muertes, en su mayora consumadas
con fines suicidas.
M e d icin a le g a l to x ic o f g ic a
 P re s e n ta c i n
Las preparaciones comerciales estn en concen
tracin de 2 0 % y las de uso domstico a 0 .2 %.
Se usa pai-a destnjir hierba porque es absor
bido por el follaje; se inactiva al contacto con
la tieiTa.
La casa inglesa Zneca la expende como so
lucin pardusca, en envases plsticos de un ga
ln ingls (4 .5 4 5 litros) para ser disuelta en 100
a 2 0 0 litros de agua.
La ingestin de cualquier cantidad de la pre
sentacin com ercial es potencialmente mortal.
En adultos, la ingestin de ms de 50 mi es
definitivamente letaL En gramos, la dosis mortal
para adultos oscila entre 3 y 6 gi'amos.
E tio lo g a
En nuestra experiencia, la mayora de los ca
sos son por ingestin suicida; algunos son a cci
dentales y han ocurrido en nios, o en adultos
en estado de ebriedad. Excepcionalmente, se ha
informado de homicidios, en los que se ha obli
gado a la vctima a ingerir el herbicida.
T o x ic o c in tic a
A b so rc i n . La mayora de las intoxicacio
nes se producen por ingestin del plaguicida.
Sin embargo, debe adyertirse que la absorcin
gastrointestinal es escasa (5 a 10 %).
La absorcin cutnea es posible cuando la
piel est lesionada.
Las gotas de aerosol del txico no alcanzan el
alveolo pulmonar por ser mayores de 5 pm.
D istrib u c i n . Aunque se distribuye por to
dos los rganos principales, especialmente h
gado, rin y cerebro, slo se concentra de modo
selectivo en el pulmn, donde su blanco es el
neumocito tipo 11.
C a p . 35.
E lim in a ci n . 1,a mayor paite del txico
ingerido se elimina por va renal dentro de las
4 8 horas. Del 20 a 30 % restante peiTnane-
ce unido a los tejidos y es eliminado en dos a
tres semanas.
F is io p a to lo g a
En las plantas interfiere en la fotosntesis al
inhibir la conversin de NADP a NADPH.
En los humanos aparentemente estimula la
infiltracin de profibroblastos, los cuales ma
duran a fibroblastos basoflicos. Primero, hay
tumefaccin y fragmentacin de neumocitos
membranosos (tipo I) y con ella inhibe la pro
duccin de surfactante; ms tarde es seguida
por cambios degenerativos en los neumocitos
granulai-es (tipo 11). Al tercer da, los profibroblas
tos emigi-an a los espacios alveolares, y al sptimo
da son ocupados por fibroblastos proliferantes.
Al final, desaparece la arquitectura pulmonar y
slo permanecen los capilares alveolares.
C in ica
In to x ic a ci n aguda. La solucin de paraquat
a 2 0 % es custica. En la piel produce eritema
y vesculas; en las uas, agrietamiento y deco
loracin; en el esfago, estmago y crnea causa
erosin y fibrosis, as como en labios y boca.
Cuando el txico es ingerido, los sntomas
iniciales consisten en dolor ardoroso de boca y
garganta, as como retroesternal, con disfagia
y gastroenteritis.
Los sntomas sistmicos dependen de la
dosis ingerida. A los pocos das hay falla multi-
sistmica debida a la necrosis heptica centrolo-
bulillar (ictericia), necrosis tubular renal aguda
(oliguria y anuria), hemorragia cerebral y su
prarrenal, necrosis miocrdica, congestin y
hemorragia focal pulmonar, y muerte.
P la g u ic id a s
L a b o ra to rio
N iveles en plasm a. Los niveles de pai-aqua
en el plasma que se establecen por radioinmu-
noensayo tienen valor pronstico.
As, son de mal pronstico los siguientes
niveles:
2 mg/i a las 4 horas
0.9 mg// a las 6 horas
0.3 mg/^ a las 10 horas
0.1 6 mg/i a las 16 horas
0.1 mg/i a las 2 4 horas
T ain izajes u rin a rio s. La prueba cualitativa
de orina o aspirado gstrico detecta niveles por
encima de 1 pg/ml.
Indica exposicin y no se correlaciona con el
pronstico.
El txico puede ser detectado en la orina mu
chos das despus de la ingestin.
T ra ta m ie n to
D e sco n ta m in a ci n . El carbn activado
absorbe efectivamente el paraquat. Sin embar
go, el uso de lavado gstrico y de emesis debe
considerarse a la luz de riesgo/beneficio (el ries
go es la eventual perforacin de esfago). Con
viene administrar un catrtico leve.
En modelos animales, el carbn activado, la
suspensin de tierra de Fuller a 3 0 % y la sus
pensin de bentonita a 7.5 % han demostrado
efectividad semejante. Pero, con el uso de la tie
rra de Fuller se ha informado de hipercalcemia
y fecalitos (Vandenbogaerd y Colardyn, 1982).
E stim u lar la elim in a ci n . La hemoperfu-
sin seriada (ocho horas por da durante dos a
tres semanas) representa un medio para reducir
la fibrosis pulmonar y la mortalidad.
Parte vi
A ntdotos. La bismutasa superxido no
ha demostrado ser efectiva, como tampoco el
D-propranolol, vitaminas C y E, corticosteroides
e inmunosupresores.
T ra ta m ie n to d e so p o rte . Las concentra
ciones de oxgeno por encima de 2 1 % slo de
ben administrarse cuando el PO2 cae por debajo
de 50 mm de Hg.
P ro n s tic o
En la intoxicacin por ingestin, la muerte
suele sobrevenir dentro de las tres semanas por
disfuncin pulmonar.
P ro fila x is
Como para otros plaguicidas, los recipien
tes vados deben agujerearse para evitar su uso
como cantimploras, tienen que ser rotulados con
etiquetas de advertencias.
Los encargados de fumigacin deben llevar
mascarilla, guantes y botas protectoras.
Para prevenir el suicidio por ingestin de
txico, deben abordarse los problemas regiona
les de fondo, como el alcoholismo.
A n a to m a p a to l g ic a
Los labios y el interior de la boca pueden
mostrar ulceraciones. La mucosa del esfago se
presenta enrojecida y descamada; en ocasiones
hay perforacin. E l estmago exhibe erosio
nes y hemorragias parcelares, y a veces est
indemne.
E l hgado puede estar plido o con moteado
amarillo, y al corte muestra colestasis, aunque
histolgicamente revela mnimos cambios. El
M e d ic in a ie g a i to x ic o l g ic a
nn suele ser normal a simple vista, con ne
crosis tubular al estudio microscpico.
Los pulmones estn pesados y erguidos; algu
nas veces con pleuritis fibrinosa o hemorrgica.
Al corte, suele ser frecuente el edema o las he-
mon'agias parcelares.
Tambin se han descrito hemorragias en las
glndulas suprarrenales, miocarditis y altera
ciones enceflicas.
M u e s tra s p a ra to x ic o lo g a a n a ltic a

Sangre y orina.

LECTU RAS R E C O M E N D AD AS

Bismuth, C G arnien R., Daily; S. y cois., "Prognosis and tre a tm e n t o f paraquat poisoning; A
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1982, i9 : 10! I - I 0 I 2 .

C a p . 35. P la g u ic id a s
 ;
RESUMEN

Plaguicidas. Se dividen en inhibidores de ta colinescerasa, que son insecticidas, y el paraquac, que es herbici
da. Los inhibidores de la colinesterasa comprenden los organofosforados y los carbamauos, los cuales, al contrario
de los organoclorados, son relativamente no persistentes en el medio.

Plaguicidas organofosforados. Son agentes anticolinesterasa mediante la fosforilacin de la acetiico-

linescerasa.
Por su etiologa, suelen ser accidentales laborales, en reas agrcolas. En Cosca Rica, durante las dcadas de
1970 y 1980, fueron la predileccin de los suicidas.

Toxicocintica Se absorben a travs de la piel sana, el tracto digestivo y los pulmones y son metabolizados en
el hgado. Los mecabolitos pueden detectarse aun 48 horas despus de ta exposicin.
Intoxicacin aguda. Los sntomas aparecen cuando la colinesterasa verdadera (ericroctica) desciende 50 % de
su nivel normal.
Efectos musconnicos: miosis pupilar, broncospasmo, hipersecrecin glandular (bronquial, intestinal y cutnea)
y bradicardia.
Efectos nicotnicos: fasciculaciones musculares.

Efectos sobre SNC: temblor y coma.

Se han descrito algunos casos de intoxicacin subaguda (sndrome paraltico intermedio) y crnica (calam
bres musculares).
En la autopsia hay hallazgos ms relevantes, que son; edema y hemorragia en los pulmones y abundante
secrecin en los bronquios.
Tomar muestras de sangre (para niveles de colinesterasa) y orina (paranitrofenol),

Carbamatos. Constituyen el otro grupo de insecticidas inhibidores de la colinesterasa. La hidrlisis de la

colinesterasa carbamilada da sntomas ms leves y pasajeros.

Toxicocintica. Se absorben por piel, pulmones y tracto digestivo, se metabolizan en t hgado y se eliminan
por (os riones.
Intoxicacin aguda. Nuseas, cefaleas, visin borrosa, salivacin, sedacin y clicos abdominales. Los efectos
suelen desaparecer en 24 horas.

Paraquat. Es el herbicida que se ha empleado con cierta frecuencia con fines suicidas (ingestin).

Toxicocintica. La ingestin es escasa (5 %), se concentra selectivamente en los pulmones y se elimina por va
renal en 48 horas.
Accin En las plantas interfiere en la fotosntesis y en el ser humano provoca fibrosis pulmonar
Intoxicacin aguda. Es custico para uas y esfego. ingerido, causa necrosis heptica y tubular renal, hemo
rragia cerebral y suprarrenal, y hemorragia y fibrosis pulmonar
Tomar muestras de sangre y orina.
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 del TRABAJO

La medicina del trabajo estudia las causas, consecuencias, profilaxia y tra

tamiento de los estados mrbidos derivados de una actividad laboral.
A mediados del siglo X V I, Georgius Agiicola (1 4 9 4 - 1 5 5 5 ) y Paracelso (14 90 -

1 5 4 1 ), escribieron acerca de las enfermedades de los mineros, y en el siglo X V III

apareci la obra clsica de Bemardino Ramazzini (1 6 3 3 - 1 7 1 4 ), precursor de la

medicina de trabajo, titulada De Morbis Artificum D iatriba.

O B J E T IV O S D E L A M E D IC IN A D E L T R A B A J O

De acuerdo con Guillermo Cabanellas, los objetivos de la medicina del trabajo

son los siguientes:

1- Higiene del ambiente de trabajo.

2. Organizacin tcnica laboral para obtener el mximo rendimiento con la me
nor prdida de energa y tiempo.
3- Conocimiento exacto del obrero, a travs del examen biopatolgico que
pretende;

a) Conocer las aptitudes fsicas y psquicas, as como la capacidad y dife

rencia productiva individual, para que cada obrero desempee el puesto
que le corresponda.
b) Examen de las predisposiciones morbosas y los tipos constitucionales
que favorecen los accidentes y las enfermedades profesionales.
465
 c) Conocimiento del estado anterior, para
facilitar as la resolucin de mltiples
cuestiones medicolegales en caso de
accidentes o enfermedades.
d ) Estudio de la traumatologa del trabajo
y de las enfermedades profesionales.
e) Legislacin sobre la incapacidad pro
veniente de la actividad profesional.
F U N C IO N E S D E L M D IC O
DEL TR A B AJO
E x a m e n de in g reso. Tambin llamado reco
nocim iento previo, se practica en funcin del dp
tico hom bre-puesto, que define la evaluacin de
la aptitud. La orientacin del examen la pro
porciona el puesto que el candidato pretende
ocupar.
La investigacin debe conducir a la eva
luacin de los factores positivos y al descubri
miento de eventuales factores negativos. Esta
ad a p ta ci n de la m qu in a a l hom bre equivale
a disminuir el umbral de aptitud requerido y
facilitar la ecuacin hom bre-trabajo. E l medio
de que se dispone para este fin es el examen
clnico.
Mediante las conclusiones obtenidas, el m
dico redacta una ficha de aptitud dirigida al
patrono. En ella expresa la aptitud del candi
dato para ocupar uno o varios puestos. Desde
luego, la ficha queda sujeta a modificaciones en
funcin de enfermedades o de posteriores a cci
dentes, o por variaciones en el mismo trabajo.
E x a m e n m d ico p eri d ico . Tiene por fun
damento la vigilancia de la aptitud biolgica
paia el trabajo . En este examen se analizan los
rganos y sistemas de acuerdo con los antece
dentes patolgicos personales y familiares, as
como las exigencias y los perjuicios del trabajo.
Vigilancia esp ecial. Se refiere a la atencin
para prevenir accidentes y enfermedades del
trabajo.
Pa r t e v ii
En este sentido, el mdico debe estar atento
a la deteccin y prevencin de riesgos para la
salud del trabajador. As, debe enterarse de los
productos utilizados y de los mtodos de fabrica
cin, mediante la visita personal a los talleres.
E x m en es com p lem en tarios. Deben in
cluir dosificaciones de txicos en sangre, orina
y aire espirado, determinaciones bioqumicas y
pruebas funcionales.
R eco n o cim ien to de re to rn o al trab ajo .
Se refiere al examen mdico del trabajador que
ha estado ausente o incapacitado por enfer
medad, accidente o maternidad, con el fin de
aclarar si hay algn vnculo entre la enfermedad
o la ausencia y las condiciones de trabajo.
Su geren cias relativas a cam b ios de pues
to s. E l jefe de la empresa debe tener en cuen
ta la recomendacin que en tal sentido haga el
mdico, quien ha de asegurarse que se cumpla
una vez que aquella aprob. Ejemplo ilustrativo
es el asma bronquial, que en algunos casos hace
necesario que el trabajador se aleje de la expo
sicin a polvos y humos.
Visita a los lugares de tra b a jo . Estas vi
sitas, que pueden ser peridicas u ocasionales,
permiten al mdico tener conocimiento de las
labores propias de cada puesto, con el fin de
opinar con mayor autoridad acerca de la aptitud
del trabajador. Los resultados de la visita se re
gistran en la ficha higinica de industria.
A C C ID E N T E S D E T R A B A J O
Reclus define el accidente de trabajo como
un hecho sbito e imprevisto, sobrevenido por
el hecho o en ocasin del trabajo y que ocasiona
en el organismo lesiones o alteraciones funcio
nales, permanentes o transitorias.
Las enfermedades junto con los acciden
tes de trabajo, conforman el concepto de ries
gos del trabajo. Un riesgo de trabajo es todo
aquel causado por accidente o enfermedad
M e d ic in a le ga i la bo ral
directa o indirectamente relacionado con la
prestacin de trabajo suDordinado, y que tenga
por efecto la imposibilidad absoluta o la incapa
cidad total o parcial, temporal o permanente de
la vctima para trabajar.
Los elementos implicados en la iiocin de
riesgo de trabajo son los siguientes:
L El vnculo ju rd ico de dependen cia, y que
el trabajo se preste por cuenta ajena.
2. El nexo etiolgico entre el hecho y el
trabajo.
3- h ap rod u ccin d e d a o corporal (incapaci
dad o muerte del trabajador).
Desde el punto de vista jurdico, en la ac
tualidad los riesgos del trabajo se sustentan en
la teora d el riesgo social. Esta teora desplaza
el concepto de responsabilidad patronal e in
troduce la proteccin del trabajador dentro de
una nueva concepcin: la seguridad social. Se
basa en la responsabilidad solidaria; es la colec
tividad la que debe asumir la responsabilidad
derivada de ios riesgos del trabajo. La repara
cin del accidente de trabajo es, pues, una ga
ranta del derecho del trabajador a la seguridad
social.
P e ricia m e d ic o le g a i
En accidentes de trabajo, el perito mdico
debe establecer:
a) Dao corporal.
b) Relacin con el trabajo.
c) Consecuencia del dao.
d ) Evaluacin de incapacidades.
Daio c o rp o ra L Como tal, Gisbert Calabuig
define toda alteracin en la continuidad, situa
cin, relaciones, formas, estructura o funciones
de los rganos .
R e la c i n co n e tr a b a jo . E l accidente de
trabajo es un hecho repentino, instantneo e im
previsible que puede provocar dao corporal al
trabajador con ocasin o p or consecuencia de las
labores que desempea de forma subordin ada y
rem unerada.
C o n secu en cia del d a o . El accidente de
trabajo puede ocasionar en el trabajador las si
guientes consecuencias:
Incapacidad laboral transitoria o temporal.
Incapacidad permanente.
Muerte.
La in cap acid ad transitoria, o tem poral. La le
gislacin mexicana la define como la prdida de
facultades o aptitudes que imposibilitan parcial
o totalmente a una persona para desempear su
trabajo por algn tiempo.
La legislacin argentina la subdivide en p a r
cia l (incompleta), que impide el desempeo de
la actividad laboral habitual, pero no de otras ac
tividades; y la absoluta (completa), que impide
realizar toda clase de tareas. La incapacidad
temporal completa teiTnina con: a) curacin
completa; b) consolidacin legal (por haber
transcurrido un ao en Argentina, o dos en Cos
ta Rica), y c) la muerte.
La in ca p a cid ad perm anente. Significa que no
desaparecer con el transcurso del tiempo ni por
la aplicacin de sistemas curativos. Las legisla
ciones argentina y mexicana la subdividen en
pai'cial y absoluta. La in ca p a cid ad perm anente
p a rc ia l (incompleta) es la disminucin definiti
va en la aptitud para el trabajo habitual. La in
ca p a c id a d perm anente absolu ta (completa) es la
prdida definitiva en la aptitud p a r a cualquier
trabajo p or el resto d e la vida.
La g ran invalidez es una variante de la inca
pacidad permanente absoluta (tambin llamada
com pleta o total), en la cual, adems del impe
dimento laboral, el trabajador afectado requiere
la asistencia de otra persona para realizar actos
esenciales de la vida {caminal', vestirse, comer).
La incluyen legislaciones laborales como las de
Costa Rica y Espaa.
E valuacin de in cap acid ad es. Entre los
factores que deben tenerse en cuenta para fijar
la indemnizacin, Bonnet seala los siguientes:
P rofesin h ab u at y no otra, accesoria o
accidental del trabajador.
Condiciones personales del trabajador.
Grado d e aptitud o especializacin labo-
rativa.
Edad.
Sexo.
Manualidad (diestra o siniestra).
Se han propuesto ta b la s o harem os que
contienen los valores de indemnizacin corres
pondientes a la disminucin o prdida anatmica
o funcional de diferentes segmentos corporales.
En algunos pases dichos valores tienen un ca
rcter taxativo y en otros slo indicativo.
A s p e c to s e s p e c ia le s
Bajo este ttulo se desarrollarn algunas enti
dades clnicas que motivan parte importante de
la labor del perito mdico en el campo de los
accidentes de trabajo.
Lumbalgias
El dolor en la regin baja de la columna
vertebral constituye una de las causas ms fre
cuentes de demandas por accidente de traba
jo. Bonnet Ies asigna una frecuencia de 25 %
dentro de las pericias del mdico forense en el
campo laboral.
Su gravedad oscila entre la forma benigna de
lumbago debido a un esfuerzo (por lo comn, le
vantamiento de objetos pesados) y la cual cura
sin secuelas en el trmino de tres semanas, v la
forma ms grave, con dolor persistente pro
pagado al territorio del nervio citico (cara
posterior de muslo y pierna), del crural y del
femorocutneo.
E tiologa. Por orden de mayor a menor
frecuencia, levantamiento de objeto pesado,
golpe lumbar en cada, precipitacin, impacto
de objeto en movimiento, movimiento brusco
por compresin de la vctima.
C lasificacin. Hay tres tipos de lumbalgias:
a) contusin de partes blandas (esguince), b)
fracturas de vrtebras, c) trastorno de disco in
tervertebral.
Sintom atologa. En lumbalgia ocasionada
por afecciones degenerativas el dolor aparece o
se reagudiza al realizar esfuerzos, especialmen
te al flexionar el tronco o con la posicin prolon
gada de pie; cede mediante el reposo.
En las afecciones de disco intervertebral
(mptura o hernia) existe el antecedente de que
el trabajador levant un peso, se agach, se in
clin hacia atrs o simplemente rot el trax. El
dolor es ms intenso en la posicin sentada y, a
veces, insoportable al acostarse.
E x m en es de gabinete. Son la radiografa
simple anteroposterior y lateral; la mielogra-
fa, que es la radiografa con inyeccin previa
de medio de contraste en el conducto raqudeo
para observar trastornos de disco intervertebral,
y la electromiografa, que es el registro de la ac
tividad elctrica de los msculos.
Hernias indemnizables
Las hernias consisten en la salida de visceras
abdominales y el tejido fibroadiposo acompa
ante, a travs de puntos de menor resistencia
de la pared del abdomen y del diafragma,
para formar abultamientos debajo de la piel y
de la serosa.
 Para efectos medicolcgaies, io que interesa
es si se trata de una hernia accidente o de una
hernia enfermedad . Lo que diferencia una de
otra es la integridad anatmica de la pared.
En la h ern ia acciden te el trauma acta sobre
una pared previamente indemne. Por este mo
tivo es u n ilateral y se acompaa de un cu ad ro
abd om in al agu do.
En la h ern ia en ferm ed ad hay signos de d e
b ilid a d de la p a red , que puede comprobarse en
el otro lado; el dolor es discreto y la hernia es
fcilmente reducible.
E l criterio de indemnizacin suele ser la na
turaleza inoperable o la reaparicin de la hernia
despus del tratamiento quirrgico.
Encefalopatas postraumticas
Bajo este ttulo pueden considerarse cinco
cuadros clnicos:
C om a y seu d ocom a tra u m tico p ro lo n
gado. En su mayora, los pacientes se recuperan
lo suficiente para dejar el hospital y, en algunos
casos, hasta para volver a una vida casi nor
mal. Como secuelas, pueden quedar debilidad
residual en los miembros, trastornos del lengua
je , paresias oculares, ataxia de un brazo o de
una pierna y movimientos involuntarios.
Epilepsia. Se encuentra presente de 2 0 a
40 % en quienes han sufrido traumatismos
craneoenceflicos. Es ms frecuente en el trau
matismo abierto. Suele manifestarse de tres a
nueve meses despus, aunque a veces transcu
rren aos. En 3 0 % de los casos desaparecen
con el tiempo. Las manifestaciones suelen con
sistir en convulsiones de carcter focal o g ra n
m al.
Inestabilidad n erviosa p o stra u m lica .
Junto con la cefalea y el desvanecimiento, la
inestabilidad emocional constituye el llamado
sndrom e poscon cu sw n al, sndrom e d e contusin
C a p . 36.
m enor (Trotter), o neurosis vasom otora posrau-
m tica (Friedman). La cefalea es el sntoma
principal y se localiza en la regin afectada por
el traumatismo.
T rasto rn o s m entales. Constituyen una rara
secuela. Por lo comn, consisten en disfasia, ag
nosia y apraxia, con preservacin de las funcio
nes intelectuales y la memoria.
T rastorn os extrap irain id ales y ce re b e -
losos. La ataxia cerebelosa es una rara secuela;
es unilateral.
Trauma/smos de la rodilla
Entre los traumatismos de la rodilla con re
percusiones funcionales severas, el ms comn
es el dao de los meniscos. De ellos, el menisco
interno es el ms frecuentemente afectado y con
el ligamento lateral interno. Se producen en las
cadas o al rotar hacia adentro el muslo cuan
do la rodilla est flexionada y la tibia perma
nece fija. Las complicaciones ms comunes de
la extirpacin de meniscos son la herm artrosis
y la sinovitis crnica. En individuos jvenes, la
extirpacin de un menisco slo representa una
incapacidad mnima, y la extirpacin de ambos
meniscos, un impedimento leve.
Traumatismos del bazo
y esplenectomfa
E l bazo es el rgano ms vulnerable en contu
siones de trax inferior o del abdomen superior,
especialmente en automovilistas involucrados
en accidentes de trnsito. Su extirpacin predis
pone a dos complicaciones graves: la trombosis
y la septicemia por neumococos. Por esto, en la
legislacin laboral debe otorgrsele una incapa
cidad peraianente parcial, y en el fuero penal
constituye una debilitacin persistente de una
funcin.
M e d ic in a del tra b a jo
Tuberculosis y accidente
de trabajo
Por lo general, se trata de una tuberculosis
preexistente que el trauma slo revel o agra
v. Ms raramente, el bacilo tuberculoso es
inoculado a travs de una herida que el trauma
produjo. En esta ltima eventualidad se trata de
un verdadero accidente.
Cncer y accidente de trabajo
En criterio de Chapman y Race (1969) en la
actualidad no hay pmeba absoluta para admitir
o rechazar el papel del trauma como agente etio-
lgico del cncer .
Sordera ocupacionai
ocasionada por ruido
La sordera ocupacionai por mido es la altera
cin irreversible, bilateral de la audicin, que se
presenta en individuos que debido a su actividad
laboral estn expuestos a un medio ruidoso.
Puede configurar una verdadera enfermedad
profesional cuando es el resultado de una expo
sicin de larga duracin en un ambiente midoso,
o constituir un accidente de trabajo cuando la
produce un traumatismo sonoro repentino, bru
tal. Sin embargo, legislaciones laborales como
la de Costa R ica ubican a la primera eventuali
dad como un accidente de trabajo.
R u ido es todo sonido inoportuno o sensacin
auditiva ms bien desagradable o molesta.
La o n d a sonora pertenece a las ondas me
cnicas y consiste en un movimiento vibratorio
peridico de tomos o de molculas de aire. La
fr ec u en c ia se expresa en hertz (Hz), que es el
nmero de vibraciones por segundo. La inten
s id a d o nivel de presin acstica depende de la
Pa r t e v i
amplitud por la vibracin del aire; se expresa en
decibeles (dB) y se mide mediante el sonmetro.
E l timbre permite diferenciar los sonidos de una
misma altura y de una misma intensidad emiti
dos por diferentes fuentes.
El odo humano escucha con mayor nitidez
los sonidos con frecuencia de vibracin que
oscila entre 1000 y 4000 Hz. Este sentido se
compone de tres partes; el odo extemo y el odo
medio recogen las ondas sonoras, y el odo inter
no trasmite la informacin acstica en forma de
seales elctricas al cerebro.
En la hipoacusia ocupacionai debe conside
rarse el agente vulnerante {el ruido) y el receptor
(el odo). En relacin con el ruido, el nivel crtico
d e interuidad es del orden de los 90 decibeles-,
por debajo de 75 decibeles no hay riesgo, y por
encima de 95 hay dao; cuando sobrepasa los
120 produce dolor. Respecto a la frecuencia, son
ms nocivos los sonidos agudos, y en lo que toca
a la duracin, si bien la exposicin prolongada
incide, tambin es cierto que un ruido continuo
se soporta mejor que un ruido intermitente.
En lo que se refiere al receptor, la suscepti
bilidad individual, las afecciones anteriores y la
edad son factores agravantes.
C uadro cln ico. En su evolucin, se distin
guen tres fases: a) de adaptacin, b) de latencia,
y c) de sordera manifiesta.
En la fa s e de a d ap tacin hay alteraciones
generales, como malestar, insomnio, astenia,
irritabilidad y fatiga mental, y alteraciones
auditivas transitorias. Entre stas se destacan
acfenos agudos, sensacin de odos algodona
dos y moderada deficiencia auditiva.
En la/ase de laten cia desaparecen los ele
mentos subjetivos y se instala la deficiencia
auditiva. La atmsfera ruidosa eleva automti
camente el nivel sonoro de la conversacin.
En la fase de sordera m an ifiesta, el pacien
te sigue con dificultad las conversaciones. Hay
M e d ic in a le ga l la b o ra l
compromiso de las frecuencias agudas y con
versacionales, de modo irreversible. El cese
de la exposicin slo trae estabilizacin, pero
no curacin de la sordera instaurada, que es
definitiva.
D iag n stico m ed ico leg a l. E s de presun
cin y de confirmacin.
D iagnstico d e presuncin. La existencia de
una hipoacusia por ambiente laboral ruidoso
puede suponerse con base en las caractersticas
siguientes:
Bilaleralidad.
Lesin coclear in'eversible.
No agravacin una vez que cesa la exposi
cin al ruido.
D iagnstico de confirm acin. Se establece
con base en una nueva audiometra a los seis
meses de haber retirado al trabajador del me
dio ruidoso. Esta audiometra debe ser tonal y
vocal.
Clculo de la in cap acid ad p arcia l p e r
m an en te. Se debe obtener un promedio de los
resultados en las audiometras de cada odo, y
se busca la coiTespondiente incapacidad en el
baremo o tabla de impedimentos fsicos.
ENFERM EDADES
DEL TR A B AJO
Algunos autores distinguen entre enfermeda
des del trabajo y enfermedades profesionales.
E n ferm edades d el trabajo son aquellas desen
cadenadas o agravadas por el ambiente laboral.
E nferm edades profesion ales o tecnopatas son
las debidas nica y exclusivamente a determi
nados ambientes peligrosos de trabajo, capaces
C a p . 36.
de producirse en quienes obligadamente deben
laborar en ellos por la naturaleza especial de su
oficio.
C rite rio s m d ic o s
Desde el punto de vista estrictamente mdi
co, los criterios para calificar una enfermedad
del trabajo son los siguientes:
L Relacin de valor estad stico entre la ex
posicin al agente y e l desaiTollo consecutivo de
la entidad cln ica.
2. Correlacin entre el tiempo de exposicin
y la extensin de los elementos esenciales del
cuadro clnico.
3. En los casos en que sea posible demos
trar el agente o sus metabolitos en los tejidos, su
concentracin debe ser mayor en las personas
expuestas.
4. La demostracin en animales de laboratorio
de cambios anatmicos similares a los observados
en el hombre, por exposicin al agente, refuerzan
el principio de causa-efecto, pero su ausencia no
debilita otras pruebas en tal sentido.
5. Evaluar el papel de las diversas circuns
tancias capaces de influir en la aparicin o las
manifestaciones de la enfermedad originada por
el agente.
C rite rio s ju rd ic o s
Fundamentalmente son: a) causa originada
en el trabajo o medio laboral, b) accin conti
nuada de dicha causa, y c) estado patolgico de
rivado de tal accin.
As lo establecen el artculo 4 7 5 del cdigo o
L ey F ed era l d el Trabajo de Mxico, y el artculo
197 de la Ley 6727 sobre riesgos del trabajo de
Costa Rica. En Argentina, los requisitos para tal
M e d ic in a del tra b a jo
calificacin estn contenidos en la Ley 9 688,
artculo 22, modificada por la Ley 18913/7L
C la s ific a c i n d e e n fe rm e d a d e s
d e tr a b a jo
La Ley F e d era l d el Trabajo de Mxico, en su
artculo 5 1 3 , adopta una Tabla de Enfermeda
des de Trabajo.
La Ley 67 2 7 o de Riesgos del Trabajo de Cos
ta R ica, contiene una tabla similar en su artcu
lo 224.
En Argentina, la Ley 18913/71 anul la taxa-
tividad de la Ley 9688.
D e rm a to s is o c u p a c io n a le s
Las dermatosis ocupacionales constituyen las
enfermedades del trabajo ms frecuentes {de 50
a 8 0 %). Son condiciones patolgicas de la piel
debidas a la exposicin a factores del medio la
Aparecen en codos los trabajadores expuestos a
los mismos agentes
Circunscrita al rea de aplicacin
Es polim orfa
Con molestias s u b je tiv a s '-: :vv-
Con pruebas cutneas hay reaccin rpida,
hulosa, necrtica y dolorosa
Reaccin proporcionaf a concentracin ' Reaccin no necesariamente p roporcional a la f-N-
boral que actan como causa directa (mecnica,
fsica o qumica) o, por lo menos, como causa
contribuyente.
Las sustancias qumicas son las causas prin
cipales. Se distinguen en sustancias irritantes
(lcalis, jabones, solventes orgnicos, detergen
tes, cidos blanqueadores) y sustancias sensibi
lizantes (cromo hexavalente y trivalente, nquel
y caucho).
Adems, existen causas indirectas (consti
tucionales, locales y estacionales) y factores
coadyuvantes (duracin y frecuencia de la ex
posicin; higiene defectuosa, sudacin y alca
linidad).
Segn su clasificacin, las dermatosis pue
den ser:
a) Ortorgicas o por irritantes.
b) Alrgicas o por sensibilizantes.
c) Mixtas o eccemas.
Vase el cuadro. Un ejemplo de dermatosis
m ixta es la debida al contacto con el cemento.
Slo aparece en individuos sensibilizados
Desborda el rea de aplicacin: aun puede ? ,
aparecer a distancia y hasta generalizarse
Es m on om o rfa (eritema, vesculas y exudacin)
- Prurito, p o r lo com n acentuado
Con pruebas cutneas, suele dar reaccin
eritematovesiculosa, pruriginosa
concentracin
que tiene ai cromo entre sus principales consti
tuyentes; por esta razn se observa en albailes.
Consiste en una irritacin inicial oitorgica, una
sensibilizacin secundaria y una fase terciaria
de complicacin microbiana o mictica. Puede
existir una cuarta fase de derm atosis residual^
que se caracteriza por la persistencia de eccema
a pesar de intenumpir la exposicin. Esta con
dicin crnica se atribuye a la sensibilizacin
al cromo.
El sid a c o m o rie s g o d e l tr a b a jo
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) es un complejo clnico causado por el vi-
ms HIV, antes conocido como HTLV-III o LAV
(virus relacionado con linfadenopatfa).
El sndrome se caracteriza por una severa
supresin de la inmunidad celular. Como con
secuencia, el paciente queda vulnerable a in
fecciones oportunistas o al sarcoma de Kaposi
(tumor que empieza como ndulos de tonalidad
prpura, debajo de la piel y que con el tiempo
se maligniza).
El virus HIV ha sido aislado de clulas
linfticas y lquidos orgnicos corao el se
men, la saliva y el lquido cefalorraqudeo, en
pacientes con sida o con riesgo de desarrollar la
enfermedad.
El d iagn stico se efecta con base en la pre
sencia de anticueipos para el virus, presentes en
sangre o plasma. Se denomina seropositividad
a la condicin del paciente, previamente serone-
gativo, de desarrollar una respuesta anticuerpo
medible. Esto puede ocun'ir en pocas semanas
o meses.
El d iagn stico de laboratorio se inicia con
la prueba ELISA {enzim e-linher iminunosorbent
assay), que es muy exacta en grupos de alto
riesgo (drogadictos endovenosos, homosexua
les, bisexuales, prostitutas y hemoflicos), pero
puede dar falsos positivos en poblaciones ms
C a p . 36.
amplias. Por esta razn, en un individuo que no
pertenezca a un grupo de alto riesgo, una prueba
ELISA positiva debe repetirse, y de resultar po
sitiva la segimda vez requiere la realizacin de
una pru eba d e anticuerpo Western blot, que
detecta anticuerpos para HIV por una tcnica
diferente (slo tiene alrededor de 1 % de fal
sos positivos y menos de 1 % de falsos nega
tivos). P a r a diag n osticar que una person a est
in fectad a p o r HIV, am bas pruebas deben ser
positivas.
Una vez establecida la condicin de in
fectado, la clnica puede evolucionar de mera
seropositividad al sida plenam ente desarro
lla d o , pasando por la fase intermedia de ARC
{com plejo relacion ad o con sida), que es menos
severo.
E l sida plen am en te desarrollado debe satis
facer los criterios de los Centros para el Control
de Enfermedades (CDC) o de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).
Una persona in fectad a por HIV, aun en ausen
cia de sida o A KC, p u ed e infectar a otras.
Los m ecanism os de trasm isin del sida son: a)
contacto sexual; b) administracin endovenosa
de drogas con agujas contaminadas; c) trans
fusin de sangre y derivados contaminados; d )
infeccin perinatal (contagio trasplacentario de
la madre infectada al recin nacido, durante el
paito o por medio de la lactancia).
En la f a s e fin a l, en 50 % de los casos se desa
rrolla neumona por Pneumocystis carin ii u otros
microorganismos (citomegalovirus, vinas del
herpes, aspergilosis, candidiasis, criptococosis);
en 2 6 % se desarrolla neoplasia multicntrica
(llamada sarcom a d e Kaposi) con diseminacin
a piel, ganglios linfticos y visceras.
R esp e cto a la te ra p u tica , en palabras de
Robbins y Kumar (1987): hasta que se desa
rrolle un tratamiento o vacuna eficaz, las prin
cipales medidas preventivas deben comprender
necesariamente la modificacin de la conducta
sexual.
M e d ic in a del tra b a jo
 R ie sg o ce in fe c c i n p ro fesio n a l. El ries
go potencial de contacto con lquidos corpora
les infectados con HIV afecta a los trabajadores
siguientes: tcnicos de banco de sangre o de
dilisis, personal de salas de urgencias, per
sonal de morgues, odontlogos, mdicos, ciruja
nos, microbilogos y enfermeras. La frecuencia
de infeccin con material infectado con HIV
en personal hospitalario suele ser menor que
0.5 por ciento.
En la v aloracin d el s id a com o riesgo de tra
bajo, Pulci (1991) propone obsei-var los siguien
tes criterios:
Criterio cronolgico. Es el tiempo til trans-
cunido entre el supuesto contacto del traba
jador hospitalario con el virus y la alteracin
serolgica.
Criterio d e eficien cia lesiva. Implica conocer
la condicin del sujeto infectante y la condicin
del sujeto infectado. En aquel se establece la
seropositividad y en el segundo se descar
ta la preexistencia de la enfermedad {estado
anterior).
Criterio d e exclusin de otra cau sa. Debe in
dividualizarse el momento de la presunta infec
cin y la aparicin de la seropositividad.
Criterio d e continu idad sin tom atolgica. Se
debe tener en cuenta desde el cambio inicial en
el campo serologico que permite seguir prons-
ticamente la evolucin de la enfermedad.
Respecto a la asign acin de in capacidades, el
citado autor recomienda lo siguiente:
1. Del periodo de contagio a la aparicin de
anticueipos: 1 1 por ciento.
2. En el periodo de movimiento inmunolgico
en que aparece, desaparece y reaparece el ant-
geno, todo lo cual indica tendencia a la serocon-
versin; el trabajo en esta fase puede acelerar
la evolucin de la condicin serolgica y clni
ca. Por tanto, es necesario reducir la actividad
laboral. Esto merece una incapacidad de 11 a
2 0 por ciento.
3. En la fase de manifestaciones clnicas, don
de se asiste a la aparicin de la linfadenopata
generalizada, la alteracin neurolgica y el sndro
me asociado, que en la actualidad se toma como
parte de la enfermedad propiamente dicha, la in
capacidad debe ser superior a 2 0 por ciento.
4. En la fase terminal la incapacidad debe ser-
obviamente, total. Y debe considerarse la even
tual indemnizacin del cnyuge del trabajador.
Este enfoque del sida trata de hacer justicia
a mdicos, enfermeras, microbilogos, odontlo
gos y personal auxiliar de hospitales expuestos a
este riesgo de trabajo.

