Protocolo EPOC

Cdigo: PT-220-006
PROCESO: ATENCIN EN SALUD Versin: 02

SUBPROCESO: PROTOCOLO EPOC Fecha: 10 de octubre de 2014
NIT 890.982.370-2 Pgina 1 de 29
PROTOCOLO (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA) EPOC
E.S.E.HOSPITAL SAN RAFAEL
EBJICO ANTIOQUIA
2014
ELABOR REVISARON APROB

Mdico General Gerente
Comit de Calidad
John Anderson Hincapi Snchez Dr. Rafael Granda Prez
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1. OBJETIVO
Manejo adecuado de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC),

disminucin de exacerbaciones, mejora de la calidad de vida, y evitar el deterioro
rpido del paciente.

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2. ALCANCE
Estas guas pretenden ser un instructivo para el manejo del EPOC por los
servicios de urgencias y consulta externa.

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3. DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es definida como una

obstruccin de las vas del pulmn de naturaleza persistente, progresiva y no
reversible que incluye la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar o una
combinacin de ambos. La bronquitis crnica se caracteriza por tos productiva
crnica, durante ms de 3 meses consecutivos y 2 aos sucesivos como mnimo.
Tiene una alta prevaleca, especialmente en el grupo de personas fumadoras,
quienes tienen un riesgo mayor del 50% de desarrollar esta enfermedad cuando
se comparan con personas no fumadoras.
Por lo general aparece en la quinta o sexta dcadas de la vida, luego de un

periodo inicial durante el cual el paciente es asintomtico y, eventualmente, si deja
de fumar puede disminuir la progresin de la enfermedad.
Una vez aparecen los sntomas, y se confirma la presencia de obstruccin

mediante una espirometra u otros mtodos asociada a la destruccin del
parnquima pulmonar; el paciente deber suspender el cigarrillo si an fuma, y
entrar en un rgimen de tratamiento que debe incluir la administracin de
broncodilatadores, metilxantinas, anti-inflamatorios y mucolticos. En las
exacerbaciones agudas va a requerir antibiticos, aumento de la dosis de los
broncodilatadores y dosis altas de esteroides.
En oportunidades, dada la gravedad del compromiso, podr requerir

hospitalizacin y eventualmente el ingreso a una Unidad de Cuidado Intensivo,
para monitoreo y soporte ventilatorio.
Con la progresin de la enfermedad, y si aparece hipoxemia, en reposo o ejercicio,

se beneficiar de la administracin de oxgeno suplementario.
Si presenta limitaciones en las actividades de la vida diaria y disminucin del VEF

1 por debajo de 1.5 l, el ingreso a un programa de rehabilitacin pulmonar puede
ser de utilidad. La prevencin de infecciones con vacunacin, especialmente
contra la influenza y posiblemente contra el Streptococcus pneumoniae, pueden
disminuir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones.
En general, el cuidado que debe recibir un paciente con EPOC depender de la

severidad de la enfermedad. Pero es fundamental conocer el efecto del cigarrillo
en la gnesis de la enfermedad y en el futuro los esfuerzos debern dedicarse no
solamente a tratar los pacientes enfermos, si no en realizar verdaderas campaas
contra el hbito del cigarrillo y as lograr disminuir la incidencia de la enfermedad.

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Definicin de trminos:
ACV: Ventilacin asistida controlada.

C V: Capacidad vital.
DlCO: Difusin del monxido de carbono.
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
IC: Intervalo de confianza.
IMV: Ventilacin obligatoria intermitente.
PSV: Ventilacin con soporte de presin.
OR: Odds Ratio.
RR: Riesgo relativo.
VEF 1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
CPT (TLC): Capacidad pulmonar total.

