Neo 28

I.N.I.O.
- PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

CODELCO-CHILE NEO 28
CHUQUICAMATA
Norma /Estndar
Investigacin de Incidentes
Operacionales
Plan de Administracin y Proteccin de las Personas y los Recursos
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10
30
600
NEO 28
Editada y Publicada por
Direccin de Administracin y Proteccin de los Recursos
Subgerencia Gestin Integral de1 Seguridad, Calidad y Ambiente
CODELCO-Chile, Divisin Chuquicamata
NEO 28 I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES
NEO 28
Norma Estndar
Investigacin Incidentes Operacionales
Todos los Derechos Reservados
Esta Norma no puede ser reproducida mediante ningn sistema de impresin, sin la
autorizacin por escrito de sus editores.

Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente
Este documento deber ser revisado para su actualizacin cada dos aos.
Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicacin,

rogamos hacerlas llegar a la Direccin de Administracin y Proteccin de los Recursos
de la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.
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I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28
CODELCO-CHILE
CHUQUICAMATA
Norma /Estndar
Investigacin de Incidentes
Operacionales
NEO 28
Editada y Publicada por
Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente

CODELCO-Chile, Divisin Chuquicamata
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1. Propsito
La bsqueda de las causas reales que generan los incidentes y que afectan la ges-
tin operativa y administrativa de toda organizacin, ms all de una mera descrip-
cin de lo sucedido, debe propender a un anlisis de carcter tcnico sobre el cual
se fundamenta el real propsito de mejorar dicha gestin y, por ende, a evitar las
prdidas que interfieren negativamente en los resultados.
Una buena investigacin es, entonces, un excelente punto de partida para todo admi-
nistrador de recursos que desee reflejar en la organizacin su excelencia operacio-
nal, valindose para ello de esta herramienta como es la investigacin profesional
de los incidentes.
2. Definicin
Suceso no deseado que ocurre por
INCIDENTE fallasldebilidades en la gestin propia y
que resulta en prdidas.
Tal definicin implica que el incidente es un evento, es decir, un acontecimiento no

programado que tiene un origen bien definido y aporta resultados negativos a la
gestin de un determinado proceso o sistema.
Las prdidas se manifiestan de distintas formas, en diferentes reas de resultados y

obviamente en distinta magnitud. Es de acuerdo al tipo de prdidas que los inciden-
tes responden a la siguiente clasificacin:
Tipo Consecuencia Campo Accin
Dao fsico
I Accidente Dao fsico
Propiedad
N Calidad
C Costo
Produccin
I Falla Operacional Deterioro
Imagen
Confianza
D Credibilidad
E Personas
Propiedad
N Calidad
Incidentes
T Cuasi Prdida (sin lesin o
Produccin
Costos
E dao visible) Imagen
No medible Etc.
5
2.1 Accidente
Es un incidente que tiene como consecuencia DAO FISICO medible que

afecta a las personas y/o propiedad. El dao fsico se manifiesta como heri-
das, contusiones, fracturas, etc., en el caso de la propiedad (est involucrado
el contacto con fuentes de energa).
2.2 Falla 0peracional
Es un incidente que tiene otras consecuencias medibles distintas al dao

fsico, cuyo campo de accin principal est representado por la calidad, pro-
duccin y costos. Este tipo de consecuencia estn relacionadas con el con-
cepto de DETERIORO.
2.3 Cuasi Prdida
Es un incidente cuyas consecuencias son DAO FISICO Y/O DETERIORO,

sin embargo, por estar en un rango mnimo o absorbible, se consideran NO
MEDIBLES.
Su importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras,

slo sus consecuenciastienen distinta connotacin.
La relacin cuantitativa de estos tres tipos de incidentes se muestra en la

siguiente figura.
1 Lesiones
3 Daos a la Propiedad
5 - 54 Fallas Operacionales
55 Cuasi Prdidas
Tringulo adaptado por I.I.A.R. (1969)
I.I.A.R. = Instituto Internacional de Administracin de Riesgos
Esta relacin cuantitativa de los tipos de incidentes est basada en el estudio de la proporcin
de incidentes de Frank E. Bird, Jr. realizada en EE.UU. en 1969. (Relacin 1 - 10 - 30 - 600)
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3. Investigacin de Incidentes Operacionales
Una de las actividades ms utilizadas en la historia de la Prevencin de Riesgos es

la Investigacin de Accidentes.
Es quizs la primera tcnica utilizada con propsitos de evitar que algn suceso no
deseado vuelva a repetirse. Se puede concluir en que es la actividad que ms se
hace, pero, tampoco es muy osado plantear que en la prctica su calidad de ejecu-
cin dista mucho de ser adecuada, perdindose una tremenda oportunidad de mejo-
ramiento operativo.
3.1 Por qu Investigar?
Un incidente es un SUCESO NO DESEADO. Ello significa que tienen carac-

tersticas negativas en el mbito operacional y como tal interfiere la gestin
productiva.
En efecto, si aceptamos que sucesosdeesta naturaleza arrojan prdidas, nin-

gn administrador se alegrar de su ocurrencia.
3.2 Qu Tipo de Prdidas?
Mltiples. En cada subsistema de la empresa, tales como:
* Valores humanos
* Inversin de capital
* Capacidad de produccin
* Participar en el mercado
An ms, existen ciertos factores difciles de cuantificar y evaluar, pero que

tienen un enorme significado en el mundo de los negocios. Ejemplo de ello se
puede citar:
* Imagen
* Credibilidad
* Confianza
Las prdidas resultantes de los INCIDENTES

deterioran y daan la organizacin, a tal punto
que pueden llevarla a desaparecer.
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3.3 Quin Investiga?
Siendo la lnea de mando en todos sus niveles la responsable por los resulta-
dos, es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados, deben ser
investigados por esta lnea de mando, valindose de la asesora de los ase-
sores de Administracin y Proteccin de los Recursos (A. P. R.), Subgerencia
Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.
Cabe destacar que la organizacin, sus valores, objetivos y propsitos estn

entregados a la lnea de mando y a ellos afecta.
Por otra parte, el administrador de los recursos es quin ms conoce los

trabajos, personas y reas. Es quin est en mejor situacin para buscar las
causas.
La lnea de mando es la responsable de velar por el

manejo eficiente de los recursos que se le asignan.
3.4 Qu es la Investigacin?
En trminos sencillos se puede describir como hacer diligencias para des-

cribir una cosa, sin embargo es necesario una definicin ms formal para
referirse a la Investigacin de Incidentes Operacionales.
Investigacin de Incidentes Operacionales

Actividad operativa destinada a buscar las causas rea-
les que generan los incidentes a objeto de mejorar el
control existente sobre los riesgos.
3.5 Existe algn Mtodo?
Por supuesto. Todas las actividades del Plan Estratgico obedecen a un

esquema, puesto que con ello se asegura la calidad de las actividades.
* Reporte de suceso
* Recoleccin de evidencia
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* Anlisis y conclusiones
* Implantacin y evaluacin de controles
3.6.1 Reporte del Suceso
Lo primero que se debe lograr es que se conozcan todos los suce-

sos que ocurran. Mientras ms incidentes se informen, mayores
oportunidades se tienen de mejorar el control de los riesgos.
a) Se informan todos los Incidentes?
No todos. Principalmente por el temor del trabajador a que lo

encuentren culpable de lo ocurrido. Durante muchos aos se
ha insistido en la idea de que el 85 por ciento de los accidentes
ocurren por Actos Subestndares (errores) del trabajador.
Estudios recientes demuestran que el 95 por ciento de los pro-

blemas son responsabilidad de la administracin.
El culpar a la fuerza laboral de una mala calidad,

es nada menos que hacerla responsable
de los errores de la administracin.
Phillips Grosby
La verdad es que el tema es ms complejo de lo que parece.

Sin embargo, todas esas discusiones, acompaadas de medi-
das poco afortunadas, han logrado que el trabajador sienta te-
mor de informar.
b) Se puede Mejorar?
Indudablemente que s, y la superacin del problema se inicia

en el cambio de mentalidad de los investigadores, respecto al
propsito de la actividad.
El objetivo verdadero de la investigacin es encontrar las cau-

sas reales que originan los incidentes.
Buscar culpable es una manera de encubrir responsabilidades.
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3.6.2 Recoleccin de Evidencia
La evidencia est constituida por cualquier elemento o aspecto, sea

fsico o intangible que aporte a la bsqueda de las causas reales.
Una buena gua es orientar la bsqueda de la evidencia hacia:
a) Personas
b)
c)
d)
Posiciones
Papeles
Piezas/Partes
4P
a) Personas
Las personas que tienen antecedentes de la situacin inciden-

tal son llamados testigos y en forma sencilla se pueden dividir
en:
* Testigos Directos
Son aquellos que ven el suceso o estaban participando en l.
* Testigos Indirectos
Son aqullos que no necesariamente se ven o estn presen-

tes, pero que cuentan con datos o antecedentes valiosos para
la determinacin de las causas.
Las entrevistas a testigos es un tema de suma importancia,

para el cual la lnea de mando debe tener entrenamiento y
asesora, razn por la cual requerir en una primera etapa de
apoyo del especialista en prevencin o Asesor A.P.R.
b) Posiciones
Los incidentes y especficamente los accidentes, se caracteri-

zan por el desplazamiento y lanzamiento de personas, objetos o
partes de equipos de distintas direcciones. Al analizar distan-
cias y ubicaciones de los elementos participantes, se puede re-
construir con bastante claridad el suceso.
La experiencia de la jefatura o el anlisis especializado de este

fenmeno puede ser categrico al momento de emitir conclusio-
nes.
10
c) Papeles
Los papeles guardan relacin con la existencia de procedimien-

tos, normas, reglas o tal vez referencias de sucesos de igual
naturaleza. Jams hay que abordar un proceso de investiga-
cin sin la debida preparacin.
d) Piezas/Partes
Piezas o partes que constituyen una slida base para precisar

orgenes de fallas, fatigas, etc. El examen especializado de
tales elementos no es una alternativa... iEs una necesidad!
3.6.3 Anlisis y Conclusiones
Cuando las dos primeras etapas se han cumplido a cabalidad, el

anlisis y conclusiones se facilitan enormemente debido a que las
interrogantes o inquietudes han sido aclaradas, o al menos, una
buena recoleccin de evidencia ha aportado los antecedentes nece-
sarios.
3.6.4 lmplantancin y Evaluacin de Controles
Una de las debilidades ms serias que presentan las investigacio-

nes de incidentes es que una vez concludas y definidas las accio-
nes de control, son escasas las medidas que realmente se aplican.
Pareciera que quienes realizan la actividad consideran que encon-

trar las causas es el objetivo final.
Cuando las medidas de control no son aplicadas, o no son

adecuadas, la INVESTIGACION es una prdida de tiempo.
Recordemos que el propsito es evitar la ocurrencia de sucesos si-

milares, a travs de un mejoramiento del control administrativo en la
organizacin. Si no se aplica o verifica la calidad de las medidas,
las causas inmediatas y bsicas permanecen laten-
tes.
La viga maestra de la administracin es el

seguimiento de las acciones correctivas.
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4. Proceso de la Investigacin
INVESTIGACION
Actividad operativa que aplica un mtodo para

recopilar y evaluar toda la informacin relevan-
te que est ligada a la ocurrencia y consecuen-
cias del suceso, con el propsito de determinar
las debilidades / fallas de gestin que lo provo-
caron.
Bajo este concepto se debe entender que la investigacin profesional de Incidentes

