PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

INSTALASI P.J / KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAYJEND. HM. RYACUDU KOTABUMI
Jl. Jenderal Sudirman No. 02 Telp. 0724-22095
KOTABUMI 34511

Kotabumi, _________________
Nomor : / / KFM/ / 2015
Lampiran :
Ikhwal : Pemeriksaan luar korban hidup
An. _______________________

VISUM ET REPERTUM

PRO JUSTITIA

Permintaan-----------------------------------------------------------------------------------------
Tanggal permintaan;________________, No Polisi;_____________________,
Perihal; Permintaan Visum et Repertum pemeriksaan luar korban hidup
An. ____________________________, Penyidik;___________________,
Pangkat;___________________, NRP;_______________,
Jabatan;________________________, Instansi;____________________________,
Penjelasan;_________________________________________________, pada
hari_________, tanggal;_______________, sekitar jam;_______ wib, dengan
kondisi korban;_______________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________------------------------------------------------------

Pemeriksa:----------------------------------------------------------------------------------------
Nama;_____________________________, NIP;______________________,
Instalasi;____________________________ RSUD Mayjed. HM Ryacudu kotabumi,
Tanggal pemeriksaan;__________________, Jam pemeriksaan;_______ wib,
Korban diantar oleh;_______________, Jenis pemeriksaan; Pemeriksaan
____________________________------------------------------------------------------------

Identitas Korban: ----------------------------------------------------------------------------------

Nama;________________________, Jenis kelamin;_____________________,
Umur;______ tahun, Agama; ____________, Pekerjaan;_____________, Status
perkawinan; _________________, Alamat; Jln.
___________________________________________________--------------------------

PEMBERITAAN
Keadaan Umum----------------------------------------------------------------------------------
1 Kesadaran;_______________________________--------------------------------------
2 Pernafasan;_______________________________-------------------------------------
3 Detak nadi;_______________________________-------------------------------------
4 Tekanan darah;____________________________-------------------------------------
5 Tinggi badan;_____________________________--------------------------------------
6 Berat badan;______________________________--------------------------------------

1
Benda-benda---------------------------------------------------------------------------------------
7 Penutup tubuh korban;________________________________----------------------
8 Alas tubuh korban;___________________________________----------------------
9 Pakaian korban;_____________________________________ ----------------------
10 Benda di tubuh korban;_______________________________ ----------------------
11 Perhiasan korban;___________________________________ -----------------------
12 Benda sekitar tubuh korban;___________________________ ---------------------

Identifikasi----------------------------------------------------------------------------------------
13 Identifikasi umum ; Dijumpai seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin
_______________, umur ___________, warna kulit _______________, tinggi
badan_______________________, berat badan_______________, rambut
sepanjang ______________, bentuk ____________, warna ______________-----
14 Identifikasi khusus;__________________________________-----------------------

Pemeriksaan luar---------------------------------------------------------------------------------
15 Kepala;_____________________________________________--------------------
16 Dahi;_________________________________________________------------------
17 Mata;_____________________________-----------------------------------------------
18 Hidung;_______________________________________-----------------------------
19 Pipi;________________________________--------------------------------------------
20 Telinga;________________________________----------------------------------------
21 Mulut;___________________________________-------------------------------------
22 Gigi;______________________________________________-----------------------
23 Rahang;________________________________----------------------------------------
24 Leher;_______________________________________________-------------------
25 Dada;_______________________________________________________--------
26 Perut;_____________________________________________________-----------
27 Alat kelamin;_________________________________--------------------------------
28 Punggung;________________________________-------------------------------------
29 Pinggang;______________________________________-----------------------------
30 Bokong;_________________________________--------------------------------------
31 Dubur;________________________________-----------------------------------------
32 Anggota gerak atas;_______________________---------------------------------------
33 Anggota gerak bawah;__________________________--------------------------------

KESIMPULAN
Telah diperiksa seorang korban hidup dikenal, jenis kelamin_________________,
umur__________tahun, warna kulit_______________, tinggi
badan__________________________, tinggi badan________________, rambut
sepanjang_______________, bentuk_____________, warna_________________----

Dari hasil pemeriksaan luar dapat disimpulkan, korban dalam kondisi

umum_____________, dengan tanda-tanda kekerasan
berupa________________________, pada_____________________________,
akibat kekerasan___________, sehingga korban mengalami derajad
luka____________ ----------------------------------------------------------------------------

2
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan
sumpah jabatan dan keilmuan menurut Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP) untuk dipergunakan bilamana perlu--------------------------------------------

Dokter yang memeriksa,

Dr.
Nip.