You are on page 1of 17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Definisi ameloblastoma (amel, yang berarti enamel dan blastos,


yang berarti kuman) adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik
(ameloblasts, atau bagian luar, pada gigi selama pengembangan) jauh lebih
sering muncul di rahang bawah dari rahang atas. Jenis neoplasma
odontogenik ditunjuk sebagai adamantinoma pada 1885. Tumor ini jarang
ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke bagian lain dari
tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat menyebabkan
kelainan yang parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena
pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan
jaringan sekitar tulang. Ameloblastoma adalah suatu tumor berasal dari
sel sel embrional dan terbentuk dari sel sel berpontesial bagi
pembentukan enamel. Tumor ini biasanya tumbuh dengan lambat, secara
histologis jinak tetapi secara klinis merupakan neoplasma maligna, terjadi
lebih sering pada badan atau ramus mandibula dibanding pada maksila dan
dapat berkapsul atau tidak berkapsul. Ameloblastoma adalah tumor yang
berasal dari epitelial odontogenik. Ameloblastoma biasanya
pertumbuhannnya lambat, secara lokal invasif dan sebagian besar tumor
ini bersifat jinak.1,5

B. Etiologi dan Patogenesis

Pada saat ini kebanyakan para ahli mempertimbangkan


ameloblastoma dengan asal yang bervariasi, walaupun stimulus yang
menimbulkan proses tersebut belum diketahui. Selanjutnya, tumor tersebut
kemungkinan terbentuk dari :
1. Sisa sel sel dari organ enamel, baik itu sisa lamina dental,
sisa-sisa epitel Mallasez atau sisa-sisa pembungkus Hertwig
yang terkandung dalam ligamen periondontal gigi yang
akan erupsi.
2. Epitelium dari kista odontogenik terutama kista
dentigerous.
3. Gangguan perkembangan organ enamel.
4. Sel-sel basal dari epitelium permukaan rahang
5. Epitelium Heterotropik pada bagian-bagian lain dari tubuh,
khususnya kelenjar pituitary. Stankey dan Diehl (1965)
yang mengulas 641 kasus ameloblastoma, menemukan
bahwa108 kasus dari tumor-tumor inidihubungkan dengan
gigi impaksi dan suatu kista folikular (dentigerous).1,2

C. Gambaran Klinis dan Epidemiologi

Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi


invasif secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai
setelah beberapa tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang.
Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada
orang-orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahun dan hampir dua
pertiga pasien berusia lebih muda dari 40 tahun. Hampir sebagian besar
kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma jauh
lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila. Kira-kira
80% terjadi dimandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio molar dan
ramus, Ameloblastoma maksila juga paling umum dijumpai pada regio
molar. Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis (tanpa
gejala). Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun,
dan tidak ditemui sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara
rutin. Pada tahap awal , tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna
normal. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi
seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat
memiliki gambaran berlobul pada radiografi.
Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi
tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi
jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang
progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami
perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada
kista odontogenik. Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat
menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap
lebih lanjut,kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi
tetangga dapat goyang bahkan tanggal.
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra
oral yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-
tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit
kecuali ada penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder.
Terkadang pasien membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa
tahun tanpa perawatan dan pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat
menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif dari pertumbuhan karsinoma
yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya bertambah besar dapat
menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan. Perlu menjadi
perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan perkembangan
ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini sering
kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa
traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi
sering mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi)
selain dari penyebabnya sendiri.
Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian
menjadi kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma
merupakan tumor jinak tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh
maka tumor ini menjadi tumor yang lebih serius dan ditakutkan akan
potensial komplikasinya jika tidak disingkirkan secara lengkap. Tetapi
sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus metastasenya yang telah
dilaporkan.1,2,3,4

D. Gambaran Histopatologis

Sejumlah pola histologis digambarkan dalam ameloblastoma.


Beberapa diantaranya memperlihatkan tipe histologis tunggal, yang
lainnya dapat menunjukkan beberapa pola histologis didalam lesi yang
sama. Yang umum untuk semua tipe ini adalah polarisasi sel-sel sekitar
dibentuk seperti sarang yang berproliferasi kedalam pola yang serupa
dengan ameloblas dari organ enamel. Secara kasar, ameloblas terdiri dari
jaringan kaku yang berwarna keabu-abuan yang memperlihatkan daerah
kistik yang mengandung cairan kuning yang bening.(10) Amelobalstoma
secara dekat menyerupai organ enamel, walaupun kasus-kasus yang
berbeda dapat dibedakan dari kemiripan mereka untuk tahap-tahap
odontogenesisyang berbeda. Karena pola-pola histologis ameloblastoma
sangat bervariasi, maka sejumlah tipe yang berbeda secara umum
dijelaskan(9) :

