Down Syndrome: Penilaian Risiko dan Diagnosis Prenatal DAVID S.

NEWBERGER, MD

Universitas Negeri New York di Buffalo, Buffalo, New York Sebuah handout informasi pasien pada sindrom
Down, yang ditulis oleh penulis artikel ini, disediakan pada halaman 837.

Sindrom Down (trisomi 21) adalah penyebab umum diakui genetik kebanyakan keterbelakangan mental. Risiko trisomi 21
adalah secara langsung berhubungan dengan usia ibu. Semua bentuk pengujian pralahir untuk sindrom Down harus
bersifat sukarela. Pendekatan nondirective harus digunakan saat presentasi pasien dengan pilihan untuk skrining prenatal
dan uji diagnostik tanggal. Pasien yang akan 35 tahun atau lebih tua karena mereka harus ditawarkan vilus chorionic
sampling atau amniosentesis pada trimester kedua. Wanita muda dari 35 tahun harus ditawarkan skrining serum ibu pada
usia 16 tahun umur kehamilan 18 minggu. Penanda serum ibu digunakan untuk layar untuk trisomi 21 adalah alpha-
fetoprotein, unconjugated manusia chorionic gonadotropin dan estriol. Penggunaan USG untuk memperkirakan usia
kehamilan meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas dari skrining serum ibu. (Am Fam Dokter 2000; 62:825-32,837-8.)

Lihat editorial

pada halaman 738.

D sindrom sendiri adalah kombinasi variabel kelainan bawaan yang disebabkan oleh trisomi 21. Ini adalah penyebab
genetik umumnya diakui sebagian besar keterbelakangan mental, dengan prevalensi diperkirakan sebesar 9,2 kasus per
10.000 kelahiran hidup di Amerika Serikat sebagai. 1,2 Karena kesakitan yang berkaitan dengan sindrom Down,
pemeriksaan diagnostik dan pengujian ini untuk kondisi yang ditawarkan komponen opsional kehamilan. Prenatal diagnosis
dari trisomi 21 memungkinkan orang tua pilihan untuk melanjutkan atau mengakhiri kehamilan yang terpengaruh.

Etiologi dan manifestasi klinis

TABEL

Frekuensi Tanda dismorfik di Neonatus dengan trisomi 21

Dismorfik tanda Frekuensi (%)

Flat wajah profil 90

Miskin refleks Moro 85

Hypotonia 80

Hyperflexibility sendi besar 80

Lepas kulit di belakang leher 80

Miring palpebral fissures 80

Dismorfik panggul pada radiografi 70

Kecil bulat telinga 60

Hipoplasia jari kecil, barisan tengah 60

Lipatan palmar tunggal 45

Informasi dari referensi 3 dan 4.

Sindrom Down biasanya diidentifikasi segera setelah lahir dengan pola karakteristik fitur dismorfik (Tabel 1) diagnosis. The
3,4 dikonfirmasi dengan analisis kariotipe. Trisomi 21 adalah hadir dalam 95 persen orang dengan sindrom Down,.
Mosaicism, campuran normal diploid dan trisomi 21 sel terjadi pada 2 persen. Sisanya 3 persen memiliki translokasi
Robertsonian di mana semua atau bagian dari kromosom ekstra 21 adalah leburan dengan kromosom lain. Kebanyakan
kromosom-21 translokasi secara sporadis. Namun, beberapa yang mewarisi dari orang tua yang membawa translokasi
seimbang dengan penghapusan kromosom. 1,3,4

Molekul studi genetika mengungkapkan bahwa 95 persen kejadian dari trisomi 21 hasil dari pembelahan meiosis
nondisjunction selama oosit primer dari kesalahan. 1 tepat Mekanisme untuk meiosis ini masih belum diketahui.
Kebanyakan trisomi 21 kehamilan nonviable terbukti. Hanya seperempat dari janin dengan trisomi 21 bertahan hidup
untuk jangka panjang. 4

Orang dengan sindrom Down biasanya memiliki keterbelakangan mental ringan sampai sedang. Dalam beberapa retardasi,
mental dapat parah. -Anak-anak usia sekolah dengan sindrom Down sering mengalami kesulitan dengan bahasa,
komunikasi dan keterampilan pemecahan masalah. Orang dewasa dengan sindrom Down memiliki prevalensi tinggi
penyakit Alzheimer's awal, selanjutnya mempengaruhi fungsi kognitif. 1

Sejumlah kelainan bawaan dan memperoleh penyakit terjadi dengan frekuensi yang meningkat pada orang dengan
sindrom Down (Tabel 2) tersebut. 1,3-6 kongenital penyakit jantung dan radang paru-paru penyebab utama kematian,
terutama pada anak usia dini.

