Maleola lateral (Capua (Pabat ee poice) *tupereu Mason aon / sul cuneiform lateral cana _uberorinea os (6) Prelorul-axpect lateral FIGURA 5.12, Proisctia de supraat si palparea proeminenglorosoase a {ascilor i panieulelor adipoase Oasele sesamoide medial $i tera, si capul metatarsianului 1, pot fi palpate glisind cind halucele este mobilizat pasiv. Capetele oaselor metatarsiene pot f palpate prin plasarea policelui pe fata lor plantar sia indexului pe fata lor dorsal. Calusurile (bataturile) sunt ingrogtri ale stratului de cherating din epiderm care pot impiediea palparea eapetelor metatarsienelor Tuberozitatea metatarsianului 5 este reper proeminent pe fata lateral a piciorului (Fig. 5.12 C&D). tare poate fi palpat uyor la mijlocul marginii Taterale a ate inferior de SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR Leziuni la nivelul membrului inferior iciorului sunt membrulut Leziunile genunchiului, gambet gi cele mai des intilnite-leziuni unile soldului reprezinta mai putin de 3% din totalul leziunilor membrului inferior. In general, cele ‘nai multe leziuni sunt rezultatul traumatismelor acute din sporturile de contact, precum hochei si fotbal, sau al inferior. Le sas Membrulnfeior Capicauls Tubereuut (sul eunetarm medial Maleola modiala F—\sesenan cuboid caput os “Tubertates osu metatarsin 1 (6) Piiorul- aspect mediat D\\- diate flanges AA Osulsesaroi itera! sul sesamais medial Cap oul metatarsian 1 Tuveroatate: Procesu ‘ert o le piciorla piciorului, Diafizele oaselor metatarsiene stale falangelor pot F palpate pe fata dorsali a picioralut intre tendoanele uschilor extensor. Cuboidul se palpeazi pe fata lateral a_piciorulni posterior de ava metatarsianului 5, Ost! ewneiform medial palpewa intre tubercululnavicularului metatarsianului 1 (Fig, 5.128). Capul metatarsianalui 1 pe fafa mediali a piciorulai Ticherculul navicularudui este vizibil si palpabil pe faa mediali a piciorului (Fig, 5.128), infero-anterior de vaeful maleolei mediale, Cuboidul si oasele euneiforme sunt dificil de identificat individual prin palparc se si baa suprasolicitiié din sporturile de rezistenta, precum cursele de maraton, Adolescentii sunt cei mai vulnerabili la aceste leziuni din cauza suprasolicitirilor acestor sporturi asupra sistemului lor osteomuscular in curs de maturare. Model cartilaginoase ale oaselor membrului inferior in dezvoltare, sunt transformate in {esut osos prin osificare encondrala (Fig. At procesul nu este complet decit la adultul i prezente in timpul adolescentei cind activitatea fizick este intenstiarimplicare {n sporturile competitionale este des intalit526 Capitolul |= Membrul inferior Cartilajele epifizare sunt discuri de catia hialin situate intre metafiza 5i epifiza unui_os lung matur care permit acestuia si creasct in hingime. In puseele de crestere, oasele feresc mai repede deceit mugchii inserati pe ele. Stresul acumulat in cartilajele epifizare, rezultat din activitatea fizick si eresterea rapid, pot determina ita si leziuni ale artilajulu sau ale osului in dezvoltare (osteocondroza) Leziunile osului coxal Fracturile osului coxal sunt denumite fracturi pelviene (vezi caseta albastra "Fracturi pelviene {in Capitolul 3, p. 335). Termenul de fractura de gold este cel mai des utilizat (din pate) pentru fraeturile de p, col sau trohantere ale fermurult. ‘Fracturile eu avulsie (smulgere) ale osului coxal sc pot produce in timpul sporturlor care impli acelerare sau Gecelerare brusci, precum sprintul, sutul in fotbalul american, fotbal, cursa cu obstacole, baschet si arte martiale (A) Fractuthpelviand (radiograte)(B)Fracturd de gold (racturs ‘do col femutal sting) ~ IRM “Tberotatea ischasea “Tenconul mujzhiorposteron| _rcoapee (tpt gsmuls ‘e pe tuberoztte) (©) Puptura de tendon (©) Fractur pelviané cu avis la.un atet de portormanta ‘olescont FIGURABS.t. (Fig. BS.1). Se produce "smulgerea” (ruperea) unui mic fragment osos cu un fragment de tendon sau ligament atasat ‘Aces fracturi se produc la nivelul apofizelor (proeminent« fosoase care nui au centrii secundari de osificare). Fracturile teu avulsie se produc la nivelul insertlor musculare: spinel iliace antero-superioari i antero-inferioari, tuberozitatil ischiadice si ramurile ischio-pubiene Coxa vara si coxa valga Jinare intre axul_hmg al colului GF 07 aia femora ig, 5.7CE) vara’ in functie de vars, sex si dezvoltarea femurului (es defect congenital de osificare a colului femural). Unghil poate suferi modifictr si dupa procese patologice care slabes« ‘cola fermural (eg, rahitism). Céand unghiul de ineinare scade afectiunea se numeste coxa vara (Fig. B5.2A); cind creste se numeste coxa valga (Fig, B5.2B). Termenii "vara san ‘varus” sunt adjective din limba lating care deseriu orice os sau articulafe dintr-n membra ce este deformat astfel inet clementul distal (in acest caz diafiza fermurali fatt de colul femnural) deviazi cite linia mediana, Invers, tern sau “valgus” deserie un os sau o articulate dintr-un membra ce este deformat astfelineit elemental distal deviaz’ ext exterior (lateral), Coxa vara determi rmembrului inferior si imiteaz abduetia pasiv a soldul o ugoari scurtare 3 Veueri posterioare (A) Coxa vara (8) Coxa vaiga (Gedderea unghiului (cregterea unghiulu se inclinare) de inelinare) FIGURABS.2. Dislocarea epifizei capului femural La copiii mai mari si la adolescenti (10-17 ani), q epifiza capului femural poate alimeca de pe colul femural din cauza unui cartila) epifizar slit Aceast leziune poate fi cauzati de un traumatism acut sat de microtraumatisme repetate care suprasolicita epifiza prin forte de forlecare crescute, mai ales prin abduct si rotatia laterali a coapsei. Freevent epifiza suferi 0 dislocare(alunecare) lenti