Guía Intervenciones Enfermeria Adultos - Esp

problemas de salud
gua de intervenciones de enfermera
adultos
Guia dIntervencions dInfermeria a Problemes de Salut EAP Can Bou
Castelldefels Agents de Salut (CASAP)

Av. Ciutat de Mlaga, 18-20
08860 Castelldefels (Barcelona)
Traduccin al espaol: Clara Mart Aguasca | Irene Cubells Asensio
V 1.2 12/2012 Castelldefels Agents de Salut dAtenci Primria CASAP 3

Gua de Intervenciones de Enfermera a Problemas de Salud EAP Can Bou
ndice
Autores y colaboradores ........................................................................................................................................... 7
Presentacin ................................................................................................................................................................ 9
11
Introduccin ............................................................................................................................................................... 11
Carta de compromiso .............................................................................................................................................. 13
Circuito de atencin a las demandas ................................................................................................................... 15
Problemas de salud agudos
Afta oral .................................................................. 18 Dolor de muela ................................................ 42
Anticoncepcin de emergencia ....................... 20 Molestias al orinar ............................................ 44
Quemada .............................................................. 22 Mordedura de animal .................................... 46
Crisis de ansiedad ................................................. 24 Orzuelo .............................................................. 48
Diarrea .................................................................... 26 Picada ............................................................... 50
Elevacin de la TA ................................................ 28 Picada de mosquito ....................................... 52
Epistaxis ................................................................... 30 Reaccin alrgica .......................................... 54
Herida ...................................................................... 32 Sntomas respiratorios de vas altas .............. 56
Herpes ..................................................................... 34 Torcedura de tobillo ....................................... 58
Lesin drmica del pliego ................................... 36 Traumatismo ..................................................... 60
Dolor de garganta ................................................ 38 Uero ................................................................. 62
Dolor de espalda .................................................. 40
Problemas de salud urgentes

Agresiones .............................................................. 66 Dolor de cabeza intenso ............................... 84
Parada cardiorrespiratoria .................................. 68 Mareo ................................................................ 86
Convulsiones .......................................................... 70 Disnea ............................................................... 88
Golpe de calor ...................................................... 72 Prdida de conciencia .................................. 90
Dolor abdominal intenso ..................................... 74 Sangrado digestivo ......................................... 92
Dolor torcico ........................................................ 76 Traumatismo craneal ...................................... 94
Fiebre> 39 ............................................................. 78 Traumatismo grave ......................................... 96
Intoxicacin ............................................................ 80 Vmitos activos ............................................... 98
Lesin ocular grave .............................................. 82 Shock anafilctico ........................................ 100
Gua de frmacos
Analgsicos y antitrmicos ............................................................................................................................... 105
Antibiticos ......................................................................................................................................................... 107
Tratamientos tpicos ......................................................................................................................................... 109
Otros ...................................................................................................................................................................... 110
Anexos
Escalas del dolor ................................................................................................................................................. 113
Proyecciones radiolgicas ................................................................................................................................ 114
Valoracin de enfermera ................................................................................................................................. 115
Valoracin neurolgica ..................................................................................................................................... 116
Valoracin de quemada .................................................................................................................................. 117
Bibliografa................................................................................................................................................................ 121

autores
Direccin
Brugus Brugus, Alba
Peris Grao, Antoni
Autores: grupo de trabajo de gestin de la demanda espontanea

Gascn Ferret, Jordi
Gmenez Jordan, Laura
Mateo Viladomat, Enric
Pavn Rodrguez, Francisca
Vilalta Garca, Susana
Coordinacin edicin
Pavn Rodrguez, Francisca
Colaboradores
Enfermeras Mdicos Administrativos sanitarios
Campoy Sanchez, Ana Bernades Carulla, Carlos Hurtado Colmenero, Natlia
Casado Montas, Isabel Bosch Romero, Emilia Ibez Mancebo, Sandra
Fernndez Delgado, Maite Chiriac, Ionut Madrid Ramn, Miguela
Fernndez Molero, Snia Garcia Tristante, Daniel Muoz Roldan, Araceli
Hernndez Escriche, Carmen Gomez Fernandez, Claudia Osuna Muoz, Susana
Laserna Jimenez, Cristina Gonzalez Azuara, Slvia Santana Cabrera, Maite
Malo Verde, Agustina Jareo Sanz, M Jos Sevillano Palma, Victria
Moya Calaf, Griselda Manzotti, Carolina Tello Prez, Alicia
Mulero Madrid, Ana Santamaria Martn, Maribel Vilaseca Ortiz Urbina, Maite
Noguera Argels, M Antnia Silvestre Puerto, Vctor
Osuna Gomera, Yolanda Auxiliares de enfermera
Ravents Jurado, Paola Odontloga Burgos Casado, Snia
Rodrguez Hernndez, Yolanda Prunera Badosa, Nria Santana Cabrera, Imma
Sancho Domnec, Laura
Tpia Lpez, Montserrat
Torres Roca, Dolors
Revisores
Amat Camats, Gemma. Associaci dInfermeria Familiar i Comunitria de Catalunya (AIFiCC)
Flores Mateo, Gemma. Tcnica de salud Institut dInvestigaci en Atenci Primria (IDIAP)
Morera Castell, Ramon. Grupo de tica Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria (CAMFiC)
Soporte tcnico y diseo

Cubells Asensio, Irene
Mateo Viladomat, Enric

presentacin
Hace unos aos plantebamos que uno de los objetivos prioritarios de la atencin primaria de salud es lograr
la mxima resolucin de los problemas planteados por la poblacin con la mejor accesibilidad. La actual
situacin econmica hace mucho ms necesario orientarse hacia ese objetivo. Hace unos aos, el equipo
de Atencin Primaria Can Bou y el Consorcio Castelldefels Agentes de Salud (CASAP) desarrollaron este
proyecto que ahora presentamos en una nueva versin.
El documento "Gua de Intervenciones de Enfermera a Problemas de Salud" es el fruto de un trabajo de

equipo. Desde el principio se basaba en la evidencia cientfica en cuanto a procesos diagnsticos y
teraputicos y en la voluntad de agilizar el proceso asistencial de las llamadas demandas espontneas. Nos
ha servido para favorecer la integracin de los profesionales de atencin al usuario como profesionales
sanitarios, en el proceso asistencial y en el mismo seno del propio equipo, junto a las enfermeras y mdicos.
Son guas basadas en varios documentos con rigor cientfico y, al mismo tiempo, herramientas para facilitar
la resolucin de problemas por parte de las enfermeras, las profesionales de referencia para resolver
diferentes problemas de salud agudos, tanto para agilizar la resolucin como para ser profesionales con
competencias demostradas.
Con la experiencia que nos dan los aos de trabajo con esta herramienta, con la revisin y la mejora
efectuada a travs del anlisis y las recomendaciones hechas por los mismos profesionales que las utilizan a
diario, ofrecemos esta actualizacin que confiamos resulte clarificadora, interesante y, por encima de todo,
til para la tarea diaria con la poblacin que precisa nuestro servicio.
Dr. Antoni Peris i Grao

Mdico de Familia - Director Gerente
Centro de Salud Can Bou
CASAP

introduccin
Las enfermeras de aqu y de otros pases han iniciado acciones encaminadas a potenciar el papel de las
enfermeras en la atencin a problemas agudos, con el objetivo de convertirse en la puerta de entrada al
sistema sanitario y, tambin, en dar respuesta a gran parte de las demandas que presenta la poblacin. Hay
que adaptar la actividad y la capacidad de resolucin de la enfermera de atencin primaria a estas
demandas con el fin de aumentar la eficiencia y sostenibilidad del sistema.
Este proyecto pretende facilitar, a todos los miembros del equipo, el uso de una metodologa consensuada
en los circuitos, toma de decisiones e intervenciones, segn la evidencia cientfica disponible y los
instrumentos metodolgicos de enfermera.
Por consenso del grupo de trabajo y con el resto del equipo, se ha elegido una serie de problemas de salud
que pasan directamente a la consulta de atencin espontnea. La enfermera, despus de hacer la
valoracin, puede dar al usuario el tratamiento adecuado (cuidado, consejo, frmaco ...) o bien citarlo
para que el profesional de referencia (mdico o enfermera) le haga el seguimiento.
Para llevar a cabo la gestin de la demanda de forma eficiente y operativa, se debe coordinar la
actuacin de la enfermera, que atiende la consulta de atencin a las visitas espontneas, con la recepcin
del usuario por parte del equipo de administrativos sanitarios, que priorizan y dirigen las demandas al
profesional indicado, y con el equipo de mdicos de familia y pediatras que dan apoyo y asistencia en
aquellos casos que requieran su intervenciones.
Otros problemas de salud, considerados como urgencias, pasan a la consulta de atencin espontnea de
forma directa, donde son valorados por la enfermera quien, una vez hecha la anamnesis, contactar con el
mdico de guardia y se acordar la actuacin a seguir.
Cmo se elabor el documento
El primer documento se edit en septiembre de 2007. Despus de 5 aos, hemos hecho una segunda
edicin, con una revisin exhaustiva de los protocolos, circuitos y tratamientos segn la evidencia cientfica
ms actualizada.
Los problemas de salud, descritos segn signos y sntomas, los hemos priorizado a partir de una seleccin de
los problemas ms frecuentes que, por otra parte, la mayora de enfermeras que trabajan en la atencin
primaria resuelven en la prctica diaria.
En esta revisin hemos identificado 23 problemas de salud de posible resolucin por la enfermera y 18 de
posible intervencin de emergencia.
Cada problema de salud est dividido en tres apartados: el primero contiene una breve definicin del
problema, el segundo describe un algoritmo de actuacin donde se incluye la anamnesis, valoracin,
intervenciones, motivos de alerta y criterios de reconsulta y, finalmente, un tercer apartado con los posibles
diagnsticos enfermeros NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ms habituales para cada
problema de salud y las posibles intervenciones de enfermera-NIC (Nursing Interventions Classification). Los
NICs estn divididos en dos bloques: el primer bloque encontramos los que se consideran indispensables o
primarios que se realicen para hacer aquella situacin de salud, y el segundo bloque, los secundarios u
opcionales, que se pueden realizar segn la situacin y valoraciones de la enfermera.
En el apartado de los Anexos hay una gua de todos aquellos frmacos que estn indicados en los
protocolos, indicando el principio activo, la presentacin, va de administracin, marcas comerciales y
propiedades de cada uno, las escalas del dolor ms utilizadas, las proyecciones radiolgicas, la valoracin
de enfermera segn el modelo de V. Herderson y las escalas de valoraciones neurolgica.

Paralelamente a la elaboracin de la gua, se han realizado sesiones de trabajo mensuales con los
administrativos, con el objetivo de identificar los puntos dbiles del circuito. Estas sesiones han servido para
hacer la formacin especfica sobre nomenclaturas, identificacin de signos de alerta y perfeccionamiento
y correcta derivacin de los pacientes.
Durante los siete aos que llevamos desarrollando este proyecto, el grupo impulsor, formado por enfermeras,
mdicos de familia y administrativos, ha mantenido reuniones de trabajo peridicas, ha realizado las
modificaciones acordadas, tanto de circuito como de contenido, siguiendo metodologa de calidad.
Una vez cerrada la gua por los autores y consensuada con los colaboradores, se ha hecho una revisin por
parte de tres profesionales externos de tres entidades cientficas: la Asociacin de Enfermera Familiar y
Comunitaria de Catalua (AIFICC), la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (Camfic) y la
Fundacin Jordi Gol (Idiap)
Alba Brugus i Brugus

Enfermera
Adjunta a Direccin-Gerencia
Centro de Salud Can Bou
CASAP

carta de compromiso
Con la voluntad de dar el mejor servicio a la poblacin atendida, los miembros del Equipo de Atencin
Primaria Can Bou nos comprometemos a seguir la "Gua de Intervenciones de Enfermera a Problemas de
Salud" elaborada con el consenso de todos los profesionales del equipo. Esta gua est basada en los
protocolos vigentes y en la evidencia disponible recomendada en nuestro pas por las sociedades cientficas
y las entidades de servicios sanitarios pblicos.
Con esta misma intencin y con la voluntad de dar un servicio resolutivo y eficiente, acordamos seguir los
circuitos y procedimientos detallados en este compendio de intervenciones adaptadas para la atencin a
patologa aguda y basada en los mencionados documentos.
Estos circuitos se ampliarn y los procedimientos se actualizarn a medida que se disponga de nueva
evidencia cientfica y se considere necesario aumentar el grado de resolucin de nuestro Equipo de
Atencin Primaria.
Equipo sanitario del EAP Can Bou

