Un caso de dolor que empeora con la administracin de un analgsico opioide.

Mujer de 47 aos de edad, catlica, comerciante, soltera, nivel acadmico de

licenciatura, oriunda y residente en Celaya, Guanajuato; con antecedentes
mrbidos de Hipertensin Arterial (2006), Diabetes Mellitus II (2006) con datos de
retinopata diabtica no proliferativa leve , y nefropata diabtica que le condujo a
enfermedad renal crnica terminal KDIGO G5 (2014) en terapia sustitutiva de
hemodilisis de forma intermitente 3 sesiones por semana (3 horas por sesin).
Quien es referida desde otro centro de salud, por Endocarditis aguda mitral y
tricuspdea seccundaria a infeccin del catter hemodilisis, con fines de manejo.

El da 23.06.2016 ingresa al INCMNSZ, se inici tratamiento con ceftriaxona,

vancomicina y doxiciclina. Se realiza ECOTT en el que se evidenci imagen
sugestiva de vegetacin en valva anterior de la vlvula mitral de 14x19mm en cara
auricular con insuficiencia mitral moderada asociada, as como imagen sugestiva
de vegetacin en valva anterior tricuspdea e insuficiencia valvular grave asociada.
Se solicita TAC de crneo, trax y abdomen en los que se observ la presencia
consolidaciones nodulares y reas de vidrio despulido en probable relacin con
embolismos spticos pulmonares; adems se realiza fibrobroncoscopia con LBA y
cepillado con aislamiento de complejo Enterobacter BLEE, por lo que se cambi
teraputica antimicrobiana a meropenem/vancomicina/doxiciclina y se agreg
anidulafungina al tratamiento emprico.

Paciente presenta reaccin cutnea tipo exantema morbiliforme con eosinofilia,

atribuido a vancomicina, por lo que se cambi tratamiento a linezolid. Por
persistencia de lesiones purpricas dolorosas se realiz biopsia de piel de muslo
derecho, y sector inicia analgesia con tramadol. El RHP muestra vasculopata
oclusiva focalmente inflamatoria.

Se solicit US Doppler arterial en donde se descart la presencia de vegetaciones

en FAV radioceflica, evaluada por otros servicios mdicos quienes consideraron
candidata a procedimiento quirrgico. El 08.07.16 ingres a quirfano donde se
realiz de forma exitosa doble recambio valvular mecnico (mitral y tricuspdea);
adems se coloc marcapaso epicrdico y dos tubos mediastinales.

Debido a pobre respuesta analgsica el da 08.08.2016 se interconsulta a clnica

del dolor. Al momento de la evaluacin la paciente refiere dolor en cara interna
de ambos muslos y piernas asociado a lesiones ulceradas, con EVA basal de 1/10,
incidentales 10/10, de tipo ardoroso, que incrementa con el movimiento y el
tacto, acompaado de disminucin de la fuerza en ambos miembros inferiores
2/5 e hiperestesia. En ese momento manejada con infusin de tramadol 100 mg/
24 hrs, con rescates de 25 mg de tramadol mximo 3 al da (TFG 16.6 ml/min). Se
realiza rotacin a Fentanilo 250 mcg/24 horas, con rescates de 25 mcg, mximo 6
veces al da, se aade adems pregabalina 75 mg VO por las noches.

Posteriormente las lesiones se diseminan a todos los segmentos corporales,

evidencindose grandes placas con escamas gruesas, algunas excoriaciones
periorbitarias y ulceracin en pliegue antecubital derecho, adems presenta
maceracin en regin perianal dolorosa, refiriendo EVA basal 10/10, EVERA
severo. Se aumenta el 30% de la dosis inicial de fentanilo as como los rescates
logrando disminucin del EVA a 4/10. Una semana ms tarde se queja de dolor
intenso con EVA 10/10 en lesiones ulceradas de las extremidades, que empeora
con la administracin de rescates de fentanilo.

Pregunta 1.A qu pudo deberse el empeoramiento del cuadro doloroso?

pudo deberse por una hiperalgelsia que fue producida por un opioide y se
manifiesta como inicio de hipersensibilidad a estimulos dolorosos.

