Materiales: Examen Fsico

Estetoscopio Martillo de reflejos

Esfigmomanmetro Diapasn (Sistema Ordenado por Herman Rozengway Vijil)
Oftalmo/Otoscopio Liq. Antibacterial
Bajalenguas Guantes
Termometro Foco Luz blanca
Oximetro Glucometro
Lubricante Cinta metrica
Impresin General

Edad(en dcada): Colaborador: Si / No

Concuerda con la edad real : Si / No Fascie:
Estado de conciencia: Lucido/ Obnubilacin / Postura:
Estupor / Disforia/ Inconsciente
Orientado en : Tiempo/ Espacio/ Persona Nutricion (IMC):
Biotipo: Brevilineo / Normolineo / Longilineo Hidratacin:
Ropas: Intrahospitalarias / Extra hospitalarias Aditamentos Hospitalarios:

Estado general: Agudo/crnico Otro:

Signos Vitales

P.A. Derecha Frecuencia Cardiaca Oximetra

P.A Izquierda Frecuencia Respiratoria (+ anomala) Dolor

Pulso Derecha AFRITAF: Peso, Talla + IMC ( Kg/ M2)

Arteria________________________
Frecuencia_____________________
Regularidad: Si / No _____________
Igualdad entre ondas: Si / No
______________________________
Amplitud*: _____________________
Forma o caractersticas de la Onda
______________________________

Pulso AFRITAF: Temperatura + material usado para

Izquierda Arteria________________________ su medicion
Frecuencia_____________________
Regularidad: Si / No _____________
Igualdad entre ondas: Si / No
______________________________
Amplitud*: _____________________
Forma o caractersticas de la Onda
______________________________

*La Amplitud de una arteria puede ser: Glucometria

- Magnus = Muy fuerte - Celer = Rapido
- Parvus = Muy suave - Tardus = Lento
- Filiforme = Casi imperceptible - Biesferens = Doble
Cabello: Crneo: rea Peri-Ocular
Color: ______________________ Simtrico: Si / No: Cejas: Simtricas
___________________________ Color _____________________
Cantidad: Abundante / Escaso / Abundantes/ Escasas / Ausentes
No presenta Tipos de Cara: Redonda / Ovalada / Presenta cola: Si / No
Cuadrada /Rectangular / Irregular
Carcter: Grueso / Fino / Frgil _________________________ Pestaas Presentes Y Simtricas: Si/No
Graso / Seco ______________________________
Endostosis/ Exostosis: Si / No
____________________________ Parpado Derecho: Parpado izq.
Implantacin: Androide / Alteraciones: Alteraciones:
Ginecoide / No aplica Cicatrices: Si / No: Si/No Si/No
Conjuntiva Conjuntiva
____________________________ Derecha: Derecha:
Zonas de alopecia____________ ____________________________ Hidratacin_____ Hidratacin_____
Fcilmente desprendible: Si / No Color__________ Color_________
Puntos dolorosos: Si / No Gland. Lacrimal Gland. Lacrimal
Ectoparsitos: Si / No ____________________________ sin alteraciones: Si sin alteraciones: Si
____________________________ / No /No
Caspa: Abundante / Poca / No ____________________________ ______________ _______________
presente ____________________________
Otros:
Otros: ___________________ Otros:_______________________ ___________________________
_

Ojo (Apariencia externa) Ojo (Funcin) Ojo (Fondo de Ojo)

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecha: Izquierdo

Esclera Esclera Reflejo Reflejo Retina: Retina:
color__________ color__________ Fotomotor Fotomotor Integra: Si / NO Integra: Si / NO
Alteraciones : Alteraciones : Directo : Si / Directo : Si / No Color: Color:
Pingecula / Pingecula / No Consensual: Si/ _____________ _____________
Pterigion / Pterigion / Consensual: Si/ No
Manchas / Manchas / No Acomodacin: Disco ptico: Disco ptico:
Ninguna / Otras Ninguna / Otras Acomodacin: Si/No Redonda: Si / No Redonda: Si / No
______________ ______________ Si/No __________ __________
Bordes Bien Bordes Bien
Cartilla de
Iris: Iris: Cartilla de delimitados: SI / delimitados: SI /
Snellen No
Color _________ Color _________ Snellen No
__________ Color: Color:
Integra : Si / No Integra : Si / No __________
_____________ ___________ ___________ ___________
________-____ ___________
Pupila: Midriatica Pupila: Midriatica Vasos Retinianos: Vasos Retinianos:
/ Normal / / Normal / ntegros: Si / No ntegros: Si / No
Miotica Miotica Color: Color:
Color : Color : Art _________ Art _________
Campimetra por confrontacin Venas_______ Venas_______
___________ ________
Relacion D-I: Relacion D-I: Relacin A/V: Relacin A/V:
Isocoricas /
Der. Izq. ____________ ___________
Isocoricas /
Anisocoricas Anisocoricas
Macula: Macula:
Camara Anterior: Camara Anterior: Redonda: Si / No Redonda: Si /No
Normal/ Normal/ ___________ __________
Hifema/ Hifema/ Bordes Bien Bordes Bien
Hipopion/ delimitados: SI / delimitados: SI /
Hipopion/ Otros: No
otro__________ otro__________ No
___________________________ Color: ______ Color:________
___________________________
Nariz: Oreja (exterior) Odo (Funcin)
Simtrica: Si / No _______________ Implantacin: Normal/ Alterada Derecho Izquierdo
Weber: Simtrico / Weber: Simtrico /
Masas: Si/No __________________ _________________ Asimetrico Asimetrico
Cicatrices: Si / No ______________ __________________ ___________________
Rinofima Si/No ________________ Deformidades: Ausentes/ Presentes
_____________________________ Rinne: Positivo / Rinne: Positivo /
Causa: _______________________ Negativo Negativo
__________________ __________________
Derecha Izquierda Shwabach: ______ Shwabach: ______
Mucosa: Mucosa segundos segundos
Color_____ Color_____ Odo (Conducto Derecho)
Permeabilidad: Permeabilidad:
Alta/ media/ Alta/ media/ Lesiones: SI / No ________________
baja/ nula baja/ nula Odo (Conducto Izquierdo)
Deformidades: SI / No ____________
Secreciones: Si/ Secreciones: Si/ Membrana Timpanica: Lesiones: SI / No __________________
No No Integra: SI / No _________________ Deformidades: SI / No _____________
Manchas: Si / Manchas: Si / Translucida: Si / No______________ Membrana Timpanica:
No___________ No___________ Color: _________________________ Integra: SI / No ___________________
Umbus Visible: Si / No Translucida: Si / No_______________
Senos nasales: Martillo Visible: Si /No Color: ___________________________
Cono Luminoso Presente: Si / No Umbus Visible: Si / No
Puntos Dolorosos: Si / No Ubicacin del Cono: ___________ Martillo Visible: Si /No
________________________ Otras Alteraciones: _______________ Cono Luminoso Presente: Si / No
Transiluminacion: Normal/ ausente Ubicacin del Cono: ____________
Otras Alteraciones: ________________

Boca: Cuello: Tiroides:

Labios:
Color_________________________
Hidratacin____________________
Queilitis/Queilosis: Si / NO
Dientes:
Completos: SI / No
_____________________________
Color: ________________________
Caries: Si / No _________________
Encas:
Color_________________________
Gingivitis: Si / No
Gingivorragia: SI / No
Lesiones: ______________________
Lengua:
Carcter______________________
Movimientos conservados: Si / No
____________________________
Amgdalas_____________________
Movimiento Uvular______________
Aftas o lesiones: ________________
Maniobra de Quervain (post):
Simtrico: Si/No_________________
Palpable: Si / No
Tipo: Largo/Delgado/Corto/Grueso
Flexible: Si / No _________________
Consistencia_________________
Dolor al movimiento: Si / No Movilidad: Si / No
______________________________ Fremitos: Si / No
Nodulos: Si / No______________
Adenopatias: Si / No
_____________________________
Pulso Carotideo Simetrico: Si / No Maniobra de Lahey (ant):
______________________________ Palpable: Si / No
Consistencia_________________
AFRITAF: Movilidad Si / No
Arteria__________________________
Fremitos: Si / No
Frecuencia_______________________
Regularidad: Si / No ______________
Nodulos: Si / No
Igualdad entre ondas: Si / No
______________________________
Amplitud: _____________________ Hallazgos Adicionales:
Forma o caractersticas de la Onda
______________________________
Ingurgitacin Yugular: Si / No
Bilateral: Si /No
___________________________
Trax y espalda (Inspeccin)
Simtrico: Si / No ______________
Forma _______________________
Manchas/Cicatrices/Telangiectasias Si/No
_____________________________
Tipo de Respiracin: Abdominal/
Torcica/Toracoabdominal
Observaciones__________________
______________________________
______________________________
Renal (Espalda baja)
Puo Percusin: Positiva / Negativa
Mamas:
Simtricas: Si / No
Dilataciones Si/No
Lesiones Si/No
Retracciones Si/No
Masas Si/No
Secreciones Si/No
Abdomen (Puntos dolorosos)
Punto Cistico
Punto de Morris
Punto de Mac Burney derecho
Punto de Mac Burney Izquierdo
Punto Ureteral Medio
Punto Ureteral Superior
Signo de Mussey
Signo de Blumberg(descompresin)
Abdomen (Palpacin Profunda)
M. de Deslizamiento
________________________________
_____________________________
_____________________________
Abdomen (Percusin Heptica)
Signo de Chilaiditti (Timpanismo por
colon sobrepuesto): Si / No
Signo de Jouberth (Sonoridad por
ruptura de viscera hueca ) : Si / No
Corazn
Choque de Punta visible Si / No
____________________________
Choque de Punta palpable: Si / No
____________________________
Matidez Cardiaca normal: Si / No
(Signo de Gedrin)
____________________________
R1 Y R2 _____________________
R3 Y R4 ______________________
Frecuencia cardiaca concuerda con el
pulso: Si/No ___________________
Otros Ruidos ___________________
Abdomen (Inspeccin)
Simtrico: Si / No _________________
Tipo: Escavado /Plano /semigloboso
/Globoso/ batracio
Cicatriz Umbilical Central: Si / No
_________________________________
Cambios de coloracin: Si/ No
_______________________________
Hernias: Si / No _________________
Alteraciones a la inspeccin:
_______________________________
Abdomen (Percusin)
Timpanismo presente en todo abdomen:
Si/ NO___________________________
Zonas de Matidez: Si / No
_________________________________
Onda Asctica: Positiva/ Negativa
Matidez Cambiante: Positiva/ Negativa
Patrones alterados de percusin (skoda,
ajedrez): Si / No
____________________________
Hallazgos Adicionales:
Pulmones
Expansin apical: Normal/
reducida/ausente___________________
Expansin basal: Normal/Reducida/
ausente___________________________
Vibraciones vocales: ________________
Percusin Pulmonar normal: Si /No
________________________________
Murmullo Vesicular Normal Presente
Bilateral: Si / No
________________________________
Ruidos Patolgicos: Si / No
_______________________________
Egofonia/Pectoriloquia/Broncofonia
Si/No ___________________________
Abdomen (Auscultacin)
Borborigmos: ________ en 1 minuto en
cuadrante______________
Ruidos de lucha: Si/No
________________________________
Soplos abdominales: Si / NO
________________________________
Otros ruidos patolgicos: Si / NO
____________________________
Abdomen (Palpacin Superficial)
Blando y Depresible: Si / No
_________________________________
_________________________________
M. del Escultor de Merlo:
Hallazgos: _______________________
M. de Esfuerzo:
Hallazgos:_________________________
M. de Tensin Abdominal
Hallazgos: ________________________
Abdomen (Palpacin Heptica)
Extensin: ________________________
Borde: __________________________
Consistencia: _____________________
M. de Cuchara
Hallazgos______________________
M. de Chauffard (Peloteo)
Hallazgos____________________
M. de Gilbert
Hallazgos____________________
M. de enganche de Mathieu
Hallazgos______________________
Genitales (Femeninos)
Distribucin de vello:
Androide/Ginecoide/No presenta
Labios Mayores sin alteraciones: SI / No
________________________________
Labios Menores sin alteraciones: Si/No
_________________________________
Mucosa Color______________________
Secreciones: Si / No _________________
Olores patolgicos: Si / No ___________
Lesiones: Si / No ___________________
Normotermica: Si / No ______________
Dolor Si/No_______________________
Tacto Vaginal:______________________
_________________________________
Extremidades
Cifosis/Escoliosis/Normal/Otras
_________________________________
Extremidades simtricas: Si / No
_________________________________
Fuerza Muscular Conservada: Si / No
________________________________
Articulaciones Moviles: Si / No
_______________________________
Ruidos Articulares: Si / No
_______________________________
Dolor al movimiento: Si / No
________________________________
Maniobra de Spurling: (+) / (-)
________________________________
Maniobra de Neri (+) / (-)
_______________________________
Hallazgos adicionales:
Abdomen (Palpacin Vescula
Biliar)
M. de Murphy: Signo de Murphy
Positivo/Negativo
Signo de Bard y Pick (Ictericia + Vesicula
Biliar palpable no dolorosa): Positivo /
Negativo
Otros Hallazgos:
________________________________
Genitales (Masculinos)
Color del pene__________________
Color del escroto________________
Ulceras: Si /NO_________________
Lesiones: SI / NO
_____________________________
Tamao normal: Si / No__________
Secreciones: SI / No_________________
Palpacin
Puntos dolorosos: Si / No
______________________________
Masas: Si / No_____________________
Conducto Normal: SI / NO
_________________________________
Piel Y Faneras
Describir anormalidades:
Manchas/Lesiones/hematomas/etc
Hirsutismo: Si/No_
______________________________
Describir alteraciones en las uas
Abdomen (Revisin del Bazo)
Percusin (en posicin de Schuster, en
espacio de Traube + Decubito dorsal en punto
de Castell)
Hallazgos________________________
En decbito Dorsal
M. Bimanual + Variante de Middleton
Hallazgos_________________________
M. de Enganche
Hallazgos_________________________
En decbito Intermedio lateral
M. de Naegueli (Empuje de Costilla + Cuchara)
Hallazgos_______________________
M. de Merlo (jalar costillas+ Cuchara)
Hallazgos_________________________
Examen rectal
Apariencia externa normal: Si/No
______________________________
Lesiones perirectales: Si/No
______________________________
Tacto rectal:
Dolor al tacto: Si/No_____________
______________________________
Tono esfinteriano basal:
Normal/Inhibido/aumentado
Tono esfinteriano inducido
Normal/Ausente
Masas Si/No ___________________
Ampolla rectal con heces: Si/No
____________________________
Sangrado producido por el tacto:
Si/No : _______________________
Funcionalidad del paciente
(Escala de Karnofsky)
100 Asintomatico
90- Capaz de realizar actividades
normales, sgs/sx leves
80- Actividad normal con esfuerzo,
Algunos sx de enf.
70- Incapaz de realizar actividades
normales o trabajar, pero se vale
por si mismo
60- Ocupa asistencia ocasional,
pero se hace cargo de la mayora de
sus necesidades
50- Ocupa considerable asistencia,
frecuentes cuidados mdicos
40- Imposibilitado, requiere
cuidados especiales y asistencia
30- Gravemente Imposibilitado
20- Muy enfermo, precisa
hospitalizacin y tratamiento de
soporte activo
10-Moribundo