PORTOFOLIO

Topik : Pneumonia non-TB dd TB Paru

Tanggal (kasus) : 31 Juli 2016 Presenter : dr. Jeanna Salima

Tanggal presentasi : 27 Agustus 2016 Pendamping : dr.Farhan Noor

Tempat presentasi : Aula RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung

Obyektif presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatu Bay Anak Remaj Dewasa Lansi Bumil
s i a a
Deskripsi :
Tujuan : Mengetahui cara mendiagnosis dan menatalaksana TB pada anak
Tinjauan Riset Kasus Audit
Bahan bahasan : Pusaka

Diskusi Presentasi Email Pos

Cara membahas : dan diskusi

Data pasien : Nama : An. S/12 tahun No. registrasi : -

Nama klinik : Telp : - Terdaftar sejak : 17 Juli 2017

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : TB Paru anak

2. Riwayat Pengobatan : Os belum pernah menerima pengobatan sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Os datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak
kurang lebih 4 hari yang lalu. Sesak dirasakan semakin hari semakin parah. Pasien
sebelumnya sempat mengalami batu berdahak yang tidak kunjung sembuh selama 2
bulan, batuk dirasakan pasien semakin lama semakin parah dan sangat mengganggu

1
 aktivitas. Pasien juga merasakan berat badannya selama 2 bulan ini menurun tanpa
alasan yang jelas, sejak 2 bulan ini, berat badan pasien menurun sebanyak 10 kg.
Pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan hilang timbul, tidak terlalu tinggi
lebih dari 2 minggu. Keluarga pasien mengatakan bahwa ayah pasien memiliki riwayat
pengobatan TB yang tidak tuntas. Pasien juga mengeluhkan tidak memiliki nafsu
makan dan lemas. Riwayat berobat TB sebelumnya (-)
4. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : Ayah pasien memiliki riwayat pengobatan TB
5. Riwayat Pekerjaan : Pelajar
6. Lain-lain : -

Daftar Pustaka :

1. Sudoyo, Aru W. Et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.V PAPDI :
Jakarta
2. PDPI. 2016. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran TB Paru.
3. World Health Organization. Guidance for national tuberculosis programmes on
management of tuberculosis in children. Geneva: World Health Organization;;
2006. (WHO/HTM/TB/2006.371)
4. Rigouts L. Clinical practice: diagnosis of childhood tuberculosis. Eur J Pediatr.
2009;;168:1285--90.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis TB Paru pada anak

2. Penatalaksanaan medikamentosa dan non-medikamentosa TB paru pada anak
3. Mengetahui faktor TB paru pada anak
4. Edukasi mengenai penyakit dan kepatuhan berobat TB paru pada anak

Subyektif
Os datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak kurang lebih 4 hari yang lalu.
Sesak dirasakan semakin hari semakin parah. Pasien sebelumnya sempat mengalami
batu berdahak yang tidak kunjung sembuh selama 2 bulan, batuk dirasakan pasien
semakin lama semakin parah dan sangat mengganggu aktivitas. Pasien juga merasakan
berat badannya selama 2 bulan ini menurun tanpa alasan yang jelas, sejak 2 bulan ini,
berat badan pasien menurun sebanyak 10 kg. Pasien juga mengeluhkan demam yang
dirasakan hilang timbul, tidak terlalu tinggi lebih dari 2 minggu, terkadang keluhan
demam disertai dengan keluhan keringat pada malam hari. Keluarga pasien
mengatakan bahwa ayah pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang tidak tuntas.
Pasien juga mengeluhkan tidak memiliki nafsu makan dan lemas. Riwayat berobat TB
sebelumnya (-)

2
Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit Sedang
Kesadaran : CM, GCS : 15
Status Gizi : Sangat kurang (BB/TB < 60%) BB 20 kg
Tanda-tanda vital :
Nadi 88 x/menit, isi tegangan cukup
Respirasi rate : 32 x/menit
Suhu : 37,6 C
Pada pemeriksaan status generalis ditemukan :
Kepala : Normoochepal,wajah tirus, kesan seperti orang tua.
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+).
Hidung : Nafas cuping hidung (-) , darah (-), secret (-).
Telinga : Darah (-), secret (-).
Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).
Leher : Perbesaran KGB coli, D 1cm NT (-)
Thorax : Emfisema subkutis (-), jejas(-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,
bising (-)