Pregunta 2.Cul sera el abordaje de esta condicin?

agregar antagonista NMDA
disminuir dosis de los opioides

Pregunta 3.Con cul condicin podra confundirse?

con una tolerancia al farmaco . estado de adaptacion.
Un caso de un paciente con delirium.
Masculino de 81 aos, campesino, residente del Estado de Mxico, escolaridad
primaria, catlico, viudo.

AHF:Linfoma gstrico, hipertensin arterial sistmica e hipotiroidismo.

APP: Exposicin a humo de lea 3 horas al da durante 40 aos. Transfusiones

positivas en esta hospitalizacin. Cardiopata isqumica (2005), infarto
miocrdico (2007), Hipertensin arterial sistmica (2008). Dislipidemia, diabetes
mellitus tipo 2, enfermedad renal crnica (2006) secundario a anfotericina y
obstruccin extrnseca de rin derecho, hiperplasia prosttica benigna, ulcera
duodenal perforada (2007). Tumor plvico GIST (1989). Desde entonces con
mltiples cirugas abdominales, reseccin tumoral, intestinal y colostoma en
1997; hemicolectoma, ileostoma, cuadros de infeccin abdominal, hematomas
y colecciones intra-abdominales, eventos de oclusin intestinal mltiples e
infiltracin ureteral tumoral, hidronefrosis y hematuria. Se coloc catter JJ
derecho en 2014 cada 6 meses desde entonces. Ha recibido mltiples
esquemas de quimioterapia y monoclonales.

Padecimiento actual: Acude el 10 de marzo a urgencias por hematuria,

neumaturia y sntomas urinarios. Enfermedad renal crnica con lesin renal
aguda.

TAC con hidronefrosis y cistitis enfisematosa, ms tumoracin plvica.

Aislamiento de E. Coli BLEE y Enterococo faecalis en el ltimo cultivo de orina.

Se coloc nefrostoma percutnea el 11 de marzo, present hemorragia y

choque hipovolmico secundario que amerit aminas vasoactivas
(Norepinefrina dosis mxima 0.46 mcg/kg/min, por 3 das) se coloc catter
yugular izquierdo y se realiza HD en una ocasin.. Transfusin de plasma fresco
congelado y concentrado eritrocitario. Al ingreso Cr 9.24 BUN: 92 Na: 128 K:
5.8. Hb 6.1 Leu: 4.2. Plaquetas: 263000. Presencia de hipocalcemia sostenida
con alteraciones en EKG (Cai: 2.58) Reposicin IV y VO. Hiperfosfatemia (9.24),
Hiperuricemia 12.7. 10/03/16: US RD con pelvis dilatada, TAC Abdominal:
Hidronefrosis Derecha, tumor en hueco plvico. 11/03/16 Nefrostomia Derecha.

170316: Paciente hemodinmicamente estable, sin aminas vasoactivas.

Tolerando va oral. Delirium hiperactivo en resolucin. Anoche sin agitacin,
menos ideas delirantes y alucinaciones. Afebril. SO2 al 96% con O2 por puntas
nasales a 2 lt/min. Disminucin del tono y cantidad de la hematuria. Uresis total
1250ml, balance de lquidos -184ml. No ha requerido hemodilisis. Calcio
ionizado 4.0. Contina haloperidol va oral 0.5mg - 0 - 1mg, con reduccin
gradual de acuerdo a evolucin. Se inicia ertapenem. Por parte de Urologa se
decide retiro de CDJ en consulta externa.

180316: Nueva sesin de hemodialisis. Delirium en resolucin. No agitacin. Sin

dolor. Afebril. Reduccin de dosis de haloperidol a 0 - 0 - 1mg. Dcimo da de
antibitico.

200316: Disminuy creatinina srica de 5 a 2.61 mg/dl, PCR de 29 a 7.58, calcio

srico de 8.80 al corregirlo con albmina de 2.2 se calcul en 10.2 por lo que se
solicit un CA ionizado de 4.83, se suspendi perfusin y se inici calcitriol 1
tableta va oral cada 24 horas. Electrocardiograma para monitorizar
prolongacin de QT.