Operacionales es todo un proceso de carcter tcnico, orientado a evitar la ocurren-
cia de sucesos similares, por la incidencia negativa que tales eventualidades tienen
en cualquiergestin.
De lo anterior se desprende que:
a. La responsabilidad por dirigir todo el proceso est determinada por la magnitud

de las prdidas, sea sta real o potencial.
b. El registro descriptivo del proceso, incluidas las conclusiones y recomendacio-

nes (acciones correctivas), se efecta en un documento normalizado, cuyo pro-
psito es uniformar y respaldar las acciones correctivas con su respectivo se-
guimiento.
c. La oportunidad es relevante por cuanto, mientras no se adopten medidas, la

falla de control y causas permanecen latentes.
4.1 Responsabilidades por dirigir la INIO (Investigacin de Incidentes

Operacionales).
Dirigir la INIO significa liderar, revisar y aprobar el proceso efectuado y sus

conclusiones, con un compromiso personal por la aplicacin de medidas
correctivas y su seguimiento.
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De acuerdo a la magnitud real o potencial, se establecen los siguientes nive-

les:
Administracin Superior: Gerentes/Subgerentes - Nivel I

Lesiones Personales Daos a la Propiedad Deterioros (Fallas Operacionales)
Muerte Las prdidas por costos directos e Costos directos similares al dao a
indirectos superan los KUS$ 500. la propiedad y/o deterioros de ima-
gen divisional y Corporativa de alta
significacin.
Administracin Superior: Superintendentes / Jefes de Departamento - Nivel II

Incapacidad permanente Las prdidas por costos directos Costos directos similares al dao a
e indirectos fluctan entre los la propiedad y/o deterioros de ima-
KUS$ 100 y 500. gen de la Subgerencia / Superinten-
dencia de alta significacin.
Jefes de Departamento / Unidad - Jefes de Seccin

Incapacidades parciales Las prdidas por costos directos Costos directos e indirectos similares
e indirectos fluctan entre los al dao a la propiedad y/o deterioros
KUS$................ y ...................* relevantes de la gestin del rea.
Supervisor - Capataz
Sin incapacidad (S.T.P.) Las prdidas por costos directos

(Sin Tiempo Perdido) e indirectos fluctan entre los
KUS$................ y .................*
* Para estos niveles, los valores deben ser establecidos en cada Subgerencia.
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Cuando el incidente sea en una empresa contratista, sta debe efectuar su

proceso de investigacin e informar a la Divisin a travs del Administrador
de Contrato respectivo.
En caso de que el incidente de contratistas afecte a personas o propiedad

divisional, deber procederse de acuerdo al cuadro de responsabilidades
descrito anteriormente.
5. Oportunidad
Uno de los aspectos relevantes en el proceso de la investigacin, es la oportunidad

con que sta se ejecute, lo que implica que dicha tarea debe ser iniciada lo ms
pronto posible, a objeto de lograr la informacin ms precisa y fidedigna de las per-
sonas involucradas, las evidencias presentes y los elementos fsicos participantes.
En razn a lo anterior, este proceso debe iniciarse de inmediato y en un plazo no

superior a 24 horas de ocurrido el evento; lo que no significa, necesariamente, con-
cluir en tal lapso, puesto que el anlisis tcnico posterior puede prolongarse.
En este sentido, el tiempo total de una investigacin estar definido por el propsito
que sta realmente persigue y que no es otro que el determinar las causas reales del
suceso, como nica garanta de que las medidas correctivas apuntarn en el sentido
correcto.
6. Proceso de la Informacin
6.1 Al momento de tomar conocimiento de la ocurrencia de un incidente, la res-

ponsabilidad de la lnea de mando independientemente de la gravedad de la
lesin o el nivel de las prdidas, es dar cuenta de inmediato a la supervisin
superior y a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambien-
te (Direccin A.P.R.).
El responsable de la ejecucin de la investigacin, dentro de las 24 horas de

sucedido el incidente, deber emitir un informe preliminar al nivel superior de
la organizacin y a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y
Ambiente (Direccin A.P.R.), utilizando el informe que se adjunta, completan-
do a lo menos la siguiente informacin:
a) Identificacin
b) Clasificacin
c) Descripcin
d) Presuntas Causas Inmediatas
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El informe definitivo deber emitirse con la mayor prontitud, dependiendo de
la gravedad y complejidad de los hechos. No obstante ello, el responsable
por la conduccin de la investigacin deber emitir un estado de avance se-
manal, por escrito, a la administracin superior de la Subgerencia involucrada
y la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, en tanto
no se emita el informe final.
6.2 Flujo de Informacn
Una vez confeccionado el informe de investigacin, el nivel de supervisin

que apruebe el documento, deber proceder a la siguiente distribucin:
a) Original a la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Am-

biente.
b) La primera copia queda en poder del rea (Jefe de Seccin, Departa-

mento o Unidad) a objeto de establecer la planificacin de las medidas
correctivas y de seguimiento que correspondan.
c) La segunda copia debe enviarse al Asesor A.P.R. y/o Coordinador A.P.R.

del rea, quin registrar el cumplimiento de todas las medidas correctivas
originadas por la investigacin (cierre del ciclo).
En ANEXO 1, se indica grfico con el flujo que debe seguir el informe de

investigacin de incidente.
6.3 Incidente a Contratistas
En estos casos la investigacin deber ejecutarla la supervisin respectiva

de la Empresa Contratista involucrada, ciindose a las instrucciones de este
manual. No obstante ello, y si estuviesen involucradas personas, bienes e
instalaciones de la Divisin, ser responsabilidad del Administrador del Con-
trato iniciar tambin la investigacin respectiva.
6.4 Avisos en Caso de Accidentes Graves
Atendiendo a la gravedad del hecho y/o su potencial de prdida, se deber

proceder a dar los avisos correspondientes, segn se indica en cuadro ANEXO
2.
15
7. Confeccin del Informe
Una vez establecida la secuencia de causas y efectos y determinadas las acciones

correctivas, corresponde la elaboracin del documento que respalde el proceso y
permita el seguimiento a las medidas de control recomendadas, cuidando de que el
contenido del documento y sus anexos permitan formar un cuadro completo de lo
sucedido.
El documento consta de las siguientes secciones: (Ver Anexo 3)
7.1 Identificacin
7.2 Clasificacin
7.3 Prdidas
7.4 Descripcin
7.5 Anlisis
7.6 Control
7.7 Croquis
7.8 Revisin
7.9 Anexos
Previo al desarrollo del documento, el investigador debe establecer si dicho docu-

mento tiene carcter preliminar o definitivo. Para tal efecto, en el extremo superior
derecho del documento se ubica el recuadro a llenar con el nmero correspondiente
a cada caso:
PRELIMINAR 1
DEFINITIVO 2
PRELIMINAR:
Este tipo de documento debe emitirse dentro de las 24 horas de ocurrido el suceso a
la jefatura correspondiente y al asesor de Admnistracin y Proteccin de los Recur-
sos de la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.
a) Identificacin
b) Clasificacin
d) Descripcin (la informacin disponible)
e) Anlisis (lo concerniente a evaluacin)
h) Revisin (firma supervisor que investiga)
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DEFINITIVO
Tal documento debe emitirse con la mayor prontitud, dependiendo de la gravedad y

complejidad de los hechos.
No obstante, como la informacin bsica fue entregada en un informe preliminar, la

Subgerencia y/o Unidad de Administracin involucrada debe informar oficialmente a
la Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente, acerca del grado
de avance del proceso en forma semanal.
7.1 Identificacin
7.1.1 Antecedentes Generales
* Subgerencia
* Superintendencia
* Departamento
* Unidad
* Seccin
* Fecha de Incidente: Se refiere a la fecha de ocurrencia del

suceso no deseado. Ej.: 05 junio de 1996.
* Hora:
* Turno: Se debe marcar si corresponde a turno A B C y S (si

ocurri en jornada de sobretiempo).
* Fecha de denuncia: Se refiere al momento en que el trabaja-

dor comunica la situacin a su jefatura directa o superior (debe
corresponder a la misma fecha en que ocurri el Incidente).
* Lugar exacto: Corresponde al lugar preciso en que ocurri el

hecho, sealando reas, equipos (numeracin), instalacin y
en general toda la informacin que especifique el punto preciso
en que se produjo el hecho.
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7.1.2 Empresas Contratistas
* Nombre de la Empresa Contratista.
* Contrato N
* Administrador: Jefatura que se relaciona con la Divisin para

efectos contractuales.
* Supervisor: Jefe a cargo del trabajo en terreno y/o personal de

la Empresa.
7.2 Clasificacin
7.2.1 Accidente
Este tipo particular de incidente tiene la caracterstica de que sus

consecuencias estn ligadas al DAO FISICO (lesiones a las per-
sonas y los daos a la propiedad).
a) Lesiones Personales
Debe indicarse la calificacin del Accidente, es decir:
Sin Tiempo Perdido : 1

Con Tiempo Perdido : 2
Trayecto : 3
Fatal : 4
El espacio correspondiente a calificacin debe llenarse con el

nmero correspondiente.
* Nombre: Nombre completo del lesionado. Si hay ms de

un lesionado, se debe consignar en otro informe y consoli-
dar el informe final.
* Edad: Se debe indicar la edad del lesionado, aproximan-

do meses a la edad ms cercana.
* Archivo: Nmero interno asignado.
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* Cargo: Indicar puesto que ocupa formalmente la persona.
* Aos de Servicio: Corresponde al total de aos que el le-

sionado lleva en la Divisin, independiente de los cargos
ocupados.
* Aos en el puesto actual: Se refiere al tiempo que lleva el

lesionado ocupando el puesto en que se accident. En
caso de que el afectado haya estado desempeando otra
funcin distinta a la de su cargo formal, ello debe quedar
consignado en la seccin DESCRIPCION.
OBSERVACION:
Ante la ocurrencia de accidentes con lesiones graves o fa-

tales en los que de acuerdo a la legislacin vigente, se de-
ben remitir antecedentes a organismos externos a la Divi-
sin, corresponder a la Subgerencia Gestin Integral de
Seguridad, Calidad y Ambiente y Departamento Legal pre-
parar los antecedentes y presentacin respectiva.
b) Daos a la Propiedad
Mediante una X o (ticket) indicar si el dao afect a equipos,

materiales y/o ambiente.
* Propiedad daada: Especificar en forma breve los ele-

mentos daados.
* Daos: Detallar el tipo de daos que afect a la propiedad.
* Tipo de vehculo: Cuando el suceso no deseado corres-

ponde a un evento de trnsito, se debe indicar los datos del
o los vehculos involucrados (para cada vehculo utilizar un
informe y consolidar el informe final).
* Modelo/ao: Especificar.
* Nmero Interno: Cuando corresponda.
* Patente: Indicarla.
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* Conductor/Operador: Nombre
* Propietario: Especificar
* Licencia Municipal: Nmero y clase
* Licencia Interna: Nmero y vigencia
OBSERVACIONES: Se debe indicar cualquier otro dato de

inters que aporte a la investigacin.
7.2.2 Falla Operacional
Este tipode incidentes no contempla como resultado el dao fsico.