Castelldefels, diciembre de 2012

circuito de atencin segn la demanda
DEMANDA DE
VISITA ESPONTANEA
DERIVACIN
ADMINISTRATIVA
1 2 3 4
Cartera de servicios de Cartera de servicios de Problemas de posible Problemas de
espontaneas de la espontaneas del mdico resolucin para la emergencia de
enfermera de familia enfermera intervencin compartida
Tcnicas a programar a Visita clnica Afta oral Agresiones

la agenda de BOX: Gota Anticoncepcin de Disnea
- Inyectable Herpes genital y zster emergencia Parada
Seguimiento de curas Lesiones oculares: Crisis de ansiedad cardiorespiratoria
Control TA - Conjuntivitis Diarrea Convulsiones
Control TAO - Lesiones leves Dolor de espalda Shock anafilctico
(desplazados) - Ojo rojo Dolor de garganta Dolor abdominal
Otros problemas de Otalgia Dolor de muela intenso
salud agudos no Varicela Elevacin de la TA Dolor de cabeza
protocolorizados a los Otros problemas de Epistaxis intenso
grupos 3 y 4 salud agudos no Herida Dolor torcico
Urgencias peditricas: protocolorizados a los Herpes Fiebre >39C
- Aviso telefnico a la grupos 1, 3 y 4 Lesin drmica del Golpe de calor
enfermera de Interpretacin RX pliego Intoxicacin
pediatra Molestias al orinar Lesin ocular grave
Gestin administrativa Mordedura de animal Mareo
Altas hospitalarias Orzuelo Prdida de consciencia
IT maternal Picada Sangrado digestivo
IT con informe Picada de mosquito Traumatismo craneal
hospitalario Quemada Traumatismo grave
Recetas: Reaccin alrgica Vmitos activos
- Informe hospitalario Sntomas respiratorios
- > 72 h. demora VA
agenda Torcedura de tobillo
- Mrficos Traumatismo
- Antidepresivos Uero
- Benzodiacepinas
p
PROGRAMACIN PROGRAMACIN PROGRAMACIN AVISO TELEFNICO Y
ENFERMERA MDICO AGENDA BOX PROGRAMACIN
AGENDA BOX

problemas de salud
agudos
afta oral
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Hay mltiples causas posibles: erosiones superficiales, sobreinfecciones inespecficas,

enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades de transmisin sexual, lesiones
secundarias, patologa odonto-estomatolgica, inmunodepresin, alergias, intolerancia
a frmacos, herpes, etc. La mayora de las veces no se confirma el diagnstico y las
lesiones acostumbran a desaparecer espontneamente.
anamnesis motivos de alerta
valoracin mdica
Antecedentes personales Otros casos fuera de la cavidad oral
Frmacos y alergias A criterio de la enfermera
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
Caractersticas del dolor
Estado vacunal (Td)
valoracin
Constantes vitales (T)
Caractersticas de la lesin
Afta oral:
< de 7 das de evolucin
Una o pocas lesiones de tamao
inferior a 1 cm. de dimetro, de fondo
blanquinoso y contorno rojo
No tiene fiebre elevada ni afectacin
del estado general
intervencin
Analgesia si es necesario segn pauta:
Paracetamol 1 gr/8h y/o Ibuprofeno
600mg/8h1 criterios de reconsulta
Tratamiento tpico:
- Carbenoxolona 2% gel 1 aplicacin/8h.
mdico
Si no mejora en 4-5 das

(6 das)
notas aclaratorias
1 Ver gua de frmacos

afta oral
DIAGNSTICOS ENFERMEROS NANDA

00132 Dolor agudo
00045 Deterioro de la mucosa oral
INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)

INDISPENSABLES OPCIONALES
1400 Manejo del dolor 1710 Mantenimiento de la salud bucal
2390 Prescribir medicacin 5616 Enseanza: medicamentos prescritos
5510 Educacin sanitaria 8100 Derivacin
7920 Documentacin

anticoncepcin de emergencia
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
La pldora del da despus es una anticoncepcin de emergencia y puede utilizarse en

Revisin
una relacin sexual no protegida o en la cual se sospeche que el mtodo
anticonceptivo empleado haya podido fracasar.

Edad Si tiempo desde el coito > 72 h
derivacin ASSIR
Antecedentes personales Si test de embarazo positivo
Frmacos y alergias
Tiempo des del coito (< 72 h.)
Otros coitos desprotegidos en el
mismo ciclo
Clnica acompaante
Si antecedentes de hipersensibilidad
mdico de famlia > 15 aos

valoracin pediatra < 15 aos
Fecha de la ltima regla al frmaco
Mtodo anticonceptivo habitual Si sndrome de mala absorcin
Antecedentes de hipersensibilidad intestinal
Sndrome de mala absorcin intestinal Menor de 13 aos
En caso de tratamiento con
antibiticos de amplio espectro,
valoracin antiepilpticos, antifngicos,
antirretrovirales y/o tuberculostticos
Estado general A criterio de la enfermera
Test de embarazo si retraso en

menstruacin
Madurez psicolgica y emocional en
nias de 13-16 aos
intervencin
Levonorgestrel 1500 mcg
- Tomada delante nuestro
Informar:
criterios de reconsulta
- Si vomita antes de 2 h. ha de volver para
tomar nueva dosis
Si vomita antes de 2 h. ha de volver
enfermera
- Si no le viene la regla en 21 d. es
necesario hacer la prueba del
para tomar nueva dosis
embarazo Si no le viene la regla en 21 d. es
Recomendar visita con ASSIR necesario hacer la prueba del
embarazo

anticoncepcin de emergencia

00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
00126 Conocimientos deficientes: anticoncepcin y sexo seguro

2300 Administracin de medicacin 5248 Asesoramiento sexual
5510 Educacin sanitaria 5616 Enseanza: medicamentos prescritos
7920 Documentacin 8100 Derivacin

quemadura
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es la lesin de los tejidos producida por contacto trmico, qumico, fsico o radiactivo
que ocasiona destruccin celular, edema y prdida de lquidos.

Edad Estado de shock
Agente causal Circulares y mucosas
Antecedentes personales Crneo, cara, cuello y genitales
Frmacos y alergias Tiempo de Localizacin con importante
evolucin compromiso esttico / funcional
valoracin mdica
Clnica acompaante 2 grado> 10% superficie corporal
Estado vacunal (Td) 3 grado> 2% superficie corporal
Elctricas
valoracin Por Inhalacin
Estado general Politraumatismos
Constantes vitales (T y FC) Sospecha de malos tratos o de origen
no accidental
Grado, localizacin, extensin (ver
annexo 5) A criterio de la enfermera
Dolor (ver annexo 1)
Signos de infeccin
Presencia de otras lesiones
intervencin criterios de reconsulta

En todos los casos:
Aparicin de signos de infeccin
- Valorar la retirada de ropa y objetos
Dolor no controlado con analgesia
- Lavar y reducir el calor local con SF
pautada
- Desbridar flictenas
Reaparicin de flictenas
enfermera
- Cura en ambiente hmedo con apsito
de hidrofibra de hidrocoloide con plata Parestesias
o gel de poliuretano hidrfilb o Signos de compresin vascular
sulfadiazina argntica
Afectacin del estado general
- Vendaje elstico no compresivo
Aparicin de fiebre
- Profilaxi antitetnica si es necesario
Caso de producirse algn incidente
Si dolor:
con el apsito
- Paracetamol 500mg - 1gr/6-8h.
- Valorar analgsia im s/p (en caso de
Metamizol im, consulta telefnica)1
Si signos de infeccin:
- Amoxi/clavulnic 500/125mg c/8h.
durante 8d.
- Si alergia a penicilina: Eritromicina 500
mg c/6h durante 8-10 d.
Por alquitrn: disolver en aceite de
oliva
Quemadura elctrica: hacer ECG
Quemadura solar:
- Crema hidratante notas aclaratorias
- Locin Hidrocortisona 1% 1 Ver gua de frmacos

quemadura

00046 Deterioro de la integridad cutnea
00044 Deterioro de la integridad tisular
00132 Dolor agudo
00004 Riesgo de infeccin

3660 Cuidados de las heridas 2390 Prescribir medicacin
1400 Manejo del dolor 1380 Aplicacin de calor o fro
6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico
5510 Educacin sanitaria 2300 Administracin de medicacin

crisis de ansiedad
Fecha: 04/2009
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Episodio de aparicin brusco e inesperado que se manifiesta con miedo a perder el

Revisin
control o a que algo malo vaya a suceder, o incluso miedo a morir. Se acompaa de
sntomas como dificultad para respirar, dolor de pecho, palpitaciones, sudoracin,
temblores, sensacin de mareo e inestabilidad, hormigueo, nuseas y malestar
abdominal.
valoracin mdica
Edad Interpretacin ECG
Antecedentes personales Persistencia de la clnica en 30
Frmacos y alergias Si ya tiene tratamiento psiquitrico
Tiempo de evolucin establecido: valoracin telefnica
Clnica acompaante A criterio de la enfermera
Factores de RCV
Diagnsticos de salud mental
Manifestaciones psicolgicas1
Manifestaciones fsicas2
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA, FC, FR, SatO2)
Tipo de respiracin
intervencin
Si dolor precordial opresivo:
- Hacer ECG
Si hiperventilacin:
- Hacer respiraciones con bolsa o
mascarilla
- Consejos y ejercicios de
respiracin/relajacin3
Diazepam 5 mg sbl./8h (dar tto para
48h) criterios de reconsulta
Informar sobre efectos secundarios
mdico
Cita previa/espontnea con mdico Exacerbacin de los sntomas

de referencia
notas aclaratorias
1 Alerta, temor, preocupacin, fatiga, hipervigilancia, distraccin, falta de concentracin, insomnio,
estrs
2 Taquicardia, palpitaciones, elevacin de la TA, disnea, taquipnea, sudoracin, temblores, dolores, tensin
muscular, hormigueo, mareo, trastornos gastrointestinales
3 Respiracin profunda diafragmtica: inspirar lenta i profundamente durante 5, retener el aire 5-7 y
espirar lentamente 10
Respiracin relajada diafragmtica: inspirar por la nariz 2-3, hacer una breve pausa, espirar lentamente
durante 4-6 y hacer otra breve pausa antes de volver a inspirar.

crisis de ansiedad

01460 Ansiedad
00148 Temor
00032 Patrn respiratorio ineficaz

5820 Disminucin de la ansiedad 6160 Intervencin en caso de crisis
6680 Monitorizacin de los signos vitales 2300 Administracin de medicacin
3350 Monitorizacin respiratoria 5230 Aumentar el afrontamiento
5510 Educacin sanitaria 5880 Tcnica de relajacin

diarrea
Fecha: 09/2007
Revisin: 03/2012
Versin: 1.2
Se considera
Revisin gastroenteritis aguda (GEA) el aumento del nmero de deposiciones, con y
sin malestar abdominal y/o vmitos, con o sin febrcula, de menos de 5 das de evolucin
y sin tratamiento farmacolgico previo. Se debe tener en cuenta la posibilidad de
toxoinfecciones alimentarias.

Edad Afectacin importante del estado
Antecedentes personales general
Frmacos y alergias Fiebre > 38C
Tiempo de evolucin Inmunosupresin
Clnica acompaante Productos patolgicos en heces
(sangre, pus, mucosidad)
Presencia de vmitos
Duracin de ms de 3 das
Caractersticas de las heces (sangre,
Vmitos frecuentes > 5/12h o con
valoracin mdica
pus o mucosidad)
Nmero y tipos de deposiciones
sangre
Viajes recientes
Intolerancia oral
Frmacos recientes
Sospecha de toxoinfeccin
alimentaria colectiva o
Otras personas afectadas
farmacolgica
DM con glucemia capilar alterada
valoracin Signos de deshidratacin
Palpacin abdominal alterada
Estado general Dolor intenso
Constantes vitales: (T, FC y TA) Enfermedad inflamatoria intestinal
Paciente diabtico: glicemia capilar Dolor localizado en un punto
Dolor (ver annexo 1 ) A criterio de la enfermera
Exploracin abdominal: vientre
blando y peristaltismo aumentado
Hidratacin, piel y mucosas
intervencin
Dieta
- Rehidratacin oral (agua e infusiones)
- Recomendaciones dietticas para la
reincorporacin gradual de alimentos
Reposo relativo criterios de reconsulta
Si fiebre o dolor:
Si fiebre > 38C
- Paracetamol 500mg - 1gr/6-8h. vo
Presencia de sangre, mucosidad y/o
Si vmitos: pus en heces
mdico
- Metoclopramida 10 mg im/vo
Aparicin de vmitos frecuentes
Normas higinicas (>5/12h)
Si es necesario, facilitar IT (Consulta
Persistencia de sntomas a los 5 das
telef. MF, ENF imprime IT)

diarrea

00013 Diarrea
00134 Nuseas
00028 Riesgo de dficit de volumen de lquidos

6680 Monitorizacin de los signos vitales 2390 Prescribir medicacin
5602 Enseanza: proceso de enfermedad 0460 Manejo de la diarrea
5614 Enseanza: dieta prescrita 1450 Manejo de las nuseas
5510 Educacin sanitaria 1570 Manejo del vmito
7920 Documentacin 2080 Manejo de lquidos
5616 Enseanza: medicamentos prescritos
8100 Derivacin

elevacin de la TA
Fecha: 04/2009
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Cuando se produce una elevacin brusca de la tensin arterial, en relacin a las cifras
Revisin
tensionales habituales de la persona.
valoracin mdica
Edad Caso de presencia de signos de
Antecedentes personales alerta1
Frmacos y alergias TAS 180 y TAS 110
Tiempo de evolucin A criterio de la enfermera

Clnica acompaante
Factores de RCV
HTA conocida con cumplimiento
teraputico
Motivos y condiciones de su
encuentro (cmo se ha identificado)
valoracin
Estado general
Constantes vitales (T, FC, FR, SatO2)
Confirmar brazo control:
- 2 medidas en intrvalo de 5
Presencia de signos de alerta1
intervencin criterios de reconsulta

Si TAS 140-179 Y TAD 90-109 sin signos Caso de presencia de signos de
de alerta alerta1
- Reposo 30
mdico
TAS 180 y TAS 110

- Nuevo control
Cita previa con enfermera de
referencia a las 24/48 h.
notas aclaratorias
1 Cefalea brusca, sncope, visin borrosa, dolor torcico o abdominal agudo, palpitaciones, disnea,
taquipnea, taquicardia y edemas en EEII

elevacin de la TA

00204 Perfusin tisular perifrica ineficaz
00146 Ansiedad
00079 Incumplimiento

6680 Monitorizacin de los signos vitales 2390 Prescribir medicacin
7920 Documentacin 2300 Administracin de medicacin
5820 Disminucin de la ansiedad
6040 Terapia de relajacin simple
4420 Acuerdo con el paciente
5240 Asesoramiento
8100 Derivacin

epistaxis
Fecha: 07/2012
Revisin: 08/2012
Versin: 1.1
Es la hemorragia originada en las fosas nasales. Se diferencian dos variantes clnicas:

epistaxis anterior y epistaxis posterior.

