Embarazo y cardiopata

Antonia Pijuan Domnech a, Michael A Gatzoulis b

a
Royal Brompton Hospital. Londres. Reino Unido.
b
Adult Congenital Heart Programme. Royal Brompton Hospital and National Heart & Lung Institute. Imperial College.
Londres. Reino Unido.

Resumen
El embarazo y el parto conllevan cambios fisiolgicos sustanciales que requieren la adaptacin del sistema
cardiovascular. Estos cambios, tolerados en las gestantes sin cardiopata, exponen a la mujer con enfermedad
cardiovascular a riesgos importantes. De hecho, la cardiopata es la causa ms frecuente de muerte materna, tras los
trastornos psiquitricos, y se espera que el nmero de gestantes con cardiopata crezca en los prximos aos. La
prevencin de las complicaciones cardiovasculares debe ser el primer objetivo de todo cardilogo involucrado en el
manejo de la gestante con cardiopata congnita o adquirida. Desafortunadamente, faltan datos que apoyen el manejo de
estas pacientes durante el embarazo y las guas de prctica clnica a menudo se basan en suposiciones acerca de cmo
un sustrato especfico va a responder a los cambios fisiolgicos debidos al embarazo.
Artculo

INTRODUCCIN

Los recientes avances en cardiologa peditrica y ciruga cardiaca han permitido que ms del 85% de los nios con
cardiopatas congnitas sobrevivan hasta la edad adulta. La mitad de esta poblacin est constituida por mujeres que, en
su mayora, han alcanzado la edad reproductiva1. El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes, cuya
historia natural ha sido modificada por la ciruga2.

Se espera que el nmero de mujeres gestantes con enfermedad coronaria crezca debido a la edad gestacional materna
avanzada, el desarrollo de tcnicas reproductivas y el incremento de los factores de riesgo cardiovascular entre las
mujeres3.

A pesar de que en los pases desarrollados la fiebre reumtica ha disminuido en los ltimos aos 4, sigue siendo un
problema importante en los pases en vas de desarrollo. La poblacin inmigrante especialmente de poblacin que por
motivos sociales desconoce los riesgos inherentes al embarazo en cardipatas o incluso desconoce la existencia de
cardiopata constituyen un grupo de riesgo.

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL POSPARTO

Los principales cambios fisiolgicos durante la gestacin son el incremento del volumen plasmtico, la frecuencia
cardiaca y el gasto cardiaco y el descenso de las resistencias perifricas 5. El incremento del volumen sanguneo (30-
50%) es un proceso adaptativo, inducido por la demanda metablica del feto, que empieza en la sexta semana de
gestacin, alcanza su mximo entre las semanas 20 y 24 y se mantiene hasta el parto. A medida que este volumen
plasmtico aumenta, se produce un aumento paralelo del gasto cardiaco (GC) (30-50%). Al principio de la gestacin,
este incremento es atribuible al volumen sistlico, mientras que, con el avance de la gestacin, el aumento de la
frecuencia cardiaca constituye el factor predominante6 (fig. 1). Debido a esta situacin hiperdinmica, prcticamente
todas las mujeres presentan un soplo suave y mesosistlico en la auscultacin durante el embarazo. Ocasionalmente,
dado el incremento del flujo mamario, se puede auscultar un soplo continuo. A pesar de que un soplo diastlico puede
ser fisiolgico durante el embarazo, se debe descartar cardiopata si lo hay.

Este incremento del GC no es constante, ya que existe una fluctuacin por la posicin materna: la compresin de la vena
cava inferior por el tero grvido en decbito supino disminuye el retorno venoso, lo que implica un descenso en el GC7.

Los dimetros ventriculares aumentan ligeramente, aunque se mantienen dentro del lmite de la normalidad. La
contractilidad del ventrculo izquierdo se deprime ligeramente, pero la fraccin de eyeccin se mantiene, dadas las
condiciones de precarga y poscarga8. Las velocidades transvalvulares aumentan debido al estado hiperdinmico y la
presencia de insuficiencia valvular ligera es normal 9. El dimetro de la raz artica tambin aumenta durante el
embarazo10.

Por ltimo, el descenso de las resistencias vasculares perifricas es de alrededor del 30% y constituye un factor
fundamental de los cambios fisiolgicos durante la gestacin. Esta reduccin de la poscarga se debe a que la placenta es
un circuito de alto flujo y baja resistencia. Las presiones pulmonares permanecen normales durante el embarazo;
probablemente se produce una reduccin de las resistencias vasculares pulmonares que compensa el incremento del flujo
sanguneo.

Durante el parto se producen cambios hemodinmicos muy importantes a causa del dolor, la ansiedad y las contracciones
uterinas. Los dos primeros tienen efectos significativos en la frecuencia cardiaca y la presin arterial, tanto la presin
sistlica (PAS) como la diastlica (PAD) aumentan durante las contracciones y especialmente durante la fase expulsiva
del parto. Adems, las contracciones uterinas implican un incremento agudo de un 50% tanto en la frecuencia cardiaca
como en el volumen intravascular, dado que en cada contraccin uterina de 300 a 400 ml de sangre se transfieren desde
el tero hacia la circulacin y, por tanto, el GC aumenta un 50% en cada contraccin. La magnitud de este incremento
es superior cuanto ms avanzado es el parto.

A pesar de la hemorragia externa, el gasto cardiaco aumenta en el posparto inmediato de un 60 a un 80%, lo que se debe
a la descompresin de la vena cava inferior y a la transferencia de sangre desde el tero contrado. Por ello, el perodo
posparto especialmente implica riesgo en las gestantes con cardiopata y se ha descrito que gran parte de las
complicaciones se producen en dicho perodo11.

CONSEJO SOBRE PRECONCEPCION

Por ejemplo, con respecto al momento del embarazo, en pacientes con ventrculo derecho sistmico o corazn
univentricular, el embarazo se tolera mejor si la paciente se encuentra en la tercera dcada de la vida que si tiene ms de
35 aos. Tambin deber considerarse el intervencionismo percutneo o la ciruga de recambio valvular mitral antes del
embarazo en pacientes con valvulopata mitral hemodinmicamente significativa. En cualquier intervencin quirrgica
se deber priorizar la utilizacin de prtesis biolgicas.

El riesgo materno

La estratificacin del riesgo se basa en los conocimientos bsicos acerca de los cambios fisiolgicos producidos durante
el embarazo, en el conocimiento establecido de ciertas condiciones que implican mortalidad elevada. Recientemente, se
han publicado un par de estudios prospectivos observacionales sobre factores de riesgo para las complicaciones
cardiovasculares durante el embarazo, as como pequeos estudios de cada enfermedad especfica, la mayora
retrospectivos y sin informacin ecocardiogrfica. De forma general, los aspectos que deben considerarse son:

- Las enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas izquierdas, no van a ser
bien toleradas.

- La cada de las resistencias vasculares perifricas implicar que se tolerar bien las insuficiencias valvulares del lado
izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha, mientras que, por la misma razn, no se tolerar bien las condiciones
con cortocircuito derecha-izquierda.

- Est bien establecido que la hipertensin pulmonar primaria y el sndrome de Eisenmenger implican un riesgo
prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el 50% durante el embarazo.

- La necesidad de anticoagulacin secundaria a prtesis mecnica implica un riesgo materno y fetal importante.

En el mayor estudio prospectivo multicntrico existente, llevado a cabo en Canad en gestantes con cardiopata
(CARPREG), se ha examinado la frecuencia y los predictores de complicaciones cardiovasculares durante el
embarazo14,15. Se estudi a 562 mujeres durante 617 embarazos. El estudio incluy a mujeres con cardiopatas congnitas
(75%) y adquiridas (25%), y excluy el prolapso mitral sin insuficiencia significativa. La frecuencia de complicaciones
cardiovasculares durante el embarazo fue del 13%, la mitad de ellas en el periparto, y las principales complicaciones
fueron la insuficiencia cardiaca y las arritmias. Se registraron 3 muertes. Los predictores de complicaciones
cardiovasculares durante el embarazo en el estudio CARPREG estn representados en la tabla 1. El riesgo estimado de
complicaciones durante la gestacin en pacientes con cardiopata pero sin ninguno de los factores de riesgo descritos
fue del 5%; con 1 factor de riesgo, el 27%, y con 2 factores de riesgo, el 75%.

Respecto a la poblacin de pacientes con cardiopatas congnitas, se ha publicado recientemente un estudio

observacional prospectivo de 90 embarazos en 53 mujeres. La tasa de eventos durante el embarazo fue del 19,4%: el
16,7% por insuficiencia cardiaca y el 2,8% por arritmias, sin mortalidad descrita. Aparte de los factores de riesgo
descritos en el estudio CARPREG, la disfuncin del ventrculo derecho en pacientes con normoconcordancia
ventriculoarterial y la insuficiencia pulmonar severa resultaron factores independientes de riesgo de complicaciones
cardiovasculares16.

El riesgo para el feto

Se debe considerar antes de la concepcin el riesgo de transmisin de cardiopata congnita a los hijos. En general, se
puede estimar este riesgo en alrededor del 4%17, mientras que el riesgo de cardiopatas congnitas en la poblacin general
es del 0,8%18. Sin embargo, algunas condiciones se heredan con un patrn autosmico dominante, como el sndrome de
DiGeorge, el sndrome de Marfan, la miocardiopata hipertrfica o el sndrome de Noonan, con un riesgo de transmisin
del 50%. En estos casos, la futura posibilidad de realizar una biopsia corinica a las 12 semanas de embarazo permitir
el diagnstico prenatal.

Adems, la incidencia de complicaciones fetales y neonatales en las gestantes con cardiopata es mayor que en la
poblacin general, y el retraso del crecimiento intrauterino, la prematuridad, la hemorragia intracraneal y la prdida fetal
son las principales complicaciones descritas.

De esta manera, en mujeres con cardiopata debe ofrecerse una monitorizacin que incluya el grosor nucal a las 13
semanas (la incidencia de cardiopatas congnitas es de 1/1.000 si el grosor nucal es normal). La ecocardiografa fetal
se realiza a las 14-16 semanas de gestacin, se puede repetir alrededor de las 20 semanas si es necesario, y diagnostica
las cardiopatas congnitas ms graves.

La complicacin ms frecuente es el retraso del crecimiento intrauterino. La biometra del feto est justificada en las
mujeres con algn factor de riesgo, as como en pacientes con hipertensin durante el embarazo o aquellas en tratamiento
con bloqueadores beta.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DURANTE EL EMBARAZO

Se debera determinar los cuidados y el grado de monitorizacin durante el embarazo antes de la gestacin. En general,
se requiere que el cuidado antenatal y el parto estn cuidadosamente planeados. Algunas pacientes se beneficiarn de la
hospitalizacin durante el tercer trimestre, con reposo, monitorizacin y la administracin de O 2 (por ejemplo, las
pacientes cianticas). Dado que muchos obstetras generales vern a pocas pacientes con cardiopata, es importante
referirlas a un centro especializado, ya que las gestantes con cardiopata de alto riesgo deberan ser evaluadas con
frecuencia, incluyendo controles ecocardiogrficos frecuentes20.

Frmacos y embarazo

La mayora de los frmacos del rea cardiovascular cruzan la placenta y, por lo tanto, exponen al feto a sus efectos
farmacolgicos21. Algunos frmacos llegan a la leche materna y pueden afectar al neonato. Adems, durante el embarazo,
las propiedades farmacocinticas se modifican y a menudo las dosis requieren ajuste. Por todo esto, se debe sopesar los
beneficios y riesgos maternos y fetales de administrar un determinado frmaco durante el embarazo

Arritmias

Tanto las arritmias sostenidas como las extrasstoles son ms frecuentes durante el embarazo. Se tratan de forma similar,
pero de forma tan conservadora como sea posible, por lo que se debera administrar los antiarrtmicos, al igual que
cualquier frmaco durante el embarazo, a la menor dosis efectiva y con la menor duracin de tratamiento posible 24.
Se puede tratar las taquicardias paroxsticas supraventriculares (TPSV) mediante maniobras vagales; si no responden, el
uso de adenosina intravenosa es seguro25. Los bloqueadores beta son los frmacos de primera eleccin como profilaxis
de arritmias supraventriculares o ventriculares durante el embarazo. Las arritmias ventriculares malignas son mucho
menos frecuentes y deben tratarse mediante cardioversin elctrica (CVE), que no est contraindicada y de hecho es de
eleccin en toda taquicardia sostenida que cause deterioro hemodinmico y comprometa a la gestante y, por tanto, al
feto. Se debe controlar la frecuencia cardiaca fetal y se debe proteger especialmente la va area materna. La amiodarona
debe usarse slo como frmaco de segunda eleccin en caso de resistencia a otros antiarrtmicos.

Ser portadora de un desfibrilador automtico implantable (DAI) no contraindica por s mismo el embarazo. En una serie
de 44 gestaciones en mujeres portadoras de DAI no se observ una mayor incidencia de descargas durante la gestacin
ni especiales complicaciones maternas o fetales26.

Por ltimo, si es estrictamente necesario, se debe implantar un marcapasos durante el embarazo. La radiacin puede
minimizarse utilizando la ecografa.

Paro cardiaco

En un documento reciente sobre la actuacin durante el paro cardiocirculatorio durante la gestacin se remarca los
siguientes aspectos diferenciales27:

- Situar a la mujer unos 15-30 en decbito lateral izquierdo.

- Las compresiones pectorales deben realizarse en una posicin superior a la habitual.

Debe evitarse la va femoral para la administracin de frmacos.

- Minimizar el riesgo de aspiracin realizando compresin cricoidea previa y durante la intubacin orotraqueal.

- La cesrea emergente debe iniciarse tan pronto como se confirme la situacin de paro circulatorio.

En estas situaciones es preciso considerar siempre la posibilidad de un exceso de sulfato de magnesio, eclampsia con
fallo multiorgnico, infarto agudo de miocardio, diseccin artica, embolia pulmonar masiva, embolia de lquido
amnitico, traumatismos y sobredosis farmacolgica.

Tromboembolia

El riesgo de tromboembolia durante el embarazo est incrementado 5 veces, durante el puerperio este riesgo se eleva a
11 veces y es mayor tras cesrea. Se debe tener en cuenta en mujeres cuya cardiopata implica riesgo de trombosis.

En el tratamiento de la trombosis venosa profunda, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es segura, pero requiere
el ajuste inicial de la dosis mediante factor Xa (activado).

La trombosis protsica durante el embarazo se ha descrito incluso con prtesis de ltima generacin en posicin artica.
Se recomienda la tromblisis como tratamiento de primera eleccin28. La heparina puede ser utilizada como primera
instancia en pacientes con trombosis no obstructiva.

Por ltimo, las pacientes portadoras de prtesis mecnica se encuentran en riesgo particularmente alto durante el
embarazo, y la actitud teraputica debe sopesar los riesgos y beneficios del uso de anticoagulantes orales respecto a la
heparina (vase captulo de anticoagulacin y embarazo).

Endocarditis

La endocarditis infecciosa no es frecuente durante el embarazo, pero su manejo presenta dificultades. La necesidad de
tratamiento quirrgico debe ser valorada teniendo en cuenta el riesgo de prdida fetal, pero no se debe retrasarlo si la
situacin pone en riesgo la vida de la gestante.
La American Heart Association y la Sociedad Europea de Cardiologa29,30 no recomiendan el uso de profilaxis antibitica
durante el parto; a pesar de ello, muchos centros la realizan. Aunque no se ha demostrado el efecto beneficioso de dicha
profilaxis, su uso parece razonable en mujeres en riesgo particularmente alto, como aquellas con episodios previos de
endocarditis bacteriana, las portadoras de prtesis valvular o las gestantes con cardiopata considerada de alto riesgo de
endocarditis que se sometan a parto vaginal instrumental.