Su consecuencia en cambio dice relacin con el deterioro.
En resumen, se debe especificar cual es la falla operacional, descri-

ta como suceso no deseado. (Ej.: cheque mal confeccionado, mez-
cla inadecuada de reactivos, informacin poco clara para tomar de-
cisiones, error en la adquisicin de un repuesto, etc.).
7.2.3 Cuasi - prdida:
Deben indicarse aquellos incidentes que no arrojan daos o deterio-

ros medibles (Ej.: atraso en entrega de informes, confusin momen-
tnea de datos, recetas mal extendidas, cada de un elemento des-
de cierta altura pero sin provocar consecuencias, etc.) por lo general
es necesario mantener un registro de todos estos eventos.
a) Parte del Cuerpo:
Para completar este cuadro deben usarse los cdigos estable-

cidos en el reverso del documento. Si existiese ms de una
parte del cuerpo lesionada, indquela en el cuadro siguiente:
Ej.:
01 02 04
01: Cabeza
02: Cara
04: Brazos
20
Naturaleza de la lesin: ldem punto anterior.
Ej.
01 02 04
01: Herida
02: Contusin
04: Amputacin
Tipo de Incidente: ldem situacin anterior.
Ej.:
02 04 07
02: Golpeado por

04: Proyeccin de
07: Cada distinto nivel
Agente: ldem situacin anterior.
Ej.:
02 08 11
02: Rocas
08: Partculas
11: Gases
7.2.4 Personal lnvolucrado/Testigos
Sea cual fuere el tipo de incidente, este espacio est consignado

para indicar testigos o bien la participacin de personas que si bien
no estn ligadas directamente al suceso, tambin tienen la informa-
cin sobre la tarea o actividad.
Tambin deben identificarse involucrados en accidentes de trnsito.
21
7.3 Prdidas
7.3.1 Identificacin
En este espacio describa brevemente la prdida producida en uni-

dades medibles de modo que sirva de base para una valorizacin
econmica. (Ej.: horas de detencin del proceso, componentes de-
teriorados, equipos daados, etc.)
Para facilitar su clculo remtase al estndar definido para ello Va-

lorizacin de Incidentes.
Cuando se trate de deterioros de difcil cuantificacin como los pro-

ducidos por las fallas operacionales y que afecten la imagen, la con-
fianza, la calidad, etc., descrbalos brevemente.
7.3.2 Costos
Corresponde a la sumatoria de la valorizacin de las prdidas por

costo directo e indirecto. Por lo general, esta informacin no est al
alcance inmediato de la primera lnea de supervisin, por lo que la
lnea de mando superior deber aportar esta informacin.
7.4 Descripcin
Debe indicar la secuencia de situaciones vividas hasta la ocurrencia del su-

ceso no deseado (INCIDENTE), destacando los errores o desviaciones de
los estndares, sean actos o condiciones.
7.5 Anlisis
7.5.1 Causas Inmediatas:
Corresponden a la identificacin de los actos y condiciones

subestndares que generaron en forma directa el acontecimiento no
deseado (errores). En el reverso del report aparece, a modo de
orientacin, un listado de actos y condiciones que la experiencia
seala como los ms comunes, no obstante lo cual se pueden agre-
gar aqullas que el investigador considera pertinentes y que no es-
tn incluidas en el listado. Se debe usar solo un casillero para cada
acto o condicin detectada.
22
Ej.:
* Actos Subestndares
01 10 11
01: Actuar sin autorizacin

10: Presentarse en condiciones anormales
11: Accin de terceros
* Condiciones Subestndares
07 12 16
07: Orden y Aseo deficientes

12: Problemas en sistemas de energa
16: Otros
NOTA: El listado de los Actos y Condiciones Subestndares corres-

ponden a una gua que le ayudar a consolidar el informe; lo que no
excluye que en algn caso particular, usted pueda determinar otros
Actos y Condiciones que deber especificar en el respectivo tem
marcado OTROS.
7.5.2 Causas bsicas
Corresponden a los factores PERSONALES y del TRABAJO que

dieron origen a las acciones y condiciones subestndares. En el
reverso del report se encuentran igualmente especificadas algunas
causas de esta naturaleza. Para una determinacin ms exacta, se
incluyen como Anexos 4 y 5, especificaciones relativas a cada una
de ellas.
En este ltem se debe determinar:

*Por qu ocurrieron estos Actos y/o Condiciones Subestndares?
*Ocurri anteriormente el hecho en su rea de trabajo?
*Qu accin correctiva se adopt?
23
7.5.3 Evaluacin
Mediante un crculo, sealar la gravedad de la prdida y probabili-

dad de recurrencia del hecho que, de acuerdo al criterio que a con-
tinuacin se indica, corresponde al valor esperado de prdidas (V.E.P.)
si el suceso se llega a repetir.
CRITERIO PARA EVALUAR EL V.E.P.

V.E.P. = Valor Esperado de la Prdida
GRAVEDAD PROBABILIDAD
* Lesiones personales con resul- De mantenerse las actuales condi-
tado de muerte o incapacidad ciones durante la semana, podra
MAYOR permanente. ALTA volver a repetirse el INCIDENTE.
* Daos a la Propiedad o dete-

4 rioros con prdidas superiores 4
a KUS$ 200.
* Compromiso severo de la ima-

gen Corporativa/Divisional.
* Lesiones personales con inca- De mantenerse las actuales con-

pacidad temporal. diciones, en el lapso comprendido
SERIA MEDIA entre una semana y tres meses,
* Daos a la propiedad o deterio- podra volver a repetirse el INCI-
ros con prdidas entre KUS$ 50 DENTE.
2 y KUS$ 200. 2
* Compromiso severo de la ima-
gen de la Subgerencia.
* Lesiones personales sin incapa- De mantenerse las actuales condi-

MENOR cidad. BAJA ciones, en el lapso comprendido
entre tres meses y un ao, podra
1 * Daos a la propiedad o deterio-
ros con prdidas entre KUS$
1 volver a repetirse el INCIDENTE.
1.000 y KUS$ 50.
NOTA: El criterio de probabilidades debe ser adaptado segn juicio profesional, toda vez que el tipo de
tarea tenga caractersticas de espordica.
En el espacio correspondiente a V.E.P., se debe colocar el producto de la multiplicacin de la
Gravedad y Probalidad.
V.E.P. = G x P
24
7.6 Control
7.6.1 Acciones Correctivas
Deben resumirse con claridad las acciones requeridas para corregir

las causas inmediatas encontradas y sus causas bsicas. Adems,
deben consignarse las acciones de fortalecimiento al control directi-
vo.
El control directivo est representado por:
a) Existencia y calidad de Planes de Accin de Seguridad estable-

cidos vigentes.
b) Existencia y calidad de estndares y/o exigencias.
c) Desempeo directivo y operativo en relacin a estndares.
7.6.2 Responsable
Dicha columna, tiene como finalidad dejar establecida la o las perso-

nas que asuman la responsabilidad, por la implantacin de las medi-
das correctivas. Esto significa la individualizacin del responsable y
no del cargo.
7.6.3 Plazo Mximo
Con el fin de que las soluciones se apliquen en forma oportuna,

debe acordarse un plazo mximo de implementacin de las medidas
correctivas. Tal acuerdo, debe ser el resultado de reuniones con
todos los involucrados en dicho proceso.
7.6.4 Seguimiento
Con el propsito de analizar los avances en la implementacin de

las medidas y mantener informado a los niveles superiores, se debe
establecer fecha de seguimiento, sobre todo cuando las medidas
correctivas implican una planificacin en el tiempo.
7.7 Croquis
En este espacio se deber implementar un croquis referencial cuando se es-
25
time necesario. Si las circuntancias del incidente lo ameritan, la investigacin

se complementar con planos, fotografas, declaraciones, dibujos, peritajes,
etc. En tal taso se utilizar la seccin del Informe.
7.8 Revisin
7.8.1 Firmas y Fechas
a) Investigado por:
Se refiere al encargado de dirigir el proceso de investigacin,

de acuerdo a lo expuesto en el cuadro de responsabilidades.
b) Revisado por:
Corresponde al supervisor jerrquico del responsable de dirigir

la investigacin. El concepto de revisin debe orientarse, prin-
cipalmente, a que las acciones correctivas estn en plena
sintona con el anlisis causal. La aceptacin de un documen-
to, implica el acuerdo e involucramiento sobre las conclusiones
del proceso.
c) Aprobado por:
Puede ser la misma jefatura que revise. Tal espacio presta ma-
yor utilidad cuando las recomendaciones, ya sea por su enver-
gadura econmica o complejidad tcnica, escapan al nivel de
decisin del jefe directo del investigador.
7.9 Anexos
En su gran mayora, los procesos de investigacin requieren de distinto nivel

de antecedentes que no se pueden contener en un documento tipo. Por ello,
es necesario indicar mediante un tiquet , cul o cules son los anteceden-
tes adicionales al contenido del Informe de Investigacin de Incidentes, que
sirvieron o aportaron en forma relevante al proceso.
26
Anexos
27
28
CODELCO-CHILE
FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES
CHUQUICAMATA
GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS ANEXO 1
INFORME DE
INVESTIGACION ORIGINAL - DIRECCION A.P.R.
DE INCIDENTES * Informacin estadstica - Divisin
y organismo fizcalizador.
* Informacin asesora del rea.
COPIA 1 - LINEA DE MANDO QUE ADMINISTRA EL AREA
* Debe programar acciones correctivas

* Ejecutarlas
IMPORTANTE * Evaluar efectividad
29
Una vez concluida la investigacin, debe enviar el
original a la Direccin A.P.R. y la segunda al
coordinador A.P.R. de su respectiva rea, o al
asesor de A.P.R. del rea.. COPIA 2 - COORDINADOR DEL PLAN DEL AREA
* Abre proceso control de acciones correctivas

* Hace seguimiento
La primera copia debe permanecer en poder de la lnea * Cumplida las acciones cierra el proceso
I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES
de mando que participa en la investigacin, hasta que * Informa Direccin A.P.R.

las medidas correctivas hayan sido implementadas.
Slo entonces dicho documento debe ser remitido al
coordinador, mientras esto no ocurra, el coordinador
considerara el proceso como pendiente.
PARTICIPA DE LA INVESTIGACION PARA APOYAR EN LA
DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS, ELABORACION
ASESOR A.P.R. DEL INFORME Y DETERMINACION DE LAS MEDIDAS
NEO 28
CORRECTIVAS.
ANEXO N 1
30
CODELCO-CHILE
FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES
CHUQUICAMATA
GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS ANEXO 2
SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL SERNAGEOMIN
DE SEGURIDAD, CALIDAD Y AMBIENTE.
LA SUBGERENCIA RECURSOS HUMANOS A TRAVES DEL
L-1; L-2; DP-1; FO-1 SERVICIO SOCIAL Y EN FORMA CONJUNTA CON LA SUPER-
DIRECCION A.P.R.
VISION DIRECTA DEL TRABAJADOR, INFORMARA A LOS
HORARIO NORMAL : DIRECCION A.P.R. SERVICIO SALUD FAMILIARES DIRECTOS EN LOS CASOS L-1; L-2 Y L-3
ASESOR A.P.R. DEL AREA. ANTOFAGASTA
FUERA DE HORARIO : ASESOR A.P.R. DEL AREA. L-1; L-2; L-3
FIN DE SEMANA : DIRECTOR A.P.R. DE TURNO.
PROTECCION INDUSTRIAL CARABINEROS
L-1 L-1
L-1;L-2;L-3
DP-1;DP-2;DP-3 F:130 F:133
F0-1;FO-2;FO-3
INCENDIO / EXPLOSION FINANZAS Y CONTROL
DE GESTION
L-1; L-2; DP-1; FO-1 PRESIDENTE EJECUTIVO
** ASEGURAMIENTO
SERVICIO CONTROL L-1; DP-1; FO-1
BIENES GERENTE GENERAL
CONTINGENCIAS
L-1; L-2; DP-1; FO-1
F:132
INCENDIO / EXPLOSION DIRECCION ASUNTOS
SUPERVISION ** PUBLICOS Y COMUNIC.
HOSPITAL L-1; DP-1; FO-1
DIRECTA F:131
SUBGERENTE DEL AREA SUBGERENCIA RR. HH.
31
LINEA DE MANDO SUPERIOR L-1; L-2; L-3; DP-1; FO-1 FAMILIARES DIRECTOS
L-1; L-2; L-3 L-1; L-2; L-3
L-1; L-2; L-3 INCENDIO / EXPLOSION
DP-1; DP-2; DP-3
FO-1; FO-2; FO-3 COMITE PARITARIO
SERVICIO JURIDICO DEPARTAMENTO
INCENDIO / EXPLOSION L-1; L-2; L-3;
L-1; L-2; L-3 BIENESTAR
DP-1; FO-1 L-1; L-2; L-3
** EN CASO DE EVENTO EN DESARROLLO
ORGANIZACIONES
** ESTE CUADRO ES UNA REFERENCIA DE AQUELLOS INCIDENTES QUE DEBEN SER REPORTADOS EN SINDICALES
FORMA INMEDIATA. EN LOS INCIDENTES DEBEN CONSIDERARSE TAMBIEN LOS INCENDIOS Y L-1; L-2
EXPLOSIONES POR SU ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS.
LESIONES DAOS A LA PROPIEDAD FALLAS O PERACIONALES