L E C T U R A S RECO M EN D AD AS

A ndlauen R, / ejercido de la m ediana del trabajo, E ditorial C ientfico-M dica, Barceiona,

1980.
C ohn, R e in fe c c io n e s profesionales , en M edicina laboral, jo se p h LaD ou (din), Ei Manual
M o d e rn o , M xico, 1993, pp. 217-230.
Fregert, S., M anual de dermatitis por contacto, Salvat, Barcelona, 1977.
H unten D-, The diseases o f occupatons, 6a. ed., H o d d e r and S toughton, Londres, 1978.
Pulci, V. S-, Infezione da H IV come infortunio lavorativo, A cte s des IX jo u rn e e s internationales
M ed iterra nee nn es de M edicina Legale, Edizioni C olosseum , Roma, 19 9 1, pp. 85-88,

Pa r t e v ii M e d ic in a le g a l la b o ra l
 La m edicina del trabajo escudia los estados m rbidos originados en una actividad laboral. Vase lo siguiente:

Examen de ingreso (a p titu d para el trabajo)

Vigilancia de la aptitud
Examen m dico peridico
biolgica para el trabajo

Prevencin de accidentes y
Vigilancia especial -c
enfermedades de! trabajo

Funciones del m dico del trabajo Despus de ausencia o incapacidad

Examen de retorno , , , , . , , ,
|A c la ra r vinculo con condiciones del trabajo

Sugerencias sobre cambios mdico debe asegurarse de que

de puesto el jefe aprob su sugerencia

A n o ta r resultado en ficha
Visita a lugares del trabajo
higinica de la industria

Dao corporal
Relacin con el trabajo

Incapacidad tem poral

Consecuencia
Incapacidad permanente
del dao
M uerte
Pericia medicolegal

Profesin habitual
Condiciones personales
Evaluacin de
Especializacin laboral
Riesgos de trabajo incapacidad
Edad y sexo
M anualidad

Agravada o desencadenada
Del trabajo
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Enfermedades
Profesionales o nica y exclusivamente
tecnopatas debidas al trabajo
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 PARTE
VIII

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FORENSE

La psiquiatra forense se define como la aplicacin de los conocimientos psi

quitricos a la administracin de justicia.
E l papel del psiquiatra forense tiene los siguientes objetivos:

1 Ser auxiliar del juez, a quien ilustra sobre aspectos mentales del imputado en
relacin con el delito cometido.
2. Aportar los fundamentos cientficos para el tratamiento judicial del enfermo
mental (Langelddeke).
S. Establecer la capacidad menta) de una persona en el campo civil.

De manera general, estos objetivos implican revisar dos conceptos funda

mentales, que son la capacidad civil y la responsabilidad penal en sus aspectos
psiquitricos.

- C A P A C ID A D C IV IL

La capacidad civil ha sido definida como la aptitud que una persona tiene de
ser titular de derechos privados y de ejercitarlos (Coln y Capitant). Sin embargo,
algunos autores continan distinguiendo una capacidad y una incapacidad de
goce, por una parte, y una capacidad y una incapacidad de ejercicio, por otra. La
capacidad de goce es usada para designar la aptitud que una persona tiene de ser
titular de un derecho, mientras que la capacidad de ejercicio designa la aptitud para
ejercer por s mismo los derechos (Coln y Capitant, citado por Prez Vargas).
 Desde el punto de vista jurdico, conviene re
ferirse a la responsabilidad civil. Como tal, se
define la obligacin de reparar el dao y perjui
cio nacido de la violacin del deber general de
no causar dao alguno a nadie.
Para fines psiquitrico-forenses, el concep
to de capacidad civil se equipara con el de ca
pacidad mental y se refiere a la aptitud de un
individuo para manejar sus asuntos sabia y pru
dentemente; o, dicho de otra manera, la aptitud o
idoneidad para ser sujeto de derechos y de
obligaciones.
De una manera general, en derecho civil sue
le considerarse que nadie puede ser declarado
incapaz sino mediante sentencia judicial y con
base en las causales que la ley establece.
Esta declaracin de incapacidad la hace el
juez, fundamentado en la peritacin del psi
quiatra forense, quien, a su vez, hace constar la
falta de capacidad mental.
La capacidad mental difiere segn se trate
de:
Capacidad para testar.
Capacidad para casarse y divorciarse.
Capacidad para contratar.
C a p a c id a d p a ra te s ta r
E l testamento es el acto por medio del cual
un individuo dispone la distribucin de sus bie
nes para despus de su muerte. Para emitir un
testamento vlido, el testador debe cumplir con
los requisitos siguientes:
a) Testador con conciencia plena del signifi
cado del acto.
h) Naturaleza y extensin de su generosidad.
c) Saber de la existencia de sus herederos
y la relacin de stos con el.
d ) Facilitacin de los medios, verbales o es
critos, para expresar su voluntad.
e) Voluntad del testador expresada libremen
te, sin mediar violencias fsicas o morales
ni trastornos mentales.
En resumen, la capacidad de testar exige
condiciones normales de todas las funciones
psquicas. Por eso invalidan el acto aquellas en
fermedades mentales que causen prdida de la
capacidad de entender y de querer (cognitivas
y volitivas).
Hay casos en que la situacin es dudosa. En
ellos conviene seguir estas directrices:
a) Es capaz de testar el enfermo mental que
se d cuenta de la racionalidad de los mo
tivos para hacerlo.
h) La capacidad de testar est en relacin
inversa con la complejidad de las dispo
siciones tomadas en el documento. Las
disposiciones muy complejas deben hacer
dudar sobre la capacidad del testador.
c) La capacidad de testar debe cuestionarse
cuando el testamento contiene divergen
cias con las costumbres de su autor, con
sus relaciones familiares y con las tradi
ciones locales y de clase.
d ) La capacidad de testar es dudosa si el
legado beneficia a personas extraas a la
familia. Este aspecto obliga a una investi
gacin acerca del pasado del testador.
Merece un prrafo especial la situacin del en-
fenno mental que testa durante un intervalo lcido;
esto es, en el curso de un periodo de claridad de
la conciencia. Para admitir tal posibilidad,
deben considerarse los siguientes criterios:
a) Que se trate de una enfermedad que pueda
tener intervalos lcidos. Entre este tipo
de enfermedades est la psicosis mania-
codepresiva, la esquizofrenia y la epilep
sia. En cambio, esa condicin es imposible
en el retardo mental y en la demencia.
 b) Que el periodo de claridad de la con
ciencia tenga continuidad suficiente para
aceptar su existencia.
c) Que se deduzca, no slo del comportamien
to, sino tambin del retorno a la normalidad
de la ideacin, la voluntad y el raciocinio.
d ) Que sea verdadero y no simulado.
e) Que no haya incapacidad mental total.
D iagiislico p o s m o r t e m de la ca p a ci
dad de testar. Con cierta frecuencia, una vez
muerto el testador, las personas que se sienten
afectadas por las disposiciones del testamento,
pueden poner en duda el estado mental en el
cual lo hizo. Para aclarar este problema, los ele
mentos de ju icio son los siguientes:
Testimonio. Puede ser proporcionado por fa
miliares, vecinos, conocidos, mdicos y clientes.
Por la posibilidad de versiones parcializadas o
tergiversadas, los testimonios al respecto deben
considerarse con discrecin.
Testamento. Debe apreciarse en la escritura
y en el contenido. La primera tiene importancia
cuando es manuscrito (testam ento olg rafo), que
puede reflejar incertidumbre, omisiones, mane
rismos, repeticin de palabras y frases, etc. En
cuanto al contenido, hay que evaluar la claridad
del razonamiento y los motivos que lo han lleva
do testar en detenninado sentido.
Escritas. Conviene analizar escritos anterio
res y posteriores a la poca en que se emiti
el testamento. E l estudio incluye escritura y
contenido. Las posibilidades que pueden deri
varse son las siguientes:
a) Contraste con el estado mental que refleja
el testamento. Esto permite suponer que el
testamento fue dictado, sugerido o falsifica
do, o escrito durante un intervalo lcido.
b) Contraste con los testimonios sobre actos
del testador, lo que inclina hacia la posibi
lidad de falsificacin.
C a p . 37.
c) Confirmacin de enfermedad mental del
testador.
C a p a c id a d p a ra ca sarse
o d iv o rc ia rs e
Con respecto a la condicin mental para casar
se, el individuo debe saber que se est casando y
conocer las consecuencias de sus promesas.
En cuanto al divorcio, en algunas legisla
ciones se estipula que el individuo debe estar
fsica y mentalmente presente. Este principio
tuvo originalmente por objetivo proteger a los
enfermos mentales que, de otra manera, podan
ser abandonados por el cnyuge durante su
hospitalizacin.
C a p a c id a d p a ra c o n tra ta r
Una persona es capaz para contratar, siempre
que entienda la naturaleza o el carcter del proce
dimiento en que est contrayendo obligaciones.
El contrato puede ser declarado nulo si se de
muestra ante la justicia que una de las partes, en
el momento de contraer la obligacin, no enten
da o no saba la naturaleza de la misma. En tal
situacin, se aconseja que un psiquiatra examine
al individuo y dictamine sobre su estado mental
en el momento de contraer la obligacin.
H o s p ita liz a c i n p s iq u i tric a
Tradicionalmente, bajo la condicin de en
fermo mental cualquier individuo poda ser in
ternado en un hospital psiquitrico mediante la
orden firmada por dos mdicos, con o sin reso
lucin ju dicial que la respaldara.
Sin embargo, en los ltimos aos han surgido
movimientos de opinin pblica en defensa
de los derechos de estos individuos.
P s iq u ia tra fo re n s e
 Como consecuencia, algunas legislaciones
han establecido la obligatoriedad de la orden
judicial pertinente, previa audiencia y examen
mdico cruzado, como requisito de tal hospita
lizacin, y una vez internado, el paciente queda
sometido a exmenes, evaluaciones e informes
mdicos peridicos que deben ser elevados a la
autoridad judicial, quien de este modo fiscaliza
el respeto de los derechos del enfermo.
Tanto en la hospitalizacin voluntaria bus
cada por el mismo individuo, como en aquella
solicitada por terceros, estas legislaciones tam
bin exigen que se le notifique al paciente su
estatus legal y se le faciliten los servicios de un
abogado si desea oponerse al intemamiento que
otros tratan de imponerle.
Cuando el individuo ha recurrido volunta
riamente al hospital, de igual manera debe ga
rantizrsele la salida mediante simple solicitud
escrita suya.
R E S P O N S A B IL ID A D
PENAL
Para ser responsable de sus propios actos ante
la ley, todo individuo debe estar consciente del
mundo exterior, razonar y juzgar acerca de lo
que es moralmente correcto y controlar su pro
pia conducta (Solomon).
La im pu tabilidad es la aptitud psquica y
psicolgica para soportar las consecuencias
de las acciones y omisiones realizadas. En
otras palabras, la imputabilidad no es sino la
aptitud para ser culpable (Lpez-Fando).
La cu lp ab ilid ad , por su parte, consiste en el
ju icio de reproche. E l hecho de ser imputable no
necesariamente implica que se es culpable
de determinada accin u omisin. En efecto,
puede concurrir una circunstancia que determi
ne la inculpabilidad.
Por otra pai'te, existe la in im p u tabilid ad , que
es el aspecto negativo de la imputabilidad.
Pa r t e v iii
Las causas de inimputabilidad pueden estar de
terminadas de modo expreso por la ley, como la
minora de edad, o condicionadas a la previa ca
lificacin de enajenacin mental. Pero no basta
que un individuo padezca una enfermedad men
tal, sino que es necesario que la enfermedad sea
trascendente en el momento de la comisin del
hecho (Lpez-Fando). En todo caso, el tribu
nal debe contar con el auxilio de la psiquiatra
forense.
La imputabilidad, pues, puede ser relativa,
como la determinada por la minora de edad.
En cuanto a la condicionada por la enajenacin
mental, entendida como tal la carencia del uso
de la razn, puede haber dos situaciones: una en
que dicha carencia sea total, y se puede hablar
de in im pu tabilidad, y otra en que sea parcial la
privacin de las funciones cognitivas y volitivas;
entonces se habla de im pu tabilidad dism inuida
o atenuada.
Las siguientes son enfennedades determi
nantes de inimputabilidad:
a) E l retraso mental en sus grados de mode
rado a severo.
h) La esquizofrenia que ha llegado a la psi
cosis franca.
c) La paranoia en forma de delirio.
d ) La epilepsia en situacin de demencia,
crisis convulsiva o episodio epilptico.
En cambio, no constituyen enajenacin com
pleta y dan lugar a imputabilidad disminuida,
las siguientes enfermedades:
a) La locura incompleta con disminucin de
las funciones cognitivas y volitivas sin lle
gar a privar completamente de ellas.
b) E l retraso mental en grado grave y leye.
c) La esquizofrenia cuando no ha alcanzado
el grado de psicosis franca.
d ) La paranoia.
e) La epilepsia incipiente y la desarrollada.
M e d ic in a le ga l p s iq u i tric a
 / ) La epilepsia fuera de las crisis convul
sivas.
Conviene, al respecto, hacer im recordatorio
de los conceptos siguientes: conciencia, lucidez,
raciocinio, juicio e impulsividad.
C on cien cia. Implica un estado de percep
cin del mundo exterior y de la posicin que en
l ocupa el individuo.
La alteracin de la conciencia puede cons
tituir un atenuante ante la justicia. Para esta
blecer tal perturbacin, el interrogatorio mdico
debe comprender estas preguntas:
a) Perdi el conocimiento en alguna oca
sin?
b) Si en el curso de una conversacin, por
momentos no puede percibir las palabras
de quien le habla.
c) Si en ocasiones ha llegado hasta un lugar
sin haberse dado cuenta de cmo lo hizo.
d ) Si estando despierto, se ha sumido en sueo.
e) Si ha tenido la sensacin de que las cosas
suceden de un modo automtico.
/ ) Su manera de reaccionar en los excesos
de bebidas alcohlicas o empleo de
drogas.
El electroencefalograma complementar el
estudio de esta esfera, ya que permite establecer
si hay sustrato orgnico que explica los trastor
nos de la conciencia.
Lu cid ez. Es la capacidad de atencin, per
cepcin y memoria, mediante la cual el indi
viduo puede entablar relacin con el mundo
exterior e interior (Ameghino).
R acio cin io . Consiste en la capacidad de
pensar y razonar acerca del mundo exterior. Es
una extensin de la conciencia, a la cual pue
de traslaparse. Para diagnosticar sus trastornos,
adems del examen psiquitrico, conviene el
estudio del psiclogo clnico y las pruebas psi
colgicas pertinentes.
C a p . 37.
Ju ic io . E s una de las funciones ms eleva
das de la mente. Consiste en la capacidad de
entender y apreciar el valor de las cosas que
el individuo piensa y sobre las cuales razona.
Constituye una extensin del raciocinio.
Utiliza la memoria, el conocimiento, la edu
cacin, el entrenamiento y la experiencia. En
los aspectos legales se debe investigar si el in
dividuo diferencia entre lo bueno y lo malo, lo
con-ecto y lo incorrecto.
En ocasiones, es la nica funcin de la men
te que se encuentra afectada, por lo menos
durante algn tiempo. En cuanto a la recupera
cin, suele ser la ltima funcin en volver a la
noiTnalidad y, a veces, la nica que no retorna
a este nivel.
Conviene que en su estudio intervenga el psi
clogo clnico, adems del psiquiatra.
Im pulsividad. En grado anoniial, consiste
en el impulso irresistible de atacar, tomai' co
sas ajenas, y disfrutarlas.
Interesa en su diagnstico conocer antece
dentes de rias frecuentes en la niez, repeti
dos accidentes de trnsito, conducta antisocial
(disturbios, provocacin de incendios), cruel
dad con los animales, asaltos sexuales, bruta
lidad criminal.
Esta condicin se observa en casos de retraso
mental, lesin orgnica de lbulos temporales
del cerebro, trastornos de personalidad, manas
e hipomanas. Bajo gran tensin emocional o
bajo mtoxicacin alcohlica, puede presentar
se tambin en algunas personas normales si son
inmaduras.
Conviene completar el estudio con examen
neurolgico que incluya electroencefalograma.
En resumen, desde el punto de vista psi
quitrico forense, la responsabilidad penal est
relacionada con la capacidad del individuo
para comprender el carcter de sus actos {fu n
cin cognitiva) y para controlar sus impulsos
{fu n cin volitiva). Cuando esta capacidad est
conservada hay imputabilidad; cuando est ate-
P s iq u ia tra fo re n s e
nuacla hay irnputabilidad disminuida, y cuando
se encuentra alDolida, se trata de un caso de
inimputabilidad.
El e s ta d o m e n ta l
e n e l m o m e n to d e l h e c h o
E s un problema difcil tratar de establecer el
estado mental del imputado en el momento de la
accin criminal, con base en un examen que el
perito psiquiatra realiza semanas, meses o ms
de un ao despus.
Para ello conviene que el perito siga estas
reglas:
1. No limitarse al examen de las actuaciones
que motivan el juicio.
2. Recabar las actuaciones del imputado que
figuran en el expediente judicial.
3. Cuando en este documento no se da una
idea clara del estado mental en el momento del
hecho, entonces obtener de parientes, amigos,
conocidos, jefes, compaeros, funcionarios de la
localidad (maestros, sacerdotes, etc.) una senci
lla descripcin de las actuaciones, declaracio
nes y comportamiento del imputado. Para ello es
aconsejable que el mdico interrogue a los pa
rientes, personalmente y en su oficina, para que
de este modo se expresen con mayor sencillez y
libertad a solas con el mdico, que ante el ju ez
(Langelddeke). Desde luego, algunos de esos
informantes pueden estar tambin como testi
gos en el juicio, si as lo indica el tribunal.
TRASTO RNO M ENTAL
T R A N S IT O R IO (T M T )
E l trastorno mental transitorio es una entidad
psiquitrica forense que puede considerarse
como eximente o atenuante de responsabilidad
penal.
Parte vni
Gisbert Calabuig la define como estados de
perturbacin mental pasajeros y curables, debi
dos a causas ostensibles sobre una base patol
gica probada, cuya intensidad llega a producir
anulacin del libre albedrio con su consiguiente
repercusin en la imputabilidad.
Actualmente, estos estados de prdida tran
sitoria de la conciencia se denominan trastornos
transitnos d e in adaptacin a situaciones espe
ciales, segn la Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la OMS. El autor costarricen
se Francisco Cifalo Ziga (1987), recomienda
tambin el trmino inconsciencia pasa jera, acu
ado por Krafft-Ebing.
C a ra c te rs tic a s
Esta entidad se caracteriza por lo siguiente:
a) Es desencadenada por una causa inme
diata y de fcil demostracin.
h) Su aparicin es brusca o, por lo menos,
rpida.
c) La duracin es breve.
d ) Su curacin es rpida, completa, sin se
cuelas y sin probabilidades de repeticin.
e) Tiene una base patolgica probada.
/ ) Hay anulacin completa del libre albedro
e inconsciencia u obnubilacin temporal.
En opinin de Cifalo Ziga, la caractersti
ca del cuadro es ms intelectual que emocional,
y se trata de la situacin que experimentamos
mientras dormimos; la prdida del control corti
cal sobre el funcionamiento de la mente.
F o rm a s
Hay dos formas: a) trastorno mental transi
torio no psictico o incompleto, y 6 ) trastorno
mental transitorio psictico o completo.
M e d ic in a le g a l p s iq u i tric a
 En el trastorno m en tal transitorio incom ple
to hay un estado crepuscular de la conciencia.
El juicio sufre una obnubilacin temporal. Las
funciones mentales superiores y el control de
impulsos suelen estar disminuidos. El paciente
no recuerda partes {am nesia lacunar) o recuerda
poco {hipom nesia) de los hechos inmediatamen
te anteriores o posteriores al trastorno.
Se observa en el estado de emocin violenta,
el estado puerperal, neurosis severas y depre
siones severas.
Jurdicamente corresponde a causal de impu-
tabilidad disminuida en legislaciones como la
de Costa R ica, que la contempla en el artculo
43 del C digo p en a l.
En el trastorno m ental transitorio com pleto
hay un estado de alienacin mental, una psico
sis. E l juicio crtico sufre una anulacin pasa
jera. Las funciones cerebrales superiores estn
abolidas. E l individuo no recuerda nada del he
cho y de lo que sucedi inmediatamente antes o
despus del mismo.
La base patolgica puede ser la ebriedad
simple, ebriedad complicada, epilepsia psico-
motora, paroxismos epilpticos, brotes psicti-
cos agudos, intoxicacin psictica por drogas u
otras sustancias.
Jurdicamente ccixesponde a causal de inim-
putabilidad en legislaciones como la de Costa
R ica (Art. 4 2 del C digo pen al).
Sobre la base patolgica o predisposicin,
actuarn estmulos desencadenantes. stos
pueden ser agentes externos fs ico s (infeccio
nes, intoxicaciones y traumatismos) y psquicos
(reacciones psicgenas).
E m ocin violenta. Para Cifalo Ziga, todo
estado emocional es violento, razn por la cual
para esta forma de trastorno mental transitorio
incompleto son ms correctas las denominacio
nes de acto d e cortocircuito, reaccin explosiva o
reaccin prim itiva, originales de Kretschmer.
La diferencia con la demencia reside en que
mientras el demente acta sin querer actuar, en
C a p . 37.
la emocin violenta se acta queriendo, pero im
pulsado por la ruptura de los frenos inhibitorios.
A s p e c to s p s iq u i tric o s
Son los siguientes;
Personalidad emotiva preexistente.
Intensa reaccin emocional.
Estado crepuscular psicoafectivo.
Factores orgnicos o txicos agregados.
Relacin con tendencias afectivas prima
rias (miedo, clera, amor).
A s p e c to s ju rd ic o s
Dentro del concepto de que las circunstan
cias hicieren excusables deben considerarse;
C ircu n stan cias calificativas. Pueden afec
tar el honor y la integridad fsica, y provienen
de dos fuentes;
) La provocacin o mpetu de ira que es
personal.
) E 1_/'u5o dolor, que toca a los seres que son
de su afecto.
E lem en to s cro n o l g ico s. Pueden presen
tarse tres eventualidades:
R ea cci n in m ediata a la provocacin; es la
ms frecuente.
R eaccin tarda. Es el resultado de conflic
tos de largo planteamiento, pero hay proximidad
entre el ltimo acto de provocacin y la crisis
emocional. El sujeto se ha sensibilizado en el
transcurso del caso, para descargar la emocin
acumulada.
R ea ccin diferida. Aqu lo que se pospone es
la descarga psicomotora, habiendo coincidencia
P s iq u ia tra fo re n s e
enUe el estmulo y la emocin. Se obsei'va en
individuos esquizoides o ciclomicos.
E i m ed io em p lead o . Durante la crisis emo
cional, el individuo no busca medios complica
dos ni formas complejas de lesionar o matar. Sin
embargo, esto no descarta que acte de modo
brutal, por el sbito furor de que es presa.
P e rita c i n m e d ic o le g a l
Debe abordar los siguientes puntos:
Estudio del delito.
Estudio de la estructura psquica de impu
tado.
Intensidad de la crisis emocional en el mo
mento del hecho.
Gravedad de la ofensa que la desen
cadena.
E S T A D O P E LIG R O S O
Deben distinguirse dos conceptos; peligro y
estado peligroso.
P elig ro {del latn, periculum ) es una con
dicin atribuble a algo o alguien que entraa
riesgo o contingencia inminente de un evento
daino o resultado disvalioso. En el caso de un
individuo esa condicin le confiere el riesgo de
una actividad agresiva hacia s mismo y hacia
terceras perdonas (Ri y Tavella). E s de exclusi
va evaluacin psiquitrica.
En cambio, el estado peligroso (tambin lla
mado pelig rosid ad ) es de exclusiva evaluacin
jurdica. Constituye una situacin de peligro
P a r t e v iii
subjetivo. Tiene dos variedades: una predelic-
tual y otra posdelictual (Ri y Tavella).
La v aried ad predeliclu al se denomina tam-
])in p elig ro sid a d social (Fem ), capacidad, p a ra
delinquir (Ranieri) y pelig ro sid ad p oten cial
(Ri y Tavella). Se define como la condicin de
aquellos individuos que, sin haber delinquido,
renen todas las caractersticas que los predis
ponen a cometer delitos. En pocas palabras, es
la propensin a delinquir.
La v aried a d posdelictual tambin se conoce
com o p elig ro sid a d crim inal (Ferr) y estado de
in m ediata crim in alidad (Franchi). Es la con
dicin de aquellos individuos que, habiendo
ya cometido algn delito, hace probable su
reincidencia.
Como ya se seal, el estado pelig^-oso debe
ser establecido exclusivamente por el juez. El
perito mdico slo emitir un ju icio psiquitrico
que servir al juez como un criterio ms para
evaluar el grado de peligrosidad. En efecto, ese
aporte del psiquiatra constituye los ndices me-
dicopsicolgicos, a los cuales deben aadirse los
ndices sociales y los ndices legales, de acuer
do con los criterios diagnsticos propuestos por
Loudet (1930). Los ndices sociales de ese autor
se refieren al entorno, y entre ellos se destaca
el factor econmico. Los ndices legales estn
representados por los antecedentes judiciales
y criminolgicos; de stos sobresalen el perfil
conductual del individuo a travs de su existen
cia, y su vida carcelaria si ha tenido condenas
anteriores.
Palermo y cois. (1991) definen la prediccin
del comportamiento peligroso como la antici
pacin de un acto antisocial hacia otros, y le
confieren la importancia de garantizar la persis
tencia de una sociedad civilizada segura.
M e d ic in a le g a l p s iq u i tric a
 im m
Grado de sa lu d o Enfermedad mental, Enfermedad leve Sin enfermedad
enfermedad m ental crnica, grave,
incurable