concretizata in aparitia progresivi a coxa ‘ura, Simptomul iniial al leziunii este disconfortul in zona yoldului ce poate iradia la genunehi. Penta a confirma diagnosticul de dislocare a epifizei capuluifermural este nocesari efectuarea unei radiografi a extremititi superioare a fermurula Fracturile femurului In ciuda mirimii si a rezistentei mari, femurul suferi adesea fracturi. Tipul de fracturd depinde de varsti i chiar de sex. Colul femural este fracturat cel mai des deoarece este cel mai ingust si vulnerabil segment al osului si formeazi un unghi fat de linia de a greutitii corporal (Forfa gravitational), Devine foarte vulnerabil odati cu fnaintarea in varsti, mat ales Ta femei, din cauza osteoporozei Fracturile extremititii prosimale a femurului se produe in ‘mai multe punete; douk dintre exemple sunt fractura transcervicalX (mijlocul colului) si intertrohanterici (Fig. 185.3). Aceste fracturi se produe in general ca urmare a unor raumatisme indizecte (impiedicarea sau pasul gresit, Ta ‘oborirea de pe o bordurk sau treapta). Datoriti unghiulut ddoinelinare, aceste fracturi sunt in mod inevitabil instable gt se poate produce impactarea (suprapunerea fragimentelor cu scurtarea membrului). Spasmul muscular eontribuie si el la scurtarea membrului racturile ntracapsulare (se producin capsula aticul coxo-femurale) sunt complicate de degenerarea capului fomural in urma traumatismelor vasculare (vezi caseta uhastta "Fracturile colului femural” p. 659 si “Artroplastia de yold” p. 660) Fracturile trohanterului mare gi ale diafizei femurale se produc fn general prin traumatism direct (lovituri directe suportate de os in urma cziturilor sau loviturilor) si sunt mai Irecvente in perioadele mai active de vial. Cel mai des se produe in cadrul accidentelor de motocicleta si in sporturi pprecum schi sau alpinism. In unele situatii se produce o fructurd spirala a diafizei femurale, urmata de scurtare prin ‘suprapunerea fragmentelor, sau fractura poate fi cominutivi (rupere in mai multe fragmente), eu fragmentele deplasate in direcgi diferite datorits tractiunii musculare gi in functie dle nivelul fracturi. In acest tip grav de fractura, fuziumea ‘osoast poate dura pind la um an. Fracturile ferurului distal se pot complica prin separarea ondililor, urmat& de nealinierea suprafetelor articulare ae emmchiului, sau hemoragia arterei poplitee cu traiect direct pe fafa posterioard a osului. Aceast fractur ‘compromite vascularizatia gambei (situatie care trebuie huatt Intotdeauna in considerare in fracturile si dislocarile de yenunchi). sustiner Fracturile tibiei Cy Diafiza tibiei are diametrul cel mai ingust la jonctiunea treimii mijlocti cu cea inferioar, aceasta fiind si cea mai freeventi localizarea a fractusilor. Din pitcate, aceast segment al osului este si cel mai slab Awscularizat.Intruct fafa anterioaré este subeutanati, diaiza Capitlul § - Membrulinferor $27 EN (A) Fracuraranscervicla ‘col femural EX (Fac ras |A-C Veder! anterioare (o)Frectra interronartorand (0) Fracurtervoartriana cominutv a femurull proximal sting FIGURABS3. tibiei este cea mai susceptibilit la fracturi deschise (Fig, BB.4A). Fracture tibiale deschise pot fi produse si prin traumatism direct (eg. “fractura prin bark de protect cauzati. de spoilerul unei masini cind loveste_ gamba) Fracturiletibiale care intereseazi si canalul nutritiv se pot asocia cu lipsa de fuziune a fragmentelor osoase din cauza leit arterei nutritive. Fracturile transversale de efort (de mary) ale treimit inferioare a tibiei (Fig B5.4B) sunt des intalnite la persoanele care fac drumefi lungi fir a avea condita fic necesari. Efortul prelungit poate fractura cortexul anterior al tibiei. Forfa indirect& aplicata pe diafiza tibial c@nd osul este in rotatie dar picioral este fiat in timpul unei cizituri poate produce o fractura (e.g. cAnd un fotbalist este atacat prin alunecare pe teren}528 Capitola Membr inferior Vedere laterals Vedere anterioaré (8) Fracturd de efor (de mars) ici (6490), mal evidenta Tnimaginea IRM din dreapta (©) Fractura oblics ‘ou scurtare : (0) "Fractura transversal de gambs a schiorul (©) "Fracturé transversal de gambit ‘ schiorulu” cu scurtare cauzati do ‘suprapunerea fragmentelorfracturate " R-E Veder anterioare: fn comparatc, torsiunea grav’ fn timpul schiatul poate produce o fractura oblica (Fig. BB-AC) a diafizei tbiale la jonctiunea treimit mediale cw cea inferioar’, precum si 0 fractura a fibulet, Fraeturile ablice sunt des asociate eu scurtarea miembrului ca urmare a suprapuneri fragmentelor fracturate, In timpul schiatului sunt freevente fracturile rezultate in urma unei cideri in fat la mare vitezi care anguleaza gamba peste elaparul rigid, produedind o fractura de gambia schiorului” (Fig. B54 D&E) Fracturi care intereseaza cartilajele Centrul primar de osificare extremitateaprosimali a tibiei imediat dupi nagtere si umeste ¢ tibjei in timpul adolescentei (in_general Ia. 16-18 ani Fracturile tibiale la copii sunt mat grave cartilajele epifizare normal a osului. Tuberozitateatibiei se formeazt in general prin crestere osoasi infevioar din central epiizar superior la vista de aproximativ 10 ani, dar poate apirea gi un centr separat pentru tuberozitatea tibiei la aproximativ. 