Paru
Inspeksi : Pada saat statis maupun dinamis, gerakan dada
simetris. Retraksi intercostal (-).
Palpasi : Fremitus raba kanan-kiri simetris
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) Ronki (+/+) Wheezing (-/-)

3
 Abdomen
Inspeksi : Dinding perut terlihat cekung
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Trunk

Inspeksi : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : Nyeri ketok (-)

Ekstremitas
Oedem : (-/-)
Perbesaran kelenjar getah bening axilla sinistra diameter ukuran 0,5 cm,
nyeri tekan (-)
Akral : Hangat

2. Laboratorium
Darah Lengkap :
Hb : 10,3 gr/dl
Hematokrit : 37%
Leukosit : 11.600/uL
Trombosit 734.000
LED : 35 mm/jam

3. Rontgent Thorax
Berdasarkan ekspertise menunjukkan adanya gambaran efusi pleura dan TB
milier.

Assessment (Penalaran Klinis)

TB anak merupakan penyakit infeksi sistemik dan organ yang paling sering terkena
adalah paru.Gejala klinis penyakit ini dapat berupa gejala sistemik/umum atau sesuai
organ terkait. Gejala klinis TB pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga dapat
disebabkan oleh berbagai penyakit selain TB.
Gejala sistemik / umum TB pada anak

4
 Batuk lama atau persisten 3 minggu, batuk bersifat non-remitting
(tidakpernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah) dan penyebab
lain batuk telah disingkirkan.
Demam lama (2minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan
demam tifoid, infeksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain). Demam umumnya
tidak tinggi (subfebris) dan dapat disertai keringat malam.
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) atau berkurang, disertai gagal tumbuh
(failure tothrive).
Berat badan turun selama 2-3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas
ATAU berat badan tidak naik dengan adekuat ATAU tidak naik dalam 1 bulan
setelah diberikan upaya perbaikan gizi yang baik.
Lesu atau malaise, anak kurang aktifbermain.
Keringat malam dapat terjadi, namun keringat malam saja apabila tidak disertai
dengan gejala-gejala sistemik/umum lain bukan merupakan gejala spesifik TB
pada anak.
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan terhadap keluarga An. S, didapatkan gejala-
gejala dan data penemuan pemeriksaan fisik yang mengarahkan diagnosis ke arah TB
paru. Oleh karena itu, untuk lebih memperkuat diagnosis, dilakukan assesment skor
TB anak terhadap An. S. Sistem skoring TB anak dipaparkan dalam tabel berikut :

5
Tabel 1. Sistem Skoring pada TB anak.

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada An.
S dan dilakukan assesment terhadap skor TB An. S,didapatkan skor An. S ialah :
Riwayat kontak dengan pasien TB BTA (+) skor 3
Uji tuberkulin tidak dilakukan, karena keterbatasan fasilitas dan sarana rumah
sakit. (-)
Status gizi sangat buruk, (BB/TB <60%) (+) skor 2
Demam hilang timbul selama > dari 2 minggu (+) skor 1
Batuk kronis lebih dari 3 minggu (+) skor 1
Perbesaran kelenjar getah bening, lebih dari satu tempat, diameter 1 tanpa
nyeri tekan (+) skor 1
Tidak ditemukan pembengkakan sendi tulang lutut, panggul ataupun falang. (-)
skor 0
Hasil toraks sugestif TB, dengan gambaran efusi pleura dan TB milier. (+) skor
1
SKOR TOTAL = 9
Skor total yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis TB paru pada anak ialah
lebih atau sama dengan enam. Sedangkan hasil skor total yang didapatkan dari
assesment skor TB anak pada An. S ialah 9, maka diagnosis TB paru pada An. S
dapat ditegakkan.