TABEL 2

Beberapa Kejadian Komplikasi Medis Asosiasi Orang dengan Sindrom Down

Kekacauan Kejadian (%)

Mental retardasi > 95

Retardasi pertumbuhan > 95

Awal Alzheimer Mempengaruhi 75% pada usia 60

Cacat jantung kongenital (cacat saluran atrioventrikular, cacat septum ventrikel, defek septum atrium, ductus arteriosus
paten, tetralogi Fallot) 40

Kehilangan pendengaran (yang berhubungan dengan otitis media dengan efusi atau sensorineural) 40-75

Kedokteran gangguan (katarak kongenital, glaukoma, strabismus) 60

Epilepsi 5-10

kelainan gastrointestinal (atresia duodenum, penyakit Hirschsprung) 5

Hypothyroidism 5

Leukemia 1
Atlantoaxial subluksasi dengan kompresi sumsum tulang belakang <1

Peningkatan kerentanan terhadap infeksi (pneumonia, otitis media, sinusitis, faringitis, penyakit periodontal)
Unknown

Infertilitas > 99% pada laki-laki; anovulasi dalam 30% perempuan

Informasi dari referensi 1 dan 3 sampai 6.

Prenatal Risk Assessment

Advanced Ibu Umur

Insiden trisomi janin langsung berhubungan dengan usia ibu.. 7 risiko memiliki anak dengan sindrom Down peningkatan,
bertahap linier mode sampai sekitar usia 30 tahun dan meningkat secara eksponensial setelah itu (Gambar 1) 8 risiko
memiliki anak dengan Down syndrome adalah 1 / 1, 300 untuk tahun wanita 25; pada usia 35, risiko meningkat ke 1 / 365.
Pada usia 45, risiko anak memiliki dengan sindrom Down meningkat ke 1 / 30. (Dengan konvensi, usia ibu mengacu pada
usia yang sebenarnya pengiriman tanggal atau diperkirakan.)

Secara historis, usia ibu dapat dipandang sebagai tes "skrining pertama" untuk kelainan kromosom janin. Pada akhir 1970-
an, sekitar 5 persen kehamilan di Amerika Serikat terjadi pada wanita yang 35 tahun atau lebih 35. 9 Pada usia, prevalensi
trimester kedua trisomi 21 (1 / 270) pendekatan perkiraan resiko kehilangan janin karena untuk amniosentesis (1 / 200). 10
Karena itu, usia 35 tahun dipilih sebagai cutoff skrining - ambang batas risiko di uji diagnostik yang ditawarkan.

GAMBAR 1. Risiko Perkiraan sindrom Down menurut umur ibu. Data dari referensi 8.

Serum Ibu Skrining

Jika semua wanita hamil 35 tahun atau lebih memilih untuk memiliki amniosentesis, sekitar 30 persen dari trisomi 21
kehamilan akan terdeteksi.. 11 Perempuan muda dari 35 tahun melahirkan sekitar 70 persen bayi dengan sindrom Down
12 Maternal serum screening (multiple-marker skrining) dapat memungkinkan deteksi trisomi 21 kehamilan pada wanita
dalam kelompok usia muda.

Alpha-fetoprotein (AFP), unconjugated manusia chorionic gonadotropin dan estriol (hCG) adalah serum penanda paling
banyak digunakan untuk layar untuk sindrom Down.. 13 Kombinasi dikenal sebagai "triple tes" atau triple "layar" AFP
diproduksi dalam yolk sac dan hati janin. Unconjugated estriol dan hCG diproduksi oleh plasenta. Tingkat serum ibu dari
masing-masing protein dan hormon steroid bervariasi dengan usia gestasi kehamilan. Dengan trisomi 21, trimester serum
ibu tingkat-kedua AFP dan estriol unconjugated sekitar 25 persen lebih rendah dari tingkat normal dan hCG serum ibu
adalah sekitar dua kali lebih tinggi daripada tingkat hCG normal. 12
Uji triple dapat mendeteksi sekitar 60 persen dari kehamilan dipengaruhi oleh trisomi 21, dengan tingkat positif palsu
sekitar 5 persen.

