Condado de Miami-Dade

Programa de asistencia para evacuacin en caso de emergencias

Instrucciones e informacin para el solicitante
El Programa de asistencia para evacuacin en caso de emergencias (EEAP) est concebido para las personas que
vivan en sus hogares y que necesiten asistencia para ser evacuados y acudir a un refugio. Adems, el programa
tambin puede ser utilizado para recibir una llamada y asi comprobar que todo est bien despus de un desastre. Los
residentes de intalaciones de residencia asistida (ALF, sigla en ingles) o residencias para la tercera edad no califican
para este programa debido a que estos negocios tienen sus propios planes de emergencia para asistir a sus clientes.
Por favor, tenga en cuenta que se espera que todos los residentes del Condado de Miami-Dade elaboren sus propios
planes para evacuar a sus familias y mascotas. Es importante que todas las personas se responsabilicen por su
propia seguridad y que elaboren un plan que incluya dnde ir, a quin contactar, que artculos traer y cmo llegar
al sitio. Sin embargo, el Condado entiende que algunas personas pueden necesitar asistencia. Las personas que
cumplan con una de las siguientes categoras pueden recibir asistencia del Condado:
Personas que necesiten transporte especial y/o que no tengan medios de transporte.
Personas cuyas necesidades mdicas les impidan evacuarse por s mismos.
Por favor, tenga en cuenta que al tramitar su solicitud, un representante de La Oficina de Manejo de Emergencias
(OEM) del Condado de Miami-Dade se comunicar con usted de ser necesaria una mayor aclaracin.

Lo que debe saber para estar listo en caso de una evacuacin:

El registro del Programa de asistencia para evacuacin en caso de emergencias (EEAP) se utiliza para cualquier
situacin de emergencia que requiera evacuacin.
 No espere hasta que se emita una orden de evacuacin para pedir que se le incluya en el registro del
programa EEAP.
Los recursos son limitados; por lo tanto, las personas inscritas tendrn prioridad en caso de emergencia.
En los centros de evacuacin no se ofrece el mismo nivel de atencin o tecnologa de equipos disponibles que existen
en las instalaciones de atencin mdica.
Solamente se cuenta con la atencin y asistencia mdica bsicas.
Las camas y catres mejorados para personas con necesidades especiales se ofrecen de manera limitada.
A las personas que necesiten un nivel de atencin mdica superior se les dar refugio en hospitales locales que
participen en el programa.
Debido al nmero limitado de personal, le sugerimos que su cuidador le acompae y permanezca con
usted durante su estada en el centro de evacuacin para garantizar que se atiendan sus necesidades de
manera oportuna.
Si usted sigue una dieta especial, traiga esos alimentos dietticos para asegurarse de tener el mayor nivel de
comodidad posible.
Recuerde traer un maletn para desastres con los siguientes artculos: ropa de cama, medicamentos y suministros
personales (alimentos, agua y equipos mdicos).
Asegrese de ingerir alimentos antes de salir de su vivienda.
En todos los centros para evacuacin del Condado de Miami-Dade se admiten personas acompaadas con animales
de servicio.
Si usted tiene un animal de servicio, por favor, incluya sus alimentos y suministros en el maletn para desastres.
Es necesario completar todas las secciones de esta solicitud. Si usted necesita un nivel de atencin mdica
superior, su mdico de cabecera (PCP) debe llenar y firmar esta solicitud antes de enviarla a nuestra oficina. Si
ms de una persona en su hogar necesita asistencia mdica durante la evacuacin, cada una de esas personas debe
llenar una planilla por separado. Se le enviarn por correo las instrucciones especiales una vez tramitada su solicitud.
A usted se le llamar semestralmente para que vuelva a afirmar la necesidad de seguir participando en este programa.
No es necesario que llene una solicitud cada ao. Si tiene alguna pregunta, llame a la Lnea de Ayuda de EEAP al
305-513-7700. Por favor, guarde una copia de esta solicitud rellenada para su uso personal y enve por correo
el original a:
Miami-Dade County Office of Emergency Management
Emergency and Evacuation Assistance Program
9300 NW 41 Street, Doral, FL 33178

Esta planilla est disponible en ingls, espaol y Creole Haitiano. Para solicitar este material en otro
formato como sistema Braille, letra grande de imprenta o de forma electrnica, llame al (305) 468-5900.

Si necesita consejos sobre preparacin en caso de desastres, llame al Centro de Informacin 3-1-1 del
Condado de Miami-Dade, marcando 3-1-1 o el (305) 468-5900 (los usuarios del sistema TTY/TDD deben llamar
al (305) 468-5402). Para ms informacin o para completar la solicitud en lnea, visite:
www.miamidade.gov/fire/eeap.asp.
 Solicitud del Programa de asistencia para evacuacin en caso de emergencias
POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA LEGIBLE
Srvase leer las instrucciones en la pgina uno y llene esta solicitud completamente, de lo contrario se le devolver.
Qu tipo de asistencia le interesara recibir?
Asistencia para evacuacin (se requiere la firma del mdico en dependencia de las necesidades mdicas)
Llamadas por telefono para saber si esta bien (para que alguien lo llame posterior a un desastre.)
Fecha de solicitud _____/_____/_____ Es usted veterano del ejrcito de EE.UU? S No
Apellido ____________________________ Nombre _______________________ Inicial _____ Sexo M F
Fecha de Nacimiento _____/_____/_____ Idioma primario ________________________________
Tipo de vivienda Casa/Dplex Apto/Condominio (Piso _____ ) Casa mvil/Triler
Direccin ________________________________________________________ # Apto ____________ # Edificio _____________
Nombre del complejo o subdivisin __________________________________________________________________________
Ciudad _________________________________ Cdigo postal __________________
Direccin postal (si es diferente de la anterior) __________________________________________________________________
Telfono de la casa ( _____ ) ____________________ (Lnea TTY/TDD S) Otro telfono ( _____ ) ____________________
Condicin de vivienda Solo Con familiar Cuidador Otra opcin ___________________________________
Un acompaante/cuidador ir con usted al centro de evacuacin? S No
Nombre del acompaante _____________________________________________ Telfono( _____) ___________________
Persona a quin se debe contactar en caso de emergencia:
En su rea ___________________________ Relacin _____________________ Telfono ( _____ ) ____________________
Fuera de su rea ____________________ Relacin _____________________ Telfono( _____ ) ____________________

***Se les recomienda a aquellas personas que solo estn solicitando una llamada por telfono para saber si
estn bien, que terminen de completar el resto de la solicitud, aunque no es obligatorio hacerlo.***

Requisitos de transporte
Usted necesita que le transporten a un centro de evacuacin? S No
Si dijo s, por favor diga el motivo. Cuntas personas hay que evacuar? ___________________
No tengo automvil. No conozco a nadie que me pueda transportar.
No puedo caminar hasta el punto de recogida Mis necesidades mdicas me impiden evacuarme
del bus. por m mismo.

Qu tipo de asistencia necesita usted a diario? (Marque todas las que correspondan
Atencin personal (vestirse/ir al bao) Movilidad (caminar/traslados)
Alimentacin Gua visual ( ciego con deficiencia visual)
Administracin de medicamentos Comunicacin ( sordo incapaz de expresarse)
Succin de va respiratoria Atencin mdica especial ( intermitente continua)
Cuidado de heridas Atencin mdica mental ( intermitente continua)
Si dijo s, qu tipo de herida:_________________ Otra (especifque): __________________________________
Yo uso
 Silla de ruedas (Me puedo trasladar sin ayuda S No) Andador Bastn Muletas
Otro equipo mdico duradero (especifque) ________________________ Animal de servicio

Necesita usted oxgeno? Intermitente Continuo No

Proveedor del oxgeno ____________________________________________________________________________ Telfono( _____) ____________________
Usa usted equipo mdico que funciona con electricidad? S No ( intermitente continuo)
Especifique el tipo de equipo mdico ____________________________________________________________________________________________
Recibe usted atencin mdica para enfermos terminales o en el hogar? S No Si dijo s, cuntas horas al da? ______________
Agencia _____________________________________ Telfono ( _____ ) ____________________
Estoy confinado(a) a mi cama S No Peso ms de 300 libras S No
 Tengo las siguientes enfermedades (Marque todas las que correspondan)

