Ficha de Anamnese para Crianas e Adolescentes

Data: ___/___/___
Nome: ________________________________________________________________
Idade: _______________ Srie: ___________ Sexo: F ( ) M ( )
Escola: _______________________________________________________________
Nome da me: ________________________ Idade: ____ Profisso: ____________
Nome do pai: _________________________ Idade: ____ Profisso: ____________
1. QUEIXA:
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a) Tempo: _________________________________________________________
b) Forma de incio: _________________________________________________
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c) Sintomas principais: ______________________________________________
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d) Antecedentes clnicos: ____________________________________________
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e) Recursos j utilizados:____________________________________________
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2. Em uso de medicao? Qual?
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 3. Composio familiar:

4. Histria Pessoal:
a) Gestao:
- Famlia participativa? ( ) Sim ( ) No
- Planejado (a)? ( ) Sim ( ) No
- Desejado (a)? ( ) Sim ( ) No
- Tentativa/ Pensamento de aborto? ( ) Sim ( ) No
- Desenvolvimento da gravidez:
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- Tipo de parto:
( ) Normal ( ) Cesrea
5. Infncia:
a) Socializao/amigos:
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b) Brincadeiras:
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c) Agressividade:
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d) Relaes com a famlia:
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____________________________________________e) Sono:
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Dorme com quem?
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f) Alimentao:
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g) Atividade Fsica? ____________________________________________________
6. Desenvolvimento:
a) Comeou a falar com:
( ) 0 a 1 ano ( ) 1 a 2 anos ( ) 2 a 3 anos ( ) 3 a 4 anos ( ) Acima de 4 anos

b) Comeou a andar com:

( ) 0 a 1 ano ( ) 1 a 2 anos ( ) 2 a 3 anos ( ) 3 a 4 anos ( ) Acima de 4 anos

7. Escola:
a) Aprendizagem:
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b) Relacionamento interpessoal:
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8. Sexualidade:
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9. Do que voc, me/pai, se orgulha dele (a)?

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10. Caractersticas:
Paciente Obediente Observador Quieto(a) Estpido (a)
Impetuoso (a) Ordeiro(a) Nervoso (a) Brincalho Bagunceiro(a)
Vaidoso (a) Carinhoso (a) Cuidadoso(a) Inquieto (a) Impulsivo(a)
Srio(a) Atento (a) Manipulador (a) Instvel Impositivo(a)

Arrogante Comprometido(a) Chora com facilidade Receptivo (a) ao que se fala

11. Esquema de autocontrole insuficiente:

a) Oferece pouca disciplina ou limites claros em relao ao que a criana pode ou no fazer?
b) Estabelece poucas regras ou responsabilidades para a criana?

c) Permite que a criana fique brava ou perca o controle?

d) uma pessoa indisciplinada?

12. Esquema de Merecimento/grandiosidade:

a) Exagera nos mimos?

b) Faz com que a criana se sinta especial, melhor do que as outras crianas?
c) exigente, a criana espera que as coisas ocorram sua maneira?

d) No ensina a criana a ter responsabilidade para com os outros?

Observaes da psicloga:
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