Valoracin de enfermera

1. funciones vitales:
T corporal: 38.3 C
Frecuencia respiratoria: 22 x
Frecuencia cardiaca: 96 x
Saturacin De Oxigeno: 90%
FIO2: 21%

2. VALORACION:
DATOS SUBJETIVOS : Paciente refiriere estar bien pero
cuando me curan la herida me
duele mucho.
DATOS OBJETIVOS : Escolar de sexo femenino se
encuentra aparentemente bien en
recuperacin en el rostro presenta
heridas en proceso de
cicatrizacin, estn costrosas
igualmente en el antebrazo y
piernas derecho e izquierdo Su
ventilacin es espontnea y
movilidad conservada.

Maana
DOMINIO 1 DE LA PROMOCION DE SALUD
Alergias: Si ( ) No(X)
Higiene: Bueno(x) Regular ( ) Deficiente ( ) BUENO

DOMINIO 2 DE LA nutricin SI
Ingestin: Tolera (Si) No Tolera ( )

Alimentacin: N.P.O L.M.E Formula

-
Tolerancia Oral: Va Oral (VO) Sonda Nasogstrica
(SNG) Sonda Orogstrica VO

Dietas: D. liquida amplia (LA) D. liquida (L) D. liquida

restringida (LR) D. blanda (DB) D. Completa (DC) DC
Thevenon(T)
Alimentacin Complementaria : I II -
Reflejo De Succin. Ausente (A) Presente(P) A
Reflejo De Deglucin : Ausente (A) Presente(P) P
Metabolismo: Abdomen: Blando (B) Depresible (D) B/D
Doloroso (Do) Distendido (Di)
Ruidos Hidroaereos : Normales (N) Ausentes(A) Disminuidos N
(D) Aumentado (Au)
Hidratacin: Piel Seca (Ps) Turgente(T) Ps
Deshidratacin: Leve (L) Moderada (M) Grave(G) -
DOMINIO 3 DE ELIMINACION
Sistema Urinario :Orina : Clara (Cl) Coluria(C) Hematuria CL
(H) Poliurea(P) Disuria (D)

Sistema De Apoyo : Usa Paal Si ( ) No(X) -

Sonda Foley (SF)
INTESTINAL
Frecuencia De Deposiciones : 1 Al Dia
Formado (F) Gumoso ()Pastoso( P) Semiliquido (Sl) F
Liquido (L) Con Moco(Cm) Sin Moco( Sm)
Vomitos :Bilioso ( B ) Porraceo(P) Alimenticio (A) -
Lacteo(L) Hematico(H)
INTEGUMENTARIO Coloracion De La Piel : Normal (N) P
Palido (P) Icterico(I) Marmoreo(M) Cianotico(C)
Rubicundo(R)
LESIONES DE LA PIEL: Integro (I) Rash(R)
Hematoma(H) Eritema De Paal (EP) Dermatitis(D) Quemadura
Otros : Quemadura
LUGAR DE LESIONES :Cabeza(C) Miembros Inferiores MS
(Mi) Miembros Superiores (Ms) Torax(T) Abdomen(A) MI
Otros : ROSTRO
Diaforesis (D) Equimosis(E) -
SISTEMA PULMONAR: -
Tos Seca (Ts) Tos Productiva (TP) Estridor
Laringeo(El)
RONCANTES (R) SILIBANCIAS(S) TIRAJE -
SUBCOSTAL(Ts)
DOMINIO 4 ACTIVIDAD /REPOSO
SUEO: Conservado (C) Intervalos(I) Inducido(In) C

Actividad fsica : Normoactivo (NA) Hipoactivo (HA) HA

Irritable(I)
ACTIVIDAD FISICA: Activo(A) Reposo Absoluto(RA)
Reposo Relativo(RR) Letargico(L) Deambula(D) RR
ACTIVIDAD DE RESPIRATORIA :Normal(N) Polipnea(P) N
Disnea(D) Taquipnea(T) Bradipnea(B) Aleteo Nasal (AN)
TERAPIA VENTILATORIA :Cabeza(C) Mascarilla(M) -
Canula Binasal (CB) Cono(Co)
FUERZA MUSCULAR: Conservado(C) Disminuido(D) D
Incrementado(I)
Dominio 5 percepcin y cognicin
Glazgow : Respuesta Ocular , Respuesta Motora 11
,Respuesta Verbal

Pupilas : Normal (N) Isocoricas(I) Reactivas(R) No N

Reactivas(NR) Anisocoricas(A)
ACTIVIDAD CIRULATORIA: EDEMAS (+)(++) (+++) -
Bradicardia (B) Arritmia(A) Taquicardia(T) -
Otros
Llenado Capilar : Menor De 2s
COMUNICACIN : Negatividad (N) Comunicativo(C)
Triste(T) C
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION A
Indiferencia(I) Desesperanza (D) Ansiedad(A)
DOMINIO 7 ROL/RELACIONES
PADRES EXIGENTES (PE) PADRES ANSIOSOS(PA)
PADRES DEFENSORES(PD) PADRES
COLABORADORES (PC) PADRES INDIFERENTES(PI) PC
PADRES AGRESIVOS (Pa) PADRES NEGLIGENTES
(PN) PADRES CANSADOS (PCA) PADRES CON
DESCONOCIMIENTO(PD)

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO
NORMAL (N) LLANTO(LL) TEMOR(T) SINDROME N
TRAUMATICODE VIOLENCIA SEXUAL (STVSEX)

DOMINIO 11 SEGURIDAD /PROTECCION -

INSERCION:VIA PERIFERICA (VP) CVC SNG SOG S
RECTAL
LESIONES FISICAS : USO DE FERULAS (UF) CUNA
CON BARANDAS (CB) POSICION ADECUADO (PA) PA
FOWLER(F) SEMIFOWLER(SF) LATERAL
IZQUIERDO(LI) VENTRAL(V)
TERMORREGULACION: NORMOTERMICO (1) 1
HIPOTERMICO(2) HIPERYERMIA(2)
MUCOSA ORAL : HALITOSIS PRESENCIA DE -
MUGGUTT(PM)

DOMINIO 12 CONFORT
DOLOR Si ( ) No(X) -

DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

ESTADO NUTRICIONAL: A
NORMAL(N) ADELGAZADO(A) OBESO(O)
CAQUECTICO(C)
 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00132)
Caractersticas Factores
definitorias relacionados
Destruccin de Sustancias
las capas de la qumicas
piel Quemaduras
NOC
(Resultados)
1101 Integridad tisular de piel 3690 Vigilancia de la piel
y mucosas
- Escala:
- Extremadamente
comprometido (1)
- Sustancialmente
comprometido (2)
- Moderadamente
comprometido (3)
- Levemente comprometido
(4)
- No comprometido (5)
NIC (Intervenciones) y sus actividades
- Valorar caractersticas de la piel
- Evaluar si hay presencia de secrecin
sobre agregadas
- Observar si hay excesiva sequedad o
humedad en la piel
- Observar si hay infecciones
- Registrar los cambios en la piel y
membrana mucosa
- Instaurar medidas para evitar mayor
desarrollo
3584 Cuidados de la Piel
- Utilizar medidas de proteccin
- Evitar el uso de ropa de cama de textura
spera
- Vestir a la persona enferma con ropa
estril
- Mantener la ropa de cama limpia y seca
- Inspeccionar diariamente la piel
- Manejo de lquidos y electrolitos
- Colocar apsitos estriles en las heridas
por quemadura
2380 Manejo de medicacin
- Aplicar los 5 principios de la
administracin de medicamentos
- Determinar los medicamentos
necesarios y administrar de acuerdo a la
prescripcin mdica
- Observar los efectos teraputicos de la
medicacin en la persona enferma
- Observar si se producen efectos
adversos derivados de los
medicamentos
5230 Aumentar el afrontamiento
- Valorar el impacto de la situacin vital
de la persona enferma
- Valorar y discutir las respuestas
alternativas a la situacin
- Evaluar la capacidad de la persona
enferma para tomar decisiones
- Ayudar a la persona enferma a
identificar respuestas positivas de los
dems
- Alentar la manifestacin de
sentimientos, percepciones y miedos
 RIESGO DE INFECCION (00004)

Factores NOC
NIC (Intervenciones) y sus actividades
relacionados (Resultados)

3660 Cuidados de la Herida

Quemaduras 703 Estado - Monitorizar las caractersticas de la herida incluyendo drenaje,
infeccioso color, tamao y olor
- Mantener tcnica de vendaje estril al realizar los cuidados de
Escala la herida
Intenso (1) - Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de
Sustancial (2) vendaje
Moderado (3) - Limpiar con solucin salina, si procede
Ligero (4) - Colocar apsitos estriles y hmedos
Ninguno (5) - Utilizar tcnica de vendaje estriles
- Fomentar la ingesta de lquidos
- Registrar las caractersticas de la herida

6540 Control de infecciones

- Poner en practica precauciones universales
- Limpiar la piel con un agente antibacteriano, si procede
- Asegurar una tcnica adecuada para el cuidado de heridas
- Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y
localizada
- Limitar el nmero de visitas, si procede
- Lavar las manos antes y despus de cada actividad del cuidado
de la persona enferma
- Ensear el lavado de manos a los familiares
- Administrar terapia antibitica, si procede

5420 Apoyo espiritual

- Tratar a la persona enferma con respeto
- Proporcionar tranquilidad a la persona enferma para
actividades religiosas
- Escuchar los sentimientos de soledad e impotencia
- Permitir el ingreso de su asesor espiritual