Edad Caso de presencia de signos de
Antecedentes personales alerta
Frmacos y alergias (frmacos TAS 150 y TAS 95
valoracin mdica
anticoagulantes, antiagregantes y Sospecha de epistaxis posterior (no
antihipertensivos) parar el sangrado con la compresin
Tiempo de evolucin e historia previa nasal)
de epistaxis Sangrado bilateral
Clnica acompaante Uso de frmacos anticoagulantes
Causa: orales o pacientes con trastornos de
- Local (erosin, traumatismo, contusin, la coagulacin.
sequedad mucosa, rinitis, resfriado) A criterio de la enfermera
- General (trastorno de la coagulacin,
HTA y uso de frmacos anticoagulantes)
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA, FC, T)
Signos y sntomas de alerta:
afectacin sistmica y cefalea
Cantidad de sangrado
INR si tratamiento anticoagulante
Exploracin cavidad nasal
Localizacin del sangrado: anterior o
posterior
intervencin
Posicin: acercar barbilla al pecho
(evitar la posicin horizontal)
Si contusin: aplicacin de gel local
Compresin mecnica con 2 dedos
durante 10 en las narinas
Si no cede con compresin, valorar
hacer taponamiento anterior con
gasa nasal + vaselina o cido
tranexmico
Mantener taponamiento nasal un
mximo de 2 das y volver a valorar criterios de reconsulta
Recomendaciones de cura del
taponamiento Caso de aparicin de signos de alerta
mdico
Si no cede: valoracin por mdico Reaparicin del sangrado

Cita previa con la enfermera de TAS 150 y TAS 95 + sintomatologa
referencia a las 48 h. de HTA aadida

epistaxis

00132 Dolor agudo
00146 Ansiedad

6680 Monitorizacin de los signos vitales 5880 Tcnica de relajacin
4160 Control de hemorragias 2300 Administracin de medicacin
4024 Disminucin de la hemorragia: nasal 1400 Manejo del dolor
7920 Documentacin

herida
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Las heridas ms frecuentes en atencin primaria son las contusiones en la cabeza o en

Revisin
las extremidades, causadas bsicamente por accidentes domsticos o deportivos,
seguidas de las heridas con objetos cortantes, generalmente en las manos
Edad
TA<100/60 o FC>100
Antecedentes personales
valoracin mdica
Frmacos y alergias
Afectacin en: cara, articulaciones,
Tiempo de evolucin y fecha de la
nervios o tendones
herida
Si es necesario comunicado de
Agente causal de la herida
lesiones
Clnica acompaante
Hemorragia extensa
Estado vacunal (Td)
A criterio de la enfermera
valoracin
Estado general
Constantes vitales (T, TA)
Caractersticas de la herida
Localizacin, extensin y profundidad
Signos de infeccin
Presencia de cuerpos extraos
Presencia de otras lesiones (fracturas,
contusiones, afectacin tendinosa)
intervencin
En todos los casos:
- Hemostasia si es necesario
- Limpieza y desinfeccin con
Clorhexidina
- Profilaxis (Td) si es necesario
- Apsito oclusivo
- Citar para posteriores curas con
enfermera
Si es abierta < 6 h. de evolucin:
- Anestesia Mepivacaina y sutura si
necesario1 Aparicin de signos de infeccin
Si es > 6 h. o sin posibilidad de sutura: Dolor no controlado con analgesia
- Cura hmeda con apsito semi-oclusivo pautada
Si dolor: Hemorragia activa
enfermera
- Paracetamol 500mg - 1gr/6-8h.

Parestesias
Signos de compresin vascular
- Cura en ambiente hmedo. Valorar uso
de apsito de plata o colagenasa Afectacin del estado general
- Amoxi/clavulnico 500/125mg c/8h. Aparicin de fiebre
durante 8d.
Caso de producirse algn incidente
- Si alergia a penicilina: Eritromicina 500 mg
c/6h durant 8-10 d. con el apsito
notas aclaratorias
1 Suturas
Cara: 5-6/0 Extremidades superiores: 3-4-5/0
Cabeza: 2-3/0 o grapas Extremidades inferiores: 3-4/0
Trax y espalda: 3-4/0 Tejido celular subcutneo: 3-4/0 (vicryl)
herida

00132 Dolor agudo

3660 Cuidados de las heridas 2390 Prescribir medicacin
6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin 1380 Aplicacin de calor o fro
5510 Educacin sanitaria 3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico
1400 Manejo del dolor
3620 Sutura
5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento
6550 Proteccin contra las infecciones
8100 Derivacin

herpes
Fecha: 02/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
El herpes
Revisinse caracteriza por causar lesiones vesiculares pruriginosas y/o dolorosas
producidas por el virus del mismo nombre. Si la lesin est localizada en la zona de
recorrido de un nervio (dermatoma) el causante es el herpes zster. Si la lesin est
localizada en la zona peribucal/oral o genital, el causante es el herpes simple.

Edad Si sospecha de:
Antecedentes personales - Herpes zster
valoracin mdica
Frmacos y alergias - Herpes ocular
Tiempo de evolucin En caso de:
Clnica acompaante - Herpes simple extenso
Caractersticas del dolor - Genitales
Estado vacunal (Td) - Nariz
- Episodios recurrentes (>6 episodios/ao)
valoracin
Estado general Vescules: sospita de fongs
Constantes vitales (T)
Localizacin y extensin
intervencin
Tratamiento del herpes simple:
Analgesia si necesario, segn pauta:
Paracetamol 1gr/8h y/o Ibuprofeno
600mg/8h 1
En lesiones activas (<48h): Aciclovir
tpico c/4h (segn evolucin)
En lesiones secas: linimento leo-
calcreo o H2O2 al 50%
Si no mejora en 4-5 das
mdico
Si signos de infeccin: cido fusdico

Profilaxis Td si es necesario

notas aclaratorias

herpes

00132 Dolor agudo

5510 Educacin sanitaria 2390 Prescribir medicacin
7920 Documentacin 6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin
8100 Derivacin

lesin drmica del pliegue

Fecha: 04/2009
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Lesin eritematosa de la zona de los pliegues cutneos: ingles, axilas, regiones

submamaria y regin intergltea.
valoracin mdica
Edad Caractersticas atpicas de las lesiones
Antecedentes personales Afectacin sistmica
Frmacos y alergias Embarazo o lactancia materna
Tiempo de evolucin Inmunosupresin o DM
Clnica acompaante Presencia de otras lesiones
Caractersticas de la lesin diseminadas
Presencia de celulitis
Sospecha componente alrgico
valoracin Lesiones en zona genital o
bucofarngea
Localizacin
Caractersticas: placa eritematosa,
rojo brillante, de bordes definidos
Presencia de exudado y/o fisuras
Presencia de factores favorecedores:
humedad, falta de higiene

intervencin
Aplicacin tpica de:
Clotrimazol al 1% c/12h durante 2-3 Si no mejora en 1-2 semanas de
semanas tratamiento
mdico
Recomendaciones:
Afectacin sistmica
- Higiene adecuada
- Mantener zona seca y al aire Exacerbacin de los sntomas
- Correccin factores favorecedores Si aparecen otras lesiones


lesin drmica del pliegue


6610 Identificacin de riesgos 3590 Vigilancia de la piel
7920 Documentacin 5616 Enseanza: medicamentos prescritos
8100 Derivacin

dolor de garganta
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
La odinofagia es la deglucin dolorosa, frecuentemente acompaada de disfagia

(sensacin subjetiva de la dificultad de paso del bolo alimenticio durante la deglucin).

Edad Clnica de >7 das de evolucin
Antecedentes personales Inmunodepresin
Frmacos y alergias Fiebre> 40C o >38C y >72 h.
Tiempo de evolucin EPOC o asma
Clnica acompaante Dificultad respiratoria y/o afona
valoracin mdica
Clnica acomaante severa
Cardiopatas y/o DM mal controlados
valoracin Otalgia intensa

Asimetra del paladar blando
Estado general Afectacin del estado general
Constantes (T, TA, FC) No mejora con tratamiento previo
Exploracin de la cavidad bucal y Embarazo y lactancia
faringe (paladar blando, Episodios anteriores los ltimos 15 das
amgdalas,) A criterio de la enfermera
Exploracin adenopatas

laterocervicales y submandibulares
intervencin
Analgesia si es necesario:
- Paracetamol 650 mg-1 g. c/6-8 h.
o Ibuprofeno 600 c/6-8 h. 1
Si presenta exudado farngeo
amigdalino y adenopatas
laterocervicales anteriores:
- Fiebre > 38C:
Amoxicilina 500-750 mg c/8 h. (7
das)
Si alergia: Eritromicina 500 mg c/6 h.
(8-10 das)
- Consejos higienicodietticos:
No fumar
Aumento de la ingesta hdrica
Enjuagues con zumo de limn,
mdico
camomila o tomillo Si no mejora la sintomatologa en 48h.
Evitar el exceso de azcar
notas aclaratorias

dolor de garganta

00132 Dolor agudo
00006 Hipertermia
00045 Deterioro de la mucosa oral

1400 Manejo del dolor 2380 Manejo de la medicacin
2390 Prescribir medicacin 1710 Mantenimiento de la salud bucal
5616 Enseanza: medicamentos prescritos 5602 Enseanza: proceso de enfermedad
7920 Documentacin

dolor de espalda
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Revisinde dolor localizado en el segmento dorso-lumbar de la columna vertebral.

Presencia
Muchas de estas algias forman parte de una raquialgia completa, la mayora son de
etiologa desconocida, auto-limitadas en el tiempo y de pronstico benigno.

Edad Edad>55 a. (slo si es primer episodio)
Antecedentes personales y laborales Embarazo o lactancia materna
Episodios previos y tratamientos Antecedente traumtico
Frmacos y alergias Antecedentes de dolor de espalda
Tiempo de evolucin con tratamiento que no ha mejorado
Clnica acompaante Inmunodeprimidos
- Sntomas constitucionales Osteoporosis
- Molestias urinarias Toma prolongada de corticoides
valoracin mdica
- Dficit neurolgico
Impotencia funcional
Caractersticas del dolor 1
- Intensidad del dolor (ver annexo 1)

Sntomas constitucionales:
- Fiebre, prdida de peso, malestar
- Mecnico
general y/o astenia
- Inflamatorio
Dficit neurolgico
- Incontinencia de esfnteres
valoracin Dolor irradiado a extremidades
inferiores
Estado general Dolor de caractersticas inflamatorias
Constantes vitales: (T, TA, FC) Dolor pleurtico o en hemi-cinturn
Maniobra de Lassegue2 Fiebre
Puo percusin lumbar Maniobra de Lassegue positiva
Puo percusin lumbar positiva
intervencin A criterio de la enfermera
Mantenerse activo en la medida que

el dolor lo permita
Calor local
Tratamiento: Paracetamol 650mg-1g
y/o Ibuprofeno 400-600 mg c/8h. y/o
Tetrazepam 50 mg / Diazepam 5mg
mdico
Si no mejora la sintomatologa en 72h.

c/noche. (3-4 das) 3
notas aclaratorias
1 Caractersticas del dolor:
Inflamatorio: no se relaciona con el movimiento, no mejora e incluso empeora con el descanso
nocturno y se acompaa de rigidez matutina.
Mecnico: aumenta con el movimiento y no mejora con el reposo
2 Maniobra de Lassegue: se levanta la pierna con la rodilla en extensin
Positiva: aparece dolor irradiado en la pierna
Negativa: aparece dolor en la zona lumbar o en la nalga

dolor de espalda

00132 Dolor agudo
00085 Deterioro de la movilidad fsica

1400 Manejo del dolor 2210 Administracin de analgsicos
2390 Prescribir medicacin 2380 Manejo de la medicacin
5616 Enseanza: medicamentos prescritos 1380 Aplicacin de calor o fro
5510 Educacin sanitaria 5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito

dolor de muela
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
El dolor de muela (odontalgia) es la causa de la mayora de consultas de atencin

primaria relacionadas con la cavidad oral y supone hasta un 20% de los dolores agudos
atendidos en un servicio de urgencias.

Edad Inmunodepresin
Antecedentes personales Fiebre>38C
valoracin mdica
Frmacos y alergias Edema importante
Tiempo de evolucin Celulitis o absceso
Caractersticas del dolor Alteracin sistmica
Clnica acompaante Alteracin en la deglucin
Estado vacunal (Td) Embarazo y lactancia
valoracin
Estado general
Constantes: (T)
Manipulaciones orales recientes
Exploracin de la cavidad bucal
intervencin
Profilaxis Td, si es necesario
Analgesia, si es necesario:
- Paracetamol 650 mg-1 g. c/6-8 h. ,
Ibuprofeno 600 c/8 h. o Metamizol
575mg c/8 h. 1
Administrar:
- Diclofenaco IM o Metamizol amp vo. si
es necesario
Tratamiento antibitico:
- Amoxicilina/Clavulnico 500/125 c/8 h. criterios de reconsulta
(7 das)
- Si alergia: Clindamicina 300 mg c/6 h. Si no mejora en 48 h.
odontlogo
(8-10 das)
Consejos higienicodietticos:
- No fumar
- Enjuagues con Clorhexidina al 0,12 %
c/24 h. (15 das)
mdico
- Evitar bebidas muy fras o muy calientes En caso de intolerancia al tratamiento
Cita previa con odontlogo
notas aclaratorias

dolor de muela

00132 Dolor agudo

1400 Manejo del dolor 1710 Mantenimiento de la salud bucal
7920 Documentacin 5602 Enseanza: proceso de enfermedad
8100 Derivacin

molestias al orinar
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Una infeccin urinaria (ITU) no complicada es aqulla infeccin del tracto urinario inferior
Revisin
que presenta exclusivamente sintomatologa local.

