PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento

de la enfermedad renal asociada al embarazo
N. Vega Daz, P. Prez Borges, J.M. Fernndez e Y. Rodrguez Vela
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn. Las Palmas. Gran Canaria. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Embarazo La funcin renal se ve sometida a notables cambios, tanto anatmicos como fisiolgicos, en la si-
- Nefropata tuacin de embarazo en la mujer. La patologa ms frecuente es la infeccin del tracto urinario, si
- Eclampsia bien se pueden desarrollar situaciones de mayor entidad clnica y pronstica como el deterioro de
una enfermedad renal preexistente y la hipertensin arterial, o patologas especficas como la
preeclampsia/eclampsia.

Keywords: Abstract
- Pregnancy
Diagnostic protocol and treatment of pregnancy-related kidney disease
- Nephropathy
- Eclampsia Renal function undergoes significant changes, anatomical and physiological, in the situation of
pregnancy in women. The most frequent pathology is the urinary tract infection, although situations
can develop greater clinical and prognostic entity as deterioration of preexisting renal disease and
hypertension, or specific conditions such as pre-eclampsia / eclampsia.

Introduccin Infeccin del tracto urinario

El embarazo normal se asocia con importantes cambios en la
fisiologa cardiovascular a nivel sistmico, tales como la vaso-
dilatacin, la disminucin de las resistencias vasculares peri-
fricas, la disminucin de la presin arterial, el incremento
del volumen plasmtico y del gasto cardiaco.
El cambio ms objetivo es la disminucin de la tensin
arterial a finales del primer trimestre del embarazo. El siste-
ma renal tambin sufre importantes cambios anatmicos y
fisiolgicos que afectan a su funcin, asocindose con impor-
tantes complicaciones cuando hay deterioro de la funcin
renal e hipertensin arterial (HTA) previa en la gestante.
Durante el embarazo, el rin aumenta de tamao debi-
do al incremento del volumen intersticial e intravascular.
Tambin ocurren cambios en el sistema colector, con dilata-
cin de los clices, pelvis y urteres. Las causas de estos cam-
bios incluyen factores hormonales y mecnicos.
La estasis urinaria puede explicar la infeccin del tracto
urinario (ITU), que se considera la complicacin renal ms
frecuente en la gestacin.
Las ITU son comunes en las mujeres embarazadas, definidas
como infeccin del tracto inferior (cistitis aguda) o infeccin
del tracto superior (pielonefritis aguda).
La incidencia de bacteriuria en mujeres embarazadas
(2-7%) es el mismo que el de las mujeres no embarazadas; sin
embargo, la bacteriuria recurrente es ms comn durante el
embarazo. Hasta un 30-40% de las mujeres embarazadas con
bacteriuria asintomtica desarrollar una infeccin sintom-
tica del tracto urinario. Se han asociado como factores de
riesgo: la edad menor de 20 aos, la nuliparidad, el tabaquis-
mo, la presentacin tarda a la atencin, el rasgo de clulas
falciformes y la diabetes preexistente.
La deteccin de bacteriuria asintomtica se realiza entre
la semana 12-16 de gestacin.
Tratamiento
Las penicilinas, cefalosporinas, fosfomicina y aztreonam son
seguros en el embarazo. El uso de trimetoprim-sulfametoxa-

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 Gestante con cifras tensionales elevadas
TA 140/90 mm Hg

EG < 20 semanas EG > 20 semanas

Sin proteinuria o proteinuria Aparicin de proteinuria o incremento Aparicin de proteinuria

estable de la ya existente 0,3 g/24 h Sin proteinuria 0,3 g/24 h

Hipertensin crnica
Hipertensin crnica complicada con preeclampsia Hipertensin gestacional Preclampsia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Hipertensin arterial en el embarazo.