12 an Discontinuitatea carilajului epifizar la nivelul tuberoritih tibiei poate produce inflamatia tuberoritii si durere cronitl recurenti in timpul adolescentei (boala Osgood-Schlatte mai ales la atleti (Fig. BB.5} itrucit este pusi in pericol dezvoltarea Boala Osgood-Schlatter Tuberozitates tbioi (dou sage elongata gi ragmontats (0 sageata), ou iniamatia fesutul supreiacent. FiGuRABS.. Fracturile fibulei Fracturile ibulare se produc in general ln 24 proximal de extremitatea distala a maleolei si se asociazi freevent eu fractura-dislonit articulatici gleznei, eombinati cu fracturi tbiale (Fig, WA Cand o persoani alunecs gi piciorul este fora intra p ligamentele glemei se eup baseull fori tahusul impotrivamaleolei laterale rupinde B5.6C) Practurile maleolelor lateral gi mediala sunt freevente la jucitori de fotbal s baschet. Fracturile full fi dureroase din cauza ruperiiinsertilor muscular, Mi este compromis deoarece fibula are ro in stabilitatew pl(8) Fracturfibulard cu inversia pronunfaté a piciorului Vederi posterioare FIGURA Grefele osoase Dac o parte a unui os important este distrusi prin gO traumatism sau boas, membral devine inatlizabil inlocnitea segmentulul afectat printrun transplant mputarea. Fibulaeste o sursi obignuiti pentru at dup indepatares une pr din dif, Atti precum mersul, alergatul si siritul pot fi normale. Ponte a reface integritatea scheletuli wnat_membra supotior si inferior care prezenta defecte congenitale osoase Wi penta Taleo sogmente osoase dupi trammatisme sau ‘oscil uunei tumor maligne sau folosit fibule eu weulurizatie independent’ (Fig. B5.7). Fragmentele in fibula tn general nu se regenereazi, deoareee intul si artera nutritiva sunt indepartate odat’ nentul oss, astfel net grefa simi ve 3c fines cand este transplanta, Fiat in noua cae, Janos poate evita grein esoas. Ch Capitlul 5 Membrulinferior 529 posteroara [Arter tblara iste a tbiet ‘ecaptoare ‘Segment din fibula stingé greta in tibia dreapts FIGURABS.7. segmental fibular reface vascularizatia oslui de care este atagat. Vindecarea are loc ca si cum o fracturi s-ar f produs ita tumoasterea located giurli_ nutritive important’ cand se realizeaz’ transplantul de fibuli cu vaseulaizatie independenti, Intrucit de obieei gana nutritiva se afld in treimea mijlocie a fibulei, acest segment (sos este utilizat pentru transplantul in care grefa trebuie si includ 0 sursi sanguin pentru cavitatea medulara, cit gi pentru osul compact de la suprafati (prin periost) i subcutanate, tibia anter accesibi obtinerii pieselor osoase pentru grefe k enca este uti laambele ext & fibulei este ari este ‘opi: de it pentru perfusta intramedulara la copiii deshidratati sau in soc Fracturile calcaneului Ciderea dari in cileai, de exemplu de pe o seari poate fractura caleaneul in mai multe fragmente, fracturi de calcaneu este in gene fntrerupe articulatia subtalard (talo-caleaneani), la nivehil creiatalusul se articuleaz eu calcaneu Fracturile colului talar Fracture colului telar (Fig, B5.SB) se pot produce in flexia dorsali excesiva a gleznei (e.g. cind 0 persoanit apasi cu fort pedala de frand a unui automobil fn timpul unet coliziuni frontale). In unele situa, corpul talusului este dislocat posterior530 CapitolulMembralinfeior Talusul Caleaneul — (A) Vedortaterale Talusul sul metatarsian 5 (©) Vedere dorsalé’ Fracturle oaselor metatarsiene FIGURABS.. Fracturile oaselor metatarsiene Fracturile oasclor metatarsiene se produe cid de acesta este cileat de un obiect greu (0 roatt de metal) (Fig. BS.SC & D). Fracturle oaselor metatarsiene sunt des intalnite la dansatori, mai ales la balerinele care folosese tehnica demi-pointe. Fractura dansatorulut se produce cind dansatorul igi pierde echilibrul, plasind intreaga greutate corporal’ pe osul metatarsian care se fractureazi. Practurile de efort ale oaselor metatarsiene se produc dupa mersul pe jos pe distante foarte mari. Aceste fracturi, in general’ transversale, sunt rezultatul suprasolictaniirepetate a oaselor metatarsiene, (©) Fracture oaselor metatarsiono 3-5 Cou talusulu Talusul (©) Fractura cu avul ‘tuberozitall metatarsianulil Cand se produce inversia brusea si viole tuberozitatex metatarsianului 5 poate fi smuls (r citre tendonul mugchiului fibular seurt. Fracturt ov {ntti a jucttorii de baschet i f asociath cu luxafia de gleznat care produce duvere gle baza osuhui metatarsian 5. Os trigonum DD iin timpul osifcari talusutus, oeazional & GF 3.21 deal dala cont de oscar tuberculul lateral al talusului, si-nu fasion corpul talusului. Aceast defect poate fi cawait iuprasolicitare (flexie plantard fortata) produsi fn copilarie Uneori se poate fractura o parte sau un fntreg centru de osificare, urmatii de o separare. Ambele evenimente pot duce ki aparitia unui os (oseior accesor) cunoscut ca os onum (osu! triunghiular), intilnit la 14-25% din adulg tool mai des bilateral (Fig, B5.9). Are o prevalent crescut printre jucitorii de fotbal yi dansatorii de balet \ f, ae ‘caleaneut (©) FIGURABS.. Rezumat SCHELETUL MEMBRULUI INFERIOR (Osul eoxalt Formate prin fuziunea a re oase primare (lion, ischin si pubis), oasele corale se articuleazi cu sacrul posterior siinre ele anterior (la nivelulsinfizei pubiene),formand centura pelviand.¢ Fecare os coxal este specializat na primi lumaate din greutatea trunchiului in orcostatism si intrega tgreutate periodic in timpul mersului. #Zonee groase ale osu I transfer greutatea la femur. ¢ Zonele subir reprezinta suprafepe larg pentru inertia muschilor puternici care ‘mobilizeazi ferurul, ¢ Centura pelviana inconjoar’ si protejeaza viscerele pelviene in special organele de reproducere, Femurul: De-a lungul dezvottai, femuru, cel mai lung os, a dezvoltat o curburk (unghi de inclinare) gio risucire rotayie sitorsiune mediala,astfel incét genunchiul si toate ariculatile inferioare lui se flexeazai posterior) pentru a se adapta posturi erecte si pentru a permite mersul si alergatul biped. # Unghiul de inclinare gi insergia mugchilor abductor $i rotator pe 0 hanterul mare contribuie la mecanismul de parghie sila CapitlulS ~ Membralinferor 331 Fractura oaselor sesamoide Oasele sesamoide ale halucelui (Fig. 58D) din tendonul mugchiul flexor