Insuficiencia cardiaca

Cualquier embarazo se acompaa de ciertos sntomas, como la fatiga, el descenso de la capacidad de ejercicio y la
disnea. Por tanto, el deterioro de la clase funcional por s solo no es indicativo de hospitalizacin, dada su subjetividad;
el aumento del pulso venoso yugular y la presencia de edema perifrico podran llevar a un diagnstico errneo de
insuficiencia cardiaca. Si el diagnstico de insuficiencia cardiaca se confirma, se recomienda reposo en cama y dieta
pobre en sal. El tratamiento farmacolgico incluir bloqueadores beta, digital y diurticos orales. Los inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II) estn
contraindicados durante el embarazo, pero se puede utilizar hidralazina y nitratos.

Los casos de insuficiencia cardiaca severa requerirn hospitalizacin y uso de diurticos intravenosos, adems de
vasodilatadores que reduzcan la poscarga. En los casos de gravedad extrema, el uso temporal del baln intraartico de
contrapulsacin o la asistencia ventricular pueden estar indicados4.

Ciruga cardiaca durante el embarazo

Aunque la mortalidad materna es similar a la de fuera de la gestacin, esta ciruga debera reservarse para las pacientes
refractarias al tratamiento mdico en las que el retraso del tratamiento quirrgico podra comportar consecuencias graves.
En esta situacin el pronstico fetal empeora, con un ndice de prdida fetal del 30%. La complejidad de la intervencin
y la duracin del bypass afectan directamente a la viabilidad del feto, por lo que, si la edad gestacional lo permite, debera
practicarse cesrea tras heparinizacin y canulacin. En caso de que la edad gestacional no permitiese la viabilidad
extratero, se debe monitorizar al feto y la actividad uterina durante la ciruga. Siempre que sea posible, se debera
realizar un bypassnormotrmico y se debera evitar al mximo los cambios sbitos del flujo materno31.

PARTO Y POSPARTO

El parto debe planificarse cuidadosamente. El manejo intraparto debera estar supervisado por un equipo con experiencia
en gestantes con cardiopata (obstetras, anestesistas y enfermeras) y un cardilogo debera estar disponible. La
monitorizacin materna durante el parto puede requerir monitorizacin electrocardiogrfica, pulsioximetra y
ocasionalmente determinacin invasiva de la presin arterial. El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrs
derivado del parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer.

En principio, no se debera inducir el parto si no es por razones obsttricas. El parto espontneo generalmente es ms
rpido e implica una menor tasa de complicaciones. En concreto, el parto vaginal comporta la mitad del riesgo de
complicaciones que la cesrea electiva tanto para la madre como para el feto, ya que induce menores fluctuaciones en
el volumen plasmtico (menor ndice de hemorragia). Sin embargo, se debera evitar los partos prolongados. De esta
manera, el umbral de parto instrumental debe ser bajo para acortar el perodo expulsivo del parto.

La administracin de analgesia por va epidural es fundamental; para evitar cambios hemodinmicos bruscos, se utiliza
los frmacos que causen menor alteracin cardiovascular. Los frmacos oxitcicos como la ergometrina y la oxitocina
tienen efectos cardiovasculares. La perfusin continua de oxitocina a la menor dosis efectiva comporta efectos
cardiovasculares mnimos.

Por todo esto, para la mayora de las condiciones cardiacas, el parto vaginal espontneo con analgesia y un umbral bajo
para la utilizacin de frceps es el mtodo ms seguro, ya que se lo relaciona con menos cambios hemodinmicos rpidos
que con la cesrea y tiene menos riesgo de infeccin32. Sin embargo, en algunas condiciones (aparte de las razones
obsttricas) la cesrea est indicada (tabla 6).
La monitorizacin continua durante el posparto es necesaria en las pacientes de alto riesgo (si es necesario, en la unidad
coronaria), particularmente en mujeres con hipertensin pulmonar o cianosis, que tienen un riesgo de mortalidad materna
alta en los primeros 10 das posparto.

CARDIOPATAS CONGNITAS

Cortocircuitos izquierda-derecha

El efecto del incremento del GC en un ventrculo derecho con sobrecarga previa de volumen en los pacientes con
comunicacin interauricular (CIA) es contrarrestado por el descenso de las resistencias perifricas; por tanto, la gestacin
se tolera bien en este tipo de condiciones, con una incidencia de complicaciones escasa. En pacientes con CIA raramente
pueden producirse embolias paradjicas. Las pacientes con comunicaciones interventriculares (CIV) restrictivas y
pequeos ductos arteriosos persistentes tambin toleran bien la gestacin.

Aorta bicspide

sta es la causa ms frecuente de estenosis artica (EA) entre las pacientes en edad gestacional. Adems, la EA es un
factor de riesgo de complicacin fetal. Por tanto, toda paciente con EA sintomtica debera posponer el embarazo hasta
despus de la ciruga cardiaca. Incluso en mujeres asintomticas con EA moderada, el embarazo puede precipitar
insuficiencia cardiaca.

Los primeros estudios publicados incluyeron a pacientes con EA crtica y mostraron un elevada mortalidad materna
(17%)33. En estudios ms recientes, la morbimortalidad es mucho menor34. El gradiente transvalvular puede incluso
doblarse durante el embarazo como consecuencia de los cambios fisiolgicos de la gestacin. La ausencia de aumento
del gradiente durante la gestacin puede indicar disfuncin ventricular. Si el deterioro de la gestante es severo, debe
indicarse la ciruga, aunque se han publicado casos de valvuloplastia en la EA crtica durante el embarazo con buen
resultado35.

Coartacin artica

La mortalidad materna en mujeres con coartacin artica (CoA) no corregida ha sido estimada alrededor del 3%. Las
principales complicaciones referidas son las secundarias a la hipertensin arterial severa, incluida la diseccin artica.
Los cambios en la pared artica durante la gestacin incrementan el riesgo inherente a la CoA.

En un estudio en 50 mujeres con CoA, la principal complicacin cardiovascular fue la hipertensin arterial, presente en
el 30% de las gestaciones. Se produjo una muerte materna correspondiente a una paciente con sndrome de Turner
(diseccin tipo A)36.

En mujeres con correccin previa de la CoA, el embarazo se considera de bajo riesgo, aunque se cree que el riesgo de
diseccin est reducido pero no eliminado, especialmente si existe aneurisma residual en el lugar de la reparacin. En
una serie recientemente publicada, la incidencia de hipertensin arterial fue del 22%, sin que se registrara complicaciones
cardiovasculares graves37.

Estenosis pulmonar

La estenosis pulmonar (EP) ligera y moderada se tolera bien durante el embarazo, con buen pronstico materno y fetal.
Sin embargo, en pacientes con EP severa, el embarazo puede precipitar insuficiencia cardiaca severa o arritmias.

La valvuloplastia pulmonar puede realizarse durante el embarazo en mujeres muy sintomticas 38.
Cardiopatas cianticas no corregidas sin sndrome de Eisenmenger

El riesgo materno por cianosis difiere en gravedad segn haya hipertensin pulmonar concomitante o no. En pacientes
sin hipertensin pulmonar, por ejemplo atresia pulmonar paliada con Blalock Taussig (BT), la mortalidad durante la
gestacin se considera alrededor del 5%.

En una serie de 96 embarazos en 44 mujeres con cardiopatas congnitas cianticas no reparadas, pero sin sndrome de
Eisenmenger, el porcentaje de complicaciones cardiovasculares fue del 32% con una muerte materna.

El pronstico fetal es malo en cualquier situacin con cianosis materna, y tanto la prematuridad como el aborto
espontneo son frecuentes. En ese mismo estudio, los nios nacidos vivos fueron slo el 43%. La saturacin arterial
previa al embarazo inferior al 85% tuvo relacin con mayor tasa de complicaciones fetales. Se ha propuesto que el
reposo y la administracin de O2 pueden mejorar el pronstico fetal39.

Cardiopatas cianticas corregidas

Tetraloga de Fallot (TF)

sta es la cardiopata cianosante ms frecuente. Clsicamente, se ha considerado a las pacientes con TF corregida como
un grupo de bajo riesgo de complicaciones maternas y fetales, y no se ha descrito ningn caso mortal. En la actualidad,
existe un amplio nmero de pacientes con TF corregida que han alcanzado la edad reproductiva. Sin embargo,
recientemente se ha observado que en estas pacientes la gestacin puede empeorar la funcin y la dilatacin del
ventrculo derecho.

En un estudio retrospectivo que incluye 43 embarazos en pacientes con TF, en su mayora corregida, la incidencia de
complicaciones cardiovasculares fue del 7% incluyendo arritmias supraventriculares, insuficiencia cardiaca y progresin
de la dilatacin ventricular derecha. El ndice de prdida fetal result superior a la media40.

La posibilidad de que los hijos de madres con TF tengan algn tipo de cardiopata es del 3%. Sin embargo, se cree que
aproximadamente un 15% de los pacientes con TF presentan sndrome de DiGeorge. La posibilidad de cardiopata
congnita ser mucho mayor, ya que esta condicin se hereda de forma autosmica dominante y la prevalencia de
defectos conotruncales en los pacientes con sndrome de DiGeorge es del 75%41.

Atresia pulmonar

Existe un estudio retrospectivo en gestantes con atresia pulmonar tanto paliadas como reparadas. Incluso en las pacientes
con correccin se observaron complicaciones cardiovasculares, especialmente en pacientes con colaterales residuales 42.

Ventrculo derecho sistmico

Tanto en la trasposicin de grandes vasos (TGA) tras la intervencin de Mustard o Senning como en los pacientes con
trasposicin congnitamente corregida de grandes vasos (cc-TGA), el ventrculo derecho soporta la circulacin sistmica
(ventrculo sistmico).

Trasposicin de grandes vasos tras switch auricular

En este caso, el ndice de complicaciones depende de que haya disfuncin del ventrculo sistmico. El embarazo implica
un alto riesgo en pacientes con disfuncin ventricular.

En las mujeres sin disfuncin del ventrculo sistmico y en clase funcional NYHA I-II, el embarazo a trmino
probablemente sea bien tolerado43. Sin embargo, se ha observado dilatacin y deterioro irreversible de la funcin sistlica
del ventrculo sistmico despus del embarazo44.

Las pacientes sometidas a switch arterial todava no han alcanzado la edad de procrear, pero no se prev que tengan
complicaciones.
Trasposicin congnitamente corregida de grandes vasos

En la nica serie publicada en 41 pacientes con 105 embarazos, no se observ mortalidad materna. Probablemente el
riesgo es superponible al de la TGA tras Mustard45.

Enfermedad de Ebstein

La mayora de las pacientes toleran bien el embarazo a pesar de las complicaciones cardiovasculares, especialmente las
arritmias supraventriculares. Se ha descrito un alto ndice de prdida fetal. Si existe cianosis, las complicaciones
maternas y fetales son mayores.

Corazn univentricular con y sin Fontan

En general, el riesgo de las pacientes con fisiologa univentricular paliados con shunt (doble salida ventricular, atresia
tricuspdea e isomerismo atrial) es alto, pero depende de los factores de riesgo que presenten (tabla 1); en presencia de
HAP, el riesgo es prohibitivo. Se ha comunicado algunos embarazos exitosos en estas pacientes.

Fontan

En general, estas pacientes presentan limitacin para incrementar el GC durante el embarazo.

Existe poca informacin acerca del embarazo tras la intervencin de Fontan. En la nica serie publicada con 21 mujeres
y 33 embarazos, se produjeron 15 nacimientos, 5 abortos teraputicos y 13 abortos espontneos. No se observ
mortalidad materna en estas 21 mujeres, aunque probablemente representan una poblacin muy seleccionada46. En las
situaciones en las que exista disfuncin ventricular u obstruccin, el riesgo es presumiblemente muy alto.

Las arritmias supraventriculares son frecuentes; en una revisin reciente de lo publicado sobre gestantes con circulacin
de Fontan, un 25% de las pacientes presentaron arritmias sostenidas durante el embarazo47. Existe riesgo de formacin
de trombos en la aurcula derecha; si el Fontan es fenestrado, esto puede llevar a embolia paradjica.

El Fontan funcionante con una aurcula derecha muy pequea o tras conexin cavopulmonar total (TCPC) en clase
funcional I o II con buena funcin ventricular probablemente permita completar un embarazo.

Antes del embarazo debe valorarse la necesidad de anticoagulacin y la posibilidad de conversin a TCPC.

Sndrome de Marfan

El 80% de los pacientes con sndrome de Marfan presentan alguna manifestacin cardiovascular, entre las que destaca
el prolapso mitral, la dilatacin del anillo artico y la diseccin artica. El embarazo es un perodo de alto riesgo para
estas pacientes, con mayor incidencia de diseccin, sobre todo en el tercer trimestre y en el posparto48. Por tanto, debera
valorarse a toda mujer con Marfan antes del embarazo.

En mujeres sometidas a ciruga electiva de la aorta ascendente, el riesgo de diseccin en embarazos posteriores es bajo.
Incluso en mujeres con mnima afeccin cardiaca, con aorta ascendente no dilatada (< 40 mm) sin historia previa de
diseccin y sin insuficiencia mitral, el riesgo de mortalidad materna es de alrededor del 1% durante el embarazo 49. En
pacientes con aorta ascendente dilatada, se ha sealado que el riesgo de diseccin durante el embarazo es del 10% y ste
requiere controles cada 6-8 semanas y en los primeros 6 meses del posparto; el tratamiento con bloqueadores beta debe
mantenerse durante la gestacin. Si la raz artica es de 4,5 cm o ms, se considera de eleccin la cesrea.

Por ltimo, si se produce diseccin tipo A, est indicada la ciruga emergente. La diseccin artica tipo B debe manejarse
mdicamente con las mismas indicaciones de ciruga que fuera del embarazo.

Miocardiopata hipertrfica
El incremento de volumen sanguneo que comporta la gestacin en general es bien tolerado en esta condicin, aunque
el edema pulmonar posparto est descrito en todas las series publicadas. En cualquier caso, no se debe interrumpir los
bloqueadores beta durante el embarazo y se debe indicar parto vaginal evitando la vasodilatacin severa.

En la mayor serie referida, con 127 pacientes y 271 embarazos, no se registr mortalidad, con una incidencia de
insuficiencia cardiaca del 2%50.

Miocardiopata dilatada

La miocardiopata dilatada se documenta muy raramente antes del embarazo. En la mayora de los casos se contraindica
el embarazo en estas pacientes. Si se diagnostica en el ltimo mes de embarazo, se la denomina micardiopata periparto.

Miocardiopata periparto

Es la disfuncin sistlica ventricular izquierda que se desarrolla en el ltimo mes de gestacin o en el perodo posparto,
en la mayora de los casos, durante el posparto inmediato. No se conoce bien la etiopatogenia, aunque se postula la
posibilidad de miocarditis.

La forma de presentacin es la insuficiencia cardiaca con retencin hidrosalina marcada, que tiene una elevada
mortalidad referida, superior al 20%. El tratamiento es el mismo que en cualquier forma de miocardiopata
descompensada. En algunas ocasiones requiere soporte inotrpico, asistencia ventricular e incluso trasplante.

Incluso en aquellas mujeres en las que se produce recuperacin total tras el embarazo, existe riesgo de recurrencia en
embarazos posteriores, superior al 20%51.

CARDIOPATAS ADQUIRIDAS

Enfermedad coronaria

La edad materna avanzada y las tcnicas de reproduccin asistida permiten que enfermedades ms propias de otras
dcadas de la vida aumenten su incidencia. De esta manera, la incidencia de enfermedad coronaria durante el embarazo
es de alrededor de 6,2/100.000 en Estados Unidos. Se ha observado como principales factores de riesgo la edad maternal
avanzada, la presencia de los factores de riesgo cardiovascular clsicos, la anemia severa y la necesidad de transfusin
posparto (que se ha atribuido a la utilizacin de oxitcicos)4.