EG: edad gestacional; TA: tensin arterial.

zol se limita generalmente a la mitad del embarazo. Los ami-
noglucsidos deben evitarse por ototoxicidad fetal y las fluo-
roquinolonas y tetraciclinas estn contraindicadas durante el
embarazo.
Hipertensin arterial
La HTA es la enfermedad mdica ms comn del embarazo,
complicando una de cada 10 gestaciones, y asocindose a una
elevada morbilidad materno-fetal y potencial mortalidad. De
acuerdo con la National Blood Pressure Education Working
Group 2000 (fig. 1) se clasifica en1,2: preeclampsia-eclampsia;
HTA crnica; preeclampsia superpuesta a HTA crnica e HTA
gestacional.
Preeclampsia-eclampsia
Definicin
Presencia de HTA (tensin arterial sistlica TAS mayor de
140 mm Hg o tensin arterial diastlica TAD mayor de 90
mm Hg) y proteinuria (superior a 300 mg/24 horas) despus
de la semana 20 de gestacin3.
Patogenia
La alteracin bsica es una disfuncin endotelial, responsa-
ble del disbalance de factores angiognicos que terminan
produciendo alteraciones a nivel de la placenta e isquemia
placentaria4. Subyace un factor gentico que determina la
anomala en la implantacin del trofoblasto placentario.
Factores de riesgo
Mujer mayor de 40 aos, raza negra, antecedentes familiares
de preeclampsia, primigrvidas, historia de preeclampsia en
embarazos previos, embarazo mltiple, ndice de masa cor-
poral (IMC) mayor de 35 kg/m2, sndrome antifosfolpidos y
diabetes mellitus insulinodependiente.
Clnica
Caracterizada por:
1. Sntomas generales: cefalea, alteraciones visuales, do-
lor epigstrico, nuseas, vmitos, edema de cara y manos,
irritabilidad y estupor.
2. Sntomas orgnicos: disfuncin heptica, plaquetope-
nia, hemolisis, coagulacin intravascular diseminada, insufi-
ciencia renal, hiperreflexia tendinosa, convulsiones tonico-
clnicas generalizadas, desprendimiento de placenta, edema
agudo de pulmn y sndrome de HELLP (hemolysis; elevated
liver enzymes; low platelet count).
Tratamiento
La medicacin antihipertensiva reduce el riesgo de progre-
sin a HTA grave, pero no reduce la incidencia de pree-
clampsia ni mejora los resultados perinatales. El objetivo es
alcanzar cifras de TAS entre 130-150 mm Hg y TAD entre
80-100 mm Hg (fig. 2).
1. Medidas no farmacolgicas: reposo en cama, reduc-
cin de peso y restriccin del sodio en hipertensas crnicas.
2. Tratamiento de la HTA: alfametildopa, labetalol, nife-
dipino, hidralazina, urapidilo, furosemida y sulfato de mag-
nesio intravenoso en la preeclampsia grave5.
3. Criterios de ingreso hospitalario: TAS mayor de 160
mm Hg y/o TAD mayor de 110 mm Hg, sntomas neurosen-
soriales, preeclampsia, HTA crnica ms preeclampsia so-
brepuesta, retraso del crecimiento intrauterino (RCI), HTA
crnica con mal control ambulatorio, alteraciones de labora-
torio e incumplimiento del tratamiento.
4. Finalizacin del embarazo: la induccin del parto es
siempre la terapia ms adecuada para la madre, pero no siem-
pre lo es para un feto pretrmino, por lo que se debe valorar
cada situacin una vez alcanzada la semana 38 de gestacin.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL ASOCIADA AL EMBARAZO

Preeclampsia

TA < 150/100 mm Hg TAS 150/159 mm Hg TA 160/110 mm Hg

Proteinuria < 3 g /24 horas TAD 100/100 mm Hg B Cr 5 g/24 h
No otras alteraciones Proteinuria 3 g/24 h y <5 g/24 h Proteinuria 100.000 mm3
B Creatinina: 1-1,9 mg/dL ? Plaquetas <100.000 mm3
? Plaquetas 100.000-150.000 mm3 Dao de rgano diana
Complicaciones asociadas