Edad Hombre
Antecedentes personales Mujer>65 a.
Otras infecciones del tracto urinario Mujer con DM
Frmacos y alergias Embarazo o lactancia materna
Tiempo de evolucin T >37
Clnica acompaante Escalofros
Caractersticas del dolor Ms de 7 das de evolucin
Pacientes con ITU de repeticin
valoracin mdica
- Ms de 2 episodios en 6 meses
valoracin - Ms de 3 episodios en 1 ao
Puo percusin lumbar positiva
Estado general
Recada ITU tratada en los ltimos 15
Constantes vitales: (T)
das
Tira reactiva de orina
Antecedentes de pielonefritis en el
Caractersticas de la orina ltimo ao
Puo percusin lumbar Alteracin del flujo vaginal
Portador de sonda vesical
intervencin Malformaciones nefrolgicas o
Si presenta 2 o ms signos y 2 o ms
anomalas de las vas urinarias
sntomas: Hematuria franca
Signos Sntomas A criterio de la enfermera

- Nitritos + - Disuria
- Leucocitos + - Polaquiuria
- Hematuria + - Tenesmo vesical
- Orina turbia - Dolor suprapbico
Aparicin de:
Recomendaciones higinico - fiebre
mdico
dietticas1 - hematuria franca

Fosfomicina 3 g (monodosis). Si - dolor lumbar
alergia, Amoxicilina-Clavulnico 500- - nuseas o vmitos
875 / 125 mg c/8h 5d Anuria
Si dolor: Paracetamol 500gr-1gr c/6-
enfermera
8h Persistencia de sintomatologa una

vez terminado el tratamiento2
notas aclaratorias
1 Vaciado de la vejiga c/2-3h, higiene perianal, miccin antes/despus del coito, ropa interior de algodn
2 La enfermera de referencia solicitar un urinocultivo a los 5 das de acabar el tratamiento y dar cita
telefnica con su MF para recoger el resultado /TT

molestias al orinar

00132 Dolor agudo
00016 Deterioro de la eliminacin urinaria

7820 Manejo de muestras 0550 Manejo de la eliminacin urinaria
2390 Prescribir medicacin 1750 Cuidados perineales
7920 Documentacin 5602 Enseanza: proceso de enfermedad
8100 Derivacin

Gua de Intervenciones de Enfermera a Problemas de Sa
mordida
mordida de animal
Fecha: 02/2010
Fecha: 02/2010 Revisin: 08/2012
Revisin: 08/2012 Versin: 1.2
Versin: 1.2
Hay que tener en cuenta que segn el origen de la mordida
diferentes
Hay que tener en cuenta que segn el origen infecciones.
de la Lasvector
mordida, el mordidas de trasmitir
puede gato y las humanas tie
infectarse
diferentes infecciones. Las mordidas de gato que las de
y las humanas perro.ms posibilidades de
tienen
infectarse que las de perro.
anamnesis motivos de
Edad Si es necesario comu
valoracin mdica
Edad Antecedentes
Si es necesario personales
comunicado de lesiones
Antecedentes personales Frmacos
lesiones y alergias Nuseas y vmitos
Frmacos y alergias Hora de la
Nuseas mordida
y vmitos Diarrea y dolor abdo
Hora de la mordida Tiempo
Diarrea de evolucin
y dolor abdominal Reaccin alrgica
Tiempo de evolucin Estado
Reaccinvacunal (Td)
alrgica Hipersensibilidad al v
Estado vacunal (Td) Clnica acompaante
Hipersensibilidad al veneno A criterio de la enfer
Clnica acompaante l Animal causal
Animal causal
valoracin
valoracin
Estado general
Estado general Constantes vitales: (TA i FC)
Constantes vitales: (TA i FC) Caractersticas de la lesin
Caractersticas de la lesin (localizacin y extensin)
(localizacin y extensin) Dolor (ver annexo 1)
Dolor (ver annexo 1) Signos de infeccin
Signos de infeccin
intervencin
intervencin
En todos los casos:
En todos los casos: Lavado con agua y jabn +
Lavado con agua y jabn + Clorhexidina
Clorhexidina Cura con apsito de plata
Cura con apsito de plata Inmovilizacin y/o oclusin de la zona
Inmovilizacin y/o oclusin de la zona afectada
afectada No suturar. Si es necesario, puntos de
No suturar. Si es necesario, puntos de aproximacin
aproximacin Tratamiento profilctico bacteriano criterios de re
Tratamiento profilctico bacteriano segn pauta: Amoxicilina-Clavulnico
segn pauta: Amoxicilina-Clavulnico 500-875/125mg c/8h durante 1 Aparicin de signo
500-875/125mg c/8h durante 1 semana. Si alergias Eritromicina 500
Aparicin de signos de infeccin Dolor no controlad
semana. Si alergias Eritromicina 500 mg c/6h. 8-10 das
Dolor no controlado con1 analgesia pautada
mg c/6h. 8-10 das Analgesia, si es necesario
pautada
Profilaxis Td + IGT (en herida sin Hemorragia activa
Analgesia, si es necesario1
Profilaxis Td + IGT (en herida sin Hemorragia activa
primovacunacin Parestesias
primovacunacin Parestesias
completa/desconocida) Signos de compres
completa/desconocida) Descartar
Signos deinfeccin rbica
compresin si mordida
vascular Afectacin del esta
Descartar infeccin rbica si mordida de murcilago 2
Afectacin del estado general Aparicin de fiebre
de murcilago2 Cita previa enfermera de referencia
enfermera
Aparicin de fiebre Caso de producirse

Cita previa enfermera de referencia 1a cura 24h
Caso de producirse algn incidente con el apsito
1a cura 24h
con el apsito
notas aclaratorias
notas aclaratorias
1 Ver gua de frmacos 2 Centro antirrbico: Hospital del Mar Pg. Martim, 25-29 - 08003 Barcelona
2 Instituto
Centro antirrbico: Hospital del Mar Pg. Martim, 25-29 - 08003de toxicologa
Barcelona de Barcelona:
Tel.: 93. 221 10 10C. Merc, 1 08002 Barcelona Tel. 9
Atencin
Instituto de toxicologa de Barcelona: C. Merc, 1 08002 especializada:
Barcelona Hospital
Tel. 93 317 44 00 de la Vall dHebron- Pg. de la Vall dHebr
Atencin especializada: Hospital de la Vall dHebron- Pg. de la Vall dHebron, 08035 Barcelona- Tel.:93 489 30 00
119-129
08035 Barcelona- Tel.:93 489 30 00
Castelldefels Agents de Salut dAtenci Primr
V 1.2 12/2012

mordida de animal

00132 Dolor agudo

3660 Cuidados de las heridas 1400 Manejo del dolor
6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin 2300 Administracin de medicacin
2390 Prescribir medicacin 3620 Sutura
5510 Educacin sanitaria 6550 Proteccin contra las infecciones

orzuelo
Fecha: 03/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Infeccin localizada en las glndulas de los prpados o en los folculos pilosos de las
pestaas. Generalmente producido por un estafilococo ureo.
valoracin mdica
Edad Alteracin de la visin
Antecedentes personales Ojo rojo
Frmacos y alergias Fiebre>38C
Fecha de la lesin Presencia de flictenas, celulitis
Estado vacunal (Td) palpebral o exceso de fotofobia
Clnica acompaante A criterio de la enfermera
valoracin
Estado general
intervencin
Clortetraciclinas (Aureomicina
pomada) 1 aplic/8h. 7 dias criterios de reconsulta
Trapos calientes 15 3-4 veces/da
Normas de higiene (lavado de Si no mejora en 72h.
mdico
manos, no compartir toalla, no
manipular las lesiones)

orzuelo


1380 Aplicacin de calor o fro 8100 Derivacin
2390 Prescribir medicacin
5510 Educacin sanitaria
7920 Documentacin

picada
Fecha: 08/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Herida producida principalmente por insectos, artrpodos y animales marinos a travs de

las cuales inyectan sustancias txicas que actan de manera local y/o sistmica segn la
etiologa, la cantidad de toxina inyectada y la respuesta orgnica de la persona.
valoracin mdica
Edad Shock anafilctico (ver protocolo)
Antecedentes personales Posible afectacin sea
Frmacos y alergias Parestesia
Hora del contacto A criterio de la enfermera
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA i FC)
Si disnea, valorar vula y Sat O2
Caractersticas de la lesin:
- Disestesia (alteracin de la sensibilidad)
- Edema, rubor y calor
- Trayecto limftico y adenopatas
regionals
intervencin
En todos los casos:
Retirar restos de animal sin frotar
Lavar con suero fisiolgico
Aplicar fro local excepto en picada
pez araa (compresas calientes
progresivamente hasta 45C durante
30-90)
Aplicacin:
- Clorhexidina c/6-8h
- Loci Hidrocortisona 1% c/8-12h 3d
Valorar tratamiento antibitico
Analgesia, si es necesario1 criterios de reconsulta
Profilaxis Td, si es necesario
enfermera
Inmovilizacin de extremidad, si es A criterio de la enfermera

necesario Persistencia de sintomatologa una
Tratamiento segn agente etiolgico2 vez acabado el tratamiento
notas aclaratorias
2 Tratamiento segn agente etiolgico:
Paparra: Poner vaselina y al cabo de un minuto retirarla con pinzas haciendo traccin suave y contnua.
Abeja: Retirar el aguijn con mucho cuidado ya que lleva el veneno (sin hacer presin).
Escorpin: Inmersin de la parte afectada en agua fra.
Araa: Puede precisar miorrelajantes y anestesia sc, corticoides vo.
Medusa: Evitar el rozamiento y contacto con agua dulce
Pez araa: Bao de la zona afectada con agua caliente/SF caliente (toxina termolbil).
Valorar administracin de corticoides IM (telf. MF) en todos los casos si reaccin importante.

picada

00132 Dolor agudo

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico 2300 Administracin de medicacin
3680 Irrigacin de heridas 6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin
7920 Documentacin

picada mosquito
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Herida producida por la inyeccin de sustancias txicas que actan de manera local y/o
sistmica segn etiologa, la cantidad de toxina inyectada y la respuesta orgnica.
valoracin mdica
Edad En caso de shock anafilctico (ver
Antecedentes personales protocolo)
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Dificultad movilidad en caso de
picada en extremidades
Si disnea, valorar vula y Sat O2
Caractersticas de las lesiones (eritema,
edema, induracin, calor, dolor, picor)
Trayecto linftico y adenopatas
regionales
intervencin
Si presenta edema, picor, induracin,
eritema:
- Lavado SF
- Desinfeccin local Clorhexidina
- Locin hidrocortisona 1% con pauta a
domicilio c/12h mx. 7 das.
- Valorar estado vacunal (Td)
- Fro local
Si picor intenso valorar Antihistamnico
im/vo1.
Si vescula;
- Abrir la flictena, retirar el contenido
seroso y el resto de la piel
- Cura con apsito de plata
- Valoracin de la cura en 24h
- Valoracin de Antibitico vo2.
enfermera
A criterio de la enfermera.
Si dolor intenso:
Persistencia de sintomatologa una
- Analgesia segn pauta (Paracetamol /
Ibuprofeno)3 vez finalizado el tratamiento
notas aclaratorias
1 Dexclorfeniramina im puntual y/o pauta vo c/8h variando la pauta segn la somnolencia de 1a 3 comp./
da.
2 Tratamiento de antibitico: Amoxicilina - Clavulnico 500-875/125 mg. c/8h durante 8 das. Si alergia a
penicilina: Clindamicina 300mg c/6h durante 8 das.

2 Polaramina Im puntual i/o pauta de Polaramine vo c/8h variant la pauta segons la somnolncia de 1a
3 comp./ dia.
picada mosquito

00132 Dolor agudo

3584 Cuidados de la piel: tratamiento tpico 2300 Administracin de medicacin
7920 Documentacin

reaccin alrgica
Fecha: 02/2010
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es Revisin
una respuesta del organismo cuando entra en contacto con determinadas
sustancias (alergnicas o alrgenos) procedentes del exterior.

Edad En caso de urticaria* intensa,
Antecedentes personales preparar:
valoracin mdica
Frmacos y alergias - Dexclorfeniramina 5mg im
Tiempo de evolucin - Metilprednisolona 40-60 mg Im
Clnica acompaante - Actocortina 100 mg im
En caso de choque anafilctico:
- Ver protocolo
valoracin Edema de vula
Afectacin de la via area
Constantes vitales: (TA - FC - FR - T)
Caractersticas de las lesiones
Intensidad del prurito
Exploracin orofarngea (edema)
Disnea (Sat O2)
intervencin
En caso de prurito leve:
Retirar joyas
Tratamiento antihistamnico segn
pauta:
- Loratadina 10 mg c/ 24h vo
- Cetirizina 10mg c/12-24h vo
- Dexclorfeniramina 2mg c/8h. vo o im
durante 7 das. Persistencia de la sintomatologa
mdico
Cita previa con mdico de A criterio de la enfermera

referencia (24/72 h.)
notas aclaratorias
*Agente etiolgico de la urticaria:
Inmunolgicas por IgE: alimentos, frmacos o polen.
No inmunolgicas: antibiticos, cido acetilsaliclico, contrastes o antiinflamatorios no esteroides.
Idiopticas: causa desconocida.
Por el sistema del complemento: angioedema o urticaria-vasculitis.

reaccin alergica

00204 Perfusin tisular perifrica ineficaz

6680 Monitorizacin de los signos vitales 3590 Vigilancia de la piel
6410 Manejo de la alergia 2300 Administracin de medicacin
3350 Monitorizacin respiratoria 6412 Manejo de la anafilaxia
5820 Disminucin de la ansiedad 3140 Manejo de las vas areas
6650 Vigilancia 8100 Derivacin
7920 Documentacin

sntomas respiratorios de vas altas

Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Conjunto
Revisinde procesos agudos inflamatorios que afectan a la mucosa respiratoria de vas
altas. La sintomatologa ms frecuente es la distermia, congestin nasal, tos y malestar
general entre otros.

Edad Paciente con factores de riesgo
Antecedentes personales - MPOC
- Asma
Frmacos y alergias
- Diabetes
Tiempo de evolucin - Immunodepresin
Clnica acompaante (tos, - Embarazo
expectoracin, otalgia, dolor pleurtico, Fiebre > 38 mantenida > 72h.
disnea, rinorrea, mialgias, odinofagia) Fiebre > 40
valoracin mdica
Cefalea intensa, vmitos y lesiones en SatO2 < 95
la piel
Auscultacin respiratoria alterada
Dolor pleurtico
valoracin Disnea
Dolor punzante en el costado
Estado general Presencia de cefalea intensa, vmitos
Constantes: (FC, FR, SatO2, T) y lesiones en la piel
Auscultacin respiratoria Otalgia o supuracin
Exploracin orofarngea Hospitalizacin reciente
Palpacin adenopatas latero- Postracin
cervicales y submandibulares A criterio de la enfermera

intervencin
Si fiebre, mialgias, malestar o cefalea:
- Abundante ingesta hdrica
- Reposo/medidas higinicas
- Paracetamol 650 mg-1 g. c/6-8 h.
o Ibuprofeno 600 c/8 h.
Si tos seca:
- Dextrometorfano1 15-30 mg cada 6-8 h
(mximo 120 mg/da)
Si odinofagia intensa:
- Protocolo dolor de garganta
Si congestin nasal
- Lavados nasales con lquidos
Persistencia de fiebre>39C a las 48
hipertnicos
horas y resistencia a los antitrmicos
- Oximetazolina c/12 h (mx. 5 das)
mdico
Aparicin de disnea
- Loratadina c/24h
- Cetirizina 10mg c/12-24h vo Empeoramiento del estado general
Consejo antitabaco Aparicin de dolor punzante en el
Facilitar IT, si es necesario costado
notas aclaratorias
1 El Dextrometorfano est contraindicado en casos de tomar IMAO

sntomas respiratorios de vas altas

00132 Dolor agudo
00031 Limpieza ineficaz de las vas areas

6680 Monitorizacin de los signos vitales 1800 Ayuda al autocuidado
7920 Documentacin 1400 Manejo del dolor
5602 Enseanza: proceso de enfermedad
8100 Derivacin

torcedura de tobillo
Fecha: 04/2009
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Lesin de partes del tobillo por un mecanismo de trasmisin de fuerzas y por

aplastamiento.
valoracin mdica
Edad Si es necesario comunicado de
Antecedentes personales lesiones
Frmacos y alergias Presencia de otras lesiones
Tiempo de evolucin Sospecha de esguince grado III
Clnica acompaante: dolor y/o A criterio de la enfermera
impotencia funcional
Mecanismos desencadenantes
valoracin
Grado de edema local y hematoma
Regla de Otawa1
Definir grado de esguince2
Sospecha de fractura asociada y
necesidad de Rx
En caso de Rx aconsejar no apoyar el
pie hasta valoracin
intervencin
Hielo local
Vendaje segn grado de esguince criterios de reconsulta
- I grado o distensin: taping
- II grado: vendaje compresivo, bota o Caso de aparicin de:
frula de yeso
mdico
- Signos de compresin vascular

- III grado: frula de yeso (actuar segn - Parestesias
indicaciones del mdico) - Dolor no controlado con la analgesia
Recomendar: pautada
- elevacin de la extremidad
- reposo
Antiinflamatorios: Ibuprofeno 400- Caso de producirse algn incidente
enfermera
600mg c/6-8 horas 3 con el vendaje

Citar para revisin con
enfermera/mdico de referencia en
una semana
notas aclaratorias
1Regla de Otawa: Capacidad para mantener el peso/imposibilidad de hacer 4 pasos/dolor palpacin.
2 Grados de esguince:
Grado Incapacidad Dolor Tumefaccin Inestabilidad Recidiva
I Mnima Puntual Mnima No No
II Moderada Difs Leve Leve Infrecuente
III Severa Importante Importante S Frecuente

torcedura de tobillo

00132 Dolor agudo

1380 Aplicacin de fro 5820 Disminucin de la ansiedad
0910 Inmovilizacin 8100 Derivacin
2390 Prescribir medicacin
1400 Manejo del dolor
7920 Documentacin

traumatismo
Fecha: 09/2007 Existen tres tipos de traumatismos: contusiones, esguinces y fracturas. El
Revisin: 08/2012
tratamiento ir en funcin de la gravedad de la lesin.
Versin: 1.2
Revisin anamnesis motivos de alerta

Edad
TA<100/60 o FC >100
Afectacin a: crneo/cara,
Frmacos y alergias articulaciones o abdomen
Tiempo de evolucin y fecha de la
valoracin mdica
Traumatismo imp. abdominal/tronco
lesin
Hemorragia extensa
Causa de la lesin 1
Sospecha de esguince grado III
Clnica acompaante
Valoracin de RX
valoracin Auscultacin alterada y/o SatO2
Estado general <96%
Constantes vitales: (TA) Si es necesario comunicado de
lesiones
Localizacin de la lesin
- parrilla costal: auscultacin + SatO2
Hematria (contusin lumbar)
Impotencia funcional
Deformidad, tumefaccin, edema
Equimosis, hematoma, parestesias
Si esguince: definir el grado2
intervencin
Si slo contusin:
- Hielo local
- Analgesia, si es necesario, segn pauta
(Ibuprofeno 400-600mg/6-8h)3
- Inmovilizacin:
o Dedos del pie: Imbricado
o Dedos de la mano: frula digital Dolor no controlado con analgesia
o Esguince grado I-II: venda elstica pautada
adhesiva
mdico
Parestesias
o Esguince grado III: vendaje
Signos de compresin vascular
compresivo (actuar segn
indicaciones del mdico) Afectacin del estado general
Sospecha de fractura: pedir RX (ver Aparicin de fiebre>38C
annexo 2)
notas aclaratorias
1 Causa de la lesin:
Accidente o agressin: avisar al mdico de guardia para hacer el comunicado de lesiones.
Accidente laboral: hacer valoracin inicial 1a cura y derivar a la mutua laboral.
Caso de accidente laboral o de trfico: es necesario comunicarlo a administracin del centro.
2 Grados de esguince:
Grado Incapacidad Dolor Tumefaccin Inestabilidad Recidiva
I Mnima Puntual Mnima No No
II Moderada Difuso Leve Leve Infrecuente
III Severa Importante Importante S Frecuente

traumatismo

00132 Dolor agudo

2390 Prescribir medicacin 6680 Monitorizacin de los signos vitales
1400 Manejo del dolor 2380 Manejo de la medicacin
7920 Documentacin 3680 Irrigacin de heridas
3660 Cuidados de las heridas
0910 Inmovilizacin
1380 Aplicacin de calor o fro
8100 Derivacin

uero
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es una infeccin aguda en la zona ungueal a causa de bacterias, hongos o herpes. Los
factores predisponentes son: traumatismo local, ua encarnada, pacientes diabticos,
inmunodeprimidos o que se muerden las uas. Se caracteriza por el enrojecimiento,
inflamacin y dolor, y en casos graves, puede llegar a producirse una celulitis o linfangitis.
valoracin mdica
Edad Si presenta linfangitis
Antecedentes personales Alteracin del lecho ungueal
Fecha de la lesin
Estado vacunal (Td)
valoracin
Estado general
Caractersticas de la lesin 1
intervencin
Lavado con agua y jabn +
Clorhexidina
Valorar desbridamiento, drenaje y
toma de cultivo
Cura amb cido fusdico o apsito de
plata
Valorar tratamiento antibitico segn criterios de reconsulta
pauta 1
enfermera
Inmovilizacin y/o oclusin de la zona A criterio de la enfermera

afectada Caso de producirse algn incidente
Profilaxis Td, si es necesario con el apsito

notas aclaratorias
1 Caractersticas de la lesin
Exudado verdoso (sospecha de pseudomonas: Ciprofloxacino 500mg/12h 10d. v.o.)
Vesculas (sospecha de herpes: ver protocolo herpes)
Si ueros recidivantes/crnicos son sospecha de hongos
Exudado purulento/blanquinoso (sospecha estafilococo: Cloxacilina 500mg c/6-8h. 7-10d. v.o.)


uero

00132 Dolor agudo

3600 Cuidados de las heridas 1380 Aplicacin de calor o fro
8100 Derivacin

problemas de salud
urgentes
agresiones
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Revisin
Acto o ataque violento que tiene como propsito causar un dao a quien va
dirigido.
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia para
Antecedentes personales comunicado de lesiones 2
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Mecanismo lesional1
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA FR FC)
Estado emocional
Presencia de heridas y/o ansiedad
Riesgo inminente por proximidad del
agresor
Sospecha de fractura

intervencin

Si ansiedad, actuar segn protocolo

Si heridas, actuar segn protocolo
Si violencia de gnero, contencin,
informacin y derivacin a servicios
sociales y/o equipo.
Si riesgo vital, avisar a la
Polica/Mossos (112)

notas aclaratorias

1 Si hay agresin sexual: remitir siempre al hospital para valoracin gineclogo/forense
En caso de violencia de gnero (VG): es necesario derivar a servicios sociales e informar al
equipo
En caso de VG con lesiones: la exploracin fsica siempre la realizarn 2 profesionales
2 Comunicado juzgado VG: se facilita a la UAU y lo tramitarn va Fax y correo ordinario
(eCAP/pacientes/comunicado al juzgado)

agresiones

00141 Sndrome postraumtico
00148 Temor

6680 Monitorizacin de los signos vitales 5380 Potenciacin de la seguridad
4920 Escucha activa 6400 Apoyo en la proteccin contra abusos
5240 Asesoramiento 6403 Apoyo en la proteccin contra abusos: cnyuge
7920 Documentacin
8100 Derivacin

parada cardiorespiratoria
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es la parada de la respiracin y del latido cardaco en un individuo. La parada del

corazn implica la inmediata (sino la ha precedido) parada de la respiracin. Esto
comporta la parada de la circulacin de la sangre y, por tanto, del suministro de
oxgeno al cerebro.
anamnesis derivacin
Si es posible: Activar alarma sanitaria
- Causas que han originado la PCR - Mdico de guardia
- Antecedentes personales - Enfermera BOX y refuerzo
- Frmacos y alergias
valoracin
Consciencia
Va area
Respiracin
intervencin bsica
Activar alarma sanitaria
Si inconsciente y no respira con intervencin avanzada
normalidad:
- Avisar 112
Preparar O2 Servicio de Emergencias Mdicas SEM
Va area:
Conectar O2 a 10 l./min al reservorio
- Liberar-la
del resucitador manual
- Colocar cnula Guedel
Acceso va venosa perifrica
Compresiones torcicas
- Suero fisiolgico
- 30 compresiones torcicas en el medio
Preparar medicacin:
del pecho
- Adrenalina1
Insuflaciones de aire
- Amiodarona2
- 2 insuflaciones con resucitador manual
- Suero glucosado
Colocar DEA
Actuar segn indicaciones mdicas o
Alternar 30:2 siguiendo indicaciones
del Servicio de Emergencias Mdicas
DEA hasta que llegue la ayuda
notas aclaratorias
1 La Adrenalina se administrar diluida en 9 cc de SF y seguida de 20 cc de SF, antes de la 3 descarga
elctrica; posteriormente se administrar cada 3-5 minutos (cada 2 bucles de RCP 30:2)
2 Se administrar 300 mg de Amiodarona diluida en 9 cc de SG antes de la 4 descarga (si se dispone))

parada cardiorespiratoria

00024 Perfusin tisular inefectiva (cardiopulmonar)
00035 Riesgo de lesin

6680 Monitorizacin de los signos vitales 6610 Identificacin de riesgos
3320 Oxigenoterapia 6650 Vigilancia
4200 Terapia intravenosa
4150 Regulacin hemodinmica
4254 Manejo del shock: cardaco
2380 Manejo de la medicacin
2300 Administracin de medicacin
6320 Resucitacin
7920 Documentacin
8100 Derivacin

convulsiones
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es la expresin clnica de una descarga neuronal cerebral excesiva que puede

producir diversos sntomas y signos como prdida del conocimiento, movimientos
involuntarios, fenmenos sensitivos o sensoriales anormales, hiperactividad autnoma
y/o alteraciones conductuales.
anamnesis derivacin
Edad Activar alarma sanitaria:
Antecedentes personales y familiares - Mdico de guardia
- Txicos, neoplasias, AVC, DM, epilepsia, - Enfermera BOX y refuerzo
TC -
- Preguntar si 1r episodio
Frmacos y alergias
Tiempo de duracin de la crisis
Signos presentes 1
Clnica acompaante
Dficit neurolgico posterior
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA- FC- FR- T-
SatO2)
Glucemia capilar
ECG
Estado post-crtico
Nivel de consciencia: test de Glasgow
(ver annexo 4)
intervencin (convulsi activa)

Activar alarma sanitaria
Medidas de seguridad:
- Colocar cnula Guedel
- Retirar objetos prximos para evitar
lesiones
Preparar aspiracin y sondas
Adm. O2 con ventimask al 50%
Acceso va venosa
Preparar medicacin de emergencia:
- Diazepam 10mg ev
Midazolam 5 mg im/intranasal
Repetir la dosis de frmaco si no ha
cedido en 5
Posicin lateral de seguridad post-
convulsin
Avisar al SEM (si es necesario)
notas aclaratorias
1 Aura previa, prdida de conocimiento, automatismos, mordida de lengua, incontinencia de esfnteres

convulsiones

00036 Riesgo de asfixia

2680 Manejo de las convulsiones 2690 Precauciones contra las convulsiones
6200 Cuidados en la emergencia 6490 Prevencin de cadas
6654 Vigilancia: seguridad 3390 Apoyo a la ventilacin
3350 Monitorizacin respiratoria 0840 Cambio de posicin
3140 Manejo de las vas areas 3200 Precauciones para evitar la aspiracin
3320 Oxigenoterapia 5820 Disminucin de la ansiedad
7920 Documentacin
8100 Derivacin

golpe de calor
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Aparece cuando hay temperaturas extremas o se hace ejercicio intenso. La

temperatura corporal puede llegar a 40.6C y producir alteraciones al SNC como
cefalea, mareo, letargo, desorientacin, delirio, convulsiones o coma. Acostumbra a
provocar anhidrosis (piel roja, caliente y sin sudoracin), shock, taquicardia e
hipertensin. La mortalidad es del 15%.
anamnesis derivacin
Edad Avisar al mdico de guardia
Frmacos y alergias
Inicio de los sntomas
Identificar si es del grupo de riesgo1
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA- FC-T FR
SatO2, determinar T c/5-10min)
(ver annexo 4)
intervencin
Bajar temperatura con medios fsicos
(compresas mojadas/gel - no alcohol
por la absorcin)
No dar AAS
En pacientes conscientes:
- Rehidratacin con bebidas isotnicas
(suero oral)
En pacientes con consciencia
disminuida:
- Acceso va venosa
notas aclaratorias
1 Grupo de riesgo:
Gente mayor, especialmente > 75 aos
Personas con determinadas circunstancias sociales: vivir solo, pobreza
Personas con discapacidades psquicas o fsicas con limitacin del auto-cuidado
Personas con enfermedades crnicas (DM, HTA, cardiopatas)
Personas que toman medicamentos que actan sobre el SNC (Benzodiacepinas, Neurolpticos,
Antidepresivos)
Personas con hidratacin insuficiente y que realizan un exceso de actividad fsica

golpe de calor

00007 Hipertermia

6680 Monitorizacin de los signos vitales 0550 Manejo de la eliminacin urinaria
3780 Tratamiento de la exposicin al calor 6650 Vigilancia
3740 Tratamiento de la fiebre
4140 Reposicin de lquidos
1380 Aplicacin de calor o fro
3900 Regulacin de la temperatura
7920 Documentacin
8100 Derivacin

dolor abdominal intenso

Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Dolor abdominal de evolucin inferior a 72 h. que puede ser muy intenso y

presentarse con evidente malestar general.
El origen puede ser muy diverso: clico nefrtico, oclusin suboclusin intestinal,
apendicitis, colecistitis, enfermedad inflamatoria plvica, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis, vascular (isquemia intestinal, diseccin aortica, vasculitis),
embarazo ectpico, metablico (cetoacidosis diabtica), neurognico, referido
(signo, pneumona), fecaloma, psicgeno
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
FUR
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
- Diarrea, vmitos y/o estreimiento
- Acolia/coluria/ictericia
- Sangrado
(hematemesis/melenas/metrorragias)
- Vegetatismo (sudoracin/nuseas)
- Sd miccional y/o dolor clico irradiado a
fosa renal
- Intensidad del dolor (ver annexo 1)
- Forma de inicio
- Circunstancias que lo modifican
valoracin
Estado general
Constantes vitales (TA- T FC FR)
Segn etiologa del dolor
- ECG (siempre si: paciente DM y/o dolor
epigstrico)
- Tira reactiva de orina
- Prueba del embarazo, si procede
Exploracin abdominal
- Inspeccin
- Auscultacin

dolor abdominal intenso

00132 Dolor agudo

Asistencia en la analgesia controlada por el
6680 Monitorizacin de los signos vitales 2400
paciente
1400 Manejo del dolor 6482 Manejo ambiental: comodidad
6650 Vigilancia 2380 Manejo de la medicacin
8100 Derivacin

dolor torcico
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
El dolor torcico es el reflejo de enfermedades de origen torcico o extra-torcico de

muy diversa gravedad, que pueden causar desde cuadros banales a una urgencia
vital.
anamnesis derivacin
Antecedentes personales (factores de
RCV)
Frmacos y alergias
Preguntar si es 1r episodio
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
- Vegetatismo (sudoracin/nuseas)
- Disnea
- Intensidad del dolor (ver anexo 1)
- Opresivo / Mecnico
- Hora de inicio
- Localizacin
- Irradiacin
- Intensidad
- Cmo empeora
- Inicio en reposo o ejercicio
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC- FR- SatO2)
ECG
Monitorizar
- ECG
Pulsioximetra

dolor torcico

00132 Dolor agudo

1400 Manejo del dolor 6140 Manejo del cdigo de urgencias
4010 Precauciones con hemorragias 6482 Manejo ambiental: comodidad
4044 Cuidados cardacos: agudos 5820 Disminucin de la ansiedad
6650 Vigilancia
7920 Documentacin
8100 Derivacin

fiebre > 39C

Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Aumento de la temperatura corporal por encima de 39C, lo que manifiesta la

reaccin del organismo a algn proceso patolgico.
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Presencia escalofros
Consumo de cocana
Causas precipitantes y recuperacin
Estado inmunitario e inmunizaciones
realizadas
Historia epidemiolgica (entrevista para
deteccin de foco)1
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR- T- SatO2)
Estado de la piel
- Mculas
- Ppulas
- Vesculas
- Flictenas
- Petequias
Signos de deshidratacin
ECG (si consumo cocana o sospecha
origen cardaco)
Tira de orina
Exploracin bsica (AR, ORL, )
Maniobra exploracin rigidez nuca
intervencin
Paracetamol 500-1g vo.
No abrigar en exceso
Recomendar ingesta adecuada de
lquidos
Dar tratamiento segn la causa
notas aclaratorias
1 Si se encuentra focalidad: actuar segn protocolo adecuado (molestias al orinar, dolor de cuello, gripe,
diarrea, picaduras de insectos, sntomas respiratorios de vas altas)

fiebre > 39C

00007 Hipertermia

6680 Monitorizacin de los signos vitales 4260 Prevencin del shock
3900 Regulacin de la temperatura 2300 Administracin de medicacin
3740 Tratamiento de la fiebre 2380 Manejo de la medicacin
6650 Vigilancia
7920 Documentacin
8100 Derivacin

intoxicacin
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
La entrada en el organismo de cualquier sustancia no viva capaz de provocar

alteraciones patolgicas en las funciones vitales de la persona. El 70% de las
intoxicaciones son voluntarias y aproximadamente el 60% son medicamentosas,
seguidas de las sobredosis por abuso de drogas, los accidentes domsticos y
finalmente los accidentes laborales.
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
Tipo de txico
Tiempo de evolucin y tiempo de
exposicin
Va de exposicin al txico (oral,
inhalatoria, endovenosa, percutnea)
Clnica acompaante
- Dolor - Mareo
- Disnea - Cefalea
valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR- T- SatO2)
Inconsciente y no respira con
normalidad: actuar segn gua de
Parada Cardiorespiratoria
Inconsciente y respira con
Prdida de consciencia
(ver annexo 4))
intervencin
Tratamiento de las alteraciones segn

protocolos especficos
Actuar segn indicaciones del
mdico

intoxicacin

00134 Nuseas
00013 Diarrea

6680 Monitorizacin de los signos vitales 5820 Disminucin de la ansiedad
1450 Manejo de las nuseas 6482 Manejo ambiental: comodidad
5510 Educacin sanitaria 5246 Asesoramiento nutricional
7920 Documentacin 4140 Reposicin de lquidos
8100 Derivacin 2080 Manejo de lquidos i delectrlits
4200 Terapia intravenosa
4060 Prevencin del shock
4120 Manejo de lquidos

lesin ocular grave

Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es necesario valorar el origen de la patologa. Si se trata de un traumatismo, puede

ser periorbital (hematoma o herida alrededor de la rbita con posibilidad de edema
ocular, visin borrosa o prdida de visin y ojo doloroso) o bien ocular con o sin
cuerpo extrao. Puede haber dolor ocular, enrojecimiento, visin borrosa, prdida de
visin y lagrimeo
anamnesis derivacin
Edad Avisar mdico de guardia
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
Mecanismo lesional
Estado vacunal (Td)
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA)
Dolor (ver anexo 1)
Agente causal:
- Cuerpo extrao orgnico
- Cuerpo extrao no orgnico
- Agente qumico
Hemorragia y/o hematoma
Edema palpebral
Lagrimeo
Visin borrosa
intervencin
Traumatismo ocular y/o cuerpo
extrao:
- Lavado con suero fisiolgico
- Aplicacin de Fluorescena (valorar por
el MF)
mdico
notas aclaratorias
En caso de accidente laboral o de trfico: es necesario comunicarlo a administracin del
centro
Si accidente laboral: hacer valoracin inicial en la 1 cura y derivar a la mutua laboral

lesin ocular grave

00132 Dolor agudo

3680 Irrigacin de heridas 3590 Vigilancia de la piel
Administracin de medicacin:
2310 6550 Proteccin contra las infecciones
oftlmica
6680 Monitorizacin de los signos vitales 1400 Manejo del dolor
1650 Cuidados de los ojos 6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin
8100 Derivacin
7920 Documentacin

dolor de cabeza intenso

Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es la sensacin dolorosa intensa localizada entre la regin orbitaria y sub-occipital. La

cefalea tensional y la migraa representan ms del 80% de las cefaleas primarias. La
cefalea secundaria puede acompaar cualquier cuadro febril y/o infeccioso (GEA,
gripe, sinusitis, odontalgias, traumatismos, trastornos vasculares, metablicos).
anamnesis derivacin
Antecedentes personales (si lo sufre Si es necesario, exploracin
habitualmente, desde qu edad) neurolgica
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin del episodio
Instauracin (sbita o gradual)
Localizacin (hemicraneal, holocraneal,
frontal)
Calidad (pulsativa, opresiva)
Clnica acompaante
- Nuseas, vmitos, fotofobia, intolerancia
al ruido
- Hemiparesia, diplopa, inestabilidad
- Vrtigo, afasia, confusin
- Intensidad del dolor (ver anexo 1)
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- T- FC- FR)
(ver anexo 4)
mdico

dolor de cabeza intenso

00132 Dolor agudo

6680 Monitorizacin de los signos vitales 6482 Manejo ambiental: comodidad
1400 Manejo del dolor 2400
paciente
6650 Vigilancia 5270 Apoyo emocional
5510 Educacin sanitaria 2380 Manejo de la medicacin
8100 Derivacin 5616 Enseanza: medicamentos prescritos

mareo
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Sensacin
Revisindesagradable de debilidad, tener la cabeza vaca, estar flotando en el aire,
de inseguridad en decbito o al caminar, pero sin sensacin de desplazamiento.
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante (nuseas,
sudoracin, palpitaciones, rotacin de los
sujetos, vrtigo, movimientos ceflicos)
Situacin de inicio y exacerbacin de
los sntomas
Descartar patologa neurolgica o
TCE

valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR - T)
Glucemia capilar
ECG
intervencin
Si TA >=210/120 mmHg sintomtico:
actuar segn indicaciones mdicas
Si TA >= 210/120 mmHg asintomtico
reposo y comprobar TA
Si glucemia < 60 mg/dl :
- Tira reactiva de orina (cetonuria)
Glucosa vo (en enfermo consciente)
Si glucemia > 300 mg/dl:
- Tira reactiva de orina (cetonuria)
Si otras etiologas1:
- Psicgeno
- Pre-sncope o sncope
- Vrtigo
- Mixta
- Hipovolmico
mdico

notas aclaratorias
1 Etiologa:
Psicgeno: ansiedad, agorafobia
Pre-sncope o sncope: vasovagal, ortosttico. Valvular y arritmias
Vrtigo: central o perifrico (giro de objetos, nuseas)
Mixta: trastornos de la marcha y dficits sensoriales mltiples en ancianos
Hipovolmico: prdida importante de lquidos (hematemesis, melenas)

mareo

00134 Nuseas

6680 Monitorizacin de los signos vitales 5616 Enseanza: medicamentos prescritos
6490 Prevencin de cadas 6610 Identificacin de riesgos
6654 Vigilancia: seguridad 5820 Disminucin de la ansiedad
5510 Educacin sanitaria 6482 Manejo ambiental: comodidad
7920 Documentacin 1450 Manejo de las nuseas
8100 Derivacin 1570 Manejo del vmito

disnea
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Sensacin subjetiva de dificultad de la respiracin asociada a un aumento del

esfuerzo para respirar.
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
Causas de la disnea1 (EPOC,
cardiopata)
Caractersticas de la disnea

valoracin
Estado general
Constantes (TA- FC- FR - T)
Pulsioximetra
Auscultacin pulmonar
ECG
intervencin
Preparar O2
Preparar medicacin
broncodilatadora
Actuacin dependiendo de Sat O2:
SatO2 (%) Actuacin
>95 Ninguna actuacin
inmediata
90-95 Tratamiento si es necesario
y
monitorizacin
80-90 Hipoxia grave. O2+
broncodilatador
<80 Situacin de emergencia
mdico
notas aclaratorias
1 Causas de la disnea:
Agudas: Obstruccin de la va area (cuerpo extrao, edema de glotis, crisis asmtica, tumores);
causas torcicas (pneumotrax, derrame pleural y traumatismos); edema cardiognico (arritmias,
IAM y ICC) e hiperventilacin secundaria en crisis de ansiedad
Crnicas: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; fibrosis pulmonar; causas cardiovasculares

(hipertensin pulmonar y disminucin del volumen cardaco) y causas metablicas (acidosis, hipo-
hipertiroidismo)

disnea

00033 Deterioro de la ventilacin espontnea
00032 Patrn respiratorio ineficaz

6680 Monitorizacin de los signos vitales 3200 Precauciones para evitar la aspiracin
3350 Monitorizacin respiratoria 3230 Fisioterapia respiratoria
3140 Manejo de las vas areas 3180 Manejo de las vas areas artificiales
6200 Cuidados en la emergencia 3160 Aspiracin de las vas areas
3390 Apoyo a la ventilacin 2300 Administracin de medicacin
3320 Oxigenoterapia 2380 Manejo de la medicacin
6650 Vigilancia
7920 Documentacin
8100 Derivacin

prdida de consciencia
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Se produce cuando la persona, durante un cierto tiempo, deja de estar alerta y de

responder a los estmulos del entorno. Puede presentarse de forma transitoria y con
recuperacin espontnea (sncope) o de forma mantenida en el tiempo sin
recuperacin espontnea (coma).
anamnesis derivacin
Antecedentes personales (IC, sncope,
etc.)
Nmero de episodios
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Prdida de consciencia presenciada
o no
Prdromos: sensacin inestabilidad,
alteraciones visuales, nuseas,
sudor,
Causas precipitantes y recuperacin
Clnica acompaante:
- Dolor torcico - Fiebre -Disnea
- Cefalea - Palpitaciones
valoracin
Estado general
Constantes: (TA- FC- FR - T)
(ver anexo 4)
Piel (petequias y venopunciones)
Glucemia capilar
ECG (Descartar sncope cardiognico)
intervencin
Si NO respira con normalidad: ver
protocolo de parada respiratoria.
Si respira con normalidad:
- Posicin lateral de seguridad
- Cnula de Guedel
- Preparar O2 y acceso va venosa
- Preparar medicacin de emergencia1
Si no recuperacin, avisar al 061
mdico
notas aclaratorias
1 Medicacin de emergencia a preparar segn etiologa:
Hipoglucemia: Glucosa al 50% ev (Glucosmon R50)
Sobredosis benzodiacepinas: Flumazenilo 0,2 mg ev en 30 y repetir hasta un mximo de 2 mg
Sobredosis de opiceos: Naloxona 0,4 - 0,8 mg ev

prdida de consciencia

00204 Perfusin tisular inefectiva (cerebral)
00039 Riesgo de aspiracin

6680 Monitorizacin de los signos vitales 4250 Manejo del shock
3320 Oxigenoterapia 2550 Mejora de la perfusin cerebral
6610 Identificacin de riesgos 0840 Cambio de posicin
6650 Vigilancia 3200 Precauciones para evitar la aspiracin
5510 Educacin sanitaria 3160 Aspiracin de las vas areas
7920 Documentacin 1570 Manejo del vmito
8100 Derivacin 4200 Terapia intravenosa

sangrado digestivo
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Sangre procedente del aparato digestivo que, segn su localizacin, tendr un

aspecto u otro y con diferentes grados de gravedad. Es necesario remarcar el hecho
diferencial de la hemoptisis que, aunque sale por la boca, es sangre procedente del
aparato respiratorio.
anamnesis derivacin
Antecedentes personales (ulcus
gstrico)
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Clnica acompaante
valoracin
Estado general
Constantes: (TA - FC T - FR)
Color y estado de la piel y mucosas
Localizacin del sangrado1
intervencin
Si rectorragias sin signos de
gravedad2:
- Analgesia, si es necesario, segn pauta3
- Normas higinicas
- Recomendaciones higinico-dietticas
para el estreimiento
- Cita previa con mdico de referencia
Resto de sangrados (hematemesis,
rectorragia imp., melenas, hemoptisis):
- Acceso va venosa, si es preciso
- Actuar segn indicaciones del mdico
Si no hay recuperacin, Avisar al 112

notas aclaratorias
1 Localizacin del sangrado:
Rectorragia: Sangre roja que sale por el ano de forma aislada o acompaada de heces
Melenas: Heces de color negro, brillante, pegajosa y ftida (heces alquitranadas)
Hematemesis: Sangre roja sin contenido gstrico procedente del aparato digestivo. Tambin
vmitos que tienen aspecto negruzco
Hemoptisis: Sangre roja que sale por la boca, habitualmente acompaada de tos
2 Rectorragias sin signos de gravedad:
Hemorroides
Fisuras
Sangre roja al final de las heces

sangrado digestivo

00024 Perfusin tisular inefectiva (gastrointestinal)
00132 Dolor agudo

6680 Monitorizacin de los signos vitales 4022 Disminucin de la hemorragia: gastrointestinal
4180 Manejo de la hipovolemia 4260 Prevencin del shock
6650 Vigilancia 4258 Manejo del shock: volumen
4160 Control de hemorragias 6482 Manejo ambiental: comodidad
5510 Educacin sanitaria 5270 Apoyo emocional
7920 Documentacin 4200 Terapia intravenosa
8100 Derivacin 2380 Manejo de la medicacin
4190 Puncin intravenosa
4140 Reposicin de lquidos

traumatismo craneal
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Un traumatismo craneal es cualquier lesin traumtica producida por accin
mecnica externa sobre la cabeza con independencia de su posible repercusin
neurolgica. En caso de producirse sta hablaramos de traumatismo
craneoenceflico (TCE)
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Mecanismo lesional1
Clnica acompaante
- Dolor - Mareo
- Disnea - Cefalea
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- T- FR- FC-
SatO2)
Inconsciente y no respira con
Parada cardiorespiratoria
Inconsciente y respira con
Prdida de consciencia
(ver anexo 4)
Estado de la piel

intervencin
Posicin lateral de seguridad

Preparar material para curas
mdico
notas aclaratorias
1 Mecanismo lesional:
Accidente o agresin: avisar al mdico de guardia para hacer el comunicado de lesiones
Accidente laboral: hacer valoracin inicial y la cura y derivar a mutua laboral
Caso de accidente laboral o de trfico: es necesario comunicarlo a la administracin del centro

traumatismo craneal

00132 Dolor agudo

6680 Monitorizacin de los signos vitales 5616 Enseanza: medicamentos prescritos
1400 Manejo del dolor 2400
paciente
6650 Vigilancia 6482 Manejo ambiental: comodidad
3660 Cuidados de las heridas 3620 Sutura
5510 Educacin sanitaria 3590 Vigilancia de la piel
8100 Derivacin 2380 Manejo de la medicacin

traumatismo grave
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Persona que presenta una lesin traumtica que compromete o puede

potencialmente comprometer de forma importante la funcin respiratoria y/o
cardiocirculatoria y, por tanto, con elevado riesgo vital.

anamnesis derivacin
Edad
Avisar al mdico de guardia
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Causa de la lesin1
Clnica acompaante
- Dolor - Mareo
- Disnea - Cefalea
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC - FR- T
SatO2)
Hemorragias (heridas abiertas/signos de
shock)
Va area permeable
(ver anexo 4)
intervencin

mdico
notas aclaratorias
1 Causa de la lesin:
Accidente o agresin: avisar al mdico de guardia para hacer el comunicado de lesiones
Accidente laboral: Hacer valoracin inicial y 1 cura y derivar a mutua laboral
Caso de accidente laboral o de trfico: Es necesario comunicar-lo a la administracin del centro
Tenemos que imaginarnos las lesiones potenciales no evidentes (ocultas). Considerando al enfermo
aparentemente sano como un lesionado mientras no se demuestre lo contrario. El 5-10% de los enfermos
que no presentan lesiones anatmicas ni alteraciones de los signos vitales en la primera valoracin y han
padecido un accidente de alta energa, posteriormente padecen lesiones graves.

traumatismo grave

00132 Dolor agudo

3660 Cuidados de las heridas 1380 Aplicacin de calor o fro
1400 Manejo del dolor 3680 Irrigacin de heridas
6650 Vigilancia 6530 Manejo de la inmunizacin/vacunacin
5510 Educacin sanitaria 6482 Manejo ambiental: comodidad
7920 Documentacin 3620 Sutura
8100 Derivacin 0910 Inmovilizacin

vmitos activos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Es la expulsin oral violenta de contenido gstrico.
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin
Caractersticas del vmito
- Olor ftido
- Hematemesis
- Contenido gstrico (alimentario)
Asociado a deposiciones con diarrea:
protocolo GEA
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC -T- FR)
(ver anexo 4)
Glucemia capilar
Tira de orina (si signo/si dolor lumbar)
Signos de deshidratacin (mucosas,
pliegue)
intervencin
Posicin de seguridad para evitar
broncoaspiracin
mdico

vmitos activos

00134 Nuseas

6680 Monitorizacin de los signos vitales 5820 Disminucin de la ansiedad
1450 Manejo de las nuseas 6482 Manejo ambiental: comodidad
5510 Educacin sanitaria 2380 Manejo de la medicacin
8100 Derivacin 2300 Administracin de medicacin

shock anafilctico
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Versin: 1.2
Sndrome iniciado por una hipo-perfusin sistmica aguda, que lleva a una hipoxia
tisular y a una disfuncin de rganos vitales.
anamnesis derivacin
Frmacos y alergias
Tiempo de evolucin del inicio
Etiologa por hipersensibilidad
Clnica acompaante
- Taquicardia - Hipotensin
- Hipo-perfusin tisular - Oliguria
- Eritema - Urticaria
- Nuseas - Diarrea
- Crisis convulsivas
valoracin
Estado general
Constantes vitales: (TA- FC - FR - T
SatO2)
Piel y mucosas: ictericia, palidez de
mucosas, urticarias, petequias
Edema de glotis
Hipertermia, escalofros
Hipo-ventilacin
(ver anexo 4)

intervencin
Posicin decbito supino con

elevacin de EEII 20
Colocacin acceso venoso
Preparar medicacin:
- Metilprednisolona 40-60 mg im
- Adrenalina amp sc
Colocar cnula de Guedel, si es
necesario
mdico


shock anafilctico

00132 Dolor agudo

6680 Monitorizacin de los signos vitales 1380 Aplicacin de calor o fro
6650 Vigilancia 2380 Manejo de la medicacin
8100 Derivacin

gua de frmacos
analgsicos y antitrmicos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Los analgsicos son frmacos que se utilizan para paliar el dolor con relativa
independencia de su causa u origen.
FRMACOS
Anamnesis:
Alergias
Otros frmacos
Valorar intensidad del dolor (creciente): En caso de:

Paracetamol vo Alergias
Ibuprofeno vo Problemas gastrointestinales
Diclofenaco vo im Gestacin - Lactancia
Metamizol vo im Tratamiento anticoagulante
Paracetamol vo
Si precisa ms
Consultar al mdico de guardia

analgsicos y antitrmicos
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS MARCAS COMERCIALES

VA ADMINISTRACIN
Paracetamol EFG
500 mg-1 g/4-6 h. Termalgin
PARACETAMOL - Oral Efferalgan
(mx. 4 g/da) Xumadol
Gelocatil
400-600 mg/4-6 h. Ibuprofeno EFG

IBUPROFENO - Oral Espidifen
(mx. 2400 mg/da) Neobrufen
50 mg/8 h.
- Oral
(mx. 150 mg/da)
Diclofenac EFG
DICLOFENACO
Voltaren
75 mg Intramuscular
575 mg/6-8 h. Oral

Metamizol EFG
METAMIZOL Nolotil
Lasain
2g Intramuscular
En caso de intolerancia a los AINES, insuficiencia renal, antecedentes de ulcus, asma, hernia dhiat, hernia de hiato, mayores de 65a., IC
o HTA slo Paracetamol.
Podemos alternar paracetamol con AINE (Ibuprofeno o Diclofenaco) cada 3 o 4 horas.
Si hay contraindicaciones, el Metamizol puede sustituir el AINE, o bien utilizarse de rescate (alternado con paracetamol / AINE).
En caso de terapia anticoagulante oral (TAO) los AINE y el Metamizol alteran su accin.

antibiticos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
Cuando se administra un tratamiento antibitico para un diagnstico de presuncin, la

eleccin se har segn los microorganismos ms probables, escogiendo pautas
antibiticas que cubran adecuadamente con el espectro ms estrecho posible. Se debe
tener en cuenta la localizacin de la infeccin, la edad del paciente, la gravedad del
cuadro y posibles alergias o intolerancias
FRMACOS
Anamnesis:
Alergias
Otros frmacos
Penicilinas: En caso de:

Amoxicilina clavulnico Alergias
Cloxacilina Problemas gastrointestinales
Gestacin - Lactancia
Otros antibiticos: Tratamiento anticoagulante
Claritromicina
Clindamicina
Consultar al mdico de guardia
Eritromicina
Fosfomicina

antibiticos
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS VA MARCAS COMERCIALES INDICACIONES

ADMIN
Infecciones de la piel y tejidos

Amoxicilina - cido
500-875/125 mg c/8 h. blandos:
AMOXICILINA clavulnico EFG
- vo Abcesos dentales
AC. CLAVULNICO Augmentine
(8-10 das) Celulitis
Clavumox
Mordidas de animales
150-300 mg
c/6 h. Dalacin 150 mg Antibitico de eleccin en caso
CLINDAMICINA vo
- Dalacin 300 mg de alergia a las penicilinas
(8-10 das)
500 mg
c/12 h.
CIPROFLOXACINO vo Ciprofloxacino EFG Infecciones para pseudomonas
-
(8-10 das)
Infecciones de la piel y tejidos

blandos:
500 mg/ 6-8 h. Furunculosis,
CLOXACILINA - vo Orbenin 500 mg Heridas y quemaduras
(8-10 das) infectadas
Celulitis
Piomiositis
Bronsema 500 mgr sobres env