Carccer del delicb. Grave con dolo Leve, preterintencional Culposo .

Hiscoria delictiva Dos o ms delitos Un delito anterior Sin antecedentes

anteriores

C o m p o rta m ie n to ' M a lo ' ' -:? Regular Bueno o excelente' ' ^

durante !a reclusin: i'

A m bien te al salir En mismo ambiente, A m b ie n te poco A m biente diferente,

sin posibilidad m odificado, alguna buenas posibilidades de
de tratam iento y posibilidad de vigilancia y de tratam iento
vigilancia, familia tra ta m ie n to y am bulatorio, familia que
ausente o familia vigilancia, fam ilia que coopera y es responsable
delincuente coopera

Prospeccin d e . Probabilidad de volver a C o m p o rta m ie n to Buen co m p ortam iento

conducta futura 3ur- . . . regular.

A p lic a c i n m e d ic o le g a ! 3. Si a pesar de haber curado, el paciente

Para efectos de suspender una medida de se
guridad es necesario establecer si ha cesado el
estado peligroso del sentenciado.
En tal eventualidad, es de competencia del psi
quiatra forense definir si ya desapareci el pe
ligro de que el individuo vuelva a causar dao.
Al respecto, las posibilidades diagnsticos
son las siguientes:
1. El paciente ha curado de su alienacin
mental.
2. En caso de curacin, ha cesado realmente
la peligrosidad.
contina en estado peligroso.
En esta ltima condicin, Ri y Tavella insis
ten en que jams se acceder a la externacin
de un individuo que revista peligrosidad.
Para emitir dictamen psiquitrico forense en
estos casos, Mora-Izquierdo, de Bogot, ha for
mulado siete criterios que remozan los ndices
de Loudet. Para cada uno de ellos establece una
puntuacin de cero a dos. De O a 5 puntos se
habla de b a ja p eligrosidad social; de O a 9 m o
d era d a , y de 10 o ms a lta pelig rosid ad . En el
cuadro 37.1 se resumen los criterios del ilustre
psiquiatra forense colombiano.
 LECTU RAS RECO M END AD AS

G fa lo Ziga, F.,"EI llamado tra s to rn o m ental tra n s ito rio ", en M e a n a Legal de Costa Rica,
1984, t (4): 4-0.
______, Temas de psicologa clnica, Papiro, San Jos, (992, p. 2 1.
G isbert-C alabug,J. A.,"EI tra s to rn o m ental tra n s ito rio segn la legislacin chilena y la ju ris
p rudencia espaola , Rewsta CM eno Medco/ega/, 1966, I; 142-158,
M ora-Izquierdo, R La peligrosidad c o m o base para d e cid ir sobre la suspensin de las
m edidas de seguridad , Revista Instituto Nacional de Medicina Legal de Colombia, 1978,
3(2): 15-33.
Ri,J.A. y G.JaveWs., Psiquiatra forense, Lerner, Buenos A ires, 1987.
Palerm o, G. B,, Liska, F.J., Palermo, M .T y Da! Forno, C ., O n th e p re dicta bility o f vio le n t be-
havior: C onsiderations and G uidelines , / Forensic Sd., 1 9 91 ,3 6 (5): 1435- 1444.
 Mi

La psiquiatra forense es la aplicacin del conocim ienco psiquirrico a la adm inistracin de justicia.
La capacidad ciull es la apcitud para ser titula r de derechos privados y de ejercitarlos. Psiquitricamente esto
equivale a capacidad menea!, que es la idoneidad para ser sujeto de derechos y obligaciones. Vase los siguiente;

Requiere norm alidad mental

Capacidad para testar ^ Es invalidada p o r prdida de la capacidad
para encender y para querer

Capacidad para casarse j Saber qu es el m atrim o nio

o para divorciarse y sus consecuencias

M odalidades de capacidad menuai <;

Capacidad para- Saber y encender la naturaleza de la
contratar obligacin en el m o m e n to de adquirirla

O rden judicial
Hospitalizacin Examen m dico cruzado
psiquitrica Evaluacin peridica para el juez
A bogado para el paciente

La responsabilidad penal es la obligacin de to d o individuo de responder p o r sus accos anee la ley.

Imputobilidod: apcictid para ser culpable

Culpabidad: iudo de reproche

Responsabilidad penal Capacidad para com prender el carcter de

Psiquitricamente -< sus accos (cognoscitiva)
Concrolar sus impulsos (voliciva)

Disminuida (im pucabilidad

Incom pleta
Prdida de dism inuida)
Trascorno mental transitorio ^ con tro l cordcal
sobre ta m ente Funciones superiores
C om pleta
abolidas (im pucabilidad)

Peligro (riesgo de agresividad

De evaluacin psiquitrica
para s m ism o o para otros)
Estado peligroso
Estado peligroso (situacin Predeliccual De apreciacin
de peligro subjetivo) Posdelictual del juez
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Deontologa mdica
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 MDICA

D eon tologa m d ica puede entenderse como el estudio de las obligaciones y los
derechos del profesional en el arte de curar. El trmino procede del griego {deon-
tos: deber; logos: estudio, tratado) y fue popularizado por Bentham en 1832. El
concepto lleva implcito aspectos ticos y legales.
La palabra tica tambin tiene origen griego {ethos: costumbre, uso, manera de
conducirse). El trmino m oral, en cambio, procede del latn {mos, m ors: costum
bre, forma de conducirse).
La tica es la cien cia d el recto actu ar. En la prctica, la palabra m oral se usa
para referirse a la tica religiosa, en tanto que la palabra tica alude a la moral
filosfica (Brenes). La tica filosfica tiene como fundamento la razn humana, que
razona y prueba; la moral religiosa se basa en la fe, que cree y admite.
Dos principales corrientes filosficas se refieren a la naturaleza de los valores
morales: la positivista y la naturalista.
Segn la escu ela positivista, la moralidad es un fenmeno social y consiste
en una forma de proceder que se cie a la costumbre general. Es la con cien cia so
cia l la que proporciona moralidad a una accin, a un actuar. Esta conciencia social
se exterioriza en la ley o derecho positivo, que viene a convertirse en el marco de
referencia, en la fuente de moralidad.
En cambio, para la escu ela n atu ralista la moralidad es la cualidad de los actos
humanos que tienden a la promocin, a la perfeccin del hombre mismo. La fuente
del orden moral es el hombre mismo, debido a lo cual ser bueno todo lo que per
mita su desarrollo o afirmacin.

493

En el ejercicio de la medicina, sea legal o
ilegal, deben considerarse: a) accin (acto me
dico), b) sujeto activo, y c) circunstancias.
A c c i n . E l acto mdico tiene elementos
constitutivos y el delito de ejercicio ilegal se
sustenta en criterios jurdicos.
Los elem entos constitutivos del acto mdico
son los siguientes:
1. Anunciar, prescribir o administrar.
2. Procedimientos directos o indirectos.
3. De uso en el diagnstico, pronstico o tra
tamiento de las enfermedades de las personas, o
en la recuperacin, conservacin o preservacin
de la salud de las mismas.
Los criterios ju rdicos del delito de ejercicio
ilegal de la medicina son los que se detallan a
continuacin:
1. Lo importante es que se h a g a a lg o o se d
alg o a l p a cien te destin ado a l tratam iento; no es
necesario que se le suministre algo al paciente
(Soler).
2. Para establecer lo que es tratam iento bas
ta el conocimiento de la intencin de curarse
que gua a los pacientes (Soler).
3. No es necesario d a r o recetar a lg o a l p a
ciente. Basta h a cer cu alqu ier a ccin que el
paciente crea que tendr para el un efecto
curativo.
S u je to a c tiv o . Las calidades del sujeto ac
tivo, junto con las circunstancias, determinaran
que el acto constituya ejercicio legal o ejercicio
ilegal de la medicina.
Sujeto activo de ejercicio leg a l de la m edicina:
P a r t e ix
Tener ttulo de mdico.
Contar con autorizacin para el ejercicio
profesional.
Sujeto activo del ejercicio ilegal de la medicina:
Carecer del ttulo de mdico, o titulado,
ejercer sin autorizacin.
Poseer ttulo y autorizacin, pero que in
curre en circunstancias no permitidas por
ambos.
C ircu n sta n cia s. Se distinguen las siguien
tes condiciones:
L H ahitualidad. Es la repeticin en la prcti
ca del acto mdico, aunque sea a ttulo gratuito.
Las acciones aisladas no constituyen ejercicio
ilegal de la medicina.
Quien sin tener ttulo, o tenindolo carezca
de autorizacin, incurre en prctica habitual;
comete curanderismo.
2. P rom esa d e curacin a trmino fijo o por
medios secretos o infalibles. Tal actuar del m
dico autorizado configura el charlatanismo.
3. Prestar el nombre. El mdico autorizado
que ampara a otra persona carente de ttulo
o autorizacin para ejercer actos mdicos de
modo habitual, incurre en la figura jurdica co
nocida como cesin de diploma.
Se incurre tambin en dicha infraccin cuan
do se obliga a un auxiliar que no es mdico a
realizar actos mdicos. Se hace la excepcin de
la docencia para estudiantes de medicina, don
de a stos se les permite realizar actos mdicos
bajo la tutela del profesor en el rea clnica.
L E G IS L A C IO N
M x ic o . El ejercicio legal de la medicina
est regulado por la Ley d e S alu d de 1984, en
los artculos 78 al 83 del captulo primero de su
ttulo cuarto.
D e o n to lo g a m d ica
 El ejercicio ilegal est considerado en el ar
tculo 2 5 0 del C digo P en al con una sancin
de prisin de uno a seis aos y multa de cien a
trescientos das.
C osa R ic a . E l ejercicio legal de la me
dicina est regulado por la Ley 3 0 1 9 del 8 de
agosto de 1962, que es la Ley O rgnica d el Co
leg io de M dicos y Cirujanos, en sus artculos 1
y 7, especialmente.
El ejercicio ilegal est contemplado en el ar
tculo 370 de la Ley General de la Salud, y merece
una pena de pi-isin de tres meses a tres aos.
A rg en tin a. E l ejercicio legal de la medicina
est regulado por la Ley 17 132 del 2 4 de enero
de 1967 y reglamentada por el Decreto 6 2 1 6 del
3 0 de agosto del mismo ao.
Su ejercicio ilegal est estipulado en el ar
tculo 208 del C digo P en al, es reprimido con
prisin de tres meses a dos aos.
L E G IS L A C I N P E N A L
M x ic o
A rt. 2 2 8 . Los profesionistas, artistas o tc
nicos y sus auxiliares, sern responsables de los
delitos que cometan en el ejercicio de su profe
sin, en los trminos siguientes y sin perjuicio
de las prevenciones contenidas en la Ley Gene
ra l de S alu d o en otras normas sobre ejercicio
profesional, en su caso:
I. Adems de las sanciones fijadas para los
delitos que resulten consumados, segn sean
intencionales o por imprudencia punible, se les
aplicar suspensin de un mes a dos aos en el
ejercicio de la profesin o definitiva, en caso de
reincidencia; y
II. Estarn obligados a la reparacin del dao
por sus actos propios y por los de sus auxiliares,
cuando stos obren de acuerdo con las instruc
ciones de aqullos.
C a p . 38.
A rl. 2 2 9 . E l artculo anterior se aplicar a
los mdicos que, habiendo otorgado responsiva
para hacerse cargo de la atencin de un lesio
nado o enfenno, lo abandonen en su tratamiento
sin causa justificada y sin dar aviso inmediato a
las autoridades correspondientes.
C o s ta Rica
A rt. 1 1 7 . Homicidio culposo. Se le impon
dr prisin de seis meses a ocho aos al que por
culpa matare a otro.
En la adecuacin de la penal al responsable,
el tribunal deber tomar en cuenta el grado de
culpa y el nmero de vctimas, as como la mag
nitud de los daos causados.
En todo caso, al autor del homicidio culpo
so se le impondr tambin inhabilitacin de
uno a cinco aos pai'a el ejercicio de la profe
sin, oficio, arte o actividad en que se produjo
el hecho.
A rt. 1 2 2 . Aborto culposo. Ser penado con
sesenta a ciento veinte das de multa cualquiera
que por culpa causare un aborto.
A rt. 1 2 8 . Lesiones culposas. Se impondr
prisin hasta un ao o hasta cien das multa al
que causare lesiones por culpa. Para la ade
cuacin de la pena al responsable, el Tribunal
deber tener en cuenta el grado de la culpa
y el nmero de vctimas y magnitud de los
daos causados.
Al conductor reincidente se le impondr ade
ms la cancelacin de la licencia para conducir
vehculos de uno a dos aos; si el hecho fuere
cometido bajo los efectos de bebidas alcohlicas
o drogas enervantes, de dos a cinco aos.
A r g e n tin a
A rt. 8 4 . Ser reprimido con prisin de seis
meses a tres aos e inhabilitacin especial, en
su caso, por cinco a diez aos el que por im-
D e o n to lo g a m d ica
pj-udencia- negligencia, impericia en su arte o
profesin, o inobservancia de los reglamentos
o deberes de su cargo, causare a otro la muerte.
A rt. 9 4 . Se impondr prisin de un mes a
dos aos o multa de veinte mil a quinientos mil
pesos e inhabilitacin especial por uno a cuatro
aos, al que por imprudencia o negligencia, por
impericia en su arte o profesin, o por inob
servancia de ios reglamentos o deberes a su car
go, causare a otro un dao en el cuerpo o en la
salud.
S E C R E T O P R O F E S IO N A L
El trmino secreto se deriva del latn (secre-
tum) y significa lo que cuidadosamente se tie
ne reservado y oculto.
El secreto profesional puede definirse como
la obligacin de un profesional de guardar re-
seiva acerca de hechos conocidos o intuidos du
rante el ejercicio de su profesin.
El secreto mdico es una fomia de secreto
comiso implcito. Se basa en la comunicacin
privilegiada derivada de la relacin mdico-pa
ciente (Len Cechini). Con-esponde al derecho
a la confidencia, que es uno de los derechos del
paciente. La com un icacin p riv ileg iad a consiste
en la confidencia que el paciente hace al mdi
co en el entendido de que disfruta del privilegio
de que ste no lo divulgar, en virtud de la re
lacin mdico-paciente dentro de la cual se ha
trasmitido.
El secreto p a c ta d o o com iso es aquel que
obliga en virtud de la voluntad expresa de quien
lo confa, y de un pacto o contrato con que se
compromete a no revelarlo el que lo recibe.
Cuando el pacto o contrato, explcito o impl
cito, procede del ejercicio de una profesin, se
habla de secreto profesional (Len Cechini).
Pa r t e ix
M odahdades
Entre las variedades de secreto profesional
impuestas por la medicina moderna figuran las
siguientes:
S e c re to com p artid o. Todos los miembros
del equipo mdico que atienden al paciente es
tn obligados a guardar reserva.
S e c re to d erivad o. Es el que obliga al per
sonal de oficina y de otros niveles en un hos
pital, clnica o sanatorio, aunque no inten'enga
directamente en el cuidado del paciente.
S e c re to de los estudiantes de m edici
na. Es parte de su formacin acadmica y debe
inculcarse desde que empiezan a frecuentar el
rea clnica.
S e c re to de las esposas de m d icos. El
profesional debe hacer conciencia en el cnyu
ge acerca del deber de guardar reserva de casos
por l comentados en el seno familiar (Florencio
Escardo).
S e c re to p o s m o r t e m . Es el deber de mante
ner la resei'va profesional incluso despus de la
muerte del paciente (Royo Villaova).
S e c re to profesional en psiquiatra. Debe
exagerarse a fin de que los pacientes no tengan
recelo en expresarse libremente acerca de sus
problemas ms ntimos (Stewart, 196).
P o s ic io n e s y c o n flic to s
En el transcurso de la historia, se han adop
tado dos posiciones antagnicas acerca del se
creto mdico:
El secreto absoluto. Es, como lo expresaba
Brouardel, silencio ahora y siempre.
El secreto relativo. Consiste en la divulgacin
cuando hay una justa causa, esto es, una causa
D e o n to lo g a m d ic a
eslablecida por la ley que exime de guardai' re
serva y ms obliga a la revelacin.
Los bancos de informacin que operan por
medio de computadoras han trado el proble
ma tico de la vulnerabilidad que representa
la informacin mdica que debe mantenerse
en secreto. Se ha propuesto adoptar al respecto
un cdigo de tica propio y formular regulacio
nes para la proteccin de los registros (Curran,
Stearns y Kaplan, 1969).
Excepciones
Consisten en la eximente de secreto y en el
permiso para divulgar secretos.
N o existe oblig acin de g u ard ar secreto m d i
co en las siguientes circunstancias:
a ) Cuando se acta como mdico forense.
Para ello debe previamente advertirse al
paciente de tal circunstancia.
b) Cuando se acta como mdico de empresa
aseguradora.
c) Cuando el facultativo acta en exmenes
de preempleo, como mdico de empresa.
La revelacin de secretos est p erm itid a en las
situaciones siguientes:
a) Legtim a defen sa. Es el caso del mdico
acusado de haber producido dao corpo
ral a un paciente.
b) E stado de n ecesidad. Se trata aqu de evitar
un mal mayor, como puede ser el caso del
paciente que revela al mdico su inten
cin de matar a otra persona. Al respecto,
es interesante la doctrina T arasqff dentro
del sistema judicial estadounidense, que
estableci el deber de advertencia a ter
C a p . 38.
ceros en peligro por parte del psiquiatra
o psiclogo que sea enterado de la inten
cin, en tal sentido, de un paciente suyo.
c) Ejercicio de un derecho. Por ejemplo, el
cobro de honorarios profesionales, donde
deben enumerarse las atenciones brinda
das al paciente.
La revelacin de secretos es exigida por ley.
Es el caso de las disposiciones sanitarias acerca
de las enfermedades de denuncia obligatoria,
donde priva el inters publico.
LEGISLACIN PENAL
Mxico
Revelacin de secretos
A rt. 2 1 0 . Se impondrn de treinta a dos
cientas jornadas de trabajo en favor de la co
munidad, al que sin justa causa, con perjuicio
de alguien y sin consentimiento del que pueda
resultar perjudicado, revele algn secreto o co
municacin reservada que conoce o ha recibido
con motivo de su empleo, cargo o puesto.
A rt. 2 1 1 . La sancin ser de uno a cinco
aos, multa de cincuenta a quinientos pesos y
suspensin de profesin, en su caso, de dos me
ses a un ao, cuando la revelacin punible sea
hecha por persona que preste servicios profesio
nales a tcnicos o por funcionario a empleado
pblico, o cuando el secreto revelado o publica
do sea de carcter industrial.,
Costa Rica
Divulgacin de secretos
A rt. 2 0 3 . Ser reprimido con prisin de un
mes a un ao, o de treinta a cien das de multa,
el que teniendo noticias por razn de su esta
D e o n to lo g a m d ica
do, oficio, empleo, profesin o arte, de un se
creto cuya divulgacin pueda causar dao, lo
revele sin justa causa.
Si se tratare de un funcionano, pblico o un
profesional se impondr, adems, inhabilita
cin para el ejercicio de cargos y oficios pbli
cos, o de profesiones titulares, de seis meses a
anos.
Argentina
1 5 6 . Ser reprimido con multa de
veinte mil a doscientos mil pesos e inhabilita
cin especial en su caso por seis meses a tres
aos, el que teniendo noticias, par razn de su
estado, oficio, empleo, profesin o arte, de
un secreto cuya divulgacin pueda causar dao,
lo revelare sin justa causa.
Cdigos de tica
Este deber de reserva est contemplado en el
C digo de M oral M dica de Costa R ica , en sus
artculos 12, 13 y 14.
En Argentina, est estipulado en el C digo
de tica p a r a m dicos, de los artculos 6 6 al 75
mcluso.
Costa Rica
Homicidio por piedad
A rt. 1 1 6 . Se impondr prisin de seis meses
a tres aos al que, movido por un sentimiento de
piedad, matare a un enfermo grave a incurable,
ante el pedido serio e insistente de ste, aun
cuando medie vnculo de parentesco.
Pa r te ix
RESPONSABILIDAD
POR MALA PRAXIS
MDICA
El concepto de responsabilidad tiene impl
cito haber causado un dao. Jurdicamente se
distinguen dos tipos de responsabilidad: penal y
civil. A su vez, la penal puede ser por dolo o por
culpa. Hay responsabilidad penal por dolo cuan
do el sujeto activo tuvo el propsito de causar el
dao; en cambio, la responsabilidad penal es por
culpa cuando no existi esa finalidad delictiva.
La responsabilidad en que puede incurrir el
mdico en el ejercicio de su profesin se califica
como responsabilidad culposa.
Mala praxis mdica
Los actos culposos atribuidos al mdico de
bido al ejercicio inadecuado de la medicina
configuran la entidad conocida como malpraxis,
m a la prctica, (au ie m dica, m alpracticey raa-
m iento contra legis artis, entre otros sinnimos.
Para el penalista costarricense Carlos Tiffer, la
mala prctica mdica consiste en un error invo
luntario vencible, un defecto o falta de aplica
cin de mtodos, tcnicas o procedimientos del
actuar profesional (examen fsico, diagnstico,
tratamiento y seguimiento) que como resultado
afectan la salud y la vida del paciente.
En Costa Rica, los juicios por mala praxis
mdica se manejan por la va penal. Los delitos
que pueden invocarse contra el profesional de
salud son homicidio culposo, lesiones culposas
y aborto culposo.
Tradicionalmente, la responsabilidad profe
sional consta de cuatro categoras empleadas en
el concepto civil de culpa: a ) impericia, b) im
prudencia, c) negligencia, y d ) inobservancia de
reglamentos o noiinas (cuadro 38.1).
D e o n to lo g a m d ica
 de ta responsabHdad profesional

Impericia Es ia ignorancia inexcusable,

im prudencia Es la actuacin Temeraria o precipicada.