1. Folikular
Ameloblastoma folikular terdiri dari pulau-pulau epitel dengan
dua komponen berbeda. Bagian sentral dari pulau epitel
mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang
menyerupai stelate retikulum dari organ enamel. Disekeliling
sel-sel ini adalah lapisan sel-sel kolumnar tinggi dan tunggal
dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran dasar.
Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian sentral pulau-
pulau epitel, meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh
sel-sel stelate padat. Kelompok sel-sel epitel dipisahkan oleh
sejumlah steoma jaringan fibrosa.

2. Pleksiform
Pada ameloblastoma pleksiform, sel-sel tumor yang
menyerupai ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur
atau lebih sering sebagai suatu jaringan dari untaian sel-sel
yang berhubungan. Masing-masing massa atau untaian ini
dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan ini
kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate
retikulum. Namun demikian, jaringan yang menyerupai stalate
retikulum terlihat kurang menonjolpada tipe ameloblastoma
pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler dan
ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian
perifer daerah degenerasi kistik.
3. Akantomatosa
Dalam ameloblastoma akantomatosa, sel-sel yang menempati
posisi stalate retikulum mengalami metaplasia squamous,
terkadang dengan pembentukan keratinpada bagian sentral dari
pualu-pulau tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls
dapat dijumpai.
4. Sel granular, ada ciri-ciri transformasi sitoplasma, biasanya sel-
sel yang menyerupai stelate retikulum sehingga mengalami
bentuk eosinofil, granular yang sangat kasar. Sel-sel ini sering
meluas hingga melibatkan sel-sel kolumnar atau kuboidal
periperal. Penelitian ultrastruktural, seperti yang dilakukan
Tandler dan Rossi, menunjukkan bahwa granul-granul
sitoplasmik ini menunjukkan lisosomal dengan komponen-

komponen sel yang tidak dapat dikenali. Hartman telah


melaporkan serangkaian kasus ameloblastoma sel granular dan
memperkirakan bahwa tipe sel granular ini terlihat menjadi lesi
yang agresif dan cenderung untuk kambuh kecuali dilakukan
bedah yang sesuai pada operasi pertama.

Walaupun pola histologis yang berbeda telah memunculkan


berbagai nama-nama untuk menjelaskan lesi tersebut, namun gambaran
klinisnya adalah sama. Ameloblastoma terkadang perkembangnnya
ditemukan didalam dinding kista odontogenik. Tergantung pada tahap
perkembangan tumor, berbagai istilah digunakan untuk menjelaskan
perubahan-perubahan seperti intarluminal, mural dan amelobalstoma
invasif. Istilah amelobastoma intraluminal digunakan ketika
ameloblastoma berkembang kedalam lumen dan tidak menganggu dinding
kista. Istilah ameloblastoma mural digunakan ketika amelobalstoma
dijumpai didinding kista dan masih dibatasi oleh dinding-dinding kista.
Pada dua situasi tumor ini secara komplit dibatasi didalam kista, suatu
pendekatan bedah yang lebih konversatif sering dilakukan. Istilah
ameloblastoma invasif digunakan ketika tumor tersebut telah meluas
keluar dinding kista dan kedalam tulang yang berbatasan atau kedalam
jaringan lunak atau ketika tumor berkembang dari epitel lain selain dari
epitel kista. Suatu prosedur bedah yang lebih radikal sering disarankan
untuk keadaan ini.1,2,3

E. Gambaran Radiografi

Pada radiografi ameloblastoma secara klasik digambarkan sebagai suatu


lesi yang menyerupai kistamultilokular pada rahang. Tulang yang terlibat
digantikan oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas yang
member lesi suatu bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun.
Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang menunjukkan suatu
ruang tunggal. Suatu ameloblastoma menghasilkan lebih luas resobsiakar
gigi yang berkontak dengan lesi. Ada dua tipe ameloblastoma yang
menunjukkan gambaran yang khas secara rontgenografi yaitu:
1. Ameloblastoma monokistik

Terlihat sebagai suatu rongga kista tunggal yang


menyerupai kista radikular atau folikular yang garis luarnya tidak
halus, bulat tetapi irregular dan berlobul serta bagian perifernya
seringkali bergerigi. Tipe ini jarang dijumpai.

2. Ameloblastoma multikistik
Tipe ini menghasilakn suatu gambaran yang khas secara
rontgenografi. Ada pembentukan kista multipel yang biasanya
berbentuk silinder dan terpisah satu sama lain oleh trabekula
tulang. Kista yang bulat ini bervariasi ukuran serta jumlahnya.

Walaupun berbagai jenis gambaran radiografidari


ameloblastoma memungkinkan, namun kebanyakan memiliki
gambaran yang khas dimana sejumlah loculation dijumpai. Jika
ameloblastoma menempati suatu rongga tunggal atau monokistik,
maka diagnosa radiografi menjadi bertambah sulit karena
kemiripannya terhadap kista dentigerous danterhadap kista residual
berbatas epitel pada rahang.
Pada suatu kista yang berbatas epitel, maka jaringan
tersebut lebih radiopak dibanding cairan tersebut, tetapi pada
banyak hal perbedaan tersebut begitu ringan yang menjadi tidak
bernilai diagnostik.
Ameloblastoma secara radiografi menyerupai kista dentigerous
telah dilaporkan oleh Chan (1933), Bailey (1951) dan yang
lainnya. Suatu rongga kista pada mandibula dimana mahkota molar
kedua yang tidak erupsi. Bentuk bulat rongga tersebut, batas yang
teratur dan posisinya yang berhubungan dengan gigi yang tidak
erupsi diduga sebagai suatu kista dentigerous, tetapi pada
pemeriksaan mikroskopis, kandungan rongga tersebut terbukti
sebagai ameloblastoma.
Suatu ameloblastoma yang secara radiografi menyerupai kista
residualberbatas epitel. Bentuknya bulat dan memiliki batas yang
jelas dan teratur. Suatu kerusakan kecil pada tulang didekat daerah
puncak alveolus memberikan suatu gambaran radiolusen yang
dapat diinterpretasikan dengan baik sebagai kerusakan setelah
operasi. Chan (1933) menyebutkan kemungkinan bahwa suatu
ameloblastoma dapat terbentuk dari folikel-folikel yang tidak
sepenuhnya disingkirkan pada saat penyingkiran gigi yang tidak
erupsi dan mungkin ameloblastoma pada keadaan ini dibentuk dari
sumber tersebut.
Dengan meningkatnya ukuran lesi, maka korteks dilibatkan,
dirusak dan jaringan lunak diinvasi. Dalam hal ini, ameloblastoma
berbeda dari lesi fibrous dan fibroosseus yang mengekspansi tetapi
cenderung mempertahankan korteks.
Walaupun pemeriksaan rontgen bernilai penting untuk menentukan
perluasan keterlibatannya, namun ini tidak selalu bernilai
diagnostic yang pasti. Lesi-lesi yang kecil sulit untuk
diinterpretasikan,dan pada beberapa kasus harus bergantung pada
pemeriksaan patologis yang seharusnya dibuat pada semua kasus
yang dicurigai.1,2
F. Diagnosis

1. Pemeriksaan klinis

Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor


tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada
rontgen foto. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika
teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada
penekanan. Degan pembesarannya, maka tumior tersebut dapat
mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan
tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya
pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat
mengalami perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak
umum pada kista odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah
sudut mandibula dengan pertumbuhan yang meluas karamus dan
kedalam badan mandibula. Secara ekstra oral dapat terlihat adanya
pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri tergantungpada
tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan
rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi
infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat
menyebabkan gangguan pengunyahan dan penelanan.
2. Pemeriksaan radiologis

Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi


berbatas tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal
yang berlekuk, suatu gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang
berkontak dengan lesi tanpa pergeseran gigi yang parah dibanding
pada kista. Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai daerah
radiolusen yang berbatas jelas dan member lesi suatu bentuk seperti
sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen
berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal.

3. Pemeriksaan patologi anatomi

Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada
suatu cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan.
Kolesterin jarang dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe
solid (padat) dan tipe kistik. Tipe yang padat terdiri dari massa lunak
jaringan yang berwarna putih keabu-abuan atau abu-abu kekuning-
kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih tebal seperti jaringan
ikat dibanding kista sederhana. Daerah-daerah kistik biasanya
dipisahkan oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang
juga dapat dijumpai. Mikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan
sel-sel epitel tersusun seperti pagar mengelilingi jaringan stroma yang
mengandung sel- sel stelate retikulum, sebagian menunjukkan kistik.