12
Eritorgobens 500 mgr comprim
ERITROMICINA 250-500 mgr c/6h 8-10d vo Antibitico
env 12
Eritromicina estedi EFG 250 mgr
env 12 y 24 caps.
3g
FOSFOMICINA - vo Monurol 3 g Infecciones urinarias
(dosis nica)

tratamientos tpicos
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
PRINCIPIO ACTIVO MARCAS COMERCIALES PROPIEDADES
Aciclovir EFG
ACICLOVIR Antivrico
Zovirax
CIDO FUSDICO Fucidine Antibacteriano
CIDO TRANEXMICO Amchafibrin Antihemorrgico
Afta juventus
CARBENOXOLONA Antiulceroso bucal
Sanodyn gel
CLORHEXIDINA Cristalmina Antiseptico
CLORTETRACICLINA Aureomicina pomada Antibacteriano
Canesten
CLOTRIMAZOL 1% Fungistatico
Clotrimazol byfarma EFG
COLAGENASA Iruxol mono Desbridante enzimtico
FLUORESCEINA Fluoresceina oculos Contraste ocular
Dermosa Hidrocortisona
HIDROCORTISONA Antiinflamatorio
Lactisona
Aquacel
HIDROFIBRA Aquacel Ag Antibacteriano y epitalizante
Hydrosorb
Linimento leo-calcareo + xido de zinc

LINIMENTO LEO-CALCAREO (frmula magistral) Antisptioc tpico
250 cc
SULFADIAZINA ARGNTICA Silvederma Antibacteriano
VASELINA Vaselina Emoliente y dermoprotector

otros
Fecha: 09/2007
Revisin: 08/2012
PRINCIPIO ACTIVO DOSIS VA MARCAS COMERCIALES INDICACIONES

ADMIN
Aciclovir 200 EFG

ACICLOVIR Comprimidos 200 mg vo Antivrico
Zovirax 200
Adrenalina Braun
ADRENALINA Ampollas 1 mg sc Vasoconstrictor
Adrenalina Level
AMIODARONA Ampollas 150 mg ev Trangorex Antiartmico
Cetirizina EFG
CETIRIZINA Comprimidos 100 mg Vo Antihistamnico
Zyrtec
Comprimidos 2 mg vo
DEXCLORFENIRAMINA - - Polaramine Antihistamnico
Ampollas 5 mg im
Jarabe Romilar jarabe

DEXTROMETORFANO vo Antitusivo
Comprimidos Romilar comprimidos 15 mgr
Comprimidos 5 mg vo
Diazepam EFG
DIAZEPAM - - Ansioltico
Valium
Ampollas 10 mg im
Ampollas 0,5mg Anexate

FLUMACENIL im Antdoto de las benzodiazepinas
Ampollas 1 mg Flumacenilo EFG
GLUCOSA 33% Ampollas 10 ml im Glucosmon Para la hipoglucemia
HIDROCORTISONA Antiinflamatorio
Ampollas 100 mg im Actocortina
FOSFATO SDICO Antialrgica
Comp 15mgr Norlevo Progestagen

LEVONORGESTREL vo
1 x envase Postinor Pastilla del da despus
LORATADINA Comprimidos 10 mg vo Loratadina EFG Antihistamnico
MEPIVACAINA Ampollas 2% sc Scandinibsa Anestsico local
Im Dormicum
MIDAZOLAM Ampollas 5 mg Hipntico
intranas Midazolam EFG
Ampollas de:
8 mg Urbason Antiinflamatorio
METILPREDNISOLONA im
20 mg Solu Moderin Antialrgica
40 mg
Comprimidos 10 mg vo
METOCLO-
- - Primperan Antiemtico
PRAMIDA
Ampollas 10 mg im
ev
NALOXONA Ampollas 0,4 mg - Naloxona Antdoto opioide
im
Gotas
tpic Respir
OXIMETAZOLINA - Anticongestivo nasal
nasal Utabon
Spray
Ampollas 250 ml
SUERO GLUCOSATO ev Srum glucosat Mantenimiento de va
Ampollas 500ml
Suero oral Casen

SUERO ORAL Sobres vo Rehidratacin oral
Suero oral Hiposdico
TETRAZEPAM Comprimidos 50 mg vo Myolastan Miorelajante

anexos
1. escalas del dolor

Las escalas de dolor son un recurso que se utiliza para describir la intensidad del dolor
que est sintiendo la persona. Estas escalas incluyen la escala de clasificacin
numrica, la anloga visual, la de categoras y la escala de rostros de dolor:
ESCALA NUMRICA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(0) Nada de dolor El peor dolor imaginable (10)

Se le pide a la persona que escoja un nmero, entre 0 y 10, segn la intensidad de dolor que tiene.
ESCALA ANLOGA VISUAL
Nada de dolor El peor dolor imaginable

Se le pide a la persona que marque sobre la lnea el punto correspondiente al dolor que siente
ESCALA DE CATEGORAS
Nada (0) Lleve (13) Moderado (46) Fuerte (710)
Se le pide a la persona que seleccione la categora que describe mejor el dolor que siente.
ESCALA DE ROSTROS
0 2 4 6 8 10
Muy contento Siente slo un Siente un poco ms Siente an Siente mucho El dolor es el peor
sin dolor poco de dolor de dolor ms dolor dolor que puede
imaginarse (no
tiene que llorar para
sentir este dolor
tan fuerte)
Se le pide a la persona que seleccione el rostro que describe mejor cmo se siente. Esta escala puede utilizarse con enfermos mayores de 3 aos.

2. proyecciones radiolgicas
La siguiente tabla muestra las proyecciones ms comunes a la hora de solicitar
radiologa simple para valorar posibles fracturas. En el caso de nios, siempre se
pedirn bilaterales.
PROYECCIONES RADIOLGICAS
ZONA A EXPLORAR PROYECCIONES A SOLICITAR
Crneo y cara Frente y perfil
Columna Frente y perfil
Pelvis Frente
Fmur Frente y perfil
Rodilla Frente y perfil ( axial de rtula)
Tibia y peron Frente y perfil
Pie y dedos Frente y oblicua ( axial de rtula)
Trax Parrilla costal
Clavcula Frente, axial y AP de acromioclavicular
Hombro Frente y axial
Hmero, codo o antebrazo Frente y perfil
Mueca Frente y perfil
Escafoides Sneck
Mano Frente y oblicua
Dedos y pulgar Frente y perfil

3. valoracin de enfermera
La valoracin de enfermera la basamos en el modelo de Virginia Henderson, donde
identificamos las manifestaciones de dependencia en cada necesidad.
Para simplificar la valoracin hemos considerado utilizar la escala de Likert donde 1 es
dependencia y 5 independencia.
14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
ESCALA DE LIKERT
NECESIDAD
1 2 3 4 5
1 - Respirar
2 - Nutrirse e hidratarse
3 - Eliminar
4 - Moverse y mantener una buena postura
5 - Descansar y dormir
6 - Utilizar ropa de vestir adecuada
7 - Termorregulacin
8 - Higiene y de proteccin de la piel
9 - Evitar peligros
10 - Comunicarse
11 - Vivir segn sus valores y creencias
12 - Trabajar y realizarse
13 - Jugar / participar en actividades recreativas
14 - Aprender

4. valoracin neurolgica
La consciencia es el estado en que la persona se da cuenta de s misma y del entorno.

Esto supone que el sujeto est alerta y con una actitud mental intelectiva y afectiva
suficiente para permitirle integrar y responder a los estmulos internos y externos.
Las escaleras elaboradas, as como las respuestas a diversos estmulos, nos sirven para
obtener una medida del nivel de conciencia reproducible en posteriores
comprobaciones.
TEST DE GLASGOW
Respuesta ocular Respuesta motora Respuesta verbal
Obedece a rdenes 6
Orientado 5
Espontanea 4 Localiza el dolor 5
Conversa confusa 4
Voz fuerte 3 Retira al dolor 4
Palabras inapropiadas 3
Al dolor 2 Flexiona al dolor 3
Sonidos incomprensibles 2
Nula 1 Extensin anormal al dolor 2
Nula 1
Nula 1
ESTADO DE CONSCIENCIA VALORACIN PUPILAR (mm)
Consciente
Inconsciente
Obnubilada
Orientada
Desorientada 1 2 3 4 5 6 7 8

5. valoracin de quemada
Segn profundidad
Grado II superficial o
Grado I Grado II profunda Grado III o de espesor
drmica
Dermis papilar +
Capa afectada Epidermis Dermis papilar Hipodermis
dermis reticular
Imagen
Caractersticas Envejecimiento Flictena No flictenas No flictenas

Ausencia de Enrojecimiento Color blanquecino Color plido o
ampollas Hiperestesia Hiposensibilidad amarillo a negro
Hiperestesia o dolor Vasos trombosados
agudo Anestesia
Segn la extensin
Regla de Wallace (utilizar slo en adultos) Regla del 1: como referencia de la palma de la
mano del paciente (se puede utilizar en adultos
y nios)
Regla de Land & Browder (en nios hasta 14-16 aos): en esta regla se especifica las proporciones de los
nios en relacin a la edad.

bibliografa
artculos, libros y webs

Brugus Brugus A, Peris Grao A. Cmo organizar la consulta del centro de salud? En: Gua de Actuacin en
Atencin Primaria. (4a edic). semFYC, Barcelona, 2011. 15.3: 1369-1373
Brugus Brugus A et al. Abordaje de la demanda de visitas espontneas de un equipo de atencin primaria
mediante una gua de intervenciones de enfermera. Aten Primaria. 2008;40(8):387-91
Camfic. Guia dactuaci en urgncies per a lAtenci Primria. Semfyc Ediciones. 2009
Casajuana Brunet J. En busca de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12(9):579-81
Generalitat de Catalunya Departament de Salut. Llibre Blanc: consens sobre les activitats preventives a lEdad
adulta a lAtenci Primria. 1a edici. Barcelona: Generalitat de Catalunya; 2005
Garca I. Conoce la poblacin los servicios que ofrece la enfermera comunitaria? Enfermera Comunitaria 2006,
2 (1): 17-23
Hernndez-Faba E,Sanfeliu-Julia C. Atencin de la patologa aguda de enfermera en atencin primaria: caso

clnico en la odinofagia. EnfermClin. 2010;20:197-200. vol.20 nm 03
Institut Catal de la Salut. Gesti de la demanda espontnia.[Internet] Disponible en:

http://www.gencat.cat/ics/professionals/pdf/gestio_demanda_espontania_2011.pdf
Johnson M. & col. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a
edici. Madrid: Elsevier Mosby; 2007
Johnson M. et al. Vnculos de NOC y NIC a NANDA-I y diagnsticos mdicos. 3a edici. Elsevier: 2012
Kilpatrick K. Nurs Inq. Praxis and the role development of the acute care nurse practitioner.2008 Jun;15(2):116-26.
Lalanda, M. De Okupas, Efer-mesas y Nurse Practitioners. ENE. Revista de Enfermera. 5(3):69-72 [Internet]
Disponible en: http://enfermeros.org
Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitucin de mdicos por enfermeras en la
atencin primaria. Reproduccin de una Revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane
Plus, 2008, Nmero 2
Llus MT. Los diagnsticos enfermeros. Revisin crtica y gua prctica. 8a edici. Barcelona: Elsevier Masson; 2008
Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Gonzalo Jimenez E. Gestin compartida de la demanda
asistencial entre mdicos y enfermeras en Atencin Primaria. Enfermeria Comunitaria. 2005; 1 (1): 35-42
McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 5a edici. Madrid:
Elsevier Mosby; 2009
Millas Ros J, et al. Consulta de atencin primaria: todo es del mdico? Atencin Primaria. 2011.
Morales Asencio JM, Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Contreras Fernndez E. Prescripcin de medicamentos y
productos sanitarios por enfermeras comunitarias. Enfermera Comunitaria. 2006; 2 (1)
Morilla Herrera JC, Morales Asencio JM, Martin Santos FJ, Cuevas Ferndez-Gallego M. El juicio clnico enfermero:
conjugacin de modelo, lenguaje y efectividad de las intervenciones enfermeras. Metas de enfermeria. 2005; 9
(2): 6-12
Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 4a edici. Madrid: Elsevier Mosby;
2009
NANDA International. Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2009-2011. Barcelona: Elsevier; 2010
Ruiz Tllez A. La organizacin de un equipo de Atencin Primaria. Centro de Salud 1999; 7: 592-606.
semFYC. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. (4a edic). semFYC, Barcelona, 2011
Villa LF. Medimecum. Gua de terapia farmacolgica. 17a edici. Adis Internacional; 2012
WY Chin, Cindy LK Lam, SV Lo. Quality of care of nurse-led and allied Health personnelled primary care clinics.
Hong Kong Med J 2011;17:217-30

Guía Intervenciones Enfermeria Adultos - Esp

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problemas de salud

gua de intervenciones de enfermera

Castelldefels Agents de Salut (CASAP)

Traduccin al espaol: Clara Mart Aguasca | Irene Cubells Asensio

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Autores y colaboradores ........................................................................................................................................... 7

Problemas de salud urgentes

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Autores: grupo de trabajo de gestin de la demanda espontanea

Soporte tcnico y diseo

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El documento "Gua de Intervenciones de Enfermera a Problemas de Salud" es el fruto de un trabajo de

Dr. Antoni Peris i Grao

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Cmo se elabor el documento

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Alba Brugus i Brugus

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Equipo sanitario del EAP Can Bou

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circuito de atencin segn la demanda

Tcnicas a programar a Visita clnica Afta oral Agresiones

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Hay mltiples causas posibles: erosiones superficiales, sobreinfecciones inespecficas,

anamnesis motivos de alerta

Si no mejora en 4-5 das

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La pldora del da despus es una anticoncepcin de emergencia y puede utilizarse en

anamnesis motivos de alerta

mdico de famlia > 15 aos

Test de embarazo si retraso en

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anamnesis motivos de alerta

intervencin criterios de reconsulta

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Episodio de aparicin brusco e inesperado que se manifiesta con miedo a perder el

anamnesis motivos de alerta

Cita previa/espontnea con mdico Exacerbacin de los sntomas

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anamnesis motivos de alerta

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anamnesis motivos de alerta

Tiempo de evolucin A criterio de la enfermera

intervencin criterios de reconsulta

TAS 180 y TAS 110

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