Negligencia Es la om isin o demora injuscificada en la actuacin de! mdico, o la

actuacin perezosa, con falca de celo o de constancia profesional.

Inobservancia de reglamentos Es el in cu m p lim ie n to de reglamentos especficos de la institucin y las

o normas reglas del servido, as com o de principios ticos de la medicina y los
_______ derechos del paciente.

Deber de cuidado * Remitir al paciente a otro mdico cuando

En Costa Rica, como lo destaca el profesor
Tiffer, desde 1.992 {voto 5 0 0 -9 6 F, del 11 de di
ciembre de 1992) la Sala de Casacin Penal lia
sustituido estos conceptos civiles por el d e fa lt a
del debido cuidado, la cual surge de comparar la
conducta realizada con la conducta exigida por el
deber de cuidado de evitar peligros para la vida v
la integiidad fsica de otros en el caso planteado.
El mismo autor aade: El cumplimiento
del deber de cuidado mdico gira alrededor de
dos aspectos; la informacin y la capacitacin
permanente. Y agrega: Cuando se acta profe
sionalmente y se pueden poner en riesgo bienes
jurdicos penalmente protegidos (como la vida, la
salud y la integridad fsica) surge el deber de in-
formarse y capacitarse. Quien no sabe algo debe
informarse y quien no puede o no quiere infonnar-
se debe mejor omitir la actuacin profesional .
Entre los deberes de cuidado del mdico con
el paciente, Tiffer cita los siguientes:
el padecimiento rebase los lmites de su
competencia.
* Prohibir ensayar nuevos medicamentos,
mtodos de diagnstico o teraputicos sin
el consentimiento del paciente o de sus
representantes.
* Dar informacin continua al paciente o a
sus familiares acerca de diagnsticos, ries
gos, tratamientos o complicaciones que se
presenten.
* Aplicar, como regla de oro, la mxima
a mayor riesgo ms informacin.
Los delitos culposos tienen como caracters
tica que hay un resultado. Si ste falta, no habr
delito (Rodrguez Devesa, 1981). Por su parte,
Tiffer explica que el resultado es una alteracin
o afectacin daosa del paciente, la cual tuvo
lu gar porque el mdico actu indebidamente,
esto es, hubo falta del deber de cuidado.

* Respetar el ordenamiento mdico jurdico Actuacin segn a iex artis

y la reglamentacin vigente.
* Dar atencin profesional ininteiT um pid a. Este sera el marco de la actuacin c o iT e c ta

* Proporcionar atencin competente, hones del profesional de la salud. Segn Llobet Rodr
ta y diligente, aun en el caso de cortesa o guez, algunas de las pautas para conceptuarla
indigencia. as son las incluidas en el cuadro 38.2.
 Cuadro 38.2; Actuacin dei profestonai de lasalud, segn iaiex <art/s

Capacidad profesional dei mdico Se refiere a su preparacin y experiencia.

Circunstancias de lugar y tiem po Son las condiciones en que se p ro d u jo la actuacin profesional.

Fase en que se produzca la actuacin N o hay comentarios.

del mdico

Responsabilidad derivada del trabajo en La valoracin suele ser individua!;sin embargo, pued haber ..
equip im prudencia cuando los responsables de equip conocan a
deficiente preparacin d los colaboradores. ^ '

Razonamiento jurdico vista tcnico, se conocen como causas de ju sti

en acusaciones por mala praxis
Deben analizarse tres elementos objetivos de
tipo penal:
a) La infraccin del deber de cuidado.
b) La produccin del resultado.
c) La imputacin objetiva del resultado a la
conducta del acusado, a saber:
Relacin de causalidad entre la accin
y el resultado.
Creacin de un riesgo no permitido.
Que el resultado producido quede den
tro del mbito de proteccin de la norma
(Tiffer).
fic a c i n que excluyen tanto la responsabilidad
penal como la civil.
De acuerdo con el citado autor, podemos
mencionar algunas causas de justificacin en
caso de mala praxis (cuadro 38.3).
Recursos de la defensa
De acuerdo con el jurista costarricense Al
varo Cordero laranella, la defensa en un caso
de mala praxis mdica dispone de tres recursos
importantes que la legislacin procesal penal le
brinda: a) perito, b) consultor tcnico, y c) mdi
co acusado (cuadro 38.4).

Responsabilidad civil del mdico

Ma/a praxis y causas
de justificacin
El profesor Tiffer dice que el derecho penal
se caracteriza por contener prohibiciones de
conducta, las cuales se han considerado jurdi
camente relevantes para una convivencia social
armnica; por otra parte, esta rama del derecho
contempla autorizaciones o permisos para rea
lizar la accin prohibida slo a manera de ex
cepcin. Estas autorizaciones, desde el punto de
Esta responsabilidad puede ser culpa con
tractual o extracontractual.
La culpa contractual requiere la preexis
tencia de una obligacin especfica entre las
partes (un contrato o un acto unilateral o es
tablecido por ley); en cambio, la cu lpa extra-
contractual consiste en la violacin del deber
genrico de no daar a nadie, el cual incumbe
a todos y para el que no es necesaria la preexis
tencia de una especfica relacin obligatoria.
 Cuadro 38.3. Causas de justifcacin

__ Estado de necesidad Es fundam ento juscificance el inters mayor, sacrificando uno menor, en una
situacin no provocada del co n flicto externo.
Puede ocurrir p o r una colisin de intereses jurdicos, pero tambin por una
colisin de deberes.

Cmpiimi'enco de la ley , N o cqniete' ninguna accin pu nible quien acta en cum p lim ien to de un deber o
en el ejercido legtim o de un derecho. -

El caso fo rtu ito y el de El caso fo rtu ito se refiere a un hecho im previsible y, por tanto, fuera de contro! del
fuerza m ayor mdico.
El caso de fuerza mayor es un hecho externo en el cu a l aunque puede preverse,
la produccin del dao no puede impedirse.

Yatrogenia N o es una causa de justificacin en sentido estricto, sino que se trata de los
efectos Inevitables de la actuacin profesional del m dico y de los medios que
. emplea., -

No es punible porque no puede tipificarse c o m o ilcita (Tifer).y la establece el

p e rito mdico por.exclusin.

Cuadro 38.4. Recursos de !a defensa

Penco(s), ta n to oficial(es) A ellos se les puede interrogar exhaustivam ente durante ei juicio,
com o de la defensa

^^Consultor tcnico La, ley lo proporciona com o un derecho de las partes. - ', -
_Esc profesional asesora a los abogados de fa defensa y puede interrogar a los
perits en el juicio.

M dico acusado Nadie m ejor que l, com o protagonista del evento judicial, para explicar los
detalles que m otivaron a sus abogados y a su consultor tcnico.

En la actualidad, es criterio virtualmente Objetivos de la pericia

unnime en la doctrina argentina y extranjera
que la responsabilidad surgida de la relacin E l estudio pericial tiene por objetivos esta
mdico-paciente es de naturaleza contractual blecer lo enunciado en el cuadro 38.5.
(Yungano y cois.).

P ericia m e d ic o le g a l e n m a la p ra x is
La pericia medicolegal abarca objetivos y
procedimientos.
Procedimiento de la pericia
Una de las primeras diligencias de la auto-
ridad judicial es foliar o numerar las paginas
e l expediente y fotocopiarlo. Si se trata de un
paciente sujeto a atencin mdica, el original
se dejar en el servicio hospitaario. De esta
manera, se previene la tentacin de algunos
facultativos, quienes, ante la inminencia de la
acusacin, traan de hacer modificaciones de
ltima hora en el contenido de ese documento.
E) mdico forense procede del modo siguien
te: estudio del expediente judicial, estudio de la
clnica, elaboracin de una nueva historia cl
nica forense, realizacin de exmenes comple
mentarios, etctera (cuadro 38.6).

Cuadro 38.5. Objetivos d e la p e r ic ia ^ d }c i? g a i

D eterm inar la relacin Debe disponerse quines son los mdicos que intervinieron en el caso y el
m dico-paciente papel desempeado porcada uno.

Falta del deber de cuidado Ha de fundamentarse para cada colega.

Relacin de causalidad entre
el acto m dico culposo
y el dao causado en el
pacience
Segn la tesis contractualista, el deudor (el m dico) ha de probar que el dao
no se debi a su actuacin culposa; en cambio, de acuerdo con la tesis
extracontractualista, los principios de la prueba se basan en la doctrina res
ipsa loqutur ("los hechos hablan por s mismos"). Segn este principio, al
existir evidencias circunstanciales, se presupone que el dao lo ocasion el
actuar del mdico.*

*E s ta circu nstancia se estab lece por la concurrencia de los factores siguientes: a) el resultado lesivo no hubiera su
cedido en ausencia de negligencia del m dico; 6) evitar el dao estuvo bajo el control exclusivo del m dico; c) no hubo
posibilidad de que el paciente m ediara en la produccin del dao.

Cuadti? 38.(5. Proceder dei m d ico forense

Estudio del expediente As se encera de m o tiv o de la acusacin y de las circunstancias presuntamente
judicial irregulares que debe investigar.

Estudio de la clnica Permite evaluar si ha habido alguna falca al deber de cuidado con base en la
actuacin profesional documentada.

Elaboracin de una nueva Esta vez orientada a la situacin que ha m otivado el litigio.
historia clnica forense

Realizacin de exmenes Tiene co m o finalidad corroborar problemas clnicos o evaluar su evolucin.

com plem entarios de
laboracorio y gabinete

Efectuar interconsultas Esto es indispensable en especialidades com o oftalm ologa, en la cual sera
tem erano que el m dico forense emitiera una o p in i n de manera directa.

C onsultar bibliografa
m dica actualizada
Hoy da este proceder del m dico forense configura una tendencia en salud,
com o es la "m edicina basada en evidencias. Dicha corriente consiste en
garantizar al paciente que los procedim ientos diagnsticos, teraputicos
o pronsticos que se ie aplican son lo ms indicado de acuerdo con la
bibliografa mdica.
Resultado de la pericia
Las tres eventuales conclusiones a las que se
puede llegar con la pericia del especialista en
medicina forense son:
El dao ocasionado fue inevitable y est
dentro del mareen de riesgo de la actua
cin profesional y los mtodos empleados
(yatrogenia).
El dao en el paciente se debi-a la ac
tuacin inadecuada del profesional (flta al
deber de cuidado).
E l mdico acusado actu apegado a las re
glas del arte y, por tanto, no hubo falta al
deber de cuidado.

L E C T U R A S R E C O M E N D AD AS

Arteaga-Snchez. A., La responsabilidad penal del mdico, U niversidad C e n tra l de Caracas,

Venezuela, 1984.
Bielan, J. M,, "Responsabilidad en ia prctica de la salud del tra b a jo , en Medicina laboral,
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Brenes-Jimne 2,V., tica, apuntes de clase, U n iversida d de C o sta Rica, 1988.
C o r d e ro laranelia, Alvaro, A^o/prax/s en ciencias mdicos, U niversidad A u t n o m a de C e n tro -
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C u rra n ,W .J ., P ro te ctio n o privacy and c o n fid e n tia lity , Sciences, 1973, 128:797-802.
H o o d , R. M Bay A . D. y C ulliford, A .T , Traumatismos torcicos, Interam ericana, M cG ra w -H ill,
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Veatch, R. M., Cases studies in medical ethics, H a rv a rd U n iversity Press, Cam bridge, 19 7 1.
Yungao, A , R., Lpez Bolado,]. Q , Poggi,V. L y Bruno, A . H., Responsabilidad profesional.

C a p . 38. D e o n to lo g a m d ica
 RESUM EN

La deoncologa mdica es el estudio de las obgaciones y deberes del mdico. El rrm ino se deriva del griego
deontos (deber) y logos (cratado, estudio).

tica es la ciencia del recto actuar, del griego ethos (costum bre); el trm ino moral procede del latn mos, mors
(costumbre, form a de conducirse).
En la tica positivista, la conciencia social proporciona la m oralidad a una accin,
Dentro de la tica naturalista, es aceptable to d o (o que tienda a la perfeccin del hombre.
En el ejercicio de la medicina, sea legal o ilegal, deben tom arse en cuenta la accin (acto m dico), el sujeto
.activo y las circunstancias.

A c to m dico (basta hacer algo Anunciar, prescribir y adm inistrar

que el paciente crea que va a Procedimientos directos o indirectos

curarlo) Para diagnstico, pronstico o tratam iento de enfermedades

o recuperacin o preservacin de la salud

Ejercicio legal -^P e rso n a con ttu lo y autorizacin

Sin ttulo
Curanderismo
Con ttu lo pero sin autorizacin
Sujeto activo <(
Ejercicio ilegal < Charlatn (m todos infalibles
o curacin a plazo fijo) Con ttu lo y con
Cesin de diplom a (amparar autorizacin
a curandero)

El secreto profesional se define com o la obligacin del m dico de ser reservado acerca de los hechos c o n o ci
dos o intuidos durante el ejercicio de su profesin. El secreto m dico es una form a de secreto com iso im p lcito
en la relacin mdico-padence.

Secreto compartido: obligacin para to d o el equipo m dico

Secreto derivado: obligacin para personal de oficina y de otros niveles
que indirectam ente intervienen en la atencin del paciente
Secreto de estudiantes: debe inculcrsele en el rea clnica
M odalidades Secreto del cnyuge del mdico: debe hacerse conciencia sobre
com entarios en el seno femtiiar
Secreto posmortem: secreto aun despus de !a m uerte del paciente
Secreto en psiquiatra: debe extremarse a in de que el paciente pueda
expresarse librem ente

Absolutos: "silencio ahora y siempre", Brouardel

Posiciones
Relativas: divulgacin si hay "justa causa" establecida p o r la ley
 M d ico forense
No existe secreco -< M d ico de seguros
M d ico de empresa en examen de preem pleo

Excepciones Legcima defensa

Revelacin permicida -< Estado de necesidad

Ejercicio de un derecho (cobro de honorarios)

Revelacin exigida Enfermedades crasmisibles de denuncia obligatoria

Las decisiones mdicas se llevan a cabo en un paciente cermina "crticamente enfermo cuya muerte, a pesar
de todos los recursos a nuestro alcance, luce inevitable en fecha m uy cercana"; definicin del maestro venezolano
Augusto Len Cechini:

Distanasia: prolongar in tilm e n te la vida

Activa: el m dico da sustancia letal

Eutanasia: acortar sufrim iento
Posiciones mdicas -< Pasiva; el m dico om ite tratam iento

Suicidio asistido: recetar los m edicam entos que el paciente ha solicitado para
term inar l m ism o con su sufrim iento

De acuerdo con Tifer, la mala praxis mdica consiste en un error involuntario, vencible, un defecto o falta de
aplicacin de m todos, tcnicas o procedim ientos del actuar profesional (examen fsico, diagnstico, tratam ien
to y seguim iento) que com o resultado afecta la salud y vida del paciente".
Hay mala praxis m dica cuando existe falta del debido cuidado;

Respetar el ordenam iento m dico quirrgico y la reglamentacin vigente

Dar atencin profesional ininte rru m pida
Proporcionar atencin com petente, honesta y diligente en el caso de cortesa o
indigencia

Remitir el paciente a o tro m dico cuando el padecim iento rebase los lmites de su
Deberes de cuidado < com petencia

N o ensayar nuevos medicamentos, ni m todos diagnsticos o terapudcos sin el

consendm iento del paciente o de sus representantes
Dar inform acin condnua ai paciente o a sus familiares acerca del diagnstico, el
riesgo, ei tratam iento y las posibles com plicaciones
A plicar el princip io "a m ayor riesgo, m ayor inform acin"

Existencia de la relacin m dico-paciente

Finalidades de la
N o faltar al deber de cuidado del m dico
pericia
Existencia de causalidad entre la falta y el dao
(Continuacin)

Estudio de! expediente judicial

Anlisis de !a hiscoria clnica
Elaborar la historia clnica forense de la pericia
Procedim iento
Realizar exmenes com plem entarios
Llevar a cabo una interconsulca
Hacer una consulta bibliogrfica

N o hubo actuacin inadecuada

Resultados eventuales Existi dao p o r falta del deber de cuidado
O curri yatrogenia (n o punible)
 PARTE
I, r .

Biotica
/'-v
'. s' : .

La biotica y io s derechos det paciente

Fecuiidacin n vtro con transferencia
de embriones -
paciente terminal
 V .

V-..T' <

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- ' -.'^- .
4 .

V.,

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L -.. -

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.;. ; ^ i ,. .
 y los derechos del PACIENTE

C O N C E P T O D E B IO T IC A

E l trmino biotica fue acuado por Van Rensselaer Potter en su obra A bridge
to th efu tu re, en I 9 7 L Lo plante como una manera de vincular las ciencias bio
lgicas con la tica para mejorar la calidad de la vida. A su vez, Durand (1992) la
defini como l a bsqueda de soluciones a conflictos de valores en el mundo de
la intervencin bioradica .
Entre el contenido de la biotica se mencionan: aborto, eutanasia, encarniza
miento teraputico, derecho a la muerte, consejo gentico, manipulacin gentica,
inseminacin artificial y fecundacin artificial.

P R IN C IP IO S B IO T IC O S F U N D A M E N T A L E S

Estos principios fueron expuestos en el Inform e B elm on d en 1978: autonoma,

beneficencia, no m alefcencia y ju sticia (cuadro 3 9 . 1 ).

C A R T A D E LO S D E R E C H O S D E L P A C IE N T E

E l 6 de febrero de 1973, la American Hospital Association (Asociacin Estado

unidense de Hospitales) emiti la C arta d e los derechos del pacien te, cuyo objetivo
es que su observancia contribuya a un cuidado ms efectivo y a mayores satisfac
ciones para el paciente, su mdico y la organizacin hospitalaria. Tales derechos
se transcriben a continuacin: a) derecho al libre consentimiento; b) derecho a la
509
 Autonom a Capacidad de aucogobierno, princip io clave en la relacin medico-paciente. Es una
caracterstica propia del hom bre que le pe rm ite pensar, sentir y e m itir juicios acerca de
lo que considera bueno.

Beneficencia Propone que el acto mdico prom ueva el bien en sus dimensiones objetiva y subjetiva,
esto es, que sea bueno en s y considere las preferencias de cada persona y la
com unidad, respectivamente.

No maleficencia Exige e v ita j^ mal fsico, psquico, m oral o espiritual. ___________________

justicia Favorece la equidad en toda situacin en la que hayan de distribuirse bienes. En la

actualidad, este principio es de gran relevancia. La atencin no puede limitarse al
paciente individual, sino que deben considerarse los recursos sociales desuados al
cuidado de la salud: as, prom over el bien pro p io es fom entar el bien comn.

intimidad; c) derecho a la confidencia; d ) dere recuperarlos. Esta perspectiva tiene la ventaja

cho a la verdad; e) derecho a exigir honorarios
justos; / ) derecho al tratamiento adecuado; g)
derecho del que an no ha nacido; h) derecho de
los menores de edad; i) derecho a la libertad,
yy) derecho a rehusar ser tratado mdicamente.
El 29 de enero de 1 9 7 6 , la Asamblea
Parlamentaria del Consejo de Europa adopt la
Recomendacin 7 7 9 , referente a los derechos
de los enfermos y moribundos. Por su parte, el
9 de mayo de 1 979, la Comisin Hospitalaria
de la Comunidad Europea adopt la C arta del
pacien te usuario d el hospital.
En Lisboa, en 1981, la Asociacin Mdi
ca Mundial elabor una declaracin acerca de
los derechos del paciente, que entre muchas
enmiendas posteriores, tuvo una en 1995 en la
47a. Asamblea General, realizada en Bali, Indo
nesia. Esta declaracin tiene el doble mrito de
recordar lo que sigue: lo . el mdico debe actuar
siempre segn su conciencia y para el prove
cho del paciente; 2 o. cuando una legislacin,
una medida gubernamental, una administracin
o un organismo priva a los pacientes de estos
derechos, los mdicos tienen la obligacin de
buscar los medios idneos para garantizarlos o
de destacar el principio de una colaboracin
activa, en vez del antagonismo latente que pue
de resultar de la afirmacin de los derechos del
paciente.
La mencionada declaracin dice;
Los derechos del paciente pueden resumirse
de la siguiente manera:
1- E l paciente tiene derecho a ser tratado
con atencin y respeto.
2- Tiene derecho a recibir informacin m
dica completa sobre su diagnstico, tra
tamiento y pronstico en trminos que
pueda entender de modo razonable.
3- El paciente tiene derecho a rechazar el
tratamiento hasta el grado que permita la
ley, y a estar informado sobre las conse
cuencias mdicas de su decisin.
Tiene derecho a la confidencialidad de
su tratamiento {derecho al secreto profe
sional).
Tiene derecho a esperar que dentro de lo
posible el hospital satisfaga de modo razo
nable su peticin de ser atendido.

Parte x B io tic a
 6 - Tiene el derecho a estar informado si el
hospital propone que su cuidado sirva
para una experimentacin que pueda in
fluir en su tratamiento. Tiene derecho a
rechazar tal experimentacin.
7. Tiene derecho a esperar que el tratamien
to contme por un tiempo razonable.
8 . Tiene derecho a una inspeccin judicial
eficaz que le asegure el xito cuando la
hospitalizacin ya no es imprescindible
para su recuperacin.
Como lo afirma el jurista francs Alain C a
ray, con certeza, no hay una lista de derechos
que pueda garantizar al paciente la calidad de
tratamiento a la cual tiene derecho . Por eso,
de las dos listas presentadas aqu, se comentan
algunos de los derechos propuestos.
D e re c h o al K bre c o n se n tim ie n to . Con
siste en el derecho del enfermo a que se tenga
en cuenta su voluntad, expresada sin coaccio
nes, para la explicacin de todo tratamiento o
procedimiento riesgoso.
El concepto de consentimiento es relati
vamente nuevo en la medicina. Antiguamente
se aceptaba que el paciente autorizaba de ma
nera tcita a su mdico para la aplicacin de
cualquier mtodo diagnstico o teraputico, con
base en el principio de que cuanto haca el fa
cultativo tena como finalidad el beneficio del
enfermo.
Con el advenimiento de la experimentacin
en seres humanos surgi esta nocin del con
sentimiento, que se ha hecho extensiva al trata
miento mdico no experimental.
Los fundamentos del consentimiento son la
libertad individual y la autodeterminacin,
las cuales se enmarcan entre los principios del
individualismo y la autonoma que Locke postu
l en la filosofa poltica anglosajona.
E l mdico no slo requiere el consentimiento
o la autorizacin del paciente, sino tambin para
obtenerla debe informarle los motivos y los ries
C a p . 39.
gos inherentes a los procedimientos diagnsti-
eos y teraputicos, las opciones posibles y lo
que podra ocum r si rechazara la proposicin.
Es la doctrina d el consentim iento inform ado.
La informacin puede ser simple o aproxi-
mativa para que la comprenda el paciente, con
la condicin de que sea leal; as, segn Pen-
neau, podemos simplificar para hacernos ms
comprensibles, pero nunca deformar la infor
macin. Por otra parte, el mdico informa a
su paciente slo de los riesgos normalmente
previsibles, pero no tiene la obligacin de infor
marle de los riesgos excepcionales.
En el caso de menores de edad, sus padres
o el representante legal deben dar el consenti
miento. Penneau afirma al respecto:
E l rechazo de un tratam iento concerniente al menor
hace surgir problem as particulares que comportan so
luciones particulares, y un rechazo tal puede dar lugar
a que la a sisten cia educativa, bajo la iniciativa del pro
curador de la R ep b lica, lome m edidas con el propsi
to de autorizar, a pesar de la autoridad contraria de los
padres, la ejecu ci n del tratam iento m dico impuesto.
Un problema particular lo constituye la ali
mentacin y reanimacin forzada de los huel
guistas de hambre detenidos. Cuando la ley deja
al mdico la libertad de decidir si se procede
contra la voluntad de aqul, esto constituye para
el detenido el ltimo aspecto de su libertad.
Tradicionalmente, el consentimiento se ca
racteriza por la ausencia de formalidades. La
informacin la proporciona el mdico de manera
oral y en trminos que pueda entender en gra
do razonable el paciente, quien de igual modo
expresa su acuerdo; es una relacin de confian
za. Esto es diferente cuando se trata de investi
gaciones biomdicas, extraccin de rganos en
un donador vivo, asistencia mdica a la procrea
cin con un tercer donante, etc. En tales casos,
se debe informar por escrito al paciente acerca
de los riesgos y consecuencias de la interven
cin y ste ha de expresar por escrito su opinin
o rechazo.
La b io tic a y los d e re ch o s d e l p a c ie n te
 D e r e c h o a la intim idad. Es el derecho al
reposo, a la iranquilidad que debe proporcio
narse al enfermo en el medio hospitalario. Con
lleva el derecho a negarse o a exigir discrecin
en los exmenes efectuados por estudiantes de
medicina a que pueda ser sometido mientras
se encuentra internado en un hospital docente.
Fundamentalmente, este derecho tiene como
objetivo garantizar silencio, evitar luces y ruidos
intensos y ambiente contaminado de humo, as
como tener respeto al pudor, todo lo cual afecta
la salud e impide el descanso y bienestar del
paciente.
D e r e c h o a la co n fid en cia . En la situacin
del paciente hospitalizado, este derecho est re
lacionado con el derecho a la intimidad.
El tema se ha desarrollado al hacer referen
cia al secreto profesion al. Aqu slo se insistir
en el problema que representa la informacin
respecto al estado de salud de personajes, en
especial gobernantes.
En tales circunstancias, Len Cechini reco
mienda: La divulgacin de esta informacin,
en caso de que sea necesaria, debe hacerse en
su debida oportunidad, respetando la veracidad,
sin entrar en intimidades morbosas y sin daar
la reputacin... . Adems, en todo momento
debe contarse con el consentimiento del perso
naje o, si se trata de infonnacin pstuma, de
su familia.
Nunca estar de ms hacer nfasis en la ne
cesidad de que mdicos, enfermeras, microbi
logos y estudiantes de medicina guarden reserva
de los hechos conocidos o intuidos por ellos en
el medio hospitalario.
D e re c h o a la verd ad . Plantea una situa
cin muy delicada. Si bien es un derecho ina
lienable del paciente, el mdico debe escoger el
momento oportuno para decirlo y la forma ade
cuada de hacerlo (Len Cechini).
E l anlisis de costo-beneficio es uno de los
mtodos clsicos para resolver dilemas ticos y
goza de una particular preferencia del mdico;
Pa r t e x B io tic a
adems, es la posicin del utilitarismo o conse-
cuencialismo, en cuyos tmiinos lo correcto o
incorrecto de una accin se determina con base
en las consecuencias. Pero en este caso, aun
si se acepta que comunicar a un paciente que
tiene cncer conllevara consecuencias nocivas
para su estado de nimo, deben considerarse
tambin los valores propios de esta persona.
Uno de ellos es su derecho a ver a la familia
o cumplir preceptos de sus creencias religiosas
ajites de morir.
D e re ch o a exigir h o n o ra rio s ju sto s.
E l cobro excesivo de honorarios es uno de los
abusos en la prctica privada de la medicina,
al cual no se le ha encontrado una solucin
satisfactoria.
En este caso interviene una serie de variables,
como el prestigio del profesional y las posibili
dades econmicas del paciente; sin embargo, un
principio general es que cualquier tipo de ho
norarios que se fije debe convenirse previam ente
entre las partes y, si es posible, por escrito.
Lo no tico de parte del profesional es el en
gao, que cree falsas expectativas al paciente o
a su familia, para sorprenderlos finalmente con
un cobro exagerado, cuyo monto est lejos de su
alcance.
D e re c h o al tratam ien to a d e cu ad o . Es el
derecho del enfermo a ser atendido por mdicos
competentes y diligentes, y a recibir en el hos
pital una atencin ptima.
E l paciente hospitalizado es no slo un en
fermo, sino tambin, y ante todo, un ciudadano
con derechos y deberes. Por eso, en el hospital
estatal o pblico, la estructura y la organizacin
deben asegurar la asistencia de calidad en el
respeto de las libertades individuales (Najad y
lvarez, 1997).
D e re ch o del que an no h a n a cid o . E s el
derecho de la persona por nacer. E l C d ig o Ci
vil d e Costa R ica, en su artculo 13, lo garantiza
respecto a todo aquello que le favorezca desde
3 0 0 das antes de su nacimiento.
 La fertilizacin in nitro ha generado el pro
blema legal ele la destruccin de eml^riones so-
J3rantes y la necesidad de dictar normas que los
ampaien.
D erecho de ios m enores de edad. Es
universalmente aceptado que los menores de
edad no pueden otorgai consentimiento vlido
para la aplicacin de procedimientos mdicos.
Con excepcin de casos de emergencia, slo sus
padres o representantes legales pueden autori-
zar tales medidas.
D erecho a la hbertad de escoger. Se
refiere a la libertad de escoger o cambiar de m
dicos. En la realidad de la medicina en equipo,
esta posibilidad se ve limitada; el paciente
puede escoger al mdico jefe, pero no al resto de
los colaboradores, los cuales son seleccionados
a criterio de ste.
En la medicina estatal, el paciente suele no
disfmtar del derecho a escoger a su mdico,
pero se le permite cambiar de profesional cuan
do media una queja fonnal contra el que ha es
tado atendindole.
D erecho a rehusar. Un adulto con capa
cidad jurdica y previamente informado de su
condicin de salud, tiene la libertad de rehu
sar un tratamiento mdico o quirrgico. Por su
parte, al mdico le est permitido explicarle las
consecuencias de tal decisin y as debe hacer
lo constar en el documento que deje constancia
del hecho.
Autores como Bajo Fernndez han insistido
en el respeto a la voluntad ajena y en no otorgar
a nadie poderes excepcionales de intervencin
en los intereses de otra persona. As lo expres
este autor ante una disposicin judicial espao
la que orden una transfusin de sangre ante la
oposicin de un creyente de la secta Testigos de
Jehov.