hung al halucelui sustin grentatea corporal, mai ales in ultima parte a fazei de sprij'a mersului, Ouscle sesamoide se dezvolt.inainte dle nastere si ncep procesul de osifcare taziu in copilitie Fractura oaselor sesamoide poate fi consecinga ned leziumi ig. BB.10) prin strivire ‘Sigeata naar: sesamoid acura Sageata aba os cesar norral ‘Gasele motstarsione 15 FIGURA\ 10. orientarea oblicd a femurull in coapsd. # In asociere eu oblice ale articulajei Lunghiul de torsiune, miscatile rotator coxo-femurale sunt transformate in migciri de flexe-extensie si abductie-adducje (in plan sagital,respectiv frontal) precum 51 de rotate. ‘Tibia gi fibul vertical ce susfineintreaga greutatea superioard ei. # Fibula, un (os subfie, nus susfine greutate corporali, dar impreund cu Aldoiles 0s calungime, tibia, este 0 structurd membrana interosoasi care 0 leagi de tbe contribuie prin furnigarea unei suprafee adifionale penerainserie musculara. # De-a lungul dezvoltari, cele doua oase au suferit 0 pronatie permanent pentru stabilitatea posturi i faciltarea locomorie. Oasele piciorului: Oasele piciorului formeaza o unitate ‘functionala care permite distibuirea greutatii une platforme largi pentru a mengine echilibrl in orzostatism, pentru a permite acomodarea gi ajustarea la vara de teen si pentru absorbi socul.¢ De asemenea ele transferdgreutatea de la clea la regiunea metatarso-falangiana in timpul mersuli i alergatului40 Ccapitlul §_ Membral inferior FASCIA, VENELE, LIMFATICELE $I NERVII CUTANATI AL MEMBRULUI INFERIOR Sindroame de compartiment si fasciotomia Tip, omastesice fasciale ale_membrelor ga @ inferioare sunt in general spat inchise, care fe tenming proximal si distal Ia nivelul aicufilor, Traumatismele rmgehlor isan ale waselon din aprtirente prose de ars supresltare museunr cornPtasme inchise pot produce hermoragie, dem inflate Tre Deoarece sept s fascia profunda membrul Mirior, care formearA limitele acestor compartimente, Sat er estereavolumul pros de oricare dn aceste procese ‘reste presiunea i inteiorul compartimentul Pia poate atinge niveluri sufiient de mari pent & comprima srmifat stracuale din compartment afecta Seale mie ale mugchilor sinenr (vasa nervorum) sant exer Ye etinerabile la compresie. Structure aflte distal de zona GH eine vate e956 ah. de obicei din mai multe centre de osiicare. Desi in general aceste centre fuzioneazi si formeaz un singur os, ele pot rimine Separate, uni- sau bilateral, cu apariia patelei bipartite sax partite (Fig, B5.13). Un observator neexperimentat poate Patela P) Imagine IRM in plan frontal ‘a patele bipartite (sigeata ssegmentu bipartit; capul _sgeata = line de. fracturéfols8) (A) Patela bipartits FIGURABS.13. Capitolul§ © Membrulinfeior S59 interpreta aceast situate pe radiografie sau TC ca peo fractur de rotuli. Anomalile de osifcare sunt aproupe intotdeauna bilaterale; de aceea, pentru un diagnostic corect, imaginile trebuie examinate bilateral comparativ. Daca defectele sunt bilaterale, atunci probabil sunt anomali de osificare. Reflexul rotulian (patelar) Dy Percutia usoarit a ligamentului patelet cu un ciocinel de reflexe (Fig. B5.14) declangeazii in mod normal reflexul rotulian (patelar, smucituragenunchiulu) Acest reflex miotatic (osteotendinos) este testat de rutin’ in timpului examen fri, eu pacientul ta povitie yezindi si picoarele atimate liber la marginea patulwi. In mod normal kpliearea une’ lovituri ferme ex ciocanl de reflese la nivel Tigamentului determini extensia gambei, Dacit reffewul este normal, mn examinatorului plat pe cvadricepsul pacientului simte contraetiaacestui muschi, Acest reflex testewintegrita nervului femural sia segmentelor L2-Ld ale miduvei spina Percutia ligamentului pateleistimuleaza fibrele mmusculare ale evadricepsulni, Impulsurile aferente de la fusurile euromusculare sunt transmise de nervul femaral pani la segmentele spinale L2-LA, De alc, impulsurile eferente sunt transmise prin fibrele motorii ale nervuluifemural Ta ‘evalriceps, rezultatulfiind contractia brusci a musehiulul textensia yambet la nivelu articulate! gerunhiub Diminuarea sau absenfa reflewaluirotulian poate fi canzatt de orice leziune care afecteazXinervafa mugehiulsi evadriceps (eg, neuropatie periferica) LUgamentul ele riourass.14 Transplantul de muschi gracilis QB Deoarece muschiul gracilis este un membru relativ slab al grupului de mugchi adductor, el poate f ndepirtat fir pierderi notabile ale actiunii sale asupra piciorului, Astel, chirurgii efectueazi_freevent transplant de muschi gracilis (partial sau total), impreuni cu ner si vasele de singe aferente, pentru a inlocui un musehi Jecat a nivelul maint, La seurt timp dupa cea fost transplantat, :musehiul produce flexe i extensie digital adecvat Sectionat de lanivelul insergei sale distale, musehinl poate f de asemenea relocalizat i repozitionat eu scopul crear unui Snlocuitor pentru un sfincter anal extern nefunetiona560 Capitol Membr inferior intinderea mugchilor adducto Comentatorit sportivi folosese termenui ,Zntindere inghinala’ sau sleziune inghinals". Acesi termeni se referillaluxatia,alungirea si probabil ougoari rupere ‘insertiei proximale a muschilor antero-medial ai coapsel. De ‘obicei, leziunea implic muschi flexor si adductor al coapsei. Inserfile proximale ale acestor muchi sunt in regiunea inghinala, la jonctiumea dintre coast si trunchi Tntinderile inghinale de obicei apar in sporturile care implied um start rapid (eg. sprintul si preluarea une baze la baseball) sau intinderi exagerate (e.g gimnasticd) Lezarea muschiului adductor lung Luvatile musculare ale muschiului adductor lung + aparla cilreti st produc durere (hoatiaeilietului Uneori se produce osifearea tendoanele acestor muchi