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4. CRITERIOS DIAGNSTICOS
En estadios iniciales de la enfermedad, los sntomas pueden estar ausentes o ser

mnimos, aunque siempre debe considerarse ante la presencia de los factores de
riesgo antes referidos. A medida que avanza el proceso, aparecen los tres
sntomas principales:
Tos crnica: En general, productiva y de predominio matutino. No guarda
relacin con la gravedad del proceso ni con las alteraciones funcionales
respiratorias.
Expectoracin.
Disnea: Es progresiva a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Existen
varias clasificaciones, la British Medical Research Council propone la
siguiente:
Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco
pronunciada.
Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o
tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a
los pocos minutos de andar en llano.
Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse.
La confirmacin diagnstica se realiza con la espirometra. Es el mtodo que
mejor permite demostrar la obstruccin del flujo areo, porque la determinacin del
peak-flow puede infraestimar la severidad de dicha obstruccin. La espirometra
predice el pronstico, la tolerancia al ejercicio, el riesgo quirrgico y favorece el
manejo del paciente con EPOC, aunque es poco til para evaluar la calidad de
vida del mismo. Se recomienda su realizacin en:
Pacientes con edad superior a 35 aos, fumadores o ex-fumadores, que
presenten tos crnica [B].
Pacientes atendidos en atencin primaria con clnica de bronquitis crnica
[B]
Existe acuerdo en considerar el diagnstico con valores de FEV1/FVC < 0,7 (70%)
y FEV1 < 80% sobre los valores tericos o de referencia [D]. Un valor normal de
FEV1 excluye el diagnstico de EPOC. Teniendo en cuenta la espirometra, una
de las clasificaciones propuestas para la EPOC es:

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Sin embargo, hay que considerar que para evaluar el grado de severidad de la
EPOC tambin es importante tener en cuenta el grado de disnea, la capacidad
fsica para el ejercicio, el ndice de masa corporal (IMC), la PaO2 y la presencia de
corpulmonale.

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5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ante un paciente diagnosticado de EPOC y con sntomas sugestivos de

exacerbacin aguda, deberemos hacer diagnstico diferencial principalmente con
los siguientes procesos:
Asma
Neumona.
Neumotrax.
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Edema Pulmonar.
Trombo embolismo Pulmonar.
Cncer de Pulmn.
Obstruccin del tracto areo superior.
Derrame Pleural.
Aspiracin bronquial.
Bronquiectasia.
Tuberculosis pulmonar.

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6. CUIDADOS DE ENFERMERA
Vigilar el estado de oxigenacin del paciente, esto con medicin de

saturacin de Oxigeno con pulsioximetro, con la frecuencia que ordene el
medico segn cada caso.
Suministro de medicamentos en dosis y horarios ordenados segn cada
caso.
Cuidados generales de enfermera.

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7. DIETA
El tratamiento mdico incluye dieta blanda con un aporte adecuado de lquidos

que permitan una adecuada fluidificacin de secreciones en caso de la bronquitis y
con restriccin de los mismos, e hiposdica si existe compromiso cardiaco.
Reposo y un adecuado aporte calrico-protico las etapas avanzadas.
La prdida de la masa muscular es un hallazgo frecuente en los pacientes con
EPOC. Hasta el 25% de ellos tienen desnutricin, la cual, sumada a disfuncin de
los msculos respiratorios, es causa importante de morbilidad y mortalidad. Las
intervenciones nutricionales son relevantes, pero la poca evidencia en la literatura
no ha demostrado que stas sean exitosas.
De todas maneras, deben evitarse dietas muy ricas en carbohidratos y con un

contenido alto de caloras para reducir el riesgo de retencin de CO2 por aumento
en su produccin. La evidencia solo permite hacer una recomendacin Grado C.

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8. LQUIDOS ENDOVENOSOS
Lquidos de mantenimiento segn lo ordenado por el mdico tratante de acuerdo a

las comorbilidades del paciente.