El infarto agudo de miocardio (IAM) durante el embarazo y el posparto se ha asociado a una mortalidad de entre el 5,7
y el 37%52. La etiopatogenia del IAM durante el embarazo no se corresponde a la observada en otras situaciones. En una
serie de 859 casos durante la gestacin y el posparto, en la que se realiz coronariografa en la mitad de las pacientes, se
observ arteriosclerosis slo en el 43% de los casos, trombo en el 21%, coronarias sanas en el 29% y diseccin coronaria
en el 16%53.

La diseccin coronaria se produce en gestantes sin factores de riesgo cardiovascular (a trmino o posparto), afecta a la
arteria descendente anterior en un 80% de los casos y ocasiona un IAM extenso y con una mortalidad del 30 al 40%,
atribuida en parte al retraso en el diagnstico. La implantacin de stent es el nico tratamiento efectivo para limitar su
extensin54,55.

Tratamiento del IAM

El retraso en el diagnstico y la abstencin teraputica explican parte de la elevada mortalidad del IAM durante la
gestacin56. Los fibrinolticos han sido utilizados durante el embarazo sin evidencia de teratogenia, aunque el riesgo de
hemorragia materna es importante, especialmente si se los administra cerca del parto. Si no se dispone de hemodinmica
urgente, se debe utilizarlos con los mismos criterios que fuera del embarazo.

Dada la gravedad relacionada con el IAM durante el embarazo, el riesgo de hemorragia con el uso de trombolticos y la
posibilidad de diseccin coronaria, cuyo nico tratamiento efectivo es la hemodinmica urgente, se considera que la
angioplastia primaria es el tratamiento de eleccin del IAM durante el embarazo, ya que es el ms seguro para la mujer
y, por lo tanto, para el feto. Se ha propuesto la va radial y la proteccin abdominal para minimizar la radiacin. El
documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiologa recomienda la angioplastia primaria como tratamiento
de eleccin en el IAM durante el embarazo.

Enfermedad valvular adquirida: estenosis mitral

La estenosis mitral (EM) reumtica es una causa frecuente de valvulopata en la mujer gestante. La limitacin al
incremento del GC y el aumento de la frecuencia cardiaca limitando el llenado diastlico hacen que la EM no sea bien
tolerada durante la gestacin. Por tanto, se debe considerar la valvuloplastia o la ciruga en toda paciente sintomtica
previa al embarazo o incluso en aquellas asintomticas con estenosis mitral severa que contemplen la posibilidad de
embarazo57.

El seguimiento durante el embarazo en mujeres con estenosis mitral debe ser estrecho, con control ecocardiogrfico del
gradiente transmitral y de la presin arterial pulmonar (PAP).

Se debera prescribir bloqueadores beta a toda mujer sintomtica o cuya PAP se estime superior a 50 mmHg, as como
reposo y dieta pobre en sal. Se aadir diurticos si persiste la congestin venosa.

En las pacientes sintomticas a pesar del tratamiento mdico, se debe considerar la valvuloplastia mitral durante el
embarazo; un estudio comparativo de la valvuloplastia y la ciruga mostr que la valvuloplastia es mejor opcin, pues
reduce la tasa de complicaciones fetales. Se han publicado ms de 250 valvuloplastias realizadas durante el embarazo58.

Estenosis artica

Vase captulo sobre cardiopatas congnitas.

Lesiones regurgitantes

En general, el descenso de las resistencias vasculares perifricas disminuye el volumen regurgitante en la insuficiencia
mitral y artica. En la insuficiencia artica, el incremento de la frecuencia cardiaca acorta la distole, con lo que mejora
la hemodinmica. En esta situacin, el embarazo suele tolerarse bien siempre y cuando no haya disfuncin
ventricular59,60.

Insuficiencia mitral

En mujeres jvenes la causa ms frecuente de insuficiencia mitral es el prolapso mitral.

Insuficiencia artica

En pacientes jvenes puede deberse a enfermedad congnita (aorta bicspide o sndrome de Marfan) o endocarditis
previa.

Prtesis mecnicas y biolgicas

Idealmente, las mujeres en edad reproductiva con valvulopata que requieren ciruga cardiaca deberan recibir una
prtesis biolgica si contemplan la posibilidad de gestar. Una prtesis mecnica, con cualquier rgimen anticoagulante,
confiere un riesgo materno en el embarazo como mnimo moderado, con una incidencia de mortalidad entre el 1 y el
4%, principalmente por el riesgo incrementado de trombosis. Adems, una prtesis mecnica, con cualquier rgimen
anticoagulante, es un factor de riesgo para el feto. La anticoagulacin efectiva es esencial en las pacientes portadoras de
prtesis mecnica y constituye un problema importante en las gestantes, ya que tanto la anticoagulacin oral (ACO)
como las heparinas estn asociadas a complicaciones maternas y fetales. Sin embargo, la incidencia de trombosis
protsica durante la gestacin es mayor con el uso de heparina y existe una mayor mortalidad materna, por lo que la
ACO es ms segura para la madre. Por otro lado, el pronstico fetal se ve afectado por el tipo de anticoagulacin, con
peor pronstico fetal si se utiliza ACO, mientras que la heparina no cruza la placenta y, por consiguiente, es ms segura
para el feto. Por tanto, se debe discutir con la paciente el rgimen de anticoagulacin escogido, teniendo en cuenta los
riesgos inherentes a cada tipo de anticoagulacin. Sea cual fuere el rgimen de anticoagulacin escogido, se requiere
una estricta monitorizacin, ya que sta disminuir el riesgo de complicaciones61,62.

Anticoagulacin oral

La utilizacin de ACO entre las semanas 1 y 12 de gestacin, especialmente entre la 6 y la 12, tiene relacin con
embriopata warfarnica, que se caracteriza por hipoplasia nasal y defectos seos. En el metaanlisis sobre gestantes
portadoras de prtesis mecnicas cuando la ACO se utiliz durante toda la gestacin, el riesgo de embriopata result
slo del 6,4%, a diferencia del previamente referido del 30%. Cuando se sustituy la ACO por heparina de la semana 6
a la 12, el riesgo result inferior al 3%63.

Se sabe que el riesgo de embriopata es proporcional a la dosis administrada, de manera que en las gestantes en que la
dosis requerida es inferior a 5 mg, el riesgo de embriopata es muy bajo64.

El riesgo de trombosis protsica es inferior que con la administracin de heparina durante la gestacin. El mismo
metaanlisis registr una mortalidad materna de 1,8% con ACO. Adems, el uso de ACO durante el segundo y el tercer
trimestres se ha asociado con anomalas neurolgicas, pero la incidencia y la repercusin clnica de ello no estn claras.
La utilizacin de anticoagulacin oral durante el embarazo se ha asociado tambin con hemorragia intracraneal fetal. En
cualquier caso, si se utiliza ACO durante la gestacin, se debe cambiarla por heparina a partir de la semana 36 (tabla 7),
mientras que la INR debe mantenerse en los mismos niveles teraputicos que fuera del embarazo.

Heparina no fraccionada

En el metaanlisis previamente referido, se observ una tasa de complicaciones tromboemblicas (CTE) mucho mayor
que con la ACO. Cuando la heparina se utiliz slo en el primer trimestre, las CTE complicaron el 9,2% de los
embarazos, con una mortalidad materna del 4,2%. Cuando la heparina no fraccionada (HNF) se utiliz durante toda la
gestacin, la incidencia de CTE fue del 25%, con una mortalidad materna del 6,7%. Es de destacar que la mitad de las
pacientes de dicho estudio eran portadoras de prtesis mecnicas de primera generacin. Por eso, si se escoge la HNF,
se debe controlar cuidadosamente el grado de anticoagulacin, y el ndice TTPA paciente/control debe ser superior a
2,5. En caso de utilizarla durante todo el primer trimestre, no existe riesgo de embriopata, ya que la HNF no cruza la
placenta.

Heparina de bajo peso molecular

Las ventajas de la HBPM fuera de la gestacin (fcil administracin, baja incidencia de osteoporosis y trombocitopenia)
han hecho pensar que podra ser una alternativa a la HNF y la ACO durante el embarazo. Adems, la HBPM no cruza
la placenta y parece que la tasa de abortos espontneos es inferior que con la HNF. Sin embargo, su uso durante el
embarazo no est aceptado, ya que en un estudio preliminar se observ una alta mortalidad entre las pacientes
anticoaguladas con HBPM durante el embarazo65, aunque algunos autores han sealado que en la mayora de los casos
descritos la dosis era inadecuada y no hubo monitorizacin. Dados los cambios del volumen intravascular y la ganancia
de peso, la administracin de HBPM durante el embarazo requiere control mediante el factor X activado para asegurar
una correcta anticoagulacin. En cualquier caso, se recomienda ajustar la dosis cada 12 h de HBPM para mantener una
dosis a las 4 h de la inyeccin en alrededor de 1 U/ml. Parece ser que adems es necesario comprobar que los
cifras plateau se encuentren entre 0,6 y 0,7 U/ml, si es necesario administrando la HBPM cada 8 h66. Dados estos datos
preliminares y la falta de estudios, la HBPM no ha sido aprobada por el reciente documento de consenso de la Sociedad
Europea de Cardiologa (2003). En el reciente documento de valvulopatas de la ACC 2006, se considera controvertida
la utilizacin de HBPM.

De todo lo anterior merece la pena destacar que:

- No existe todava ningn tratamiento ptimo en las embarazadas con prtesis mecnica.

- Los expertos europeos67 recomiendan el uso de ACO durante todo el embarazo basndose en la alta mortalidad
registrada con el uso de heparina y en la impresin de que la embriopata warfarnica ha sido sobreestimada.

- Si la mujer no acepta el riesgo de embriopata, se propone sustituir la ACO por heparina durante el primer trimestre.

- Cuaquier rgimen de anticoagulacin debe ser sustituido por HNF a las 36 semanas de embarazo.

- El uso de HBPM durante el embarazo no est aprobado, ya que la informacin existente es limitada. Si se utiliza sin
monitorizacin, el riesgo de trombosis es muy alto.

Prtesis valvulares biolgicas

Con estas prtesis se elimina el riesgo de la anticoagulacin requerida en las pacientes portadoras de prtesis mecnicas.

El deterioro de las prtesis biolgicas durante el embarazo no est confirmado, aunque la mayora de los datos publicados
indican que su proceso de degeneracin se acelera durante este perodo. Probablemente los homoinjertos presentan
mejor perfil durante la gestacin que las bioprtesis porcinas61.

Hipertensin pulmonar, sndrome de Eisenmenger

La incapacidad para disminuir las resistencias vasculares pulmonares y contrarrestar as la sobrecarga de volumen lleva
a la gestante con hipertensin arterial pulmonar (HAP) al mayor riesgo de mortalidad asociado a la gestacin. A pesar
de los avances teraputicos, la mortalidad asociada a la HAP durante el embarazo ha permanecido estable: el 30% en la
HAP primaria idioptica, el 50% el HAP asociada a enfermedades del colgeno y del 30 al 50% en el sndrome de
Eisenmenger68. En este sndrome, la cada de las resistencias perifricas aumenta el cortocircuito derecha izquierda, lo
que empeora la cianosis. El riesgo de tromboembolia y de sangrado tambin contribuye a la elevada mortalidad 69, y la
mayora de las muertes se producen en la primera semana posparto70.

En el caso de la estenosis mitral con HAP secundaria, la menor severidad de la HAP y la posibilidad de valvuloplastia
mitral hacen que el pronstico sea significativamente mejor.

Hipertensin arterial y embarazo

La preeclampsia (tabla 8) es la complicacin mdica ms frecuente durante el embarazo y se asocia con morbilidad
importante tanto para la madre como para el feto. Es causa de abruptio placentae, edema pulmonar, coagulacin
intravascular diseminada e insuficiencia heptica en la madre, y prematuridad y bajo peso en el feto 71. Por tanto, se
debera controlar por preeclampsia a toda mujer durante la gestacin mediante la determinacin de la presin arterial y
la proteinuria.

El parto es el nico tratamiento definitivo para la preeclampsia y en algunas ocasiones deber indicarse. No existe
evidencia de que ningn otro tratamiento, incluidos los antihipertensivos, altere el curso de la enfermedad o mejore su
pronstico72. Durante las semanas 23 y 34, el tratamiento de la preeclampsia ser reposo en cama, sulfato de magnesio
intravenoso como profilaxis para las crisis comiciales, control de la presin arterial y administracin de corticoides para
promover la madurez pulmonar del feto.

El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es prevenir las complicaciones cerebrales, aunque no han sido
demostrados sus beneficios. Los frmacos utilizados son aquellos con los que se tiene ms experiencia y no se ha
observado efectos secundarios fetales (tabla 9). El objetivo teraputico es mantener la PA media entre 105 y 126 mmHg
y la PAD entre 90 y 105 mmHg, ya que cifras menores pueden causar hipoperfusin placentaria.

CONCLUSIONES

Se debera ofrecer consejo preconcepcin a todas las mujeres con cardiopata con el objetivo de que no corran riesgos
evitables y permitir a toda mujer que planee su futuro. El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopata durante el
embarazo, el parto y el posparto requiere un equipo multidisciplinario que incluya cardilogos, gineclogos y
anestesistas. Determinadas afecciones, como el IAM, requieren de diagnstico y tratamiento rpidos, mientras que otras
permanecen problemticas, como la anticoagulacin en gestantes portadoras de prtesis mecnicas. A pesar de ello, el
embarazo a trmino es posible en gran parte de las mujeres con cardiopata si su manejo es ptimo.

1. INTRODUCCIN

Esto se debe a los cambios hemodinmicos que ocurren durante el embarazo, que son bien tolerados por la mujer sana,
pero que pueden descompensar el corazn de una mujer cardipata y provocar un grado variable de morbimortalidad.

2. MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Se deben a los cambios hormonales, la circulacin uteroplacentaria y al incremento del tamao uterino (tabla 1). Estos
cambios se inician en una fase precoz del embarazo y adquieren su mayor expresin en el tercer trimestre. En el segundo
mes se inicia un progresivo aumento del volumen plasmtico, que al final del embarazo puede llegar a ser hasta de un
50% respecto al pregestacional. Este aumento es mayor en embarazos mltiples (20-30% ms que en nicos).

El gasto cardaco es directamente proporcional al volumen plasmtico y a la frecuencia cardaca, y por ello aumenta
progresivamente hasta en un 40-50% hacia el segundo trimestre y luego se mantiene en ese nivel hasta el final. Este
aumento del gasto cardaco se debe principalmente al mayor volumen plasmtico, dado que la frecuencia cardaca slo
aumenta un 10-15%. Durante el parto, cada contraccin uterina supone una autotransfusin de 300-500 ml de sangre
que retorna a la circulacin sistmica. El gasto cardaco aumenta aproximadamente un 34% en cada contraccin y un
12% entre contracciones.

Durante el embarazo descienden las resistencias vasculares perifricas. Esto implica una disminucin de la presin
arterial sistmica, ms evidente en el segundo trimestre y menos llamativa al final de la gestacin. Las presiones
pulmonares no varan significativamente.

Tambin existe un estado de hipercoagulabilidad, con aumento de los factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X,
mayores concentraciones de fibringeno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad fibrinoltica plasmtica
disminuida. Esta situacin favorecer los fenmenos trombticos tanto durante el embarazo como en el puerperio2.

3. EXPLORACIN CARDACA EN EL EMBARAZO

Los cambios que ocurren durante el embarazo en la fisiologa cardiovascular provocan sntomas y signos que son
normales, pero que simulan los ocurridos en pacientes con afeccin cardaca.

La disnea acompaada de fatiga es muy frecuente. Aparece hasta en el 75% de las gestantes durante el tercer trimestre.
Tambin puede haber ortopnea por la presin ejercida por el tero a trmino sobre el diafragma. Se debe pensar que
ambas pueden ser patolgicas si son progresivas, si resultan en una limitacin importante de la actividad o si ocurren en
reposo.

La sensacin de mareo o incluso sncope (lipotimia) es frecuente debido a la disminucin de la presin arterial. A veces
ocurre en decbito supino por la presin ejercida por el tero sobre la cava, lo que disminuye la precarga. Son frecuentes
las palpitaciones al final del embarazo. Pueden ser signo de afeccin si se asocian con arritmia o si la frecuencia supera
los 160 latidos/min. El edema es comn, sobre todo al final del embarazo y ms en pocas de calor. Se debe a la dilatacin
venosa y a la disminucin de la presin onctica.

Habr que pensar en afeccin cardaca si se ve alguno de los siguientes3:

Sntomas: sncope, disnea u ortopnea progresivas, angina de esfuerzo.

Signos: acropaquias, hemoptisis, ingurgitacin yugular persistente, cianosis, soplo sistlico > III/IV, soplo diastlico,
cardiomegalia, arritmia sostenida, desdoblamiento fijo del segundo ruido e hipertensin pulmonar.

El electrocardiograma suele reflejar la horizontalizacin del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda; puede
mostrar alteraciones inespecficas de la repolarizacin ventricular, extrasstoles auriculares o ventriculares de densidad
variable y en algunas gestantes se advierten distintos grados de bloqueo auricular tipo Wenckebach. En la radiografa de
trax es comn observar un aumento del ndice cardiotorcico por el incremento de los volmenes ventriculares. Con
ecocardiografa es comn observar pequeos derrames pericrdicos en el tercer trimestre, as como un pequeo aumento
en las dimensiones de las 4 cmaras cardacas y una dilatacin progresiva de las vlvulas pulmonar, tricspide y mitral
con regurgitacin funcional leve.

4. CONSEJO PRECONCEPCIONAL

La situacin ideal a la hora de enfrentarse a una mujer cardipata que desea embarazo es la planificacin antes del
embarazo. El consejo preconcepcional debe tomar en consideracin estos 6 aspectos:

Definir la lesin cardaca: su naturaleza, funcin ventricular, presin pulmonar, severidad de las lesiones obstructivas,
persistencia o no de shunts y presencia o no de hipoxemia.

Definir el estado funcional materno (tabla 2): suele dar un pronstico bastante acertado, tanto para la madre como para
su hijo. La mayora de las gestantes cardipatas tiene una buena clase funcional (I-II de la New York Heart Association
[NYHA]) y afrontan el embarazo con buenas garantas.

Ciruga correctora o paliativa: si se realiza suele mejorar el pronstico para la madre y el nio, sobre todo en casos de
ciruga correctora de cardiopatas cianticas u obstrucciones sintomticas.

Presencia de factores de riesgo adicionales: historia de arritmia o insuficiencia cardaca, uso de frmacos con potencial
teratognico.

La esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al futuro hijo: necesidad de ms cirugas, riesgo de muerte sbita,
capacidad funcional.

El riesgo de recurrencia de cardiopata en el futuro hijo en padres portadores de una cardiopata congnita.

Tras valorar estos aspectos, el consejo preconcepcional debe ser capaz de dar un pronstico de riesgo para la madre y el
feto (tablas 3 y 4), contraindicar la gestacin cuando haya riesgo materno y/o fetal alto y planificar el momento y el
tratamiento ms adecuados para iniciar y continuar el embarazo.
4.1. Influencia de la gestacin sobre la cardiopata

La mortalidad materna es an importante en ciertas enfermedades. Entre las cardiopatas adquiridas asociadas a
mortalidad alta destacan las siguientes:

Estenosis artica descompensada (17%).

Valvulopatas en clase funcional III-IV o en fibrilacin auricular (5%).

Miocardiopata dilatada perinatal (15-60%).

Infarto de miocardio (37%).

La mortalidad relacionada con el embarazo en pacientes con bioprtesis valvulares es del 1% y cuando son prtesis
mecnicas o que requieren anticoagulacin, del 2-4%.

Las cardiopatas congnitas asociadas a riesgo ms elevado son:

Hipertensin pulmonar y el sndrome de Eisenmenger (25-53%).

Coartacin de aorta (9%).

Sndrome de Marfan (50%).

Adems, en general, se puede considerar que la cardiopata empeora un grado de la clasificacin funcional de la NYHA
durante la gestacin.

4.2. Influencia de la cardiopata sobre la gestacin

Las gestaciones en madres cardipatas se asocian a mayor incidencia de parto prematuro, retraso del crecimiento
intrauterino, prdida del bienestar fetal y la mortalidad perinatal es 10 veces superior a la general. En las cardiopatas
congnitas hay que valorar adems el riesgo de transmisin (tabla 5).

En general, la cardiopata empeora con el tiempo. Por ello las mujeres con enfermedad cardaca que deseen tener nios
debern hacerlo lo antes posible.

4.3. Situaciones que desaconsejan el embarazo

En los siguientes casos debe desaconsejarse el embarazo o, en caso de producirse, puede recomendarse su interrupcin:

Pacientes en grado funcional III y IV con compromiso severo de la funcin cardaca, cuando no hay posibilidades de
realizar tratamiento de las lesiones cardacas, incluido el tratamiento intervencionista o quirrgico.

Hipertensin pulmonar de cualquier origen, que conlleva una mortalidad materna y fetal superior al 50%.

Lesiones obstructivas izquierdas severas, tanto sintomticas como asintomticas, con datos de disfuncin sistlica, como
la estenosis artica severa y la coartacin artica con hipertensin no tratable.

Sndrome de Marfan con dilatacin de la raz artica > 4-5 cm o inferior a esta cifra, si existe historia familiar de rotura
artica, por el importante riesgo de diseccin o rotura artica durante el embarazo.

Cardiopatas congnitas con cianosis y grado funcional III y IV determinan una elevada incidencia de aborto espontneo
y debe valorarse el riesgo asociado de herencia de la cardiopata congnita.
Cardiopatas complejas cianticas, corregidas o no: debe realizarse riguroso consejo obsttrico y valorar la posibilidad
del aborto teraputico.

Portadoras de vlvulas cardacas artificiales que precisan anticoagulacin y otros cuidados que aumentan el riesgo
materno-fetal.

Pacientes con antecedentes de miocardiopata asociada al embarazo, que tienen un elevado riesgo de recidiva con
consecuencias impredecibles de la evolucin de la funcin ventricular.

En el caso de realizarse una interrupcin del embarazo, se tendr en cuenta:

Que el riesgo se incrementa conforme aumenta la edad gestacional, por lo que se intentar hacer lo antes posible (en el
primer trimestre).

El legrado con anestesia local parece ser el mtodo de eleccin.

El uso de antiprogestgenos por va oral y prostaglandinas por va vaginal puede estar contraindicado por sus efectos
hemodinmicos impredecibles (vasodilatacin sistmica con hipotensin, aumento de la cianosis) y el riesgo de
hemorragia o de retencin de restos con riesgo de infeccin.

5. MANEJO DE LA ENFERMEDAD VALVULAR EN EL EMBARAZO

5.1 Consideraciones generales

Las siguientes valvulopatas se asocian a un riesgo alto de complicaciones materno-fetales durante el embarazo2,7:

Estenosis artica severa, con o sin sntomas.

Estenosis mitral en clase funcional III-IV.

Regurgitacin artica o mitral en clase funcional III-IV.

Valvulopata mitral o artica asociada a hipertensin pulmonar severa (> 75% de la presin sistmica).

Valvulopata mitral o artica asociada a disfuncin del ventrculo izquierdo (fraccin de eyeccin < 40%).

Prtesis valvulares mecnicas que requieren anticoagulacin.

Insuficiencia artica en el sndrome de Marfan.

Son de riesgo bajo de complicaciones (segn su situacin funcional, permiten el desarrollo normal del embarazo y el
parto a trmino), las siguientes:

Estenosis artica con gradientes inferiores a 50 mmHg y buena funcin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin >
50%).

Regurgitacin mitral o artica en clase funcional I-II, con buena funcin del ventrculo izquierdo.

Prolapso valvular mitral con o sin insuficiencia mitral ligera-moderada, con funcin sistlica del ventrculo izquierdo
normal.

Estenosis mitral con rea valvular mitral > 1,5 cm2, gradiente medio < 5 mmHg, sin hipertensin pulmonar severa.

Estenosis valvular pulmonar ligera o moderada.

Siempre que sea posible, las lesiones valvulares severas o sintomticas deberan corregirse antes de la concepcin. El
seguimiento debe ser ms estricto a partir del segundo trimestre. Por otra parte, el manejo de estas pacientes puede
llevarse a cabo con xito en la mayor parte de los casos con tratamiento conservador, orientado a optimizar el volumen
intravascular y las condiciones de pre y poscarga. Se debe recomendar medidas sencillas, como el reposo en cama, evitar
el decbito supino y seguir una dieta sin sal.

5.2. Entidades especficas (tabla 6)

5.2.1. Estenosis mitral

Es la valvulopata ms comn en la mujer gestante y casi siempre es de origen reumtico. Las pacientes con estenosis
mitral severa sintomtica deben considerarse candidatas a valvuloplastia mitral percutnea o comisurotoma mitral
quirrgica antes del embarazo. No obstante, el tratamiento mdico adecuado, con nfasis en el control de la frecuencia
cardaca, permite completar el embarazo sin necesidad de correccin valvular en la mayora de los casos. La
valvuloplastia mitral percutnea, la reparacin quirrgica o el reemplazo valvular durante el embarazo slo deben
considerarse en los casos de estenosis mitral severa (rea valvular mitral < 1 cm2) refractaria a tratamiento mdico. Debe
evitarse realizar cualquiera de los procedimientos durante el primer trimestre de la gestacin. La valvuloplastia mitral
con exposicin limitada a fluoroscopia (1-2 min de escopia con delantal plomado abdominoplvico) presenta pocas
complicaciones materno-fetales. Aunque la ciruga de reparacin o reemplazo valvular no se ha asociado a alto riesgo
materno-fetal, la comisurotoma mitral cerrada se considera la tcnica de eleccin en los centros con experiencia.

La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diurticos y bloqueadores beta. Los diurticos se emplean para
mejorar los sntomas de congestin pulmonar y venosa pero evitando la deplecin excesiva de volumen que puede
conducir a hipoperfusin uteroplacentaria. Los bloqueadores beta cardioselectivos (metoprolol, atenolol) tienen como
objetivo prevenir o tratar las taquiarritmias optimizando el llenado diastlico. Tambin la digoxina puede emplearse
para el tratamiento de las taquiarritmias.

Las mujeres con estenosis mitral pueden tener un parto vaginal. Cuando estn sintomticas, se recomienda realizar una
monitorizacin hemodinmica durante ste. Una vez producido el alumbramiento, se produce un incremento sbito del
retorno venoso, por lo que esa monitorizacin deber mantenerse hasta varias horas despus del parto. La analgesia
epidural es la forma adecuada de analgesia en estas pacientes.

5.2.2. Estenosis artica

Debera evitarse el embarazo antes de la correccin de la valvulopata en pacientes con estenosis severa o sintomtica.
Cuando es severa, incluso en mujeres que estn libres de sntomas antes del embarazo, existe un riesgo elevado de
aparicin de angina, insuficiencia cardaca izquierda, edema de pulmn y muerte sbita, as como de prdidas fetales.
La valoracin del estado adecuado para la gestacin debera realizarse antes de intentar el embarazo mediante
ecocardiografa y prueba de esfuerzo. Las pacientes sin datos de fallo ventricular y con buena capacidad de esfuerzo
pueden tolerar la sobrecarga del embarazo. Durante el embarazo, la presencia de sncope o fracaso ventricular izquierdo
es indicacin de valvuloplastia artica percutnea o de ciruga antes del parto, aunque ambos procedimientos conllevan
considerable riesgo maternofetal.

5.2.3. Insuficiencia artica

Se suele tolerar bien e incluso mejora durante el embarazo. En pacientes sintomticas, los diurticos y la hidralazina son
el tratamiento de eleccin.

5.2.4. Insuficiencia mitral

El prolapso mitral es la causa ms frecuente de regurgitacin en mujeres jvenes durante la gestacin. El tratamiento
mdico de las pacientes sintomticas incluye diurticos (en los pocos casos que desarrollan congestin pulmonar) y
vasodilatadores (hidralacina) cuando se acompaa de hipertensin sistmica. Las sobrecargas de volumen son bien
toleradas, tanto en sta como en la insuficiencia artica, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo.
5.2.5. Valvulopata tricspidea

Se suele tolerar bien. Ha de tenerse precaucin con los diurticos en lesiones graves para evitar una hipoperfusin por
excesiva reduccin de la precarga.

5.2.6. Prtesis valvulares

Estas pacientes plantean varios problemas durante el embarazo:

Problemas hemodinmicos secundarios a los cambios fisiolgicos del embarazo. La tolerancia depende de la
normofuncin de la prtesis, la capacidad funcional de la paciente antes del embarazo y la presencia de disfuncin
ventricular e hipertensin pulmonar.

Deterioro estructural intrnseco acelerado de las prtesis biolgicas, que obliga a reintervenir durante el embarazo o
poco despus hasta en el 47% de las pacientes. Este riesgo debe valorarse en contraposicin con los riesgos del embarazo
en las mujeres con prtesis mecnicas y anticoagulacin.

Estado de hipercoagulabilidad que aumenta la probabilidad de complicaciones tromboemblicas pulmonares o

sistmicas, incluso con anticoagulacin correcta (sobre todo en prtesis mecnicas).

Riesgo fetal secundario al tratamiento anticoagulante: embriopata por terapia con dicumarnicos entre la sexta y la
duodcima semana de gestacin y riesgo de hemorragia cerebral fetal si se usan cerca del parto. Por ello, la eleccin del
tratamiento anticoagulante debe sopesar el mayor riesgo tromboemblico con heparina, frente al riesgo de embriopata
con dicumarnicos. La opcin ms recomendada es utilizar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular
a dosis teraputicas ajustadas hasta la semana decimoprimera. Luego se puede seguir con heparina o cambiar a
dicumarnicos y a partir de la 32.a-33.a semana y hasta el parto slo utilizar heparina. Tras el parto se pueden usar los
dicumarnicos de nuevo, al no estar contraindicados con la lactancia materna8.

6. CARDIOPATAS CONGNITAS EN EL EMBARAZO2,9

6.1. Consideraciones generales

En las pacientes con una ciruga paliativa por una cardiopata congnita se debe valorar su reserva cardaca, funcin
ventricular, hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar o de conductos, defectos de conduccin y arritmias. La mayora
de las mujeres con cardiopatas congnitas con shunt izquierda-derecha asintomticos, estenosis pulmonar moderada,
transposicin corregida o enfermedad de Ebstein sin cianosis toleran el embarazo sin problemas.

En las cardiopatas con cianosis, los riesgos materno-fetales son elevados: aumentan la cianosis, el riesgo
tromboemblico y la mortalidad materna, con un alto ndice de abortos espontneos, partos prematuros, retraso del
crecimiento intrauterino y recin nacidos muertos. La hipertensin pulmonar acarrea el mayor nmero de muertes
maternas y fetales, por lo que en estos casos debe aconsejarse la interrupcin del embarazo. Factores de mal pronstico
son la saturacin de oxgeno (O2) < 85%, un hematocrito > 60% o el sncope de repeticin.

Las siguientes cardiopatas congnitas se asocian a un alto riesgo de complicaciones maternofetales durante el embarazo:

Hipertensin pulmonar.

Obstruccin severa en la salida del ventrculo izquierdo, que impide al corazn acomodarse al aumento del gasto
cardaco que tiene lugar durante la gestacin, apareciendo signos de fracaso cardaco.

Cardiopata ciangena.

Enfermedad de Marfan con dilatacin de la raz artica mayor de 4 cm.

Cualquier paciente con un estado funcional III o IV de la NYHA durante el embarazo es de alto riesgo,
independientemente de su afeccin de base, pues tiene una escasa o nula reserva cardiovascular.

6.2. Manejo de gestantes con riesgo alto

El embarazo est contraindicado. Si se produce, debe recomendarse su interrupcin dado el riesgo materno (mortalidad
8-35%, morbilidad 50%).

Se debe reducir la actividad fsica o incluso permanecer en cama si hay sntomas. Se utilizar oxigenoterapia si hay
hipoxemia evidente. Se debe hospitalizar a la paciente desde el final del segundo trimestre y se har tromboprofilaxis
con heparina de bajo peso molecular, sobre todo en pacientes con cianosis.

En la estenosis artica severa (gradiente > 50 mmHg), es importante monitorizar la presin sistmica y realizar un
electrocardiograma para vigilar la aparicin de sobrecarga ventricular izquierda. Si es necesario se puede hacer
valvuloplastia si la vlvula no es rgida y no hay regurgitacin. Este procedimiento se debe realizar en el segundo
trimestre, una vez pasada la embriognesis. La radiacin recibida por la madre es baja (0,05-0,2 rads). Si es necesaria
una ciruga, se debe intentar esperar a que el feto sea viable, hacer una cesrea para extraerlo y operar despus.

Si hay una cardiopata ciantica severa es muy importante monitorizar la saturacin de O2. El hematcrito y la
hemoglobina no son buenos indicadores debido a la hemodilucin del embarazo. Si hay hipoxemia severa (saturacin
O2 < 85%) y se rechaza la terminacin del embarazo, se debe plantear implantar algn shunt para mejorar la oxigenacin.

6.3. Manejo de gestantes de riesgo bajo

Las pacientes con shunts pequeos o moderados sin hipertensin pulmonar o con regurgitacin valvular moderada se
benefician de la disminucin de las resistencias vasculares en el embarazo. Las que tienen una obstruccin moderada en
la salida del ventrculo izquierdo tambin suelen tolerar bien el embarazo. Las obstrucciones severas de salida del
ventrculo derecho (estenosis pulmonar) suelen ser bien toleradas y pocas veces necesitan grandes intervenciones en el
embarazo.

Muchas pacientes con ciruga en la infancia y no portadoras de vlvulas protsicas suelen tolerar bien el embarazo, pero
es importante asegurarse, mediante una ecocardiografa, de la presencia o no de lesiones residuales.

Dado el riesgo de recurrencia de la cardiopata en la descendencia, est indicada la realizacin de una ecocardiografa
fetal.

6.4. Entidades especficas

6.4.1. Estenosis valvular pulmonar

Suele ser bien tolerada durante el embarazo, a pesar de la sobrecarga de volumen aadida a un ventrculo derecho ya
sobrecargado.

Si la estenosis es severa, el embarazo puede precipitar un fallo cardaco derecho, arritmias auriculares o regurgitacin
tricuspdea, hubiese o no sntomas antes del embarazo. Las mujeres con obstruccin severa deben plantearse la
correccin antes del embarazo. Si hay insuficiencia cardaca derecha durante el embarazo, se puede hacer valvulotoma
con baln.

6.4.2. Tetraloga de Fallot

En gestantes no operadas, el embarazo es de riesgo alto para la madre y el feto, y se relaciona con el grado de cianosis
(riesgo alto con saturacin de oxgeno < 85%). Los cambios del embarazo aumentan el shunt derecha-izquierda y la
cianosis. En el parto es importante monitorizar la presin arterial sistmica y la gasometra, y evitar la vasodilatacin
sistmica.
En gestantes operadas, el riesgo durante el embarazo depende de la situacin hemodinmica. En pacientes con buena
correccin, el riesgo es bajo. Si hay una obstruccin significativa en la salida del ventrculo derecho, regurgitacin
pulmonar severa con o sin regurgitacin tricspidea y/o disfuncin ventricular derecha, el aumento de volumen del
embarazo puede provocar fallo cardaco derecho y arritmias. Todas las pacientes deben recibir consejo preconcepcional
para buscar un sndrome de microdelecin 22q11, pues en su ausencia el riesgo de defecto en el feto es bajo (4%).

6.4.3. Coartacin de la aorta

En la gestante no operada, el tratamiento de la hipertensin es difcil, pero un tratamiento agresivo puede resultar en
hipotensin en el territorio distal. El crecimiento fetal suele ser normal (al contrario que en la hipertensin esencial o la
preeclampsia), aunque en ocasiones puede haber retardo del crecimiento por reduccin del flujo placentario. La rotura
de la aorta es la principal causa de defuncin materna y tambin se ha descrito en el embarazo, la rotura del aneurisma
del crculo de Willis. El aumento de volumen plasmtico y del gasto cardaco del embarazo aumenta el riesgo de
diseccin o rotura de aorta, por lo que se debe tratar con un bloqueador beta.

Se debe restringir la actividad fsica para evitar la hipertensin. La correccin quirrgica slo estar indicada en el
embarazo si no se controla la hipertensin sistlica o hay fallo cardaco. La angioplastia con baln est contraindicada
por el riesgo de rotura o diseccin y no hay experiencia con stent. Siempre es recomendable su reparacin antes del
embarazo, aunque no se sabe hasta qu punto esos riesgos desaparecen tras la correccin.

6.4.4. Transposicin de grandes arterias

Presentan discordancia ven triculoarterial y es infrecuente la supervivencia en adultos, pero no imposible.

En las gestantes operadas con tcnicas de neocanalizacin o switch auricular (tcnicas de Senning o Mustard), los
principales problemas se relacionan con la vulnerabilidad del ventrculo derecho a la sobrecarga de volumen, ya que
est sometido a circulacin sistmica y al riesgo elevado de bloqueo auriculoventricular. En una serie de 23 mujeres
operadas con tcnica de Mustard, 9 tuvieron 15 embarazos sin clnica, ni antes ni despus del parto. Hubo 12 nacidos
vivos con peso adecuado y 3 prdidas fetales, sin ninguna cardiopata congnita. De las pacientes intervenidas mediante
la tcnica de Jatene (switch arterial) existe todava poca informacin, aunque es de esperar que los resultados sean
satisfactorios.

6.4.5. Comunicacin interauricular

Suele ser bien tolerada, incluso los cortocircuitos grandes. Presenta riesgo de arritmias supraventriculares y embolismo
paradjico. Debe reducirse en lo posible los efectos de la estasis venosa en los miembros inferiores y los asociados a
hemorragia severa que pueden aumentar el cortocircuito derecha-izquierda. Se debe valorar la presin pulmonar.

Posciruga. En las reparaciones a edades avanzadas, se elimina el riesgo de embolismo paradjico con secuelas
insignificantes, excepto las arritmias.

6.4.6. Comunicacin interventricular

Se suelen tolerar bien salvo si son grandes o hay hipertensin pulmonar. Debe evitarse la hipotensin severa por
hemorragia posparto pues puede invertirse el cortocircuito. En estos casos se utilizar volumen y vasopresores.

Posciruga. El cierre en la infancia previene las complicaciones; el embarazo es normal si tambin lo son la presin
pulmonar y la funcin ventricular. Excepcionalmente, la enfermedad vascular pulmonar puede progresar durante el
embarazo despus del cierre de una comunicacin restrictiva.

6.4.7. Ductus

Es raro verlo en el embarazo, pues su correccin suele ser precoz. Presenta riesgo de endocarditis y de insuficiencia
cardaca si es grande.
Posciruga. Se consideran normales, pero pueden quedar secuelas de resistencias pulmonares altas o recuperacin parcial
del volumen ventricular.

6.4.8. Atresia tricspidea

La vlvula auriculoventricular derecha no est perforada, por lo que el flujo venoso llega al ventrculo izquierdo
atravesando el septo interauricular. Hay supervivencias espordicas hasta la 2.a-5.a dcadas e incluso embarazos con
xito.

Posciruga. La operacin de Fontn para ventrculo nico y atresia tricuspdea con estenosis pulmonar crea una
circulacin entre las cavas o la aurcula derecha y el tronco pulmonar, evitando el ventrculo derecho. El gasto cardaco
puede aumentar con el esfuerzo de una forma casi normal, lo cual implica que en ritmo sinusal estable y con buena
funcin ventricular sistmica se puede asumir la sobrecarga del embarazo de manera adecuada. En una serie de 126
mujeres operadas con diversas tcnicas de Fontn y varios tipos de ventrculo nico y atresia tricuspdea, se registraron
38 embarazos, con un 45% de nacidos vivos, todos ellos de bajo peso medio. El embarazo fue bien tolerado en la mayora
de las madres, con escasas complicaciones, que incluan flutter auricular e insuficiencia cardaca pero sin mortalidad,
por lo que en mujeres estables podra ser positivamente considerado. Por el contrario, las pacientes con circulacin
Fontn, aurcula derecha grande y signos de congestin venosa deben ser vigiladas estrechamente y precisan
anticoagulacin.

6.4.9. Sndrome de Eisenmenger

La mortalidad materna descrita inicialmente era superior al 50%; en la actualidad es algo ms favorable (30-40%), pero
el elevado riesgo de muerte sbita y la elevada incidencia de tromboembolias hacen que el embarazo deba desaconsejarse
y deba proponerse una interrupcin del embarazo. Ello se debe a que durante la gestacin, al disminuir las presiones
sistmicas y elevarse la sobrecarga ventricular derecha, aumenta el shunt derecha-izquierda, con lo que se acenta la
cianosis y se reduce el flujo pulmonar. Se asocia tambin a mal pronstico fetal y apenas un 25% de los embarazos
llegan a trmino. Presenta una elevada tasa de prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.

En el supuesto de que la gestacin contine, la frecuencia elevada de parto prematuro hace recomendable la
hospitalizacin temprana. Tambin se aconseja tratamiento anticoagulante en las 8-10 semanas ltimas y en las 4
semanas posparto, dado que la mayor parte de las defunciones tiene lugar en el perodo periparto. El parto puede ser
espontneo con monitorizacin gasomtrica y hemodinmica, y acortamiento del expulsivo, aunque tambin hay
cesreas sin complicaciones con anestesia epidural.

6.4.10. Enfermedad de Ebstein

La supervivencia espontnea hasta la edad de la concepcin es elevada. Su pronstico a largo plazo depende de la
severidad de la insuficiencia tricuspdea, de la disfuncin ventricular derecha y de la cianosis por shunt derecha-
izquierda interauricular. Hay casos de evolucin satisfactoria, pero pueden presentarse complicaciones, ms frecuentes
en cianticos, de insuficiencia cardaca derecha, endocarditis, embolismo paradjico e hipoxia fetal. La cianosis puede
manifestarse tambin por primera vez debido al aumento de la presin de llenado ventricular derecha. Las arritmias
supraventriculares paroxsticas ocurren en un tercio de las pacientes no embarazadas y su incidencia aumenta en el
embarazo, lo que las hace potencialmente peligrosas por la asociacin de este sndrome a vas accesorias tipo Wolf-
Parkinson-White. El riesgo fetal es significativo, con prdida fetal, bajo peso incluso sin cianosis materna y elevado
riesgo de cardiopata congnita. En una revisin de 111 embarazos en 44 mujeres, hubo un 76% de nacidos vivos, el
89% con parto vaginal y sin complicaciones maternas graves, pero con una elevada incidencia de prematuridad (27%)
y menor bajo peso medio en las madres cianticas. La incidencia de cardiopata congnita de los descendientes fue del
4%, y fue de tipo Ebstein en el 0,6% (26%).

Posciruga. En la situacin ms favorable se realiza una reconstruccin valvular con reseccin de la parte auricularizada
e interrupcin de las vas accesorias, con lo que se reduce significativamente el riesgo materno.

6.4.11. Sndrome de Marfan y otras enfermedades hereditarias que afectan a la aorta (incluidos el sndrome de Ehlers-
Danlos y otros aneurismas articos torcicos familiares)
El sndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo, transmitida con carcter autosmico
dominante, que se reconoce por alteraciones oculares, esquelticas o cardiovasculares. Las complicaciones ms graves
asociadas al embarazo son la diseccin y rotura artica, que suelen originarse en la aorta ascendente y que son ms
comunes en el tercer trimestre o en el posparto inmediato. La dilatacin de la raz artica > 4 cm identifica al grupo de
mayor riesgo, tengan o no regurgitacin artica.

Recomendaciones. Durante la gestacin se deben realizar ecocardiogramas seriados, ya que una raz artica normal antes
del embarazo no excluye totalmente el riesgo de diseccin. Cualquier mujer que se plantee el embarazo debera realizarse
un ecocardiograma para medir las dimensiones de la raz artica. Un dimetro > 4-5 cm o una dilatacin progresiva en
el seguimiento se asocian a elevado riesgo de complicaciones fatales, por lo que se recomienda la ciruga electiva
(sustitucin de la aorta ascendente por prtesis valvulada y reimplantacin coronaria) antes de la gestacin, aunque debe
recomendarse evitar el embarazo en estos casos o la interrupcin teraputica de ste. Durante la gestacin se restringe
la actividad fsica y se recomienda el tratamiento con bloqueadores beta, que lentifica la dilatacin progresiva de la raz
artica y reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares. Durante el parto, se debe asegurar una analgesia
adecuada que evite incrementos sbitos de la presin arterial y acortar el perodo expulsivo. La cesrea es recomendable
y con anestesia general si la raz artica es de alrededor de 4,5 cm.

7. MIOCARDIOPATAS

7.1. Miocardiopata hipertrfica

La mayora de las pacientes tolera bien el embarazo, ya que el aumento del volumen circulante compensa el descenso
de las resistencias perifricas, pero es frecuente el desarrollo o empeoramiento de los sntomas cardacos. El pronstico
fetal no parece verse afectado por la miocardiopata hipertrfica materna. Sin embargo, el riesgo de heredar trastornos
alcanza hasta el 50% en casos familiares y algo menos en los casos espordicos.

El tratamiento para la gestante con miocardiopata hipertrfica depende de los sntomas y de la obstruccin del tracto de
salida del ventrculo izquierdo. Si sta no existe y la paciente est asintomtica, no se precisa tratamiento. Las
indicaciones para el tratamiento farmacolgico incluyen sntomas y presencia de arritmias, que pueden ser mortales. Los
sntomas asociados a la elevacin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo deben tratarse con bloqueadores
beta y, excepcionalmente, son necesarios los diurticos. Aunque los antagonistas del calcio parecen ser tiles en las
mujeres no embarazadas, en la gestacin no se ha establecido el efecto de estos frmacos sobre el feto. Estn
contraindicados los betamimticos, pues agravan la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo.

El embarazo no parece incrementar el riesgo de muerte sbita, aunque sta es ms frecuente durante los aos de la
procreacin. En ausencia de historia familiar de muerte sbita, el riesgo de sta en las pacientes asintomticas es bajo y
la gestacin puede completarse con xito.

El parto vaginal es seguro en mujeres con miocardiopata hipertrfica. En las que tienen sntomas u obstruccin
significativa, se debe acortar la duracin del expulsivo. El uso de prostaglandinas para aumentar las contracciones
uterinas puede ser desfavorable debido a su efecto vasodilatador, mientras que la oxitocina parece tolerarse bien. De
manera semejante, se evitar la anestesia espinal y epidural en miocardiopata obstructiva debido a su efecto
vasodilatador y se vigilar tambin la prdida sangunea excesiva, que debe reemplazarse de inmediato con lquidos por
va intravenosa o sangre. Dado que en la miocardiopata hipertrfica aumenta el riesgo de endocarditis infecciosa,
especialmente la forma obstructiva, est indicada la profilaxis antibitica en el parto.