datoriti adduetie active a coapselorrealizati de cai pentru a nu cidea de pe spatele animalului. Zonele eu tendoane osificate sunt numite st .oasele eiireyilor” Palparea, compresia si canularea arterei femurale (Ady Poten injal a artnet femme, prosimal de & ramificatia arterei femurale profunde, are pozitie superiall. ceca ceo face acest su pentra diverse procedun clinic. Unit china vascular numese Scent pane a artere! femal artera femuralt comands Continuarea distal a acestia artera fomuald superficial Sccastt. terminologe ma este recomandati. de Comisa Intemational pentru Terminologe Anatomica dcoarece este CO arterd profund. Termenul neste Flos im aceast carte pent pote cauza con ‘Cu pacentl aft in deenbit dorsal pull frmual poate 8 palpat a mijlcul distant dintre STAS ima pubiand Fig B15 A&B), Prin plasare vf degetulu mie (de la mana dreapta atu cin ne ocupim de partes drespt) pe SIAS 3 ‘nfl policli pe tuberculul pubic, paso femural poate papat ex mijoctl pale! medi inferior de puncta de miloc Teamentuh inghinal prin compresie fer. fn mod norma, pals este peri; ns, dat artera ae comund sa extern Sant partial ocluzionate,pulsul poate &diminvat ‘Compresiaarteret femur poate f de aemenca reaizat Ja scent nivel prin compresa posteroart direct pe rama Superioart a ost pubian, suse) psoas mare si capal fevnural (Fg, B5.15C), Compresia in acest punct va reduce flo sanguin prin artera femural ram cesta, cum ar fiartra femural profunda Artera femurli. poate fl canlatt imediat inferior de roca lgamentuliinghinal n angiogrfia cardiac sng fe introduce tn artera femoral un eateter Tangs subgie care ‘Seensonear prin artera iach extem, arter ae coman = trtera sort pand in vetrcull stang, Aeeast abordare este foloatt pentravnalizaea artreorcoronare in arteriografia coronaria Spinaiiacd ; antero-superioar (Sis) awl Lana raat we A won Aon anes Se saeco vc ae femural) ~ Muschi adductor tung artera femurali Ramura pubisulu FIGURA De asemenea din artera fermuralt poate fi prelevat pentru analiza gazelor sanguine (determinarea concentrailor $1 presiunilor oxigenului si: dioxidului de carbon, precum 9! a pH-uli sanguin prin teste de laborator). Ruperea arterei femurale Povitia superficial a arterei femurale in trigonul la mupturi. De obicei, pligile coapsei anterioant determing laceratit att ale arterel cit gi ale venei fennural ‘lator pocitiet de vecinatate, In unele cazuri se produce ut ‘sunt arteriovenos carezultat al comunicari dintre vasele lezate ‘Atunci cand este necesari ligatura arterei fenurae anastomozele ramurilor arterei femurale cu alte artere can fraverseazi articulatia goldului pot asigura aportul sung necesarmembrului inferior. Anasfomoza —ineruclyal reprezinti o intersectie comund a patra cil ~ fntre arterels femurale circumflext medial’ $i circumflexa lateral, cv artona fesierd inferioard (superior) si primaarterd perforant (inferior) posterior de femur (Fig. 5.29, Tabelul 5.5), eare apare mal rit decitfreeventa mentioniri el 4 Erori de interpretare asociate cu rise vital Dy Personalul medical, une laboratoare si chiar une rmanuale gi cri de refering folosese termenl di ‘rend femuralé superficial” atuneicind se refer vena femuralnainte de unirea acesteia cu venele insoitltle urterei fermurale profinde (venele femurale profunde) Piste posibil ea uni medici de medicind general simu realizeze ‘ok agicnumita vend fenurala superficial este de fapt o vend profund sci tromboza acuta acestui vas poate avea potential Jotul, Adjectivul superficial nu ar trebui folosit deoarece denoti faptul c& aceasti ven este o vent superficial Mujortatea embolilor pulmonari aw originea in vene profunde, tiv in vene superficie. Riseul de embolie poate fi mult redus prin tratament anticoagulant, Folosirea limbajului imprecis (improprin) in acest caz ereeaz’ posibiltatea ca o trombori eestui vas profund si nu fie vzmti ca 0 problemi ~uti i. apa aslo stuatie ameningitoare de via. afene ) (Fig 537), poate f eonsecinfa nor actin repetate precum urcarea serilor si cratulsimultan de obiect sgrele sat alergurea pe o band de alergatinelinatt si abrupt Aceste migcdri implict muschiul fesier mare ale cirui fibre tendinoase superioare se miged inainte siinapoi in mod repetat deasupra burseé trobanterufsi mare. Bursita trohanterict produce dureve profane difuza in regiunea lateral a coapse. Aceasti bursiti de frietiune se caructerizeaz prin sensibiltate punctiforma la nivelul trohanterufui mare; totus dhurerea iradiast de-a langol tractuli itotibial care se intinde dela nivelul tuberozititiiliace pan’ latibie (Fig, 5.36 15.390). Aceastiingrogure fascii lta primeste intr tendinoase de li muschii tensor al fascei lata gi fesier mare. Durerea data de o bursiti trohantericd, de obiceilocalizatiimediat posterior de ‘rohanterul mare, poate fi provocati de o migcare de abductie sirotafie lateral a coapsei impotriva unei rezistent, in timp ce pacientul se afi in decubit lateral pe partea neafectata a Bursita ischiadi Aged Microtraumatismele reeurente date de un factor GB) ror repetat (eg ila, vst say ate ata care implici extensii repetitive ale goldului in poztie gezinda) pot depisi capacitatea burset ischiadice de a disipa factorul stresor. Traumatismele recurente due la inflamatia hnursei (bursiti ischiadica) Bursita ischiadici este o bursita de frictiune produst prin frecarea excesivi dintre bursele ischiadice 51 tuberoztiile ischiadice, Duretea este localiza la nivelul bursei si ereste in intensitate odati cu migcarea mugchiului fesier mare. La Capital § Membrulinfedor S81 proeminent siintins atunci cAnd cilediul este ridicat, ar atunct caind ceil este coborit nu mai poate fi neidentificat Tendoanele muschilor ischioerurali pot fi abservate si