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9. AYUDAS DIAGNSTICAS
Exmenes paraclnicos adicionales

Cada paciente con EPOC requiere los exmenes necesarios para confirmar o
descartar los diagnsticos que el anlisis de la historia clnica y el examen fsico
justifiquen, Sin embargo, hay algunas pruebas que se pueden considerar de rutina
en todos los pacientes, ellos son:
Hemoglobina: Aumenta en casos de hipoxemia (PaO 2 < 55 mm Hg) diurna

o cuando se presentan desaturaciones nocturnas o durante el ejercicio.
Electrocardiograma: Puede dar indicios de crecimiento o sobrecarga
ventricular derecha, que puede confirmarse en casos especiales mediante
ecocardiograma, la estimacin de la presin arterial pulmonar por este
ltimo mtodo no ha mostrado ser precisa.
Examen de esputo: Gram. y cultivo slo se recomiendan en caso de

persistencia de esputo purulento a pesar del tratamiento antibitico
adecuado, en exacerbaciones severas, o cuando hay neumona o
bronconeumona. Dada la prevaleca de infeccin tuberculosa en Colombia,
se recomienda buscar bacilos cido alcohol resistente en los pacientes que
se presenten por primera vez con sntomas de tos y expectoracin, a pesar
de que el diagnstico clnico sea de bronquitis crnica.
Espirometra: Contina siendo el Gold estndar para diagnosticar y evaluar

que severidad presenta debe ser realizado en todo paciente que se
sospeche EPOC, y para sus evaluaciones peridicas.
Gases Arteriales: deben ser realizados en pacientes con un VEF 1 < 40%, o
con falla respiratoria o enfermedad cardiaca congestiva.
Rayos X: No puede ser evidente, al menos que tenga cambios indirectos, o

muestre bulas evidentes en la placa.

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10. TRATAMIENTO ESPECFICO
Las metas en el manejo de la EPOC son prevenir y/o aliviar los sntomas, la
recurrencia de las exacerbaciones, mantener y preservar la funcin pulmonar a
corto y a largo plazo, mejorando la calidad de vida de los pacientes. La ms
importante desde el punto de vista funcional es dejar de fumar, lo ms importante
desde el punto de vista teraputico es determinar la necesidad de oxgeno.
10.1. Supresin de los factores de riesgo:

Suspensin del cigarrillo: Dejar de fumar es difcil y muchos pacientes han hecho
varios intentos fallidos, por lo cual se necesita un programa de ayuda contina. La
mayora de estos programas incluyen:
Una fase de contemplacin, durante la cual se explican los riesgos y

peligros del cigarrillo, la adiccin y la necesidad de dejar de fumar.
Una fase de preparacin, durante la cual se fija el da para dejar de fumar,

se exploran las diferentes tcnicas y la necesidad de cambio de estilo de
vida, se remite el paciente a un grupo de seguimiento y apoyo.
Una fase de accin, durante la cual el paciente deja de fumar, asiste a
sesiones de grupo, inicia terapia de reemplazo de nicotina con alguno de
los mtodos existentes: chicles, parches y nicotina inhalada.
Control de la contaminacin ambiental o domiciliaria: mediante la

implementacin de estrategias de prevencin primaria para reducir los
niveles de contaminacin o secundaria mediante programas de vigilancia
epidemiolgica y diagnostico precoz.
Vacuna contra la influenza.
Educacin.
10.2. Oxigenoterapia: La EPOC se encuentra comnmente asociada a hipoxemia

progresiva, la cual puede acompaarse de hipoxia tisular, que a su vez puede
producir alteraciones en la supervivencia y en la calidad de la vida de los
pacientes.
La administracin de oxgeno disminuye la mortalidad en los pacientes con EPOC

durante los perodos de exacerbacin; adems aumenta la expectativa de vida en
los pacientes con falla respiratoria crnica. En este aspecto es importante recalcar
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que la evidencia de la literatura con relacin a la administracin de oxgeno y a la

hipoxemia en estos pacientes, se base en estudios realizados a alturas entre 0 m
y 1.600 m sobre el nivel del mar.
Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo:

Son candidatos para recibir oxigenoterapia a largo plazo los pacientes que renan
las siguientes indicaciones:
Hipoxemia significativa
PaO2 en reposo igual o menor a < 55 mm Hg., y/o SaO2 menor de 88%.
Hipoxemia leve
PaO2 en reposo de 55 a 59 mm Hg. o SaO2 mayor de 89%, con los
siguientes signos; Cor pulmonale (ECG o ecocardiograma).
Hematocrito > 55%.
Falla cardiaca congestiva.

