(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE
LA VICTORIA
EDIFICACIN - FUE Municipalidad de:
CONFORMIDAD DE OBRA Y N de Expediente:
DECLARATORIA DE EDIFICACIN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

B
RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:
AMPLIACION DE LOCAL COMERCIAL CM
TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO APROBADO: LOCAL COMERCIAL ALTURA: 12 PISOS

1.2 DE LA OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES

X
Fecha de culminacin de la obra, segn documento que registre su ejecucin

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y segn lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento
de Habilitacin Urbana y Edificaciones - D.S. N 024-2008-VIVIENDA

1.3 DEL INMUEBLE:

LIMA LIMA LA VICTORIA

Departamento Provincia Distrito

SAN PABLO ESQUINA HUANUCO Y HIPOLITO UNANUE 1701- 1500

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

89.47 7.55 11.85 7.55 7.55

Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 2 de 6)

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA x

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA LA VICTORIA
Departamento Provincia Distrito

SAN PABLO ESQUINA AV. HUANUCO Y HIPOLITO UNANUE 1701

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA X CONSTATADOR

MANTILLA VILLAVICENCIO HERNAN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
10282781 Arquitecto X Ingeniero Civil 2149
DNI / CE Registro CAP/CIP

996137472
Telfono Celular Correo Electrnico
Domicilio

LIMA LIMA SAN BORJA

Departamento Provincia Distrito

FRANK SHUBERT 440 402

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIN

DE LICENCIA DE EDIFICACIN N: 021 2014-SGOPPT- GDU/ MDB

INFORME DE VERIFICACIN TCNICA DE EDIFICACIN N:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 3 de 6)

5. DE LA DECLARATORIA DE
EDIFICACIN:
5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:
RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBER ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERN SER FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE
OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN SEAL DE CONFORMIDAD,
PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.

FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE REAS: (m2.)

1
PSOS Y/O NIVELES Existente Demolicin Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL
(Segn Memoria Descriptiva) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)
PRIMER SOTANO 85.55 85.55
SEGUNDO SOTANO 85.15 85.15
TECER SOTANO 85.15 85.15
PRIMER PISO 85.15 17.34 102.49
SEGUNDO PISO 85.15 17.34 102.49
TERCER PISO 85.15 17.34 102.49
CUARTO PISO 85.15 17.34 102.49
QUINTO PISO 85.15 17.34 102.49
Pisos Superiores (*) 557.16 120.83 768.3

REA TECHADA PARCIAL 1,238.76 207.53

REA TECHADA TOTAL 1,446.29
(*) rea acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Mltiple

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y
Placas de concreto (e=10 a 15 cm), albailera armada, C 201.91
ESTRUCTURAS COLUMNAS ladrillo o similar con columna y vigas de amarre de concreto

TECHOS Aligerado o losas de concreto armado horizontales.

C 148.94
PISOS
Cermica nacional, loseta veneciana 40x40 cm
D 84.92
Ventanas de aluminio, puertas de madera selecta, vidrio
PUERTAS Y
tratado transparente (3).
D 73.68
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS
Tarrajeo frotachado y/o yeso moldurado, pintura lavable.
F 55.66
BAOS
Baos completos nacionales blancos con maylica blanca.
D 25.27
Iluminacin especial, ventilacin forzada, sist.
ELCTRICAS
hidroneumtico, agua caliente y fra, intercomunicador
A 263.88
INSTALACIONES Y
SANITARIAS alarmas, ascensor, sist. de bombeo de agua y desage
Valor por m2. (S/.) 854.26
(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2

AMPLIACIN m2 1,446.29 854.26 1 235,507.69

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (*) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (**)

S/. 1 235,507.69
(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 6 de 6)

5.5 DEL RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN)

5.5.1 DEL RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

5.5.2 DE LA OPCIN DE REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04

b. Reglamento Interno propio

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

EXISTENTE AMPLIADA

SEXTO PISO 85.15 17.34

SEPTIMO PISO 85.15 17.34
OCTAVO PISO 85.15 17.34
NOVENO PISO 85.15 17.34
DECIMO PISO 85.15 17.34
ONCEAVO PISO 85.15 17.34
AZOTEA 46.26 16.79

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA
21 MES
10 AO
15
Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso
8. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza