MDULO 0603-L OS CAMPOS DE APLICACIN E I NTERVENCIN EN LA PSICOLOGA DE LA SALUD 1

Intervencin Psicolgica y Salud: Caractersticas y Objetivos...... 1

Introduccin ............................................................................... 1
Objetivos Generales de las nuevas reas de aplicacin de la
intervencin psicolgica ............................................................ 3
Intervencin comportamental para el control del estrs ........ 4
Intervencin comportamental para controlar conductas
habituales. .............................................................................. 5
Intervencin comportamental en alteraciones
biopsicosociales ..................................................................... 5
UNIDAD I. Aplicacin de la intervencin psicolgica ................................. 7
La intervencin psicolgica de los profesionales de la salud
no psiclogos ......................................................................... 8
RE A S DE AP LI CA CI N E N E L La intervencin psicolgica del psiclogo........................... 10
CAMPO DE LA PSICOLOGA DE
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Introduccin

Lectura 1 Hasta mediados de los aos setenta, aproximadamente, el papel

del psiclogo clnico se centraba, sobre todo, en la evaluacin y el
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) tratamiento de problemas que se suelen agrupar bajo la denominacin
de trastornos mentales (alteraciones emocionales, trastornos psicticos,
Intervencin psicolgica en
deficiencia mental, etc.), pero a partir de entonces, sin que haya
trastornos de salud. Madrid, disminuido el inters por estos problemas ms tradicionales, comenz a
Dynkynson. Captulo 1. prestarse una especial atencin a otros campos de actuacin
relacionados con la salud en un sentido ms amplio. De esta forma, en
los ltimos veinticinco aos, el campo de accin de la Psicologa Clnica
se ha ensanchado considerablemente.
En lneas generales, las nuevas reas de aplicacin de la
intervencin psicolgica se centran en los objetivos siguientes:
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
UNIDAD I REAS DE APLICACIN EN EL CAMPO DE LA PSICOLOGA DE LA SALUD
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El aumento de la salud y el bienestar de las personas
La prevencin y modificacin o alivio de enfermedades
vinculadas a aspectos psicosociales que pueden ser
controlados.
En los casos de trastornos crnicos, la consecucin del
mejor funcionamiento y el mximo bienestar posibles, tanto
de los enfermos que los padecen como de las personas
ms allegadas a stos en continua interaccin con ellos.
Esta tendencia expansiva del campo de accin de la Psicologa
Clnica, ha sido confirmada en una amplia revisin de artculos
revisados por Buceta y Bueno (1990), en la que se observ el creciente
inters de los investigadores de la primera parte de la dcada de los
ochenta, por la aplicacin de tcnicas de Modificacin de Conducta al
campo de la salud en general, superando la atencin prestada a los
trastornos ms tradicionales. Esta tendencia, ha sido corroborada por la
aparicin de numerosas publicaciones especficas, la organizacin de
mltiples reuniones cientficas y seminarios prcticos centrados en las
nuevas aplicaciones, el surgimiento de asociaciones profesionales
alrededor de estos temas, la implantacin de asignaturas relacionadas
en los planes de estudio universitarios, la realizacin de tesis doctorales
y el inters, cada vez mayor que despierta esta nueva parcela tanto
entre los psiclogos clnicos como entre otros profesionales de la salud
(mdicos, profesionales de enfermera, etc.)
Entre los factores que han podido contribuir al ensanchamiento del
campo de accin de la Psicologa Clnica, y ms en concreto de la
Modificacin de Conducta, pueden destacarse los siguientes (Buceta,
1994):
En primer lugar, la observacin de que en la sociedad
contempornea los trastornos que afectan gravemente la salud,
adems de depender del deterioro que produce el inevitable paso de los
aos. Ya no se deben mayoritariamente a infecciones malignas, como
en general suceda en el pasado, sino que, en muchsimos casos, se
relaciona con un estilo de vida poco saludable, tanto por sus demandas
personales y sociales como por sus dficits o excesos
comportamentales.
En general, estas alteraciones de la salud (e.g. trastornos
cardiovasculares, respiratorios, gastrointestinales, cncer), de tan
amplio alcance en nuestros das, han sido denominadas alteraciones
biopsicosociales (Engel, 1977; Schwartz, 1982) trastornos
psicofisiolgicos (Labrador, 1992) o, ms tradicionalmente,
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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enfermedades psicosomticas (Sandn, 1995), haciendo referencia la
destacada importancia de las cuestiones ambientales y psicolgicas en
su etiologa, mantenimiento y/o tratamiento.
Tambin se ha observado que incluso en algunas de las
enfermedades infecciosas ms graves de nuestro tiempo (e.g. SIDA),
puede incluir el comportamiento habitual de las personas, reforzndose,
todava ms, la trascendencia de las cuestiones ambientales y
psicolgicas.
En segundo lugar, la preocupacin social, cada vez mayor, no slo
por la curacin de las enfermedades ya consolidadas, sino por su
prevencin antes de desarrollarse o en sus fases ms tempranas y,
ms an, el creciente internes por el aumento de la calidad de vida de
las personas, tanto a travs de la promocin de la salud entre todas
ellas, como de la mejora del funcionamiento y el bienestar de las que
padecen enfermedades crnicas.
Todos estos conceptos, a los que se concede ahora una notable
importancia (prevencin, rehabilitacin, promocin de la salud, mejora
de la calidad de vida), se relacionan, en gran parte, con el
comportamiento cotidiano de las personas y las condiciones del medio
que les rodea.
Por ltimo, la competencia ampliamente demostrada por los
psiclogos clnicos, especialmente de los que dominan las tc nicas de
Modificacin de Conducta, en la utilizacin de habilidades teraputicas
que contribuyen al aprendizaje o eliminacin de comportamientos
habituales especficos, la alteracin de condiciones ambientales, o la
forma habitual de percibir y afrontar las exigentes demandas del medio.
Estas habilidades, que en general no tienen los profesionales de la
Medicina, pueden emplearse para intervenir sobre los estilos de vida de
las personas y las circunstancias ambientales que pueden afectarlas,
favoreciendo los estilos de vida ms saludables y modificando los que
son o pueden ser perjudiciales.
En definitiva, el campo de la actuacin de la Psicologa Clnica y la
Modificacin de Conducta se han ensanchado considerablemente en
las tres ltimas dcadas, abarcando tanto las enfermedades cuya
aparicin, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminacin o
reaparicin parecen depender de variables psicosociales (es decir, de
los comportamientos habituales de las personas, de las demandas del
medio en el que viven y de la manera en que la que se perciben y
afrontan estas demandas), como las alteraciones de la salud de
carcter crnico, cuyas impactantes consecuencias psicolgicas y
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sociales deben ser consideradas dentro de la estrategia global del
tratamiento, extendindose, adems, hasta la prevencin de la
enfermedad y el aumento de la salud, el bienestar y la calidad de vida
de las personas sanas, mediante el control de las variables
psicosociales que resultan relevantes en este mbito.
El peso especfico de estas nuevas aplicaciones de la intervencin
psicolgica en el rea de la salud, fundamentalmente de la intervencin
del comportamental, ha supuesto el desarrollo de una especialidad, la
Medicina Comportamental (o Medicina Conductual; Behavioral
Medicine), y de una subespecialidad de sta, la Salud Comportamental
(o Salud Conductual; Behavioral Health).
Los objetivos fundamentales de la Medicina Comportamental
quedaron definidos tras la celebracin de dos importantes reuniones
que tuvieron lugar en los Estados Unidos: la de Yale en 1977 y la del
Instituto de Medicina de la Academia Nacional de las Ciencias en 1978
(Schwartz y Weiss, 1978).
La Medicina Comportamental fue definida como el campo
interdisciplinar que se ocupa del desarrollo e integracin del
conocimiento y las tcnicas propios de las ciencias comportamental y
biomdica, realcionados con la salud y la enfermedad, y de la aplicacin
de este conocimiento y estas tcnicas a la prevencin, el diagnstico, el
tratamiento y la rehabilitacin (Schwartz y Weiss, 1978).
As, la Medicina Comportamental abarca tanto la prevencin como
el tratamiento de las alteraciones biopsicosociales y psicosomticas y
de sus consecuencias perjudiciales para la salud y el bienestar. Sin
embargo, segn Matarazzo (1980), la definicin de esta especialidad no
acenta lo suficiente la importancia del mantenimiento de la salud y de
la prevencin de la enfermedad, haciendo necesaria la subespecialidad
de la salud Comportamental.
Matarazzo (1980) define la Salud Comportamental como un campo
interdisciplicar dedicado a promocionar una filosofa de la salud que
acente la responsabilidad del individuo en la aplicacin del
conocimiento y las tcnicas de las ciencias comportamental y
biomdica, para el mantenimiento de la salud y la prevencin de la
enfermedad y la disfuncin, mediante una variedad de actividades
autoiniciadas, individuales o compartidas (p.813).
De este modo, la salud Comportamental se ocupa ms
especficamente del campo de la salud y de la prevencin de la
enfermedad, mientras que la Medicina Comportamental, sin olvidar esta
parcela especfica, contempla, as mismo, el tratamiento de las
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
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trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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enfermedades consolidadas y la mejora de la calidad de vida, tanto de
los enfermos como de las personas ms allegadas a ellos. En realidad,
la nica aportacin a esta distincin es que quiz pueda contribuir a
incrementar el inters general por la salud de las personas cuando
todava estn sanas, desarrollando la sensibilidad de los legisladores,
escpecialistas y usuarios hacia este campo, aumentando los recursos
para investigar sobre temas especficos de salud y prevencin, etc.; sin
que se menosprecie por ello el relevante papel del tratamiento cuando
es tarde para prevenir y las enfermedades deben ser curadas.
Objetivos Generales de las nuevas reas de aplicacin
de la intervencin psicolgica
En su conjunto, la intervencin comportamental, en este nuevo
campo, puede dirigirse hacia cuatro grandes objetivos:
Prevencin primaria: incluye la aplicacin de estrategias
comportamentales para fortalecer la salud y prevenir la
aparicin de enfermedades que todava no estn
presentes (e.g. la utilizacin regular de relajacin para
prevenir la activacin general del organismo y contribuir
a prevenir trastornos asociados al estrs).
Prevencin secundaria: contempla el empleo de
estrategias para eliminar o controlar situaciones de alto
riesgo y manifestaciones leves antes que el problema
se agrave (e.g. la aplicacin de un tratamiento para
dejar de fumar antes de que se desarrolle un cncer).
Tratamiento de enfermedades: se refiere al uso de
programas de intervencin para la modificacin de
alteraciones ya consolidadas (e.g. la utilizacin de un
paquete de tcnicas comportamentales para superar
el dolor crnico de cabeza)
Prevencin terciaria: abarca la aplicacin de estrategias
con dos objetivos fundamentales; reducir la
probabilidad de recadas en alteraciones ya superadas
(e.g. tras la recuperacin de una lesin deportiva, el uso
de estrategias apropiadas para controlar el estrs y
prevenir una reaparicin de la lesin) y aliviar los
efectos perjudiciales que se derivan de los trastornos
crnicos (e.g. con pacientes esquizofrnicos, aplicar un
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tratamiento para mejorar su funcionamiento cotidiano).
Considerando estos cuatro grandes objetivos, la intervencin
comportamental suele dirigirse hacia alguna (o algunas) de las tres
grandes reas sealadas previamente por el primer autor (Buceta,
1990,1994):
El control del estrs, que incluye la modificacin de situaciones
potencialmente estresantes y de respuestas de afrontamiento
habituales (e.g. la eliminacin de la ambigedad en las demandas
laborales, la modificacin de pensamientos irracionales respecto
a una situacin potencialmente estresante).
El aprendizaje o eliminacin de comportamientos habituales
que favorecen o perjudican la salud (e.g. la adquisicin del hbito
de practicar ejercicio fsico moderado, la eliminacin de la
conducta de beber alcohol en esceso).
La modificacin de respuestas concretas y/o condiciones
ambientales relevantes especficas de cada trastorno (e.g. la
disminucin de la presin arterial en pacientes con hipertensin,
el control de estmulos antecedentes respecto a la conducta de
dormir en personas con insomnio, la mejora del ambiente familiar
de los enfermos con anorexia nerviosa).
Intervencin comportamental para el control del estrs
La existencia de situaciones de carcter estresante en el
entorno de las personas, no es suficiente para que se presente la
respuesta de estrs y se desarrollen alteraciones de la salud
relacionadas con sta; siendo necesaria una interaccin perjudicial
entre situaciones estresantes y variables personales relevantes.
As, la presencia de determinados patrones de conducta y/o
estilos de afrontamiento poco saludables, como el patrn de conducta
Tipo-A, o la tendencia a negar, evitar o escapar de la situacin
estresante (Kobasa, Maddi, Donner, Merrick y White, 1984), o la
ausencia de patrones de conducta y estilos de afrontamiento ms
saludables, como el patrn denominado dureza o fortaleza mental
(Kobasa, Maddi y Khan, 1982), parecen aumentar la probabilidad de
que las situaciones potencialmente estresantes provoquen un efecto
perjucidial.
Tambin se ha sealado (Lazarus y Folkman, 1984) que el
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Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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impacto del estrs depender de la apreciacin que se haga, por un
lado, de la situacin potencialmente estresante y, por otro lado, de los
recursos propios disponibles para hacer frente a dicha situacin. En el
primer caso, el sujeto valorar la trascendencia de la situacin; en el
segundo, el grado de autoeficacia para controlar esa situacin. De la
interaccin entre ambas valoraciones parece depender que las
situaciones estresantes sean percibidad por el sujeto como un dao,
una amenaza o un reto (Lazarus y Folkman, 1984), y tambin la
duracin e intensidad del estrs y sus consecuencias.
En estas valoraciones pueden intervenir factores tales como la
informacin disponible, la mayor o menor tendencia a procesar la
informacin y valorar los propios recursos de forma objetiva (Beck,
1984) y la existencia de habilidades eficaces en el repertorio de la
persona.
Por tanto, la intervencin comportamental para el control del
estrs, debe tener en cuenta distintos aspectos: las situaciones
ambientales potencialmente estresantes, los patrones de conducta y
estilos de afrontamiento que por su presencia o ausencia sean
significativos, la forma de valorar las situaciones estresantes y los
propios recursos, y las habilidades de los sujetos para autocontrolar las
situaciones estresantes y su posible impacto.
En todos estos frentes se realizan intervenciones desde los
aos setenta. Muchas de ellas, se centran en la modificacin del
entorno estresante de las personas, tanto en el mbito familiar, escolar
o laboral, como en instituciones psiquitricas, hospitalarias, de la
tercera edad, centros de da, etc. En general, estas intervenciones
pretenden propiciar un entorno ms saludable mediante estrategias
tales como establecer o alterar objetivos y normas de funcionamiento,
mejorar los procesos de toma de decisiones, solucionar problemas,
abrir vas de comunicacin eficaz, y asesorar o entrenar a las personas
en contacto con los sujetos, para que su comportamiento hacia ellos
sea menos estresante y ms gratificante.
Otras veces, la intervencin se centra en los propios sujetos,
por ejemplo, entrenndolos par que dominen habilidades significativas,
como establecer objetivos realistas, programar bien el tiempo, usar un
mtodo apropiado para tomar decisiones y afrontar problemas,
relajarse, utilizar autoinstrucciones eficaces, o habilidades sociales para
mejorar la eficacia interpersonal. Estas habilidades son recursos que
aumentan la eficacia de las personas para manejar las demandas
estresantes del entorno o las propias manifestaciones del estrs.
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Adems, la intervencin puede realizarse con el objetivo de
modificar la disposicin de las personas a reaccionar con estrs ante
las demandas estresantes. Por ejemplo, modificando creencias,
actitudes y valores que por ser irracionales o desproporcionados
favorecen una percepcin errnea de las situaciones estresantes o de
los propios recursos para hacerles frente, as como alterando, en la
medida posible, patrones de conducta y estilos de afrontamiento de
riesgo (Tipo-A, etc.), potenciando, en su lugar, otros ms saludables.
Una informacin ms amplia sobre la intervencin
comportamental en este mbito, puede encontrarse en el libro editado
por Bucetas, Bueno y Mas (2001).
Intervencin comportamental para controlar conductas habituales.
Determinadas conductas habituales, por exceso o defecto, se
encuentran relacionadas con la salud, bien fortalecindola, bien
aumentando el riesgo de enfermedades. As, diversas investigaciones
han mostrado que las principales causas de muerte podran disminuir
controlando hbitos como la dieta alimentaria, el consumo de tabaco, el
ejercicio fsico regular, el consumo de alcohol, el consumo de drogas,
las relaciones sexuales sin tomar precauciones, los reconocimientos
mdicos peridicos y, en los casos que procede, la adherencia a la
medicacin.
Al igual que en el caso del estrs, la aplicacin de tratamientos
comportamentales para modificar hbitos relacionados con la salud
adquiere un importante auge a partir de los aos setenta, aunque ya
anteriormente se haba trabajado en el tratamiento del alcoholismo y, en
menor medida, del tabaquismo y la ingestin inapropiada de alimentos.
Hasta la fecha, la intervencin comportamental se ha centrado,
sobre todo, en eliminar hbitos perjudiciales, y slo anecdticamente,
en adquirir hbitos saludables. La intervencin suele incluir tcnicas
basadas en el condicionamiento clsico y tcnicas operantes, con el
propsito de alterar la relacin funcional, por un lado, entre los
estmulos antecedentes y la conducta habitual, y por otro, entre la
conducta y sus consecuencias.
Adems, suelen ser necesarias estrategias para conseguir una
disposicin favorable estable al cambio de hbitos. Por ejemplo, las
matrices de decisiones para lograr un compromiso duradero, la
modificacin de creencias y actitudes de riesgo mediante tcnicas
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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cognitivas, o la solucin de problemas reales que dificulten el proceso.
Otro elemento importante de estos tratamientos, quizz el ms
esencial, es fortalecer la percepcin de autoeficacia de los sujetos. As,
progresivamente, deben percibir que son capaces de lograr el objetivo
que se han propuesto (eliminar un hbito perjudicial o adquirir un hbito
saludable). En este proceso, una estrategia apropiada es establecer
objetivos realistas que se refieran a la propia conducta del sujeto, o
dependan prcticamente de sta. Se debe establecer un objetivo final y
objetivos intermedios que se acerquen a l de manera progresiva; la
consecucin de las metas a corto plazo actuar, de este modo, como
refuerzo de la conducta deseada y contribuir a fortalecer la percepcin
de autoeficacia.
En el proceso de modificar hbitos relacionados con la salud
existen momentos especialmente crticos que la intervencin debe
prevenir y controlar con sumo cuidado. Por ejemplo, cuando el sujeto
que reduce progresivamente el nmero de cigarrillos, debe dar el paso
de eliminar el consumo por completo; o cuando surgen problemas que,
por algn motivo, dificultan seguir el plan previsto. Tambin se deben
prevenir las posibles recadas, anticipando las situaciones de riesgo que
las hacen ms probables y preparando al paciente para afrontar tales
situaciones eficazmente. En esta lnea, en el caso de los hbitos a
eliminar, se deben prevenir los sntomas de abstinencia, entrenado a
los pacientes para que controlen este problema sin recurrir a la
conducta eliminada.
Una informacin ms amplia sobre la intervencin
comportamental en este mbito, puede encontrarse en los libros
editados por Buceta y Bueno (1996) y Buceta et al. (2001).
Intervencin comportamental en alteraciones biopsicosociales
Como hemos sealado anteriormente, se consideran
alteraciones biopsicosociales aquellas en cuyos procesos de
adquisicin, desarrollo, intensidad, mantenimiento, alivio, eliminacin o
reaparicin, intervienen el comportamiento de las personas y el medio
en el que stas se desenvuelven. Por tanto, generalmente, el
tratamiento de estas alteraciones de la salud incluye estrategias para el
control del estrs y la modificacin de comportamientos habituales
perjudiciales, con el fin de eliminar los trastornos que son reversibles y
aliviar al mximo el impacto de los que no lo son.
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Hasta la fecha, la aplicacin de estos tratamientos se ha
centrado en un gran nmero de trastornos. Entre ellos, las alteraciones
cardiovasculares, destacando, principalmente, la hipertensin arterial
(Fernndez-Abascal, 1995). En este contexto, la intervencin se ha
centrado en el control directo de la presin arterial, la disminucin del
nivel de activacin simptica, el control de las experiencias estresantes
a travs de diferentes estrategias, la adquisicin de hbitos alimentarios
y de ejercicio fsico saludables, el control de peso, la eliminacin del
consumo de tabao y el control de consumo de alcohol. En el captulo 3
de este mismo libro, el lector puede encontrar una amplia informacin
sobre el tratamiento psicolgico de este trastorno, que a su vez es
factor de riesgo de las enfermedades del corazn.
Otra rea de intervencin ampliamente atendida, ha sido la relaconada
con el dolor; en concreto, el dolor crnico (e.g. Comeche y Vallejo,
1998), el dolor de cabeza (e.g. Comeche, Daz y Vallejo, 1995) y la
dismenorrea funcional (e.g. Larroy, 1995). En estos casos, la
intervencin puede incluir la utilizacin de biofeedback o de tcnicas de
relajacin (y tambin tcnicas especficas, como los ejercicios de
Lamaze en el caso de la dismenorrea) para el control de respuestas
vinculadas al dolor (e.g. la tensin muscular en las cefaleas);
igualmente, se han utilizado estrategias cognitivo-comportamentales
para controlar el impacto del dolor, tal es el caso de la inoculacin de
estrs adaptada al tratamiento de este problema (Turk, 1978); el
entrenamiento en habilidades para afrontar las situaciones estresantes
que pueden provocar dolor; y tcnicas operantes para eliminar
reforzadores que puedan contribuir al mantenimiento del dolor.
Los tratamientos gastrointestinales, suelen estar estrechamente
relacionados con el estrs, y en algunos casos con hbitos poco
saludables (e.g. conducta alimentaria inapropiada) (Latimer, 1983).
Como seala Simn en el captulo 7 de este libro, en esta rea se
aplican tcnicas como la relajacin y estrategias de afrontamiento para
reducir la activacin y controlar el estrs, tcnicas de exposicin para
eliminar sntomas adquiridos por condicionamiento clsico, tcnicas
operantes para eliminar reforzadores relacionados con los trastornos y
tcnicas de biofeedback con dos posibles objetivos: la modificacin de
las respuestas psicofisiolgicas especficas del problema a tratar y la
disminucin de la activacin psicofisiolgica.
Otro trastorno asociado al estrs es el asma bronquial
(Vzquez y Buceta, 1996), sobre todo en lo que respecta a la aparicin
de los episodios asmticos. Por tanto, una interesante aportacin
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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comportamental al tratamiento de esta enfermedad es el control del
estres a travs de diferentes vas: informacin al paciente y a sus
familiares, prevencin de las situaciones ms estresantes y preparacin
del paciente para afrontar eficazmente las crisis asmticas. Tambin se
pueden aplicar tcnicas psicolgicas para influir sobre el calibre
bronquial, propiciar la adherencia adecuada a la medicacin y modificar
excesos y dficits conductuales relacionados con el trastorno. Ms
adelante, el lector puede encontrar ms informacin sobre este tema en
el captulo 4 del libro.
El insomnio es otra alteracin que puede beneficiarse de la
intervencin comportamental. El objetivo del tratamiento consiste en
restablecer el patrn de sueo normal, de forma que los pacientes
insomnes puedan dormir por la noche con regularidad, el tiempo
suficiente para descansar. Bsicamente, el tratamiento requiere
modificar conductas habituales relacionadas con el sueo, y controlar el
estrs y la activacin que afectan el comportamiento del dormir. Con
este propsito, se pueden utilizar tcnicas como el control del estmulo,
la restriccin del tiempo de sueo, la relajacin, el biofeedback, la
intencin paradjica, o tcnicas cognitivas para alterar creencias y
actitudes significativas. En el captulo 5 de este libro, Buceta y Bueno se
refieren con detalle a la aplicacin de estas tcnicas.
La rehabilitacin neuromuscular es un rea de trabajo a la que
tambin pueden contribuir las estrategias comportamentales. En
concreto, el biofeedback puede ayudar al paciente a mejorar su control
sobre la actividad muscular, segn proceda, bien para aumentar la
actividad del msculo deteriorado, bien para disminuir la hiperactividad
muscular. Tambin son apropiadas tcnicas psicolgicas para el control
del estrs que sufren los pacientes, el fortalecimiento de la adherencia
al tratamiento de fisioterapia, y los cambios de estilo de vida que, en
muchos de estos casos, son imprescindibles.
En esta lnea, la intervencin psicolgica puede ser muy til en
el proceso de rehabilitacin de las lesiones deportivas. El creciente
auge de la prctica de deporte implica un elevado nmero de
lesionados que se enfrentan a la situacin estresante de su lesin.
Buceta (1996) ha detallado las tcnicas psicolgicas que pueden
contribuir a la recuperacin de los deportistas lesionados, ayudndolos
a controlar el impacto emocional de la lesin, a fortalecer su motivacin
y su autoconfianza respecto a la rehabilitacin, y a prepararse para
afrontar situaciones estresantes, como el regreso a la actividad normal
o la retirada del deporte. Adems, tcnicas psicolgicas como el
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biofeedback, la relajacin, la prctica en imaginacin, las
autoinstrucciones, y estrategias especficas para controlar el dolor, son
tiles para optimizar el proceso de curacin de la lesin.
Las tcnicas psicolgicas tambin pueden ser muy apropiadas
en el tratamiento de pacientes con diabetes, cncer, sida o de aquellos
que han sufrido un infarto al miocardio. En general, en los cuatro casos,
la aplicacin de estrategias cognitivo-comportamentales para el control
del estrs, la adquisicin de comportamientos habituales saludables y la
eliminacin de comportamientos habituales perjudiciales, puede
favorecer el bienestar y la calidad de vida de los enfermos y, en
general, reducir su vulnerabilidad.
El tratamiento psicolgico de pacientes con cncer y pacientes
post-infarto de miocardio, es explica, respectivamente, en los captulos
9 y 8 de este libro. En el caso de la diabetes, el lector puede consultar
el trabajo de Belndez y Mndez (1999) y, en el caso del sida, el escrito
de Carvalho (1999).
Aplicacin de la intervencin psicolgica
A pesar del creciente inters por los aspectos psicolgicos en el
mbito de las enfermedades biopsicosociales, todava son muy pocos
los psiclogos que trabajan regularmente en este campo. En muchos
casos, los que lo hacen, o lo han hecho, centran su esfuerzo en
investigaciones relacionadas con tesis doctorales o proyectos
concretos, pero son pocos los que investigan con continuidad, y
muchos menos los que tienen un puesto laboral en hospitales y centros
de salud para atender las necesidades de estos enfermos, o se dedican
especficamente a estas poblaciones en la prctica privada.
Paralelamente, aumenta el nmero de mdicos, profesionales de
enfermera, fisioterapeutas y trabajadores sociales, interesados en
adquirir conocimientos de Psicologa mediante lecturas o cursos de
distinto tipo. En muchos casos, estos profesionales consideran que
pueden mejorar su trabajo con los pacientes si dominan los conceptos y
estrategias psicolgicos; otras veces, pretenden asumir el papel que, en
realidad, debera realizar un psiclogo especializado y, en estas
ocasiones, es habitual que se apliquen mal tcnicas psicolgicas
complejas.
Es evidente que los profesionales de la salud no psiclogos, en
contacto directo con los enfermos, pueden ayudarlos mejor si dominan
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
7
conceptos y estrategias psicolgicos que puedan incorporar a su trabajo
como mdicos, fisioterapeutas, personal de enfermera, etc., pero eso
no quiere decir que puedan hacer el trabajo de un psiclogo. En
ocasiones, el trabajo del psiclogo no es necesario, siendo suficiente el
trabajo psicolgico de los profesionales de la salud que se relacionan
con el paciente; sin embargo, cuando es necesario, el trabajo
psicolgico es irreemplazable, y de hecho, en su ausencia, o no lo hace
nadie (en la mayora de los casos) o suelen hacerlo mal otros
profesionales.
En definitiva, se debe asumir que el trabajo psicolgico del
psiclogo y el trabajo psicolgico de otros profesionales de la salud son
diferentes y complementarios; ni el psiclogo puede realizar el cometido
psicolgico de otros profesionales sanitarios, ni stos pueden realizar el
cometido psicolgico del psiclogo. Los primeros, deben aplicar la
Psicologa desde sus correspondientes roles, mientras que el psiclogo
debe hacerlo desde su condicin de psiclogo. No debemos olvidar que
los profesionales de la salud que no son psiclogos carecen de la
preparacin especializada que tienen stos y, adems sus obligaciones
cotidianas en el desempeo de la actividad profesional que les
corresponde, dificulta que dispongan de tiempo suficiente y la
perspectiva apropiada para trabajar como lo hara un psiclogo.
La distincin entre le trabajo psicolgico del psiclogo y el trabajo
psicolgico de otros profesionales de la salud es un elemento esencial
para que los pacientes que sufren alteraciones biopsicosociales puedan
beneficiarse de todas las posibilidades que ofrecen la intervencin
psicolgica. Esta distincin debe reflejarse en los cursos de formacin
que imparten los psiclogos a otros profesionales; en lneas generales,
estos cursos deberan tener en cuenta los siguientes apartados:
Sealarla importancia de diferenciar la intervencin
psicolgica del psiclogo de la intervencin psicolgica de
otros profesionales de la salud, aportando argumentos
razonables que justifiquen esta distincin;
Acentuar la trascendencia de ambos tipos de intervencin
psicolgica, as como la importancia de que ambos
interacte debidamente cuando proceda;
Explicar, sin necesidad de profundizar, en qu consiste la
intervencin psicolgica del psiclogo dentro de cada
contexto concreto, para que otros profesionales sepan qu
es lo que el psiclogo puede aportar;
Centrarse, fundamentalmente, en los conceptos y
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estrategias psicolgicos que pueden incorporar otros

profesionales de la salud a su cometido cotidiano.

La intervencin psicolgica de los profesionales de la salud no psiclogos

Para comprender los objetivos y consiguientemente los

procedimientos, de la intervencin psicolgica del psiclogo y la
intervencin psicolgica de otros profesionales de la salud, se puede
seguir el esquema que aparece en la figura 1.1.

En lneas generales, se puede influir en el funcionamiento

psicolgico de los pacientes, para propiciar un comportamiento
saludable, a travs de tres lneas de actuacin:

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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Controlando estmulos antecedentes y consecuentes,
tanto externos como internos;
Propiciando una apropiada disposicin psicolgica de
los pacientes; teniendo en cuenta que la disposicin
presente puede ser ms flexible o ms rgida y, por
tanto, ms o menos abierta a la influencia externa;
Entrenando a los pacientes para que dominen
habilidades que les permitan autocontrolar su propio
comportamiento.
Dentro de este marco general, la conducta de los profesionales
de la salud que no son psiclogos, puede ser efectiva,
fundamentalmente, a travs de dos vas: el control de estmulos
antecedentes y consecuentes externos, y la influencia en la disposicin
psicolgica ms flexible. Sin embargo, es difcil que estos profesionales
puedan alterar la disposicin psicolgica ms rgida y, claramente, no
es su cometido el entrenamiento de los pacientes para que dominen
habilidades de autoaplicacin.
Para ser eficaces en las dos vas sealadas, los profesionales
de la salud no psiclogos deben adquirir los conocimientos pertinentes,
en lugar de actuar, simplemente, con sentido comn. La Psicologa no
es sentido comn, sino conocimiento cientfico y, si bien ambos
pueden coincidir en ocasiones, suelen diferir, como mnimo, en matices
que pueden ser trascendentes en el proceso de la intervencin, siendo
a veces totalmente contrapuestos.
Para adquirir los conocimientos necesarios, estos profesionales
de la salud deben ser entrenados por psiclogos, en la lnea sealada
en el apartado 3 y, para aplicar tales conocimientos, pueden tambin
ser asesorados por stos, cuando tengan dudas o se trate de un
problema de cierta dificultad. En muchos casos, sobre todo en los ms
complejos, deberan trabajar conjuntamente con el psiclogo, siendo
ste el responsable de disear la intervencin, asesorar a los otros
profesionales y, quiz, aplicar algunas tcnicas; por su parte, el
profesional de la salud no psiclogo puede tener el cometido de aplicar
tcnicas psicolgicas para controlar estmulos externos y/o influir en la
disposicin psicolgica ms flexible de los pacientes, incorporando
estas tcnicas a su trabajo especfico.
a) Estrategias para controlar estmulos externos
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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En primer lugar, es interesante que los profesionales de la salud
comprendan en qu consiste el anlisis funcional de la conducta y, sean
capaces de aplicarlo a un nivel bsico. De esta forma, podrn conocer
mejor las conductas-problema y sus posibles determinantes, y a partir
de aqu sugerir o aplicar estrategias eficaces.
As mismo, deben conocer principios bsicos del aprendizaje que
los ayuden a comprender mejor las conductas no saludables de los
pacientes o su falta de adherencia a medidas beneficiosas. En esta
lnea, puede ser interesante que aprendan a utilizar estrategias
operantes como el control del estmulo, la utilizacin de conductas
incompatibles, el reforzamiento social y material a travs de distintas
tcnicas (conducta verbal, principio de Premack, premios establecidos
de antemano, programas sencillos de economa de fichas, contratos
conductuales, etc.), la extincin y el castigo positivo y negativo.
Finalmente, puesto que uno de los objetivos de la intervencin
psicolgica es contribuir al control del estrs, tambin es importante que
los profesionales de la salud conozcan en qu consiste el estrs
psicosocial, y aprendan a identificar situaciones y estmulos
potencialmente estresantes, con el objetivo de eliminarlos o aliviarlos en
la medida posible, o bien presentarlos de manera progresiva para que
el paciente se acostumbre a ellos.
b) Estrategias para influir en la disposicin psicolgica ms flexible
En este apartado es muy conveniente que los profesionales de la
salud adquieran conocimientos que les permitan comprender cul es la
disposicin de los pacientes respecto a la enfermedad y su tratamiento.
Adems, deben aprender a desarrollar una buena relacin con los
pacientes, en la que predominen la empata, la confianza, la
colaboracin recproca y la asertividad controlada; para ello, deben
dominar estrategias verbales y no verbales que aumenten su
efectividad interpersonal.
As mismo, es aconsejable que aprendan a transmitir informacin a
los pacientes, teniendo en cuenta los contenidos que en cada caso
particular deben transmitir, la forma en que deben hacerlo y los
objetivos psicolgicos que deben procurar. En general, es importante
que la transmisin de informacin contribuya a dos objetivos: reducir la
incertidumbre del paciente y fortalecer su percepcin de control sobre la
enfermedad y el proceso de curacin de la misma.
En esta lnea, los profesionales de la salud deben comprender la
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trascendencia de las expectativas, de las experiencias de xito y
fracaso controlados y de las atribuciones de los pacientes, desarrollado
la habilidad de propiciar expectativas realistas y, sobre esta base,
optimistas, favoreciendo y aprovechando las experiencias de xito y
fracaso de los pacientes y propiciando atribuciones que fortalezcan la
percepcin de control.
Una tcnica interesante, en este contexto, es el establecimiento de
objetivos centrados en la propia conducta del paciente (objetivos de
realizacin), en vez de referidos a las consecuencias de la conducta
(objetivos de resultado). Mediante esta estrategia se puede propiciar
una expectativa realista respecto a conseguir el objetivo y provocar una
experiencia de xito (al conseguir el paciente el objetivo establecido),
debindose promover una atribucin interna, especfica, controlable y,
segn los casos, estable o inestable, respecto al logro alcanzado. El
trabajo en esta direccin favorecer que se fortalezcan la autoconfianza
y la motivacin del paciente.
En ocasiones, los profesionales de la salud deben procurar
incrementar la motivacin inicial de los pacientes y lograr una
motivacin suficientemente alta y estable durante el proceso del
tratamiento. Para ello, es conveniente que dominen la forma en la que
pueden utilizar modelos significativos, el modo que pueden mejorar la
relacin entre costes y beneficios, teniendo en cuenta el peso y la
inmediatez de ambos, y las estrategias mediante las que pueden impliar
al paciente en la toma de decisiones teraputicas. Respecto a los dos
ltimos objetivos pueden aprender a utilizar matrices de decisiones
(vase, a modo de ejemplo, el captulo 10 del libro).
Tambin es interesante que los profesionales de la salud
comprendan la importancia de reducir la ansiedad de los pacientes en
determinados momentos, pudiendo utilizar estrategias como el
planteamiento de periodos de prueba o la intencin paradjica.
Por ltimo, es muy conveniente que estos profesionales
adquieran habilidades teraputicas para manejar eficazmente a los
pacientes conflictivos o poco cooperativos.
