MANUAL DE TICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

Pronturio e segredo mdico

Pronturio

Artigo 69 do CEM: " vedado ao mdico deixar de elaborar pronturio mdico para cada paciente".
Artigo 39 do CEM: " vedado ao mdico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel, assim como
assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos
mdicos."

Importncia

Apesar de constituir infrao ao CEM, ainda uma das mais freqentes infraes tica mdica.
Deve ser realado que o pronturio mdico um instrumento valioso para a paciente, para o mdico e
demais profissionais de sade, alm da instituio que a atende, bem como para o ensino, a pesquisa,
a elaborao de censos, propostas de assistncia sade pblica e para a avaliao da qualidade da
assistncia mdica prestada. O correto e completo preenchimento do pronturio tornam-se grandes
aliados do mdico para sua eventual defesa judicial junto a autoridade competente.

Definio

O pronturio mdico, na verdade pronturio do paciente, o conjunto de documentos padronizados,

ordenados e concisos, destinados ao registro de todas as informaes referentes aos cuidados
mdicos e paramdicos prestados ao paciente.

As anotaes no pronturio ou ficha clnica devem ser feitas de forma legvel, permitindo, inclusive,
identificar os profissionais de sade envolvidos no cuidado mulher. Alm disso, o mdico est
obrigado a assinar e carimbar ou, ento, assinar, escrever seu nome legvel e sua respectiva inscrio
no CRM. importante enfatizar que no h lei que obrigue o uso do carimbo. Nesse caso, o nome do
mdico e seu respectivo CRM devem estar legveis.

Documentos padronizados do Pronturio Mdico

Fichas e outros documentos:

1. atendimento ambulatorial
2. atendimento de urgncia
3. evoluo mdica
4. evoluo de enfermagem e de outros profissionais assistentes
Obs.: no caso de internao, as evolues devem ser dirias, com data e horrio em todas elas.
5. partograma (em obstetrcia)
6. prescrio mdica
7. prescrio de enfermagem e de outros profissionais assistentes
Obs.: no caso de internao, as prescries devem ser dirias, com data e horrio em todas elas.
8. exames complementares (laboratoriais, radiolgicos, ultra-sonogrficos e outros) e seus respectivos
resultados
9. descrio cirrgica
10. anestesia
11. dbito do centro cirrgico ou obsttrico (gasto de sala)
12. resumo de alta
13. boletins mdicos
Obs.: o nome completo da paciente deve constar em todas as folhas do pronturio.

Os documentos gerados no pronto-socorro e no ambulatrio devero ser arquivados junto com o

pronturio, em caso de internao hospitalar. No se justifica registrar e arquivar separadamente os
documentos gerados no pronto-socorro, posto que os atendimentos feitos neste setor devem ser
registrados com anamnese, diagnstico e resultados de exames laboratoriais, se porventura
efetuados, teraputica prescrita e executada, bem como a evoluo e alta.

Itens obrigatrios:

1. identificao da paciente
2. anamnese
3. exame fsico
4. hipteses diagnsticas
5. diagnstico(s) definitivo(s)
6. tratamento(s) efetuado(s)

Modelo:

O modelo de cada uma das fichas, assim como a padronizao do pronturio, pode ficar a cargo de
cada Instituio.

O que no deve ser feito no Pronturio

1. Escrever lpis
2. Usar lquido corretor, conhecido como "branquinho"
3. Deixar folhas em branco
4. Fazer anotaes que no se referem paciente

Tempo de arquivamento e responsabilidade pela guarda do Pronturio

O pronturio mdico um documento de manuteno permanente pelos mdicos e estabelecimentos

de sade (Resoluo CFM n 1331/89). Ele pode ser, posteriormente, utilizado pelos interessados
como meio de prova at que transcorra o prazo prescricional de 20 (vinte) anos para efeitos de aes
que possam ser impetradas na Justia.

Todos os documentos originais que compem o pronturio devem ser guardados pelo prazo mnimo
de 10 (dez) anos, a fluir da data do ltimo registro de atendimento da paciente. Ao final desse tempo, o
pronturio pode ser substitudo por mtodos de registro capazes de assegurar a restaurao plena
das informaes nele contidas (microfilmagem, por exemplo) e os originais podero ser destrudos.

Compete ao mdico, em seu consultrio, e aos diretores clnicos e/ou diretores tcnicos, nos
estabelecimentos de sade, a responsabilidade pela guarda dos documentos.

Acesso ao pronturio

1 Solicitao pela prpria paciente:

Artigo 70 do CEM: " vedado ao mdico negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha
clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias a sua compreenso, salvo quando
ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros."
Artigo 71 do CEM: " vedado ao mdico deixar de fornecer laudo mdico ao paciente, quando do
encaminhamento ou transferncia para fins de continuidade do tratamento ou na alta, se solicitado."
Artigo 11 do CEM: "O mdico deve manter sigilo quanto s informaes confidenciais de que tiver
conhecimento no desempenho de suas funes. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto
nos casos em que seu silncio prejudique ou ponha em risco a sade do trabalhador ou da
comunidade".