Hipoxemia nocturna severa, aunque la PaO2 en el da sea mayor de 60 mm
Hg. (SaO2 > 90%).
Hipoxemia significativa durante el ejercicio.

(PaO2 < 55 mm Hg. o SaO2 < 88%)
10.3. Broncodilatadores:
La administracin de broncodilatadores puede reducir la obstruccin al flujo de

aire, produciendo alivio sintomtico de la disnea, aunque la respuesta inmediata
no sea tan marcada como en al asma, ni reviertan en forma significativa los
ndices de obstruccin en una espirometra corriente.
Por esta razn, la demostracin de una respuesta significativa, que puede tener
inters diagnstico, no se considera un criterio necesario para prescribir
broncodilatadores en la EPOC, ni la falta de respuesta, para omitirlos.
10.3.1. Beta-2-adrenrgicos:
Son broncodilatadores muy efectivos: mejoran la funcin de las cilias, pueden

tener algn efecto sobre la funcin diafragmtica, aumentan la contractilidad del
miocardio y producen vasodilatacin pulmonar.
Cuando se usan dosis muy altas pueden producir vasodilatacin perifrica y

taquicardia. Son efectos colaterales frecuentes: temblor, hipertensin arterial,
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palpitaciones, insomnio, reflujo gastroesofgico y calambres. A dosis altas pueden

producir hipopotasemia v arritmias. Los pacientes con EPOC, que generalmente
son de edad avanzada, son ms sensibles a estos efectos, especialmente temblor,
nerviosismo, taquicardia y arritmias.
Las drogas -adrenrgicas pueden producir vasodilatacin en las regiones mal

ventiladas y con vasoconstriccin hipxica, con lo cual aumentan la alteracin de
VIQ, producindose hipoxemia, que puede requerir la administracin de oxgeno.
Los broncodilatadores 2-adrenrgicos se administran por inhalacin o por va oral

o parenteral. La administracin por inhalacin tiene una accin ms directa y ms
rpida y permite utilizar dosis ms bajas, disminuyendo los efectos colaterales.
10.3.2. Anticolinrgicos:
El nico broncodilatador anticolinrgico disponible en nuestro medio es el bromuro

de ipratropio. Su accin broncodilatadora es ms lenta que la de los 2-
adrenrgicos, alcanza su pico de accin en 30 a 90 minutos y tiene una duracin
de cuatro a seis horas. Es ms efectivo en la EPOC que en el asma, quizs
porque los pacientes con EPOC, tienen edad ms avanzada que la del asmtico
promedio. Hay en ellos un aumento del tono colinrgico y una menor actividad del
sistema adrenrgico, y porque sus efectos secundarios pueden ser menos
molestos.
Como la accin del ipratropio es ms lenta que la de los broncodilatadores
adrenrgicos, no es una droga muy til para el manejo rpido de los sntomas
intermitentes o muy severos. Sin embargo, puede ser muy til para el tratamiento
de los sntomas crnicos por lo cual se recomienda como agente teraputico inicial
en el paciente con sntomas permanentes.
La dosis recomendada es de dos a cuatro inhalaciones tres o cuatro veces al da.