7.2. Miocardiopata periparto

El diagnstico de esta entidad se establece segn los siguientes criterios:

Inicio del fallo cardaco en el ltimo mes del embarazo o en los cinco primeros meses posparto.

Ausencia de cardiopata conocida en el ltimo mes del embarazo.

Ausencia de causas identificables de fallo cardaco.

Disfuncin ventricular izquierda demostrada por ecocardiografa (disminucin de la fraccin de acortamiento o de la
fraccin de eyeccin).

Esta forma de miocardiopata dilatada tiene los signos y sntomas de insuficiencia cardaca debido a disfuncin sistlica
del ventrculo izquierdo. Los sntomas suelen aparecer en los primeros das despus del parto. La sintomatologa es de
insuficiencia cardaca congestiva, con dolor precordial, palpitaciones y, en ocasiones, embolia perifrica o pulmonar.
En ocasiones, el cuadro debuta de forma fulminante. El electrocardiograma, la radiografa de trax, el eco-Doppler y los
cambios hemodinmicos son indistinguibles de los asociados a otras formas de miocardiopata dilatada.

La miocardiopata periparto es ms frecuente en mujeres con embarazo gemelar, multparas, mayores de 30 aos y en
la raza negra. Aunque se desconoce su etiologa, el carcter especial de este sndrome se sospecha por su presentacin a
una edad ms o menos joven en comparacin con otras formas de miocardiopata dilatada, la recuperacin del tamao
y de la funcin cardaca en un gran nmero de pacientes y su relacin con el embarazo.

La evolucin clnica es variable. Cerca del 50% de las enfermas tiene recuperacin completa o casi completa de la
funcin cardaca y del estado clnico en los 6 meses que siguen al parto. En el resto hay deterioro clnico continuo que
conduce a defuncin temprana o a disfuncin ventricular izquierda progresiva, con insuficiencia cardaca crnica y
morbimortalidad elevadas.

La insuficiencia cardaca aguda se trata con oxgeno, diurticos, apoyo inotrpico con digital y frmacos vasodilatadores.
El uso de hidralacina para reducir la poscarga es seguro durante el embarazo. La experiencia con los nitratos orgnicos
es limitada, aunque la hipotensin secundaria a una dosis excesiva se asocia a bradicardia fetal. Se ha utilizado
satisfactoriamente el nitroprusiato durante el embarazo, aunque los experimentos en animales han demostrado riesgos
de toxicidad fetal. Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina no se recomiendan antes del parto.
Debido a la mayor incidencia de tromboembolia en esta miocardiopata, se recomienda la terapia anticoagulante. La
elevada mortalidad de las pacientes que no se recuperan pronto las hace candidatas a trasplante cardaco.

Los embarazos posteriores en mujeres con miocardiopata periparto se asocian a menudo con recadas y riesgo elevado
de mortalidad materna. Aunque la probabilidad de estas recadas es mayor en pacientes con crecimiento persistente del
corazn o funcin anormal, tambin se ha visto en mujeres en las que la funcin ventricular izquierda se restableci tras
el primer episodio.

Por ello, se deben desalentar futuros embarazos en pacientes con miocardiopata periparto que tienen disfuncin cardaca
persistente y las mujeres que recuperaron la funcin cardaca despus del primer episodio tambin sern informadas del
mayor riesgo que suponen esas nuevas gestaciones.

8. ARTERIOPATA CORONARIA

La enfermedad coronaria es infrecuente en las mujeres en edad frtil y la aparicin de infarto de miocardio en el periparto
se puede considerar casi anecdtica (1/10.000 gestaciones). Se ha observado que la combinacin de tabaquismo
importante y el uso concomitante de anticonceptivos son potentes predictores de infarto de miocardio en mujeres
jvenes. El infarto de miocardio periparto a menudo se asocia a arterias coronarias normales y puede deberse a una
reduccin local en la perfusin coronaria debido a espasmo o trombosis. El espasmo se ha asociado tambin con la
hipertensin inducida por el embarazo y la utilizacin de ergotnicos, oxitocina y prostaglandinas para evitar la
hemorragia uterina. La diseccin de las arterias coronarias durante el embarazo o inmediatamente tras el parto es otra
causa relativamente comn de infarto de miocardio periparto. Otras causas son las conectivopatas, enfermedad de
Kawasaki, la anemia falciforme, el feocromocitoma y el consumo de cocana.

El diagnstico de infarto de miocardio muchas veces se retrasa durante el embarazo o posparto debido al bajo ndice de
sospecha. La aproximacin diagnstica y teraputica est influida, a veces en exceso, por las consideraciones sobre el
dao que algunas tcnicas pueden causar en el feto. El diagnstico debe basarse en el electrocardiograma y en los
cambios enzimticos (principalmente, troponina I). Si la situacin clnica no implica gravedad, el tratamiento mdico
ser el habitual. Los frmacos ms aconsejables en el infarto agudo de miocardio, por su efecto beneficioso y por la
seguridad de su uso durante el embarazo, son los bloqueadores beta. Tambin se pueden usar los antagonistas del calcio.
Se debe evitar el uso de fibrinolticos, pero se pueden usar si la situacin lo requiere. La aspirina a dosis bajas es tambin
segura y no ha demostrado efectos deletreos sobre el feto.
La coronariografa es esencial para el diagnstico y para conocer la anatoma del infarto y se debe hacer sin demora, si
la situacin lo aconseja, para instaurar el tratamiento ms adecuado: angioplastia, stent, fibrinlisis local o ciruga
urgente. En los casos de diseccin coronaria, la implantacin de un stent puede ser el tratamiento de eleccin y si es muy
extensa, puede ser necesaria la ciruga urgente. En estos casos, la coronariografa ofrece ms informacin sobre la
etiologa y las opciones teraputicas que las tcnicas no invasivas y, por ello, no hay que sobrevalorar el riesgo de la
radiacin sobre el feto en detrimento de la supervivencia de la madre y, por tanto, de ambos.

9. TRASPLANTE CARDACO

Hay casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones
maternas durante el embarazo, sin un aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han
observado malformaciones atribuibles a la inmunodepresin. La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al
nacimiento. Esta circunstancia debe advertirse por su repercusin sobre la crianza de los hijos.

10. ARRITMIAS

El embarazo crea un estado proarrtmico, incluso en pacientes sin historia previa de arritmias ni cardiopata orgnica,
a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes. Debe intentarse identificar factores potencialmente causantes o
agravantes de arritmias y que sean corregibles, como alteraciones electrolticas, hipertiroidismo y algunas drogas
(alcohol, cafena, tabaco).

En el caso de que las arritmias sean sintomticas, con repercusin hemodinmica o supongan un riesgo para la vida, se
valorar la utilizacin de los frmacos antiarrtmicos ms seguros. Estos frmacos atraviesan la placenta y la
hemodinmica del embarazo hace necesario monitorizar sus valores para asegurar su eficacia y evitar toxicidad. La
digoxina y los bloqueadores beta con efecto selectivo -1 son seguros y tienen las indicaciones habituales. La adenosina
por va intravenosa para la reversin de la taquicardia por reentrada intranodal no afecta al feto. Es posible tambin la
cardioversin elctrica sin que se hayan descrito complicaciones. En caso de necesitar un antiarrtmico de clase 1C, la
amiodarona es preferible al sotalol: atraviesa en menos cantidad la placenta (la concentracin fetal es el 20% de la
materna), no tiene efectos teratgenos, deprime menos la funcin miocrdica, pero puede producir hipotiroidismo fetal
(el 9% tras su uso continuado). El estudio electrofisiolgico y la ablacin con catter debern posponerse hasta despus
del parto o, al menos, minimizar el uso del control fluoroscpico.

Los trastornos de la conduccin sintomticos, debidos a bloqueo cardaco congnito u otras causas, se tratarn con la
implantacin de marcapasos, que se puede hacer en cualquier momento del embarazo guiado por ecografa.

11. FIEBRE REUMTICA AGUDA

Aunque la incidencia de fiebre reumtica aguda ha descendido claramente en los pases occidentales, en muchas partes
del mundo contina teniendo gran prevalencia y se puede asociar con una morbimortalidad elevada durante el embarazo,
durante el cual puede recurrir y tener consecuencias fatales.

Los antibiticos estn indicados como profilaxis contra la infeccin estreptoccica y prevencin de las recurrencias de
la fiebre reumtica aguda durante el embarazo en pacientes con historia previa de la enfermedad. Las pautas antibiticas
recomendadas son las mismas que para las mujeres no grvidas, con penicilina o eritromicina a dosis de prevencin
primaria o secundaria. La sulfadiacina no se recomienda durante el tercer trimestre debido a la posibilidad de que cause
ictericia neonatal.

12. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

El diagnstico y el tratamiento son iguales que en las pacientes no embarazadas. Si se usa gentamicina es conveniente
monitorizar su dosis para minimizar el riesgo de dao al odo fetal. La profilaxis antibitica sigue las pautas marcadas
por la American Heart Association en 1997 (tabla 7).
13. CIRUGA CARDACA DURANTE EL EMBARAZO

Se asocia a distrs fetal, retraso del crecimiento intrauterino o muerte (15%), debido a la disminucin del flujo
uteroplacentario durante el bypass cardiopulmonar, aunque no se ha descrito aumento del riesgo materno. Se recomienda
retrasar la ciruga hasta que se considere viable el feto y realizarla en el mismo acto quirrgico que la cesrea electiva.
Slo se indica ciruga en pacientes refractarias al tratamiento mdico, sobre todo si hay sndrome de bajo gasto. En estos
casos debe mantenerse un flujo alto > 2,5 l/m/m2 y una presin arterial media > 70 mmHg. El feto debe monitorizarse
y, si aparece bradicardia, aumentar el flujo sanguneo. La hipotermia parece no afectar al feto, pero puede aumentar la
actividad uterina con riesgo de parto pretrmino.

Para las lesiones susceptibles siempre se prefiere la reparacin valvular al reemplazo. Cuando no es posible la reparacin,
la eleccin del tipo de prtesis es problemtica: en posicin artica pueden emplearse homoinjertos o autoinjertos
pulmonares. Debe reconsiderarse la prctica de implantar prtesis biolgicas a pacientes jvenes que desean tener
descendencia, ya que la anticoagulacin puede hacerse necesaria por otras razones (fibrilacin auricular, tromboflebitis,
historia de tromboembolia). Adems, debe asumirse el riesgo de un segundo recambio valvular en el futuro y a corto
plazo por el deterioro protsico acelerado relacionado con el embarazo.

14. TRATAMIENTOS ANTICOAGULANTES EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo, la tasa de complicaciones tromboemblicas se sextuplica y durante el puerperio multiplica por
once. La presencia de cardiopata embolgena o de otras enfermedades susceptibles de trombosis durante el embarazo
requiere importantes decisiones sobre el tipo de terapia anticoagulante. Sin embargo, dada la falta de informacin
relevante sobre su eficacia y seguridad, existe controversia en la eleccin de las 3 pautas posibles: heparina sola,
dicumarnicos solos o su combinacin (fig. 1). La heparina es ms segura para el feto, pero parece ser menos efectiva
que los dicumarnicos en la tromboprofilaxis en mujeres portadoras de vlvulas protsicas. Hay potenciales riesgos para
la madre y el feto con ambos frmacos, por lo que el rgimen definitivo debe definirse despus de informar a la mujer y
su familia de las implicaciones de cada uno.

Figura 1. Esquema de anticoagulacin en gestantes con vlvulas cardacas protsicas4,8.

Heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso molecular. Debido a su peso molecular elevado, la heparina no
fraccionada no atraviesa la placenta y no se asocia a elevacin de la morbilidad fetal. En la madre puede ocasionar
osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos estriles, as como elevacin del riesgo de trombosis protsica,
incluso en administracin por va subcutnea e intravenosa a dosis adecuadas.

Las heparinas de bajo peso molecular son una alternativa a la heparina no fraccionada. Su excelente biodisponibilidad,
sin atravesar tampoco la placenta, las hace muy atractivas; han demostrado su utilidad en la prevencin de la trombosis
venosa, pero no se ha publicado su utilidad en la embarazada con valvulopata. Con estas heparinas, la trombocitopenia
por trombosis inducida por las heparinas no fraccionadas (1/2.000 pacientes) parece ser menos frecuente, pero el riesgo
de osteoporosis es desconocido.

Dicumarnicos. La warfarina atraviesa la placenta por su bajo peso molecular. La embriopata dicumarnica (4-10% de
recin nacidos) afecta sobre todo al desarrollo de los huesos (hipoplasia nasal y condrodisplasia punctata) entre la sexta
y la duodcima semanas de gestacin. Durante el segundo y tercer trimestres, se relaciona con anomalas del sistema
nervioso central (atrofia del nervio ptico, microcefalia, retraso mental, espasticidad e hipotona). El acenocumarol
(Sintrom) parece ser menos teratognico, pero tambin se han descrito estas alteraciones.

15. FRMACOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Muchos de los frmacos cardiovasculares atraviesan la placenta y pueden tener efectos sobre el feto. Tambin pueden
pasar a la leche materna y producir un efecto en el recin nacido. Si bien muchos frmacos son relativamente seguros,
los beneficios y riesgos han de sopesarse bien. En las tablas 8 y 9 se expone un resumen sobre la seguridad y los posibles
riesgos de su uso en el embarazo y la lactancia.
16. MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DE PACIENTES CARDACAS DE RIESGO ALTO4,11

Es imprescindible el trabajo conjunto del obstetra, el cardilogo, el anestesista y el pediatra. Ante cada caso particular,
el equipo debe reunirse lo antes posible para tomar las decisiones oportunas en cuanto al manejo de cada paciente.

Trabajo de parto, parto y puerperio

En general, se recomienda el parto vaginal, pues comparado con la cesrea provoca cambios menos bruscos de volumen,
menor prdida hemorrgica y menos complicaciones de coagulacin e infecciosas. Pero tambin conviene evitar un
perodo expulsivo prolongado. Las indicaciones cardacas para hacer una cesrea son: diseccin artica, sndrome de
Marfan con raz artica dilatada y fallo al cambiar de warfarina a heparina al menos 2 semanas antes del parto.

Cuando sea necesario se puede inducir el parto de forma programada, mejor si hay madurez fetal. La maduracin
pulmonar fetal puede ser inducida con corticoides, como en el resto de las gestantes.

En muchos partos es suficiente la monitorizacin materna con un electrocardiograma continuo y pulsioximetra. No hay
consenso en el uso de monitorizacin hemodinmica intensiva durante el parto. Se puede usar monitorizacin
intraarterial (con o sin monitorizacin de la arteria pulmonar) en los casos en que haya dudas sobre los efectos de una
cada brusca de la presin arterial sistmica (estenosis artica, hipertensin pulmonar o disfuncin importante de la
funcin ventricular sistmica). Se valorar colocar un catter en la arteria pulmonar si no se puede obtener la informacin
de otra forma y valorando bien los riesgos, que son altos en el caso de hipertensin pulmonar.

La anticoagulacin con heparina se debe suspender al menos 12 h antes de la induccin del parto o revertirla con
protamina si se desencadena el parto espontneo. A las 6-12 h despus del parto, se puede reiniciar la anticoagulacin,
bien con heparina o con warfarina. Ambas son compatibles con la lactancia materna.

La profilaxis de la endocarditis bacteriana se debe iniciar cuando empiece la fase activa del parto. Las recomendaciones
actuales de la American Heart Association dicen que, salvo en pacientes de alto riesgo, no es necesaria la profilaxis
antibitica en la cesrea ni en el parto vaginal si no hay infeccin. No obstante, muchos centros la indican, pues no se
sabe cundo aparecer la infeccin.