La intervencin psicolgica del psiclogo
Como ya se ha sealado, uno de los cometidos del psiclogo
en este mbito, consiste en entrenar y asesorar a los profesionales de
la salud que estn en contacto directo con los pacientes. Adems, en
Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:
Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
10
algunos casos, resultar apropiado que los psiclogos trabajen
conjuntamente con estos profesionales, diseando los programas de
intervencin que stos deben aplicar para controlar estmulos externos
o influir en la disposicin psicolgica ms flexible.
Sin embargo, en otras ocasiones, sern los propios psiclogos
los que tendrn que aplicar directamente tcnicas operantes u otras
estrategias sealadas en el apartado anterior, para controlar estmulos
externos; igualmente, puede ser necesario que apliquen tcnicas
basadas en el condicionamiento clsico para alterar la relacin entre
estmulos antecedentes y respuestas y, finalmente, siempre que est en
contacto directo con los pacientes, tendrn que intervenir, en mayor o
menor medida, para influir favorablemente en su disposicin psicolgica
ms flexible.
Adems, como se observa en la figura 1.1, los psiclogos
deben ser los responsables de intervenir por otras dos vas: el
entrenamiento de los pacientes para que dominen habilidades
psicolgicas que les permitan autocontrolar su propia conducta y el
debilitamiento de la disposicin psicolgica ms rgida.
Las habilidades psicolgicas de los pacientes incluyen el
dominio de procedimientos como la autoevaluacin de experiencias
internas, los autorregistros, el establecimiento de objetivos, tcnicas de
relajacin, autoinstrucciones, autoafirmaciones, autorrefuerzos,
detencin del pensamiento, tcnicas para la solucin de problemas,
habilidades interpersonales, estrategias para programar el tiempo y
cualquier estrategia de afrontamiento que pueda resultar til. El
entrenamiento para el dominio de habilidades eficaces favorecer el
buen funcionamiento psicolgico de los pacientes, contribuyendo, entre
otros, a los objetivos de controlar el estrs y desarrollar habilidades
saludables.
Por lo que respecta a la disposicin psicolgica ms rgida, sta
tiene que ver con las creencias y actitudes irracionales o
desproporcionadas que afectan el procesamiento de la informacin y el
comportamiento de los pacientes, favoreciendo un elevado estrs y/o la
presencia de conductas habituales poco saludables (e.g. un paciente
que ha sufrido un infarto est convencido, sin aceptar otras opciones,
de que l es as y es imposible que cambie su estilo de vida
estresante). En estos casos, el debilitamiento progresivo de las
creencias y actitudes disfuncionales, sustituyendo un estilo de
funcionamiento cognitivo rgido por otro ms flexible, exige la
intervencin de un psiclogo altamente especializado en Terapia
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Cognitiva.
No se trata, por tanto, de convencer al paciente de sus
errores, ni de darle, de cualquier manera, otros argumentos alternativos,
sealarle que no es tan grave lo que le sucede, o decirle que piense de
manera positiva, sino de favorecer un proceso de cambio complejo que
necesita tiempo y una gran habilidad por parte del terapeuta. Como ya
se ha sealado previamente, es un error muy grave pretender que otros
profesionales de la salud apliquen con eficacia este tipo de terapia;
incluso los psiclogos, aunque tengan una formacin bsica, tendrn
que especializarse especficamente para ello, y adquirir experiencia, si
pretenden abordar con xito una intervencin de estas caractersticas.
Por otra parte, los psiclogos tambin deben ser los
responsables de la evaluacin psicolgica de los pacientes, aunque sea
interesante que cuenten con la colaboracin de otros profesionales de
la salud para obtener datos relevantes a travs de la observacin
directa, y de los propios pacientes mediante la autoobservacin y los
autoinformes.
As mismo, cuando la intervencin implique la actuacin de
distintos profesionales y/o la aplicacin de distintas tcnicas, los
psiclogos deben ser los profesionales que tengan una visin de
conjunto y controlen el proceso del tratamiento en su totalidad,
valorando sus posibilidades y riesgos, considerando la interaccin de
todos los elementos que formen parte de la intervencin y adoptando o
sugiriendo (segn sea su posicin en el equipo interdisciplinar) las
decisiones teraputicas.
Finalmente, los psiclogos que trabajen en este mbito deben
acostumbrarse a trabajar con otros profesionales de la salud,
aceptando, en muchos casos, la mayor jerarqua de stos en el
organigrama del equipo interdisciplinar. Adems, deben valorar los
recursos humanos disponibles para mejorar el funcionamiento
psicolgico de los pacientes, teniendo en cuenta las habilidades y la
disposicin de los profesionales de la salud que estn en contacto con
ellos. A partir de esta valoracin, deben estimar qu recursos podran
mejorar y cmo, y establecer una estrategia viable para influir en estos
profesionales, bien sensibilizndolos, simplemente, respecto a los
aspectos psicolgicos que son significativos en este mbito, bien
transmitindoles informacin relevante y asesorndolos sobre aspectos
concretos, bien entrenndoles en qu consiste su trabajo como
psiclogo y cul pede ser la aportacin especfica de este trabajo.

Para profundizar en este tipo de contenidos consulte la obra:

Buceta, J.M y Bueno, A.M. (2000) Intervencin psicolgica en
trastornos de salud. Madrid, Dynkynson. Captulo 1.
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