Tes triple biasanya dilakukan pada 15-18 minggu kehamilan. Tingkat masing-masing serum marker diukur dan dilaporkan
sebagai kelipatan dari median (MoM) bagi wanita dengan kehamilan dari usia kehamilan yang sama seperti yang pasien.
Kemungkinan trisomi 21 adalah dihitung berdasarkan masing-masing hasil penanda serum dan umur pasien. Perkiraan
komposit dari risiko trisomi 21 adalah dilaporkan kepada klinisi. Sebuah cutoff risiko standar digunakan untuk menentukan
kapan tes ini dianggap "positif." Kebanyakan laboratorium menggunakan cutoff risiko 1 270, / yang sama dengan risiko
pada trimester kedua trisomi 21 dalam tahun wanita 35 tes. 13 positif adalah indikasi untuk amniosentesis (Gambar 2).

Uji triple dapat mendeteksi 60 persen dari trisomi 21 kehamilan, memiliki tingkat positif palsu dari 5 persen tes. 11,14
Kemungkinan janin memiliki trisomi 21 pada pasien dengan positif adalah sekitar 2 persen. Hasil normal mengurangi
kemungkinan trisomi 21 tetapi tidak mengecualikan hal itu. Uji kinerja dapat sedikit membaik dengan menyesuaikan untuk
berat badan ibu, kelompok etnis dan tergantung insulin diabetes mellitus-Amerika. 12 Pada tahun 1995 di Amerika itu,
skrining serum ibu untuk sindrom Down diperintahkan dalam 60 persen dari kehamilan. 13

Pada wanita yang lebih tua dari 35 tahun, triple test gagal untuk mendeteksi 10 sampai 15 persen dari kehamilan
dipengaruhi oleh trisomi 21.

Bagi wanita 35 tahun atau lebih tua, skrining serum ibu dapat memberikan perkiraan individual kemungkinan trisomi janin
21. 15 Namun, triple test gagal untuk mendeteksi 10 sampai 15 persen dari trisomi 21 kehamilan pada wanita dalam
kelompok usia yang lebih tua itu. 16 , saat ini standar praktek AS menunjukkan bahwa bagi perempuan 35 tahun atau lebih
tua, skrining serum ibu tidak seharusnya ditawarkan sebagai alternatif setara dengan amniocentesis atau chorionic
sampling vilus. 16-18 Pedoman diterbitkan oleh American College of dokter kandungan dan negara ginekolog bahwa
skrining serum ibu dapat ditawarkan "sebagai pilihan bagi mereka perempuan yang tidak menerima risiko amniosentesis
atau pengambilan sampel chorionic vilus atau yang ingin memiliki informasi tambahan sebelum membuat keputusan
tentang amniosentesis memiliki 18."

Skrining untuk Sindrom Down

GAMBAR 2 skrining. Algoritma sindrom Down untuk menggunakan hasil tes triple dan risiko 1 / 270 atau lebih tinggi. (LMP
= periode menstruasi terakhir)

USG Penilaian

Perkiraan usia kehamilan dengan pemeriksaan USG meningkatkan kinerja triple test. Dalam sebuah penelitian, 19
penggunaan ultrasound ditemukan untuk meningkatkan sensitivitas tes triple dari 60 persen menjadi 74 persen dan untuk
mengurangi tingkat false-positif awal dari 9 persen menjadi 5 persen. Jika tersedia, estimasi USG usia kehamilan harus
disediakan untuk laboratorium, bukan tanggal jatuh tempo berdasarkan periode menstruasi terakhir pasien tersebut.
Diameter biparietal menyediakan perkiraan usia kehamilan yang terbaik untuk tujuan ini. panjang femur dan estimasi
komposit berasal dari itu tidak boleh digunakan, karena parameter ini kurang memperhitungkan usia gestasi janin dengan
trisomi 21. 19