palpate la marginile fosed poplite - depresinmea dintre acest tendoane in partes posterioars a gennnchinlui flexat (Fig. 5.48 BKC). Tendonul muschiului biceps femural este dispus pe partea lateral a fosei, Cel mai lateral tendon de pe partea mnediald atunei eind genunchinl este flexat tmpotriva anet reristente este tendonul mugchiutut sesnimembranos. fn timp ce sta! pe un seaun cu genunchiulflexat, apisati ‘excilediul pe un picior al seannuli si palpati lateral tendontal mugchiului biceps femural pind la caput fibulei. De asemenea palpafi medial tendonud mugchiului semitendinos Iai Tngust si mai proeminent, care se ndepartea’ de tendonal mugchiulul semimembranos ce se inser pe faa suupero-medil a tibet Veri caseta albastra de snuschilorischioerural mai jos despre .Leviumile nivelul bursei afectate de bursiti cronie’ se pot produce cakcificiri. Deoarece tuberoritiile ischiadice sustin greutatea corpului in poritie gezind. aceste puncte de presiune pot duce partia escarelor (ulcerelor) de decubit la pacienti tara in special la ce cu paraplegie care nn dispun de asistenta medica ccorespunzitoare Leziunile muschilor ischiocrurali Luxatia musehilor ischiocrurali (intindere yisan rupere) este frecventi la indivi lovese tare cu picionul (e.g alergare,srturi, preetn gi in sporturile care presupun un start rapid ca baseball, baschet, fotbal), Contraefia musculara violent necesara pent at excela in aceste sporturi poate produce avulsia (smulgerea) tunel pri a inserfilor tendinoase proximale ale muschilor ischiocrurali la nivelul tuberozitigit ischiadice ‘museulare ischiocrurale sunt de doult ori mai freevente decit {ntinderile mugchiului evadriceps De obicei, lxatile musculare lanivelul coapsei stmt insofite de contuzia(echimoza) siruptura fibrelor musculare, care duce la ruperea vaselor sanguine ce vaseularizeazat acegti mug Hematomuil rezltat este localizat i continnt de fascia lata (0 structuri densi ca un ciorap). Ruptura fibrelor muschilor ischiocrurali este atit de dureroasi cind atletul se mised sau ig intinde piciorl, inet persoana cade gi se zviroleste de durere. Aceste leziumi sunt descori rezultatul unei ineilziri neadecvate inainte de antrenament san competiie ‘Aculsia tuberositai ischiadice la nivelulinsertei proximale a musehilor biceps femural i semitendinos poate fi rezultatul flexiei forfate a soldului cu genunchiul extins (e.g, lovirea eu piciorul a unei ming de fotbal). (Vezi Fig. BS.1 si caseta albastri .Leziunile osului coxal”p. 526). care alearga g¥Sausez Capitola § » Membral inferior Leziunile nervuluifesier superior Leziunile acestui nery determing deficte motor caracterizate print-un gchiopatat canzat de disfunetia. sau paralizia mujchiului fesier mjlociw pentru a compensa abducfa slabi a coapsei de citre musehil fester inijloci gi mic, s/Sau un mers sir, o fneinare compensatore a {unchiuhui de partea afeetati. Aceasti compensare plaseazi centr de gravitate la nivel membrului inferior de su Rotatia medial a coapsei este de aserenca sever afectat. C se solicit unei persoane fn ortostatism si rdice un picior $s stea pe cellalt, muschiifesieri mijlocu si mie i mod normal se Contract imediat ce piciorul controlateral piriseste podeaua, pentru a preveni balansarea pelvisului de partea nesusfinuti (Fig, B5.18 A&B). Gand o persoand cu leziune de nerv fesier superior este rugati si stea intr-un piior, pelvisul parti nesustinute coboars (Fig, BS.18B), ceea ce indict un deficit motor al muschilor fesieri mijlociu si mic de pe partea sustinuta. Acest sermn este exmoscut in clinick drept test Trendelenburg positv, Preaenta festa semn poate indica si alte etiologis fractura trohanterului-mare (insertia distal a muschiulai fesier rnijlociu) si dislocarea articulate’ soldulu. ‘Atunci ind pelisul coboari de partea nesustinuti, :membrul inferior devine prea hing simu pariseste solu atunci ind picioral este adus inainte in faza de balans a mersui Pentru a compensa, individu se inelind de partea opust celei nesusfinte gi ridicd pelisul pentru a crea suficient le pentru a piciorl si pirseasc’ soll in timp ce este proicctat anterior. Rezaltatul este o ,Jeginare”caracteristicl sau mersu! fester ‘Alte modalitatide compensare sunt: riicarea piciorului. sus in timp ce este proiectat anterior, ceea ce duce la asa ‘numitul mers stepat, sau balansarea piciorului in afar (lateral), ‘garnumitul mers al geambagului. Aceste tipuri de mers compenseazitcfderea piciorului cauzatt de paralizia nereului Mugehi abductor al coapsel Patalz “ ® © \Veder! posterioare FIGURABS.18 peronier (fibula) comun, (Vezi acest tipuri de mers Hlustrate in Fig, B5.20 din caseta albastra .Leziunile nervull peronier comin si eiderea piciorulu,p. 605). Anestezia in bloc a nervuluiischiadic (Fan, Teonsmitereaimpulsusilor la nivel nervul ischial Q poate fi blocati prin injectarea unui agent anestezic la {atjvacentinictr inferior de mijlocul init care une spina act postero-superioari (SIPS) cu marginea superic trohanterului mare. Parestziairadiaz la nivel piciorl cn ccavza anestezeinerilor plaitar, care sunt ramur terminal ae nerval tibial (ramus a nervalischiai Leziunile nervului ischiadic © durere prezentt la nivelul fesei poate f prods prin compresia nervului ischiadie de citre piriform (sindromul muschiului piriform). Neest sindrom apare cu precidere la persoanele care practic sporturi ce necesit folosrea excesiva'a muehilor fes patinaj pe gheati ciclism, catirare pe stinci) sila feme., In proximativ 50% din cuz, itoricul relevi un traumatisn al fesci asociat cu hipertrofia si spasmul muschiului piriform. Las aproximativ 12% din persoane, la care nerval peronier comun, rimuria nervuluiischiadic trece prin muschiul piriform (ig. 5.43B), acest