L E C T U R A S RECO M EN D A D A S

A m e ric a n H ospital A ssociation, Patient's Hill o f hghts, Encyctopedia o f Bloethlcs, M cM illan,

Lond-es, 1978.

Len Cechini, A., El enfermo y sus derechos, Fundacin Jos M ara Vargas, Caracas, 1980.
Garay, Alain, "Los derechos del paciente en E uropa . Rev. Latinoam. Der M ed. Medie. Leg.,
I ( 2 ) / 2 ( I 9 ) , 1996/1997.

Najad, A . y lvarez, A H ospitales pblicos y lib e rta d e s individuales de los pacientes", Rev.
Latinoam. Der. Med. Medie. Leg., I (2 )/2 ( I ), 199 6/19 97 .
Penneau, je a n , La in fo rm aci n y el co n se n tim ie n to del paciente", Rev. Latinoam. Der. M ed.
Medie. Leg., l( 2 ) /2 ( I) , 1 9 9 6 /1997.

C a p . 39.
La b io tic a y lo s d e re c h o s de l p a c ie n te
U: - i . .

- ws-
.. i - - i V - . * "i

3=-^
 in vitro CON
TRANSFERENCIA de embriones

La fecundacin in vitro con transferencia de embriones es uno de los mtodos de

fecundacin asistida. En efecto, de acuerdo con Gisbert Grifo y Gisbert Calabuig,
estos mtodos pueden agruparse as:

a ) Obtencin de uno solo de los gametos (masculino o femenino) y su transfe

rencia posterior ai cuerpo humano.
b) Obtencin de ambos gametos, masculino y femenino, y su transferencia al
cuerpo humano, donde tiene lugar la fecundacin.
c) Fecundacin in vitro y posterior transferencia de los embriones al cuerpo
humano.

A N T E C E D E N T E S H IS T R IC O S

E l 2 6 de julio de 1978, los cientficos britnicos Robert G. Edwards y Pat

rile C. Steptoe, despus de haber realizado una serie de experimentos, lograron
el nacimiento de Louise Bi-own, la primera nia concebida fuera del claustro
materno. Se le recibi como la primera beb de probeta del mundo.
Entonces se supo que dos das y medio despus de su fecundacin, se haba
colocado el embrin en el tero de la seora Brown, cuando haba logrado slo
el estudio de ocho clulas. El nacimiento se realiz por cesrea. Desde entonces,
se han llevado a cabo mltiples casos semejantes en Estados Unidos, Alemania,
Francia, Austria e India, principalmente.
515
A SPECTOS
B IO L G IC O S
Los programas de fecundacin in vitro y
transferencia de embriones (FIV ET) se inician
con el estudio de la pareja, a fin de determinar
el problema de esterilidad: el control de la ovu
lacin y el anlisis del semen.
En el procedimiento de FIVET. el gameto
masculino es recogido despus de un periodo de
abstinencia sexual de tres a siete das, y el vulo
se obtiene mediante la aspiracin de un folculo
del ovario, en la cual se emplea endoscopia.
El semen se lava para eliminar el plasma
seminal y trabajar solamente con el esperma
F e c u n d a c i n n a t u r a l. E l encuenlro d el vulo
con los espennatozoides se lleva a c a b o en el tercio
externo de una d e las trom pas de F a lo p io (donde
ocurre la fecu n d a ci n ); posteriorm ente el vulo ya
fecu n d a d o se desplaza a l tero y a h se im planta.
A isla m ien to d e l v u lo . Con una agu ja
muy fin a , g u ia d a p o r ultrasonido, se ex
trae un vulo maduro.
F ig . 4 0 .1 . Fecun dacin natural y presentacin esquem tica d e la fertilizacin in vitro.
(porcin que contiene los espermatozoides),
mientras los vulos se colocan en un medio de
cultivo similar al ambiente natural del ovario.
La fertilizacin se realiza 6 horas despus.
A las 2 4 horas de la fecundacin, el vulo fe
cundado se pone en una caja de Petri para que
inicie la divisin mitsica. Conviene realizar la
transferencia del embrin al tero de la madre
cuando el embrin posee ocho clulas (Santos
Len), aunque autores como Edwards, Rodr
guez Lugo y Lpez Mondejar afirman que el es
tadio mas apropiado es aquel en el que hay de
dos a cuatro clulas. El procedimiento se ilustra
en la figura 40. L
F e rt iliz a c i n . En una ca ja de Petri
se deposita el vulo y se a ad en a h
los espermatozoides.
Una vez
I m p la n t a c i n .
que h a em pezado la divisin
celular, se im planta el vulo
fecu n d a d o en el tero.
 Por el desarrollo de esta tcnica, que has implantacin del embrin de una pareja en
ta la fecha ha permitido el nacimiento de el tero de una tercera receptora. Es la lla
4 0 0 0 0 0 0 de nios, se le otorg al doctor Ed- mada madre sustituta, o madre subrogada.
wards el Premio Nobel de Medicina el 4 de oc
tubre de 2 0 1 0 .
La transferencia e implantacin del embrin R E S P O N S A B IL ID A D
se puede hacer por alguna de las vas siguien C IV IL D E L M D IC O
tes: transcervical o transcutnea. La primera es
ms simple y rpida, y no requiere anestesia; Se considera que el mdico no tiene responsa
se emplea un catter que se pasa por el bilidad porque ocuiTa o no el embarazo; al menos
canal de la cerviz. La etapa de implantacin esa es la posicin legal en Francia (Revillai'd).
del embrin es la ms difcil del proceso, en
la cual pueden ocurrir los fracasos, de ah
que los equipos mdicos transfieran de tres a
A S P E C T O S TIC O S
cuatro embriones al tero de la receptora.
Los huevos fertilizados no implantados se eli
La fecundacin in vitro debe estar reservada
minan o se mantienen en congelacin para su
eventual uso. al medio familiar y ha de emplearse como m

Las variantes de la FIV ET son: todo para dotar de hijos a parejas que de otra
manera no pueden concebirlos.
Con esperma de un tercero e implantacin Por otra parte, es necesai-io legislar acerca
en el tero de la esposa. del destino de los embriones sobrantes.
Con vulo de una tercera e implantacin
La donacin del semen y del vulo debe
en el tero de la esposa.
ser gratuita y annima (Gisbert Grifo y Gisbert
Inseminacin de una donadora de vulos
Calabuig).
con esperma del esposo e implantacin en
el tero de la esposa.

LECTU RA S RECOM ENDADAS

E d w a rd s .R .C ,.'T e s t-tu b e bables", Nature, 1 9 6 1,293, p, 253.

E lizon do Ugalde, Carolina, "A sp e cto s m edicoiegales de la fecundacin n vitro y tra n sfe
rencia e m b rio n a ria (FIVET) , A^ediona Legal de Costa R/ca, 6;3-4, p 12-19, 198917: I,
11-22,1990.

G is b e rt G rifo, M, 5, y G is b e rt Calabuig, J, A "P roblem as m edicoiegales de la m anipulacin

gentica y la re p ro d u cci n asistida , en M edicina legal, Villanueva Caadas E. (ed.), 6a.
ed., Masson, Barcelona, 2004, pp. 6 0 2 - 6 12.

Kevillard, M. L , Fcondation in vitro et conglotion dmbr/ons en Procratlone Anifidelle, G e n e -

tiq u e a t D ro it, Institut Suisse de D r o it C o m p a re , 1966, p. 160.
R o drgu ez-Lu o y Lpez M ondejar, R., La fecundacin in v itro . 1966, Ediciones La Palabra,
M adrid, p, 59,

Santos-Ruiz, A Instrumentacin gentica, 1967, E ditorial Palma, Espaa, p. 6 1,

Varga, A . C Biotica, principales problemas, 1988, Ediciones Paulinas, Bogot.

C a p . 40. F e cu n d a ci n in vitro con tra n s fe re n c ia de e m b rio n e s

-i

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 TERMINAL

E l maestro venezolano Augusto Len Cechini define como paciente terminal a

aquel crticamente enfermo cuya muerte, a pesar de todos los recursos a nuestro
alcance, ser inevitable en fecha muy cercana.
Uno de los problemas que ms afecta a este tipo de pacientes cuando son aten
didos en una Unidad de Cuidados Intensivos es la despersonaiizacin. Se les aplica
la ms moderna tecnologa mdica, y sin embargo, nadie les dirige una sola palabra:
han sido convertidos en una cosa. Como bien ha dicho Pattison: Sin interaccin
humana, el paciente terminal es vulnerable al sndrome de privacin humana lla
mado s o le d a d .
Otros temores que afligen al enfermo son el temor a perder la integridad, que a
su vez genera el temor a ser rechazado por sus seres queridos principalmente, y el
temor al dolor fsico que no le sea mitigado de forma adecuada.
E l dolor tiene la importancia de ser determinante en el concepto de calidad de
vida como criterio para mantener o acortar la existencia fsica del enfermo.
E l concepto de calidad de vida est integrado por los aspectos siguientes:

C ap acid ad funcional. Aptitud del paciente para realizar actividades co

tidianas, como el cuidado personal, la actuacin social y las funciones intelec
tuales y emocionales. Existe una variedad de pruebas que permiten evaluar esta
capacidad.
P e rc e p c io n e s . Incluyen el estado de salud y la satisfaccin por la vida, los
cuales se reflejan particularmente en el sistema de valores y creencias personales;
su carcter subjetivo no permite medirlos con facilidad. Para el paciente son los
aspectos importantes en su calidad de vida.
Sm to m as y sus co n secu en cias. De acuerdo con su gravedad, pueden causar
incapacidad funcional u otra forma de deterioro que incide directamente en la

519
calidad de vida, por ejemplo: las recadas, las
mltiples hospitalizaciones y los efectos secun
darios de los medicamentos.
Segn palabras del doctor Eiseman: Cuan
do valoramos la evolucin de una enfermedad y
los resultados de un tratamiento, es importante
recordar que la vida, adems de duracin, tie
ne profundidad; por tanto, un mdico prudente
y humano debe incluir en sus clculos esta se
gunda dimensin... , que es su calidad.
Ante el sufrimiento del enfermo terminal, la
medicina ha asumido tres posiciones;
Distanasia.
Eutanasia.
Suicidio asistido.
D IS T A N A S IA
De (lis, malo, y T hanatos, muerte, consiste
en prolongar intilmente la vida de un enfenno
desahuciado que no tiene esperanza de recupe
racin. Esta actitud requiere medios extraordi
narios, sumamente costosos, para alargar la vida
de manera artificial y vana. E s un recurso ai que
se oponen los mdicos sensatos y los sectores
conservadores, como la Iglesia catlica.
E U T A N A S IA
De eu, bueno, y T han atos, muerte, eutanasia
es un trmino atribuido a Francis Bacon. En
un sentido genrico, se define como el arte de
procurar una muerte confortable, es decir, una
muerte con intencin loable.
La eutanasia slo ha sido legalizada en Ho
landa. El Parlamento de este pas aprob en 1993
un proyecto que otorga mmunidad a los mdicos
que se apeguen a los requisitos siguientes:
Pa r te x B io tic a
a) Que ei enfermo, consciente y repeti
damente, pida morir.
b) Que el nico remedio para el dolor o el
sufrimiento del paciente sea la muerte.
c) Que exista consenso entre dos mdicos,
por lo menos, en cuanto a la conveniencia
de poner fin a esa vida.
En 1995, los legisladores suprimieron el se
gundo de los requisitos mencionados, con lo que
se allan el camino para la eutanasia en dicho
pas. El lo . de abril de 2001 el senado holands
aprob por mayora la Ley pru eb a de peticin de
term inacin d e la vida y ay u d a a l suicidio, se
gn la cual los mdicos pueden acceder cuando
el paciente sufra de manera insoportable y no
tenga perspectiva alguna de sobrevivir.
En Australia, una ley autorizaba la muerte
con dignidad en el territorio del norte, pero slo
rigi del lo . de julio de 1995 a marzo de 1997,
cuando la Cmara Alta del Parlamento austra
liano debi derogarla ante el ataque de que fue
objeto por polticos, religiosos y aborgenes, que
la tacharon de anticonstitucional.
De manera general, la eutanasia puede ser
activa o pasiva. La eu tan asia activa tambin
puede llamarse positiva o directa, consiste en
administrar una sustancia letal o en dosis letal
por va bucal o mediante inyeccin. La eu tan a
sia pasiv a, tambin denominada negativa o indi
recta, consiste en no aplicar un tratamiento para
no prolongar la agona del paciente.
Tanto la fonna activa como la pasiva de eu
tanasia pueden ser voluntarias o involuntarias.
Es voluntaria cuando se procede a solicitud del
paciente o con su consentimiento, y es involun
taria cuando no se tiene en cuenta al paciente
para decidir el fin de su vida dolorosa.
Una variante en la eutanasia voluntaria po
dra considerar la ley Esta es m i voluntad, o Acta
acerca d e la muerte natural, que entr en vigor
en California el lo. de enero de 1977. Esta ley
autoriza un documenlo que cada persona fimia en
presencia de testigos, del cual se entrega copia a
la familia, al mdico, al abogado, al sacerdote y
a otros que podran quedar implicados en el cui
dado del paciente en una eventual enfermedad
crtica. En dicho documento se expresa la volun
tad del portador para que lo dejen morir y no le
prolonguen la vida por medios artificiales cuando
no exista esperanza razonable de recuperacin.
Aunque casi todos los estados de la Unin
Americana han emitido actas similares, se con
sidera que tal tipo de documento carece de efi
cacia legal. Esto se debe en gran parte a que
en California se exige una renovacin del do
cumento cada cinco aos.
S U IC ID IO A S IS T ID O
En pases donde se ha legalizado a los
pacientes terminales que han cumplido los re
quisitos, el mdico puede proporcionarles los
medicamentos con que ellos darn fin a su vida.
Esta modalidad de quitar la vida de un pa
ciente tenninal fue legalizada por primera vez
en Oregon, EUA, el 8 de noviembre de 1994,
despus de que los ciudadanos del estado apro
baron en un referenda el Acta de la m uerte con
d ig n id a d , que permite a pacientes cualificados
solicitar y obtener legalmente medicamentos
de un mdico para lograr una muerte humana
y digna .
Los requisitos para obtener esta autorizacin
han sido los siguientes:
a) Paciente terminal adulto con capacidad
para tomar una decisin acei'ca de su
vida.
b) Una primera solicitud escrita ante dos
testigos que den fe de que el paciente es
C a p . 41.
legalmenLe capaz y acta de manera vo
luntaria y sin coaccin alguna (los testi
gos no deben ser parientes del enfermo, ni
empleados de la unidad de salud donde es
atendido el enfermo).
c) Quince das despus, el paciente debe re
petir, ahora verbalmente, la solicitud ante
el mdico. Por su parte, el mdico tiene
la obligacin de cerciorarse de que el pa
ciente sea informado debidamente acerca
de los aspectos siguientes:
Diagnstico y pronstico de su enfer
medad y alternativas teraputicas.
Riesgos y efectos de la medicacin que
puede emplearse para que termine con
su vida.
Cuidado confortable y en hospicio, y
tcnicas de control del dolor.
El mdico debe referir al paciente a
un consultorio para confirmar que ste
sufre una enfermedad terminal, porque
es capaz de tomar decisiones respecto
al cuidado de su salud y acta de modo
voluntario.
En caso de que uno de los mdicos
considere que el paciente sufre un
trastorno mental que afecte el juicio,
deber someterse a ste a un consejo
especializado.
d ) Aun en el caso de que todo est correcto,
debern transcurrir 48 horas entre la soli
citud verbal del paciente y la extensin de
la receta. Y, como es lgico, el paciente se
reserva el derecho a rescindir la solicitud
en cualquier momento.
Los mdicos que intervienen, as como las
personas presentes cuando un paciente cualifi
cado toma el medicamento letal son investidos
El p a c ie n te te rm in a l
de inmunidad en aspectos penales, civiles y dis
ciplinarios de su profesin.
Para la ingestin del medicamento letal, est
prohibido al mdico y a la enfermera ayudar al
enfermo. El suicidio asistido est vedado para
personas que no residen en Oregon y el proce
dimiento no afecta las plizas de seguro de vida
del enfermo.
La Divisin de Salud del estado se encuentra
obligada a recoger todos los casos en un infor
me estadstico anual. E l A cta de Oregon defina
como enfermedad terminal aquella que lleva a
la muerte dentro del trmino de seis meses.
Entre los aspectos que se excluan estaban
los siguientes:
a) En forma especfica, la eutanasia activa, el
homicidio por piedad y la inyeccin letal.
b) La autorizacin para que el mdico ayu
dara a pacientes demasiado incapacitados
para tomar por s mismos la medicacin
letal.
c) A pacientes con enfermedad terminal,
aunque se tratara de condiciones crni
cas y progresivamente debilitantes, como
la esclerosis lateral amiotrfica y la enfer
medad de Alzheimer.
Dicha acta y otras similares han quedado sin
efecto, a partir de la decisin unnime de la Su
prema Corte de Estados Unidos que, con la de
2 6 de junio de 1997 estableci que los enfermos
terminales no tienen derecho constitucional al
guno a un suicidio asistido por un mdico.
El entonces presidente de la Suprema Cor
te, William H. Renquist, cuya esposa falleci
en 1991 tras una larga lucha con un cncer de
ovario, redact el pronunciamiento citado. En
l se indica que la idea de que alguien ayude
a poner fin a la vida de otro entra en conflicto
con las tradiciones legales, histricas y prcti
cas de nuestra nacin. De esta manera, la Corte
mantiene vigentes los estatutos de los estados de
Pa r t e x B io tic a
Nueva York y Washington, que definen como
delito el hecho de que un mdico suministre me
dicamentos a un paciente terminal, pero compe
tente. en lo mental, que no desea vivir ms.
La reaccin de este pronunciamiento ha sido
variable. Por una parte, los 475 delegados a la
convencin de la American Medical Associa-
tion, que se celebraba en Chicago, se pusie
ron de pie y aplaudieron la noticia. Por otra, la
Hemlock Society, partidaria de la eutanasia, se
declar decepcionada, pero no sorprendida, con
la decisin del Supremo Tribunal.
Al mismo tiempo de esa decisin de la Corte
estadounidense, en Colombia el mdico Ernes
to Pinzn Reyes, acusado de inyectar una dosis
letal de frmacos a una paciente moribunda de
cncer para causarle una muerte piadosa, fue
declarado inocente.
En cuanto a este tema, vale la pena citar
al doctor Jack Kevorkian, patlogo jubilado.
Conocido como doctor muerte, invent una
mquina con la que ayud a morir a unas 130
personas en estado terminal. La mquina consis
te en un sistema de cuentagotas que suministra
al paciente primero una solucin salina, luego,
cuando el enfermo oprime el botn, le inyecta
una dosis de tiopental sdico que lo sumerge en
estado de coma y, finalmente, se le aplica una
solucin de cloruro de potasio, que causa paro
cardiaco.
E l doctor Kevorkian disfrut de impunidad
hasta el ao 2 0 0 0 , cuando una corte del esta
do de Michigan lo conden a 10 aos de pri
sin. La condena se produjo luego de que el
patlogo llev a la cadena de televisin C BS la
cinta que grab cuando inyect cianuro a Tho-
mas York, quien padeca esclerosis mltiple.
Anticipadamente, el lo. de junio de 2 0 0 7 se
le concedi la libertad por buena conducta. Al
salir de prisin, reiter que seguira luchando
por la causa de los enfermos terminales. E l doc
tor Kevorkian muri el 3 de junio de 2011.
L E G iS L A C N P E N A L piedad, matare a un enfermo gra-ve o incurable,
ante el pedido serio e insistente de ste, aun
H o m ic id io p o r p ie d a d cuando medie vnculo de parentesco.

Costa Rica

A rt. 1 1 6 . Se impondr prisin de seis meses

a tres aos al que, movido por un sentimiento de

LECTU RA S RECOM ENDADAS

Len C echini, A,, tica en medicina, Editorial C ientfico-M dica, Barcelona, 1973,
259.

C a p . 41. El p a c ie n te te rm in a l
 RESUMEN

Las decisiones mdicas se llevan a cabo en un paciente term inal "crticam ente enfermo", cuya muerte, a pesar
de todos los recursos a nuestro alcance, luce inevitable en fecha m uy cercana (Augusto Len Cechini).
M u e rte de paciente term inal; para unos un mes, para otros seis meses.

Distanacia: prolongar in tilm e nte la vida

AcW o: el m dico receta una sustancia letal

Eutanasia: acortar el sufrim iento
Posiciones mdicas Pasi>a: el m dico o m ite el tratam iento

Suicidio asistido: el m dico receta medicamentos, que el paciente se

adm inistra para m orir
 ONOMSTICO

Abdelnour-Granados, 155 Bialet Mass, J., 25, 37c Cifalo Ziga, F., 484
Abraham, R, 300 Billingham, 433 Cohn, 253
Achval, 288 Blake, 285 Coln, 479
Acosta Guzmn, A., 28-29, 37c Blanco, G., 35, 37c Copeland, 194
Adelson, 102 Blest, G., 30, 37c Cordero, Alvaro, 500
Agi'fcola, G., 465 Bonnet, E. F. R, 25, 29, 41, 65, Costilloe, 326
Alejandro VI, 405 321 Cravey, 431
Alexander, 239 Creulich, 64
Bordas, 333
Ameida, J. F. de, 37c Crosby, 326
Burges, 286
Alva Rodrguez, M., 33 Crowley, 392
Borjas, 58
Amoedo, ., 77 Cruz Jovin, J. M., 37c
Bosch, R., 26, 37c Culbert, 72
Antolisei, 155 Bouchut, 100, 104 Cullen, 177
Arellano, A., 37c Bouchut Tamassia, 334 Curie, M., 253
Arey, 321 Breitenecker, 184 Curie, P-, 253
Asher, 157-158 Brenes Castillo, 195, 493 Curran, 43
Asherson, 72 Breslau, 334
Broca, P., 70, 90 Daguerre, 89
Bajo Fernndez, 513 Brown, 343 Daniel, A., 26, 37c
Balthazard, V., 22 Davey, J., 138
Buenaventura Orfla, M. J., 22,
Barbeiro, de, 284 Davis, J. H., 103,195-196, 251
23f
Barceloux, 373, 378, 389 De Saram, 138
Derobert, 22
Baselt, 431 Cameron, 342
Deshayes, C._, 405
Becquerel, 253 Capitant, 479 Deveigie, 22*
Belbey, J., 25-26, 37c Carlos y , 22 Daz Colodrero, J., 26, 37c
Benassi, 225-226, 227f Gaspar, 333 Dilascio, A. V., 26
Benham, 493 Castro y Bachiller, R. de, 30 DiMaio, 100,103, 107, 141, 164,
Beotliy, 335 Cauldwell, 300 197, 199, 201, 203,
Berry, 64 Cevidalli, 231 213, 240-241
Beitillon, A., 90 Cinelii, V. L., 25 Dinitz, 335
525
Dbash, R-, 346 Gonzlez Prez, J.. 30 Langeliiddeke, 479, 484
Dull, 371 Goode, 103, 345 Laposata, 434
Duncan, A., 24 Goff, 373 Lara, A., 26
Dupertuis, W., 70 Gordon, 325 Lasgue, C., 302
Diirand, 509 Gradwhol, R. B. H.. 35 Law, 72
Dwight, T-, 70 Graliam, 185 Lecha Marzo, 194
Grandini, G. J., 56 Lencioni, L. J., 26
Eaton, 372 Greenberg, 142 Len Cechini, 496, 512
Eckeit, W-, 36 Gross, H., 58 Levine, 83-85
Edwards, R. G., 515 Lichtenberg, G. C., 251
Ellerhorn, 371, 376, 389 Hamburger, 300 Linares, E. B., 26
Ermocilla, R., 33 Hanmer, J., 347 Lletor Castroverde, J. de, 30, 37c
Harris, 64 Llobet Rodrguez, 499
Fajardo, 254 Hasliimoto, 427 Locke, 511
Farnum, 284 Hektoen, 284 Lombana Barreneche, J. M., 27
Fvero, F , 26 Helpert, M., 137 Lombroso, C., 25-26
Fedele,E ,22 Henderson, 444 Lpez Fando, 482
Fernndez Prez, R., 33 Hennan, 237 Lpez Gmez, 65
Fernndez Snchez, M., 37c Hernndez-Cueto, 154 Lpez, L-, 23
Ferracutti, F., 347 Hidalgo y Carpi, L., 32 Lord, 373
Ferrer y Garcs, R., 23 Himes, 64 Lolhstein, 300
Fiddes, 138 Hirvonen, 236 Loudet, O., 25, 486
Fishbain, 429 Hoare, 128-129 Luntz, L. L., 83
Fisher, 58 Holmstrong, 284 Luntz, P., 83
Florence, 284 Hunt, 194
Foder, 22 MacDonell, 59
Fourcroy, 121-122 Ibar de la Sierra, C., 31 Malamud, 237
Franz Vega, 184 Iturbide Alvrez, 151 Maldonado, M. A., 26
Freidenberg, I., 26 Malpighi, M., 90
Freire, ., 26, 37c Jcome Segovia, M., 31 Manouvrier, L., 70
Freud, S-, 425 James, 109 Mant, 194
Friedraan, 315, 469 Jeffrey, A., 353 Marks, 429
Froede, 103 Jirn, 141-142 Maiinor, J., 344, 346
Fully, G-, 70 Jones, 391 Marshall, 138-139
Jorgesen, C., 300 Martin, E., 22, 341
Gaedcke, F., 425 Mas Calzadilla, H., 33
Gallo, 371 Karch, 433 Masferrer, R, 31
Galton, F., 90 Kempe, 341 Mata, R, 23
Gndara, M., 37c Kevovian, J., 522 Mayo, 434
Gantner, 141 Klaassen, 372 McKem, 6 8 ,
Garay, A., 511 Knight, B., 111,1 0 8 ,139, 141, Meadow, 158
Garca, C., 30 1 6 0 ,1 6 6 ,1 9 2 ,1 9 8 Mdicis, Catalina de, 405
Gayford, 346, 349 Klliker, A. von, 252 Megnin, 141
Gebhard, 288 Kolodgiere, 434 Mendoza, A. de, 30
Getler, 179 Krafft-Ebing, 484 Merizalde, J. F., 27, 37c
Gieitsen, 106 Krogman, W. N., 65 Michaelis, J., 22
Giraldo, C, A., 27, 36 Kvitko, L. A., 25, 36 Milby, 306
Gisbert, J. A., 23-24, 156 Mincer, 64
Giusti, 308 La Voison, 405 Mirchandani, 429
Gleser, 70 Lacassagne, A., 22, 70,191 Mirto, 335
Goldstein, 424 Lafarge, M., 405 Misawa,141
Gmez, M., 35 Lan Entralgo, P., 41 Mittleman, 426, 431, 434
Gonzlez, G., 35 Lancs y Snchez, E , 30 Montiel-Larios, 69