O segredo mdico instituto milenar, cuja origem j constava no juramento de Hipcrates: "O que, no
exerccio ou fora do exerccio e no comrcio da vida, eu vir ou ouvir, que no seja necessrio revelar,
conservarei como segredo."

importante salientar que o pronturio pertence paciente e que, por delegao desta, pode ter
acesso ao mesmo o mdico. Portanto, um direito da paciente ter acesso, a qualquer momento, ao
seu pronturio, recebendo por escrito o diagnstico e o tratamento indicado, com a identificao do
nome do profissional e o nmero de registro no rgo de regulamentao e controle da profisso
(CRM, Coren etc.), podendo, inclusive, solicitar cpias do mesmo.

2 Solicitao dos familiares e/ou do responsvel legal do paciente:

Quando da solicitao do responsvel legal pela paciente sendo esta menor ou incapaz o acesso
ao pronturio deve ser-lhe permitido e, se solicitado, fornecer as cpias solicitadas ou elaborar um
laudo que contenha o resumo das informaes l contidas.

Caso o pedido seja feito pelos familiares da mulher, ser necessria a autorizao expressa dela. Na
hiptese de que ela no tenha condies para isso ou tenha ido a bito, as informaes devem ser
dadas sob a forma de laudo ou at mesmo cpias. No caso de bito, o laudo dever revelar o
diagnstico, o procedimento do mdico e a "causa mortis".

Entenda-se que, em qualquer caso, o pronturio original, na sua totalidade ou em partes, no deve ser
fornecido aos solicitantes, pois documento que, obrigatoriamente, precisa ser arquivado pela
entidade que o elaborou. Entenda-se, tambm, que os laudos mdicos no devem ser cobrados
facultando-se, porm, a critrios da entidade, a cobrana das xerocpias quando fornecidas por ela.

3 Solicitao por outras entidades:

Neste caso, temos constatado que os convnios mdicos e as companhias de seguro so os

principais solicitantes. Salvo com autorizao expressa da paciente, vedado ao mdico fornecer tais
informaes.

Sem o consentimento da mulher, o mdico no poder revelar o contedo de pronturio ou ficha

mdica (Artigo 102 do CEM), salvo por justa causa, isto , quando diante de um estado extremo de
necessidade. Haver justa causa quando a revelao for o nico meio de conjurar perigo atual ou
iminente e injusto para si e para outro.

Exemplos de "Justa Causa":

a) Para evitar casamento de portador de defeito fsico irremedivel ou molstia grave e transmissvel
por contgio ou herana, capaz de por em risco a sade do futuro cnjuge ou de sua descendncia,
casos suscetveis de motivar anulao de casamento, em que o mdico esgotar, primeiro, todos os
meios idneos para evitar a quebra do sigilo;
b) Crimes de ao pblica incondicionada quando solicitado por autoridade judicial ou policial, desde
que estas, preliminarmente, declarem tratar-se desse tipo de crime, no dependendo de
representao e que no exponha o paciente a procedimento criminal;
c) Defender interesse legtimo prprio ou de terceiros.

Dever legal, ou seja, aquele que deriva no vontade de quem o confia a outrem, mas de condio
profissional, em virtude da qual ele confiado e na natureza dos deveres que, no interesse geral, so
impostos aos profissionais. Exemplos de "Dever Legal":

a) Leis Penais Doenas infecto-contagiosas de notificao compulsria, de declarao obrigatria

(toxicomanias), etc.
b) Crimes de ao pblica cuja comunicao no exponha o paciente a procedimento criminal (Lei da
Contravenes Penais, artigo 66, inciso II);
c) Leis Extras-Penais: Mdicos militares, mdicos legistas, mdicos sanitaristas, mdicos peritos,
mdicos de juntas de sade, mdicos de companhias de seguros, mdicos de empresas, atestados de
bito, etc.; ou autorizao expressa da paciente; permanece essa proibio: a) mesmo que o fato seja
de conhecimento pblico ou que a paciente tenha falecido; b) quando o mdico depe como
testemunha. Nesta hiptese, o mdico comparecer perante a autoridade e declarar seu
impedimento.

Artigo 105 - Revelar informaes confidenciais obtidas quando do exame mdico de trabalhadores,
inclusive por exigncia dos dirigentes de empresas ou instituies, salvo se o silncio puser em risco a
sade dos empregados ou da comunidade.
Artigo 106 - Prestar s empresas seguradoras qualquer informao sobre as circunstncias da morte
de paciente seu, alm daquelas contidas no prprio atestado de bito, salvo por expressa autorizao
do responsvel legal ou sucessor.
Artigo 107 - Deixar de orientar seus familiares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a
que esto obrigados por lei.
Artigo 108 - Facilitar o manuseio e conhecimento dos pronturios, papeletas e demais folhas de
observaes mdicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas no obrigadas ao mesmo
compromisso.

Os diretores tcnicos ou clnicos que autorizarem a sada de pronturio das suas instituies violam o
artigo 108 do CEM.