muschi poate comprima nervul Secfionarea complet a neroului ischiadic este rar, tunel cand se produce oastfel de leziune, gamba este atoni deoarex extensia soldului este alectat, ca! flexia gambet. Lezinne produce aboliea tuturoetiparor de mised la nivelul glerne sipiciorulai Sectionarea incompleta a neroulu ischiadi (eg, leziuni prin injunghiere) poate implica ce asemenea nerval fesierinfevior si/san nervul cutanat fermural posterior. Recuperarea dup astfel de leziune a nervului ischiadie este lenta si de obice! incompleti Tin ceca ce priveste protejarea nervulat ischial, fess are 0 part sigur (partes sa lateral) sio parte ouluerabild (partes st tmediali). Leciunile traumatice san chirurgicale pe partes ‘medial feset pot leza nervulischiadic i ramurile sale pentry jchitischiocrural (semitendinos, semimembranos st biewps femural) de pe fata posterioari a coapsei. Paralizia acestor rmuschi duce la afectarea extensiei coapset gia flexei gambei nuschinl Injectiile intrafesiere Dr. Reghmnea fesiera este un, Toe obgnuit_pentmt & administrarea medicamentelor prin_ inject intne muscular UM), Injectile fesiere IM penetra tegument, fasta $i muschit Regiunea fesiert este un he tain pentr injec decnrece la acest nivel mci sunt $y mar dec asian un wot substan petra abso Suintngelorinjetate de cite venele intramasculare. Ett nportantt croagterea limiter rin fesere sa ail a pron sgnranti pent efecuares injector Une pera emient ct regime fese este doar partea proctainenth ‘cast infelegere ses poate fi periculast deoarece ner chia este stat profind mn aceastt zon (Fig, B5.194)/————Proiectia spinciiiace postero-superioare (SIPS) -vartl erastel lace —Zona sigura pentru injectio Nervul fesier superior | — Proiectia rohanteruli Muschi fesier mare Nerwulischiadio Muschi bicops ferural (A) Vedere posterioara CaptolulS © Membrlinfeor S83 — Tuberaztatoa cesta ilace Zona sigur’ penta injectio ‘Spina itaca antero-superoara (sias) Localizarea nervullischiadic a (8) Vedere laterala FIGURABS.19. Injectille intrafesiere sunt sigure doar in eadranul supero- ltr a sel sn saperor de oii cares tnde de SIPS Ji anargine superioar’ a trohanterului mare (aproximativ ‘murine superioari a mugehiului fesier mare), Injetile IM. pot fle asemenea efectuate in sigurangipe fata antero-latralt ‘cvnse unde acu intr in mugchiul tensor al fasciei lata (Fig, 5.17\) care seestinde distal de la creasta ae’ gi SIAS. Degetul | tnvlex se plaseazit pe SIAS, iar celelalte degete sunt risfirate Rezumat JUNILE FESIERA $1 POSTERIOARA A COAPSE! Rgiunea fesierds Femurul prezinté un unghi de inclinare, ‘ce creeazi un mecanism de parghie relaivtransversal2 lormata de femurul proximal, # Acest lucru permite localizarea ‘uperioaria mugchilor abductor ai coapsei si asigura.un vita mecanie pentru mugchii roatori medial gi lateral i ‘apse’ (mai profurai), aspect critic pentru locomotia biped. # ‘numelui lor, muschi abductor/rotatori medial ( njchi fesier superficial sunt cei mai activi in impul fazei de jin atunci end rica gi avanseaza simultan parcea usfinuta controlaterali a pevsuluiin mpul deplasdri. ¢ «tori laterali (mugchifesier profunzi) de pe partea ‘nesusfinutdrotesc membrul liber in timpul fazei de balans astfel ‘ct picioral rimane paralel cu linia de avansare. Regiunea posterioard a coapsel: Desi prezinta doar sproximativ doua treimi din forta musculara a muschiulifesier snare, muschilischiocrurali sunt principali extensori ai soldului Folosif in timpul mersului normal. ¢ Muschi ischioerurali sJeservese dou ariculi iar contracia lor concentric proclace fie extensia soldului, fe flesia genunchiului. # Torus, ln impul mersulu, mugchiiischiocrural sunt cei mai activi in naracit excentrice pentru a reduce lexiagoldului i extensia enunchialu a fargtu faze’ de balans. # Muschi ischiocrural wosluc 9 rotagia genunchiuli lxat. # Dacd reistenta Inpotriva extensieisoldului crest sau este necesara o extensie nic, mugchiulfesier mare intr in actin nai p posterior de-s langul creste iliace pana efnd degetul medius palpeazit tuberculul crestei (Fig, B5.19B). Inject IM poate fi efectuati in siguranti in aria triunghiulari dintre degete (imediat anterior de articulaia proximal a degetului medins) deoarece este superior de nervul ischiadie. Complicatile nei tehnici incorecte includ lezarea nervului, formarea unui hhematom sa a unui abees ‘Structurile vasculonervoase ale regiunilor fesior’ gi posterioari a coapsel: Deoarece acoper’ caleade acces princ- pala (gauraischiadic& mare) prin care ramurileplexuli sacral ies din pehisul osos,regiunea fesira include un numr foarte mare de revi de toate marimile, ait motor, ct i senzit. # Din fericir, ‘majritatea nenilor se afin cadranul infero-medial; ca urmare Iinjecile IM corect administrate evita acest structuri,# Deoarece ‘nerulischiaic include fibre din neri spinaliL4-S3, el este afectat, de cele mai comune sindroame de compresienervoasé (e.g. radiculopati ale rdacinlor nenilor spinal L4 sLS; edi Capicoll 4), # Chiar dac acest sindroame apar de faptin afara membeul inferior propriv-zis, ele produc durere sciatichceiradiazi descen denn membal inferior de-a lang traiectuli nervuluiischiadie 5 a ramurlorsaleterminale. # Durerea prezent a nivelul membru- lui inferior nu este cauzat in. mod necesar de o problema a ‘membrulu ! # Arterele sivenele care deservesc repiunea fesira gi partea proximal a compartimentului posterior al coapsei sunt ramuri si respectvtributare arterei i veneiliace interne care ajung, in aceasta regiune prin gauraischiadicd mare. # Toate vasele, cu except vaselorfesiere superioare,parasesc gauraischiadicd mare inferior de muschiul piriform. # Desi vasele rsinoase urmeazi acelaitraseu, ele traverseazs regiunea fesierd pe o distant seurea in calea spre perineu prin gaura ischiacics mic8.