Indice onom stico

Mora, F., 32 Raekalli, Jyrki, 154 Tardieu, A., 22, 341
Mora Izquierdo. R., 27, 487 Ramazzini, B., 465 Tavella, 486-487
Morn, 347 Ramos, L. V.. 32 Teiow, 194
Moreno Gonzlez, L. R., 33, 58 Reed, 435 Tern Lomas, 138
Morild. 108 Regler, 429 Thapanel, R. A., 26
Moritz, A., 31, 195 Renquist, W. H., 522 Thoinot, 22, 205
Moriya, 427 Resnik, 251 Tiffer, C., 498-500, 505
Morse, D., 74 Ribeiro, L., 26 Timpennan, 195
Ri, 486-487 Topinard, P , 70
Naeye, R., 109 Rivera, R., 32, 37c Trotter, 70, 469
Najad lvarez, 512 Roche, L., 22
Nakamura, 429 Rodrguez, A. J., 35, 37c Uribe Cualla, G., 27, 299
Navarro Batres, 39 Rodrguez Devesa, 499
Nemeskri, 70 Roentgen, G. C., 252 Valerio, 348
Nepce, N., 89 Rojas, N., 15,25, 225 Van Rensselaer, P., 509
Nina Rodrigues, R., 26 Rollet, E-, 70 Vanggaard, 236
Nolte, 435 Royo-Villanova, R., 23,177 Vargas Alvarado, E., 29-30,184
Novak, 307 Ruiz, F., 30 Vargas Baeza, A., 29, 31
Nez Salas, A., 33
Ruiz Sandoval, G., 33 Vargas, E., 36
Ruttenberg, 429 Vargas, J. M., 37c
Paes, B., 124
Vsconez Surez, L., 36
Palermo, 486
Sacher-Masoch, L. von, 303 Vsquez Sols, J., 32, 37c
Paracelso, 465
Sadoft, 302 Vsquez, T., 158
Par, A., 22-23
San Martn, H., 25, 36 Veiga de Carvalho, H., 26
Parikh, 284
Schenk, 109 Vermere, 253
Parisis, 195
Selfridge, T., 185 Vibert, 22
Patten, 138
Semenov, 109 Villanueva Caadas, 154
Pattison, 519
Pearson, K., 70 Semonile, A., 26, 37c Villegas Pulido, T. G., 35
Peixoto, A., 26 Sensabaugh, 285-286 Voluter, 72
Penneau, 511 Shapiro, 165, 235 Vucetich, J., 91
Prez, D., 34, 37c Sicco, C. G. de, 25
Prez Manzaneda, D., 35 Sigal, 159 Walker, 358
Prez Vargas, 479 Simn, E., 424 Washton, 426
Peterson, 184 Simonin, C., 22, 155, 225. 326 Wedin, 236
Petty, 94,184 Singer, 69 Weinberg, 109
Piedelievre, 22 Smart, 431 Wendt, 334
Piette, 195 Smitli, S-, 24 Weraicke, 392
Pico do, A., 25 Solomon, 482 Wetli, 426, 429, 431,434
Piga, A., 23 Souza, 335 Whitehursl, 347
Pino, R., 37c Spiehler, 435 Whorton, 306
Pinzn Reyes, E., 422 Spiro, 158 Widmark, 391
Pizzey, E., 346 Steptoe, P-, 515 Wolfgang, M., 347
Poblano Ordez, J., 33 Stewart, T. D., 70 Wredden, 344
Ponce Zerquera, F., 30 Strauss, M. A., 345 Wright, O., 185
Poole, T. A., 72 Suner, 141
Prescot, 347 Sue, J. J-, 70 Yungano, 501
Prinsloo, 166 Sullivan, 237
Pulgar, M., 35 Swaine Taylor, A., 138 Zacchia, 22, 341
Purdy, 109 Zambrana y Valds, R., 30
Purkinje, J. E., 90 Takahara,. 347 Zieglei, 344
Pyle, 64 Tmez, G. M. S., 33 Zorrilla, R, 30
Tantawi, 141 Zoser, 21
Quiroz Cuarn, A., 33 Taraceo, 225 ZumiTaga, J., 32

Aborto(s), 321-330, 509
amenaza de, 322
aspectos raedicolegales del,
324-325
complicaciones en el, 323-324
culposo, 327
embolismo areo por, 328
poca gestacional en que se
realiz el, 330
espontneo, 321-322
manifestaciones clnicas,
322
examen
de la presunta madre, 324
del producto de la
gestacin, 324-325
hemorragia en el, 323
honoris causa, 327
impune, 327
incompleto, 322
inevitable, 322
infeccin plvica en, 323
legislacin penal del
en Argentina, 327-328
en Costa Rica, 327
en Mxico, 326-327
lesiones por, 150, 326
medios para realizar un, 325
muerte por, 323-324
procurado, 327
provocado, 322-326
con consentimiento, 326
escenario de, 323-324
por la embarazada, 325
por tcnicos, 325
posterior a trauma, 326
problemas medicolegales
del, 325-326
sin consentimiento, 326
trauma
de organos plvicos por,
323
psicolgicos y, 326
Academia Americana de
Ciencias Forenses, 35,
232
Academia Internacional de
Medicina Legal y
Medicina Social, 35
Acatalasia, 373
Acceso
camal, 275
definicin, 275
Accidentes de trabajo, 466-467
cncer y, 470
dao corporal en, 467
RO
ANALTICO
consecuencias del, 467
pericia medicolegal en, 467
tuberculosis y, 470
Accidentes de trnsito, 177-189
areos, 185-188
aspectos traumatolgicos de
los, 187
examen de los cadveres
en, 187
del escenario en, 186
operaciones mortuorias en,
186
organizacin mdica en
casos de, 186
por fallas humanas, 187
secretariado
de identificacin en, 186
de relacines pblicas
en, 186
por influencia
del alcohol, 184-185
del uso de telfonos
celulares, 185
terrestres, 177-185
traumatismos
de los pasajeros delanteros,
85
traseros, 185
 del conductor. 182-183
Acido clesoxirribonucleico, 365-
366
Acintanient, 172
Acostumbramienlo, 423
~ Acta
de muerte con dignidad, 521
de Oi'egon, 521
Harrison, 425
para la mejor prestacin y
castigos de ios asaltos
agravados sobre
mujeres, 345
Actividad medicolegal actual, 35
Acusado de violacin, 287-289
evaluacin psicopatolgica del
288-289
examen fsico del, 287
signos
especiales, 287
generales, 287
Adenilato quinasa, 284
Adipocira, 122-123
fenmeno de la. 123
importancia medicolegal de
!a, 123
Administracin Federal de
Aviacin, 186
ADN. Vase cido
desoxirribonucleico
Afinidad biolgica
en individuos vivos, 64-65
en restos esquelticos, 70-72
Agresin
contra la mujer, 344-351
en Costa Rica, 347-342
teoras sobre la, 346-347
cnminolgicas, 347
de intercambio, 347
de la inconsistencia de
estatus, 347
psicolgicas, 346
sociolgicas, 346-347
no sexual, mordeduras en, 84
sexual, mordeduras en, 84
Agresor
identificacin, 213
dental de un, 83-85
sexual, grupo sanguneo del,
285
Agua de Toffana, 405
Ahogado, 191-192
Ahorcadura, 198-202
atpica, 199
con suspensin, 199f
completa, 199
incompleta, 2 0 0 f
etiologa, 201
incompleta, 199
mecanismo de la, 201
problemas medicolegales
por, 2 0 2
signos de autopsia de la. 2 0 1 -
202
surco
blando en, 2 0 0 f
duro en, 2 0 0 f
tpica, 199f
Ahumamiento, 227
lbumes signalpticos, 90
Alcohol. Vase tambin Etanol
determinacin del, en el aire
espirado, 394-395
Alcoholemia, 184, 389
interpretacin de la, 393
Alcoholismo, 389-395
deteTninacin bioqumicadel,
395
etapa
de coma, 383
de confusin, 393
de estupor, 393
de euforia, 393
de excitacin, 393
de muerte, 394
sobria, 393
Aldehido. Vase Formaldehdo
Algoiagnia, 303
Algor mortis. Vea.se Enfriamiento
cadverico
Alquitrn negro, 436
Ambiente, descripcin del. Vase
Investigacin en el
escenario de la muerte
Amenorrea, 313
American Academy o f Forensic
Sciences, 35
American Association o f Medical
Examiners, 36
Am.erican Journal o f Forensic
Medicine and
Pathology, 35-36
Ametralladoras, 219
Amnesia lacular, 485
Amputacin, 172
Anafilaxia. muerte por, 112-114
anatoma patolgica por, 113
aspectos 1
clnicos de la, 113
medicolegales de la, 114
mecanismos de la, 112-113
mediada por inmunoglobulina,
112
prevencin de la, 112-114
Analgsicos narcticos, 445
Anlisis toxicolgicos, 378
interpretacin de los resultados
de, 378-379
Anatoma
dental, 78-80
genital
femenina, 278-279
masculina, 287-288
Anemia de clula falciforme,
muerte silbita por, 108
Aneurisma
cerebral, 107
disecante, 107
en fresa, 107
sifiltico, 107
muerte sbita por ruptura de,
107
Anillo
de contusin, 2 1 2
de enjugamiento, 223
Ano, 282-283
Antebrazos, incisiones
autoinfligidas en los,
145
Anticoncepcidn, 308
quinirgica, 308
Antropofagia cadavrica, 122
importancia medicolegal de la,
122
Antropologa
fsica, 65
forense, 65
Apergaminamiento, 163-164
Aplastamiento, 169
Araazo, 164
n d ic e a n a ltic o
 comn, 164-165
Argentina
historia de la medicina en, 25-
26
legislacin
de la prctica mdica en,
495
de la violacin en, 292
de los trastornos sexuales
en, 299
del aborto en, 326-328
del infanticidio en, 337
del secreto profesional en,
496-497
Arm a(s)
blanca
heridas por, 133, 209-217
carcter antemortem de
las, 214
complicaciones de las,
215
diagnstico de, 214
orden de las, 215
identificacin del, 215
de fuego
calibre de las, 2 2 0
disparo del, 2 2 2
heridas por, 222-229
traumatismos de, 2 2 2 -
229
manuales, 219-222
mmiiciones de las, 221
signo de la impronta causada
por, 225
magiium, 2 2 0
Arrancamiento, 172
etiologa medicolegal del, 172
Arsnico, 405-409
absorcin del, 406
anatoma patolgica por
intoxicacin con, 409
clnica del, 407
distribucin del, 406
dosis del, 406-407
eliminacin del, 406
etiologa del, 406
fisiopatologa del, 406-407
en el hgado, 407
en el pelo, 407
en el rin. 407
en el sistema
cardiovascular, 406
digestivo, 407
nei'vioso, 407
en la piel. 407
en las uas, 407
intoxicacin
aguda por, 407
crnica por, 407
pronstico de la, 407
tratamiento de la, 408
muestras de para toxicologa
analtica , 409
toxicologa del, 406
usos del, 406
Arterias umbilicales, 334
Asfixias, 170-171
patolgicas, 191
qumicas, 191
Asfixias mecnicas, 133, 191,
208
por ahorcadura, 198-202
atpica, 199
con suspensin, 192f
completa, 199
incompleta, 193f
etiologa de las, 193
incompleta, 199
mecanismo de las, 201
problemas medicolegales
por, 2 0 2
signos de autopsia de las,
2 0 1 -2 0 2
surco blando en, 2 0 0 f
duro en, 2 0 0 f
tpica, 199f
por aspiracin de sangre, 215
por estrangulacin, 196-199
accidental, 197
etiologa, 196
homicida, 197
mecanismo de las, 197
problemas
medicolegales por, 198
signos de autopsia por, 197
externos, 197
internos, 197 Asma bronquial, muerte sbita
por sofocacin, 202-204
con carencia de aire
respirable, 205
con compresin
toracoabdominal. 203-
205
etiologa de las, 204
signos de autopsia en,
205
con confinamiento, 189
etiologa de las, 203
signos de autopsia en,
205
con obstruccin de vas
respiratorias, 203
etiologa de las, 203
signos de autopsia en,
203
con obturacin de orificios
respiratorios, 203
mecanismo de las, 203
signos de autopsia en,
205
con sepultamiento, 205
etiologa de las, 205
mecanismo de las, 205
signos de autopsia en.
206
por sumersin, 192-196
completa, 192
etiologa de la, 193
fase(s)
agnica, 193
clnicas, 193
de disnea, 193
de resistencia, 193
de sorpresa, 193
fisiopatologa de las, 193
incompleta, 192
periodo mortal, 193
pruebas de sumersin y,
195
signos de autopsia, 194-195
externos, 194
internos, 194-195
sndrome postsumersin y,
193
posicional, 205
traumtica, 204
por, 108
Asociacin Latinoamericana, 33
de Medicina Forense, 33
In d ic e a n a ltic o
 de Medicina Legal y acia del procedinriento de la, Biopsia testicular, 308
Deonologa Forense, 35 132 Bloqueadores beta, 445
de Medicina Legal y aspectos generales de la, 132- Body packer syndronxe. Vase
Deonologa mdica, 35 133 Sndrome del cuerpo
Alerosis coronaria, muerte siibita blanca, 136 empaque
por, 106-107 defectos en el Boletn AMFRA. Vase Boletn de
Atlas de medicina forense, 33 procedimiento, 136 la. Asociacin de mdicos
Atricin, 173 definicin, 132 Forenses de la Repblica
etiologa medicolegal de la, descripcin de ropas en la, 133 Argentina
173 documentos medicolegales de Boletn de la Asociacin de
Atropellamiento la, 136-137 mdicos Forenses de la
automovilstico, 177-185 endoscpica, 136 Repblica Argentina,
etiologa del, 181 examen 24, 36
fases, 178-180 externo en, 133-134 Bombas, 243
de aplastamiento, 180 interno en, 134-135 componeiites bsicos de las,
de arrastre, 179 indicaciones de la, 132c 243
de cada, 179 incisiones de, 135 tubo, 243
de choque, 178 negativa. Vase Autopsia Brasil, escuelas de
de impacto blanca en Baha, 26
primario, 178 objetivos de la, 131 en Ro de Janeiro, 26
secundario, 178 precauciones en casos de en Sao Paulo, 26
feiToviario, 181-182 SIDA, 135-136 Bumper fracture. Vase Fractura
defecto cuneiforme toma de muestras en el por parachoques
originado por, 181 laboratorio para la, 124
etiologa del, 182 virtual, 136 Cabeza, golpes autoinfligidos en
Ausencia Autoridad judicial, la, 157-158
ci halo inflamatorio en diligencias, 501 Cadver(es), 117-127
quemadura, 100 Avulsin, 172 antiguo, 141-143
de movimientos, 99 etiologa medicolegal de la, entomologa cadavrica del,
de reflejos, 99 172 141-143
de respuesta a estmulos barba del, 141
externos, 99 Balstica, 220 carbonizado, 239-241
del murmullo vesicular, 100 exterior, 2 2 0 con actitud de pugilista,
del soplo nasal, 100 interior, 2 2 0 240, 240f
Autocastracin, 157 terminal, 2 2 0 identificacin del, 240
Autolesionismo, 156 Banda, 182 problemas medicolegales por,
con fines utilitarios, 156 de enjugamiento, 182 240-241
definicin, 156 de presin, 182 contenido
heridas de, 2 1 0 Battered gstrico del, 139
por conducta autolesiva, 157- child. Vase Sndrome del nio vesical del, 139
158 maltratado desconocido, 80-83
aspectos psicopatolgicos wife. Vase Sndrome de la caries dentarias del, 81
del, 157-158 mujer maltratada malposicin de dientes en
formas del, 157-258 Bertillonaje, 90 un, 81
por simulacin, 156-157 Biotica, 509 nmero de dientes del, 81
diagnstico medicolegal concepto,509 prtesis elj,81
del, 157 contenido, 509 recoleccin de datos, 80
por trastorno mental, 157 principios, 509 restauraciones del, 81
Autlisis, 120 ' y los derechos del paciente, distancia entre agente y, 57
Autopsia medicolegal, 131-137 512
m m
de las ropas del, 56-57
externo del, 55-56
hallados en agua, investigacin
de los, 195-196
procedimiento inedicolegal,
196
levantamiento del. Vase
Investigacin en el
escenario de la muerte
reciente, 137-141
cambios retinianos del, 138
coagulacin posmortem del,
138
enfriamiento cadavrico
del, 138-139
fenmenos
bioqumicos en, 141
cadavricos en, 137
fisiolgicos en, 139, 141
livideces cadavricas del,
139
reacciones
pupilares del, 138
supravitales del, 137
rigidez cadavrica del, 139
sometido a oxigenacin, 98
Cadas, 169-171
Calidad de vida, 520
Calor
agotamiento por, 237
golpe de, 237
clsico, 237
etiologa del, 237
inducido por ejercicio
fsico, 237
secuelas del, 237
prdida de
por conduccin, 236
por evaporacin, 236
por radiacin, 236
postracin por, 236
traumas por, 234-236
e fe c to s
generales de, 236-237
locales de, 237-239
Calliphora peruviana, 142
larvas de, 142-143
Cncer, 470
Cannabis, 339-444
americana, 439
estructura normal de la, 440
fuentes de, 440
sustancias activas de la, 440
usos de, 440
Capacidad civil para casarse,
480
para contratar, 480
para divorciarse, 480
para testar, 480-481
diagnstico posmortem de
la, 481
Carbamatos, 457-458
altamente txicos, 457
clnica de, 458
fisiopatologa de, 458
intoxicacin por, 457-458
tratamiento de la, 458
moderadamente txicos, 457
pruebas de laboratorio para
detectar el consumo de,
458
oxicocintica de, 458
Carbonizacin, 238
de un cadver, 239-240
Cai'denal. Vase Equimosis
Cardiopata
congestiva, muerte sbita por,
107
hipertrfica, muerte sbita por,
107
obliterante, muerte sbita por,
107
Caria de los derechos del
paciente, 509-513
Casi ahogado, 193
Caso fortuito, 501
Causas de justificacin, 500
Custicos, 383-388
anatoma patolgica por
intoxicacin con, 385-
386
fase
de cicatrizacin, 386
de inflamacin aguda,
385
latente de granulacin,
386
clnica de, 384
estudios auxiliares de, 385
etiologa de, 384
fisiopatologa de, 384
ingestin de, 385
tratamiento, 385
de descontaminacin,
425
de estabilizacin, 385
de sostn por, 385
mecanismo de, 384
usos de, 383
Certificado, 39, 40
de defuncin, 100-103
definicin, 103
modelo internacional, lO lf
Cianosis, 191-192
Cianuro, 398-401
absorcin de, 399
anatoma patolgica por
intoxicacin con, 400
clnica de, 399-400
distribucin de, 399
dosis txica aguda de, 399
eliminacin de, 399
etiologa de, 398
exposicin
aguda a, 399
crnica a, 399
fisiopatologa de, 399
fuentes de, 398
intoxicacin
aguda por, 399
crnica por, 400
profilaxis de la, 400
pronstico de la, 400
subaguda por, 400
tratamiento de, 400
muestras de, para toxicologa
analtica, 401
toxicocintica de, 399
usos de, 398
Cicatrices, 65
hipertrficas, 154
queloides, 154
Cicatrizacin patolgica, 154
Ciclo del oxgeno, 97
CIE. Vase Clasificacin
Internacional de
Enfermedades
Cinc en contenido vaginal, 285
Cinta erosiva. Vase Anillo de
contusin
Clasificacin Intemaciona de
Enfermedades, 93
Cltoris, 279
Coca, 423
Cocana, 424-425
absorcin de la, 425
por ingestin, 425
alcaloide, 425
anatoma patolgica por
intoxicacin con, 432-
433
en la piel, 433
clnica de la, 428-429
complicaciones
cardiovasculares por, 430
psiquitricas por, 430
daos
en el cerebro por uso de,
434-435
en el hgado, 435
en el rin, 435 Cdigo de Bamberg, 21
en el sistema
musculoesqueltico,
435
en el tracto intestinal, 435
dependencia crnica a la, 432
distribucin de la, 427
eliminacin de la, 427-428
en sistema
circulatorio, 428
digestivo, 428
nervioso central, 428
respiratorio, 428
etiologa de la, 426
fisiopatologa de la, 428
free base, 425
fumada, 426
inhalada, 425
interacciones de la, 428
intoxicacin
aguda por, 428-429
aspectos medicolegales de
la, 432
muerte por, 429-430
tratamiento para la, 431-
432
muestras de, para toxicologa
analtica, 435
patologa
cardiaca asociada con, Compendio de medicina legal
433-434 mexicana. 33
pulmonar asociada con, Compresin toracoabdominal,
434 192
patrones de abuso de, 425-426 Concepcin, producto de la, 321
pruebas de laboratorio para Conciencia, 483
detectar el consumo de, social, 493
430-431 Conducta autolesiva, 157-158
psicosis esquizofreniforme por aspectos psicopatolgicos de
consumo de, 430 la, 157
sal, 425 formas de la, 157-158
sndrome Conductor
de disforia por, 430 etiologa de la muerte del, 183-
de euforia por, 430 184
tolerancia a la, 428 accidental, 184
txicocintica de la, 426-427 natura], 184
uso endovenoso de la, 425 por influencia del alcohol,
Cocasmo, 425 184
Cochleiomida macellaria, 142 suicida, 184
Cdigo Carolina, 21 identificacin del, 183
telfonos celulares y
Cdigo de Hammurabi, 21 accidentes del, 185
Cdigo de Justiniano, 21 temerario, 184
Cdigo Penal, 274 traumatismos dei, 182-183
Cdigo de los hititas, 21 en el abdomen, 183
Cdigos de tica, 498 en el cuello, 183
Coeficiente de etiloxidacin, 391 en el rostro, 182
Coito en el trax, 183
con violencia, 283 en la frente, 182
signos de, 283 en los miembros
habitual, 283 inferiores, 183
reciente, 284-285 superiores, 183
marcador del, 285 por el cinturn de seguridad
vulvar, 276 de tres puntos, 183
Coitofobia, 298 Confinamiento, asfixia por, 205
Cola de ratn, 209 etiologa de la, 205
Clico saturnino, 413 signos de autopsia en, 205
Colinesterasa, inhibidores de la, Conformacin, vicios de, 65
453 Consejo gentico, 509
Colposcopio, 280 Consejo Nacional de Seguridad
Comisin Internacional sobre en el Transporte, 186
Unidades Radiolgicas Consentimiento
y Mediciones, 254 concepto, 511
Comit Mdico Consultivo de fundamentos del, 511
la Human Betterment infoiTnado, 511
Association for Consolidacin
Voluntar)' Sterilization, clnica, 156
308 jurdica, 156
Consulta, 40
In d ic e a n a ltic o
Consultor tcnico. 501
Contracepcin, 308
quirirgica, 309
Contusiones, 133,163-173
ceflicas por martillo, 171
complejas, 168-171
con desprendimiento, 172-173
generalizadas, 172
localizadas, 172
por explosin, 244
simples, 163-168
Convencin Americana de
Derechos Humanos, 269
Convencin contra la. tortura
yotros tratos o penas
crueles, inhumanas o
degradantes, 267
Cpula, 275
Corficacin, 123
importancia medicolegal de la,
123
Corona(s) dental(es), 79-80^
distal, 80
facial, 79
lingual, 80
mesial, 80
vestibular, 79
Coroner
en Estados Unidos, 31
en Inglaterra, 24
Comente elctrica alterna, 248
continua, 247
directa, 247
fuerza electromotriz de la, 247
intensidad de la, 247
resistencia de la, 247 '
Corte Suprema de Justicia, 19c
Corte Supi'ema de Justicia y
Ministerio del Interior,
. 19c.
Costa Rica, 27-30
historia de la medicina en, 27
legislacin
de la esterilizacin en, 310
de la prctica mdica en,
495
de la violacin en, 290^292
de los trastornos sexuales
en, 299
del aborto en. 327
del infanticidio en, 337
del secreto profesional en,
497-498
medicina legal, 27-30
judicial en, 28
ministerial en, 28
municipal en, 28
Costra, 164
Crack, 425
Cremacin, 125-126
definicin, 125
obligatoria, 125
procedimiento para la, 125-
126
voluntaria, 125
Criminalstica, 58
definicin, 58
principio
de con'espondencia de
caractersticas en, 58
de intercambio en, 58
de probabilidad en, 58
de reconstruccin de
fenmenos en, 58
Criterio medicolegal, 16
Cromo
accin del, 417
anatoma patolgica por
intoxicacin con, 418
clnica del, 417
dosis del, 417
- ' etiologa del, 417
intoxicacin
aguda por, 417
crnica, 417
profilaxis de la, 418
pronstico de la, 418
tratamiento de la, 417-418
de soporte, 418
muestras de, para toxicologa
analtica, 418
toxicologa del, 417
usos del, 417-418
Culpa
contractual, 500
extracontractual, 500
Culpabilidad, 482
Cultivo, 424
Curelaje por succin, 323
Dactiloscopia, 90-91
definicin, 90
origen de la, 90-91
principios de la, 91
Dao, 149
corporal
definicin, 154-155
diagnstico del, 155
pericia en el, 155-156
peritacin medicolegal del,
155-156
definicin, 149
evaluacin del, 156-157
material, 155
moral, 155
De Cdigo de Justiniano
RelationibiiS medicorum,
22
De Morbis Artificum Diatriba,
465
Deber de cuidado, 114
falta del, 114, 499
Decapitacin, 172
etiologa medicolegal de la,
172
Declaracin-
de Hawai, 269
de Tokio, 269
Universal de Derechos
Humanos, 269
De'colement, 179
Defensa, recursos de la, 500
Degello, 213
homicida, 213
suicida, 213
Delito(s) contra la libertad
sexual, 275-294
aspectos
jurdicos de los, 275, 277
medicolegales de los, 277
definicin, 275
medios violentos de la
comisin de, 276
situaciones particulares en los,
276
sujeto
activo de los, 276
In d ice a n a ltic o
 pasivo de los, 276 de muebles. 57 clasificacin, 78
Denticin, 79 de objetos, 57 corona del, 78
decidua, 79 Despedazamiento. Vase superficies verticales de la,
mixta, periodo de, 79 Descuartizamiento 79-80
primara, 79 Despeganiiento de oreja, 181 cspides, 78
temporal, 79 Despersonalizacin, 520 dentina del, 78
Deontologa mdica, 493-503 Desviaciones sexuales. Vase diagnstico
definicin, 493 Trastornos de la de afinidad biolgica por
excepciones de la, 497 sexualidad examen de, 82
modalidades de la, 496 Difasis, 64, 6 8 de edad por examen en, 82
posiciones de la, 496-497 Diagnsico(s), 43 de sexo por examen de, 82
Dependencia, 423-424 clnico de muerte, 99-100 disposicin de los, 80
Derecho(s) de cadveres desconocidos, enca del, 78
a exigir honorarios justos, 512 80-83 esmalte del, 78
a la confidencia, 512 por afinidad biolgica, 82 fomiacin anmala de un, 81
a la intimidad, 512 por edad, 82 gingiva del, 78
a la libertad de escoger, 513 por sexo, 82 incisivos, 78
a la muerte, 509 de individuos vivos patrn de marcas de los, 84
a la verdad, 512 por edad,63-64 malposicin de, 81
a rehusar, 513 por estatura, 64 marcas de, 84
al libre consentimiento, 511 por sexo, 64 membrana periodontal del, 78
al tratamiento adecuado, 512 de pelo, 73 molares, 78
de los menores de edad, 513 de restos esquelticos patrn de marcas de los, 84
del hombre detenido, 262 por afinidad biolgica, 70 nmero de, 81
del paciente, 509-511 por cicatrices, 65 oclusin de los, 81
del que an no ha nacido, 512 por edad, 6 6 patologa del, 81
mdicos, 35 por estatura, 70 patrn del hueso del, 81
Dermatosis ocupacionales, 572 por estigmas profesionales, socioeconmico del, 81
alrgicas, 572 65 pennanentes, edad de erupcin
irritativas, 572 por sexo, 65 de los, 79c
mixtas, 572 por tatuajes, 65 premolares, 78
residuales, 573 por vicios de confonnacin, patrn de marcas de los, 84
Derrames, 167 65 prtesis en, 81
linfticos, 167 diferencial, 43 pulpa del, 78
profundos, 167 final, 43 raz del, 78
sanguneos, 167 tentativo, 43 restauraciones en, 81
superficiales, 167 Diazinon, 454 rosado, 83
Descripcin Dictamen medicolegal, 16, 39-40 rotacin de, 81
del ambiente. Vase conclusiones del, 40 superficie del, 79-80
Investigacin en el discusin del, 40 tejidos del, 78
escenario de la muerte exposicin del, 40 temporales, 79c
del lugar del delito. Vase frmula final del, 40 terapia de conducto radicular
Investigacin en el prembulo del, 39 de un, 81
escenario de la muerte Diente{s) Dinorfinas, 424
Descuartizamiento, -173 alineamiento de los, 80 Discordancias medicojudiciales,
etiologa medicolegal del, 173 bicspides, 78 103
Deshidratacin cadavrica, 119, cambios en, 81 Dispaurenia, 298
119f caninos, 78 Disposiciones mortuorias, 123-
Desnudo paradjico, 236 patrn de marcas de los, 84 127
Desorden cemento del. 78 Distanasia. 521

n d ic e a n a ltic o
Diurticos. 445 Edad, diagnstico de citnlgico de, 315
Doce Tablar. 21 en individuos vivos, 63-64 clnico de, 313-314
Docencia en restos esquelticos, 65 en'neo de, 317
ele pregrado, 17 por camlDics en la snfisis espurio, 316
de posgiado, 17 pubiana, 69c inmunolgico de, 315
Docimasia(s) Efecto por ultrasonido, 314
alimentaria, 333 cuneifoi'me, 181 radiolgico de, 314
auricular, 333 mecanismo del, 181f retrospectivo de, 315
del nei'vio ptico, 333 Joule, 248 duracin del, 316
diafragmtica, 332 Ejercicio mdico, 494 estados afines al, 313
gastrointestinal, 333 accin en el, 494 modificaciones
no respiratorias, 332-333 circunstancias del, 494 de las mamas, 314
p u lm o n a r legislacin del del volumen uterino, 313
histolgica, 332 en Argentina, 495 pigmentarias de la piel, 314
ptica, 332 en Costa Rica, 495 problemas medicolegales
radiogrfica, 331 en Mxico, 494-495 del, 317
respiratorias, 331-332 sujeto, 494 reciente, 324
silica, 333 activo del, 494 signos
rica, 333 El arte dental en medicina legal, de certeza de, 314
Doctrina 77-78 de probabilidad de, 313
del consentimiento infomado, Electricidad, traumas por, 152- simulaciones interesadas de,
511 153, 251-252 317
Tarasojf, 497 atmosfrica, 251-252 Embolismo pulmonar, 111
Documentos orientadores, etiologa, 251 Embrin, 321
existencia de, 57 investigacin medicolegal, Emocin violenta, 485
Donacin sangunea, 365 252 Empalamiento, 168
muestra para la, 365 mecanismo, 251 Encarnizamiento teraputico,
procedimiento de estudio para domstica 509
la, 365 cuadro clnico, 248 Encefalinas, 424
Donador etiologa, 248 Encefalopatas postraumticas,
de rganos, 126 investigacin medicolegal, 469
de sangre, 365 250 Enclavamiento, 168
Doping, 445-446 muerte por, 250 Endorfinas, 424
aspectos medicolegales del, secuelas, 250 Enferniedad(es)
446 Electrocucin. Vase Traumas por coronaria, 1 1 0 -1 1 1
sustancias dopantes en el, 444- electricidad de ia vlvula artica, muerte
445 Electroencefalograma sbita por, 106
Droga(s), 423 isoelctrico, 99 de Minainata, 414
de diseo, 444 Elemento(s) piloso(s), 73 del trabajo, 471-474
dependencia manejo de, 74 clasificacin, 472
fsica a las, 424 partes de un, 73 criterios
psicofsica a las, 424 Embalsamamiento, 124-125 jurdicos en las, 471-472
psquica a las, 423 Embarazo, 313-319 mdicos en las, 471
dosis para uso personal, 424 auscultacin con estetoscopio hipertensiva del corazn,
en centros nocturnos, 444-445 e n ,314 muerte sbita por, 106
opioides, 424 definicin, 313 profesionales, 471
sndrome de abstinencia de, diagnstico, 313 trauma y coexistencia entre,
423 anatomopatolgico de, 315 110-111
biolgico de, 315 Enfisema acuoso de Brouardel,
Ecocardiograa, 314 bioqumico de, 316 194

