Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

(SIP) Dokter Umum

Kepada Yth,
....................................................
......................................................
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ..
Alamat Rumah : .................................................................................
.................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*)
Lulusan : .
Tahun Lulusan : .
Tempat Bekerja : ................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / PPT / Swasta / TNI - Polri / Pensiunan (*)
No. STR :
Masa Berlaku STR :
Nomor Rekomendasi OP : ...............................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk
tempat praktik yang ke 1 (satu) / ke 2 (dua) / ke 3 (tiga) (*) di lokasi ...................
(terlampir Formulir B). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasi;
2. Fotokopi surat keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti
telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti
yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau SK pension;
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi di wilayah tempat praktik;
4. Fotokopi Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan (EKG, kontrasepsi, dll) yang
diselenggarakan oleh institusi pendidikan nasional/organisasi profesi terkait yang
diakui oleh pemerintah;
5. Surat pernyataan tempat praktik;
6. Fotokopi Surat Peryataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) / Surat Perjanjian
Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis Padat dan Cair dengan pihak lain yang telah
memiliki Izin Pengelolaan Limbah dari Kementerian Lingkungan Hidup;
7. Surat kerjasama dengan puskesmas setempat;
8. Surat pernyataan bersedia menaati peraturan yang berlaku (materai 6000);
9. Bagi yang praktik di fasilitas pelayanan kesehatan:
a. Fotocopy izin fasyankes yang masih berlaku;
b. Surat keterangan dari pimpinan fasyankes sebagai tempat praktiknya.
10. Data sarana prasarana tempat praktik bagi yang Praktik Mandiri/Perseorangan;
11. Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
12. Fotokopi KTP pemohon;
13. SIP asli yang lama bagi yang memperpanjang;
14. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen yang diberikan.
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta, ...
Yang memohon

( .. )

(*) Coret yang tidak perlu