Preeclampsia leve

Preeclampsia moderada Preeclampsia grave

o severa
Ingreso hospitalario

Ingreso hospitalario

Ingreso hospitalario

EG < sem 34 EG sem34

EG sem 24-36 EG sem 34

Inmediata finalizacin de la
Actitud expectante Finalizar gestacin
Control de vitalidad fetal gestacin Ingreso en UMI: control de
Maduracin pulmonar fetal complicaciones
Finalizar
Control analtica Con viabilidad fetal gestacin
Evaluar compromiso materno Sin vialidad fetal

Compromiso
Control s Consejo a la pareja materno
Manejo ambulatorio y vigilancia
externa
Revisin y control de analtica
1-2 veces por semana
Prueba sin estrs semanal
Ecografa mensual
Reevaluar al llegar a la No S
semana 34

Control no Actitud expectante Finalizar

Considerar actitud de Control de vitalidad fetal gestacin
preeclampsia moderada Maduracin pulmonar fetal
Control analtica
Evaluar compromiso materno

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Manejo clnico de la preeclampsia.

EG: edad gestacional; TA: tensin arterial; TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin arterial sistlica; UMI: Unidad de Medicina Intensiva.

Hipertensin arterial crnica Sntomas

Definicin
Se define a la mujer que es hipertensa antes del embarazo
y que presenta cifras elevadas de tensin arterial al inicio y
durante toda la gestacin.
Factores de riesgo
Las pacientes que presentan nefropata, proteinuria e insufi-
ciencia renal crnica tienen mayor riesgo con el embarazo de
prdida del feto, efectos adversos neonatales, progresin ace-
lerada de la enfermedad renal, preeclampsia sobreaadida
(25-30%) y mortalidad perinatal6.
El adecuado control de las cifras de tensin arterial durante
el embarazo permite mantener a la gestante sin sntomas y
con un buen pronstico materno-fetal.
Tratamiento
El tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin
de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de
la angiotensina II (ARA-II) est contraindicado en la gesta-
cin, porque se asocian a oligohidramnios, RCI, fracaso renal
en el neonato, ductus arteriosus persistente y muerte neonatal.
Los frmacos de primera lnea son: alfametildopa, beta-
bloqueantes, nifedipino, hidralazina y diurticos.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (II)
Preeclampsia superpuesta a hipertensin
arterial crnica
Las mujeres hipertensas crnicas tienen riesgo aumentado
de desarrollar preeclampsia en sus embarazos, y en ese caso
el pronstico empeora para la madre y el feto.
La sospecha diagnstica se presume ante los siguientes
datos: proteinuria (mayor de 0,3 g en 24 horas) de reciente
aparicin, aumento brusco de proteinuria preexistente, au-
mento brusco de la tensin arterial, trombocitopenia, snto-
mas neurosensoriales o hiperreflexia patelar.
Patologa renal y embarazo
La insuficiencia renal previa al embarazo puede sufrir un de-
trimento, sobre todo cuando la creatinina plasmtica es ma-
yor de 1,5 mg/dl o existe HTA. Pero adems, se asocia a
mayor riesgo de resultados adversos maternos: HTA gesta-
cional, preeclampsia, eclampsia y la muerte, y a resultados
fetales adversos: nacimiento prematuro y RCI.
Por ello, estas pacientes deben ser controladas de forma
conjunta por un nefrlogo y por un obstetra familiarizado
con los efectos de la enfermedad renal en el embarazo.
Principios generales
La deteccin temprana y el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica; monitorizacin seriada de la funcin renal de
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la madre y tratamiento de la HTA; prevencin de pree-
clampsia y la vigilancia fetal con ultrasonido y la frecuencia
cardaca fetal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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gram Working Group on High Blood in Pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. 2000;183:S1-22.
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in pregnancy: executive summary. Recommendations from the
Council of the Australasian Society for the Study of Hypertension
in Pregnancy. ASSHP Consensus Statement Executive Summary
Final edited version 7/05/00.
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