Algunos pacientes pueden requerir y toleran dosis ms altas, p. ej. Seis a ocho
inhalaciones tres veces en el da.
El ipratropio tiene pocos efectos secundarios. Puede producir tos, que es el efecto
secundario ms frecuente, resecamiento de la boca y alteracin del sentido del
gusto. No se ha demostrado que produzca ninguna alteracin significativa en el
transporte mucociliar o que modifique el volumen o la viscosidad del esputo y, a
menos que haya contacto directo con los ojos, no modifica el tamao de las
pupilas. Aunque son poco frecuentes, se recomienda vigilar la presentacin de
algunos efectos colaterales como taquicardia, glaucoma. Prostatismo y
obstruccin urinaria.

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10.4. Antibiticos
Los grmenes responsables de las exacerbaciones en el EPOC son muchas

veces difciles de identificar. La administracin de antibiticos puede controlar la
intensidad y la duracin de la exacerbacin infecciosa. La dificultad reside en
establecer la presencia de una exacerbacin infecciosa, determinar si se trata de
una infeccin limitada a las vas areas o s compromete el parnquima pulmonar,
y seleccionar el antibitico apropiado.
Los antibiticos ms empleados han sido:

trimetroprim-sulfametozaxol, amoxicilina, tetraciclina y sus derivados y
amoxicilina cido clavulmico.
Alternativas de stos pueden ser las nuevas cefalosporinas orales de segunda y

tercera generacin, macrlidos y quinolonas. Algunos han sugerido que los
pacientes inicien el tratamiento tan pronto presenten sntomas de exacerbacin
teniendo en cuenta que la causa ms frecuente es la infeccin.
Los pacientes que reciben antibioticoterapia durante el manejo de una

exacerbacin tienen un porcentaje de mayor al 68%, versus 55% en los que
reciben placebo, como tambin menor porcentaje de recadas y mayor
recuperacin funcional (20, 28). Definida como disminucin de disnea, disminucin
del volumen y purulencia del esputo.

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10.5. Corticoides:
La accin antinflamatoria de los corticosteroides es de gran utilidad en el

tratamiento del asma, donde la obstruccin al flujo del aire se relaciona
significativamente con el grado de inflamacin de las vas areas. En la EPOC
intervienen otros factores diferentes a la inflamacin y por lo tanto la respuesta a
los corticosteroides es menos predecible. La mayora de los estudios sugiere que
solamente un 20 a 30% de los pacientes con EPOC obtienen una mejora
significativa con la administracin crnica de corticosteroides (35, 56). Como en el
caso individual, no es posible predecir con certeza cul ha de ser la respuesta.
En los pacientes con obstruccin severa. Que no hayan respondido

adecuadamente a dosis plenas de broncodilatadores, se puede hacer una prueba
teraputica. En este caso para diferenciar la accin estimulante inespecfica de los
corticosteroides y proteger al paciente de sus efectos secundarios, que son muy
frecuentes en esta poblacin de pacientes de edad avanzada es indispensable,
documentar de una manera muy precisa su accin teraputica por medio de
espirometras seriadas. Se considera positivo y apoya su administracin un
aumento del 10% o de 200 ml en el VEF 1 dos semanas despus de iniciados. Se
ha propuesto que la eosinofilia en la sangre o el esputo, la presencia de
broncoespasmo o una respuesta significativa a la inhalacin de beta-2-
adrenrgicos, son indicio de una posible respuesta teraputica.
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de prednisolona de 30 a 40 mg

por da, y una vez se haya logrado el efecto teraputico deseado se debe
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disminuir gradualmente hasta llegar a la dosis mnima efectiva, que puede

administrarse todos los das o en das alternos, con lo cual se espera disminuir los
efectos secundarios, reconociendo que no hay estudios que demuestren la
efectividad de este esquema en la EPOC. Si no se confirma una mejora
significativa, la administracin de corticosteroides debe suspenderse rpidamente.
10.6. Rehabilitacin Pulmonar:
La meta ms importante en el manejo de los pacientes con EPOC es mejorar la

