Lampiran 1

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Nama Tersangka/Penderita : an. Elsa setiani

Nama KK : Tn. Iwan
Alamat : dsn. Citalaga RT. 01 RW. 07
Kelurahan/Desa : Jatimukti
Kecamatan : Jatinanngor

Hasil Pemeriksaan
Nama Petekie/Tanda
No. Nama KK Demam Uji Tanda RDT RDT Jentik
Tersangka/Penderita Perdarahan
*) Tournikuet Renjatan/Syok IgM/IgG NS1 (+/-)
Lain
1 Tn. Iwan An. Elsa Setiani (+) (+) (-)

*) termasuk yang menderita panas + minggu yang lalu.

Hasil PE : Negatif (Positif **/Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (Fogging) :
- Larvasida (Abatisasi) :
- PSN 3 Plus :
- Penyuluhan :

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan/atau ada > 3
suspek/tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan jentik (> 5%) dari rumah/bangunan yang diperiksa.

Negatif :Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif.

Cisempur, 7 Mei 2015

Petugas Pelaksana Penyelidikan

Epidemiologi,

Nunuy Nailupar, Amk

NIP. 198207012002122001