Plan
Diagnosis : TB Paru
Pengobatan : Pada pasien ini dilakukan tatalaksana medikamentosa dan
nonmedikamentosa. Adapun tatalaksana medikamentosa yang diberikan pada pasien
ini adalah :
Tanggal 17 Juli 2017 (UGD) pukul 12.00
S : Sesak
O : Rr 32 S 37,5o C N 88x/m
Thorax vbs +/+ rk +/+ wh -/-
A : Dyspneu e.c susp TB paru

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. O2 2L/menit
2. IVFD D51/4NS xx gtt/menit

6
 No Tatalaksana Medikamentosa
.
1. Ambroxol syr 3 x 1 c
2. Curviplex 3 x 1 c

Tanggal 17 Juli 2017 (Ruangan) pukul 14.00

S : Sesak sudah sedikit berkurang
O : Rr 28 S 37,3o C N 80x/m
Thorax vbs +/+ rk +/+ wh -/-
A : Dyspneu e.c susp TB paru

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. O2 2L/menit
2. IVFD D51/4NS xx gtt/menit

No Tatalaksana Medikamentosa
.
1. Cefotaxime 2 x 1gr iv
2. Ambroxol syr 3 x 1 c
3. Curviplex 3 x 1 c
4. Dexametason 4 x 2,5 mg iv
5. Nebu Nacl 3% per 8 jam

Diajukan melakukan pemeriksaan penunjang tambahan berupa BTA sputum s-p-s

Tanggal 18 Juli 2017 (Ruangan)
S : Sesak, sudah banyak berkurang. Nyeri pada ulu hati.
O : Rr 24 S 37,5o C N 72x/m
No Tatalaksana Medikamentosa Thorax vbs +/+ rk +/+ wh -/-
A: . TB paru
1. Cefotaxime 2 x 1gr iv
No.
2. Tatalaksana
Ambroxol syr Non-Medikamentosa
3x1c
3.1. Curviplex 3 x 1 cxx gtt/menit
IVFD D51/4NS
4. Dexametason 4 x 2,5 mg iv
5. Nebu Nacl 3% per 8 jam
7. Omeprazol 1 x 20 mg iv
6. OAT
INH 1x 150 mg
7
Rifampicin 1 x 300
Pirazinamid 1 x 750 mg
Etambutol 1 x 400 mg
Tanggal 19 Juli 2016 (Ruangan)
S : Sesak (-) batuk (+) nyeri ulu hati (-)
O : Rr 20 S 36,5o C N 72x/m
Thorax vbs +/+ rk +/+ (menurun) wh -/-
A : TB paru

No. Tatalaksana Non-Medikamentosa

1. IVFD D51/4NS xx gtt/menit

No Tatalaksana Medikamentosa
.
1. Cefotaxime 2 x 1gr iv
2. Ambroxol syr 3 x 1 c
3. Curviplex 3 x 1 c
4. Dexametason 4 x 2,5 mg iv
5. Nebu Nacl 3% per 8 jam
7. Omeprazol 1 x 20 mg iv
6. OAT
INH 1x 150 mg
Rifampicin 1 x 300
Pirazinamid 1 x 750 mg
Etambutol 1 x 400 mg

Tanggal 20 Juli 2016 (Ruangan)

S : Sesak (-) batuk (+), sudah banyak berkurang nyeri ulu hati (-)
O : Rr 20 S 36,5o C N 72x/m
Thorax vbs +/+ rk +/+ (minimal) wh -/-
A : TB paru

8
 No. Tatalaksana Non-Medikamentosa
1. IVFD D51/4NS xx gtt/menit

No Tatalaksana Medikamentosa
.
1. Cefotaxime 2 x 1gr iv
2. Ambroxol syr 3 x 1 c
3. Curviplex 3 x 1 c
4. Dexametason 4 x 2,5 mg iv
5. Nebu Nacl 3% per 8 jam
7. Omeprazol 1 x 20 mg iv
6. OAT
INH 1x 150 mg
Rifampicin 1 x 300
Pirazinamid 1 x 750 mg
Etambutol 1 x 400 mg