capacidad funcional, la calidad de vida y sus aspectos sociales, emocionales y
familiares; ya que por su enfermedad los pacientes tienen compromiso funcional y
se tornan menos activos.
Mediante terapia respiratoria, tos asistida, maniobras espiratorias forzadas para
mejorar la movilizacin de las secreciones, tcnicas de relajacin, labios fruncidos
y patrones de respiracin que ayudan a los pacientes a manejar su disnea.
10.7. Mucolticos y Antioxidantes:
En los pacientes con EPOC, las caractersticas del moco generalmente favorecen
la infeccin y el dao pulmonar, por lo cual mejorar la depuracin del mismo puede
contribuir a aliviar los sntomas y la prdida de funcin pulmonar. Existen dos tipos
de drogas disponibles: los mucolticos, que contienen sustancias que favorecen la
ruptura de las mucoprotenas, y los mucoreguladores, que reducen la viscosidad
alterando la sntesis de la sialomucina. Estas drogas pueden utilizarse por va oral,
o nebulizada, y las ms conocidas son el ambroxol y la N- acetilcistena, en dosis
de 200-300 mg dos a tres veces por da.
10.8. Medicamentos Cardiovasculares:
En los pacientes con EPOC avanzado y cor pulmonale puede ser necesario el uso
de diurticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA),
bloqueadores de los canales del calcio y digoxina. Los diurticos pueden disminuir
el edema, pero su utilizacin indiscriminada puede disminuir el gasto cardaco y la
perfusin renal o producir desequilibrio electroltico, aumentando la incapacidad
del paciente y el riesgo de arritmias.
10.9. Entrenamiento Muscular:
Bsicamente reacondicionamiento fsico: caminando, subiendo escaleras,

ejercicios de miembros superiores o bicicleta esttica. Se obtienen mayores
beneficios fisiolgicos si el paciente es capaz de alcanzar el umbral anaerobio
durante el ejercicio. Por mecanismos que no son muy claros, el

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reacondicionamiento fsico produce mejora en la calidad de vida de los pacientes.

Siete experimentos clnicos controlados soportan el hallazgo de que el
entrenamiento aerbico con ejercicios de las piernas durante los programa de
rehabilitacin, mejora la capacidad para realizar ejercicio, aumenta la resistencia
para el mismo y disminuye la percepcin de disnea, en mayor proporcin en el
grupo de pacientes con intervencin que en el grupo control. Estos mismos
hallazgos fueron reportados inicialmente por Casaburi, quien reuni 36 estudios no
controlados que mostraban que el entrenamiento aerbico mejoraba la resistencia
al ejercicio.
10.10. Vacunas/Inmunizaciones:
Se recomienda la administracin de vacuna para el virus de la influenza una

vez al ao (recomendacin Grado A).
No hay evidencia suficiente acerca de la vacuna de neumococo en

pacientes con EPOC. La vacuna es efectiva en pacientes jvenes
inmunocompetentes y con alta incidencia de infeccin por neumococo.
Tres estudios han demostrado que la vacuna no es efectiva en pacientes

con EPOC, cuando fueron incluidos dentro del grupo general, y otros dos
estudios han mostrado que la vacuna es efectiva.
La evidencia en pases con estaciones permite hacer una recomendacin

Grado A para el uso de la vacuna para: Virus de la Influenza una vez por
ao y Neumococo una vez cada 5-10 aos. En Colombia no hay evidencia
pero el consenso de expertos hace una recomendacin Grado B.
10.11. Apoyo Psicolgico y Educacin:
Se espera que estos dos aspectos, junto con el soporte familiar, mejoren la calidad
de vida de los pacientes. Busca ayudar en el manejo del estrs, en cmo manejar
las tareas o los retos diarios, cmo entender y aprender a vivir con su enfermedad.
10.12. Otros Medicamentos:
No se ha encontrado que el cromoglicato de sodio, el nedocromil o el ketotifeno