Prdidas Directas e Indirectas, * Paralizaciones

L-1 Muerte DP-1 superiores a KUS$ 500. FO-1 * Interrupciones Sobre KUS$ 500
* Alteraciones
Incapacidad permanente
Prdidas Directas e Indirectas, entre * Paralizaciones
* Amputaciones
L-2 DP-2 KUS$ 100 y KUS$ 500. FO-2 * Interrupciones Entre KUS$ 100
* Prdida de miembros
* Alteraciones y KUS$ 500
* Compromiso serio de columna
* Paralizaciones
L-3 Fracturas graves DP-3 Prdidas Directas e Indirectas, entre FO-3 * Interrupciones Entre KUS$ 50
NEO 28
KUS$ 50 y KUS$ 100.

* Alteraciones y KUS$ 100
ANEXO N 2
32
ANEXO N 3
N___________
INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Preliminar 1
Definitivo 2
A ANTECEDENTES GENERALES EMPRESA CONTRATISTA
Subgerencia Nombre
IDENTIFICACION
Superintendencia: Depto.: Contrato N

Unidad: Seccin: Administrador:
Supervisor:
Fecha Incidente: Hora: Turno: A B C S
Fecha Denuncia:
Lugar exacto de Incidente:
B A C C I D E N T E
LESIONES PERSONALES DAOS A LA PROPIEDAD
STP: 1 CTP: 2 T:3 F:4 Calificacin Equipos: Materiales: Ambiente:
Nombre: Propiedad Daada:
Edad: Archivo:
Cargo habitual:
Aos de Servicio: Aos puesto actual: Daos:
CLASIFICACION
FALLA OPERACIONAL Tipo de Vehculo:

Especificar: Modelo/Ao:
N Interno: Patente:
Conductor/Operador:
CUASI - PERDIDAS Propietario:
Especificar: Licencia Municipal Licencia Interna:
Observaciones:
Parte del cuerpo Nat. de la lesin Tipo de incidente: Agente:
PERSONAL INVOLUCRADO/TESTIGOS
Nombre: Archivo: Nombre: Archivo:
Nombre: Archivo: Nombre: Archivo:
C IDENTIFICACION COSTO (US$)
PERDIDAS
D ACONTECIMIENTO
DESCRIPCION
E CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS EVALUACION

GRAVEDAD PROBABILID. V.E.P.
Actos Subestndar Factores Personales Mayor :4 Alta :4
Condiciones Subestndar Factores del Trabajo Seria :2 Media :2
Menor :1 Baja :1
F ACCIONES CORRECTIVAS RESP. Plazo Mximo Seguimiento
CONTROL
FECHA SOLUCION TOTAL
33
G
CROQUIS N
PARTE DEL CUERPO NAT. DE LESION TIPO DE INCIDENTE AGENTE

01. Cabeza 01. Herida 01. Golpeado contra 01. Aire comprimido 12. Escaleras
02. Cara 02. Contusin 02. Golpeado por 02. Rocas 13. Sup. de trabajo
03. Ojos 03. Fractura 03. Cogido por 03. Vehculos y equipos 14. Sust. peligrosas
04. Brazos 04. Amputacin 04. Proyeccin de 04. Elementos de izar 15. Tem. extremas
05. Manos 05. Lumbago 05. Contacto con 05. Materiales fundidos 16. Radiaciones
06. Tronco 06. Conjuntivitis qumica 06. Cada mismo nivel 06. Materiales 17. Aparatos elctricos
07. Piernas 07. Conjuntivitis actnica 07. Cada distinto nivel 07. Material pesado 18. Aparatos a presin
08. Pies 08. Quemaduras 08. Prdida de equilibrio 08. Partculas 19. Est. e instalaciones
09. Mltiples 09. Asfixia 09. Sobreesfuerzo 09. Maq. Herramientas Mot. 20. Estruct. e instalac.
10. Lesiones internas 10. Colapso 10. Sobrecarga 10. Herramientas de mano 21. .............................................
11. Otros. 11. Contaminacin 11. Gases 22. .............................................
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

ACTO SUBESTANDAR CONDICION SUBESTANDAR FACTOR PERSONAL* FACTOR DEL TRABAJO*
01. Actuar sin autorizacin 01. Falta de protecciones/defensas. 01. Capacidad fsica/fisiolgica ina- 01. Liderazgo y supervisin inadecuados.
02. Actuar a velocidad anormal 02. Protecciones y defensas bajo norma/ decuada. 02. Ingeniera inadecuada.
03. Omitir o neutralizar dispositivos especificacin. 02. Capacidad mental/psicolgica 03. Adquisiciones inadecuadas.
de proteccin 03. Herramientas/materiales/equipos/ inadecuada. 04. Herramientas y equipos inadecuados.
04. Uso inadecuado de herramientas y instalaciones defectuosas. 03. Stress fsico o fisiolgico. 05. Estndares inadecuados/
equipos de proteccin. 04 Materiales defectuosos. 04. Stress mental o psicolgico. insuficientes de trabajo.
05. Mal manejo de materiales, equipos e 05 Equipo en mal estado. 05. Falta de conocimiento. 06. Uso y desgaste.
insumos. 07. Orden y aseo deficientes. 06. Falta de habilidad. 07. Abuso y mal uso.
06. Ubicarse en posiciones y posturas 05. Factores/condiciones ambientales 07. Motivacin inapropiada. 08. Diseo inadecuado.
incorrectas. anormales.
07. Intervenir equipos energizados y/o en 08. Equipo de proteccin fuera de es-
movimiento. pecificacin. * Ver Anexo 4 - NEO 28 * Ver Anexo 5 - NEO 28
08. No usar equipo proteccin personal. 09. Area/recinto congestionado.
09. Desviarse de los mtodos/normativa 10. Superficie de trabajo en mal estado/
aceptada. inadecuada.
10. Presentarse en condiciones anorma- 11. Almacenamiento y orden defectuoso.
les. 12. Problema en sistemas de energa.
11. Accin de terceros. 13. Sobrecarga/saturacin de sistemas/
12. Uso de vestuario o elementos extraos. instalaciones/equipos.
13. Uso inadecuado de datos/informacin. 14. Sistemas de informacin deficientes.
14. Conducta/comportamiento inapro- 15. Identificacin y sealizacin
piado. incorrectos.
15. No advertir/sealizar. 16. Otros.
16. Otros.
H INVESTIGADO POR REVISADOR POR

Nombre: APROBADO POR Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:
Fecha: Fecha: Fecha:
I ANEXOS
* Declaracin de Testigos * Croquis *
* Informe(s) Tcnico(s) * Video *
* Fotografas * Otros *
Nombre de Asesor Direccin A.P.R.
34
ANEXO N 4
CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES)
Conceptos
01. Capacidad Fsica-Fisiolgica Inadecuada
Las caractersticas fsicas (sea, muscular, estatura, peso) o de funcionamiento

fisiolgico del trabajador, no son las adecuadas para la tarea que de-sempea.
Tales limitaciones son permanentes o de larga duracin (ms de 10 meses).
02. Capacidad Mental o Psicolgica Inadecuada
Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento, anlisis, sn-

tesis, capacidad intelectual, procesos perceptivos) o sus caractersticas emo-
cionales, no son las adecuadas para el correcto funcionamiento de la tarea que
desempea. Tales dificultades no son atribuibles a una reaccin pasajera fren-
te a agentes stressores circunstanciales y se asumen como rasgos de su perso-
nalidad o enfermedades y trastornos de larga duracin (ms de 10 meses).
Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Fsica o Psicolgica, por efecto

de Eventos Stressores Circunstanciales (Stress Fsico, Fisiolgico o Psi-
colgico) o Consumo de Sustancias.
El adecuado funcionamiento de los aspectos fsicos, fisiolgicos, cognitivos (pro-

cesos perceptivos, sensoriales, analticos) y emocionales del trabajador, se ve
interferido por agentes stressores de orden fsico, fisiolgico o psicosocial, o
por consumo de sustancias, afectando el correcto desempeo de sus funciones
laborales.
Segn Agente Causal
03. Factores Fsicos
La causa o agente stressor es de orden fsico o fisiolgico, generndose la

reaccin por exposicin al agente causal (temperatura, polucin, presin, agen-
tes bioqumicos, gases, mecnicos, requerimientos fisiolgicos, enfermedades,
otros).
35
04. Factores Mentales y Psicolgicos
La causa o agente stressor es de orden mental, psicolgico o psicosocial, ge-

nerndose la reaccin por la percepcin de incapacidad para hacer frente a
estas demandas, por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades
de atencin, apoyo, proteccin, afecto, afiliacin, entretencin, dificultades eco-
nmicas, dificultades matrimoniales-conyugales, enfermedad de familiares cer-
canos, sobredemandas de rendimiento, dificultades laborales, autoexpectativas
no realistas, otros) o bien por sobreestimulacin o dficit sensorial.
05. Falta de Conocimiento
El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos tcnicos de la tarea

que desempea, o sobre las condiciones inseguras del lugar en que desempe-
a su tarea, no es el adecuado o el suficiente.
06. Falta de Habilidad
El nivel de destreza del trabajador, para realizar la tarea requerida, no es el

adecuado o el suficiente, pudiendo tener o no el conocimiento requerido para la
funcin que desempea.
07. Motivacin Inapropiada
El trabajador, por iniciativa propia, con el fin de conseguir beneficios secunda-

rios (tiempo, econmicos, reconocimiento, descanso, confort, status, otros) de-
sarrolla su tarea bajo los estndares requeridos, incurriendo en prcticas ries-
gosas y poniendo en peligro su integridad, la de terceros y/o la de equipos o
materiales de la empresa.
36
ANEXO N 4
CONCEPTOS
01. CAPACIDAD FISICA Y/O FISIOLOGICA 2.5.3.Dificultades para comprender instrucciones
INADECUADA verbales o escritas de mediana a alta com-
plejidad.
1.1. Altura, peso, tamao, capacidad muscular inade- 2.5.4. Dificultades de aprendizaje.
cuadas.
2.5.5. Dificultades de coordinacin psicomotriz.
1.2. Rango de movimientos corporales restringidos.
2.5.6 Dificultades perceptivas.
1.3. Limitaciones para mantener posiciones del cuer-
po. STRESS
1.4. Sensibilidad o alergia a sustancias. 03. STRESS FISICO O FISIOLOGICO
1.5. Umbral sensorial bajo lo normal (temperatura, 3.1. Por lesin, enfermedad fsica o trastorno fisiol-
ruidos, estmulos visuales, etc.) gico.
1.6. Incapacidad respiratoria o pulmonar. 3.2. Por sobreexigencia fsica. (Mayor peso que el
soportable, posiciones incmodas, deficiencias
1.7. Incapacidades fsicas permanentes. en el diseo ergonmico, trabajos de alto esfuer-
zo fsico continuados, sin perodos adecuados
1.8. Enfermedades que provoquen limitaciones fsi- de descanso).
cas o fisiolgicas permanentes.
3.3. Por dficit fisiolgico del organismo (sueo, ali-
02. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADE- mentacin, otros).
CUADA
3.3.1. Por trabajos continuados sin dormir o sin
2.1 Trastornos y enfermedades mentales (requiere satisfacer necesidades fisiolgicas bsi-
diagnstico psicolgico o psiquitrico). cas.
3.3.2. Por inadecuados hbitos o conductas de