210316: Refieren familiares encontrarlo an delirante. En buenas condiciones

generales, con crneo normal cuello con presencia de catteres CVC y Mahurkar
en buenas condiciones sin fugas, trax con ruidos respiratorios sin alteraciones
n i c a m e n t e h i p o v e n t i l a c i n b i b a s a l ( n o s e i n t e g ra n s n d ro m e s
pleuropulmonares), cardiaco rtmico, sin agregados patolgicos, abdomen
blando, depresible no doloroso con presencia de ileostoma en buenas
condiciones con gasto adecuado, sonda de nefrostoma a libre derivacin con
salida de orina hematrica, genitales con presencia de sonda Foley con salida de
orina amarilla, extremidades con fuerza conservada, llenado capilar inmediato.
SV TA 110/70 mmHg, FC 77x, FR 18x, T 36.7 C, SatO2 94% con puntas nasales.

220316: Despierto, reactivo, cooperador, atento. Lenguaje confuso, no

coherente. Inquieto por las noches y con insomnio. Se ajusta dosis de
haloperidol 0.5mg - 0 - 1.0 mg, QTc normal, slo extrasstoles auriculares
aisladas.

230316: En delirium mixto, sin agresividad, lenguaje incongruente y confuso,

inatento. Con insomnio e inversin del ciclo sueo-vigilia. Tolerando va oral, sin
datos de disfagia o broncoaspiracin. Balance negativo de 1230ml, gasto por
ileostoma 750ml. Na 138. Se discute situacin actual, estadio de la enfermedad
neoplsica y expectativa de vida, se llega al consenso de que se continuarn
medidas de soporte y cuidados paliativos, no es candidato a tratamiento
oncolgico activo y se suspender hemodilisis debido a que no repercute en
calidad de vida. Se continuar control de sntomas y delirium. Se solicita
interconsulta a cuidados paliativos, se valorar si es posible egreso en las
prximas 48 a 72 horas para continuar manejo en domicilio y seguimiento por
consulta externa. PPI: 11.5 puntos, se estima sobrevida de 3 semanas o menos.
PaP score 13.5 puntos. Familiares enterados de Pronstico a corto plazo.

230316: Presenta delirium hiperactivo de 10 das de evolucin, ya manejado con

haloperidol, a dosis bajas, se valora riesgo beneficio por actual alargamiento del
QT (540 mSeg), y se decide ajuste en las dosis de haloperidol tomando en
cuenta contexto paliativo del paciente. Haloperidol 2.5 mg cada 8 horas,
rescates 2.5 mg mximos 3 al da.

240312: Anoche duerme completamente, el da de hoy permanece un poco

somnoliento, refiere familiar (hija) que se encuentra mucho ms cooperador,
orientado en tiempo, lugar y persona. Efectivamente con mejora clnica,
cooperador, con lenguaje congruente y coherente, puntuando 24/35 MEC (baja
escolaridad). Tolerando adecuadamente la va oral. Se solicit un nuevo
electrocardiograma,hoy con QT 400 mseg y corregido de 478 mseg, sin otras
alteraciones. Se decide disminuir dosis de Haloperidol a 2 mg/ 8 hrs VO,
monitoreo de QTc y valorar alta del servicio en caso de continuar en mismas
condiciones.
Pregunta 1. Qu factores de riesgo precipitantes tiene este paciente para
presentar Delirium?

a. Extremos de la vida
b. Hipocalcemia
c. Antecedente de delirium
d. Falla orgnica
e. Todas las anteriores

Pregunta 2. Cul de las siguientes estrategias sera ms efectiva para cambiar

el pronstico en este paciente en cuanto al delirium?

a. Prevencin primaria y medidas no farmacolgicas

b. Olanzapina 10 mg IM cada 8 horas
c. Sedacin paliativa
d. Aumentar la dosis de opioide para mejorar analgesia