tengan utilidad teraputica en la EPOC. Los antagonistas del calcio tienen alguna
accin broncodilatadora, pero muy poca utilidad teraputica en este aspecto. No
se recomienda la administracin de antiproteasas y su valor en el reemplazo de la
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deficiencia congnita de API todava est en estudio. Tampoco se considera til la

administracin de estimulantes respiratorios.
Drogas Psicoactivas:
La ansiedad, la depresin, el insomnio y el dolor son sntomas frecuentes en los

pacientes con EPOC; por eso con frecuencia requieren drogas psicoactivas que
pueden ser muy tiles si se manejan con el debido cuidado, reconociendo la
posibilidad de que ocasionen depresin de los centros respiratorios.
Las benzodiazepinas son bien toleradas en la EPOC moderada a severa pero
pueden tener un efecto deletreo en la enfermedad severa o las exacerbaciones,
por lo cual se prefiere el uso de antihistamnicos sedantes como hipnticos, y de
haloperidol para el manejo de la agitacin o la ansiedad severas. Los
antidepresivos pueden tener un efecto adicional benfico sobre el insomnio.
Se recomienda el uso de drogas psicoactivas en condiciones controladas y en

pacientes especficos; sta recomendacin tiene un Grado C.

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11. TRATAMIENTO DE EXACERBACIONES

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12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
12.1. Por Historia Clnica
Aumento significativo de la intensidad de los sntomas, disnea en reposo.

EPOC de base severo, oxigeno permanente.
Comorbilidad severa.
Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio.
Hospitalizaciones anteriores.
Incapacidad de la familia para manejar la exacerbacin.
Exacerbaciones anteriores que requirieron hospitalizaciones.
12.2. Por Examen Fsico
Dificultad respiratoria severa en reposo: ortopnea, uso de musculos

accesorios, aleteo nasal, movimiento paradjico del trax y del abdomen.
Cianosis o aumento de la cianosis.
Signos de falla cardiaca. Edema de aparicin reciente.
Inestabilidad hemodinmica.
Arritmias severas o recientes.
Exacerbacin moderada que no salio con el manejo inicial.
Frecuencia Cardiaca ms de 110 latidos minuto.
Frecuencia respiratoria ms de 25 minuto.

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13. CRITERIOS REMISIN
Enfermos con un VEMS inicial por debajo del 50 %.

Dudas en el diagnstico o en el tratamiento.
Signos de fatiga de los musculos respiratorios.
Sospecha de aparicin de complicaciones y/o enfermedades relacionadas
con la EPOC
Paciente con necesidad de oxigeno domiciliario.
Disnea que no responde al tratamiento inicial de urgencias.
Confusin, letargia y coma (a tercer nivel).

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14. COMPLICACIONES
Infeccin de vas respiratoria

Insuficiencia respiratoria aguda y/o crnica
Neumotrax
Hemoptisis
Cor pulmonale, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca
Desnutricin y fatiga muscular
Trastornos durante el sueo
Tuberculosis

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15. PLAN MEDICO DE EGRESO
Decidir de alta si:

No requiere broncodilatadores con frecuencia (menos de 4 horas).
Puede caminar en la habitacin (si poda hacerlo antes de la
hospitalizacin).
Puede comer normalmente.
Duerme sin que lo despierte la disnea.
Ha estado estable por 12-24 horas.
El paciente o el cuidador sabe usar los medicamentos.
Se ha organizado el seguimiento (provisin de oxigeno si lo necesita,
medicamentos, visita domiciliaria o consulta mdica).
El paciente, su familia y el mdico creen que se puede tratar
adecuadamente por fuera del hospital.
Ha recibido educacin sobre la enfermedad y el plan de manejo.
Conoce los sntomas de la exacerbacin.
Tiene una evaluacin funcional para clasificacin de la severidad,
requerimiento de oxigeno, pronostico, rehabilitacin y seguimiento.
Valoracin por consulta externa:
(Dos semanas despus de la salida)

Capacidad para realizar actividades de la vida diaria por si solo o con ayuda
del cuidador.
Evaluacin del seguimiento del tratamiento.
Evaluacin de la efectividad del plan de manejo.
Evaluacin de la necesidad de oxigeno a largo plazo.