2.2. Baja capacidad intelectual. (Dificultades para
descanso.
planificar, analizar, establecer relaciones causa-
les, problemas de memorizacin). Sin constituir 3.4. Por sobreexposicin a sustancias nocivas para
necesariamente deterioro psicoorgnico. la salud. (Agentes bioqumicos, polvo o material
particulado en suspensin).
2.3. Baja tolerancia al stress y la presin.
3.5. Por sobreexposicin a estmulos sensoriales
2.4. Inestabilidad o labilidad emocional. (temperatura).
2.5. Deterioro psicoorgnico (producto de accidente 04. STRESS MENTAL O PSICOLOGICO

o enfermedad neurolgica degenerativa, o con-
sumo reiterado de sustancias: drogas, alcohol, 4.1. Por dficit fisiolgico del organismo. (Falta de
frmacos). sueo, alteraciones del ritmo de sueo-vigilia).
2.5.1. Lentitud reaccin psicomotriz. (A estmu- 4.2. Por deprivacin o sobrestimulacin sensorial.
los visuales o auditivos). (Luz, sonidos, temperatura, movimiento).
2.5.2. Dificultades para retener informacin, ver- 4.3. Por exigencias sostenidas de atencin-concen-
bal o escrita, de corto o largo plazo. tracin.
37

4.4. Por instrucciones ambiguas o contradictorias. 06. FALTA DE HABILIDAD
4.5. Por enfermedades propias. 6.1. Ausencia de entrenamiento o instruccin prcti-

ca del tipo de tarea que desarrolla.
4.6. Por enfermedades de familiares.
6.2. Insuficiente entrenamiento o instruccin tcnica
4.7. Por sobreendeudamiento o dificultades econ- prctica en el tipo de tarea que desarrolla.
micas.
6.3. Ausencia de entrenamiento o instruccin tcni-
4.8. Por problemas familiares, conyugales o de pa- ca en situaciones de emergencia.
reja.
6.4. Insuficiente entrenamiento o instruccin tcnica
4.9. Por problemas judiciales. en situaciones de emergencia.
4.10. Por aislamiento social. 07. MOTIVACION INAPROPIADA
4.11. Por cambios organizacionales. 7.1. Por ahorrar tiempo viola normas y procedimien-
tos de seguridad.
4.12. Por aumento de responsabilidades en el cargo o
subutilizacin de capacidades. 7.2. Por conseguir beneficios econmicos viola nor-
mas y procedimientos de seguridad.
4.13. Alteraciones temporales de las funciones men-
tales o psicolgicas por consumo de sustancias 7.3. Por conseguir reposos o descansos, incurre de-
(drogas, alcohol, frmacos). liberadamente en acciones inseguras.
05. FALTA DE CONOCIMIENTO 7.4. Por lograr mayor comodidad o reducir esfuerzo,
viola normas y procedimientos de seguridad.
5.1. Falta de conocimientos tcnicos bsicos respecto
a la tarea realizada. 7.5. Por conseguir aprobacin o reconocimiento de
pares, jefatura o superiores, realiza tareas fuera
5.2. Falta de conocimiento respecto a condiciones de estndares requeridos.
inseguras del lugar.
7.6. Por desmotivacin o falta de inters en el traba-
5.3. Falta de conocimiento respecto de aspectos b- jo, realiza acciones fuera de estndares o fuera
sicos o especficos de seguridad. de norma.
NOTA:
La determinacin de una causal comprendida entre los facto-

res personales agrupados en las categoras uno y dos, indica
en forma automtica inadecuacin al perfil de cargo.
38
ANEXO N 5
CAUSAS BASICAS (FACTORES DEL TRABAJO)
01 LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADOS 3.7 Identificacin inadecuada de material peligroso.

3.8 Recuperacin y/o eliminacin de desechos inade-
1.1 Asignacin de responsabilidades/relacin de in- cuados.
formacin poco claras.
1.2 Delegacin de responsabilidades inapropiadas 04 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
o insuficientes.
1.3 Entrega inadecuada de polticas, procedi- 4.1 Determinacin inadecuada de necesidades y ries-
mientos, prcticas o lneas de orientacin. gos.
1.4 Entrega de objetivos, metas o estndares que 4.2 Consideraciones inadecuadas en cuanto a facto-
causan conflictos. res humanos y ergonmicos.
1.5 Planificacin/programacin del trabajo, instruc- 4.3 Especificaciones o estndares inadecuados.
cin, orientacin, entrenamiento inadecuado. 4.4 Disponibilidad inadecuada.
1.6 Entrega inadecuada de documentos de referen- 4.5 Ajuste/reparacin y mantencin inadecuados.
cia, directivas y publicacin guas. 4.6 Recuperacin y reclamacin inadecuados.
1.7 Identificacin/evaluacin inadecuada de ex- 4.7 Remocin y reemplazo inadecuado de temes
posiciones o prdidas. inapropiados, inexactos.
1.8 Coincidencia discordante entre las calificaciones
individuales de la persona. 05 ESTANDARES INADECUADOS/INSUFICIEN-
1.9 Medicin/evaluacin/retroalimentacin inade- TES DE TRABAJO
cuada o incorrecta del desempeo.
5.1 Desarrollo inadecuado de estndares.
02 INGENIERIA INADECUADA 5.2 Comunicacin inadecuada de estndares.
5.3 Conservacin inadecuada de estndares.
2.1 Determinacin inadecuada de las exposiciones 5.4 Falta de direccin.
a prdidas.
2.2 Consideraciones inadecuadas de los factores hu- 06 USO Y DESGASTE
manos/ergonmicos.
2.3 Estndares, especificaciones y/o criterios de di- 6.1 Planeamiento inadecuado de uso.
seo inadecuados. 6.2 Extensin inadecuada del perodo de vida til de
2.4 Direccin de construccin inadecuada. servicio.
2.5 Determinacin inadecuada de la preparacin 6.3 Inspeccin y direccin inadecuados.
operacional. 6.4 Cargamento o proporcin de uso inadecuados.
2.6 Direccin inadecuada de la operacin inicial. 6.5 Mantencin inadecuada.
2.7 Evaluacin inadecuada de los cambios. 6.6 Utilizacin por personas no calificadas o no en-
trenadas.
03 ADQUISICIONES INADECUADAS 6.7 Utilizacin por personas no calificadas o no en-
trenadas.
3.1 Especificaciones inadecuadas en los pedidos
para los vendedores. O7 ABUSO Y MAL USO
3.2 Investigacin inadecuada en cuanto a materiales
y/o equipos. 7.1 Tolerado intencionalmente por la supervisin.
3.3 Estilo de embarque y direcciones inadecuadas. 7.2 Tolerado no intencionalmente por la supervisin.
3.4 Inspecciones inadecuadas de recepcin y acep- 7.3 No tolerado intencionalmente por la supervisin.
tacin. 7.4 No tolerado intencionalmente por la supervisin.
3.5 Informacin inadecuada respecto a datos de sa-
lud y seguridad. 08 DISEO INADECUADO
3.6 Manipulacin/almacenamiento/transporte in-
apropiado de materiales.
39
40
ANEXO N 6
ESTANDARIZACION DE
INFORMACION DE ACCIDENTALIDAD
De acuerdo a Nota Interna VDE-095/98 emitida por el Vicepresidente de Desa-
rrollo de CODELCO, a objeto de homologar la informacin de Accidentalidad
solicitada por el Presidente Ejecutivo en Notas Internas PE-97/140 y PE-97/222,
se estableci un Registro Estadstico Tipo de Accidentalidad, el que debe
ser enviado a ms tardar el 15 de cada mes a la Vicepresidencia de Desarrollo,
va Group Wise y/o por valija, con copia al Subgerente de Estudios y Desarrollo
del rea de Recursos Humanos.
La misma nota contiene, adems, el formulario de Reporte Ejecutivo de Inci-
dentes, el cual debe ser complementado con un croquis del incidente. El docu-
mento debe ser remitido a las 56 horas como mximo de ocurrido un caso de
accidente fatal, ya sea de personal propio o de contratistas.
Adems, en la misma nota se solicita con objeto de informar al Directorio, que
cuando se enven los Registros Estadsticos, se anexen 2 3 Reportes Ejecu-
tivos con los incidentes del mes anterior, ya sea real o potencial, incluyndose
los acontecimientos que superen los US$ 500.000 de prdidas.
41
42
R EPO RT E E JEC U T IV O DE L IN CI DE NT E
S U BG ER E N CIA :
TIP O IN C ID EN TE :
S U PT CIA . :
FE C HA : U NID AD :
LU G A R IN CID . :
H OR A :
P ER DID AS
N om bre :
PERDIDAS
Archivo :
C argo :
D iagn stico :
IN CID EN TE
INCIDENTE
C AU SA S D IRE CT AS
A CT O SU B -E S TA ND A R:
CAUSAS DIRECT AS
C ON DIC IO N S U B-E ST AN D AR :
C AU SA S B AS ICA S
FA C TOR E S P E RSO NA LE S :
CAUSAS BASICAS
FA LT A / FAL LA DE CO NT RO L
FA C TOR E S D E L T RA B AJ O:
FAL LA DE CONTROL
43
44
ACCIONES
ACCIONES CORRECTIVAS
CORRECTIVAS GENERADAS
GENERADAS
ACCION RESPONSABLE PLAZO
45
46
REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD
DIVISION:
DOTACION PROPIA
ENERO ACUMUL. FEBRERO ACUMUL. MARZO ACUMUL. ABRIL ACUMUL. MAYO ACUMUL. JUNIO ACUMUL.
N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES

N Trabajadores
H.H. Trabajadas
47
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS

N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
NEO 28
Indice Gravedad
ANEXO N 7
DIVISION:
DOTACION PROPIA
JULIO ACUMUL. AGOSTO ACUMUL. SEPTBRE ACUMUL. OCTUBRE ACUMUL. NOVBRE. ACUMUL. DICBRE. ACUMUL.
N Trabajadores
H.H. Trabajadas
NEO 28
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES

N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
48
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS

N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
DIVISION:
CONTRATISTAS OPERATIVOS
ENERO ACUMUL. FEBRERO ACUMUL. MARZO ACUMUL. ABRIL ACUMUL. MAYO ACUMUL. JUNIO ACUMUL.
N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
49
Indice Gravedad
CONTRATISTAS INVERSIONES
N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
NEO 28
ANEXO N 8
NEO 28
DIVISION:
CONTRATISTAS OPERATIVOS
JULIO ACUMUL. AGOSTO ACUMUL. SEPTBRE ACUMUL. OCTUBRE ACUMUL. NOVBRE. ACUMUL. DICBRE. ACUMUL.
N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
50
CONTRATISTAS INVERSIONES
N Trabajadores
H.H. Trabajadas
N Acc. CTP
N Acc. STP
N Das Perdidos
N Das Cargo
N Acc. Fatales
Indice Frecuencia
Indice Gravedad
ANEXO N 9
SISTEMA-TASC C
Tcnica del Anlisis Sistemtico de Causas
Aplicacin
En la Investigacin de Incidentes
Operacionales, el Anlisis de Causalidad, es
clave para determinar e identificar las
Causas Bsicas, es decir, los
Factores Personales y Facto-
res de Trabajo que dieron ori-
gen a los Actos y/o Condiciones
Subestndares; causas inmedia-
tas del Incidente.
El Sistema TASC es una Tcnica del