In d ic e a n a ltic o
 Enfriamieiio cadavrico, 118
en cadver reciente,-r-138-139
importancia medicolegai del,
118
Enterramiento. Vase Inhumacin
Entierro. Vase Inhumacin
Eniomotoxicooga, 371
Enucleacin autoinligida en un
ojo, 157-158
Epfisis, 63
aparicin de, 68
fusin de, 6 8
Epiglotitis por Haemophilus,
muerte sbita por, 108
Epilepsia
en el trabajo, 469
muerte sbita por, 108
Equimosis, 165-166
falsa, 166
importancia medicolegai de la,
166
intradrmica, 165
posmortem, 166
sugilacin en la, 166
Eritema. Varise Heladuras
de primer grado y
Quemaduras de primer
grado
Eritrocitemia inducida, 445-446
Eros, 157
Escaras. Vaixse Heladuras
de tercer grado y
Quemaduras de tercer
grado
Escenario
de la muerte, 58-59,143
alteracin del, 57
deliberada, 57
inadvertida, 57
inspeccin del, 57-58
investigacin criminalstica
del, 57
recoleccin de informacin
en el, 57
de la violacin, 289
del suceso. Vase Escenario de
la muerte
Escopetas, 218
Escuela(s)
de Brasil
en Baha, 26
en Ro de Janeiro. 26
en Sao Paulo, 26
positivista, 494
Espaa
cuerpo de mdicos forenses en,
23
especialidad en
periodo
de especializacin, 24
de formacin continua,
24
de pregrado, 24
historia de la medicina legal
en, 23-24
organismos mdicos
consultivos de
administracin de
justicia en, 23
Clnicas medicoforenses, 23
Escuela de Medicina Legal,
23
Instituto de Medicina Legal,
23
Instituto Nacional de
Toxicologa, 23
Institutos Anatmicos
Forenses, 23
Espasmo cadavrico, 120
importancia medicolegai del,
120
Especialidad
caractersticas mdicas de la,
16
criterio medicolegai de la, 16
evolucin de la, 16
importancia profesional de la,
15
Especialista
competente, 18
en medicina penitenciaria,
261-262
Espejos
estado de, 57
posicin de, 57 Estenosis artica calcificada
Espermatozoides, supervivencia
de los, 307
Espermograma, interpretacin de
un, 307
Esplenectoma, 469
Esposa
alcohlica, 349 ->
con problemas psiquitricos,
349
de larga resistencia, 349
demasiado competente, 349
farmacodependiente, 349
inadaptada, 349
maltratada
albergues para, 350
aspectos
de poltica criminal, 349
legales, 350
evaluacin de casos de,
357-358
papel del mdico legista en
casos de, 349
secuelas de, 349
provocadora, 349
seudogolpeada , 349
violencia contra la, 342-349
violenta, 349
Espuma
blanquecina, 194
hongo de, 194
Estado de necesidad, 501
Estados Unidos, 31-32
coroner en, 31
medical examiner coroner en,
31
investigatoT en, 31
Estatura
diagnstico de
en individuos vivos, 64
en restos esquelticos, 70
mtodo, 70
anatmico para el, 70
matemtico para el, 70
promedio de, 71c
tablas de, 64
de Bonfils, 64
de Garraham-Bettinotti, 64
de Quetelet, 64
pondoestaturales, 64
idioptica, muerte
sbita por, 106
Esterasa D, 284
Esterilidad, 305-306
carcter incurable de la, 307
In d ic e a n a ltic o
 causas, 306
cronologa de la, 307
diagnstico de, 306
existencia real de la, 307
femenina. 307
fisiolgica, 306
masculina, 306-307
patolgica, 306
por ingestin de sustancias,
335
problemas medicolegales por.
307
tipos, 306
Esterilizacin, 308-310
aspectos legales de la, 310
de la mujer, 309
del hombre, 309
diagnstico de, 308
conmemorativo, 309
indicaciones mdicas en, 308
mtodos de, 308
obligatoria, 310
problemas medicolegales por,
310
en el derecho
de la familia, 310
penal, 310
voluntara, 310
Esteroides anablicos, 445
Estigmas
profesionales, 65
ungueales, 164
Estimulantes, 445
Esti-angulacin, 194-196
accidental, 195
etiologa del, 194
homicida, 195
mecanismo del, 194
problemas medicolegales
por, 196
signos de autopsia por, 194
externos, 195
internos, 196
surco de, 195
Estudio medicolegal de las
medidas de gravedad,
35
Estudio tricolgico, 73-74
elemento del, 73
afinidad biolgica, 74
mutaciones. 74 indcial. 125
origen, 74 procedimiento, 124
procedencia, 74 Existencia de documentos
Estupefaciente, 424 orientadores, 57
Estupro, 275 de medicamentos, 57
agravado, 275 de notas, 57
Etanol, 389-395 de sustancias txicas, 57
abstinencia del, 391-392 Experiencia sexual previa, 280
clnica del, 392-393 Experticia. Vase Dictamen
distribucin del, 390 medicolegal
dosis txica, 390 Explosin, 243-246
en adultos, 390 anlisis de indicios por, 245
en nios, 390 contusiones por, 244
eliminacin del, 390 efectos
fisiopatologa del, 391-392 primarios de la, 244
intoxicacin secundarios, 244
aguda por, 392 terciarios, 245
crnica, 392-393 investigacin medicolegal por,
patolgica, 393 245
profilaxis de la, 395 lesin bsica por, 244
pronstico de la, 395 quemaduras por, 244
tratamiento de la, 395 tatuaje por, 244
toxicocintica de, 390-391 Explosivos, 243
vas metablicas del, 390 de alta potencia, 243
tica, 493 de baja potencia, 243
cdigos de, 498
Eutanasia, 509, 520 Falso testimonio, 41
activa, 520 Fallecido. Vase cadver
pasiva, 520 Farmacodependencia, 423-451
Evacuacin del tero, signos de, a la cocana, 424-435
323 a la herona, 436-439
Examen a la marihuana, 439-444
de gabinete, 42 doping y, 445-446
de laboratorio, 42 opioides, 424
fsico, 42 Fauna des cadveres, 141
interno Fecundacin
de la cabeza, 135 artificial, 509
del tronco, 136 in vitro con transferencia de
Excoriacin, 164-165 embriones, 516-517
en saltos, 179 Federacin Dental internacional
importancia medicolegal de la, (FDI), 83
164 Fenmenos cadavricos, 55
patrn, 164 abiticos, 117
por presin, 164 consecutivos, 117-118
por rasguo, 165 inmediatos, 118
por raspado, 165 clasificacin, 117-118
Exhibicionismo, 302 de Borri, 117-118
Exhumacin, 124-125 de Bouchot, 118
administrativa, 125 de Franchini, 118
definicin, 124 en cadver
In d ic e a n a ltic o
 antiguo, 14],
reciente, 13,
iniciales, 118
inmediatos, 118
mediatos, 118
sucesivos, 118
tardos, 118
destructores, 118
tempranos, 118
transformadores, 117
Fenmenos fisiolgicos, 139-141
Fetichismo, 302
Feto, 321
con heridas por legra, 325f
Fiscala general, 19c
Flictena. Vame Heladuras
de segundo grado y
Quemaduras de segundo
grado
Florence, prueba de, 284
Flores de Lichtenberg, 251
Fluorescena, signos de, 100
Folculo piloso, 73
Forensic Science. 35
Formaldehido, 124-125, 386-387
anatoma patolgica por
intoxicacin con, 387
clnica del, 387
dosis txicas agudas de, 386
etiologa del, 386
ingestin de, 387
inhalacin de, 387
intoxicacin
crnica con, 387
tratamiento por. 387
de soporte, 387
fisiopatologa del, 386-387
toxicocintica de, 386
usos del, 386
Formalina. Vase Formaldehdo
Fosfatasa cida, 284
Fosfoglucoisomerasa, 284
Fosoglucomutasa, 284
Fractura(s)
cerradas, 168
del motociclista, 185
expuestas, 168
perforante, 171
por parachoques, 178
Frenillo, 287 HemoiTagia(s)
Frigidez sexual, 298 cuantiosas, 1 5 f
pericia medicolegal en, 298 etmoidal, 193
por causas subaracnoidea, 111
orgnicas, 298 temporal, 192
psicolgicas, 298 uterina, 323
Fro, traumas por, 235-236 Herida{s)
efectos contusa, 167-168
generales de los, 235-236 caractersticas morfolgicas,
locales de los, 236 347
Fulguracin complicaciones de las, 168
muerte por, 250, 258c contusocortantes, 2 1 0
traumatismos por, 251 de autolesin, 210
Fulminante, 221 de defensa, 211
de vacilacin, 2 1 0
Genitales en colgajo, 211
femeninos extendidas
anatoma de los, 278-279 en profundidad, 211-213
examen de ios, 279-280 en superficie, 211-213
lesiones en, 278 incisas, 209-210
va por, semiologa lacerada. Vase herida contusa
medicolegal de la, 279- lacerocontusa. Vase Herida
280 contusa
masculinos, 287 laceroincisa. Vase herida
Glande, 287 contusa
Gonadotropina corinica, 315 por arma
Grupos blanca, 133,209-217
eritrocticos, 366 carcter antem.ortem. de
sistema la, 214
A-B-0 de, 364 complicaciones de las,
M-N-S-s de, 364 215
Rh-Hr de, 364 diagnstico de, 214
leucocitarios, 366 orden de las, 215
plasmticos, 360 de fuego, 133
anlisis de residuos en, 232
Hbito, 423 normas medicolegales en,
Hachs. Vase Hashish 233
Halo por proyectil
de Fish, 224 compuesto, 230
h e m o iT g ico , 224 de alta velocidad. 230
Hashish, 341 simple, 222-229
Heladuras, 134, 230 problemas medicolegales
de primer gi'ado, 236 en, 233
de segundo grado, 236 radiografas en, 232
de teicer grado, 236 traumatismos por, 222-229
etiologa d e las, 235-236 por explosiones, 243-246
Hematemesis, 60 por tijeras, 213
Hemoneumotrax, 215 problemas medicolegales por,
Hemoptisis, 60 214
n d ic e a n a ltic o
 punzantes, 212-213
punzocortaf^, 211
reparacin de las, 154
por primera intencin, 154
por segunda intencin, 154
Hermafrodita, 300
Hernias indemnizables, 466-467
Herona, 436-439
absorcin de la, 437
anatoma patolgica por
mtoxcacin con, 439
clnica de la, 437-438
complicaciones del sistema
nervioso central, por
consumo de, 437-438
en los huesos, 438
en los msculos, 438
en los pulmones, 438
distribucin de la, 437
efectos de la, 437
eliminacin de la, 437
etiologa de la, 436
fuentes de, 436
fumada, 436
infecciones por, 438
inhalada, 436
intoxicacin crnica por, 438
tratamiento de la, 438-439
iran, 436
marcas de inyecciones de, 439
muestras de, para toxicologa
clnica, 439
patrones de abuso de la, 436
pui'eza de la, 436
sndrome de abstinencia por,
438
toxicidad de la, 436-437
toxicocintica de la, 437
HGC. Vase Gonadotropina
corinica
Higiene, 17
Himen, 279
anular, 281
clasificacin, 280-281
complaciente, 282
diagnstico de ruptura de, 281-
282
diferencial, 282
dilatable, 282
labiado. 281 negro, 71c
orificio dei, 282 en raujef"-
dilatado, 282 blanca, 71c
semilunar, 281 negra, 71c
tpico, 280 Huevo, 326
Himeneoscopio, 280
Hipersexualidad, 298-299 ICRU. Vase Comisin
aspectos Internacional sobre
clnicos de la, 299 Unidades Radiolgicas
medicolegales de la, 299 y Mediciones
por causas Identidad, 63
orgnicas, 298 Identificacin
psicolgicas, 298 de cadver desconocido, 80-83
socioculturales, 299 de pelos, 73-74
Hipertermia maligna, 193 estudio macroscpico, 73
Hipoamnesia, 485 estudio microscpico, 73
Hiposesualidad, 297-298 de restos esquelticos, 65-72
Hipotermia sistmica, 235 por dentadura, 70
etiologa, 235-236 por disminucin del tejido
Historia clnica, 41-43 esponjoso, 70
aclaracin de la, 41 por senos frontales, 72
ampliacin de la, 41 por snfisis pubiana, 68
aspectos legales de la, 42 por suturas craneales, 6 8 -
diagnsticos en la, 43 69
examen definicin, 63
de gabinete para la, 42-43 del individuo vivo, 63-65
de laboratorio para la, 42- elementos
43 generales de la, 63-65
fsico, en la, 42 individuales de la, 65
interrogatorio en la, 42 por afinidad biolgica, 64
seccin por diagnstico
de enfermera de la, 42 de cicatrices, 65
mdica de la, 41 de edad, 63
sociolgica de la, 41 de estatura, 64
tratamiento, 42 de estigmas
valor probatorio de la, 42 profesionales, 65
Homicidio de sexo, 64
culposo, 110 de tatuajes, 65
del recin nacido, 331-339 de vicios de
por piedad, 498 conformacin, 65
Homosexualismo, 229-300 del mordedor, 85
Hongo de espuma, 194 con criterio
Hospitalizacin psiquitrica. mtrico, 85
481-482 morfolgico, 85
Hsi Yuan Lu, 21 por arco dentario, 85
Huellas. Vase Dactiloscopia por el tamao de los
Huesos largos, promedio de, 71c dientes, 85
en hombre dental, 70, 77-88
blanco, 71c de un agresor, 83-85

__________ ____ na 1+
 de un cadver desconocido, transitoria, 467 pericial. Vase Dictamen
80-83 mdice(s) craneal(es), 71-72 medicolegal
recoleccin de datos, 80- de anchura, 71-72 Inglaten'a, 24
81 Indiciado, 261-272 cirujano polica en, 24
diagnstico adicto, 264 coroner en, 24
de afinidad biolgica, antes del incidente, 262 funcionarios en la organizacin
82 aspectos medicolegales en medicolegal en, 24
de edad, 82 casos de, 262 patlogo forense en, 24
de sexo, 82 atencin mdica del, 264 Inhibicin, muerte por, 109-111
en incendios, 83 autopsia del, 266 autopsia en la, 110
sistemas de registro de, derechos del, 262 fisiopatologa dla, 109-110
83 despus del aiTesto, 263 importancia medicolegal de la,
medicolegal, 63-75 durante 110
policial, 89-93 el arresto, 263 Inhumacin, 123-124
por dactiloscopia, 90 el incidente, 263 aspectos
por grafoscopia, 92-93 enfermo, 264
cronolgicos de la, 124
por palametoscopia, 91 fsicamente, 264
documentales de la, 123
por pelmatoscopia, 92 mentalmente, 264
topogrficos de la, 124
por poroscopia, 92 simuladamente, 264
definicin, 123
por voz grabada, 92-93 muerte de, 265-267
Inobservancia de reglamentos o
Impacto, 170 escenario de la, 266
normas, 498
de cabeza, 170 estudio medicolegal de la,
Inseminacin artificial, 316
de pie, 170 265-266
indicacin de, 308
sentado, 170 Infanticidio, 331-339
Instinto
Impericia mdica, 498 aspectos jurdicos del, 331-
de vida, 157
. Impotencia 332
de muerte, 157
coeundi, 297 sistema
Interrogatorio, 42
concipiendi. Vase Esterilidad espaol, 332
Intervalo
. generandi. Vase Esterilidad germnico, 332
lcido, 432
sexual, 297 latino, 332
suizo, 332 posmortem, 72,137-143
absoluta, 298 definicin, 125
por causas causas de muerte por, 336-337
diagnstico medicolegal del, Intoxicaciones, 372
orgnicas, 298 accidentales, 372
332-337
psicolgicas, 298 etiologa de las, 372
examen mental de la madre en,
relativa, 298 homicidas, 372
337
Impresiones dactilares, 91. Vase muerte por
investigacin de filiacin en,
tambin Dactiloscopia autopsia en la, 379
337
latentes, 91 investigacin de la, 376-
legislacin penal
Imprudencia, 498 379
en Costa Rica, 337
Impulsividad, 483 naturales, 372
en Per, 337
. Imputabilidad, 482 por cocana, 429-430
Infertilidad
Inanicin, muerte por, 111 por doping, 445
definicin, 305
diagnstico diferencial en, 236 por herona, 436-439
primaria, 305
. estudios de laboratorio en, 112 secundaria, 305 por marihuana, 439-444
hallazgos de la autopsia en, Informacin, 511 suicidas, 372
112 Introduccin a la medicina legal
aproximativa, 511
signos clnicos en, 112 simple, 511 mexicana, 32-33
Incapacidad permanente, 156 Informe Investigacin en el escenario de
temporal, 155-156, 467 medicolegal, 39-40 la muerte, 55-61

