LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI D
KABUPATEN / KOTA :
BULANAN/TAHUN :
DESA/KELURAHAN KELOMPOK BERISIKO
1 2
Kolom Keterangan :
1 Desa/Kelurahan
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 Yg Blm Diimunisasi
8 Status Imunisasi 1 x
9 Status Imunisasi 2 x
10 Status Imunisasi 3 x
11 HBsAg Reaktif
12 HBsAg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif
15 SGPT < 2x batas normal
16 SGPT >= 2x batas normal
17 HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif
KELOMPOK UMUR
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN
3 4 5 6
: Tulis sesuai dengan nama Desa/Kelurahan yang melaporkan
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, m
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 1
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
SI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMP

HASIL PEMERIKSAAN
STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI
Anti
HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg HBV DNA
IMUNISASI HBe
YG BELUM
DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

21 HBV DNA YG Detectable

22 HBV DNA YG Non Detectable
ompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif
ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif
asi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs
asi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif
asi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor
28 Rekomendasi Yg diterapi
29 Rekomendasi Yg diterapi
30 Rekomendasi Yg diterapi
31 Imunisasi Hep B 1
32 Imunisasi Hep B 2
33 Imunisasi Hep B 3
34 layanan konseling
35 layanan konseling
36 Keterangan
 Hep.03.Nakes&Lain_Pkm
ATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN

Rekomendasi LAYANAN LAINNYA

HBV DNA
Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING
HCV NR

Yg Edukasi Yg Yg Terapi 24- Terapi 48-

ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg 72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C
anti HBs sehat

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable ...................................................

: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable Kepala Puskesmas.......................
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
periksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat ...................................................
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
akes&Lain_Pkm

KETERANGAN

36
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGG
KABUPATEN / KOTA :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN Rekomendasi

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg Anti HBV DNA

Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif
NAMA PUSKESMAS KELOMPOK BERISIKO IMUNISASI HBe HCV NR
YG BELUM
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
Yg Edukasi
Yg Yg Terapi 24-
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg
anti HBs sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 Yg Blm Diimunisasi
8 Status Imunisasi 1 x
9 Status Imunisasi 2 x
10 Status Imunisasi 3 x
11 HBsAg Reaktif
12 HBsAg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif
15 SGPT < 2x batas normal
16 SGPT >= 2x batas normal
17 HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
: Tulis jumlah Anti H : Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV D : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HC : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti H : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
 Hep.03.Nakes&Lain_Kab/Kota

SIKO TINGGI LAIN

LAYANAN LAINNYA

HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING

KETERANGAN

Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C

30 31 32 33 34 35 36

...................................................
Kepala Dinas kesehatan Kabupaten................

.....................................................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGG
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN Rekomendasi

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg Anti HBV DNA

Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reaktif
KABUPATEN/KOTA KELOMPOK BERISIKO IMUNISASI HBe HCV NR
YG BELUM
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
Yg Edukasi
Yg Yg Terapi 24-
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg
anti HBs sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Kolom Keterangan :
1 Nama Kabupaten/Kota
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 Yg Blm Diimunisasi
8 Status Imunisasi 1 x
9 Status Imunisasi 2 x
10 Status Imunisasi 3 x
11 HBsAg Reaktif
12 HBsAg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif
15 SGPT < 2x batas normal
16 SGPT >= 2x batas normal
17 HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama kabupaten/kota yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
 Hep.03.Nakes&Lain_Prov
KO TINGGI LAIN

LAYANAN LAINNYA

HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING

KETERANGAN

Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C

30 31 32 33 34 35 36

...................................................
Kepala Dinas kesehatan Provinsi................

.....................................................
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN C PADA TENAGA KESEHATAN DAN KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI LAIN
TAHUN :
SEMESTER :

HASIL PEMERIKSAAN Rekomendasi

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI HEP B SAAT INI

HBsAg Anti HBs SGPT HBeAg Anti HBV DNA

Anti HBsAg HCV NR HBsAg Reaktif HCV Reak
NAMA PROVINSI KELOMPOK BERISIKO IMUNISASI HBe HCV NR
YG BELUM
< 20 THN 20 - 29 THN 30 - 39 THN > 40 THN DIIMUNISASI < 2 x batas > =2 x batas
Yg Edukasi
Yg Yg Terapi 24-
1x 2x 3x R NR R NR normal normal R NR R NR D ND R NR Diperiksa perilaku
Dimonitor Diterapi 48 mgg
anti HBs sehat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Kolom Keterangan :
1 Nama Provinsi
2 Kelompok Berisiko
3 - 6 Kelompok Umur
7 Yg Blm Diimunisasi
8 Status Imunisasi 1 x
9 Status Imunisasi 2 x
10 Status Imunisasi 3 x
11 HBsAg Reaktif
12 HBsAg Non Reaktif
13 Anti HBs Reaktif
14 Anti HBs Non Reaktif
15 SGPT < 2x batas normal
16 SGPT >= 2x batas normal
17 HBeAg Reaktif
18 HBeAg Non Reaktif
19 Anti HBe Reaktif
20 Anti HBe Non Reaktif
21 HBV DNA YG Detectable
22 HBV DNA YG Non Detectable
23 Anti HCV Reaktif
24 Anti HCV Non Reaktif
: Tulis sesuai dengan nama provinsi yang melaporkan 21 HBV DNA YG Detectable : Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis sesuai dengan jenis kelompok berisiko yang dilaporkan 22 HBV DNA YG Non Detectable : Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 23 Anti HCV Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 8 24 Anti HCV Non Reaktif : Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 25 Rekomendasi untuk diperiksa Anti HBs : Tulis jumlah HBsAg Non Reaktif yg diperiksa lanjutan Anti HBs
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 26 Rekomendasi Yg Anti HCV Non reaktif : Tulis jumlah HCV Non Reaktif yg di edukasi perilaku hidup sehat
: Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 27 Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif 28 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif 29 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 24 - 48 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif 30 Rekomendasi Yg diterapi : Tulis jumlah kasus HCV Reaktif yg diterapi 48-72 minggu
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non reaktif 31 Imunisasi Hep B 1 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 1 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 32 Imunisasi Hep B 2 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 2 kali
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 33 Imunisasi Hep B 3 : Tulis jumlah yg dpt layanan imunisasi hepatitis B 3 kali
: Tulis jumlah HBeAg Reaktif 34 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis B
: Tulis jumlah HBeAg Non Reaktif 35 layanan konseling : Tulis jumlah yg dpt layanan konseling Hepatitis C
: Tulis jumlah Anti HBe Reaktif 36 Keterangan : Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
: Tulis jumlah Anti HBe Non Reaktif
: Tulis jumlah HBV DNA Yg Detectable
: Tulis jumlah nilai HBV DNA Yg Non Detectable
: Tulis jumlah Anti HCV Reaktif
: Tulis jumlah Anti HCV Non Reaktif
 Hep.03.Nakes&Lain_Nas

LAIN

LAYANAN LAINNYA

HCV Reaktif IMUNISASI HEP B KONSELING

KETERANGAN

Terapi 48-
72 mgg 1 2 3 Hep B Hep C

30 31 32 33 34 35 36

...................................................
Kasubdit Diare dan ISP

.....................................................