Anlisis Sistemtico de Causas, que
comprende un listado de Factores Per-
sonales y Factores de Trabajo, donde
cada Factor contiene una serie de
interrogantes referidas a ese factor
Causal.
El Sistema consiste en responder a

cada pregunta con un SI, INCIER-
TO o NO, marcando cada figura
geomtrica (el cuadrado, tringulo o cr-
culo correspondiente).
La figura que se marque indicar un po-

sible Factor Causal.
51
52
INVESTIGACION INCIDENTES OPERACIONALES
SISTEMA TASC
TECNICA DEL ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS
FACTORES PERSONALES: Capacidad inadecuada

Fue un factor causal la falta de capacidad fsica o mental, o la falta de aptitud para el trabajo de alguna
NO persona? Si la respuesta es no, pase a Falta de Conocimiento.
Si la respuesta es s o incierto ? :
SI ? NO 1. Se le practic a la persona un examen mdico de preempleo?
SI ? NO 2. Se bas el examen en un estudio de requisitos de seguridad, salud y capacidad fsica para el trabajo?
SI ? NO 3. Se someti a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O, de no ser as, se verific su

calificacin para el trabajo, con los empleadores anteriores, o por observacin?
SI ? NO 4. Incluy la entrevista y orientacin de preempleo un anlisis de las condiciones y exigencias del trabajo,
tales como: el manejo de materiales peligrosos, el trabajo en lugares elevados o confinados, etc.?
SI ? NO 5. Se bas la orientacin de preempleo en un inventario de exposiciones a prdidas?
SI ? NO 6. Si la persona tena una deficiencia de capacidad fsica mental, se consider la modificacin de lugar de
trabajo para compensar esta condicin?
SI ? NO 7. Se supervis de cerca a la persona durante un perodo de prueba, a fin de detectar cualquiera falta de
aptitud o cualquier incapacidad fsica o mental, para ejecutar el trabajo con seguridad?
8. Recibi la persona un examen mdico de seguimiento, relacionado con aspectos crticos de capacidad
SI ? NO fsica, dentro de un perodo adecuado, que no fuese superior a los 4 aos, si este examen hubiese sido
aconsejable por alguna incapacidad potencial?
Si se detect cualquier factor de Capacidad Inadecuada; segn lo indicado por los crculos que se han verifica-
do para las preguntas anteriores, analice lo siguiente:
Incluye el elemento Contratacin y Colocacin del programa, un examen de evaluacin adecuado de la

capacidad bsica de cada persona, para desempear el trabajo con seguridad? O, incluye disposiciones para
modificar el lugar de trabajo o la actividad, con el propsito de acomodar al personal con incapacidades perma-
nentes o temporales?
Si el programa incluye este elemento y estas actividades, son apropiados los estndares para establecer las
medidas de control y determinar el nivel de desempeo que se requiere para identificar las exposiciones y
controlar los riesgos?
Si el programa y los estndares eran adecuados, por qu no se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta derivado de un programa, estndares y cumplimien-
to inadecuados?
Si se marc incierto en cualquiera de estas preguntas, es posible que se requiera examinar algunas eviden-
cias adicionales.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea el factor causal del incidente.
Responda a cada pregunta con s, incierto, o no, marcando el cuadrado, el tringulo o el crculo
correspondiente. El crculo que se marque va a sealar un posible Factor Causal.
53
FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad

Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad? Si la respuesta es negativa,
NO
pase a Estrs.
SI ? NO 1. Ense la tarea alguien que haba sido preparado en tcnicas de cmo dar una adecuada instruccin en
el trabajo?
SI ? NO 2. Se us el mtodo instruccional de: Motivar - Decir y Mostrar - Probar - Verificar?
SI ? NO 3. Se le otorg a la persona una adecuada prctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que se
necesitaba para desempear la tarea con seguridad?
SI ? NO 4. Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes, a partir del entrenamiento
inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?
SI ? NO 5. Si no desempeaba la tarea con regularidad, se le concedi a la persona una prctica o repaso supervi-
sado, antes de asignrsele la tarea?
SI ? NO 6. Se podra simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de alta
especializacin, dentro de un costo y plazo razonables?
Si se marc cualquier factor de Falta de Habilidad segn lo indicado por los crculos que fueron verificados,
analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Entrenamiento de los Trabajadores, Control y Servicios de Salud y
Comunicaciones Personales, una instruccin adecuada y una prctica supervisada, a fin de desarrollar las
habilidades que se necesitan para desempearse con seguridad, en situaciones crticas?
Si el programa incluye estos elementos y actividades, son apropiados los estndares para establecer las
medidas de control y determinar los niveles de desempeo que se necesitan, para identificar las exposiciones
y controlar los riesgos?
Si los elementos y estndares del programa eran adecuados, por qu no se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento
inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la
evidencia.
54
FACTORES PERSONALES: Falta de Conocimiento

NO Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cmo desempear la tarea con seguridad? Si no es as,
pase a Falta de Habilidad.
SI ? NO 1. Se le brind a la persona una orientacin general acerca del programa de seguridad de la organizacin?
SI ? NO 2. Se le dio a la persona una orientacin de seguridad en el lugar mismo de trabajo?
SI ? NO 3. Se bas la orientacin del lugar de trabajo en un inventario de las exposiciones a prdida?
SI ? NO 4. Recibi la persona entrenamiento formal en su trabajo a fin de incluir mtodos, procedimientos, prcti-
cas y normas seguras de trabajo?
SI ? NO 5. Recibi la persona instruccin en el trabajo sobre la tarea especfica relacionado con el incidente?
SI ? NO 6. Se otorg o revis esta instruccin dentro
1 del ltimo ao?

2 de los ltimos dos aos?
3 de los ltimos tres aos?
SI ? NO 7. Recibi la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes crticas del trabajo dentro de los
ltimos tres aos?
SI ? NO 8. Recibi la persona educacin actualizada en relacin con la tarea involucrada, a travs de contactos de
seguridad, instruccin en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del ltimo ao?
SI ? NO 9. Se le asign a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se deba hacer, los riesgos
involucrados y las prcticas seguras que se deban seguir?
SI ? NO 10. Se encontraba la persona desempeando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas crficas?
Si no es as, debera agregarse el inventario?
SI ? NO 11. La persona que supervisaba la actividad haba recibido entrenamiento en administracin de la seguri-
dad?
Si se marc cualquier factor de Falta de Conocimiento segn lo indicado por los crculos que se estuvieron
verificando, analice:
Incluyen los elementos del programa: Entrenamiento de los Trabajadores, Comunicaciones Persona-
les, y Comunicaciones con Grupos, una educacin adecuada a fin de desarrollar y poner al da el
conocimiento de cada persona sobre cmo desempear su trabajo con seguridad, y cmo actuar bajo situa-
ciones anormales o de emergencia?
Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades, se encuentran apropiados los
estndares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeo que se necesita, para
identificar las exposiciones y controlar los riesgos?
Si los elementos y estndares del programa son adecuados, por qu no se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida que se presenta debido a un programa, estndares y cumplimiento inade-
cuados?
evidencia.
55
FACTORES PERSONALES: Motivacin Inadecuada
NO Fue un factor causal la motivacin para realizar actividades incorrectas o para no realizar actividades crti-
cas? Si no es as, pase a Factores del Trabajo.
SI ? NO 1. Se felicit a la persona en forma regular y frecuente cuando desempe un trabajo satisfactorio o lo hizo
mejor?
NO ? SI 2. Recibi la persona mayor atencin de parte del supervisor a causa de algn trabajo deficiente o debido
a acciones subestndares, ms que por un desempeo correcto?
SI ? NO 3. Se le explic a la persona la importancia de la tarea que asuma, y la necesidad de terminarla en forma

segura?
NO ? SI 4. El desempeo seguro y correcto en el trabajo, incit el ridculo, el desprecio u otras reacciones negati-
vas de parte de otros trabajadores?
5. Poda la persona obtener cualquier provecho personal tales como ahorrar tiempo y esfuerzo, o bien la
NO ? SI oportunidad de hacer vida social con sus compaeros, al evitar cumplir con las tcnicas, los procedimien-
tos, las prcticas a las normas de seguridad, que se haban establecido?
NO ? SI 6. Existan obstculos o impedimentos fsicos o psicolgicos para el desempeo seguro de la tarea com-
prometida en el incidente?
Si marc cualquier factor de Motivacin Incorrecta de acuerdo a los crculos que fueron verificados, analice
lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Entrenamiento de los Trabajadores, Comunicaciones Personales
y Promocin General, actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivacin inadecua-
da?
Si el programa incluye estos elementos y actividades, son adecuados los estndares para establecer y con-
trolar las medidas y determinar el nivel de desempeo que se necesita para identificar las exposiciones y
Si los elementos y estndares del programa eran adecuados, por qu no se cumplieron?
inadecuados?
evidencia.
Si se marcaron todos los cuadros, puede que ste no sea un factor causal del incidente.
56
FACTORES PERSONALES: Estrs

Fue el estrs fsico o mental un factor del incidente? Si la respuesta es negativa, pase a Motivacin Inade-
NO cuada.
NO ? SI 1. Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrs
personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales?
NO ? SI 2. Se encontraba la persona usando algn medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna

droga, incluyendo el alcohol?
NO ? SI 3. Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (Considere herramientas,

equipos, materiales, ritmo, medio ambiente, etc.)?
NO ? SI 4. Fue la carga de trabajo, su ritmo, o el tiempo de duracin de la tarea, extremos como para tensionar
fsica o mentalmente a la persona?
NO ? SI 5. Estuvo la persona expuesta a lmites umbrales de:
- vibracin?
- ruido?
- calor o fro?
- productos qumicos o contaminantes?
- cambios de presin atmosfrica?
NO ? SI 6. Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados, se requera que el cuerpo adoptara posicio-
nes incmodas, o haba que someterse a otros esfuerzos ergonmicos?
NO ? SI 7. Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea, la que caus un condicionamiento mental sobre el
peligro?
NO ? SI 8. Hubo alguna preocupacin mental originada por situaciones personales o familiares?
NO ? SI 9. Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difciles,
durante el desempeo de su tarea?
NO ? SI 10. Existan actividades o condiciones en el lugar, que pudieran haber causado distracciones?
SI ? NO 11. Las seales de advertencia, el uso de cdigo de colores y los controles de los sistemas, cumplan con
los estndares del factor humano, como para estimular una percepcin y una respuesta normal?
Si se marc cualquier factor de Estrs segn lo indicado por los crculos que fueron verificados, analice lo
siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Controles y Servicios de Salud, Controles de Ingeniera y Obser-
vacin Planeada de Tareas, actividades adecuadas para identificar y controlar los efectos de las situaciones
que conducen al Estrs?
Si el programa incluye estos elementos y actividades, son apropiados los estndares para establecer las
medidas de control y determinar el nivel de desempeo que se necesita, para identificar las exposiciones y
Si los elementos y estndares del programa son adecuados, por qu no se cumplieron?
inadecuados?
evidencia.
57
FACTORES DEL TRABAJO: Ingeniera Inadecuada