¢ Compartimen- sul posterior al coapsei nu presintS o artera mare ere si asigure vascularizaia. Mai degrabi, el este vascularizat de ramuri din mai ‘multe arere ale altor compartimente608 Capiolul 5S Membra inferior Tigamentului patelei. Cu genunchiul flexatintr-un unghi drept, se poate palpa o depresiune de fieeare parte a ligamentulul pateli. in aceste depresiuni cwitatea articularkeste superficial ‘Capul fibule este subcutanat si poate fi palpat pe fata postero- lateralia gemunchinlui,lanivelul tuberoztii tbiei Col but poate fi palpat imediat distal de cap. endonul muschiului biceps feraral poate fi urmieit prin palparca inserfici sale distale pe fata lateral a capulai fibulet Fig. 5.65 B&C). Acest tendon, precum si capal i colulfibulet, shideaza degetul esaminatorul cite nervnl peronier (fibular) ‘comun (Fig. 5614), Newvuleste indicat printr-linie de-a lamgul tendonului muschiului biceps femurs, posterior de eapalfibule sf in jurul fete‘ lterale « colului ibulei png pe fafa antero imediat distal de-capul fui, Aici tendonal poate fi rat cu virful degetelor pe coll fui. Marginea anterioart a tibiet este ascutitt, subeutanat si ‘unit cu suring prin palpare de la tuberoztatea tibiei pan la maleola medial ( FA-D). Suprafata medial a diafzei tibiet este de asemenea subeutanati, cu eweptia capituln proximal. Treimea @ inferioari este incrucigata oblic de vena safend mare care are traiect proximal citre fafa medial a gennchinlui. Muschiul tibial anterior (TA) est stuat supe palpat eu ugurin{¥imediat lateral de x picionl in inverse gi flesie dorsal, fendonul mugchiulut TA ‘voliuminos) poate f observat si palpat in traicetul su distal si usor medial peste suprafitaanterioar a articulate’ glezne citre faa medial apicionului Fig. 5.65D). Dact halucele esteinlewie dlosal tendonul muschiuli ELH poste fi palpat imediat lateral dle tendonul mnugchiuhai TA. Tendon! muschiului BSH ested asemenea vizbil fn timp ce degetele sunt in flesie dorsal, tenddoanele smaiychiulut ELD pot f palpate lateral de mugchiul etensorlung al halucelui si urmarte in traectul lor citre cele patra degete lateral, Tendonud nuschiudui PT poate A palpat la na al si poate fi yinea anterioar’ a tbe FOSA POPLITEE $1 GAMBA Abcesele si tumorile fosei poplitee Deoarece fascia poplitee profundi este puter si limiteaza expansiunea, durerea produsi de un abces sau o tumor in fosa poplitee este de obieei sever’. Abcesele poplitee tind si se extind’ superior si inferior din ccauza duritii fasciet poplite. Pulsul popliteu BD» Arter poplitee este profnda si de aceea pulsul ppopliten poate & dificil de palpat. Palparea lui se realzeazi cu pacientul in decubit ventral si genunchiul flexat pentru a relaxa fascia poplitee si mmuschit ischiocrurai, Pulsatile sunt pereepute eel mai bine in partea inferioari a fosei, unde artera poplitee este fn contact eu tibia. tendoanele musechiuhii ELD, in special atunct nd piciorl in flexie dorsali si eversie Diafiza tbiei este subeutanat: numai in partea su clita proximal de maleola lateral; acesta este si loeul obignuit de producere a fracturlor. Maleolele lateral si medial swt subeutanate si procminente. Prin palparea lor veti obser i \arful maleolet laterale se extinde distal si posterior mai snl decit maleola medial Mugchiul peronier tung (PL Tungimea sa (Fig. 5.65C). ‘Tendoanele acestui musehi si ‘muchiuli peronier scurt (PS) sunt palpabile atumei iu! picionul este in eversie, situaie in care tendoanele tree in ji fefei posterioare a maleolet lateral ‘urmatite anteriorde-a lungul fete lterae a picioral, Tenn tmusehiului PLajunge anterior pin’ laosul cuboid, apois pie Ia nivelul phantei. Tendonul muschiului PS poate fi hoe a nivel insertei sae la haza metatarsianuhi 5 Tendonul calcanean poate B urmiet ex uguring ta nivel inserfici sale pe tuberezitatea calcaneana. partea posteriori caleaneulu Articulatia gleenei este reat superficial a nivel depresiunilor situate de fiecare parte a tendonuli caleane Capetelenuschiului gastrocnemian sant reennoscut- 0 ugurinS fn partea superioari a moletului (Fig. 5.65. Ret Mugohiul solear poate fi palpat profiel de o parte ice alt pri superioare a tendonuluicaleanean. Muschial trieeps suvul ‘much solear si gastrocnemian) este palpat cu uring tin cand indvidul stipe virfur, Mugchiul ol smugchulistroenenian in pozita ghemnit (en gentinchi el) in timp ce sti pe varlun) deoarece Alexia genunchiul la proximativ'90° face ca muschiul gastrocnemian sit devin ae flexia plantari in aceasta pozitie este menginutii de muschinl solear. Muschit profunzi ai compartimentula posterior 10 palpeaa cu usurinS, dar tendoanele acestora pot fi obser imediat posterior den dial, in special atune’ cil picionul este in inversie i degetele in lexe este subcutanat pe toa Aceste tendoane pot fi poste fi dese it ce Jeola Slabirea sau disparitia pulsului popliteu este un semn de obstructie a artereifemurale Anevrismul si hemoragia poplitee SBA Anevrismul popliten (distatie normal into ( artere poplitee sau a unei piri) produce de obley tedem 51 durere in fosa poplitee. Anevrismul popliia poate fi dferentiat de alte formatiuni prin palpara pulsajilof (feamdt) sa sunetelor anormale (sufluri) detectabile ay stetoscopul. Pentru ci artera este dispusi profimd de ner tibial, un anevrism poate elonga nervul sau i poate compri aportul sanguin (casa easorum). Durereaprodusi de compresia nervoasi iradiaz’i de obicei la togumentul cay acoperi fata medial a moletului, gleznei sau picioruhii Ca urmare a faptului e& artera se afli in apropicroy suprafefei poplitee a fermurului si a capsulei articular fracturile distale ale fermurului si lusaile genunchiulu pl