Diagnosis TB paru dengan melakukan assessment dengan skor TB. Setelah dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan penunjang, tanpa dilakukan pemeriksaan mantoux akibat
terbatasnya fasilitas pemeriksaan penunjang, didapatkan skor 9 pada An. S. Sesuai
dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran TB yang diterbitkan PDPI, bahwa
penegakkan diagnosis dan dimulainya tatalaksana pada TB anak dilakukan apabila
skor yang didapatkan lebih atau sama dengan 6. Oleh karena itu, dalam hal ini,
diagnosis dan penatalaksanaan TB Paru sudah dapat ditegakkan pada pasien An,S.
Terapi kausatif yang diberikan sudah sesuai dengan pedoman penatalaksanaan yang
ada. Terapi kausatif dalam kasus ini ialah OAT dan pemberian antibiotik spektrum luas
yang merupakan pilihan pertama pada kasus infeksi paru pada anak. Antibiotik
golongan cefalosphorin 2, cefotaxime, dengan dosis 2 x 1 gr.
Steroid diberikan pada An. S didasarkan dari ditemukannya gambaran efusi pleura dan
TB milier pada gambaran rontgent thorax An. S, ditujukan untuk memperingan gejala
sesak dan infeksi keseluruhan pada pasien. Hal ini juga sesuai dengan juga sesuai
dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran untuk kasus TB 2016, di mana

9
dianjurkan dikatakan kortikosteroid dapat digunakan untuk TB dengan komplikasi
seperti; meningitis TB, sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar, dan perikarditis TB.
Steroid dapat pula diberikan pada TB milier dengan gangguan napas yang berat, efusi
pleura dan TB abdomen dengan asites. Obat yang sering digunakan adalah prednison
dengan dosis 2 mg/kg/ hari, sampai 4 mg/kg/hari pada kasus sakit berat, dengan dosis
maksimal 60 mg/hari selama 4 minggu, kemudian tappering off bertahap 12 minggu
sebelum dilepas. Pada kasus ini diberikan Dexametason dengan dosis 4 x 2,5 mg.
Terapi lain yang diberikan pada An. S bersifat simtomatik. Pasien diberikan cairan
salin hipertonik (NaCl 3%) sebagai pengencer dahak (Mucus Thinner) dan ambroxol
sebagai mukolitik, yang berfungsi mengencerkan dan mengeluarkan mukus dari
saluran pernafasan pasien. Omeprazole diberikan sebagai pereda rasa nyeri pada ulu
hati pasien. Sedangkan curviplex diberikan sebagai suplemen makanan dan vitamin
tambahan.
Pada pasien ini juga dilakukan tatalaksana non-medikamentosa. Adapun tatalaksana
non-medikamentosa pada pasien ini adalah :

No Tatalaksana Non-Medikamentosa
.
1. IV line
2. Oksigen nasal kanul 4L/menit

IV line dipasang untuk memasukkan obat-obatan melalui intravena. Suplemen oksigen

harus diberikan pada pasien dengan sesak nafas atau pasien yang memiliki masalah
pada airway, O2 juga diberikan pada pasien dengan tanda gagal jantung, syok atau
saturasi oksigen arteri <94%.

Pendidikan : Dilakukan kepada pasien dan keluarga khususnya orang tua pasien
untuk membantu pasien meperbaiki pola makan, dan memperbaiki kondisi gizi pasien.
Bagi seluruh keluarga, ada baiknya memeriksakan status infeksi TB dan bagi para
keluarga yang terinfeksi untuk turut menjalani pengobatan, untuk memutuskan rantai
infeksi. Ada baiknya bagi orang dewasa yang terinfeksi menggunakan masker selama
beraktivitas.

10
Edukasi pada keluarga, terutama pada orang dewasa yang terjangkit mengenai cara
batuk yang benar dan tempat pantas membuang dahak. Serta edukasi perilaku hidup
bersih dan sehat rumah tangga, salah satunya mengenai perbaikan ventilasi dan
pencahayaan rumah apabila diperlukan. Edukasi mengenai pentingnya kepatuhan
dalam mengonsumsi obat selama masa pengobatan tanpa melewatkannya satu hari
pun. Serta mengenai penyakit, komplikasi dan penatalaksanaan ke depannya.

Konsultasi : Dijelaskan secara rasional tentang diagnosa dan tatalaksana yang

diberikan hingga komplikasi penyakit.

Rujukan : Rujukan kepada dokter spesialis anak. Pasien dirawat dengan berfokus
kepada keluhan sesak.

Kontrol : Kontrol boleh dilakukan di puskesmas, 3-5 hari setelah pasien rawat jalan.

11