La analgesia epidural es de eleccin, precedida de una adecuada precarga de volumen. Esta sobrecarga hemodinmica
deber tenerse en cuenta en pacientes con riesgo de fracaso cardaco. La epidural con fentanilo es especialmente
ventajosa en mujeres con shunts ciangenos ya que no disminuye la resistencia vascular perifrica. En presencia
de shunts, se deben colocar filtros de aire y partculas en todos los puntos intravenosos.

Durante la dilatacin, la gestante debe estar en decbito lateral izquierdo. Muchas veces ser conveniente acortar el
perodo expulsivo (parto instrumental) para evitar el sobreesfuerzo materno.

El posparto inmediato tambin puede ser peligroso. La contraccin uterina tras la expulsin fetal y de la placenta provoca
una transfusin de sangre extra al volumen intravascular y puede causar una sobrecarga. Tambin hay que tener en
cuenta la prdida de volumen de la hemorragia del parto. La oxitocina y la ergometrina pueden tener importante efectos
hemodinmicos. La primera puede inducir vasodilatacin e hipotensin y la segunda, hipertensin. La oxitocina se debe
usar siempre en infusin continua y evitar bolos intravenosos. El objetivo es siempre evitar fluctuaciones bruscas de
volumen y presin arterial. En pacientes de riesgo, puede ser necesario continuar la vigilancia hemodinmica hasta 72
h posparto (incluso hasta 7 das en pacientes con sndrome de Eisenmenger y 10 das en pacientes con hipertensin
pulmonar).

El embarazo puede sobrepasar las capacidades funcionales y de este modo sobreviene la descompensacin, incluso la
muerte, se reconocen los perodos crticos de la apertura circulatoria placentaria durante la sem 20 a la 24, (descritas por
Clark y colaboradores), producen un aumento del gasto cardaco, a expensas del volumen de eyeccin, llegando a un
mximo entre las 24 y las 28 sem. La disminucin de la resistencia vascular perifrica, guarda relacin con el efecto
hormonal de la placenta y de las prostaglandinas sobre los vasos sanguneos, produciendo disminucin de la tensin
arterial.1-4
Otra determinante es el aumento del volumen plasmtico y el volumen de hemates hacia el segundo y tercer trimestre
de la gestacin, todo esto se revierte en las primeras 48 a 72 h de paridas.

Estos perodos crticos tenemos que tenerlos presentes en el protocolo asistencial con la finalidad de lograr un embarazo
de trmino y sin complicaciones.

La incidencia de cardiopata y embarazo vara, segn diferentes autores, entre 1 y 4 % en poblacin de gestantes.1,3,4 Las
lesiones mtrales representan el 90 % de las observaciones con predominio de la estenosis y de la etiologa reumtica;
las afecciones congnitas se reportan en el 6 %, las dems afecciones cardacas llegan hasta el 4 %. 1,3-7 En las ltimas
dcadas, se ha reducido la incidencia de afecciones de origen reumtico, esto ha trado como resultado un cambio en su
incidencia relativa durante la gestacin, las cuales muestran ahora razn matemtica de 3:1, por cuanto las cardiopatas
congnitas se aceptan con una frecuencia natural constante de 0,8 por 100 nacidos vivos y, adems entre otras cosas,
por la eficiencia y eficacia de la teraputica actual para las enfermedades reumticas. El ndice de cesreas aumenta
relacionada con el grado funcional de estas pacientes, se encuentra entre un 10 a un 20 %.4-10

La mortalidad perinatal de este grupo se reporta entre un 15 y un 50 %, la mortalidad materna cay de un 5,6 a un 0,3,
pero todava sigue siendo significativo, de este por ciento de 8 a 10 muertes ocurren en el puerperio. Es importante
sealar que las cardiopatas congnitas se adquieren como caracterstica polignica, solo el 10 % de lo neonatos la
heredan.

En nuestro pas fundamentalmente en la zona occidental se reporta una incidencia parecida donde el prolapso valvular
mitral es el que predomina.2

El notable avance que la ciruga cardiovascular alcanza en esta fecha ha producido otro cambio importante; ahora vemos
un nmero creciente de mujeres embarazadas sometidas a operaciones cardiovasculares correctoras o paliativas que les
permiten llegar con xito a satisfacer sus deseos de procrear.2,3

El pronstico de este tipo de embarazo depende: de la capacidad funcional cardiaca, complicaciones que aumenten la
carga cardiaca, calidad de los servicios mdicos y factores socioeconmicos. El grado de capacidad funcional se
determina segn la clasificacin de la American College of Cardiology (ACA) y American Heart Association
(AHM),1,11 que sirve como gua precisa en el pronstico materno.

Por todo lo anteriormente planteado y ser nuestro hospital centro provincial de referencia de cardiopata y embarazo, as
como por la necesidad de obtencin de resultados satisfactorios en la atencin a este grupo de pacientes, queda justificada
la proyeccin y realizacin de la presente investigacin, donde se pretende determinar el comportamiento de algunos
indicadores maternos y perinatales en gestantes con cardiopatas.

La morbilidad perinatal fue de 9,7 %, predomin el bajo peso al nacer con un 8,0 % a expensas de la restriccin del
crecimiento intrauterino (4,3 %). La mortalidad perinatal afect al 1,6 % de los casos.
 QU SON LAS CARDIOPATAS O ENFERMEDADES DEL CORAZN?
Las cardiopatas son enfermedades del corazn que estn presentes en ms del 1% de las embarazadas. Con frecuencia
son de origen inflamatorio (reumtico) pero tambin pueden ser de causa congnita.
Es un problema para valorar desde dos perspectivas:
La primera es cmo afecta el embarazo a la cardiopata ya que, teniendo en cuenta las importantes alteraciones en la
circulacin sangunea y el esfuerzo del corazn durante el embarazo, se deduce el efecto negativo que puede ejercer,
Y la segunda, es cmo afecta la cardiopata al embarazo (la propia insuficiencia cardiaca repercutir sobre la vida y
crecimiento del beb).
INCIDENCIA
La incidencia de cardiopatas en embarazadas se estima entre el 2 y el 4%.
QU TAN RIESGOSA ES UNA CARDIOPATA EN EL EMBARAZO PARA LA MADRE Y PARA SU BEB?
La cardiopata en el embarazo es un problema grave pues, aunque su incidencia oscila entre el 2 y el 4%, para muchos
es la primera causa de mortalidad materna de causa no obsttrica.
Para valorar a una mujer embarazada y saber si padece alguna enfermedad cardiovascular, es indispensable tomar en
cuenta ciertas consideraciones.
Existe una serie de signos y sntomas que son habituales en el embarazo y que NO son necesariamente un reflejo de un
problema cardiaco, entre ellos se incluyen fatiga, disminucin de la capacidad fsica durante el ejercicio, dificultad para
respirar (disnea), desmayos (sncope), hinchazn de las piernas, ingurgitacin o inflamacin de la yugular (la vena que
pasa por el cuello se nota), etc.
Algunos de estos, o todos, se pueden encontrar en embarazadas sanas y estables. De tal forma que, en un principio, el
mdico puede confundir el diagnstico de alguna enfermedad cardiovascular si no conoce los antecedentes de la
paciente.
Afortunadamente, en los pases occidentales son pocas las mujeres que llegan a la edad frtil desconociendo que padecen
una enfermedad cardiaca, pero existen todava grupos de poblacin en los que se puede descubrir una cardiopata, incluso
severa, por primera vez durante un embarazo.
CULES SON LOS CAMBIOS FISIOLGICOS QUE SE DAN EN EL SISTEMA CIRCULATORIO DURANTE
EL EMBARAZO?
El volumen circulante aumenta un 50% en la trigsima semana, el gasto cardiaco comienza a elevarse desde la quinta
semana hasta la 25 a 30 semana cuando es un 50% ms elevado que antes del embarazo persistiendo as hasta el parto,
la frecuencia cardiaca (nmero de latidos por minuto) se eleva durante todo el embarazo y la tensin arterial tiende a
disminuir en la primera parte del embarazo y vuelve a sus valores previos a la gestacin en las ltimas semanas del
embarazo. El incremento del volumen plasmtico es mayor en los embarazos mltiples
Durante el trabajo de parto, la contraccin uterina produce una inyeccin de 500 ml de sangre a la circulacin lo que
tiene como resultado un aumento del gasto del corazn por latido y, desde luego, un aumento del gasto mismo del
corazn (gasto cardiaco).
Las mujeres sanas son capaces de satisfacer estas demandas sin problemas pero con todos estos cambios, las
embarazadas con cardiopatas llegan a presentar signos y sntomas de descompensacin en algn momento de su
evolucin y muchas veces desarrollan cuadros francos de insuficiencia cardiaca.
CMO INFLUYE UNA CARDIOPATA EN EL EMBARAZO?
Los embarazos en madres que tienen una cardiopata se han asociado tambin a mayor incidencia de parto prematuro,
retraso del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal y una mortalidad perinatal cercana al 18%, diez veces superior a
la general. En las cardiopatas congnitas (CC) hay que valorar adems, la asociacin del riesgo hereditario.
La actitud del cardilogo ante la mujer enferma del corazn que desea tener descendencia o que ya est embarazada
debe ser la de considerar adecuadamente los riesgos para la madre y el feto durante el embarazo, parto y puerperio, junto
 con el pronstico a mediano y largo plazo de la cardiopata que podran afectar al cuidado futuro de los hijos.
En general, la enfermedad cardiaca tiende a empeorar con el tiempo, por lo que las mujeres, con cualquier tipo de
cardiopata que deseen tener nios, deberan hacerlo lo antes posible.
DIAGNSTICO
Para hacer el diagnstico el mdico debe considerar los siguientes datos:
Si hay cambios en los ruidos normales del corazn: arritmias (cambios en el ritmo normal del latido del corazn)
o soplos (ruido silbante, chirriante o spero que se escucha durante el latido cardiaco, ocasionado por un flujo sanguneo
desigual a travs de las vlvulas cardacas o cerca del corazn.
Si hay antecedentes de cardiopata reumtica,
Presin arterial elevada,
Si existe alguna cardiopata congnita,
Si hay cambios en el pulso y si hay congestin del hgado.
El mdico puede predecir que la embarazada tendr problemas serios en el embarazo o parto cuando tiene estos factores
de riesgo:
1. Un evento cardiaco previo,
2. Cianosis (color azulado de la piel) o un funcionamiento pobre del corazn,
3. Obstruccin de la parte izquierda del corazn,
4. Disfuncin sistmica de los ventrculos (los ventrculos no se contraen bien).
Los sntomas pueden ser muy variados en funcin de la gravedad del problema: fatiga, dolor en el pecho, taquicardia
(aumento del nmero de latidos del corazn), ingurgitacin de las yugulares (congestin), color ciantico en los labios
y uas, arritmias (cambios en el ritmo del corazn), etc.
CMO SE MIDEN LOS RIESGOS?
Para la valoracin y tratamiento el mdico debe tomar en cuenta la clasificacin que ha hecho la Asociacin de
Cardiologa de Nueva York basada en el aspecto funcional del corazn:
I. No hay sntomas y puede tener una actividad normal. La actividad fsica no causa fatiga, dificultad para respirar o
dolor en la zona del corazn.
II. No hay sntomas en reposo, pero con el esfuerzo hay dificultad para respirar (disnea) que limita un poco la actividad.
La actividad fsica habitual s produce sntomas.
III. Marcada limitacin de la actividad fsica. Alivio slo en el reposo ya que actividades menores a las habituales, causan
sntomas.
IV. Incapacidad para desarrollar actividad fsica incluyendo la habitual. Los sntomas se presentan incluso en el reposo.
Ruidos cardiacos diferentes
Desde la alteracin morfolgica (cambios en la forma y estructura) del corazn se clasifican en:
a) Cardiopatas congnitas: Tetraloga de Fallot, Sndrome de Marfan, Prolapso de vlvula mitral, etc.
b) Cardiopatas adquiridas: Estenosis artica o mitral (estrechamiento de las vlvulas), Miocarditis (inflamacin del
miocardio), Endocarditis (inflamacin de la capa ms interna del corazn), etc.
c) Cardiopatas operadas.
SIGNOS Y SNTOMAS INDICADORES DE UNA CARDIOPATA EN LA MUJER EMBARAZADA.
Sntomas: disnea progresiva (dificultad para respirar); tos sanguinolenta (hemoptisis); sncope (desmayo) ante el
esfuerzo, angina de pecho.
Signos: cianosis (coloracin azulada de la piel), ingurgitacin (congestin) de las yugulares persistente, crecimiento del
corazn, soplo cardiaco, arritmia (cambios en el ritmo del latido cardiaco) sostenida.
CULES SON LOS RIESGOS DE LA MADRE?
Los cambios fisiolgicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafo al corazn que no podr ser
adecuadamente sobrellevado en las embarazadas cardipatas de mayor gravedad, lo que se manifestar por grados
variables de insuficiencia cardiaca congestiva (el corazn no puede latir adecuadamente y la sangre se congestiona),
 edema pulmonar agudo (el pulmn se llena de agua) y, eventualmente, la muerte.
Desde luego, todo esto depende principalmente del tipo de cardiopata y de la capacidad funcional al momento de la
concepcin (clasificacin de I-IV segn NYHA).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentan CF I II. Para la mayora de
ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad
funcional III o IV, la mayora sufrir descompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, sealndose
para ellas cifras de mortalidad entre el 6 10%. A estas mujeres el mdico seguramente les aconsejar que no se
embaracen.
QU MOMENTO DEL EMBARAZO ES EL DE MAYOR RIESGO?
Durante el embarazo existen tres momentos de especial riesgo cuando la carga fisiolgica para el corazn est en su
mximo los cuales deben ser enfrentados con especial precaucin:
el primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de
mayor expansin de volumen plasmtico;
el segundo es durante el trabajo de parto y en el parto mismo, en que durante las contracciones uterinas se produce
flujo de sangre desde el tero hacia el corazn, con el consiguiente aumento del gasto cardiaco. Por otra parte, el pujo
materno en el perodo expulsivo, genera una disminucin del retorno venoso que puede llegar a ser crtica.
Finalmente, el tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello porque despus del parto se inician una
serie de cambios inmediatos en la circulacin, cambios todos que debern ser manejados por el corazn.
CULES SON LOS RIESGOS DEL BEB DURANTE EL EMBARAZO?
El feto comparte el riesgo de la enfermedad cardiaca de la madre. Puede morir durante un episodio de falla del corazn
o puede nacer prematuramente.
En este caso el problema est relacionado con la capacidad funcional del corazn de la madre en el momento del
embarazo porque puede fallar en la circulacin hacia la placenta y el tero con la consiguiente disminucin del aporte
de oxgeno y nutrientes al beb.
El principal problema corresponde a los nacimientos antes de trmino y a la mortalidad causada por dicha prematurez.
EMBARAZO EN MUJERES CON CARDIOPATAS REUMTICAS
Las mujeres con insuficiencia leve de la vlvula mitral o artica, generalmente toleran el embarazo sin problemas; a las
que tienen sntomas ms severos, se les aconseja que, antes de embarazarse, se les cambie la vlvula.
El manejo mdico durante el embarazo se basa en la terapia inmediata para tratar las infecciones y la anemia si se
presenta, reposo relativo, evitar la fatiga y ansiedad.
EMBARAZO EN MUJERES CON PROBLEMAS EN LAS VLVULAS DEL CORAZN
Estas alteraciones estructurales son las ms frecuentes. Las complicaciones valvulares pueden ser congnitas o
adquiridas, la mayora son secundarias a fiebre reumtica.

La experiencia ha demostrado que hay varias patologas en las cuales los cambios fisiolgicos del embarazo son poco
tolerados:

1. Estenosis (estrechamiento) de la vlvula Mitral: Esta sigue siendo la ms frecuente en el medio de las mujeres en
edad frtil. La complicacin potencial que puede presentarse en el embarazo es la congestin pulmonar.
En la actualidad, se puede hacer una ciruga percutnea con globo que evita la ciruga mayor y el riesgo y dao potencial
tanto para la madre como para el beb. La experiencia con esta tcnica an es reducida pero ha mostrado excelentes
resultados sin efectos nocivos para el feto.