O acesso ao pronturio pela figura do mdico auditor enquadra-se no princpio do dever legal, j que
tem ele atribuies de peritagem sobre a cobrana dos servios prestados pela entidade, cabendo ao
mesmo opinar pela regularidade dos procedimentos efetuados e cobrados, tendo, inclusive, o direito
de examinar a paciente, para confrontar o descrito no pronturio. Todavia, esse acesso sempre dever
ocorrer dentro das dependncias da instituio de assistncia sade responsvel por sua posse e
guarda, no podendo a instituio ser obrigada, a qualquer ttulo, a enviar os pronturios aos seus
contratantes pblicos ou privados (Resoluo CFM n 1614/01).

4 - Solicitao de autoridades policiais ou judicirias:

Com relao ao pedido de cpia do pronturio pelas Autoridades Policiais (delegados, p.ex.) e/ou
Judicirias (promotores, juzes, etc.), vale tecer alguns esclarecimentos sobre segredo mdico.

O segredo mdico uma espcie do segredo profissional, ou seja, resulta das confidncias que so
feitas ao mdico pelos seus clientes, em virtude da prestao de servio que lhes destinada. O
segredo mdico compreende, ento, confidncias relatadas ao profissional, bem como as percebidas
no decorrer do tratamento e, ainda, aquelas descobertas e que o paciente no tem inteno de
informar. Desta forma, o segredo mdico , penal (artigo 154 do Cdigo Penal) e eticamente,
protegido (artigo 102 e seguintes do Cdigo de tica Mdica), na medida em que a intimidade do
paciente deve ser preservada.

Entretanto, ocorrendo as hipteses de "justa causa" (circunstncias que afastam a ilicitude do ato),
"dever legal" (dever previsto em lei, decreto, etc.) ou autorizao expressa do paciente, o profissional
estar liberado do segredo mdico. Assim, com as excees feitas acima, aquele que revelar as
confidncias recebidas em razo de seu exerccio profissional dever ser punido. de se ressaltar,
que o segredo mdico tambm no deve ser revelado para autoridade judiciria ou policial. No h
disposio legal que respalde ordens desta natureza. oportuno salientar que este entendimento foi
sufragado pelo Colendo Supremo Tribunal Federal ao julgar o "Habeas Corpus" n 39308 de So
Paulo, cuja ementa a seguinte:

"Segredo profissional. Constitui constrangimento ilegal a exigncia da revelao do sigilo e

participao de anotaes constantes das clnicas e hospitais." Conseqentemente, a requisio
judicial, por si s, no "justa causa". Entretanto, a soluo para que as autoridades obtenham
informaes necessrias que o juiz nomeie um perito mdico, a fim de que o mesmo manuseie os
documentos e elabore laudo conclusivo sobre o assunto. Ou ento, solicitar ao paciente a autorizao
para fornecer o laudo mdico referente a seu estado.

Outrossim, devero ser sempre resguardadas todas as informaes contidas no pronturio mdico por
fora do sigilo mdico que alcana, alm do mdico, todos os seus auxiliares e pessoas afins que, por
dever de ofcio, tenham acesso s informaes confidenciais constantes do pronturio.

Segredo Mdico

A observncia do sigilo mdico constitui-se numa das mais tradicionais caractersticas da profisso
mdica. O segredo mdico um tipo de segredo profissional e pertence ao paciente. Sendo o mdico
o seu depositrio e guardador, somente podendo revel-lo em situaes muito especiais como: dever
legal, justa causa ou autorizao expressa do paciente. Revelar o segredo sem a justa causa ou dever
legal, causando dano ao paciente, alm de antitico crime, capitulado no artigo 154 do Cdigo Penal
Brasileiro.

"A justa causa, abrange toda a situao que possa ser utilizada como justificativa para a prtica de um
ato excepcional, fundamentado em razes legtimas e de interesse coletivo, ou seja, uma razo
superior relevante, a um estado de necessidade". Como exemplo de justa causa, para a revelao do
segredo mdico, temos a situao de um paciente portador de uma doena contagiosa incurvel de
transmisso sexual e que se recusa a informar e proteger seu parceiro sexual do risco de transmisso,
ou ainda, que deliberadamente pratica o sexo de forma a contaminar outras pessoas.
O dever legal se configura quando compulsoriamente o segredo mdico tem de ser revelado por fora
de disposio legal expressa que assim determine. Por exemplo: atestado de bito, notificao
compulsria de doenas etc. Outra situao especfica de revelao de segredo mdico por dever
legal, a comunicao de crime de ao pblica, especialmente os ocasionados por arma de fogo ou
branca, e as leses corporais que apresentam gravidade. Nesse caso, a comunicao dever ocorrer
autoridade policial ou do Ministrio Pblico da cidade onde se procedeu o atendimento, observando
a preservao da paciente.

Vale lembrar, que o mdico no est obrigado a comunicar s autoridades crime pelo qual seu
paciente possa ser processado. O dever de manuteno do segredo mdico decorre de necessidade
do paciente em confiar em ter que confiar, irrestritamente no mdico, para que o tratamento se
estabelea da melhor forma possvel e com a menor possibilidade de agravo sade.

Neste sentido, o mdico no pode revelar autoridade, por exemplo, um aborto criminoso, posto que
isso ensejar procedimento criminal contra a sua paciente.
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