Enfermedad de Alzheimer O
 bstruccin pulmonar crnica Remplazo de cadera
inicial moderada avanzada (COPD ambulatorio
Demencia (Bronquitis/ Enfisema crnicos) no ambulatorio
Parlisis cerebral oxgeno intermitente Accidente cerebrovascular (CVA)
Psicosis oxgeno continuo Fibrosis cstica
controlada no controlada Cardaca Diabetes
Enfermedad de Parkinson estable no estable Dependiente de insulina
inicial moderada avanzada Dilisis No dependiente de insulina
Trastornos neuromusculares Remplazo de rodilla Epilepsia
iniciales moderados ambulatorio controlado no controlado
avanzados no ambulatorio Ninguna
Otra enfermedad _______________________________________________________________

Para los evacuados que necesiten atencin mdica avanzada, esta seccin debe ser
rellenada por el mdico de cabecera (PCP) del paciente o por el enfermero en el hogar.

POR FAVOR, ESCRIBA EN LETRA LEGIBLE

Nombre del mdico/enfermero _______________________________________ Telfono ( _____) ____________________

Diagnstico primario _____________________________________________________________________________________
Diagnstico secundario __________________________________________________________________________________
A mi leal saber y entender, la informacin proporcionada en esta planilla es correcta e ntegra.

Firma ___________________________________________________________ Fecha ________________________________

Nmero de licencia _______________________________________________

Firma del solicitante y Regla de Privacidad (HIPAA) (Health Insurance and Accountability Act)

Certifico que esta informacin es correcta. Entiendo que, teniendo en cuenta esta solicitud y la informacin que he
proporcionado, el Condado de Miami-Dade determinar qu tipo de asistencia para evacuacin, si hubiera, se ofrecer
mediante este programa. Entiendo que no hay costo alguno relacionado con el uso de cualquiera de los centros
para evacuacin en caso de desastres o los servicios de transporte del Condado. No obstante, en caso de que
mi estado de salud empeorara y yo necesitara recibir tratamiento mdico de emergencia durante la evacuacin
o en cualquier centro de evacuacin, yo tendr la responsabilidad de pagar los cargos correspondientes
incurridos una vez que se me acepte como paciente en un hospital. Otorgo mi autorizacin a los profesionales
de la salud, a las agencias de transporte y a otras personas que me brindan atencin mdica para divulgar cualquier
informacin necesaria a fin de que puedan atender mis necesidades.

Ley de Privacidad de HIPAA: Segn se define en la Ley de Privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de
Seguros Mdicos (HIPAA) de 1996, al firmar esta autorizacin, por la presente yo autorizo el uso y la divulgacin por parte
del Condado de Miami-Dade de mi informacin mdica a fin de brindarme asistencia durante evacuaciones por casos
de emergencia. Entiendo que la informacin utilizada o divulgada, conforme a esta autorizacin, puede estar sujeta a
su divulgacin por parte del receptor, con fines de evacuacin, refugio, transporte o cualquier tipo de atencin mdica,
segn estos servicios. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorizacin en cualquier momento, excepto en
la medida en que el Condado de Miami-Dade haya emprendido medidas basndose en esta autorizacin. Entiendo
que para revocar esta autorizacin debo presentar una peticin por escrito en la Oficina de Manejo de Emergencias del
Condado de Miami-Dade, 9300 NW 41 St, Miami, FL 33178. Atencin EEAP.

Entiendo que si elijo revocar esta autorizacin, no recibir asistencia para evacuacin.
Firma del solicitante: _________________________________________________ Fecha: _______________________________

Nombre de quien llena esta solicitud (si no es el mdico de cabecera del paciente o el enfermero en el hogar):

Nombre __________________________________________________________________ Telfono ( _____) ____________________

Emergency Management
Emergency and Evacuation Assistance Program
9300 NW 41st Street
Miami Florida 33178-2312
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