Valoracin inicial del adulto mayor

Datos biogrficos y de salud

1. Nombre _________________________________. 2. Cmo prefiere que le llamen? ____________

3. Fecha de nacimiento _______________ .Edad __ 5.Sexo ____6. Estado civil_________

7. Ocupacin actual _____________ 8.Actividad productiva previa. ___________________

9. Direccin usual de residencia.________________________________________________

10. Religin: _________________ 11.otras creencias _______________________________________

12. Familiar/es con los que vive. No.___ 13.Parentesco _________________

No.___ parentesco _________________No. ______ Parentesco. ______________________

13. Persona/s significativa/s (familiares, auxiliares, cuidadores vecinos, etc.)

13. Nombre: _________________________________ 14. Parentesco ______________________.

Nombre: ______________________________________ Parentesco _______________________.

Nombre: ______________________________________ Parentesco _______________________

15. Eventos de vida significativos recientes (crisis). Evento___________ 16. fecha________

Evento_____________ fecha___________. Evento_____________ fecha___________

17.Autopercepcin del estado de salud. Bueno___ Regular___ Malo___ Muy mala ___

18.Autoconcepto de vida Bueno___ Regular___ Malo___ Muy mala ___

Informacin mdica relevante:

19.Diagnsticos de salud previos_______________________________________________

20. Diagnostico/s actual/es. ___________________________________________________

21. Medicamentos (dosis)___________________________________________________

22. Alergias. ________________________________________________________________

23. Cirugas_________________________________________________________________

24. Hospitalizacion/es_________________________________________________________

__________________________________________ ______________________________________
Fecha de entrevista Responsable-entrevistadora/observadora.