4. Diagnosis

Dari pemeriksaan klinis, radiologis dan patologi anatomidapat


didiagnosa bahwa tumor tersebut ameloblastoma. Biasanya tidak sulit
untuk mendiagnosa pertumbuhan tumor ini dengan bantuan
rontgenogram dan dari data klinis, kelenjar limfe tidak terlibat.1,2
G. Penatalaksanaan

Ameloblastoma mempunyai reputasi untuk mengalami kekambuhan


kembali setelah dsingkirkan.Hal ini disebabkan sifat lesi tersebut
menginvasi secara lokal pada penyingkiran yang tidak adekuat.3

1. Enukleasi

Enukleasi merupakan penyingkiran tumor dengan mengikisnya


dari jaringan normal yang ada disekelilingnya.Lesi unikistik,
khususnya yang lebih kecil hanya memerlukan enukleasi dan
seharusnya tidak dirawat secara berlebihan.

2. Eksisi Blok

Kebanyakan ameloblastoma seharusnya dieksisi daripada


enukleasi.eksisi dalam suatu blok tulang didalam kontunuitas rahang
dianjurkan jika ameloblastoma tersebut kecil.Apabila perlu
dikorbankan mandibula yang cukup besar yang terlibat ameloblastoma
dan bila tidak menimbulkan perforasi mukosa oral, maka suatu eksisi
blok kemungkinan dengan cangkok tulang segera.
3. Osteotomi Periperal

Osteotomi peripheral merupakan suatu prosedur yang mengeksisi


tumor yang komplit tetapi pada waktu yang sama suatu jarak tulang
dipertahankan untuk memelihara kontuinuitas rahang sehingga
kelainan bentuk, kecacatan dan kebutuhan untuk pembedahan
kosmetik sekundser dan resorasi prostetik dapat dihindari. Prosedur
tersebut didasari pada observasi yang mana batas inferior kortikal dari
badan horizontal, batas posterior dari ramus asenden dan kondilus
tidak secara keseluruhan di invasi oleh proses tumor. Daerah ini tahan
dan kuat karena terdiri dari tulang kortikal yang padat. Regenerasi
tulang akan dimulai dari daerah tersebut meskipun hanya suatu rim
tipis dan tulang yang tersisa.

4. Reseksi Tumor

Reseksi tumor sendiri dari reseksi total dan reseksi segmental


termasuk bemimaksilektomi dan bemimandibulektomi.Apabila
ameloblastoma ditemukan pada pemeriksaan, serta dapat dijumpai
adanya perubahan kembali serta aktifitas lesi yang baru setelah operasi
maka pada kasus tersebut harus direseksi.

5. Kauterisasi

Kauterisasi merupakan pengeringan atau elektrokoagulasi lesi,


termasuk sejumlah jaringan normal disekelilingnya.Kauterisasi tidak
umum digunakan sebagai bentuk terapi primer, namun merupakan
terapi yang lebih efektif dibandind kuretase.

6. Rekontruksi pasca bedah :

1. Pemakaian protesa obturator.

Pemasangan protesa palatal secara imidiate telah menjadi


perawatan standard setelah dilakukan maksilektomi atau
palatektomi, kecuali digunakan rekonstruksi free flap. Cacat
bedah dapat memberikan efek samping terhadap kesehatan
fungsional dan psikologis pasien. Tujuan dari rekonstruksi
adalah untuk mengembalikan fungsi bicara, fungsi pencernaan,
menyediakan dukungan terhadap bibir dan pipi dan
membangun kembali proyeksi midfacial.
2. Penggunaan plat.

Tujuan dari rekonstruksi mandibula adalah membangun


kontinuitas mandibula, membangun osseus alvelolar bases dan
koreksi terhadap defek jaringan lunak. Pada umumnya
kehilangan mandibula yang diakibatkan karena proses
patologis akan meninggalkan jaringan lunak yang akan
sembuh.
DAFTAR PUSTAKA

1. Tjiptono TP, Harahap S, Arnus S, Osmani S. Ilmu Bedah Mulut. Edisi 3,


Medan: Percetakan Cahaya Sukma.1989 : 145 6, 258 9.
2. Ernawati MG. Hubungan Gigi Impaksi Dengan Ameloblastoma. KPPIKG
X. FKG UI. Jakarta, oktober 1994 : 29-32.
3. Archer WH. Oral and Maxillofacial Surgery. Vol I; 5th ed. Philadelphia :
W B. Saunders Co. 1975 : 273, 735 9.
4. Cheraskin E, Langley LL. Dynamic of Oral Diagnosis. 1ST ed. Chicago :
The Year Book Publiser Inc. 1956 : 119 22.
5. Harahap S. Gigi Impaksi, Hubungannya dengan Kista dan
Ameloblastoma. Dentika Dental Journal. Vol 6. No 1. FKG USU. Medan,
2001 : 212 6.

You might also like