Fue un factor causal el diseo inadecuado de la instalacin o del equipo de la lnea de proceso, o la incorpo-
NO racin inadecuada de dispositivos de seguridad durante la fabricacin? Si la respuesta es no, pase a
Adquisiciones Inadecuadas.
SI ? NO 1 . Se hizo una evaluacin de los riesgos durante la etapa de planificacin de las instalaciones afectadas?
SI ? NO 2. Se detectaron los riesgos, revelados por este accidente, en el anlisis preliminar de los riesgos?
SI ? NO 3. Se consideraron en el anlisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el
proceso?
SI ? NO 4. Se investigaron todos los estndares y cdigos necesarios y los informes de los accidentes ocurridos, a
fin de establecer los criterios para el diseo de las instalaciones?
SI ? NO 5. Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos, en el diseo de la instalacin?
SI ? NO 6. Se incorpor al personal de seguridad en la coordinacin del diseo?
SI ? NO 7. Se le especificaron, al contratista, los criterios de seguridad?
SI ? NO 8. Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas, antes de la construccin y se incluyeron en las
agendas de estas sesiones, las especificaciones que deba reunir la seguridad, durante la construccin?
SI ? NO 9. Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se haban seguido los criterios necesarios de
seguridad, antes de aceptarlas?
SI ? NO 10. Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema, en busca de los riesgos no con-
siderados?
SI ? NO 11. Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posi-
bles riesgos, durante el diseo de ellas?
Si se marc alguno de los factores de Ingeniera Inadecuada segn lo indicado por los crculos que fueron
verificados, analice lo siguiente:
Incluye el elemento del programa: Controles de Adquisiciones e Ingeniera, las actividades adecuadas para
garantizar que se hayan evaluado los riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentacin, de
construccin, de operacin y de eliminacin; que se hayan investigado los cdigos y estndares de seguridad;
que se haya evaluado la experiencia pasada; y que se hayan incorporado los criterios correctos de seguridad,
al diseo y construccin de las instalaciones y equipos?
Si el programa incluye este elemento y estas actividades, son apropiados los estndares para identificar las
exposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro?
Si el programa y los estndares son adecuados, por qu no se cumplieron?
Cul es el potencial de prdida adicional que se presenta debido a un programa, estndares o cumplimiento
inadecuados?
Si marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la eviden-
cia.
58
FACTORES DEL TRABAJO: Liderazgo y Supervisin Inadecuados
NO Fue un factor causal del incidente el liderazgo inadecuado de las actividades del programa de seguridad? Si
no es as, pase a Ingeniera Inadecuada.
SI ? NO 1. Exista una poltica de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadores
del rea afectada?
SI ? NO 2. Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber
evitado el accidente, o reducido la prdida?
SI ? NO 3. Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona, equipos, materia-
les, u otro tipo de apoyo financiero?
4. Se asign la responsabilidad por el control de la exposicin a prdida, relacionada con el accidente, a

SI ? NO una persona o a un cargo especfico, y se le dio la suficiente autoridad, como para permitirle un control
efectivo?
SI ? NO 5. Recibi la persona responsable un entrenamiento en administracin de la seguridad, relacionado con

este tipo de exposicin a prdida?
SI ? NO 6. Se encontraba identificada la exposicin, en un inventario de exposicin a prdidas, y se haba evaluado

su potencial correctamente?
SI ? NO 7. Se analiz la exposicin y sus medidas de control en alguna reunin de gerencia, dentro de los ltimos
doce meses?
SI ? NO 8. Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad, una gua adecuada acerca de las medi-
das que controlen este tipo de accidente?
SI ? NO 9. Incluye la biblioteca de consulta del programa, suficiente informacin bsica sobre el control de este tipo
de exposicin a prdida, e informacin acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad?
SI ? NO 10. Se practic una auditora y se evalu la administracin del programa, en relacin con las medidas que
podran controlar la exposicin a prdida, dentro de los ltimos doce meses?
11. Se evalu a la administracin en cada nivel, desde el supervisor de lnea del rea donde ocurri el
SI ? NO incidente, hasta el ejecutivo superior, en su desempeo en cuanto a seguridad, dentro de los ltimos doce
meses?
Si se marc cualquier Factor de Liderazgo Inadecuado segn lo indicado por los crculos que fueron verifica-
dos, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Liderazgo y Administraciny Entrenamiento de la Administracin,

actividades adecuadas para garantizar que la planificacin, la organizacin, la direccin y el control de la segu-
ridad se encuentren incorporados efectivamente en el programa administrativo de la organizacin?
Si el programa incluye estos elementos y estas actividades son adecuados los estndares para garantizar que
se identifiquen las exposiciones a prdidas y se evale su efecto potencial y que se tomen las acciones apropia-
das, a fin de controlar las exposiciones de importancia?
Si el programa y los estndares son adecuados, por qu no se cumplieron?
inadecuados?
evidencia.
59
FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 1)
Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o estructuras? Si la respuesta es
NO
negativa, pase a la seccin Mantenimiento Reparativo, ms abajo.
SI ? NO 1 . Se han revisado los manuales de servicio, los programas de operacin y los cdigos estatales, a fin de
determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo?
SI ? NO 2. Se program por escrito el trabajo de mantenimiento?
SI ? NO 3. Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo?
SI ? NO 4. Se realiz todo el mantenimiento preventivo, de acuerdo al programa?
SI ? NO 5. Se entregaba a los mecnicos instrucciones escritas de mantenimiento, o bien instrucciones verbales

correctas?
SI ? NO 6. Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propsito de que fuese correc-
tamente terminado?
SI ? NO 7. Se encontraban fcilmente accesibles los puntos de lubricacin y de servicio?
SI ? NO 8. Se usan los lubricantes tcnicamente especificados o bien los substitutos aprobados?
SI ? NO 9. Se ensamblaron las piezas en forma correcta?
SI ? NO 10. Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas?
11. Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estndares claramente descritos en los manuales o
SI ? NO
procedimientos tcnicos?
SI ? NO 12. Se limpian y rectifican las piezas respectivas, de acuerdo a las exigencias?
Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un NO, el Mantenimiento Preventivo Inadecuado
fue un factor causal.
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, sta es un rea potencial para un examen de eviden-
cia adicional.
Si todas las preguntas fueron respondidas con un SI, puede que el Mantenimiento Preventivo no sea un factor
causal del incidente.
60
FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 2)
Fue un factor el recambio de piezas o la reparacin de los equipos? Si la respuesta es no, pase a
NO Herramientas y Equipos Inadecuados.
SI ? NO 1 . Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias en una orden de trabajo escrita?
SI ? NO 2. Se le dio al mecnico una instruccin verbal o escrita adecuada, sobre el trabajo a realizar?
SI ? NO 3. Se program adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar?
SI ? NO 4. Se revis el equipo al trmino de la reparacin, para ver si operaba correctamente?
SI ? NO 5. Se revis la reparacin a travs de un tcnico calificado o por medio de un inspector mecnico?
SI ? NO 6. Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados?
Si cualquiera de estas preguntas se respondi con un NO, el Mantenimiento Reparativo Inadecuado fue un
factor causal.
Si la respuesta fue incierto, en cualquiera de estas preguntas, sta es un rea potencial para el examen de
evidencia adicional.
Si todas las preguntas se respondieron con un SI, puede que el Mantenimiento Reparativo no sea un factor
causal.
Si se marcaron crculos que indicaban Factores de Mantenimiento Inadecuado, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa Controles de Ingeniera, Control de Adquisiciones, Biblioteca de
Consulta e Inspecciones, una adecuada investigacin de los requisitos para la mantencin?
Incluyen los elementos Anlisis y Procedimientos de Trabajo y Comunicaciones Personales, un desa-

rrollo adecuado y la comunicacin efectiva de las instrucciones de mantenimiento?
Si el programa de seguridad incluye estos elementos y tambin las actividades mencionadas en las pregun-
tas de esta seccin, son adecuados los estndares para establecer las medidas de control y determinar el
nivel de desempeo que se necesita para identificar las exposiciones a prdidas y controlar los riesgos?
Si los estndares del programa eran los adecuados por qu no se cumplieron?
61
FACTORES DE TRABAJO: Adquisicones Inadecuadas
NO Fue un factor causal la adquisicin inadecuada, la administracin de materiales o la eliminacin de artculos

de desecho y obsoletos? Si la respuesta es no, pase a Mantenimiento Inadecuado.
Si la respuesta es s o Incierto ? :
SI ? NO 1. Se hizo un estudio sobre los estndares y dispositivos de seguridad, comunicndoselos tanto a los
proveedores de herramientas y equipos, como a los contratistas, que construyeron las instalaciones com-
prometidas en el incidente?
SI ? NO 2. Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el
accidente, y se obtuvo la informacin de seguridad antes de la compra?
SI ? NO 3. Eran los materiales seleccionados los ms seguros que se pudieron obtener?
SI ? NO 4. Hubo coordinacin del personal de seguridad en relacin con las solicitudes de compra de herramien-
tas, equipos y materiales comprometidos en el incidente?
? NO 5. Se comunic al supervisor del rea, la informacin de seguridad y las instrucciones acerca de los equi-
SI
pos y materiales?
SI ? NO 6. Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la
informacin de seguridad?
? NO 7. Se emplearon los mtodos correctos de manipulacin de materiales y de uso del E.P.P. al descargar,
SI
trasladar, almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente?
SI ? NO 8. Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada, antes de usarlos, a fin de prevenir su
deterioro e inestabilidad?
SI ? NO 9. Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles u
obsoletos, de manera que se pudieran seguir los mtodos correctos de eliminacin?
Si se marc factores de Adquisiciones Inadecuadas segn lo indicado por los crculos que fueron verifica-
dos, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Controles e Inspeccin de Adquisiciones, actividades adecuadas
para garantizar que se obtengan los equipos y los materiales ms seguros posibles, que se identifiquen los
riesgos y que se mantengan las medidas de control durante el transporte, el manejo, el uso y la eliminacin de
equipos y maquinarias?
Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, son adecuados los estndares para
garantizar que se identifiquen los riesgos potenciales antes de que se compren los artculos o se construyan
las instalaciones, y de que se controlen los riesgos a lo largo de toda la vida til de las instalaciones, equipos y
materiales?
Si estos elementos y actividades eran las adecuadas, por qu no se cumplieron?
inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar algunas evidencias
adicionales.
62
FACTORES DE TRABAJO: Estndares de Trabajo Inadecua-

dos
NO Fue un factor causa los mtodos, procedimientos, prcticas o reglas inadecuadas? Si no es as, pase a Uso
y Desgaste Normal.
SI ? NO 1 . Se desarrollaron mtodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados

estos mtodos a los supervisores del rea y a los encargados del entrenamiento?
SI ? NO 2. La tarea comprometida en el incidente estaba registrada en el Inventario de tareas crticas? Si no es as,

debiera ser agregada al inventario?
SI ? NO 3. Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea?
SI ? NO 4. Estaba correcto y vigente este procedimiento?
SI ? NO 5. Se haba revisado y actualizado el procedimiento dentro de los ltimos doce meses?
SI ? NO 6. Se bas el procedimiento en un anlisis correcto de la tarea?
SI ? NO 7. Las prcticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente fueron
publicadas y puestas a disposicin de los supervisores y trabajadores?
SI ? NO 8. Si no exista un procedimiento o prctica haba una regla de seguridad para identificar o controlar el
riesgo?
SI ? NO 9. Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad?
SI ? NO 10 Se entatiz esta regla mediante un letrero o un aviso en el rea de trabajo?
SI ? NO 11. Eran el mtodo, el procedimiento, la prctica, o la regla de seguridad compatibles con otras instruccio-
nes?
Si se marc algn factor de Estndares de Trabajo Inadecuados, segn lo indicado por los crculos que
fueron verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Controles de Ingeniera, Anlisis y Procedimientos de Trabajo y
Reglamentos de la Organizacin, actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades del
trabajo y el desarrollo de mtodos, procedimientos, prcticas o reglas, cuando los controles de ingenera o
dispositivos de seguridad no se encuentran en uso?
Si estos elementos y actividades estn incluidos en el programa, son adecuados los estndares para garanti-
zar que los mtodos, los procedimientos, las prcticas, o las reglas se usen segn corresponda al peligro
detectado y a la evaluacin de su grado de riesgo?
Si el programa y los estndares eran los adecuados, por qu no se cumplieron?
inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede se requiera examinar evidencias adicionales.
63
FACTORES DE TRABAJO: Herramientas y Equipos Inadecuados
Fue un factor causal la existencia de herramientas, mquinas, o vehculos inapropiados o inadecuados? Si la