TABEL 3

Terkait dengan ultrasonografi Temuan Janin Sindrom Down

Restriksi pertumbuhan intrauterin

Ringan otak ventriculomegaly

Kista pleksus Choroid

Peningkatan ketebalan flip nuchae

Cystic hygromas

Echogenic intrakardial fokus

Cacat jantung bawaan

Peningkatan echogenicity usus

Atresia duodenum ("double-bubble tanda")

Ginjal pelebaran panggul

Dipersingkat humerus dan femur

Peningkatan sudut sayap iliaka

Melengkung (clinodactyly) dan hipoplasia dari kelima jari

Peningkatan ruang antara jari pertama dan kedua

Dua-kapal tali pusar

Informasi dari referensi 20, 21 dan 22.

Kedua-trimester penilaian USG dapat membantu untuk memprediksi kemungkinan trisomi 21 pada kehamilan
meningkatkan risiko uji. 20,21 metode evaluasi ini mungkin berguna saat amniocentesis sedang dipertimbangkan pada
pasien dengan usia lanjut ibu positif atau temuan pada tiga kali lipat . The ultrasonografi menemukan paling umum
dikaitkan dengan trisomi 21 adalah peningkatan ketebalan lipat nuchae (tembus nuchae), yang disebabkan oleh edema
subkutan di dasar tengkuk (Tabel 3). 20-22

Pertama-Trimester Screening

Pengukuran ultrasound tembus nuchae telah dipelajari sendirian dan dalam kombinasi dengan spidol biokimia baru
sebagai pertama trimester screening tes yang berguna berpotensi untuk trisomi 21. Diperkirakan bahwa-trimester
screening pertama dengan usia ibu dan pengukuran tembus nuchae dapat memberikan suatu trisomi 21 deteksi tingkat 63
persen, dengan 5 persen tingkat positif palsu. 23 Menggabungkan prosedur ini dengan pengukuran serum ibu subunit
beta-hCG bebas dan kehamilan yang berhubungan dengan protein A (PAP A) dapat meningkatkan tingkat deteksi menjadi
80 persen, di tingkat false-positif yang sama. 23 studi lebih lanjut pada utilitas klinis dan keandalan-trimester screening
pertama sedang berlangsung.

Risiko kekambuhan dan Sejarah Keluarga

Jika seorang pasien memiliki trisomi 21 kehamilan di masa lalu, risiko kekambuhan pada kehamilan berikutnya meningkat
menjadi sekitar 1 persen di atas risiko baseline ditentukan oleh usia ibu. Diagnosis dari translokasi-21 kromosom pada janin
atau bayi yang baru lahir merupakan indikasi untuk analisis kariotipe kedua orang tua. Jika kedua orang tua kariotipe
normal, risiko kekambuhan adalah 2 sampai 3 persen. Jika salah satu orang tua membawa translokasi seimbang, risiko
kekambuhan tergantung pada jenis kelamin induk pembawa dan kromosom khusus yang menyatu. 4

Pentingnya sejarah keluarga sindrom Down tergantung pada kariotipe dari orang yang terkena (proband). Jika proband
memiliki trisomi 21, kemungkinan kehamilan 21 trisomi meningkat minimal untuk anggota keluarga lain selain orang tua.
Jika proband memiliki kromosom-21 translokasi atau jika kariotipe tidak diketahui, anggota keluarga harus diberikan
konseling genetik dan analisis kariotipe. 4

TABEL 3

Terkait dengan ultrasonografi Temuan Janin Sindrom Down

Prosedur Diagnostik Usia kehamilan saat tes dilakukan (minggu) Risiko kerugian janin (%)

Vilus chorionic sampling 10-12 0,5-1,5

Awal amniosentesis 12-15 1,0-2,0

Kedua-trimester amniosentesis 15-20 0,5-1,0

Diadaptasi dari Kuller JA, Laifer SA. Kontemporer pendekatan terhadap diagnosis pralahir. Am Fam Physician 1995;
52:2277-83.

Prenatal Diagnosis

diagnosis pralahir pasti dari trisomi 21 memerlukan analisis sitogenetik sel yang diperoleh oleh salah satu dari tiga
prosedur invasif (Tabel 4) amniosentesis. 10 Kedua-trimester telah digunakan paling secara ekstensif, dan keselamatan
teknik ini terus meningkatkan sebagai uang muka teknis telah terjadi. 24 Chorionic vilus sampling menawarkan kesempatan
untuk diagnosis pada trimester pertama, ketika terminasi kehamilan elektif membawa risiko morbiditas ibu terendah,
dibandingkan dengan risiko pada trimester kedua dan ketiga. Awal amniosentesis menawarkan keuntungan yang sama,
tetapi tingkat kehilangan janin yang terkait dengan teknik ini adalah lebih tinggi dari vilus chorionic sampling. 10

Analisis kariotipe biasanya membutuhkan tujuh hingga 10 hari. Sebuah uji dikembangkan baru-baru ini yang menggunakan
hibridisasi in situ fluorescent (IKAN) dapat memungkinkan diagnosis cepat trisomi 21 setelah amniosentesis. 25

Aspek Konseling
Penilaian risiko sindrom Down dimulai dengan kunjungan sebelum melahirkan pertama. Semua bentuk pengujian pralahir
untuk sindrom Down harus bersifat sukarela. Pendekatan nondirective harus digunakan ketika membahas metode skrining
prenatal dan uji diagnostik pengujian. 26 Informed consent untuk harus didokumentasikan dalam grafik pasien.

Konsultasi dengan ahli genetika medis atau konselor genetik harus diusahakan jika telah terjadi kehamilan sebelumnya
rumit oleh kelainan kromosom atau jika salah satu orangtua diketahui membawa translokasi berimbang.

Wanita yang akan 35 tahun atau lebih pada saat jatuh tempo mereka harus ditawarkan vilus chorionic sampling atau
amniosentesis pada trimester kedua.

Wanita yang akan 35 tahun atau lebih pada saat jatuh tempo mereka harus ditawarkan vilus chorionic sampling atau
amniosentesis pada trimester kedua. Pasien-pasien dapat ditawarkan skrining serum ibu dan evaluasi USG sebelum mereka
membuat keputusan tentang amniosentesis memiliki, asalkan informasi tentang sensitivitas pengujian noninvasif terbatas.
18

Wanita muda dari 35 tahun harus ditawarkan skrining serum ibu pada 15 sampai minggu 18 kehamilan. Mereka harus
diberi konseling tentang sensitivitas sempurna penapisan serum ibu dan kemungkinan bahwa hasil positif palsu bisa
menimbulkan pengujian invasif. Hasil pengujian harus dilaporkan kepada pasien segera. Pasien yang menerima berita hasil
abnormal sering mengalami kecemasan yang cukup besar,. 27 ini pasien dapat diyakinkan oleh pengetahuan bahwa
kemungkinan sindrom Down kecil bahkan setelah tes triple positif. 28 USG dan amniocentesis harus ditawarkan. Risiko
kerugian janin dari amniosentesis harus didiskusikan.

Wanita muda dari 35 tahun harus ditawarkan skrining serum ibu pada 15 sampai minggu 18 kehamilan.

Jika tes diagnostik menunjukkan janin trisomi 21, orang tua harus disediakan dengan saat ini, informasi yang akurat
tentang sindrom Down dan bantuan dalam menentukan suatu tindakan. Pilihan mereka termasuk melanjutkan kehamilan
dan membesarkan anak, melanjutkan kehamilan dan mencari penempatan adopsi untuk anak atau mengakhiri kehamilan.
Konsultasi dengan seorang konselor genetik, ahli genetika medis atau dokter anak dapat membantu perkembangan ke
alamat orang tua 'keprihatinan dan memfasilitasi proses pengambilan keputusan mereka. 29

Orangtua yang memutuskan untuk melanjutkan kehamilan harus disarankan bahwa ada peningkatan risiko kematian janin
di trisomi 21 kehamilan. Suatu ekokardiogram janin harus dilakukan pada 20 minggu umur kehamilan untuk mendeteksi
kelainan jantung serius. Pemeriksaan USG harus dilakukan pada 28-32 minggu kehamilan untuk memantau pertumbuhan
dan mendeteksi atresia duodenum keluarga. 29 Orang tua harus disediakan dengan arahan untuk mendukung kelompok-
kelompok dan organisasi yang mendukung untuk orang dengan sindrom Down dan. 5 A pandangan positif harus didorong,
mengakui bahwa perbaikan dalam perawatan medis, intervensi awal, pendidikan khusus dan konseling kejuruan telah
memungkinkan orang dengan sindrom Down untuk hidup normal dan hidup lebih. 29

Sumber Informasi untuk Pasien dan Dokter

Selain handout informasi pasien yang menyertai artikel ini, sebuah brosur yang lebih rinci, "Fakta Tentang Down
Syndrome," telah diproduksi oleh Institut Nasional Kesehatan Anak dan Pengembangan Manusia (NIH Publication No 97-
3402). Brosur ini tersedia dalam bahasa Inggris dan Spanyol dari NICHD Clearinghouse, PO Box 3006, Rockville, MD 20847;
telepon: 800-370-2943. Selain itu, konseling genetik dan Perawatan Primer situs Web (http://stork.cellb.bcm.tmc.edu/ ~
genetika /) menyediakan link ke sumber informasi tambahan tentang sindrom Down dan berorientasi pada tutorial kasus
topik dalam genetika dan konseling genetik.

Penulis berkat Raymond Bissonette, Ph.D., Andrew Danzo, Carlos Jan, MD, Marion Koenigsberg, Ph.D., David Morelli, MD,
dan Judith Shipengrover, MD, Departemen Kedokteran Keluarga di Universitas Negara Bagian New York pada Buffalo,
untuk meninjau draft pertama naskah. Penulis juga mengucapkan terima kasih Timotius Cowan, MSPH, untuk membuat
grafik pada Gambar 1 dan Thomas C. Rosenthal, MD, untuk memberikan saran pada naskah. Mr Cowan dan Dr Rosenthal
juga dengan Departemen Kedokteran Keluarga di SUNY.

Karya ini didukung sebagian oleh Grant dari Pembangunan Fakultas Biro Profesi Kesehatan, Pelayanan Kesehatan Sumber
dan Administrasi.

Penulis

DAVID S NEWBERGER, MD,

adalah asisten profesor klinis di Departemen Kedokteran Keluarga, State University of New York di Buffalo, dimana ia juga
menyelesaikan persekutuan pengembangan fakultas. Dr Newberger lulus dari University of Miami School of Medicine, dan
menyelesaikan residensi di Tacoma (Wash) program residensi kedokteran keluarga, afiliasi di Universitas Washington
Jaringan Karesidenan.

Alamat surat menyurat ke David S. Newberger, MD, Louis Lazar Pusat Kedokteran Keluarga, 1542 Maple Rd., Suite 31,
Williamsville, NY 14221 (e-mail: dsn@acsu.buffalo.edu ). Cetak ulang tidak tersedia dari penulis.

DAFTAR PUSTAKA

Epstein CJ. Sindrom Down (trisomi 21). Dalam: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolik dan molekul
dasar penyakit warisan. New York: McGraw-Hill, 1995:749-94.

Prevalensi sindrom Down sejak lahir - Amerika Serikat, 1983-1990. Mortal MMWR Rep Wkly MORB 1994; 43:617-22.

DW Smith, Jones KL. Smith dikenal pola kelainan manusia. 4 ed. Philadelphia: Saunders, 1988:10-5.

Tolmie JL. Sindrom Down dan trisomi autosom lainnya. Dalam: DL, Connor, JM Pyeritz, RE Rimoin eds. Emery dan's Rimoin
Prinsip dan praktek genetika medis. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996:925-71.

Senz RB. Utama perawatan bayi dan anak-anak muda dengan sindrom Down. Am Fam Physician 1999; 59:381-90,392,395-
6.

American Academy of Pediatrics pada Komite Kedokteran Olahraga dan Kebugaran. Atlantoaxial ketidakstabilan sindrom
Down: review subjek. Pediatrics 1995; 96:151-4.

Hook EB. Harga kelainan kromosom pada usia ibu yang berbeda. Obstet Gynecol 1981; 58: 282-5.

Cuckle HS, NJ Wald, Thompson SG. Memperkirakan wanita memiliki risiko kehamilan yang terkait dengan Sindrom Down
dengan usia dan tingkat serum alpha-fetoprotein. Br J Obstet 1987 Gynaecol; 94:387-402.

Merkatz IR, HM Nitowsky, JN Macri, Johnson KITA. Hubungan antara alfa-fetoprotein serum rendah kelainan kromosom ibu
dan janin. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 886-94.
Kuller JA, SA Laifer. Kontemporer pendekatan terhadap diagnosis pralahir. Am Fam Physician 1995; 52: 2277-83,2285-6.

Wald NJ, HS Cuckle, JW Densem, K Nanchahal, P Royston, T Chard, et al. Maternal serum screening untuk Sindrom Down
pada awal kehamilan. BMJ 1988; 297:883-7 [ralat Ditampilkan muncul di BMJ 1988; 297:1029].

Saller DN, JA Canick. Ibu serum pemeriksaan sindrom Down: aspek klinis. Clin Obstet Gynecol 1996; 39:783-92.

Palomaki GE, GJ Knight, JE McCarthy, JE Haddow, JM Donhowe. Ibu serum pemeriksaan sindrom Down di Amerika Serikat:
sebuah survei 1995. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:1046-51.

Haddow JE, Palomaki GE, GJ Knight, Williams J, Pulkkinen A Canick JA,, et al. Prenatal screening untuk Sindrom Down
dengan penggunaan serum ibu spidol. N Engl J Med 1992; 327:588-93.

Haddow JE, Palomaki GE, GJ Knight, GC Cunningham, Lustig LS PA Boyd,. Mengurangi kebutuhan amniosentesis pada
wanita usia 35 tahun atau lebih dengan spidol serum untuk pemeriksaan. N Engl J Med 1994; 330:1114-8.

American College of Genetika Kedokteran Komite Praktik Klinis. Posisi ACMG pernyataan di skrining beberapa penanda
pada wanita 35 dan lebih tua. American College of Newsletter Genetika Medical College, 1994 Januari; 2.

American College of Genetika Kedokteran Komite Praktik Klinis. Pernyataan skrining beberapa penanda pada wanita hamil
College. American College of Medical Genetics Newsletter, Januari 1996; 6.

American College of kebidanan dan kandungan. Skrining serum ibu. Buletin Pendidikan ACOG, 1996; no. 228.

Benn PA, Borgida A, D Horne, Briganti S, R Collins, J. Rodis sindrom Down dan penyaringan cacat neural tube: nilai
menggunakan usia kehamilan dengan ultrasonografi. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1056-1061.

Benacerraf BR. Ultrasound sindrom janin. New York: Churchill Livingstone, 1998:328-38.

Vintzileos AM, WA Campbell, JF Rodis, ER Guzman, Smulian JC, RA Knuppel. Penggunaan USG trimester kedua genetik
dalam membimbing manajemen klinis pasien pada peningkatan risiko untuk trisomi janin 21. Obstet Gynecol 1996; 87:948-
52.

Gross SJ, membombardir AT. Skrining untuk janin aneuploid. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25:573-95.

Chitty LS. Skrining antenatal untuk aneuploidy. Curr Opin Obstet Gynecol 1998; 10:91-6.

Pelayanan Pencegahan AS Task Force. Panduan untuk layanan pencegahan klinis: laporan dari US Preventive Services Task
Force. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:449-65.

Jalal SM, Hukum ME, RO Carlson, GW Dewald. Prenatal deteksi aneuploidy oleh warna-warni probe berlabel langsung dan
fluoresensi interfase hibridisasi in situ. Mayo Clin Proc 1998; 73: 132-7.

Abramsky L. Konseling sebelum tes kehamilan. Dalam: Abramsky L, Chapple J, eds. Prenatal diagnosis: sisi manusia. New
York: Chapman & Hall, 1994:70-85.

Hijau JM. Perempuan pengalaman skrining pralahir dan diagnosis. Dalam: Abramsky L, Chapple J, eds. Prenatal diagnosis:
sisi manusia. New York: Chapman & Hall, 1994:37-53.

Reynolds TM, Nix AB, Dunstan FD, Dawson AJ dan Umur-spesifik. Deteksi-positif tingkat palsu: bantuan untuk konseling di
skrining risiko sindrom Down. Obstet Gynecol 1993; 81:447-50.

MT Scioscia Stein, A, Jones KL, WI Cohen, CK Glass, RF Kaca. Menanggapi kekhawatiran orangtua setelah diagnosis pralahir
trisomi 21. J Dev Behav Pediatr 1997; 18:42-6.