Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Dasitya Kurnia Rachman G99152003
Abdurahmman Baharudin G99152004
Meda Mitasari G99152011
Nadia Nurfauziah G99152008
Residen Pembimbing
1
HALAMAN PENGESAHAN
Oleh:
Dasitya Kurnia Rachman G99152003
Abdurahmman Baharudin G99152004
Meda Mitasari G99152011
Nadia Nurfauziah G99152008
2
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny.S
No. RM : 01263677
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun (04/03/1971)
Alamat : Wonoharjo, Wonogiri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 07 Agustus 2017
Tanggal dikasuskan : 09 Agustus 2017
B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal
09 Agustus 2017.
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 6 jam SMRS.
3
Pasien baru saja pulang mondok 1 hari yang lalu. Sebelumnya mondok di
RSDM selama 4 hari karena sesak nafas, kemudian telah dilakukan cuci darah
ekstra 2x, kondisi membaik dan diperbolehkan rawat jalan.
Pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu,
rutin minum obat ramipril 5mg/hari. Pasien juga memiliki riwayat sakit gula
sejak 3 tahun yang lalu, rutin minum obat acarbose. Pada tahun 2014 jari
kaki pasien (kelingking dan manis) kanan diamputasi akibat pembusukan.
Sejak 2 tahun yang lalu pasien terdiagnosis sakit gagal ginjal dan rutin
melakukan cuci darah 1x/minggu di RSDM. Pasien juga mengatakan rutin
kontrol di poli jantung dan memiliki riwayat pembengkakan jantung. Pasien
juga mengatakan sering bengkak di kaki dan tangan.
Riwayat Keluarga
DM (+) HT (+)
HT (+)
Pasien DM (+) 4
DM (+)
HT (+)
Keterangan :
: Pasien
Riwayat Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai pedagang.
Pasien tinggal serumah dengan suami dan keempat anaknya. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS.
Riwayat kebiasaan
Merokok : disangkal
Alkohol : disangkal
Makan minum : makan 2 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk
bervariasi.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Agustus 2017:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4/V5/M6, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 94 kali /menit
Frekuensi nafas : 28 kali /menit
Suhu : 36,90C
VAS :0
3. Status gizi
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 25.71 kg/m2
Kesan : Overweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (+),
kering (+), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Wajah : Oedem (-)
7. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
5
8. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
9. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
10. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi
berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)
11. Leher : JVP R + 5 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
12. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
13. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm ke
lateral dari linea medioclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra, Jantung kesan melebar
caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
6
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan menurun di SIC V ke bawah.
Fremitus raba kiri kesan normal.
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada pada SIC V linea
medioclavicularis dextra,
- Kiri : Sonor, batas paru jantung pada SIC V
linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+) menurun
pada SIC V ke bawah. suara
tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
kasar (-), ronkhi basah halus (+),
krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan menurun di SIC V ke bawah.
Fremitus raba kiri kesan normal
-
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup mulai SIC V kebawah
linea medioclavicularis dextra,
- Kiri : Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
7
- Kanan : Suara dasar vesikuler (+) menurun
pada SIC V ke bawah. suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (+), krepitasi (-)
14. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax,
perut mengkilat (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae
(-), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), a. traube pekak (-), pekak alih (-),
undulasi (-)
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-); hepar tidak teraba; lien
tidak teraba.
15. Ekstremitas
Akraldingin _ _ Oedem
+ +
Superior Ka/Ki Oedem(-/-), sianosis(-/-), pucat(-/-), akral dingin(-/-),
ikterik(-/-), luka(-/-), spoon nail(-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak(-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), pucat(-/-), akral dingin (-/-),
ikterik(-/-), luka(-/-) ,spoon nail (-/-), clubing
finger(-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu bilateral
(-/-), deformitas (-/-)
8
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Laboratorium Darah
Tanggal: 7 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 9.2 g/dl 12.0 15.6
Hct 28 % 33 45
AL 16.8 103 / L 4.5 11.0
AT 393 103 / L 150 450
AE 3.16 106/ L 4.10 5.10
Golongan Darah O
INDEKS ERITROSIT
MCV 88.5 /um 80.0-96.0
MCH 29.1 pg 28.0-33.0
MCHC 32.9 g/dl 33.0-36.0
RDW 12.7 % 11.6-14.6
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.90 % 0.00-4.00
Basophil 0.10 % 0.00-2.00
Netrofil 89.90 % 55.00-80.00
Limfosit 3.80 % 22.00-44.00
Monosit 5.30 % 0.00-7.00
KIMIA KLINIK
GDS 149 Mg/dl 60-140
SGOT 21 u/l <31
SGPT 19 u/l <34
Albumin 2.7 g/dl 3.5-5.2
Creatinine 5.7 Mg/dl 0.6 1.1
Ureum 123 Mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 137 mmol/L 136 145
Kalium darah 3.5 mmol/L 3.3 5.1
Calsium darah 1.15 mmol/L 1.17-1.29
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive
9
Arteri 1.30 mmol/L 0.36 0.75
10
Kolesterol HDL 22 mg/dl 34 - 87
Trigliserida 274 mg/dl <150
11
E. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax
Tanggal: 8 Agustus 2017
Foto Thorax AP
Kesimpulan : Cardiomegaly
Efusi pleura kanan
IV. RESUME
12
namun tidak ada muntah. Keluhan nyeri ulu hati disangkal, nafsu makan
dirasakan menurun namun tidak ada penurunan berat badan.
BAB biasa, 1x/hari konistensi biasa, warna kuning kecoklatan, BAB
hitam tidak ada, BAB bercampur darah segar tidak ada. BAK frekuensi 2
kali/hari, sekitar 1/2 gelas belimbing tiap kali BAK, warna kuning jernih, nyeri
BAK tidak ada, BAK berpasir tidak ada.
Pasien baru saja pulang mondok 1 hari yang lalu. Sebelumnya mondok di
RSDM selama 4 hari karena sesak nafas, kemudian telah dilakukan cuci darah
ekstra 2x, kondisi membaik dan diperbolehkan rawat jalan.
Pasien memiliki riwayat sakit darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu, rutin
minum obat ramipril 5mg/hari. Pasien juga memiliki riwayat sakit gula sejak
3 tahun yang lalu, rutin minum obat acarbose. Pada tahun 2014 jari kaki pasien
(kelingking dan manis) kanan diamputasi akibat pembusukan. Sejak 2 tahun
yang lalu pasien terdiagnosis sakit gagal ginjal dan rutin melakukan cuci darah
1x/minggu di RSDM. Pasien juga mengatakan rutin kontrol di poli jantung dan
memiliki riwayat pembengkakan jantung. Pasien juga mengatakan sering
bengkak di kaki dan tangan.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemah, kesan sakit sedang, compos mentis.
Tekanan darah 160/90 mmHg, frekuensi pernafasan 28x /menit. BMI 25.71
kg/m2 (Overweight). Kulit hiperpigmentasi (+), kering (+). JVP R+5cm, Cor:
palpasi Ictus kordis kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm ke lateral dari linea
medioclavicularis sinistra, perkusi batas jantung kiri Batas jantung kiri
bawah: SIC VI 2 cm lateral linea medioclavicularis sinistra, Jantung kesan
melebar caudolateral. Pulmo : fremitus raba kanan menurun di SIC V ke
bawah, perkusi redup pada pada SIC V linea medioclavicularis dextra,
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) menurun pada SIC V dextra ke
bawah. suara tambahan: ronkhi basah halus (+/+). Ekstremitas inferior
oedema (+/+).
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah: Haemoglobin 9.2 (), Hematokrit 28 (), Eritrosit
3.16 (), Leukosit 16.8 (), MCHC 32.9 (), PDW 16 (), Albumin 2.7 (),
13
Creatinine 5.7 (), Ureum 123 (), Calsium 1.15.()
Kimia klinik: Asam urat 8.9 (), LDL 57 (), HDL 22 (), Trigliserida 274,
()
b. EKG: sinus rhytm, heart rate 93 bpm, normoaxis
c. Foto Thorax: Cardiomegaly, efusi pleura kanan
V. DIAGNOSIS
1. CHF NYHA IV a: LVH e: Hypertension Heart Disease dengan oedem
pulmo
2. DKD stage V on HD sabtu
3. DM tipe 2 non obese
4. Efusi pleura masif dextra
14
RENCANA AWAL
No. Diagnosis Pengkajian Rencana Awal Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana Monitoring
(Assesment) Diagnosis
1. CHF NYHA IV Anamnesis: Echocardiography 1. Bedrest tidak total Penjelasan kepada KUVS / 24 jam
a: LVH e: 2. Posisi duduk pasien tentang diet,
Hypertension keluhan sesak nafas 3. 02 NK 3 lpm obat yang diminum, EKG/hari
yang dirasakan sejak 4. Diet LunakJantung
Heart Disease penyakit pada pasien,
6 jam SMRS. Sesak 1700 kkal, rendah
dd garam < 2 gr/hari dan komplikasinya
kardiomyopati dirasakan terus
5. IVFD NaCl 0,9% 16
DM dengan menerus dan
tpm mikrodrip
oedem pulmo semakin memberat. 6. Inj. Furosemide 20
Sesak tidak mg/ 8 jam
dipengaruhi cuaca, 7. Candesartan 16 mg/24
debu, makanan, jam
maupun emosi.
Pasien sehari-hari
tidur dengan 3
bantal. Pasien lebih
nyaman dengan
posisi setengah
duduk dan miring ke
kanan. Pasien juga
mengeluhkan sering
15
terbangun di malam
hari karena sesak.
Pasien juga merasa
sesak apabila
berjalan >10 m
ataupun menaiki
tangga. Pasien juga
mengatakan rutin
kontrol di poli
jantung dan memiliki
riwayat
pembengkakan
jantung. Pasien juga
mengatakan sering
bengkak di kaki.
Pem. Fisik :
TD 160/90 HR 84x
RR 26x
16
Cor Kesan membesar
ke caudolateral
Pem. Penunjang :
Ro = Cardiomegaly
dgn efusi pleura
kanan
2. Efusi pleura Anamnesis: 1. Analisa cairan 1. Bedrest tidak total Penjelasan kepada KUVS/ 4 jam
masif dextra pelura 2. Posisi duduk pasien tentang diet,
Pasien mengeluh 3. 02 NK 3 lpm obat yang diminum, Ro thorax ulang
sesak nafas yang 2. Analisa Gas 4. Pemasangan WSD
penyakit pada pasien,
dirasakan sejak 6 jam Darah dan komplikasinya
SMRS. Sesak
dirasakan terus
menerus dan
semakin memberat.
Sesak tidak
dipengaruhi cuaca,
debu, makanan,
maupun emosi.
Pasien lebih nyaman
dengan posisi
17
setengah duduk dan
miring ke kanan.
Pem. Fisik :
RR 26x
Pulmo : fremitus
raba kanan menurun
di SIC V ke bawah,
perkusi redup pada
pada SIC V linea
medioclavicularis
dextra, Auskultasi :
Suara dasar vesikuler
(+/+) menurun pada
SIC V dextra ke
bawah. suara
tambahan: ronkhi
basah halus (+/+).
Pem. Penunjang :
Ro = Cardiomegaly
dgn efusi pleura
kanan
18
2. DKD stage V on Anamnesis : Lab 1. Injeksi Furosemide 20 Penjelasan kepada KUVS/24 jam
HD DR3/ur/cr/albumin/el mg/8 jam pasien tentang diet,
Pasien BAK ektrolit 2. CaCO3 1 tab/ 8 jam obat yang diminum, BC/84 jam
frekuensi 2 kali/hari, 3. Asam Folat 500 mg/
penyakit pada pasien,
sekitar 1/2 gelas Urin rutin 24 jam
4. NAC 200 mg/ 8 jam dan komplikasinya
belimbing tiap kali
BAK. Pasien USG ginjal
merupakan penderita
DM tipe II non
obese, dan rutin HD
seminggu sekali
Pem. Fisik :
Pem. Penunjang:
Haemoglobin 9.2
(),Albumin 2.7 (),
Creatinine 5.7 (),
Ureum 123 (),
19
Calsium 1.15.()
3. DM tipe II non Anamnesis : Cek GDP, GD2PP 1. Diet DM 1700 Penjelasan kepada Cek GDS/12 jam
obese kkal/hari pasien tentang diet,
Pasien juga memiliki 2. Acarbose 1x1 tab obat yang diminum,
riwayat sakit gula apabila GDS 200
penyakit pada pasien,
sejak 3 tahun yang mg/dl
dan komplikasinya
lalu, rutin minum
obat acarbose. Pada
tahun 2014 jari kaki
pasien (kelingking
dan manis) kanan
diamputasi akibat
pembusukan.
Pme. Fisik : -
Pem. Penunjang :
GDS 149 mg/dl
20