2. Insuficiencia Mitral: Es bien tolerada durante el embarazo y raramente desencadena insuficiencia cardiaca
congestiva, sin embargo es frecuente observar el crecimiento de la aurcula izquierda. Este problema se detecta porque
hay dolor en la zona del corazn (precordial) y arritmias. El manejo generalmente es mdico.

3. Estenosis artica: tambin ocurre junto con otros problemas de vlvulas. Su origen generalmente es reumtico.

Las embarazadas con obstruccin leve y moderada y una funcin normal del ventrculo izquierdo, suelen tratarse en
forma conservadora. Sin embargo, se requiere de hospitalizacin en aquellas con obstruccin severa.

4. Insuficiencia artica: La insuficiencia artica aislada se maneja mdicamente pero el tratamiento depende de la clase
funcional que presenta en ese momento la embarazada.
 5. Estenosis pulmonar: La estenosis de la vlvula pulmonar puede existir en forma aislada pero frecuentemente
acompaa a otras lesiones cardiacas congnitas.

En el primer caso el embarazo suele llegar a trmino. Esta lesin tambin ha sido tratada con ciruga percutnea teniendo
buena respuesta.
6. Enfermedad de la vlvula tricspide: puede ser de origen congnito o adquirido. Por lo general no se informan
alteraciones durante el embarazo.
PRTESIS VALVULARES Y EMBARAZO
Las lesiones valvulares deben tratarse con un procedimiento reconstructivo y no con un reemplazo de vlvula, sobre
todo en mujeres jvenes que quieran quedar embarazadas en el futuro. Sin embargo, el reemplazo es a menudo necesario.
EMBARAZO EN MUJERES CON OTRAS CARDIOPATAS
1. Cardiopatas congnitas: La mayora de las mujeres con cardiopatas congnitas pueden tener embarazos normales; las
ms frecuentes son Comunicacin Interauricular (CIA), comunicacin interventricular (CIV) y persistencia del conducto
arterioso (PCA) las cuales suelen tener un curso estable durante el embarazo a menos que cursen con hipertensin arterial
pulmonar, insuficiencia cardiaca o cianosis.
2. Cardiopatas congnitas complejas. Los avances de la medicina han permitido que algunas pacientes con
malformaciones complejas lleguen a la edad frtil y sus riesgos aumenten considerablemente durante el embarazo.
3. Miocardiopata periparto (enfermedad de la capa media del msculo cardiaco: miocardio) este problema se presenta
en el ltimo mes del embarazo o en los seis meses posteriores al parto en una mujer sin antecedentes de enfermedad
cardiaca previa. El diagnstico se hace despus de haber excluido otras posibilidades.
1. Entre los factores de riesgo conocidos se incluye raza negra, edad materna avanzada, multiparidad, embarazo mltiple,
hipertensin asociada o inducida por el embarazo, antecedentes de enfermedad viral, deficiencia de selenio y abuso de
cocana.
2. Su tratamiento es mdico y tiene tendencia a recurrir en los partos subsiguientes. El pronstico depende del tamao del
corazn.
4. Infarto al miocardio: es poco frecuente en la embarazada, sin embargo cuando se presenta lleva un pronstico grave y
difcilmente llegan a las etapas finales del embarazo con una elevada incidencia de abortos espontneos, muertes in tero
o ambos.
5. Sndrome de Marfan: Es poco frecuente en las embarazadas. Cuando se llega a presentar, las pacientes tienen
complicaciones graves. El diagnstico se hace por medio de un ultrasonido. El tratamiento es mdico y el parto
generalmente se resuelve por cesrea.
CUIDADOS PRECONCEPCIONALES O DE ANTES DEL EMBARAZO
Las mujeres que padecen una enfermedad cardaca y que desean un embarazo, deben hablar con su cardilogo para
discutir con l desde el anticonceptivo hasta la posibilidad de embarazarse.
De esta manera, si se planifica la posibilidad del embarazo adecuadamente, se puede estimar y minimizar el riesgo fetal,
as como minimizar el riesgo materno.
El mdico cardilogo har una cuidadosa evaluacin inicial de la funcin del corazn de la mujer cardipata que quiere
embarazarse y hablar claramente acerca del riesgo que significa el embarazo tanto para ella como para el beb.
Trabajar en equipo con el obstetra y otros especialistas y, en caso necesario, har los cambios necesarios en los
medicamentos o en las dosis desde antes del embarazo.
 Determinar si el embarazo es de bajo riesgo y no son necesarias medidas de atencin especiales, o es de alto riesgo y
es necesario que seas atendida en un centro especializado por un equipo mdico que incluya a un cardilogo, obstetra,
anestesista y neonatlogo pediatra.
Sabiendo que algunas patologas son curables como la CIA (comunicacin interauricular) y el ductus persistente, entre
otras y en otros casos la enfermedad puede ser mejorada como en la patologa mitral, la estenosis artica, la CIV
(comunicacin interventricular) y algunas malformaciones congnitas, el equipo mdico aconsejar el tratamiento previo
y esperar al menos un ao antes de quedar embarazada.
Es importante tomar en cuenta que los bebs de madres con cardiopata congnita tienen un mayor riesgo de
malformaciones cardacas y no cardacas, abortos, RCIU (retraso en el crecimiento intrauterino) y mortinatos. El mdico
debe considerar tambin el riesgo al que se sometera el feto por los diferentes medicamentos que ingiere la madre para
su padecimiento.
Es necesario que el cardilogo y el gineclogo colaboren estrechamente para llevar un control cercano de todo el
embarazo as como de los medicamentos que deban suspenderse o continuarse durante el embarazo.
TRATAMIENTOS DURANTE EL EMBARAZO
Medicamentos: La mayora de los frmacos del rea cardiovascular cruzan la placenta y, por lo tanto, exponen al feto
a sus efectos farmacolgicos. Algunos frmacos llegan a la leche materna y pueden afectar al recin nacido. Adems,
durante el embarazo, las propiedades de cada medicamento se modifican y a menudo las dosis requieren ajuste. Por todo
esto, se debe sopesar los beneficios y riesgos maternos y fetales de administrar un determinado frmaco durante el
embarazo
Anticoagulantes: Las pacientes que tienen prtesis valvulares (se les reemplaz alguna de las vlvulas del corazn por
vlvulas mecnicas o biolgicas) deben ser anticoaguladas durante el embarazo para prevenir la formacin de trombos
o cogulos. Sin embargo, los mdicos reconocen que hay problemas y riesgos imprevistos con el uso de los
medicamentos anticoagulantes: cumarnicos (warfarina) y heparina.
Se sabe que los cumarnicos (warfarina) atraviesan la barrera placentaria, aumentan la frecuencia de abortos y son causa
de malformaciones en el feto (sndrome warfarnico) causando alteraciones graves de la lnea media: falta de desarrollo
de la nariz, de los huesos de la lnea media de la cara, alteraciones del sistema nervioso y acondroplasia.
Todo esto puede prevenirse si el medicamento se suspende desde antes de la sexta semana del embarazo y se contina
con heparina en las semanas 6 a 12, continuando con cumarnicos y terminando, dos semanas antes del parto, con
heparina. La operacin cesrea puede estar indicada para proteger al beb contra el peligro de la hemorragia cerebral
asociada al traumatismo del parto vaginal.
Las prtesis biolgicas producen menos trombos que las mecnicas y puede ser que la embarazada no tenga necesidad
de anticoagulantes durante el embarazo, pero desafortunadamente la corta duracin de estas prtesis es una importante
desventaja para las pacientes quienes deben someterse a reoperacin en seis u ocho aos.
Antibiticos: La Asociacin Americana del Corazn, no recomienda la profilaxis rutinaria con antibiticos en las
pacientes embarazadas cardiacas. Los antibiticos son opcionales para las personas consideradas de alto riesgo como las
que tienen prtesis valvulares, antecedentes de endocarditis (infeccin de la capa interna del msculo cardiaco),
cardiopata congnita compleja y antecedentes de alguna ciruga previa del corazn.
Ciruga cardiaca durante el embarazo: Aunque la mortalidad materna es similar a la de fuera de la gestacin, esta
ciruga debera reservarse para las pacientes que no responden al tratamiento mdico en las que el retraso del tratamiento
quirrgico podra comportar consecuencias graves.
La complejidad de la ciruga afecta directamente a la viabilidad del feto, por lo que, si la edad gestacional lo permite,
debera practicarse cesrea. En caso de que la edad gestacional no permitiese la viabilidad extratero, se debe monitorizar
al feto y la actividad uterina durante la ciruga.
QU PUEDO HACER YO PARA CUIDARME DURANTE EL EMBARAZO?
Felicidades! Yaestsembarazada. En este periodo es importante:
Que sigas una dieta que sea sana para tu corazn
Que te ejercites regularmente tal cual te lo haya recomendado el cardilogo y el obstetra.
No fumes ni bebas.
Adems de seguir perfectamente con las citas al obstetra durante TODO el embarazo, es importante que tambin
prepares un calendario de visitas al cardilogo para que pueda evaluarse la condicin de tu corazn y, en caso de que
surja algn sntoma o una posible complicacin, pueda ser detectada y tratada con prontitud. Esto te ayudar a asegurar
un resultado exitoso tanto para ti como para tu beb.
CUIDADOS PRENATALES
Para el momento del parto ser necesario contar con un equipo mdico de especialistas entre los que se cuentan el
gineclogo, el cardilogo, anestesista y perinatlogo o pediatra.
El cardilogo har verificaciones peridicas de signos de descompensacin cardiaca, un ecocardiograma fetal entre las
20 y las 24 semanas y un ultrasonido para evaluar el crecimiento del beb. A partir de las 30 semanas, es importante
evaluar tambin el desarrollo y comportamiento fetal.
PARTO
El parto debe planificarse cuidadosamente. El manejo durante el parto debera estar supervisado por un equipo con
experiencia en gestantes con cardiopata (obstetras, anestesistas y enfermeras) y un cardilogo debera estar disponible
para monitorizar cercanamente a la embarazada. El objetivo principal es manejar el esfuerzo y el estrs derivado del
parto de tal manera que no exceda la capacidad de la mujer.
En principio, no se debera inducir el parto si no es por razones obsttricas. El parto espontneo generalmente es ms
rpido e implica una menor tasa de complicaciones tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, el obstetra har
una cesrea cuando este procedimiento sea mejor para la salud de la madre o del beb.
POSTPARTO
Las primeras 24 horas y hasta las dos primeras semanas despus del parto, son cruciales para los reajustes del corazn.
Las embarazadas pueden tener fallas cardiacas debido al importante cambio de los fluidos corporales hacia los vasos
sanguneos o por otros factores de riesgo como un parto prolongado, aumento del sangrado y partos mltiples.
En medio de la alegra de la llegada del beb, la madre estar cansada y con necesidad de recuperarse. Es importante
que, con anticipacin, planee tener ayuda en esta primera etapa.
Se aconseja amamantar al beb siempre y cuando se haya hablado con el cardilogo y con el pediatra para hacer una
revisin de los medicamentos que sea necesario tomar. Si el beb es prematuro, la mejor opcin puede ser la alimentacin
con mamila.
CONCLUSIN
Se debera ofrecer consejo preconcepcinal a todas las mujeres con cardiopata con el objetivo de que no corran riesgos
que pueden evitarse y de permitir que planee su futuro.
El cuidado adecuado de las gestantes con cardiopata durante el embarazo, el parto y el posparto requiere un equipo
multidisciplinario que incluya cardilogos, gineclogos y anestesistas.
Cuando ocurre algn problema durante el embarazo, la mayora de las embarazadas cardipatas responde al tratamiento
aunque algunos bebs tengan que nacer anticipadamente para asegurar tanto su salud como la de su madre.
Las embarazadas que necesitan anticoagulantes, las que desarrollan arritmias, tienen una lesin obstructiva del ventrculo
izquierdo o una falla en el latido ventricular, tienen un mayor riesgo de complicaciones serias o de perder al beb.
A pesar de ello, el embarazo a trmino es posible en gran parte de las mujeres con cardiopata si su manejo es ptimo.

Las cardiopatas durante el embarazo

El trmino cardiopata puede englobar a cualquier padecimiento del corazn o del resto del sistema cardiovascular.

Durante el embarazo, la circulacin sangunea de la mujer sufre cambios normales, aumenta el volumen de sangre, por
lo que el corazn tiene que trabajar ms; se dificulta el riego, se incrementa el ritmo del pulso... En condiciones normales,
estos procesos no provocan ms que molestias (que podemos aliviar en mayor o menor grado), pero si la mujer sufre
una cardiopata puede haber un riesgo grave.
En los pases desarrollados, las enfermedades del corazn son cada vez menos frecuentes en las mujeres en edad frtil.
Alrededor del uno por ciento de las mujeres que tienen una enfermedad cardaca grave antes de quedar embarazadas
mueren como resultado del embarazo, por lo general, debido a una insuficiencia cardaca.

La insuficiencia cardaca es una afeccin en la cual el corazn ya no puede bombear suficiente sangre al resto del cuerpo,
y aunque es una afeccin crnica y prolongada, algunas veces se puede presentar repentinamente.

Sin embargo, gracias a la mejora de los procedimientos diagnsticos y de los tratamientos, la mayora de mujeres con
enfermedades cardacas pueden dar a luz normalmente y los recin nacidos estn sanos.

Para prevenir riesgos, una mujer que est embarazada o est pensando en la posibilidad de estarlo debera comunicar a
su mdico si tiene o ha tenido alguna vez una enfermedad del corazn.

Cuando la enfermedad cardaca no est diagnosticada es difcil detectarla durante la gestacin. Esto es as porque el
volumen de sangre aumenta y en ocasiones provocar soplos (sonidos causados por el repentino y turbulento paso de la
sangre por el corazn) que pueden sugerir un trastorno cardaco, incluso cuando realmente no exista.

Adems, las venas se dilatan, aumenta la frecuencia cardaca y el corazn tiene un aspecto diferente en las radiografas.
Por todo ello conviene, si sospechamos de algn trastorno, consultar al especialista y hacerse las pruebas pertinentes
antes de quedar embarazada.

Las cardiopatas durante el parto

Durante el parto, el sistema cardiovascular de la mujer tambin tiene que hacer un sobreesfuerzo. En la fase de
alumbramiento la presin sangunea y el pulso aumentan an ms durante las contracciones finales en el momento en
que se empieza a empujar.

Es probable que el corazn lata ms rpido y tenga que trabajar ms de lo normal (las contracciones drenan la sangre
del tero). Sigue siendo recomendable un parto vaginal y puede que debido al riesgo se decida utilizar algn instrumento
como las ventosas obsttricas o frceps para facilitar la salida del beb.

La monitorizacin y la analgesia del dolor son recomendables, aunque cada caso es particular, hay que distinguir los
riesgos graves de los leves y resulta imposible hacer una generalizacin en cuanto a las recomendaciones para los casos
de madres con cardiopatas.

Durante el postparto inmediato los riesgos de descompensacin por la distribucin del flujo sanguneo son ms elevados,
por lo que se ha de hacer un seguimiento continuo de la salud de la madre.

Tras el embarazo, en el transcurso de las primeras semanas, el cuerpo de la mujer volver a la normalidad de forma
gradual y el sistema circulatorio se recuperar, aproximadamente, tras las cuatro primeras semanas.

Como decimos, existen muchos tipos de cardiopatas que podran complicar el embarazo y el parto, ya que el sistema
cardiovascular est muy implicado en dichos procesos. Por ello es necesario conocer antes de quedarse embarazada, en
la medida de lo posible, cmo puede afectar una cardiopata concreta tanto a la madre como al feto. Seguiremos tratando
este tema en prximos artculos.