n d ic e a n a ltic o
Journal oj Foremic Sciences, 32,
35
Juicio, 483
Juramento de Atenas, 262
Jurisprudencia mdica. Vase
Medicina legal
Jurisprudencia Mdica
venezolana, 35
Jusline, 303
Karaunopatologa, 251
L Cannabis, 439
La Venus de las pieles, 303
Labios
mayores. 279
menores, 279
Laceracin estrellada, 224-225
Lactante, muerte sbita del. 109
autopsia en, 109
causas, 109
escenario de la, 109
factores de riesgo. 109
historia clnica de la, 109
Latigazo, 183
Legislacin
del aborto
en Argentina, 327
en Costa Rica, 327
en Mxico, 326
del infanLicidio
en Costa Rica, 337
en Per, 337
de la medicina
en Argentina, 495
en Costa Rica, 495
en Mxico, 494-495
de las lesiones, 158-160
en Argentina, 159-160
en Costa Rica, 159
en Mxico, 158-159
procesal penal, 44-50
Legras, 323
Les exhibitionistes. 302
Lesbianismo, 301
Lesiones, 149-162
anatmicas, 149
clasificacin, 149-151
culposas, 445
de enjugamiento, 182 Ley Federal del Trabajo en
de rganos vitales, 151 Mxico, 472
de presin, 182 Ley Federal para prevenir y
definicin, 149 sancionar la tortura,
del nio maltratado, 341-344 269
en banda, 182 Ley General de Salud en Mxico,
en crneo, 170 117,495
golpe-contragolpe, 170 Libertad
graves, 150 coiporal, privacin de la, 261
gravsimas, 150 sexual, delitos contra la, 275-
legislacin penal de las, 158- 295
160 aspectos
en Argentina, 159-160 jurdicos de los, 275-277
en Costa Rica, 159 medicolegales de los, 277
en Mxico, 158-159 definicin, 277
leves, 150 Lneas de Fihlos-Langer, 214f,
localizacin de las, 155 215
medidas de gravedad en las, Livideces cadavricas, 119
151-152 en cadver reciente, 119
criterio en placas, 119
jurdico de las, 152 importancia medicolegal de
medicolegal de las, 151- las, 119
152 punteadas, 119
naturaleza de las. 155 Locura de los sombrereros, 414
penetrantes en cavidades. 151 Lucidez, 483
por atropellamiento intervalo de, 480
automovilstico, 177-181 Lumbalgias, 468
por desolladura, 181 clasificacin, 468
por explosivos, 243-245 etiologa de, 468
internas, 244 exmenes de gabinete para,
por las consecuencias, 149 468
por los. agentes que las sintomatologa de, 468
producen, 149
que lacran, 150 Machismo, 347
que mutilan, 150 Madre
que provocan aborto, 150 subrogada, 517
sexuales, 278 sustitua, 517
extragenitales, 278 Mala praxis mdica, 498
examen fsico de las, 283 Malathion, 454
genitales, 278 Manchas
paragenitales, 278 de lquido amnitico, 324
examen fsico de las, 283 de Paltauf, 194
Lesionologa, 149 de sangre, 59-60
Levantamiento del cadver. Vase caractersticas de las, 57
Investigacin en el de escurrimiento, 59
escenario de la muerte de limpieza, 59
Ley de Obm, 248 de proyeccin, 59
Ley de Trnsito de Costa Rica, distribucin de las, 57
184 en la melena, 60
n d ic e a n a tftic o
 enviadas al laboralorio, 59-
60
genital
en parlo, 60
en violacin, 60
menstrual, 60
morfologa ele las, 59
por contacto, 59
por impregnacin, 59
problemas meclicoiegales
por, 60
recoleccin de las, 59-60
ubicacin de las, 59
de Tardieu, 191
Manipulacin gentica, 509
Manual de introduccin a la
criminalstica, 33
Manual de la clasificacin
estadstica internacional
de enfeiTnedades,
traumatismos y causas
de defuncin, 102
_Marca(s), 90
de inyecciones de herona, 439
de llantas, 180
de mordedura, 83-85
anlisis de, 85
localizacin de, 84-85
patrones de, 84-85
elctrica, 249, 250f
circular, 249
con quemadura elctrica,
249
de ampolla griscea, 249
elptica, 249
Marihuana, 439-444
abstinencia de, 442
clnica de, 442-443
dosis txica de, 441
en sangre, 443
estmctura normal de la, 440
fisiopatologa de la, 44-1-442
en el sistema
circulatorio, 441
digestivo, 442
endocrino, 442
nervioso central, 442
respiratorio, 442
en los ojos, 442
fuentes de, 454
intoxicacin
aguda por, 442-443
crnica por, 443
profilaxis de, 444
pronstico de^ 444
tratamiento de la. 444
muestras de, para toxicologa
analtica. 444
pruebas de laboratorio para
detectar consumo de,
443
sustancias activas de la, 440
tolerancia a la, 442
toxicocintica de, 441
usos de, 440
Mascarilla de Morestin, 205
Masoquismo, 303
Meato urinario, 279
Medicamentos, existencia de. 57
Medicina
accin en la, 494
circunstancias de la, 494
del derecho. Vase Medicina
legal
ejercicio de la, 494
forense. Vase Medicina legal
jurdica. Vase Medicina legal
legislacin de la
en Ai'gentina, 495
en Costa Rica, 495
en Mxico, 494-495
penitenciaria, 261-262
funciones del especialista
en, 261-262
preventiva, 17
sujeto
activo de la, 494
Medicina forense, 27, 33
Medicina forense y deontologia
mdica, 29
Medicina legal
caractersticas, 16
clasilicacin didctica, 18
criminalstica, 18
definicin, 15
evolucin de la, 16
general, 18
historia de la, 21-37
en Argentina, 25-26
en Bolivia, 27
en Brasil, 26-27
en Chile, 30-31
en Colombia, 27
en Costa Rica, 27-28
en Cuba, 30
en Ecuador, 31
en el Renacimiento. 22
en El Salvador, 31
en Espaa, 23-24
en Estados Unidos, 31-32
en Francia, 22-23
en Guatemala, 32
en Honduras, 32
en Inglaterra, 24
en Italia, 24-25
en la Antigedad, 21
en la Edad Media, 21-22
en Mxico, 32-33
en Panam, 33
en Paraguay, 34
en Per, 34
en Repblica Dominicana,
34
en Uruguay, 34
en Venezuela, 34-35
importancia profesional de la,
15
laboral, 18
objetivos de la, 465
maternoinfantil, 18, 273-295
primeros profesores, 37c
psiquitrica, 18, 479-488
tanatolgica, 18
toxicolgica, 18, 369-462
traumatolgica, 18
ubicacin institucional de la
especialidad, 17
en el Poder
Ejecutivo, 17
Judicial, 17
Medicina legal, 26, 35
Medicina Legal de Costa Rica,
27-30
Medicina legal y psiquiatra
forense, 27
Medicina legal y toxicologa, 23
Mdicine Lgale Judiciaire, 22
In d ice a n a ltic o
Mdico
acusado, 500-502
laboral, funciones del, 466
responsabilidad
civil del, 500
profesional del, 498
aspectos
jurdicos de la, 497
medicolegales de la, 499
Medios abortivos
fsicos, 322
idoneidad de los, 326
por accin
directa
de custicos, 322
medicamentosa, 323
operatoria, 323
indirecta, 323
por mtodo de Boero, 323
qumicos, 322
Mercurio, 413-416
absorcin del, 414
anatoma patolgica por
intoxicacin con, 416
clnica del, 415
distribucin del, 414
eliminacin del, 414
etiologa del, 414
fisiopatologa del, 414
fuentes de, 414
intoxicacin, 415
aguda por, 415
antdotos para la, 416
crnica, 415
profilaxis de la, 416
pronstico de la, 416
tratamiento de la, 416
muestras de, para toxicologa
analtica, 416
toxicologa del, 416
usos del, 414
Metales pesados, 405-420
Mtodos de identificacin
policial
antropomtricos, 90-92
del nomograma de Henssge,
139-140
dermopapiloscpicos, 90-92
por medio de la escritura, 92
instituciones de loa ndicos complicaciones de, 169
legistas de agresin, 169
en el D. F,, 33 de defensa, 169
en los estados, 33 erticas, 169
legislacin, 310 localizacin de, 84-85
de la esterilizacin en, 310 patrn de, 84
de la prctica mdica en, de caninos, 84
494-496 de incisivos, 84
de la violacin en, 289-293 de molares, 84
de los trastornos sexuales de premolares, 84
en, 300 por agi'esin
del aborto en, 326 no sexual, 84
del infanticidio en, 331-339 sexual, 84
del secreto profesional en, por autolesionismo, 169
497-498 con esquemas, 84
Ministerio de Justicia, 19c con modelos plsticos, 84
Ministerio de Salud, 19c con notas, 84
Ministerio Pblico, 19c fotogrfico, 84
Momificacin, 122 registro de, 84
importancia medicolegal de la, Morfologa racial, 70-72
122 Motociclista
Monxido de carbono, 396-398 fractura del, 185
anatoma patolgica por traumatologa del, 185
intoxicacin con, 398 Muerte
clnica del, 396-397 aparente, 98
dosis txica del, 396 causas de, 73
etiologa del, 396 contribuyentes, 102
fisiopatologa del, 396 celular, 98
intoxicacin cerebral, 98-99
aguda de, 396-397 diagnstico de, 126
crnica de, 397 verificacin de una, 98-99
tratamiento de la, 397-398 clnica, 98
muestras de, para toxicologa detenidos, 265-267
analtica, 398 autopsia en la, 266
niveles de carboxihemoglobina escenario de la, 266
en, 397 estudio medicolegal de la,
profilaxis de, 398 265-266
toxicocintica del, 399 diagnstico clnico de, 99-100
Monte de Venus, 279 enfermedades
Moral, 493 paralelas a, 102
Moi'dedor, identificacin del, 85 sumadas a, 102
con criterio escenario de la, 55-62,143
mtrico, 85-86f alteracin del, 57-58
morfolgico, 85 deliberada, 57
por arco dentario, 85 inadvertida, 57
por el tamao de los dientes, estado vegetativo y, 98
85 incidental, 103
Mordedura(s), 84-85, 168-169 indicios del, 58-59
anlisis de, 85 inspeccin del, 57
In d ic e a n a lic o
investigacin criminalstica
del 57-58
manera de, 103
mecanismo de, 102-103
natural, 1 10
neurolgica, 98
no violenta, 105
por aborto, 296-299
por alcoholismo, 357
por anafilaxia, 112-114
por fulguracin, 251-252
por inanicin, 109-111
diagnstico diferencial en,
112
estudios de laboratorio en,
112
hallazgos de la autopsia en,
112
signos clnicos en, 112
por infanticidio, 336
causas de la, 336
por inhibicin, 109-111
autopsia en la, 110
fisiopatologa de la, 109-
110
importancia medicolegal de
la, 110
por intoxicacin
con cocana, 429-430
con herona, 437-438
investigacin de la, 376-
379
por trauma elctrico, 251
recoleccin de informacin en Occiso. Vase cadver
la, 57
repentina. Vase Muerte sbita
signos de, 55
somtica, 97
sospechosa, 105-116
sbita, 105-109
de causa abdominal, 108
de origen cardiaco, 106-107
definicin, 105
del lactante, 109
emocin y, 110
en asma bronquial, 108
en epilepsia, 108
mecanismos de, 106
por causas diversas, 108
por ruptura de aneurisma, Opinin. Vase Consulta
107 Opioides, 424
tipos de, 97-99 Organismo Mdico Forense, 28
traumatismos rganos
paralelos a, 102 autorizacin para el retiro de.
sumados a, 102 126
verdadera, 98 donador de, 126
Mujeres receptor de, 126
maltratadas trasplante de, 126-127
albergues para, 350 Oi'ificio
aspectos de poltica de entrada, 2 2 2
criminal en casos de, de salida, 229
350 por disparo
legales en casos de, 350 de corta distancia, 227
evaluacin de, 357-358 de distancia intermedia,
papel del mdico legista en 227
casos de, 349 de larga distancia, 228
secuelas de, 357-358 por proyectil de rebote, 228
Multiparidad, 308 Orina, metabolitos en la, 427
Muscidae, 142 Ostofitosis sacroiliaca, 6 6
Osificacin, 6 6 -6 8 c
Near-drowing. Vase Casi centros primarios de, 6 8 c
ahogado aparicin de los, 6 6
Negligencia mdica, 498 en atlas, 6 8 c
Neonaticidio, 331 en axis, 6 8 c
Ninfomana, 298-299 en fontanelas, 6 8 c
grande, 299 en hueso frontal, 6 8 c
pequea, 299 en mandbula, 6 8 c
Nomogi-ama de Henssge, 140f en occipital, 6 8 c
Nudo unin de, 6 6
disal, 198 puntos de, 63
proximal, 198 xido de metileno. Vase
Fonnaldehdo
Oxgeno, ciclo del, 97
Odontologa forense
aspectos histricos, 77-78 Paciente terminal
aplicacin de la, 80 capacidad funcional de, 519
para examinar el dao decisiones mdicas ante, 524
bucodentomaxilai, 80 percepciones del, 519
para identificar al agresor, sntomas del, 519
80 temores del, 519
definicin, 77 Pacto Internacional de Derechos
identificacin de un cadver Civiles y Pblicos, 269
desconocido por, 80-83 Pacto de San Jos, 269
Onda Palametoscopia, 91
explosiva Papiro de Ebers, 371
acutica, 244 Parafilias. Vase Trastornos de la
area, 244 sexualidad
slida, 244 Paraquat, 458-462
n d ic e a n a ltic o
 anatoma patolgica por
intoxicacin con, 460-
461
clnica de, 459
distribucin del, 459
eliminacin del, 459
etiologa del, 459
fisiopatologa de, 459
intoxicacin por
profilaxis de la, 460
pronstico de la, 460
tratamiento de la, 460
muestras de, para toxicologa
analtica, 461
presentacin del, 459
pruebas de laboratorio para
detectar el consumo de,
459
toxicocintica de, 459
Parathion, 454
Parto
lesiones que aceleran el, 150
reciente, signos de, 336
Pasajero(s)
del asiento
delantero, 185
trasero, 185
traumatismos de los, 185
Paternidad
atribuida
a un anciano, 308
a un menor, 308
investigacin de la, 363-368
aspectos
matemticos en la, 365
raedicolegales en la, 364-
365
procesales en la, 363-364
juicio de impugnacin de la,
363
pruebas
biolgicaa en, 364
de imposibilidad fsica
en, 363
documentales en, 364
indiciarias en, 364
testimoniales en, 364
probabilidad de, 365
exclusin de la, 365
Patografa. Vase Historia clnica resultados de la, 503
Patrn tricolgico, 74 Peritacin odontolgica, 74
Pederasta, 301 Perito(s)
Peligro, 437 de la defensa, 500
Peligrosidad, 486 de oficio, 41, 500c
criminal, 486 de parte, 41
ndice de, 487c declaracin, 40
posdelictual, 486 definicin, 41
potencial, 486 especiales, 41
predelictual, 486 generales, 41
social, 486 mdicos, 41
Pelmatoscopia, 85 Petequias. Vase Manchas de
Pelo Tardieu
bulbo del, 73 Phaenicia eximia, 142
condiciones del, relacionadas Pinocitosis, 339
con el delito, 73 Pistola automtica, 220
corteza del, 73 Placenta, restos de, 324
cutcula del, 73 Plaguicidas, 453-462
diagnstico de, 63-75 muestras de, para toxicologa
mdula del, 73 analtica, 457
organofosforados, 453-457
por edad, 66
anatoma patolgica por
por raza, 74
intoxicacin con, 457
por sexo, 6 6
clnica de, 454
punta del, 73
dosis txica aguda, 454
raz del, 73
fisiopatologa de, 454
tallo, 73
intoxicacin
Pelvis
aguda por, 454
diferencias sexuales de la, 6 6 -
crnica por, 455
67 c
diagnstico de, 456
en el hombre, 66-67c
pronstico de la, 457
en la mujer, 66-67c
subaguda por, 455
morfologa de la, 66-67c
tratamiento de la, 456
Pene
pruebas de laboratorio para
anatoma del, 287
detectar consumo de,
cuello del, 287
455
semiologa medicolegal del, toxicocintica de, 454
288
Plomo
Peptidasa A, 284 absorcin del, 410
Pptidos opiceos, 424 clnica del, 411
Pericia. Vase tambin Dictamen distribucin del, 410
medicolegal eliminacin del, 410
conclusin en la, 41 en la sangre, 412
experimentacin en la, 40 etiologa del, 410
hiptesis de trabajo en la, 40 fisiopatologa del, 410
objetivos de la, 501 fuentes de, 409
observacin en la, 40 intoxicacin
preparacin de la, 40-41 aguda por, 411
procedimientos de la, 501 antdotos para la, 412
In d ic e a n a ltic o
 crnica
confirmada por, 411
latente por, 411
profilaxis de la, 413
pronstico de la, 413
tratamiento de la, 412
muestras de para toxicologfa
analtica, 413
toxicocintica del, 410
usos del, 410
Plice surgeon, 16
Polica, 19c
Polica cientfica, 27
Polgono de Willis, 107,111
Plvora blanca, 221
Poroscopia, 92
Precipitaciones, 169-171
Prcis practique de mdicine du
travail, 23
Precursor, 424
Prepucio, 287
Principios bioticos
fundamentales, 509
Privacin de la libertad corporal,
261-272
de carcter preventivo, 261
del indiciado, 261
ilegal, 261
legal, 261
Procedimiento antropolgico
forense, 65-72
Procuraduras de Justicia, 19c
Producto
examen del, 324-325
maceracin del, 325
viabilidad del, 332
signos
negativos, 333-335
externos, 335-336
internos, 336
positivos embriolgicos de
la, 332-333
mtricos de la, 332
morfolgicos, 333
Promiscuidad, 298
pronstico, 43
Protena p 264
Protoporfiiina
cinc eritroctica, 412
eritroctica libre, 412
Proyectil, 221
blindado, 221
de plomo, 221
trayecto del, 228-229
con desviaciones, 229
direccin del, 229
migraciones del, 229
Proyectil(es), heridas por
anlisis de residuos en, 232
compuesto, 230-232
de alta velocidad, 230
orificio, 231-232
de entrada, 222-228
de salida, 229
por disparo
de corta distancia, 227
de distancia intermedia,
227
de larga distancia, 228
radiografas en, 232
rosa de dispersin en las,
231
simple, 222-228
Prueba de alcoholemia, 184
de anticuerpo Western blot,
473
de Aschheim Zondek, 315
de Friedman, 315
de Galli-Mainini, 315
documental
no constituida inicialmente,
39
preconstituida, 39
ELISA, 473
Psicopatologa y psiquiatra
forense, 25
Psicosis esquizofreniforme,
430
Psiquiatra forense, 479-489
definicin, 479
Pubis, cambios en la snfisis del,
68
Puentes drmicos, 167
Punto de osificacin, 332
de Beclard, 332
Putrefaccin cadavrica, 120-
122
periodo
colicuativo, 121
cromtico de la, 120
de reduccin esqueltica,
121
enfisematoso de la, 121
Quemadura(s), 133, 238-239
de cuarto grado, 238
pronstico, 238
regla de los nueve y, 238
de primer grado, 238
de segundo grado, 238
de tercer grado, 238
elctrica, 249-250f
etiologa de, 239
por explosin, 245
por gases en ignicin, 239
por lquidos hirvientes, 239
por llama, 238
por materias inflamables, 238
por microondas, 239
por slidos al rojo, 239
por vapores a elevadas
temperaturas, 239
Cuestiones medicolegales, 22
Raciocinio, 483
Radiacin ionizante
aguda, sndrome de, 255
efectos
tardos de la, 256
fuentes
artificiales de, 253
naturales de, 253
patologa de la, 254
diagnstico medicolegal,
256
diferencial, 257
fase
de enfermedad, 255
de latencia, 255
de recuperacin, 255
tratamiento, 255
trauma por, 252-257
etiologa del, 253
mecanismo del, 253
unidades de, 253-254
Radiactividad natural, 253
Radiodermitis aguda, 255
de primer grado, 255-256
de segundo grado, 256
de tercer grado, 256
In d ic e a n a ltic o
Rayos. Vase tanibiii Traumas
por electricidad
gamma, 252
X, 252
Raza,
determinacin de la, 64-65
dolicocfala, 72
mesocfala, 72
norraocfala, 72
Receptor de rganos, 126
Recursos de la defensa, 450
Reglamento de esterilizacin
en Costa Rica, 310
en Mxico, 310
Relmpagos. Vase Traumas por
electricidad
Responsabilidad
civil del mdico, 500
culposa, 498
penal, 482
por mala praxis mdica, 498-
503
profesional del mdico, 499
Restos esquelticos, 142-143
identificacin de, 65-72
Retrato hablado, 90
Revista del Instituto Nacional
de Medicina Legal de
Colombia, 36
Revlver, partes de un, 220
Riesgo
de infeccin profesional, 474
criterio cronolgico, 474
de continuidad
sintomatolgica, 474
de eficiencia lesiva, 474
de exclusin, 474
social, teora del, 467
Rifles, 220
Rigidez cadavrica, 119-120
en cadver reciente, 139
importancia medicolegal de la,
120
Rigor mortis. Vase Rigidez
cadavrica
Rosa de dispersin, 231
Rostro, deformacin permanente
del, 150-151f
Sadismo, 303
Sadomasoquisrao, 303
Safismo. Vase Lesbianismo
Salud pblica, 17
Sangre, manchas de, 59-60
caractersticas de las, 57
de escurrimiento, 59
de limpieza, 59
de proyeccin, 59
distribucin de las, 57
en la melena, 60
enviadas al laboratorio, 59-60
genital, 60
en parto, 60
en violacin, 60
menstrual, 60
morfologa de las, 59
por impregnacin, 59
problemas medicolegales por,
60
recoleccin de las, 59-60
ubicacin de las, 59
Sarcoma de Kaposi, 473
Sarcophagidae, 142
Scalp, 172
Seccionamiento. Vase
Descuartizamiento
Secretariado
de identificacin, 186
de relacines pblicas, 186
Secreto profesional, 496-497,
512
absoluto, 496
compartido, 496
conflictos por, 496
de las esposas de los mdicos,
496
de los estudiantes de medicina,
496
derivado, 496
divulgacin de, 497-498
en psiquiatra, 496
excepciones del, 497
legislacin penal de, 497
en Argentina, 498
en Costa Rica, 498
en Mxico, 497
modalidades del, 496
posiciones del, 496
posmortem, 496
relativo, 497
revelacin de, 497
Semen, marcadores genticos
del, 284-285
Semiologa
de la va
anal, 282-283
aspectos medicolegales,
283
tcnica de examen, 282-283
genital femenina, 279
medicolegal del pene, 288
Sealamiento
antropomtrico, 90
descriptivo, 90
segn marcas particulares, 90
por mtodo de Bertillon, 90
Sepultamiento, asfixia por, 205-
206
etiologa, 205
mecanismo de la, 205
signos de autopsia en, 205
Sexo, diagnstico del
en individuos vivos, 64
en restos esquelticos, 65-72
por ngulo subpubiano, 6 6
por cicatrices del embarazo,
66
por crneo masculino, 66
por escotadura citica
mayor, 6 6
por hueso iliaco, 66
por mandbula, 6 6
Sexualidad, trastornos de la,
297-304
legislacin civil de los
en Argentina, 299
en Costa Rica, 299
Sida
como riesgo de trabajo, 473-
474
mecanismo de trasmisin del,
473-474
Signo(s)
cara de negro, 194
de Amussat, 201
de Benassi, 226-227
de Billard, 333
de boca de mina, 226
de Bonnet, 225, 231
de Bouchut, 100
In d ice a n a ltic o
 de Brouardel-VibeitDeficoust.
202
de calcado, 225
de Can-ara, 171
de Chamber, 238
de Cliristison, 238
de coito habitual, 283
con violencia, 283
de Dotto, 202
de embarazo reciente, 324
de escarapela, 225
de Etienne Martin, 201
de evacuacin del tero, 324
de Hofmann, 171, 226-228
de impronta de la boca de
fuego, 225
de Lancisi, 100
de Lesser, 201
de Magnan, 430
de Montalti, 240
de muerte cerebral, 98-99
de Niles, 194
de Palma, Scala y Bello, 333
de parlo reciente, 336
de Puppe, 225-226f
de Sommei, 119
de Stenon-Louis, 118
de Strassmann, 172
de tortura, 268
en la piel, 268
en las visceras, 268
en los huesos, 268
de Vargas Alvarado, 195
de vida extrauterina, 332
de Vinokurova, 181
de Ziemke, 201
del anillo de humo, 226
del cono truncado, 225
del deshilachamiento crucial,
225
del sistema
circulatorio, 100
nemoso central, 100
respiratorio, 1 00
Silencio cardiaco, 100
Sndrome, 191-192
asfctico, 191-192
cianosis en el, 191-192
congestin en el, 192
edema en el, 192
petequiaa en el, 192
de abstinencia
de alcohol, 355
de herona, 438
de Caffey. Vase Sndrome del
nio maltratado
de la mujer maltratada, 344-
351
de Lesch-Nyhan, 157
de Mnchausen, 157
byproxy, 158
de privacin humana, 467
de radiacin aguda, 255
de Tardieu-Silverman. Vase
Sndrome del nio
maltratado
de Waterhouse-Friderichsen,
muerte sbita por, 108
del cuerpo-empaque, 426
del nio maltratado, 341-343
autores del maltrato en el.
343
clasificacin, 342
diagnstico diferencial en
el, 344
en forma activa, 342
aguda, 342
crnica, 342
mtodos de maltrato en el,
343
especfico del trauma de
violacin, 286-287
estados
controlado del, 286
expresado del, 286
toxicolgicos, 375-376
digestivos, 375
diarreas por, 376
dolor por, 375
estomatitis por, 375
sabor en la boca por,
375
sensacin bucal en, 375
vmito por, 375 Subametralladoras, 220
respiratorios, 376
agudos, 376
crnicos, 376
en la regin
inferior, 376
media. 376
superior, 376
Snfisis pubiana, cambios en la,
68-69c
Sistema
dactiloscpico de Henry', 92f
de identificacin dental
de dos dgitos de la FDI, 83
Palmer, 83
universal, 83
de ntima conviccin, 44
de libre conviccin, 44
de prueba, 44
de sana cn'tica racional, 44
Sofocacin, 202-205
por carencia de aire respirable,
205
por compresin
toracoabdominal, 203-
204
etiologa del, 205
signos de autopsia en, 205
por confinamiento, 205
etiologa del, 205
signos de autopsia en, 205
por obstruccin de vas
respiratorias, 203
etiologa del, 203
signos de autopsia en, 203
por obturacin de orificios
respiratorios, 202-203
mecanismo de la, 203
signos de autopsia en, 203
por sepultamiento, 205
etiologa del, 205
mecanismo de la, 205
signos de autopsia en, 206
Soledad, 519
Sordera ocupacional ocasionada
por ruido, 470
cuadro clnico de la, 470
diagnstico medicolegal de la,
471
de confirmacin, 471
Subordinacin femenina aspectos
histricos de la, 344-
346
en Alemania, 346
en el cristianismo, 345
en el Nuevo Testamento, 345
In d ic e a n ah 'tico
 en el siglo XVll, 345 falsos, 228 mucosa, 374
en Escocia, 346 identifcativos, 65 parenteral, 374
en Estados Unidos, 345-346 mdicos, 65 respiratoria, 374
en InglateiTa, 345 por explosin, 244 bioransfonnacin de, 374-75
en la Edad Media, 345 Tecnopatas, 471-475 custicos, 383-388
en la Revolucin Industrial, Tejido anatoma patolgica por
345 acidificacin de los, 118 intoxicacin con, 385
en la Roma primitiva, 344 importancia medicolegal de clnica de los, 384
en las guen'as pnicas, 345 la, 119 estudios auxiliares de los,
Suicidio esponjoso, disminucin del, 70 385
asistido, 521-523 Testamento, 481 etiologa, 386
parcial, 157 en forma de escritos, 481 fisiopatologa, 386
Sujeto olgrafo, 481 mecanismo de los, 384
activo, 276 Testimonio, 481 usos, 383
pasivo, 276 Thanatos, 157 clasificacin, 372
Sumersin, asfixia por, 192-196 The New England Journal o f por el rgano blanco, 372
completa, 192 Medicine, 185 por su composicin
etiologa de la, 193 Tortura, 267-270 fsica, 372
fase(s), 193 clasificacin, 267-268 qumica, 372
agnica, 193 definicin, 267 por su estado fsico, 372
clnicas, 193 deteccin de por su mecanismo de
de disnea, 193 con pruebas de laboratorio accin, 372
de resistencia, 193 clnico, 268 por su origen, 372
de sorpresa, 193 odontolgicas, 268 concentracin, 379
fisiopatologa de la, 193 patolgicas, 268 letal de, 373
incompleta, 192 con radiografas, 268 mxima admisible, 379
periodo mortal, 193 diagnstico posmortem de, 269 teraputica de, 373
pruebas de, 195 fsica, mtodos de, 267 txica de, 373
signos de autopsia de la, 197- instrumentos definicin, 371
198 ticos contra la, 269-270 distribucin de, 374
sndrome post sumersin y, jurdicos contra la, 269-270 dosis
193 mental, mtodos de, 267 administrada del, 379
Superficie oclusal, 78-80 mixta, mtodos de, 268 letal, 50, 379
Surco balanoprepucial, 288 problemas medicolegales en, efectos del, 379
Sustancias 269 eliminacin de, 374
dopantes, 445 secuelas de por va
Sutura(s) craneal(es), 68 fsicas de, 268 biliar, 374
coronal, 6 8 mentales de, 268 pulmonar, 374
lambdoidea, 68 signos de, 268 renal, 375
sagital, 6 8 en la piel, 268 nivel de, en sangre, 374
soldadura de las, 68 en las visceras, 268 partes por milln de, 380
SyndTome de Venfant battu. Vase en los huesos, 268 rula de administracin de los,
Sndrome del nio vctimas de, 267-270 878
maltratado Tortura de la esposa en sndromes por, 375-377
Inglaterra, 315 valor umbral lmite del, 380
Taraceo, 225 Txico{s), 372-381 vida media del, 380
Tatuaje(s), 65 absorcin de, 373-375 voltiles, 383-387
de heroinmanos, 397 por va Toxicocintica, 373-375
de plvora, 225-228 cutnea, 374 Toxicologa, 371-382
decorativos, 65 digestiva, 373 definicin, 371

In d ic e a n a ltic o
 forense, 372 mecanismo de, 152-153 en la frente, 182
gentica, 373 naturaleza del, 155 en los miembros
orgenes de la, 371 por electricidad, 152-153, inferiores, 183
Trabajo, 466 247-259 superiores, 183
accidentes de, 466-471 atmosfrica, 251-252 por el cinturn de seguridad
dao corporal en, 467 etiologa del, 251 de tres puntos, 183
consecuencias del, 467 investigacin, 252 del motociclista, 185
pericia medicolegal en, 467 medicolegal del, 252 edad del, 154
enfermedades del, 471-473 mecanismo del, 253 por electricidad
clasificacin, 472 domstica atmosfrica, 233-239
criterios cuadro clnico, 248-250 domstica, 230-233
jurdicos en las, 471 etiologa del, 251 por fulguracin, 234-239
mdicos en las, 471 investigacin medicolegal Traumatologa forense, 149
medicina del, 465-475 del, 250 Traumatologa ocular en la
mdicos del, funciones, 466 muerte por, 250 medicina legal, 33
Traite de Medicine Lgale^ 22 secuelas del, 250 Travestismo, 301
Transexualismo, 300 por radiacin ionizante, 252- de doble rol, 301
definicin, 300 257 definicin, 301
teora psicolgica del, 300 etiologa del, 253 fetichista, 301, 302
Trasplante de rganos, 126-127 mecanismo del, 253 Tribadismo, 301
legislacin de, 127 qumico, 152 Tricologa, 74
Trastomo(s) relacin cronolgica del, 155 Trpode de vida de Bichat, 97
de la procreacin, 305-312 trmico, 153, 235-241 Tromboembolia mesentrica,
de la sexualidad, 297-304 por calor, 236-239 muerte sbita por, 108
cualitativos, 300-303 efectos Trombosis. Vase Tromboembolia
cuantitativos, 297-299 generales del, 236-237 mesentrica
legislacin civil de los, 299 locales del, 237-238 Truenos. Vase Traumas por
en Argentina, 299 por fro, 235 electricidad
en Costa Rica, 299 efectos Tuberculosis, 423
en Mxico, 299 generales del, 235
mental transitorio, 484-486 locales del, 236 Ubicacin institucional
aspectos Traumatismo(s), de servicios
jurdicos del, 485 antemortem, 153-154 medicoforenses en
psiquitricos del, 485 criterio Latinoamrica, 19c
caractersticas, 484 bioqumico del, 153-154 lcera(s)
formas de, 484-485 histolgico del, 153 de Roentgen, 256
incompleto, 485 macroscpico del, 153 de Wischnewski, 235
no psictico, 484 clasificacin, 152-154 del cromo, 378
peritacin medicolegal del, complicaciones de los, 154 Uniones
486 de la rodilla, 423 seas, 68
psictico, 484 de los pasajeros Unto sebceo, 335
Tratado de los venenos, 22 del asiento Uranismo, 301
Tratado de medicina legal, 23 delantero, 185
Tratamiento, 43 trasero, 185 Vagina, 279
resultados del, 43 del bazo,423 Vaginismo, 279, 298
Trauma, 149 del conductor, 182-183 Vrices esofgicas, muerte sbita
definicin, 149 en el abdomen, 183 por ruptura de, 108
elctrico. Vase Trauma por en el cuello, 183 Vehculo(s) atropelladores, 177
electricidad en el rostro, 182-183 con ruedas no provistas de
mecnico, 152 en el trax, 183 neumticos, 177-178

In d ice a n a ltic o
 de ruedas neumticas, 178 agravada. 291 examen fsico del, 287
de traccin animal, 178 calificada, 290 signos
traumatologa causas de agravacin de, 277 especiales, 287
de los conductores del, 182- contagio venreo en, 277 generales, 287
183 de menores de edad, 276 Violencia
de los ocupantes del, 182 de persona privada de razn, contra la mujer, 344-351
de los pasajeros del, 185 276 legislacin en Costa Rica,
Veneno, 337 de una prostituta, 276-277 351-357
Venezuela, 34-35 dentro del matrimonio, 277 teoras sobre la, 346-347
Divisin Genera] de Medicina escenario de la, evaluacin criminolgicas, 347
Legal en, 35 del, 289 de intercambio, 347
Vrnix caseosa, 307 legislacin penal de la inconsistencia
Vicios de conformacin, 65 en Costa Rica de la, 290- de estatus, 347
Vctima(s) 293 psicolgicas, 346
de accidentes areos, 185-188 en Mxico de la, 289-290 sociolgicas, 346-347
contusiones en, 187 por va anal, 283 domstica, 341-361
identificacin de las, 188 secuelas emocionales de, 286- ilegal, 344
quemaduras en, 187 287 institucionalizada, 344
de agresin marital. Vase vctima de legalizada, 344
Violencia contra la administracin de txicos a, ritual, 344
mujer 285 subcultura de la, 347
de tortura, 267-270 atencin curativa de la, 286 Virtopsia. Vase Autopsia virtual
de violacin evaluacin psicopatolgica Voltaje, tipos de, 248
e x a m e n d e la s , 277 de la, 286 Vouyerismo, 302-303
in s p e c c i n d e la s , 278 examen de la, 277-287 Vulva, 278-279
in teiT o g a to rio d e la s , 277- grupo sanguneo de la, 285
278 inspeccin de la, 278 Xenobitico, 337
V id a e x tra u te r in a interrogatorio de la, 277-
duracin de la, 333-336 278 Yatrogenia, 110, 114, 501
signos de, 333 Violador, 287
Violacin, 275-295 evaluacin psicopatolgica del,
acusado de, 287-289 288-289

In d ic e a n a ltic o
 MEDICINA LEGAL
Eduardo Vargas Alvarado

El autor, m dico especialista en medicina legal y patologa forense, refleja en esta obra su
experiencia de ms de tres dcadas como catedrtico de la Universidad de Costa Rica,y de labor
judicial com o jefe del D epartam ento de Medicina Legal de la Suprema Corte de Justicia de su pas.
Su vasto conocim iento del quehacer m dico forense en el continente americano le ha perm itido
elaborar un texto conciso con inform acin actualizada y conceptos revisados; diseado
para estudiantes de m edicina y derecho; as com o para mdicos y abogados no
especializados que necesitan reforzar sus conocim ientos sobre la materia.
La obra est actualizada con inform acin sobre nuevos m todos de identificacin
forense y resmenes de los aspectos ms im portantes de cada captulo.

C ontenid o
Porte I. M edicina legal general
Concepto de medicina legal Historia de la m edicina legal Documentos medicolegales

Parte II. M edicina legal crim inalstica

Investigacin en el escenario de la m uerte Identificacin medicolegal Identificacin dental
Identificacin policial

Parte III. M edicina legal tanatolgica

Muerte M uerte sospechosa Cadver Autopsia medicolegal

Parte IV. M edicina legal tra um atolgica

Lesiones Contusiones Accidentes de trnsito * Asfixias mecnicas
Heridas ocasionadas por arma blanca Heridas ocasionadas por armas de fuego Trauma trm ico
Explosiones 'Traum a elctrico Persona privada de libertad corporal

Parte V. M edicina legal m a te rn o in fa n til

Delitos contra la libertad sexual Trastornos de la sexualidad Trastornos de la procreacin Embarazo
A borto Hom icidio del recin nacido Violencia domstica Investigacin de la paternidad

Porte VI. M edicino legal toxicolgico

Toxicologa general Txicos custicos Txicos voltiles Metales pesados
Farmacodependencia Plaguicidas

Parte Vtl. M edicina legal la b o ra l

Medicina del trabajo

Parte VIII. M edicina legal psiquitrica

Psiquiatra forense

Parte IX. D e o n to h g o mdica

Deontologa mdica

Parte X. Biotica
La biotica y los derechos del paciente * Fecundacin in vitro con transferencia de embriones
El paciente term inal

TRIllAS ISBN 97

Tienda en lnea
www.etrillas.com.mx
La m e jo r fo rm a d e c o m p ra r