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16. FLUJOGRAMA

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Cdigo: PT-220-006
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BIBLIOGRAFA
Fromer L. A Review of the GOLD guidelines for the diagnosis and treatment of
patients with COPD. Int J Clin P 2014; 62:1219-1236, Medicina basada En La
Evidencia.

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Protocolo EPOC

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PROCESO: ATENCIN EN SALUD Versin: 02

PROTOCOLO (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA) EPOC

E.S.E.HOSPITAL SAN RAFAEL

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Manejo adecuado de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC),

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La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es definida como una

Por lo general aparece en la quinta o sexta dcadas de la vida, luego de un

Una vez aparecen los sntomas, y se confirma la presencia de obstruccin

En oportunidades, dada la gravedad del compromiso, podr requerir

Con la progresin de la enfermedad, y si aparece hipoxemia, en reposo o ejercicio,

Si presenta limitaciones en las actividades de la vida diaria y disminucin del VEF

En general, el cuidado que debe recibir un paciente con EPOC depender de la

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ACV: Ventilacin asistida controlada.

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En estadios iniciales de la enfermedad, los sntomas pueden estar ausentes o ser

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Ante un paciente diagnosticado de EPOC y con sntomas sugestivos de

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Vigilar el estado de oxigenacin del paciente, esto con medicin de

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El tratamiento mdico incluye dieta blanda con un aporte adecuado de lquidos

De todas maneras, deben evitarse dietas muy ricas en carbohidratos y con un

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Lquidos de mantenimiento segn lo ordenado por el mdico tratante de acuerdo a

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Exmenes paraclnicos adicionales

Hemoglobina: Aumenta en casos de hipoxemia (PaO 2 < 55 mm Hg) diurna

Examen de esputo: Gram. y cultivo slo se recomiendan en caso de

Espirometra: Contina siendo el Gold estndar para diagnosticar y evaluar

Rayos X: No puede ser evidente, al menos que tenga cambios indirectos, o

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10. TRATAMIENTO ESPECFICO

10.1. Supresin de los factores de riesgo:

Una fase de contemplacin, durante la cual se explican los riesgos y

Una fase de preparacin, durante la cual se fija el da para dejar de fumar,

Control de la contaminacin ambiental o domiciliaria: mediante la

Vacuna contra la influenza.

10.2. Oxigenoterapia: La EPOC se encuentra comnmente asociada a hipoxemia

La administracin de oxgeno disminuye la mortalidad en los pacientes con EPOC

que la evidencia de la literatura con relacin a la administracin de oxgeno y a la

Indicaciones de oxigenoterapia a largo plazo:

Falla cardiaca congestiva.

Hipoxemia significativa durante el ejercicio.

La administracin de broncodilatadores puede reducir la obstruccin al flujo de

Son broncodilatadores muy efectivos: mejoran la funcin de las cilias, pueden

Cuando se usan dosis muy altas pueden producir vasodilatacin perifrica y

palpitaciones, insomnio, reflujo gastroesofgico y calambres. A dosis altas pueden

Las drogas -adrenrgicas pueden producir vasodilatacin en las regiones mal

Los broncodilatadores 2-adrenrgicos se administran por inhalacin o por va oral

El nico broncodilatador anticolinrgico disponible en nuestro medio es el bromuro

La dosis recomendada es de dos a cuatro inhalaciones tres o cuatro veces al da.

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Los grmenes responsables de las exacerbaciones en el EPOC son muchas

Los antibiticos ms empleados han sido:

Alternativas de stos pueden ser las nuevas cefalosporinas orales de segunda y

Los pacientes que reciben antibioticoterapia durante el manejo de una

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