NO
respuesta es no, pase a Estndares de Trabajo Inadecuados.
SI ? NO 1. Eran las herramientas correctas para las tareas, de acuerdo a las actividades relacionadas con el acci-
dente y segn lo especificado en los manuales de instruccin y en los estndares de seguridad?
NO ? SI 2. Se usaron las herramientas o equipos ms all de los lmites aceptados para un uso correcto y seguro?
NO ? SI 3. Se encontraban disponibles para la tarea, el nmero adecuado de herramientas y de piezas en estado

correcto y en buenas condiciones?
SI ? NO 4. Se encontraban adecuadas y bien organizadas, tanto el rea de almacenamiento como el despacho de

herramientas, de manera que se pudieran obtener rpidamente las herramientas necesarias?
SI ? NO 5. Exista un procedimiento para la oportuna reparacin, el ajuste, afilado u otra mantencin de herramien-
tas y equipos, a fin de mantenerlos en condiciones seguras?
6. Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente, se haban eliminado y reemplazado por

SI ? NO otras, o bien se retiraron de circulacin y fueron marcadas, a fin de evitar su uso involuntario hasta que
fueran reparadas?
SI ? NO 7. Si se vio comprometido un equipo defectuoso, se haba procedido a detenerlo y clausurarlo o bien

sealarlo o marcarlo, a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado?
SI ? NO 8. Se haba informado a la supervisin de los defectos del equipo?
Si hubo factores de Herramientas y Equipos Inadecuados, segn lo indicado por los crculos que fueron
verificados, analice lo siguiente:
Incluyen los elementos del programa: Control de Adquisiciones e Ingeniera, Equipo de Proteccin Perso-
nal, e Inspecciones, una adecuada seleccin, suministro, inspeccin, mantenimiento y eliminacin, a fin de
garantizar que se proporcionen las herramientas y los equipos en buen estado y seguros, y para identificar los
artculos defectuosos y retirarlos de uso?
Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa, son los estndares adecuados para
garantizar que se usen las herramientas y equipos correctos y seguros?
inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario examinar evidencia adicional.
64
FACTORES DE TRABAJO: Abuso o Mal Uso
NO Fue un factor causal la condicin deteriorada o daada del equipo o instalaciones, debido al abuso o mal uso?
Si la respuesta es no, omita el anlisis de esta seccin.
Si la respuesta es s o Incierto ? :
NO ? SI 1. Se usaron las herramientas, equipos o instalaciones que no correspondan ya sea por conveniencia, o
debido a una mala interpretacin del elemento correcto que se deba usar?
NO ? SI 2. Se us intencionalmente la herramienta, equipo, o la instalacin que no corresponda debido a preferen-

cias personales, basadas en mtodos anteriores de trabajo?
3. Se sobrecarg u oper a velocidad, temperatura o presin excesivas u otro trato abusivo, como cumpli-
SI ? NO miento de una orden directiva, tendiente a aumentar el rendimiento, sin un estudio completo de los efectos
posibles?
4. Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los
NO ? SI trabajadores durante algn conflicto o debido a extraos, en alguna demostracin de protesta, o por algn
acto de desobediencia civil?
SI ? NO Si es as, se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger los equipos y las instalacio-
nes, lo mejor posible?
NO ? SI 5. Se debi el dao o el deterioro de los equipos o de las instalaciones, a las consecuencias derivados de
tormentas y otros actos de la naturaleza?
SI ? NO Si es as, se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propie-
dad lo mejor posible?
SI ? NO 6. Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herra-
mientas, los equipos y las instalaciones?
SI ? NO 7. Proporcionaba el programa de proteccin de la Planta una adecuada vigilancia de la propiedad, durante

los perodos en que las reas se encontraban sin supervisin?
Si se marc algn factor de Abuso o Mal Uso, segn lo indicado por los crculos que fueron verificados,
Incluyeron los elementos del programa: Observacin del Trabajo, y Preparacin para las Emergencias,
actividades adecuadas, para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas, los equipos y las instalaciones
y, para controlar los riesgos de accidentes, derivados del dao o del desgaste por mal uso?
Si estos elementos y actividades estn incluidos en el programa, son apropiados los estndares para identifi-
car las exposiciones al abuso o al mal uso, y para establecer las medidas que controlarn la extensin de las
prdidas?
Si el programa y los estndares eran los adecuados, por qu no se cumplieron?
inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.
65
FACTORES DE TRABAJO: Uso y Desgaste

Fue un factor causal la condicin deteriorada de herramientas, equipos o instalaciones? Si la respuesta es
NO no, pase a Abuso o Mal Uso.
NO ? SI 1. Se us la herramienta, equipo, o instalacin de manera diferente a como fue previsto cuando se compr
o construy?
NO ? SI 2. Se us el equipo o instalacin ms all de su vida til normal?

Si es as, se reacondicion o repar integralmente para compensar el uso?
SI ? NO 3. Se sobrecarg el equipo, oper a velocidad excesiva, temperatura o presin anormal, o se oper de

cualquier otra manera anormal?
NO ? SI 4. Se usaron lubricantes, fluidos de operacin o combustibles substitutos en el equipo?
NO ? SI 5. Se les permiti a contratistas externos u otros que no haban sido entrenados y supervisados por la
organizacin, usar herramientas, equipos, o instalaciones?
SI ? NO 6. Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo ms viejo o

cuando se aument el ndice de su uso?
Si se marc algn factor de Uso y Desgaste, segn lo indicado por los crculos que fueron verificados,
Incluyeron los elementos del programa de Inspecciones y Observaciones del Trabajo, actividades adecua-
das para detectar y compensar el uso y desgaste, y para prevenir usos anormales?
Si estos elementos y actividades estn incluidos en el programa, son apropiados los estndares para identifi-
car las exposiciones y para definir las medidas que controlarn los riesgos de mal funcionamiento del equipo e
instalaciones, debido al uso y desgaste?
inadecuados?
Si se marc Incierto en cualquiera de estas preguntas, puede que se requiera examinar evidencia adicional.
66
67
CODELCO-CHILE
CHUQUICAMATA
DIRECCION DE ADMINISTRACION Y PROTECCION DE LOS RECURSOS

SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD, CALIDAD Y AMBIENTE
Norma/EstndarOperacional
InvestigacindeIncidentesOperacionales
La Norma/Estndar NEO28 tiene como propsito proporcionar la informa-
cin necesaria para permitir una investigacin efectiva de los incidentes
operacionales: Accidentes, Fallas Operacionales y Cuasi - Prdidas, a travs
de la identificacin y determinacin de las causas reales que generan los
incidentes y afectan la gestin operativa y administrativa de toda organi-
zacin, la que, ms all de una mera descripcin de lo sucedido, debe pro-
pender a un anlisis de carcter tcnico sobre el cual se fundamente el real
propsito de mejorar dicha gestin y, por ende, a evitar las prdidas que
interfieran negativamente en los resultados.
Una investigacin efectiva es, entonces, un excelente punto de partida para

todo administrador de recursos que desee reflejar en la organizacin su ex-
celencia operacional, valindose para ello de esta herramienta como es la
investigacin profesional de los incidentes operacionales.
La Norma NEO 28 incluye, adems, el Sistema TASC C , que es una tcnica

de gran utilidad en el anlisis de Causalidad en la Investigacin de Inciden-
tes Operacionales.
NEO 2868 OPERACIONAL

NORMA ESTANDAR

Neo 28

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I.N.I.O.

- PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

Direccin de Administracin y Proteccin de los Recursos

Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicacin,

Subgerencia Gestin Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente

Tal definicin implica que el incidente es un evento, es decir, un acontecimiento no

Las prdidas se manifiestan de distintas formas, en diferentes reas de resultados y

Es un incidente que tiene como consecuencia DAO FISICO medible que

2.2 Falla 0peracional

Es un incidente que tiene otras consecuencias medibles distintas al dao

2.3 Cuasi Prdida

Es un incidente cuyas consecuencias son DAO FISICO Y/O DETERIORO,

Su importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras,

La relacin cuantitativa de estos tres tipos de incidentes se muestra en la

3. Investigacin de Incidentes Operacionales

Una de las actividades ms utilizadas en la historia de la Prevencin de Riesgos es

3.1 Por qu Investigar?

Un incidente es un SUCESO NO DESEADO. Ello significa que tienen carac-

En efecto, si aceptamos que sucesosdeesta naturaleza arrojan prdidas, nin-

3.2 Qu Tipo de Prdidas?

Mltiples. En cada subsistema de la empresa, tales como:

An ms, existen ciertos factores difciles de cuantificar y evaluar, pero que

Las prdidas resultantes de los INCIDENTES

3.3 Quin Investiga?

Cabe destacar que la organizacin, sus valores, objetivos y propsitos estn

Por otra parte, el administrador de los recursos es quin ms conoce los

La lnea de mando es la responsable de velar por el

En trminos sencillos se puede describir como hacer diligencias para des-

Investigacin de Incidentes Operacionales

3.5 Existe algn Mtodo?

Por supuesto. Todas las actividades del Plan Estratgico obedecen a un

3.6.1 Reporte del Suceso

Lo primero que se debe lograr es que se conozcan todos los suce-

a) Se informan todos los Incidentes?

No todos. Principalmente por el temor del trabajador a que lo

Estudios recientes demuestran que el 95 por ciento de los pro-

El culpar a la fuerza laboral de una mala calidad,

La verdad es que el tema es ms complejo de lo que parece.

Indudablemente que s, y la superacin del problema se inicia

El objetivo verdadero de la investigacin es encontrar las cau-

Buscar culpable es una manera de encubrir responsabilidades.

3.6.2 Recoleccin de Evidencia

La evidencia est constituida por cualquier elemento o aspecto, sea

Una buena gua es orientar la bsqueda de la evidencia hacia:

Las personas que tienen antecedentes de la situacin inciden-

Son aquellos que ven el suceso o estaban participando en l.

Son aqullos que no necesariamente se ven o estn presen-

Las entrevistas a testigos es un tema de suma importancia,

Los incidentes y especficamente los accidentes, se caracteri-

La experiencia de la jefatura o el anlisis especializado de este

Los papeles guardan relacin con la existencia de procedimien-

Piezas o partes que constituyen una slida base para precisar

3.6.3 Anlisis y Conclusiones

Cuando las dos primeras etapas se han cumplido a cabalidad, el

3.6.4 lmplantancin y Evaluacin de Controles

Una de las debilidades ms serias que presentan las investigacio-

Pareciera que quienes realizan la actividad consideran que encon-

Cuando las medidas de control no son aplicadas, o no son

Recordemos que el propsito es evitar la ocurrencia de sucesos si-

La viga maestra de la administracin es el

Actividad operativa que aplica un mtodo para

Bajo este concepto se debe entender que la investigacin profesional de Incidentes

De lo anterior se desprende que: